Катетер-керований тромболізис у лікуванні хворих на гострий іліофеморальний венозний тромбоз

У перинуклеарній області цитоплазми ендотеліоцитів розташовувалися деструктивно змінені мітохондрії. Спостерігався тотальний лізис крист і зовнішніх мембран. Гранулярний ендоплазматичний ретикулум був схильний до фрагментації. Рибосоми, що вільно лежать у цитоплазмі, і пов'язані з мембранами гранулярного ендоплазматичного ретикулума, практично були відсутні (рис.3.18).

венозний тромбоз клапанний хворий

Рис.3.18. Ультраструктура ендотеліоцитів клапанів глибоких вен нижніх кінцівок хворих з гострим тромбозом. Деструкція і гомогенізація мітохондрій, фрагментація мембран гранулярного ендоплазматичного ретикулума.

х 52000.

Пластинчастий цитоплазматичний комплекс Гольджі насилу виявлявся. Його редукція супроводжувалася розпушенням і лізисом мембран. В області локалізації фрагментів хаотично орієнтованих гладких мембран пластинчастого цитоплазматичного комплексу Гольджі зустрічалися великі вторинні лізосоми (рис.3.19).

Рис.3.19. Ультраструктура ендотеліоцитів клапанів глибоких вен нижніх кінцівок хворих з гострим тромбозом. Вторинні лізосоми в області локалізації комплексу Гольджі. х 58000.

Гіалоплазма ендотеліоцитів мала електронно-прозорий вигляд. В периферійній зоні цитоплазми відсутні мікропіноцитозні везикули і трансендотеліальні канали. Люмінальна мембрана ендотеліоцитів гладка, без випинань і мікроворсинок. Три шари люмінальної поверхні (гликокаликс, цитоплазматична мембрана і кортикальний) мали великі ділянки руйнування. У цитоплазмі ендотеліоцитів досить часто виявлялися включення ліпідів (рис.3.20).

Рис.3.20. Ультраструктура ендотеліоцитів клапанів глибоких вен нижніх кінцівок хворих з гострим тромбозом. Включення ліпідів у цитоплазмі.

х.57 000. Контрастували цитратом свинцю.

В області руйнування ендотеліального пласта спостерігався контакт еритроцитів крові з колагеновими і еластичними волокнами. Цитоплазматична мембрана еритроцитів при контакті з ними піддавалася локальному лизису (рис.3.21).

Рис.3.21. Ультраструктура ендотеліоцитів клапанів глибоких вен нижніх кінцівок хворих з гострим тромбозом. Лізис цитоплазматичної мембрани і вогнищевий лізис мембрани еритроцитів в області їх зіткнення.

х 50 000. Контрастували цитратом свинцю.

Відомо, що навіть за відсутності порушень трофіки в медіальному шарі венозної стінки розвивається гіперплазія гладком'язових клітин з розростанням колагенових і еластичних волокон.

Ультраструктура гладких міоцитів, локалізованих в стінці тромбованих вен істотно порушена. Ядра клітин мали витягнуту форму, звичайні розміри і локалізацію в цитоплазмі. Ядерний хроматин знаходився переважно в конденсованому стані. Характерно дифузний розподіл його грудочок по кариоплазмі. Ядерна мембрана зберігала чітко контуровану структуру. Перинуклеарні простори не розширені (рис.3.22).

Рис.3.22. Ультраструктура гладких міоцитів клапанів вен нижніх кінцівок хворих з гострим тромбозом. Дифузний розподіл грудочок конденсованого хроматину.

х 35 000. Контрастували цитратом свинцю.

Цитоплазма гладких міоцитів заповнена орієнтованими вздовж довгої осі актиновими і міозіновими мікрофіламентами (рис.3.23). Цитоплазматична мембрана чітка, проте містить дрібні вогнища лізису.



Рис.3.23. Ультраструктура гладких міоцитів клапанів вен нижніх кінцівок хворих з гострим тромбозом. Паралельно орієнтовані актинові і міозинові волокна. х 36 000. Контрастували цитратом свинцю.

Органели не завжди локалізувалися в перинуклеарній ділянці гладких міоцитів. Іноді вони розташовувалися у вигляді скупчень в інших відділах цитоплазми. Ці скупчення були оточені пучками мікрофіламентів. В області таких скупчень мітохондрії і пластинчастий цитоплазматичний комплекс Гольджі мали деструктивно змінені мембрани (рис.3.24).

Рис.3.24. Ультраструктура гладких міоцитів клапанів вен нижніх кінцівок хворих з гострим тромбозом. Скупчення мітохондрій поблизу комплексу Гольджі.

х 39 000. Контрастували цитратом свинцю.

Базальна мембрана потовщена, має різну щільність (рис.3.25). В області розташування тромбу в просвіті вени виявлялися еритроцити і фрагменти дегенеративно змінених органел і мембран, включення ліпідів і безструктурна субстанція ліпопротеїдної природи (рис.3.26).



Рис.3.25. Ультраструктура гладких міоцитів клапанів вен нижніх кінцівок хворих з гострим тромбозом. Ущільнення матриксу мітохондрій. х 37 000. контрастували цитратом свинцю.

Рис. 3.26. Ультраструктура базальної мембрани клапанів вен нижніх кінцівок хворих з гострим тромбозом. Потовщення базальної мембрани.

х 39 000. Контрастували цитратом свинцю.

У стінці вен, в області руйнування ендотеліального пласту спостерігався контакт крові безпосередньо з міоцитами (рис.3.27). У цій області еритроцити стикалися один з одним і, в місцях зіткнення мембрана еритроцитів піддавалася вогнещевому лизису.

Рис.3.27. Ультраструктура вен нижніх кінцівок хворих з гострим тромбозом. Фрагменти дегенеративно змінених органел і мембран в просвіті вени х 38 000. контрастували цитратом свинцю.

У просвіті вени, крім клітинних елементів крові виявлявся детрит з дегенеративно змінених мембран і органел (рис.3.28).

Рис.3.28. Ультраструктура вен нижніх кінцівок хворих з гострим тромбозом. Контакт крові з гладкими миоцитами. х 55 000. Контрастували цитратом свинцю.

В області формування тромбу, в місці руйнування епітеліального пласта, активуються внутрішньоклітинні процеси в фібробластах. Їх ядра набувають фестончастий вид з безліччю глибоких і дрібних інвагінацій ядерної мембрани (рис.3.29). Ядерний хроматин частково конденсований і концентрується поблизу ядерної мембрани. У центральній області матриксу з'являються скупчення рибосом. Перинуклеарні простори не розширені.

Рис.3.29. Ультраструктура вен нижніх кінцівок хворих з гострим тромбозом. Детрит зруйнованих органел і безструктурної субстанції в просвіті вени.

х 68000. Контрастували цитратом свинцю.

У цитоплазмі фібробластів розташовуються добре розвинені мембрани гранулярного ендоплазматичного ретикулума, їх цистерни сплощені. На мембранах присутні численні рибосоми. В окремих фибробластах спостерігається гіперплазія мембран гранулярного ендоплазматичного ретикулума (рис.3.30).

Рис.3.30. Ультраструктура фібробластів венозної стінки нижніх кінцівок хворих з гострим тромбозом. Гіперплазія мембран гранулярного ендоплазматичного ретикулума. х.65 000. Контрастували цитратом свинцю.

Невелика кількість дрібних мітохондрій містили кристи, кількість яких відповідало даному виду клітин.

Базальна мембрана потовщена, має різну щільність. В області розташування тромбу в просвіті вени виявлялися еритроцити і фрагменти дегенеративно змінених органел і мембран, включення ліпідів і безструктурна субстанція ліпопротеїдної природи (рис.3.31).

Рис.3.31. Ультраструктура фібробластів венозної стінки нижніх кінцівок хворих з гострим тромбозом. Конденсація хроматину і скупчення рибосом в матриксі ядра. х 66 000. Контрастували цитратом свинцю.

Вогнищ деструкції мембран гранулярного ендоплазматичного ретикулума, мітохондрій, їх крист і мембран пластинчастого цитоплазматичного комплексу Гольджі не виявлено. Фібробласти оточені великою кількістю колагенових волокон (рис.3.32).

Рис. 3.32. Ультраструктура фібробластів венозної стінки нижніх кінцівок хворих з гострим тромбозом. Скупчення колагенових волокон поблизу фібробластів. х 60000. Контрастували цитратом свинцю.

Поряд з метаболічно активними фибробластами іноді в препаратах зустрічалися клітини, з деструктивним процесом (рис.3.33). Цитоплазма цих клітин електронно-щільна. Цистерни гранулярного ендоплазматичного ретикулума розширені, а мембрани мали множинні вогнища лізису.

У цитоплазмі розташовуються очагово лізировані мітохондрії, первинні та вторинні лізосоми, дрібні включення ліпідів. Ядерна мембрана з численними інвагінаціями. Матрикс ядра заповнений переважно конденсованим хроматином. Присутні вогнища лізису ядерної мембрани і ділянки її розпушення.



Рис.3.33. Ультраструктура фібробластів венозної стінки нижніх кінцівок хворих з гострим тромбозом. Інвагінації і локальні руйнування ядерної мембрани, лізис мембран гранулярного ендоплазматичного ретикулума і мітохондрій .

х 55 000. Контрастували цитратом свинцю.

Таким чином, електронно-мікроскопічне вивчення ендотеліальних клітин, глибоких вен і клапанів, взятих з області локалізації тромбу, показало наявність дистрофічних і деструктивних змін органел.

Проведене електронно-мікроскопічне дослідження змін субмікроскопічної архітектоніки клітин клапанів вен глибоких вен нижніх кінцівок показало, що в основі ендотеліальної дисфункції провідна роль відводиться змінам у структурі мітохондрій. Мітохондріальна недостатність, структурним вираженням якої є локальний лізис зовнішніх мембран і крист, істотним чином порушує внутрішньоклітинну біоенергетику.

Паралельно з цим знижуються репаративні можливості, як внутрішньоклітинних мембранних структур і органел, так і метаболізму ендотеліоцитів в цілому. Структурним підтвердженням цього процесу є виявлення деструкції внутрішньоклітинних мембран гранулярного ендоплазматичного ретикулума, а також редукція пластинчастого цитоплазматичного комплексу Гольджі. Виявлені деструктивні зміни мітохондрій вказують на порушення біоенергетичного забезпечення синтетичних процесів.

Наслідком порушення біоенергетики є зниження активності синтезу речовин, що структурно підтверджується різким розширенням цистерн гранулярного ендоплазматичного ретикулума, зникненням, пов'язаних з ним рибосом, редукцією пластинчастого цитоплазматичного комплексу Гольджі.

В силу того, що ендотеліальні клітини беруть участь у регулюванні місцевих процесів гемостазу, проліферації, міграції клітин крові в стінку судин і сам тонус судин, виявлені зміни органел вказують, що в зоні формування тромбу розвивається ендотеліальна дисфункція клапанів вен нижніх кінцівок.

Відсутність в цитоплазмі відростків ендотеліоцитів мікропіноцитозних бульбашок свідчить і про зниження транс целюлярного транспорту речовин і електролітів.

Одночасно з цим спостерігається наростання катаболічних процесів, на що побічно вказує збільшення кількості вторинних лізосом, локалізованих поблизу пластинчастого цитоплазматичного комплексу Гольджі.

Деструктивні зміни гладких міоцитів в області сформованого тромбу свідчать про порушення еластичних властивостей венозної стінки і зниженні її тонусу. Видимий конденсація ядерного хроматину гладких клітин вказує на зниження їх метаболічної активності.

Деструкція зовнішніх мембран мітохондрій, дезорганізація і лізис крист, а також ущільнення їх матриксу є структурним підтвердженням недостатньо високого рівня скорочувальних можливостей гладких міоцитів в умовах біоенергетичного дефіциту. Стан ультраструктурной організації гладких клітин в умовах гострого тромбозу вен нижніх кінцівок не дозволяє підтримувати нормальний тонус судин.

Активація фібробластів венозної стінки, які продукують колагенові і еластичні волокна, ймовірно, є компенсаторною реакцією, спрямованою на підтримку нормальної конфігурації судини в місці руйнування ендотеліального шару. Слід зазначити, що колаген не впливає на тонус судин і судинорухові реакції, але контакт клітинних елементів крові з колагеном активує згортаючу систему, що створює додаткові умови для утворення тромбів.

Між 4-м і 6-м днем з внутрішньої і середньої оболонки венозної судини в «голівку» тромбу вростають клітини сполучної тканини, які викликають продукцію колагенових волокон. З 8-го дня тромб прикріплюється до стінки вени, з якою у нього продовжують проникати макрофаги, фібробласти, гладком'язові і ендотеліальні клітини протягом 10-ти-15-ти днів. В результаті сполучнотканинної трансформації тромбу формуються ділянки потовщення і тяжі, деформуючі стінку вени і призводять до руйнування її клапанів.

Порушення субмікроскопічної організації базальних мембран є істотним чинником в процесі можливості відновлення пошкодженого шару ендотелію, так як проліферація ендотеліальних клітин у відсутності базальної мембрани не можлива.

Таким чином, на основі вищевикладеного можно сказати, що руйнування внутрішньої та зовнішньої еластичних мембран венозної стінки, у місці локалізації тромбу, посилюються в залежності від часу виникнення тромботичних мас. Гіпоксія тканин на молекулярному рівні та лейкоцитарна агресія збільшуються з часом та обумовлюють пошкодження тканин, виникнення набряку, ліподерматосклерозу та трофічної виразки кінцівки в дистальному її відділі. Усі ці зміни вказують на те, що з часом воно може призвести до розвитку ПТХ.

РОЗДІЛ 4. ОБГРУНТУВАННЯ ТАКТИКИ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ГОСТРИЙ ІЛІОФЕМОРАЛЬНИЙ ВЕНОЗНИЙ ТРОМБОЗ

4.1 Тактика консервативного лікування хворих на гострий іліофеморальний венозний тромбоз

Методом лікування в группі порівняння була антикоагулянтна терапія. При лікуванні ми віддавали перевагу НМГ. Головними перевагами НМГ порівняно з НФГ є менша частота геморагічних ускладнень, значно менший вплив на функцію тромбоцитів, більш тривала дія та відсутність необхідності частого лабораторного контролю. Ці переваги НМГ пояснюються відмінностями їх зв'язку з антитромбіном III і тромбіном. Стандартний гепарин володіє більшою мірою антитромбінової активністю і меншою - активністю анти-Ха-фактора. Каталізуючи антикоагулянтну дію антитромбіну III, він інактивує тромбін, що перешкоджає активації факторів VIII, IX і V і запобігає перетворення фібриногену в фібрин. В якійсь мірі він інактивує Ха-фактор. У зв'язку з цим кінцевим результатом дії комплексу гепарин - антитромбін III є уповільнення згортання крові. НМГ в значно більшому ступені інактивують Ха-фактор, тобто мають високу протитромботичну активність.

У групу порівняння війшли 63 пацієнта з гострим іліофеморальним венозним тромбозом. Ця група складалася з 34 (53,9%) чоловіків і 29 (46,1%) жінок, у віці від 17 до 74 років, які надійшли до відділення в термін від 1 до 14 днів від появи симптомів захворювання. У них була виявлена ??наступна супутня патологія: гіпертонічна хвороба (8), атеросклероз, ішемічна хвороба серця (11), пролапс мітрального клапана (1), аденоміоз матки (2), сальпінгоофорит(1). Всім пацієнтам було проведено комплексне клініко-інструментальне та лабораторне обстеження, в тому числі ультразвукове ангіосканування на апараті "Sonoline G-50" (Siemens, Німеччина) з використанням лінійного датчика з частотою 7,5 МГц.

За даними ультразвукового дослідження вен, у 28 (44,4%) хворих візуалізувався гіпоехогенний нечіткий контур тромбу, з ознаками анехогенності в ділянці верхівки та гіпоехогенність дистального відділу з окремими ерогенними включеннями. У 32 (50,7%) - неоднорідна структура тромбу з гіперехогенним чітким контуром. У 3 (4,9%) в структурі тромбу в дистальних відділах визначалися гетероехогенні включення, в проксимальних відділах - переважно гіпоехогенні включення. Це говорить про те, що у трьох пацієнтів тромби були вже несвіжі. Не зважаючи на це, ми розпочали терапію.

У цій групі базовим методом лікування була антикоагулянтна терапія (АКТ), з низькомолекулярним гепарином (НМГ) (еноксапарин) у 41 (65,1%) і нефракціонованим (НФГ) (гепарин) у 22 (34,9%) пацієнтів. Еноксапарин вводили в дозі 1мг / кг маси тіла пацієнта 2 рази на добу під шкіру живота до переводу пациєнта на антикоагулянт непрямої дії при досягненні цільового МНВ. НФГ вводили одноразово внутрішньовенно в дозі 5000 ОД і потім продовжували лікування шляхом безперервної внутрішньовенної інфузії у добовій дозі 20000 - 35000 ОД, забезпечуючи підтримку величини АЧТЧ в 1,5-2 рази більше вихідного і контролюючи її кожні 6 годин. Тривалість інфузії НФГ складала мінімум 5 діб і більше, залежно від показників МНВ. У пацієнтів, які отримували АКТ, паралельно призначали антикоагулянти непрямої дії (АНД). Дозу цих препаратов підбирали індивідуально під контролем протромбінового індексу (50-60%) або МНВ (2,0-3,0) і рекомендували приймати АНД на протязі не менше 4-6 місяців в амбулаторних умовах. Крім зазначеної терапії в період перебування в клініці, пацієнти отримували протизапальні препарати, флебопротектори в стандартних дозах, застосовували еластичні бинти або індивідуально підібраний компресійний трикотаж.

З 63 пацієнтів, що отримали курс АКТ, у 44 (69,8%) не спостерігалося прогресування тромботичного процесу. У 19 (30,2%) випадків курс АКТ не призвів до позитивного терапевтичного ефекту через прогресування тромботичного процесу. У 11 (17,5%) пацієнтів при ультразвуковому дослідженні було виявлено ознаки реканалізації тромбованих вен, причому більш рання реканалізація була відзначена у групі пацієнтів, які отримували НМГ. Треба відзначити, що у 30 (47,6%) пацієнта з 63, на 5-8 добу все ще зберігалися клінічні прояви ТГВ. Разом з тим, у жодному випадку ТГВ не ускладнився ТЕЛА. Геморагічні ускладнення спостерігалися у 12 (19,1%), летальних випадків не зареєстровано.

Необхідно відзначити, що АКТ, хоча і не є методом прямого впливу на тромботичні маси, позитивно впливає на поліпшення регіонарної флебогемодінаміки. Серед використаних у пацієнтів антикоагулянтів НМГ надавали більш швидкий клінічний і гемодинамічний ефект у порівнянні з НФГ. Застосування АКТ дозволило запобігти прогресування тромботичного процесу і тим самим не допустити розвиток ТЕЛА.

Стандартна антикоагулянтна терапія може ефективно стримувати прогресування тромботичного процесу в глибоких венах, запобігаючи розвитку тромбоемболії легеневої артерії. При цьому НМГ є більш ефективними, ніж НФГ в лікуванні гострого іліофеморального венозного тромбозу.

На нашу думку на сьогодні лікувальна тактика у пацієнтів з гострим іліофеморальним венозним тромбозом залишається не стандартизованою. Необхідно відзначити, що при базовому лікуванні ТГВ антикоагулянтами в 83% випадків розвивалася посттромботична хвороба з різним ступенем хронічної венозної недостатності.

4.2 Використання катетер-керованого тромболізису при лікуванні хворих на гострий іліофеморальний венозний тромбоз

Лікування гострого іліофеморального венозного тромбозу виключно антікоагулянтами є, на жаль, загальноприйнятим. Більшість клініцистів в таких ситуаціях роблять переважний акцент на профілактиці ТЕЛА, запобіганні наростання тромбу і рецидиву ТГВ. При цьому, на жаль, досі мало уваги приділяють попередженню розвитку стійких гемодінамічних розладів після перенесеного гострого венозного тромбозу. Сьогодні досягнуті великі успіхи в розумінні патофізіології та гемодинаміки хронічних захворювань вен, завдяки чому ми вважаємо правильним застосовувати оптимальні і досить радикальні методи лікарського впливу - використання ККТ.

При гострому іліофеморальному венозному тромбозі насамперед ми вирішували такі завдання:

1. Запобігти поширенню тромбозу або розвитку ретромбоза глибоких вен;

2. Уникнути ТЕЛА;

3. Звести до мінімуму ранні та пізні наслідки перенесеного ТГВ.

Звичайне парентеральне введення тромболітиків дає досить низький терапевтичний ефект через невелику поверхню контакту препарату з тромбом і в той же час супроводжується високим ризиком розвитку геморагічних ускладнень. Цей факт зіграв вирішальну роль у тому, що ККТ все частіше використовують як метод вибору при лікуванні пацієнтів з гострим іліофеморальним венозним тромбозом [99]. Застосування методу ККТ дозволяє відновити просвіт вени, зберегти її клапанний апарат, з використанням мінімальних доз тромболітиків, які вводяться безпосередньо всередину тромбу (тим самим збільшується ефект взаємодії з тромботичними масами), що мінімізує геморагічні ускладнення. Цей метод дозволяє контролювати процес лікування за допомогою рентгенконтрастної флебографії та КДАС.

Метод ККТ був застосований у 57 пацієнтів з гострим іліофеморальним венозним тромбозом, передбачувана тривалість життя у яких становила більше 1 року і відсутністю протипоказань до застосування тромболітичних препаратів. Ця група складалася з 30 (52,6%) чоловіків і 27 (47,4%) жінок у віці від 17 до 74 років, які надійшли до відділення в середньому через 5 діб від початку захворювання. У процесі клінічного обстеження у хворих виявили супутні захворювання і стани, які могли сприяти виникненню ТГВ: гіпертонічна хвороба (13), атеросклероз, ішемічна хвороба серця (17), пролапс мітрального клапана (1), виразкова хвороба 12-палої кишки в неактивній стадії ( 2), хронічний холецистит (1), аденоміоз матки, сальпінгоофорит (1), фізичне перенапруження (1), стан гіперкоагуляції, пов'язаний з прийомом алкоголю (1), ожиріння III ст. (1).

Всім пацієнтам проведено комплексне клініко-лабораторне та інструментальне обстеження, що включає ФГДС, ультразвукове обстеження судин і рентгеноконтрастну флебографію. Ультразвукове дослідження в обсязі доплерографії і кольорового дуплексного сканування виконано на апараті "Sonoline G-50" (Siemens, Німеччина) з використанням лінійного датчика з частотою 7,5 МГц. Рентгенконтрастна флебографія здійснена на ангіографічному апараті "Integris Alura" (Philips, Нідерланди). В результаті у всіх пацієнтів при інструментальному дослідженні підтверджено діагноз гострого іліофеморального венозного тромбозу.

Враховуючи проксимальную локалізацію ТГВ, невеликий термін від початку захворювання, задовільний загальний стан, відсутність протипоказань до введення тромболітичних препаратів, було прийнято рішення про проведення пацієнтам ККТ. Для цього під контролем рентгентелебачення в умовах місцевої анестезії (0,25% р-н новокаїну) вводили провідник (5-6 F), на який надягали інфузійний катетер і просували його по провіднику в судину. Після чого провідник забирали, і через встановлений катетер виконували рентгенконтрастну флебографію. У пацієнтів із флотуючою голівкою тромбу, ми встановлювали тимчасовий кава-фільтр. Після проведення даної процедури через нього вводили тромболітичний препарат всередину тромбу. Місце доступу для пункції визначали з урахуванням «віку» тромба. Таким чином, у 12 пацієнтів катетер встановлювали з ретроградного доступу, для чого робили пункцію правої внутрішньої яремної вени. Антеградний венозний доступ для ККТ нами застосовувався у 45 хворих - у 24 були виконанні виділення і флеботомія одній із задніх великогомілкових вен, ще у 21 виконана катетерізація підколінної вени з доступу до малої підшкірної вени (Патент України № 99497 , Бюл.№11 опубл. 10.06.2015 року). Щоб виконати такий доступ, необхідно спочатку переконатися в тому, що СПС не містить тромбів. Якщо за допомогою КДАС підтверджується їх відсутність, то за цим слідує маркування гирла МПВ. Потім під місцевою анестезією виконується, в положенні хворого на животі, венесекція МПВ на 3-4 см нижче гирла і через неї в підколінну вену вводиться інфузійний катетер для ККТ, просуваючи його до тромботичних мас. Запропонований доступ володіє очевидними перевагами за рахунок меншої травматичності, у порівнянні з доступом через задню великогомілкову вену. На відміну від МПВ, вона має більший діаметр і прямолінійну спрямованість, задня великогомілкова вена менша за діаметром і має звивистість. Тому при введенні в неї інфузійного катетера можна легко перфорувати стінку судини, не досягнувши тромбів верхівкою катетера. У такому випадку тромболітичний препарат буде надходити не тільки в уражену тромбозом вену, а й в навколишні м'які тканини і це призведе до кровотечі. При виконанні ККТ з доступу через МПВ геморагічних ускладнень нами не спостерігалося. Частину катетеру, що залишилася зовні, фіксували лейкопластиром до шкіри і здійснювали постійну інфузію тромболітичних препаратів. У 40 (70,2%) пацієнтів була застосована альтеплаза, яку вводили 5 мг болюсно, а потім в дозі 1мг /годину, і у 17 (29,8%) - стрептокіназа, починаючи з болюсного введення 250000 МО / год у тромботичні маси, потім зі швидкістю 100000 МО / год. Загальна кількість введеної альтеплази склало від 25 до 75 мг, стрептокінази - від 1,5 до 3,0 МЕ. Ефективність ККТ оцінювали щодня за допомогою ретгеноконтрастною флебографії і в міру розчинення тромботичних мас коригували позицію інфузійного катетера. Селективну інфузію тромболітичних препаратів проводили протягом 1-3 діб, до появи ангіографічних ознак відновлення прохідності уражених тромбозом венозних сегментів. Більш тривале введення тромболітика приховувало в собі небезпеку геморагічних ускладнень.

Динаміка клінічної симптоматики була наступною: вже наприкінці першої доби лікування зменшення больового синдрому відзначали 89,5% хворих. Треба зазначити, що динаміка зменшення больового синдрому була кращою у 40 (70,2%) хворих, яким проводили ККТ з використанням альтеплази. На третю добу лікування вони оцінювали больовий синдром на 0-1 бал, тоді як 29,8% пацієнтів, що отримували стрептокіназу, оцінювали його на 3-4 бали. На шосту добу больовий синдром був купован у 94,6% пацієнтів. На третю добу лікування методом ККТ, у всіх пацієнтів зменшився набряк як на гомілці, так і на стегні. Різниця кіл по відношенню до здорової кінцівці на гомілці в середньому становила 1 см (1-2), на стегні - 1 см (0-2). На дванадцяту добу клінічні прояви захворювання відсутні.

Аналіз контрольних флебограм показав, що повне (100%) відновлення просвіту вени досягнуто у 39 (68,4%) і часткове - у 18 (31,6%) пацієнтів. З них у 12 (21,1%) відзначено розчинення тромботичних мас від 99% до 50% і у 6 (10,5%) - частковий лізис (менш ніж на 50%). При чому, лізис тромботичних мас менш ніж на 50% спостерігався у пацієнтів, якім застосовували стрептокіназу при виконанні ККТ. Однак у 3-х пацієнтів в клубовій вені зліва був виявлений сегментарний стеноз (рис. 4.1,4.2).

ис. 4.1 Хвора Д., і/х №6990. Флебограма до лікування. Тромбоз лівої клубової вени



Рис. 4.2 Хвора Д., і/х №6990. Флебограма в процесі катетер-керованого тромболізису

У одного пацієнта на серії флебограм виявлено ознаки аплазії нижньої порожнистої вени, які з'явилися в результаті повного лізису тромбів у клубових венах (ріс.4.3). При контрольному ультразвуковому дослідженні у всіх пацієнтів виявлено ознаки реканализації уражених сегментів глибоких вен.

Рис.4.3 Хворий А., і/х №1012. Флебограма після катетер-керованого тромболізису. Резидуальний стеноз лівої клубової вени

У процесі ККТ у 17(29,8%) пацієнтів, яким виконували ККТ з використанням стрептокінази, виникли малі (гематоми) геморагічні ускладнення. Прогресування венозного тромбозу, епізодів ТЕЛА, внутрішньочерепних крововиливів, летальних результатів в період лікування не зареєстровано. Після закінчення тромболітічної терапії (ТЛТ) призначали пероральний антикоагулянт (ривароксабан) 15 мг два рази на день - 3 тижні, потім 20 мг на день довгостроково або НМГ (еноксапарин) 1 мг /кг підшкірно 2 рази на добу з подальшим прийомом антикоагулянту непрямої дії (варфарину) в індивідуально підібраній дозі. Лабораторний контроль рівня гіпокоагуляції здійснювали, визначаючи величину Міжнародного нормалізованого відношення (МНВ 2,0-3,0) або величину протромбінового індексу (40-60%).

При проведенні тромболітичної терапії ми контролювали у пацієнтів рівень фібриногену, який в залежності від ризику геморагічних ускладнень не повинен був бути нижче 2-1,5 г / л, а так само показники коагулограми (кожні 6 годин). У разі зниження рівня фібриногену до 2 г / л і нижче, швидкість інфузії тромболітичної препарату зменшували вдвічі (до тих пір, поки рівень фібриногену не зросте). При зниженні його рівня до 1,5 г / л і нижче, тромболізис припиняли і починали інфузію гепарину під контролем АЧТЧ. При лабораторному контролі тромболітичної терапії альтеплазою (тканинной активатор плазміногену) лабораторний контроль не виявив системних змін, тому що препарат має короткий період напіврозпаду (30 хв.). Єдиним показником, який може змінюватися за цей час, є тромбіновий час. Для успішної ТЛТ в цьому випадку є підвищення ТЧ до 70 сек., яке перестає визначатися вже через 2-4 години.

Стан венозного русла оцінювали за допомогою інструментальних методів дослідження (доплерографія і кольорове дуплексне ангіосканування та рентгенконтрастна флебографія).

Крім антикоагулянтів в схему лікування пацієнтів були включені протизапальні, венотонізуючі, дезагрегантні препарати, а також застосували еластичні бинти та компресійний трикотаж.

Результат проведеного лікування оцінювали за наступною шкалою:

- Добрий результат - відсутність клінічних ознак, характерних для ТГВ і ХВН, відновлення функції кінцівки в повному обсязі.

- Задовільний - відсутність больового синдрому і стійкого набряку кінцівки, але поява цих клінічних проявів після статичних навантажень, що повністю проходять після нічного сну.

- Незадовільний результат - стійке збереження клінічних проявів ХВН, що посилюються у вечірній час і зменшуються, але повністю не зникають до ранку.

Відповідно до представленої шкалою оцінки результат ККТ визнаний добрим у 51 (89,5%) і задовільним - у 6 (10,5%) пацієнтів.

Після виписки з відділення пацієнти перебували під наглядом протягом від 1 до 6 місяців. За цей час були проведені періодичні огляди і контрольна ультразвукова флебографія. Критеріями ефективності лікування вважали наявність або відсутність скарг, симптомів ПТХ, дані ультразвукового дослідження. В цілому найближчі результати лікування, за даними клінічного дослідження та ультразвукової флебографії, повністю визначалися ефективністю лікування в гострому періоді захворювання. Там, де в гострому періоді ТГВ за допомогою ККТ вдалося повністю відновити кровотік в уражених сегментах і отримати хороші безпосередні результати, в найближчому періоді відзначені такі ж результати, тобто повне клінічне одужання, що мало місце у 51 (89,5%) пацієнтів. При ультразвуковому дослідженні цих пацієнтів був зареєстрований спонтанний кровотік в звільнених від тромбів венозних сегментах. Якщо безпосередні результати у 6 (10,5%) пацієнтів були задовільними, то в найближчому періоді у них спостерігались помірно виражені ознаки ПТХ (періодично виникаючі набряки), відповідні класу С3 (за Міжнародною класифікацією СЕАР) хронічної венозної недостатності. При ультразвуковій флебографії у цих пацієнтів відзначені ознаки клапаної недостатності в ділянках глибоких вен, де прохідність була частково відновлена ??в результаті ККТ. Необхідно відзначити, що клінічні прояви ПТХ в цих випадках були незначними і не позначилися на працездатності пацієнтів.

Таким чином, ККТ є ефективним, безпечним, мінімально інвазивним методом активного лікування пацієнтів з гострими іліофеморальним венозним тромбозом. На користь цього свідчить те, що застосування ККТ дозволило протягом 1-3 діб повністю або частково відновити прохідність уражених тромбозом венозних сегментів з невисоким ризиком геморагічних ускладнень, відновити функцію кінцівки, а також зменшити ступінь хронічної венозної недостатності у випадку розвитку ПТХ.

РОЗДІЛ 5. РЕЗУЛЬТАТИ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ГОСТРИЙ ІЛІОФЕМОРАЛЬНИЙ ВЕНОЗНИЙ ТРОМБОЗ

5.1 Порівняльна оцінка ефективності антикоагулянтної та тромболітичної терапії у хворих на гострий іліофеморальний венозний тромбоз

У нашому дослідженні ми провели порівняльну оцінку ефективності тромболітичної терапії в порівнянні з антикоагулянтною у пацієнтів з гострим іліофеморальним венозним тромбозом і визначили ступінь тяжкості хронічної венозної недостатності, обумовленої ПТХ.

Проведено обстеження та лікування 120 пацієнтів. Зазначеним пацієнтам були застосовані різні види лікування: у 57 (47,5%) - тромболітична (ККТ) і у 63 (52,5%)- антикоагулянтна терапія.

Серед обстежених чоловіків було 64 (53,3%) і жінок - 56 (46,7%) у віці від 17 до 74 років, більшість 84 (70,0%) - у віці від 31 до 60 років. Пацієнти поступили на лікування в терміни від 1 до 14 діб з моменту появи клінічних ознак захворювання. Анамнестична давність тромбозу у 65 (54,2%) пацієнтів склала 7 і більше діб. При комплексному клініко-інструментальному і лабораторному обстеженні, що включало ультразвукове ангіосканування і за показаннями рентгеноконтрастну ангіографію, виявлено гострий іліофеморальний венозний трпомбоз.

Тромболітична терапія в якості базового методу лікування була застосована у 57 (47,5%) пацієнтів. 12 пацієнтам для цього пунктували праву внутрішню яремну вену, у 24 була виділена та зроблена флеботомія однієї з задніх великогомілкових вен, ще у 21 виконана катетерізація підколінної вени з доступу до малої підшкірної вени (Патент № 99497 , Бюл.№11 опубл. 10.06.2015 року). Частину катетера, що залишилася зовні фіксували лейкопластиром до шкіри і здійснювали постійну інфузію тромболітичних препаратів. У 40 (70,2%) пацієнтів була застосована альтеплаза, яку вводили 5 мг болюсно, а потім в дозі 1мг /годину, і у 17 (29,8%) - стрептокіназа, починаючи з болюсного введення 250000 МО / год до тромботичних мас, потім зі швидкістю 100000 МО / год. Загальна кількість введеної альтеплази склало від 25 до 75 мг, стрептокінази - від 1,5 до 3,0 МЕ. Після закінчення тромболітічної терапії (ТЛТ) призначали пероральний антикоагулянт (ривароксабан) 15 мг два рази на день - 3 тижні, потім 20 мг на день довгостроково або НМГ (еноксапарін) 1 мг /кг підшкірно 2 рази на добу з подальшим прийомом антикоагулянту непрямої дії (варфарин) в індивідуально підібраній дозі. Лабораторний контроль рівня гіпокоагуляції здійснювали, визначаючи величину МНВ (2,0-3,0) або величину ПІ (40-60%).

У 63 (52,5%) пацієнтів базовим методом лікування була антикоагулянтна терапія (АКТ) із застосуванням НМГ у 41 (65,1%) і НФГ у 22(34,9%) пацієнтів. НМГ (еноксапарін) вводили в дозі 1мг / кг маси тіла пацієнта 2 рази на добу під шкіру живота до переведення пацієнта на варфарин при досягненні цільового МНВ. НФГ вводили одноразово внутрішньовенно в дозі 5000 ОД і потім продовжували лікування шляхом безперервної внутрішньовенної інфузії НФГ у добовій дозі 20000 - 35000 ОД, забезпечуючи підтримку величини АЧТЧ в 1,5-2 рази більше вихідного і контролюючи її кожні 6 годин. Тривалість інфузії НФГ становила мінімум 5 діб і більше, залежно від показників МНВ. У пацієнтів, які отримували АКТ, паралельно призначали антикоагулянти непрямої дії (АНД). Дозу цих препаратів підбирали індивідуально під контролем протромбінового індексу (50-60%) або МНВ (2,0-3,0) і рекомендували приймати АНД на протязі не менше 4-6 місяців в амбулаторних умовах. Крім зазначеної терапії в період перебування в клініці пацієнти отримували протизапальні препарати, вено тоніки в стандартних дозах, користувалися еластичними бинтами або індивідуально підібраним компресійним трикотажем.

Відповідно до протоколу дослідження у всіх пацієнтів оцінювали стан системи гемостазу до початку лікування і протягом усього госпітального періоду лікування.

У 22 пацієнтів, що отримували антикоагулянтну терапію НФГ, у ранньому періоді малі геморагічні ускладнення мали місце у 12 чоловік (тобто у 19,1% пацієнтів). Саме у цих пацієнтів, які мали геморагічні ускладнення, середня величина АЧТЧ склала (75,1 ± 12,3 ) сек., тоді як у пацієнтів, що не мали геморагічних ускладнень, середня величина АЧТЧ склала (52,4 ± 9,4) сек.

У 41 пацієнта, що отримували еноксапарин і у яких не спостерігалося геморагічних ускладнень, середня величина АЧТЧ склала (48,1 ± 12,2) сек. (таблиця 5.1)

Таблиця 5.1

Малі геморагічні ускладнення у пацієнтів групи порівняння з урахуванням показників АЧТЧ

Група порівняння	Кількість хворих	АЧТЧ, с	% малих геморагічних ускладнень
НФГ (усього)	22	64,8 ± 11,0	19,1%
	12	75,1 ± 12,3	100%
НМГ (усього)	10	52,4 ± 9,4	0
	41	48,1 ± 12,2	3,2%

Не зважаючі на те, що статистично значущих відмінностей у величені АЧТЧ при порівнянні груп гепарин (усього) - еноксапарин (усього) та гепарин (з ускладненнями) та гепарин (без ускладнень) не спостерігалося, але є тенденція що до того, що у пацієнтів, які отримувалиНФГ, спостерігалася меньш керована гіпокоагуляція, ніж у пацієнтів, що отримували НМГ.



Рис. 5.1. Частота малих геморагічних ускладнень після тромболітичної терапії

Таким чином, прогностичними факторами виникнення малих геморагічних ускладнень є зниження концентрації фібриногену нижче 1,5 г/л та підвищення АЧТЧ вище 70 сек. Що до показників гемостазу у хворих основної групи, то до лікування стрептокіназою та альтеплазою відмінностей у концентрації фібриногену не було, у динаміці лікування було виявлено відмінності. На третю добу після використання стрептокінази та альтеплази спостерігалися статистично значемі відмінності в концентрації фібриногену.

У групі з 57 пацієнтів, що отримували тромболітичну терапію, у хворих, що отримували стрептокіназу (усього 17 чоловік), у ранньому періоді малі геморагічні ускладнення мали місце у 4(23,5%) чоловік, у середньому на третю добу. У них концентрація фібриногену була (1,56 ± 0,22) г/л, тоді як у пацієнтів без геморагічних ускладнень, середня концентрація фібріногену була (1,97 ± 0,35) г/л. У хворих, що отримували альтеплазу (усього 40 пацієнтів) та де не спостерігалися геморагічні ускладнення, середня концентрація фібриногену становила (2,91 ± 0,20) г/л. (таблиця 5.2)

Таблиця 5.2

Геморагічні ускладнення у пацієнтів основної групи

Основна група	Кількість пацієнтів	Частота геморагічних ускладнень	Концентрація фібриногену, г/л
ККТ стрептокиназою (всі пацієнти)	17	23,5%	1,87 ± 0,32
ККТ альтеплазою (всі пацієнти)	40	0	2,91 ± 0,20
Достовірність відмінностей		р<0,001	р<0,01

Высока ферментативна активність альтеплази обумовлена фібриноспецифічностю препарату як тканевого активатора плазміногену та висловлюється у здатності до розчинення тромбу без вираженої системної активації фібринолізу. У результаті наявність фібрину призводить до активації тканевого активатора плазміногену саме в ділянці тромбу, тоді як циркулюючий у плазмі крові тканевой активатор плазміногену залишається неактивованим. За рахунок подібності до фібрину тканевой активатор плазміногену діє переважно на поверхні тромба й оказує менший на циркулюючий фібриноген.

Таблиця 5.3

Частота малих геморагічних ускладнень післяе ККТ стрептокіназою

та альтеплазою

	Кількість хворих	Частота геморагічних ускладнень	Концентрація фібриногена, г/л
ККТ стрептокіназою з ускладненнями	4	23,5%	1,56 ± 0,22
ККТ альтеплазою (усі без ускладнень)	40	0	2,91 ± 0,20
Достовірність відмінностей		р<0,001	р<0,05

Таким чином, у пацієнтів, яким проводили ККТ із застосуванням стрептокінази та альтеплази, спостерігалися статистично значемі відмінності зниження концентрації фібриногену (р<0,05) та частоти виникнення малих геморагічних ускладнень після тромболітичної терапії на 3-ю добу (р<0,001) (таблиця 5.3).

Треба зазначити, що при застосуванні стрептокінази спостерігається більш значиме зниження концентрації фібриногену (р<0,05), ніж у пацієнтів, у яких застосовувалась альтеплаза, що призводило до виникнення малих геморагічних ускладнень від ККТ на третю добу (р<0,001) з частотою 23,5%, тоді як, у пацієнтів, в яких застосовувалась альтеплаза, не спостерігалилися геморагічні ускладнення під час та після проведення ККТ (рис.5.2).

Рис. 5.2. Частота малих геморагічних ускладнень у хворих групи порівняння

Оцінку безпосередніх результатів лікування пацієнтів з гострим іліофеморальнім венозним тромбозом проводили з урахуванням наступних показників:

1) динаміки регресії клінічних симптомів захворювання;

2) ступеня відновлення прохідності венозного русла;

3) ефективності профілактики ТЕЛА;

4) виду та кількості ускладнень, пов'язаних з методом лікування.

В цілому безпосередні клінічні результати лікування виявилися позитивними у 95 (79,2%) пацієнтів. У пацієнтів, які отримували ККТ, спостерігався швидкий регрес основних клінічних ознак гострого іліофеморального венозного тромбозу. Вже до кінця першої доби у 54 пацієнтів основної групи значно зменшилися розпираючий біль у нижній кінцівці. На 3-ю добу проведення ККТ зберігалися лише помірні болі в кінцівці, обсяг якої був значно менше вихідного. На 12-у добу клінічні прояви захворювання відсутні (таблиця 5.4).

При ультразвуковому та ангіографічному дослідженні у 39 з 57 пацієнтів, які отримали ККТ, відзначений повний, у 12 - частковий лізис (від 99 до 50%), а ще в 6 - частковий лізис тромбів (менш 50%). Важливо відзначити, що лікування тромболітичними препаратами не супроводжувалося клінічно значущими геморрагическими ускладненнями, спостерігалися лише гематоми підшкірної клітковини в 4 випадках (таблиця 5.5 ).

Таблиця 5.4

Порівняльна оцінка ефективності антикоагулянтної та тромболітичної терапії у хворих на гострий іліофеморальний венозний тромбоз

	ККТ n = 57 (100%)	АКТ n = 63 (100%)	Достовірність відмінностей
Виражені клінічні прояви ТГВ на 3-8 день терапії	3 (5,4%)	30 (47,6%)	р<0,01
Геморагічні ускладнення	4(7,1%)	12(19,1%)	р<0,01
Добрий результат лікування	51 (89,2%)	44 (69,8%)	р<0,05

З 63 пацієнтів, що отримали курс АКТ, у 44 (69,8%) не спостерігалося прогресування тромботичного процесу. У 19 (30,2%) випадків курс АКТ не привів до позитивного терапевтичного ефекту через прогресування тромботичного процесу. У 11 (17,5%) пацієнтів при ультразвуковому дослідженні було виявлено ознаки реканалізації трамбованих вен, причому більш рання реканалізація була відзначена у групі пацієнтів, які отримували НМГ. Треба відзначити, що у 30 (47,6%) пацієнта з 63, на 5-8 добу все ще зберігалися клінічні прояви ТГВ. Разом з тим, у жодному випадку ТГВ не ускладнився ТЕЛА. Геморагічні ускладнення спостерігалися у 12 (19,1%), летальних випадків не зареєстровано (таблиця 5.6).

При ультразвуковому та ангіографічному дослідженні, у 39(68,4%) з 57 хворих, що отримували ККТ у якості лікування, відмічено повний лізис тромбів, а у 18 (31,6%) - частковий. Поновлення кровотоку по великих притоках клубових і стегнових вен сприяло швидкому поліпшенню венозної гемодинаміки та усуненню клінічних симптомів ТГВ. У процесі проведення ТЛТ клінічно значущі геморагічних ускладнень не відзначено, а підшкірні гематоми, що виникли в 4 (7,1%) випадках зникали без лікування.

Таблиця 5.5

Ефективність лікування ККТ

Результат лікування (кількість хворих)	ККТ	Достовірність відмінностей
	альтеплаза	стрептокиназа
Проліковано	40(70,2%)	17(29,8%)	р<0,01
Позитивний результат лікування	40(70,2)	17(29,8)	р<0,01
Геморагічні ускладнення	0	4(7,1%)	р<0,05

За результатами віддаленого періоду метод ККТ значно перевершує консервативну терапію за допомогою антікоагулянтів. 70% пацієнтів, пролікованих ТЛТ, мали у віддаленому періоді С0а (за Міжнародною класифікацією СЕАР) ХВН. На противагу цьому у всіх пацієнтів, які отримали курс АКТ, відзначені більш тяжкі прояви ХВН, причому більш виражені прояви спостерігалися у тих, хто був пролікований НФГ, а не НМГ.

Таблиця 5.6

Ефективність лікування АКТ

Результат лікування (кількість хворих)	АКТ	Достовірність відмінностей
	НМГ	НФГ
Проліковано	41(65,1%)	22(34,9%)	р<0,01
Позитивний результат лікування	23(36,5%)	7(11,1%)	р<0,01
Геморагічні ускладнення	0 (0,0%)	12(19,1%)	р<0,01

Необхідно відзначити, що АКТ, хоча і не є методом прямої дії на тромботичні маси, проте позитивно впливають на покращення регіонарної флебогемодинаміки. Серед використаних у пацієнтів антикоагулянтів НМГ надавали більш швидкий клінічний і гемодинамічний ефект у порівнянні з НФГ. Застосування АКТ дозволило запобігти активному прогресуванню тромботичного процесу і не допустити розвиток ТЕЛА.

ККТ забезпечує повне або часткове відновлення прохідності глибоких вен тазу та нижніх кінцівок, сприяють швидкому рересу клінічних симптомів ТГВ, ефективно запобігають розвитку ПТХ у віддаленому періоді і тим самим знижують ступінь інвалідизації пацієнтів.

АКТ не звільняє від тромбів глибокі вен тазу та нижніх кінцівок, тому супроводжується досить повідьним регресом клінічних ознак ТГВ і у віддаленому періоді нерідко призводить до розвитку середньоважких і важких форм ПТХ. Разом з тим, АКТ може бути ефективним методом профілактики ТЕЛА. При АКТ препаратами вибору є НМГ. Ці препарати доцільно використовувати і після ККТ, як засіб профілактики рецидиву ТГВ.

На підставі нашого дослідження ми прийшли до висновку, що стандартна антикоагулянтна терапія може ефективно стримувати прогресування тромботичного процесу в глибоких венах, запобігаючи розвитку ТЕЛА. При цьому НМГ є більш ефективними, ніж НФГ в лікуванні гострого іліофеморального венозного тромбозу.

Тромболітична терапія є ефективним методом відновлення процесів прохідності глибоких вен в іліофеморальному сегменті. За нашими спостереженнями, регіонарне введення тромболітиків більш повно і швидко в порівнянні з АКТ дозволяє відновити кровотік, тим самим зменшити ступінь тяжкості хронічної венозної недостатності нижніх кінцівок у відаленому періоді.

5.2 Безпосередні результати лікування

Аналіз безпосередніх результатів (під час пребування хворих в стаціонарі) був проведений у всіх хворих основної і групи порівняння, які перебували на лікуванні з приводу гострого іліофеморального венозного тромбозу. Характеристика безпосередніх результатів представлена в таблиці 5.7.

Так, в основній групі хворих повна реканалізація була досягнута у 67,6% пацієнтів, у групі порівняння - лише у 19,1%. Рецидиви ТГВ у найближчих результатх не спостерігалося. Клапана недостатність виявлена у 21,8% основної групи і 50,8% у групі порівняння. Випадків ТЕЛА і летальності в жодній з груп не спостерігалося.

Таблиця 5.7

Безпосередні результати лікування хворих на гострий іліофеморальний венозний тромбоз

Результати лікування	Основна група	Група порівняння	Усього
	n=57	%	n=63	%	n=120	%
Повна реканалізація	38	67,6%	12	19,1%	50	41,6%
Прогресування процесу	-	-	19	30,2%	19	15,8%
Клапана недостатність	13	21,8%	32	50,8%*	45	37,5%
Геморагічні ускладнення	4	7,1%	12	19,1%*	16	13,3%
ТЕЛА	-	-	-	-	-	-
Летальність	-	-	-	-	-	-

Примітка: * різниця вірогідностей р<0,05

Оцінку безпосередніх результатів лікування пацієнтів з гострим іліофеморальним тромбозом проводили з урахуванням наступних показників:

1) динаміки регресу кліничних симптомів захворювання;

2) ступеня відновлення прохідності венозного русла;

3) ефективності профілактики ТЕЛА;

4) виду та кількості ускладнень, пов'язаних з методом лікування.

У цілому безпосередні клінічні результати лікування виявилися по-позитивним у 95 (79,2%) пацієнтів. У пацієнтів, які отримували ККТ, спостерігався швидкий регрес основних клінічних ознак гострого іліофе-морального венозного тромбозу. Вже до кінця першої доби у цих пацієнтів значно зменшилися розпираючий біль у нижній кінцівці. На третю добу проведення ККТ зберігалися лише помірні болі в кінцівці під час пальпації, вираженість якої була значно меншою вихідної. На 12-у добу клінічні прояви захворювання були відсутні. При ультразвуковому та ангіографічному дослідженні у 39 з 57 пацієнтів, які отримали ККТ, відзначений повний, у 12 - частковий лізис (від 99 до 50%), а ще в 6 - частковий лізис тромбів (менш 50%). Важливо відзначити, що лікування тромболітичними препаратами не супроводжувалося клінічно значущими геморрагическими ускладненнями, спостерігалися лише гематоми підшкірної клітковини в 17 випадках.

З 63 пацієнтів, які отримали курс АКТ, у 44 (69,8%) не спостерігалось прогресування тромботичного процесу. У 12 (19,1%) пацієнтів при ультразвуковому дослідженні виявлено ознаки реканализації тромбованих вен, причому більш рання реканалізація була відзначена в групі пацієнтів, які отримували НМГ. У 19 (30,2%) випадків курс АКТ не привів до позитивного лікувального ефекту через прогресування тромботичного процесу. Разом з тим в жодному випадку не зафіксовано ускладнення у вигляді ТЕЛА. Летальних випадків не було.

Поновлення кровотоку по великих притоках клубових і стегнових вен сприяло швидкому поліпшенню венозної гемодинаміки та усуненню клінічних симптомів ТГВ. У процесі проведення ТЛТ клінічно значущі геморагічні ускладнення не відзначено, а виниклі підшкірні гематоми поступово зникали без додаткового лікування.

Необхідно відзначити, що АКТ, хоча і не було методом прямої дії на тромботичні маси, впливала на поліпшення регіонарної флебогемодінаміки. Серед використаних у пацієнтів антікоагулянтів, НМГ давали більш швидкий клінічний і гемодинамічний ефект у порівнянні з НФГ.

Стосовно геморагічних ускладнень, то вони були незначними і спостерігались в 12 (19,1%) під час лікування НФГ.

Механізм раннього ретромбозу пов'язаний з підвищенням прокоагулянтної активності крові, яке відмічають під час та після застосування тромболізису. Тобто одночасно з фібринолізом тромболітичні агенти визивають низку реакцій, що призводять до формування протромботичного стану. Його основні складові частини:

- прокоагулянтна активність пошкодженої судинної стінки, оголену внаслідок проведення тромболізису;

- прокоагулянтна активність тромбу;

- підвищення згортую чого потенціалу плазми внаслідок активації плазміногену.

Як результат, спостерігається підвищене утворення тромбіну, що викликає накопичення фібрина та активацію тромбоцитів. Саме тромбін відіграє головну роль у патогенезі ре тромбозу в зв'язку з різними процесами, у яких вінбере участь під час тромбоутворення.

1.Тромбін відіграє роль каталізатора реакції перетворення ібриногена в фібрин.

2.Тромбін є активатором фактора ХІІІ, що бере участь у стабілізації кров'яного згустку

3.Відомо явище активації факторів V та ХІІІ згортання крові за механізмом позитивного зворотнього зв'язку, що підтримує процес продукції нового тромбіну.

4.Тромбін є індуктором агрегації тромбоцитів та їх де грануляції.

Таким чином, застосування АКТ дозволило запобігти прогресуванню тромботичного процесу і тим самим не допустити розвиток ТЕЛА. АКТ не звільняє від ТГВ тазу та нижніх кінцівок, супроводжується повільним регресом клінічних ознак тромбозу. Разом з тим, АКТ є ефективним методом профілактики ТЕЛА.

ККТ забезпечував повне або часткове відновлення прохідності глибоких вен тазу та нижніх кінцівок, сприяли швидкому регресу клінічних симптомів ТГВ і ефективно запобігав розвиток ТЕЛА.

5.3 Віддалені результати лікування

Віддалені результати лікування вивчено у 87 із 120 хворих з гострим іліофеморальним венозним тромбозом на протязі від 3 місяців до 2 років після комплексного лікування, що склало 72,5% від усіх досліджуваних хворих основної групи і групи порівняння.

Враховуючи репрезентативність цих двох груп, а також стандартизацію методів вивчення та інтерпретації отриманих результатів, ми оцінювали ефективність обраної методики лікування хворих з гострим іліофеморальним венозним тромбозом в порівнянні з традиційним підходом у вирішенні даної проблеми. При оцінці результатів лікування враховувалися як суб'єктивні дані, представлені скаргами хворих, так і об'єктивні, засновані на результатах лабораторно-інструментальних методів дослідження (загальноклінічне обстеження, інструментальне та ін.).

Віддалені результати вивчалися анкетуванням за допомогою спеціально розробленого опитувальника, який передбачав отримання відповідей на поставлені питання з оцінкою самим пацієнтом результатів ендоваскулярного лікування, збір відомостей про скарги на момент опитування, про зміну характеру трудової діяльності після операції, про непрацездатність, про результати виконаних обстежень з приводу ХВН. Всіх хворих запрошували в клінику для контрольного обстеження.

...