Періопераційне знеболювання у хворих з критичною ішемією нижніх кінцівок

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Дисертація на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Періопераційне знеболювання у хворих з критичною ішемією нижніх кінцівок

Панов Вадим Миколайович

Харків 2015

ЗМІСТ

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ВСТУП

РОЗДІЛ 1. ПРОБЛЕМА ЗНЕБОЛЮВАННЯ У ПАЦІЄНТІВ З КРИТИЧНОЮ ІШЕМІЄЮ НИЖНІХ КІНЦІВОК (ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ)

1.1. Епідеміологія та прогноз критичної ішемії нижніх кінцівок

1.2. Клініка критичної ішемії нижніх кінцівок

1.3. Діагностика критичної ішемії нижніх кінцівок

1.4. Патофізіологія критичної ішемії нижніх кінцівок

1.5. Лікування критичної ішемії нижніх кінцівок

1.6. Фактори ризику критичної ішемії нижніх кінцівок

1.7. Патофізіологія болю при критичній ішемії нижніх кінцівок

1.8 Стрес-маркери в оцінці адекватності аналгезії

1.9 Локальна температура нижніх кінцівок у пацієнтів з критичною ішемією

1.10 Методи знеболювання у пацієнтів з критичною ішемією нижніх кінцівок

1.11 Симпатичні блокади в лікуванні пацієнтів з критичною ішемією нижніх кінцівок

Висновки до 1 розділу

РОЗДІЛ 2. ОБ'ЄКТ, ОБСЯГ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

2.1 Характеристика пацієнтів і розподіл за групами

2.2 Протоколи знеболювання

2.3 Методи дослідження пацієнтів

2.4 Патоморфологічні дослідження

2.5 Статистичні методи обробки результатів дослідження

РОЗДІЛ 3. ГЕМОДИНАМІЧНІ ПОКАЗНИКИ У ПАЦІЄНТІВ З КРИТИЧНОЮ ІШЕМІЄЮ НИЖНІХ КІНЦІВОК В ПЕРІОПЕРАЦІЙНОМУ ПЕРІОДІ ПРИ РІЗНИХ МЕТОДАХ ЗНЕБОЛЮВАННЯ

3.1 Динаміка артеріального тиску та частоти пульсу у пацієнтів 1-3 груп

Висновки до 3 розділу

РОЗДІЛ 4. ДИНАМІКА СТРЕС-МАРКЕРІВ У ПАЦІЄНТІВ З

КРИТИЧНОЮ ІШЕМІЄЮ НИЖНІХ КІНЦІВОК В ПЕРІОПЕРАЦІЙНОМУ ПЕРІОДІ ПРИ РІЗНИХ МЕТОДАХ ЗНЕБОЛЮВАННЯ

4.1 Етапи дослідження

4.2 Динаміка кортизолемії

4.3 Динаміка пролактинемії

4.4 Динаміка глікемії

Висновки до 4 розділу

РОЗДІЛ 5. ВЕГЕТАТИВНИЙ БЛОК ТА ІНТЕНСИВНІСТЬ БОЛЮ У ПАЦІЄНТІВ З КРИТИЧНОЮ ІШЕМІЄЮ НИЖНІХ КІНЦІВОК В ПЕРІОПЕРАЦІЙНОМУ ПЕРІОДІ ПРИ РІЗНИХ МЕТОДАХ ЗНЕБОЛЮВАННЯ

5.1 Динаміка шкірної температури

5.2 Динаміка інтенсивності болю та її кореляція зі шкірною температурою

Висновки до 5 розділу

РОЗДІЛ 6. УДОСКОНАЛЕННЯ МЕТОДИКИ ПОПЕРЕКОВОЇ СИМПАТИЧНОЇ БЛОКАДИ У ПАЦІЄНТІВ З КРИТИЧНОЮ ІШЕМІЄЮ НИЖНІХ КІНЦІВОК

6.1 Обґрунтування оптимізованого доступу для поперекової симпатичної блокади на основі розрахунків на спіральних комп'ютерних томограмах

6.2 Результати експериментального моделювання доступу для поперекової симпатичної блокади на трупах

6.3 Результати клінічної апробації доступу для поперекової симпатичної блокади

Висновки до 6 розділу

РОЗДІЛ 7. АНАЛІЗ ТА УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ

ВИСНОВКИ

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ішемія аналгезія блокада томограма

АКТГ -Адренокортикотропний гормон

АТс -Артеріальний тиск систолічний

АТд -Артеріальний тиск діастолічний

АТ сер -Артеріальний тиск середній

ВАШ -Візуально-аналогова шкала

ВООЗ -Всесвітня організація охорони здоров'я

ГАМК -Гама-аміномасляна кислота

ГПМК -Гостре порушення мозкового кровообігу

ЕКГ -Електрокардіограма

КІНК -Критична ішемія нижніх кінцівок

КТ -Комп'ютерна томографія

МРТ - Магнітно-резонансна томографія

НПЗП -Нестероїдні протизапальні препарати

ППІ -Пальцево-плечовий індекс

ППК -Перемежаюча пневматична компресія

ПСБ -Поперекова симпатична блокада

ССМ -Стимуляція спинного мозку

ТсРО₂ -Черезшкірне визначення парціального тиску кисню

ЦНС -Центральна нервова система

ЧСС -Частота серцевих скорочень

ШВЛ -Штучна вентиляція легень

ЩПІ -Щиколотково-плечовий індекс

SpO₂ -Периферичне насичення гемоглобіну киснем

ВСТУП

Актуальність теми. Захворювання периферичних артерій останніми роками стрімко розповсюджуються у всьому світі, стаючи серйозною проблемою не тільки в країнах із низьким рівнем життя, а навіть для розвинених країн (Shishehbor M.H., 2014). За даними ВООЗ близько 10% населення Землі хворіють атеросклерозом судин різноманітної локалізації, при цьому біля 2% складають атеросклеротичні артеріопатії нижніх кінцівок (Ханюков О.О., 2013; Anderson J.L., et al. 2011).

Атеросклероз магістральних судин становить понад 20% серед усіх видів серцево - судинних захворювань, що відповідає 2-3% від загальної кількості населення України (Никульников П.І., 2007).

Частота оклюзивних захворювань артерій нижніх кінцівок у старшій віковій групі може сягати 23%, серед яких у 20-40 % розвивається критична ішемія нижніх кінцівок (КІНК) (Зубков В.І., 2004). Термін «критична ішемія нижніх кінцівок» (critical limb ischemia) вперше введений P.R.F. Bell у 1982 році. Автор ввів його для визначення групи пацієнтів з болями в стані спокою, трофічними виразками, дистальними некрозами у випадку наявності симптоматики більше 2 тижнів при відсутності ефекту від застосування знеболюючих засобів, з систолічним тиском в артеріях гомілки 50 мм рт.ст. та менше, що відповідає приблизно 3-4 ступеням ішемії за Фонтейном (Denzel C., Lang W., 2008; Fontaine R., et al., 1954).

Згідно з матеріалами Європейського згоджувального комітету критична ішемія нижніх кінцівок зустрічається у 500-1000 пацієнтів на 1 мільйон в рік. Особливістю цього захворювання є тенденція до постійного прогресування процесу, числа ампутацій, інвалідизації і летальності (Tendera M., 2011; Мишалов В. Г., Черняк В. А., 2011).

Прогноз цієї патології порівнюють зі онкопатологією та коронарною ішемією. Протягом року після встановлення діагнозу КІНК 25% пацієнтів помирають, 30% пацієнтів залишаються живими після ампутації кінцівки, у 20% пацієнтів симптоми прогресують та у 25% пацієнтів має місце покращення стану кінцівки (Slovut D.P. et al., 2008). Після ампутації кінцівки протягом раннього післяопераційного періоду помирають 5-20% пацієнтів, протягом 2 років - 25-30% та протягом 5 років - 50-75% пацієнтів (Morris-Stiff G. et al., 2010).

Больовий синдром у хворих з КІНК залишається невирішеною проблемою сучасної анестезіології та медицини болю (Баринов А.Н., 2007; Ветишева М.С., 2004; Голуб И.Е., 2007; Bura-Riviera A., 2005). У більшості пацієнтів з критичною ішемією нижніх кінцівок спостерігається постійний больовий синдром (Ong B.Y., et al., 2006). Біль у цих пацієнтів має багато причин: гострий біль внаслідок оперативних втручань та хронічний ішемічний біль. Характер хронічного болю складається також з багатьох компонентів: судинний компонент із стінок уражених судин, соматичний компонент із ішемізованих тканин, в основному м'язів, нервовий компонент через компресію та ішемію нервів. Одним з основних компонентів лікування хронічного ішемічного больового синдрому є адекватна періопераційна аналгетична терапія. Традиційний спосіб знеболювання у таких пацієнтів - це багатократне введення наркотичних анальгетиків в комбінації з нестероїдними протизапальними препаратами (НПЗП). Однак, це не дозволяє досягти ефективного знеболювання, не забезпечує повноцінного сну в нічний час (Ellis J.E. et al., 2001; Gabor B.R., Carl E.N., 2012).

З метою періопераційного знеболювання у пацієнтів з критичною ішемією нижніх кінцівок з вираженим больовим синдромом використовують спосіб епідурального введення місцевих анестетиків в комбінації з наркотичними анальгетиками (Brevik H., 2002). Головними загрозами такого методу знеболювання є апное, судинна недостатність. Тому пацієнти повинні знаходитись у відділеннях інтенсивної терапії для адекватного моніторингу життєвих функцій, що значно підвищує фінансові затрати на лікування.

За даними ряду авторів якість лікування больового синдрому у хворих з критичною ішемією нижніх кінцівок в передопераційному і післяопераційному періодах у ряді випадків залишається незадовільною (Казаков Ю.И. с соавт, 2007; Duthois S., 2005; Кузьмин В.В., 2007).

Деякі автори відмічають, що епідуральна, спинномозкова та реґіонарні методи аналгезії не завжди забезпечують високу якість знеболювання і наголошують про мультимодальний підхід до знеболювання у хворих з критичною ішемією нижніх кінцівок (Корячкин В.А., 2005; Новиков А.Ю. с соавт., 2008; Rafiq S. et al., 2014), який дозволяє досягти адекватної аналгезії при мінімумі побічних ефектів (Зырянов С.К., с соавт. 2006; Овечкин A.M., c соавт. 2006; Недашковский Э.В., 2006; Brevik Н. 2002; Minar Е., 2009; Sugimoto I., et al., 2010; Joshi G.P., 2005).

Одним із способів, що дозволяє дотримуватися принципів мультимодальності є використання комбінації препаратів, які діють на різні ділянки передачі болю: на периферії нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), на соматичні та симпатичні нерви (регіонарна анестезія), на рівні спинного і головного мозку (антагоністи NMDA -- рецепторів і опіоїди) (Зырянов С.К., с соавт. 2007; Казьмин С.Н., 2007; Кириенко П.А. с соавт., 2002; Ферранте Ф.М., с соавт. 1998; Насонов Е.Л. с соавт., 2007; Чичасова Н.В., 2008; White P. F. 2005; Hocking G., et al., 2003).

Таким чином, больовий синдром у хворих з критичною ішемією нижніх кінцівок є актуальною проблемою сучасної анестезіології та медицини болю. Існуючі методи системного та реґіонарного знеболювання потребують порівняльного аналізу ефективності та безпечності. Не визначене досі місце симпатичних блокад в лікуванні болю у пацієнтів з критичною ішемією нижніх кінцівок, використання яких обмежують ускладнення та невисока ефективність. Вирішенню саме цих проблем з метою оптимізації методів знеболювання у пацієнтів з КІНК в періопераційному періоді присвячене наше дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана згідно з планом науково-дослідних робіт Харківського національного медичного університету в рамках тематики кафедри медицини невідкладних станів, анестезіології та інтенсивної терапії «Профілактика стрес-iндукованих уражень органів», номер держреєстрації 0113U002284.

Мета: підвищення ефективності і безпеки знеболювання у хворих з критичною ішемією нижніх кінцівок на підставі аналізу адекватності та удосконалення методів знеболювання в періопераційному періоді.

Завдання дослідження:

1. Дослідити гемодинамічні показники у пацієнтів з критичною ішемією нижніх кінцівок у періопераційному періоді при використанні різних методів знеболювання.

2. Встановити характер змін стрес-маркерів у періопераційному періоді у пацієнтів з критичною ішемією нижніх кінцівок на тлі різних методів аналгезії та анестезії.

3. Дослідити динаміку симпатичного блоку методом інфрачервоної термометрії ішемізованої кінцівки в періопераційному періоді у пацієнтів з критичною ішемією нижніх кінцівок при використанні різних методів анестезії та аналгезії.

4. Визначити інтенсивність больового синдрому на тлі різних методів знеболювання у пацієнтів з критичною ішемією нижніх кінцівок та дослідити кореляцію між інтенсивністю болю та шкірною температурою ішемізованої кінцівки в періопераційному періоді.

5. Оптимізувати доступ для поперекової симпатичної блокади судин нижніх кінцівок на підставі розрахунків, проведених на спіральних томограмах та експериментальних досліджень на трупах і оцінити клінічний ефект на пацієнтах з критичною ішемією нижніх кінцівок.

Об'єкт дослідження: больовий синдром у хворих з критичною ішемією нижніх кінцівок.

Предмет дослідження: гемодинамічні показники, стрес-маркери, симпатичний блок, інтенсивність больового синдрому у хворих з критичною ішемією нижніх кінцівок при різних методах періопераційного знеболювання та оптимізованого доступу для поперекових симпатичних блокад.

Методи дослідження: загальноклінічні, альгезіометричні, інструментальні, біохімічні, імуноферментні, патолого-анатомічні, статистичні, математичні.

Наукова новизна отриманих результатів. В роботі отримані нові відомості про ефективність різних методів аналгезії та анестезії в періопераційному періоді у пацієнтів з критичною ішемією нижніх кінцівок. Доведено, що системна аналгезія - комбінація опіоїда з НПЗП не забезпечує адекватного усунення болю в періопераційному періоді у пацієнтів з критичною ішемією нижніх кінцівок. Науково обґрунтовані переваги реґіонарних методик знеболювання, які проявляються адекватною аналгезією, оптимальними показниками гемодинаміки, достатнім антиноцицептивним захистом. В роботі удосконалено методику періопераційної пролонгованої епідуральної аналгезії, яка дозволяє забезпечити індивідуальний підхід до пацієнта із урахуванням інтенсивності болю, гемодинамічних показників, що підвищує рівень безпеки пацієнта від побічних ефектів. Уточнені наукові дані про роль вазоспазму в патогенезі ішемічного болю у пацієнтів з критичною ішемією нижніх кінцівок. Встановлено кореляцію між ішемічним больовим синдромом та станом вегетативного блоку на ішемізованій кінцівці.

Уточнені наукові дані про реалізацію стрес-реакції організму у пацієнтів з критичною ішемією нижніх кінцівок на тлі різних методів періопераційного знеболювання: зниження кортизолемії під дією епідуральної анестезії на 273,4 нмоль/л (р<0,001), спінальної анестезії - на 276,8 нмоль/л (р=0,00023), блокади нервів - на 261,5 нмоль/л (р=0,0028). Протягом операції рівень кортизолемії продовжував знижуватися на тлі епідурального знеболювання на 122,8 нмоль/л (р<0,001), провідникового блоку - на 203,6 нмоль/л (р<0,001), тоді як на тлі спінального блоку рівень кортизолу в плазмі підвищився на 84,7 нмоль/л (р=0,007). На тлі системного знеболювання тримеперидином та кеторолаком після реконструктивних операцій в умовах спінальної анестезії рівень кортизолемії залишався досить високим, зі значним зниженням на 4 добу.

Доповнено наукові дані щодо безпечного застосування поперекових симпатичних блокад у пацієнтів з критичною ішемією нижніх кінцівок. На підставі розрахунків, проведених на спірально-комп'ютерних томограмах та патологоанатомічних досліджень, розроблений оптимальний доступ для поперекових симпатичних блокад. На клінічному матеріалі продемонстровано позитивний ефект від таких блокад: адекватне знеболювання (зниження інтенсивності болю за ВАШ на 4 см), підвищення температури ішемізованої кінцівки на 2°С, нормалізація показників гемодинаміки.

Розроблено та науково обґрунтовано алгоритм вибору методів знеболювання у пацієнтів з критичною ішемією нижніх кінцівок у залежності від локалізації та вираженості основної патології, характеру хірургічного втручання.

Практичне значення одержаних результатів. В результаті виконаної роботи розроблений та впроваджений в практику алгоритм вибору оптимальної методики періопераційного знеболювання у пацієнтів з критичною ішемією нижніх кінцівок, який дає змогу забезпечити індивідуальний підхід до пацієнта з урахуванням судинної патології, інтенсивності болю, гемодинамічних показників. У роботі вдосконалено методику пролонгованої епідуральної аналгезії, яка дозволяє забезпечити адекватне пролонговане періопераційне знеболювання, стабільність гемодинамічних показників, підвищує рівень безпеки пацієнта від побічних ефектів (Патент України №78778 від 13.11.2012 р.). На основі математичних, експериментальних та клінічних досліджень розроблений та впроваджений в клінічну практику доступ для поперекових симпатичних блокад, який забезпечує блокаду всіх вегетативних структур, які іннервують судини нижніх кінцівок, та дозволяє знизити вірогідність ускладнень (Патент України №90479 від 13.01.2014 р). Впровадження в анестезіологічну практику результатів дослідження дозволяє покращити якість знеболювання у пацієнтів з КІНК.

Впровадження. Практичні рекомендації дисертації впроваджені впроваджені в роботу КЗОЗ «Харківська обласна клінічна лікарня - Центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф», Державного лікувально-профілактичного закладу «Центральна клінічна лікарня Укрзалізниці», ДУ «ІЗНХ ім. В.Т.Зайцева НАМНУ», КУ «Міська клінічна лікарня екстреної та швидкої медичної допомоги» м. Запоріжжя, ТОВ «Вітацентр» м. Запоріжжя, КЗОЗ «Сумська обласна клінічна лікарня», «Полтавська обласна клінічна лікарня». Матеріали дисертаційної роботи використовуються в лекціях та практичних заняттях із лікарями-інтернами, курсантами та студентами у Харківському національному медичному університеті МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Наукову гіпотезу і тему дослідження розроблено спільно з науковим керівником, з яким обговорювалися отримані результати впродовж виконання роботи та остаточний варіант тексту дисертації. Автором особисто вивчалися дані літератури, проведений патентно-ліцензійний пошук, визначені мета та задачі дослідження. Здобувачем особисто проведені анестезії та періопераційне знеболювання пацієнтів, оцінка гемодинамічних показників, інтенсивності болю, температури шкіри у пацієнтів, взяття крові з вени для імуноферментних досліджень. Здобувачем особисто розроблена методика пролонгованої епідуральної аналгезії, алгоритм вибору методів знеболювання у пацієнтів з критичною ішемією нижніх кінцівок, проведені математичні розрахунки на спіральних комп'ютерних томограмах. Спільно з науковим керівником проведені експериментальні дослідження та удосконалена методика поперекової симпатичної блокади. Науковий аналіз результатів досліджень, оформлення друкованих праць за темою дисертації, написання тексту дисертації проведені здобувачем особисто. Ним сформульовані висновки та практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи представлені та обговорені на 18-му міжнародному Конгресі Польського Товариства анестезіології та інтенсивної терапії (10-13 вересня 2014 р., м. Вісла, Польща), II Українсько-Російському Конгресі анестезіологів «Актуальні питання анестезіології і інтенсивної терапії» (24-26 травня 2012 р., м. Одеса), XIV Конгресі Світової федерації українських лікарських товариств (4-6 жовтня 2012 р., м. Донецьк), VI Британсько-Українському Симпозіумі «Новітні тенденції в сучасній анестезіології та інтенсивній терапії - акцент на проблемах безпеки пацієнта та моніторингу», (24-25 квітня 2014 р., м. Київ), VI Національному Конгресі анестезіологів України (18-21 вересня 2013 р., м. Львів), науково-практичній конференції «Актуальні питання анестезії і інтенсивної терапії. Лікування гострого болю.» (3-4 травня 2012 р., м. Запоріжжя), X школі реґіонарної анестезії «Реґіонарна анестезія: проблемні питання та ускладнення. Лікування болю» (7-8 травня 2014 р., м. Запоріжжя), міжобласних науково-практичних конференціях «Актуальні питання анестезіології і інтенсивної терапії» (6-7 вересня 2012 р. та 5-6 вересня 2014 р., м. Бердянськ), науково-практичній конференції з міжнародною участю «Проблеми атеросклерозу як системної патології» (20 березня 2014 р., м. Харків).

Апробація дисертації відбулася 27 жовтня 2014 року на засіданні апробаційної ради із попередньої експертизи дисертаційних робіт Харківського національного медичного університету, де були присутні, окрім членів апробаційної ради, співробітники кафедри медицини невідкладних станів, анестезіології та інтенсивної терапії ХНМУ, кафедри дитячої хірургії та дитячої анестезіології ХНМУ, кафедри хірургії ХНМУ, кафедри нейрохірургії ХНМУ, кафедри патоморфології ХНМУ, патоморфологічного відділу ЦНДЛ ХНМУ, кафедри анестезіології, інтенсивної терапії, гематології та трансфузіології ХМАПО, кафедри травматології, вертебрології та анестезіології ХМАПО, практичні лікарі анестезіологи.

Публікації. За матеріалами теми дисертації опубліковано 18 наукових праць, 6 з яких у фахових наукових виданнях (3 - самостійно), 10 тез у матеріалах з'їздів та конференцій, (4 - самостійно). Отримано 2 патенти України на корисні моделі.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 172 сторінках друкованого тексту і складається з вступу, огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, 4 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел, який містить 140 джерел вітчизняних та російськомовних авторів, а також 210 зарубіжних джерел (займає 41 сторінку). Робота ілюстрована 17 рисунками та 15 таблицями.

РОЗДІЛ 1. ПРОБЛЕМА ЗНЕБОЛЮВАННЯ У ПАЦІЄНТІВ З КРИТИЧНОЮ ІШЕМІЄЮ НИЖНІХ КІНЦІВОК (ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ)

1.1 Епідеміологія та прогноз критичної ішемії нижніх кінцівок

Захворювання периферичних артерій за даними ВООЗ останніми роками стрімко розповсюджуються в усьому світі, стаючи серйозною проблемою не тільки в країнах із низьким рівнем життя, а навіть для розвинених країн [304]. Зазвичай це пацієнти похилого віку, із малозабезпечених сімей, і вони не завжди до кінця усвідомлюють вплив свого захворювання на якість їх подальшого життя. Критичну ішемію нижніх кінцівок визначають як наявність болю у кінцівці у спокої, з загрозою втрати кінцівки, що є наслідком недостатнього кровопостачання [184, 294]. Облітеруючий атеросклероз артерій нижніх кінцівок є однією з найчастіших форм серед захворювань периферичних судин. Частота розповсюдженості захворювань периферичних судин складає 12-14%, а у віці старше 70 років - 20%. Однак у 70-80% випадків захворювання має безсимптомний перебіг. Актуальності даній проблемі додає в 4-5 разів підвищений ризик гострого коронарного синдрому та мозкового інсульту у пацієнтів з захворюваннями периферичних судин [302]. В Україні хронічні облітеруючі захворювання артерій нижніх кінцівок займають більше 20% серед всіх уражень серцево-судинної системи [90].

Смертність серед пацієнтів, які мають початкові клінічні прояви даної патології у вигляді перемежаючої кульгавості становить 3-5% за рік, а при наявності критичної ішемії нижніх кінцівок смертність підвищується до 20% за рік. Останніми роками спостерігається різке зростання чисельності пацієнтів з даною патологією [69]. Найчастіше атеросклероз виявляють в магістральних судинах нижніх кінцівок, оклюзію часто знаходять в стегново-підколінному сегменті артерії [233]. Сучасні ендоваскулярні методи хірургічних втручань поки що не призвели до суттєвого зниження кількості ускладнень реконструктивних операцій та смертності серед цих пацієнтів [56]. Критична ішемія нижніх кінцівок розвивається внаслідок поганої перфузії на тлі атеросклеротичної оклюзії судин. Прогноз цієї патології порівнюють з онкопатологією та коронарною ішемією. Протягом року після встановлення діагнозу критичної ішемії нижніх кінцівок 25% пацієнтів помирають, 30% пацієнтів залишаються живими після ампутації кінцівки, у 20% пацієнтів симптоми прогресують та у 25% пацієнтів має місце покращення стану кінцівки [309]. Після ампутації кінцівки протягом раннього післяопераційного періоду помирають 5-20% пацієнтів, протягом 2 років - 25-30% та протягом 5 років - 50-75% пацієнтів [259]. Оклюзійну хворобу периферійних артерій мають 8-10 млн американців, смертність від цієї хвороби у шість разів вище, ніж смертність у людей без цієї патології, та втричі перевищує рівень смертності від кардіоваскулярної патології [260]. Головною причиною смерті у цих пацієнтів є кардіальні або цереброваскулярні інциденти [302]. Пацієнти з критичною ішемією нижніх кінцівок складають 1% серед усіх пацієнтів з оклюзійною хворобою артерій нижніх кінцівок. Смертність серед цієї популяції становить 50% протягом 5 років та 70% протягом 10 років з моменту встановлення діагнозу [202,250,263]. Смертність в ранньому післяопераційному періоді при високих ампутаціях кінцівки та операціях реваскуляризації за даними мета-аналізу результатів 31 дослідження становила 11,6% [254]. В одному дослідженні порівнювали частоту ампутацій протягом одного року після операцій реваскуляризації, яка склала у пацієнтів з критичною ішемією 12%, а у пацієнтів з кульгавістю - 1% [209]. В одному з багатоцентрових рандомізованих досліджень результатів реваскуляризації у пацієнтів з критичною ішемією нижніх кінцівок та тяжкими супутніми захворюваннями, доповідаються наступні дані: періоперативна летальність - 2,7%, оклюзія шунта - 5,2%, летальність протягом року - 16%, збереження кінцівки у виживших пацієнтів протягом року - 80% [290].

За даними проспективного мультицентрового обсерваційного дослідження Berteleetal., до якого увійшли 1586 пацієнтів з критичною ішемією нижніх кінцівок, частота ампутацій кінцівки протягом 6 місяців становила 12%, та смертність протягом 1 року - 19,1% [170]. В інших дослідженнях показують, що 50% пацієнтів з критичною ішемією нижніх кінцівок протягом року з моменту діагностування, обходяться без ампутації, хоч і симптоми зберігаються, тоді як 25% потребують високої ампутації, а інші 25% помирають [230]. Можливо ці цифри ще і занижені, так як більшість пацієнтів з критичною ішемією взагалі не потрапляють до медичних установ. За даними Amann W etal. [310] протягом 6 місяців після встановлення діагнозу КІНК 20% пацієнтів помирають від різних причин, 35% залишаються живими завдяки ампутації кінцівки, та 45% виживають без ампутації. Пацієнти з критичною ішемією нижніх кінцівок мають високий ризик смертності та розвитку серцево-судинних інцидентів, який перевищує такий при атеросклеротичних ураженнях коронарних артерій [322].

Хоча кількість ампутацій у загальній популяцій пацієнтів із ураженнями периферичних артерій останніми роками знижується, але їх рівень залишається досить високим, не дивлячись на сучасні досягнення реваскуляризації. Можливою причиною цього є пізнє звернення пацієнтів до судинних хірургів, але не виключається також і роль відсутності узгодженої позиції щодо визначення «кінцівки, яку неможливо зберегти» [175, 273].

Більшість досліджень оцінювали «лікар-орієнтовані» результати лікування пацієнтів з критичною ішемією нижніх кінцівок, такі як прохідність шунта, збереження кінцівки, виживаність пацієнтів [284]. І тільки за останні декілька років дослідники перенесли акцент на «пацієнт-орієнтовані» результати лікування, що призвело до покращення якості життя у цих хворих, навіть після ампутації кінцівки, порівняно з безглуздою боротьбою за нежиттєздатну кінцівку [205, 216, 241, 250, 263, 272, 281]. Діагностика критичної ішемії нижніх кінцівок значно розвинулась завдяки сучасним методам дослідження судин: щиколотково-плечовий індекс, різні методи сканування, визначення кисневого забезпечення тканин та інші. Але на сьогодні все ще до кінця не визначено питання щодо методів лікування: коли застосовувати оперативну методику реваскуляризації, коли краще проводити ендоваскулярні операції, коли лікувати консервативними методами.

Економічний тягар лікування критичної ішемії нижніх кінцівок лягає тяжким випробуванням на пацієнта та систему охорони здоров'я. Навіть після операції, стаціонарного лікування пацієнти потребують догляду вдома, реабілітації протягом тривалого часу. Середня річна вартість лікування одного пацієнта з критичною ішемією нижніх кінцівок в США станом на 1990 рік складала $43,000 [292]. Середня вартість стаціонарного лікування протягом першого року у пацієнтів, які перенесли операцію хірургічного шунтування з приводу КІНК становила Ј23,322 стерлінга, що було приблизно на третину більше, ніж у пацієнтів, які перенесли ангіопластику [162]. Інші дослідники доводять, що ендоваскулярні втручання хоча і вдвічі дешевші, ніж хірургічні шунтування, але необхідність повторних інтервенцій нівелюють ці економічні вигоди [181]. За даними Singh S., et al. cередні витрати на пацієнта після ампутації кінцівки вдвічі більші, ніж на пацієнта із врятованою кінцівкою [318].

Таким чином, діагноз критичної ішемії асоціюється поганим прогнозом та високою смертністю і ситуація останні десятиріччя не покращується. Окрім цього лікування таких пацієнтів вимагають значних економічних витрат.

1.2 Клініка критичної ішемії нижніх кінцівок

КІНК проявляється наступними клінічними ознаками: біль або оніміння в ступні; глянцева, гладка, суха шкіра кінцівки; потовщення нігтів; відсутність або послаблення пульсу на артеріях кінцівки; відкриті рани, інфекції шкіри, виразки, які погано загоюються; суха гангрена (темна, чорна шкіра) на дистальних ділянках нижньої кінцівки.

Для визначення стадії захворювань периферичних артерій кінцівки та оцінки тяжкості симптомів в усьому світі використовують класифікацію R. Fontaine [204].

Стадія I: Асимптоматична, неповна оклюзія судини.

Стадія II: Легка кульгавість, біль у кінцівці.

Стадія IIA: Кульгавість, яка з'являється при дистанції ходи більше 200 м.

Стадія IIB: Кульгавість, яка з'являється при дистанції ходи до 200 м.

Стадія III: Біль у спокої, більше у ступні.

Стадія IV: Некроз та/або гангрена кінцівки.

Пізніше Європейським Консенсусом з лікування захворювань периферійних артерій була запропонована нова класифікація [230]:

Категорія 0: Асимптомна.

Категорія 1: Легка кульгавість.

Категорія 2: Середня кульгавість.

Категорія 3: Тяжка кульгавість.

Категорія 4: Біль у спокої.

Категорія 5: Незначна втрата тканин; ішемічне ураження пальців ніг.

Категорія 6: Значна втрата тканин; тяжкі ішемічні виразки, гангрена кінцівки.

Стадії III-IV за класифікацією R. Fontaine та категорії 4-6 за класифікацією Консенсусу називають критичною ішемією нижніх кінцівок, що зумовлено поганим прогнозом та тяжкими ускладненнями.

Основною проблемою при оклюзійній хворобі периферійних артерій є невідповідність доставки кисню тканинам до потреб у ньому, що є результатом порушення кровопостачання. Хронічна гіпоксія тканин викликає цілий каскад патофізіологічних змін, які маніфестують у вигляді больового синдрому, трофічних уражень [221]. Тому критичну ішемію нижніх кінцівок називають «кінцевою стадією» оклюзійних захворювань периферійних артерій. Міжнародний Консенсус визначає критичну ішемію нижніх кінцівок, як хронічний ішемічний біль у спокої, трофічні виразки або гангрена на тлі оклюзійної хвороби периферичних артерій [230].

Критичну ішемію нижніх кінцівок потрібно відзрізняти від гострої оклюзії дистальних артерій внаслідок потрапляння емболів та тромбів з різних відділів серцево-судинної системи. Але останнім часом помічено, що для критичної ішемії не завжди притаманні усі стадії розвитку [346]. Зокрема в мультицентровому дослідженні[282] виявлено, що половина пацієнтів, які перенесли ампутацію кінцівки з приводу критичної ішемії, не мали проявів оклюзійної хвороби периферичних артерій за 6 місяців до встановлення діагнозу критичної ішемії.

1.3 Діагностика критичної ішемії нижніх кінцівок

З огляду на високу летальність та тяжкий прогноз, діагноз КІНК необхідно своєчасно та чітко обгрунтувати. Хоч КІНК і є клінічним діагнозом, необхідно його підтвердити даними об'єктивного дослідження. Аускультація виявляє наявність додаткових «дмухаючих» шумів над артеріями нижньої кінцівки. Щиколотково-плечовий індекс: систолічний тиск на ступні, поділений на систолічний тиск на плечі. Доплер-ультразвукове дослідження визначає напрямок та швидкість току крові у судинах. Комп'ютерна томографія (КТ), магнитно-резонансна томографія (МРТ), ангіографія можуть бути застосовані для діагностики, та навіть під час операцій [231]. Для оцінки стану перфузії використовують співвідношення систолічного артеріального тиску на різних ділянках кровобігу: щиколотково-плечовий індекс (ЩПІ), пальцево-плечовий індекс (ППІ); систолічний тиск на пальцях; черезшкірне визначення парціального тиску кисню (ТсРО₂). ЩПІ простий неінвазивний тест для оцінки перфузії, в багатьох епідеміологічних дослідженнях доведена його прогностична цінність [164]. Значення ЩПІ: нормальний 1,1-1,30 (>1,31 є патологічним та характерний для кальцифікації судин); нормальний низький 0,91-1,00; легка гіпоперфузія 0,71-0,90; середня гіпоперфузія 0.41-0,70; тяжка гіпоперфузія ? 0,40. ЩПІ показує перфузію на рівні щиколотки, але не на пальцях та інших дистальних ділянках ступні. Тому застосовують також пальцево-плечовий індекс (ППІ), при якому визначають тиск на першому пальці нижньої кінцівки, а при наявності на ньому виразки або гангрени, використовують 2 палець. ППІ також корисний при кальцифікації артерії на рівні щиколотки. В нормі ППІ становить більше ніж 0,7. Тиск можна вимірювати на різних ділянках нижньої кінцівки, зниження понад 20 мм рт.ст. між сегментами є проявами обструкції в цій ділянці [185]. Систолічний тиск в артеріях ступні нижче 50 мм рт.ст., а на пальцях - нижче 30 мм рт.ст. є ознакою КІНК.

ТсРО₂ демонструє парціальний тиск кисню в капилярах шкіри на глибині 1-2 мм. Особливо цінним є таке дослідження в області трофічних виразок та для оцінки ефекту від гіпербаричної оксигенації [331]. Значення ТсРО₂: нормальний > 70 мм рт.ст.; предиктор поганого загоєння рани < 40 мм рт.ст.; критична ішемія нижньої кінцівки < 30 мм рт.ст. Рівень ТсРО₂ < 40 мм рт.ст. свідчить про необхідність проведення реваскуляризації. Низький рівень ТсРО₂ може бути наслідком не тільки оклюзуючого атеросклерозу, а також і багатьох інших станів: низького парціального тиску кисню у повітрі (на висотах), легеневої патології, серцевої недостатності, набряку тканин, запалення, склеродермії.

1.4 Патофізіологія критичної ішемії нижніх кінцівок

КІНК зазвичай виникає внаслідок атеросклеротичного ураження судин. Але причиною цього стану можуть бути і атероемболічні та тромбоемболічні захворювання, васкуліти, тромбоз на тлі гіперкоагуляції, облітеруючі тромбангіїти, травма [294]. Згідно етіологічного фактору та інших особливостей патофізіології КІНК є хронічним, комплексним процесом із ураженням макро та мікросудин, а також оточуючих тканин (табл. 1.1). На початку процесу у відповідь на ішемію організм посилює ангіогенез із проростанням капілярів, артерій, таким чином забезпечуючи колатеральний кровообіг для підвищення кровопостачання до уражених ділянок [319]. Коли така реакція вже невзмозі забезпечити доставку крові та кисню до тканин ураженої кінцівки, її артеріоли максимально розширюються та стають нечутливими до дії вазоактивних стимулів [171]. Цей феномен виникає внаслідок хронічної дії судинорозширюючих факторів.

Таблиця 1.1. Патофізіологічні зміни при критичній ішемії нижніх кінцівок [184].

Зміни в макросудинах	Зміни в мікросудинах
Атеросклероз Стеноз артерій Ангіогенез Артеріогенез Підвищення продукції судинного ендотеліального клітинного фактору Підвищення продукції фактору-1 стромальних клітин Підвищення експресії хемокінових рецепторів Вазомоторний параліч Ремоделювання артерій Збільшення товщини стінок артерій Звуження просвіту артерій Підвищення перфузії шкіри Набряк	Зниження продукції оксиду азоту Підвищення активності вільних радикалів Підвищення продукції пероксинітритів Підвищення активностії тромбоцитів Підвищення адгезії лейкоцитів Тромбоз мікросудин Колапс прекапілярних артеріол Порушення кисневого обміну

У подальшому стінки судин потовщуються, звужується їхній просвіт. Усі ці процеси в комплексі викликають набряк, що є найпершою клінічною ознакою ішемії. Пацієнти найчастіше опускають нижні кінцівки з ліжка щоб зменшити біль, така вимушена позиція кінцівки дещо покращує кровообіг в уражених тканинах, але збільшує набряк. Набряк підвищує гідростатичний тиск у тканинах дистальних відділів кінцівки, що стискає і так уражені капіляри, порушуючи забезпечення тканин нутрієнтами та киснем [171]. Патофізіологічні зміни в системі мікроциркуляції ще більше ускладнюють перебіг захворювання [98, 99]. Ендотелій захищає цілісність кровоносної судини шляхом модуляції судинного тонусу, проникності стінки, та забезпечує антитромботичний бар'єр. Хронічна ішемія порушує і структуру і функцію ендотеліальних клітин, а також розподіл тиску по стінці артерій, що призводить до мікроциркуляторної адаптації. Кінцевим результатом цих процесів є мікротромбози в капілярах та розвиток набряку на кінцівці. У подальшому травма ендотелію викликає підвищену продукцію вільних радикалів, активує агрегацію тромбоцитів, адгезію лейкоцитів. Усе це призводить до формування мікротромбів у судинах, що порушує обмін кисню в капілярах [46, 64, 117, 121].

1.5 Лікування критичної ішемії нижніх кінцівок

Після встановлення діагнозу КІНК необхідно негайно розчинати лікування, головними напрямками якого є: ліквідація ішемічного болю, лікування ішемічних виразок, запобігання втраті кінцівки, покращення якості життя пацієнта та пролонгація збереження як кінцівки так і пацієнта. Реваскуляризація - оптимальний шлях досягнення усіх цих цілей [185], однак тяжкі супутні захворювання часто роблять неможливим проведення операції. Тому потрібно оцінювати усі ризики та вигоди від такого лікування [43].

1.1.1. Ендоваскулярні операції.

Малоінвазивні ендоваскулярні операції останнім часом широко застосовуються у пацієнтів з КІНК. Більшість пацієнтів мають множинні блокади артерій нижніх кінцівок, включаючи артерії нижче коліна, що ускладнює ендоваскулярне лікування. До ендоваскулярних методів реваскуляризації належать: ангіопластика, стентування, лазерна атеректомія, катетерна атеректомія.

1.1.2. Хірургічне лікування.

Для накладання шунта в обхід ураженої артерії застосовують або аутовену пацієнта, або синтетичні протези. Операцію реваскуляризації накладанням шунта проводять в стаціонарних умовах, що потребує стаціонарного лікування після операції протягом принаймні 10 діб [9]. Окрім реваскуляризації пацієнтам з КІНК часто проводять операції ампутації кінцівок, санації трофічних виразок. Ретельне лікування виразок, ран може підвищити рівень життєздатності кінцівки у пацієнтів з КІНК, які не можуть перенести операцію через супутню патологію [129, 130, 132]. Хірургічне лікування при КІНК - це завжди вибір між реваскуляризацією та первинною ампутацією. Для пацієнтів, які можуть перенести хірургічну процедуру, реваскуляризація, включаючи шунтування, з тромбоендартеректомією або без неї, а також ендоваскулярні методи забезпечують найвищий шанс на збереження кінцівки [42]. Більшість пацієнтів відчувають значний позитивний ефект від відновлення кровообігу, що покращує загоєння ран та зберігає кінцівку [24]. Хоч відновлення кровобігу тільки в макросудинах не може усунути всі патофізіологічні зміни, які описані вище [25, 66]. Насправді реваскуляризація призводить до реактивної гіперемії та викликає каскад реперфузійних порушень, які можуть погіршити і без того складну проблему КІНК[65]. Збереження кінцівки є контроверсійною метою лікування, однак на сьогодні найсучасніші методи реваскуляризації недоступні для великої кількості пацієнтів з КІНК [15, 96]. За даними Goodney et al [342], навіть в розвинених регіонах США, де багато проводять операцій реваскуляризації таким пацієнтам, 40% хворих протягом року перед ампутацією не проводилася реваскуляризація.

Останніми роками робиться акцент на підхід до хірургічного лікування з урахуванням розподілу кровоплину, стану колатерального кровообігу ураженої кінцівки, так званий ангіосомний підхід. Такий підхід є більш науковим, обґрунтованим, ніж вибір для реваскуляризації найбільш досяжної артерії, яку застосовували попередніми роками. За даними останніх досліджень ангіосомний підхід дозволяє покращити результати як ендоваскулярної ангіопластики , так і хірургічного шунтування і тим самим знизити частоту в ампутацій [95, 246, 291, 300]. Хірургічна та хімічна поперекова симпатектомія покращують шкірний кровоплин в нижній кінцівці, особливо в ступні [242, 248]. Поперекову симпатектомію рекомендують у пацієнтів, яким в силу якихось причин протипоказана реваскуляризація [333].

1.1.3. Механічні методи покращення кровотоку.

Для пацієнтів з КІНК, які не є кандидатами для реконструктивних операцій, пропонують декілька механічних методів лікування: перемежаюча пневматична компресія (ППК), гіпербарична оксигенація, ультразвук. В одному із досліджень[229] автори доводять ефективність застосування ППК у пацієнтів з КІНК і трофічними виразками, які погано загоюються: ППК сприяла повному загоюванню ран у 40% пацієнтів з рівнем ТсРО2< 20 мм рт.ст.; у 48% пацієнтів з остеомієлітом; та у 46% пацієнтів з інсулін-залежним цукровим діабетом. За даними Kavros S.J. et al. [227] ППК значно покращує результати лікування пацієнтів з КІНК з трофічними ранами, що погано загоюються: через 18 місяців частота ампутацій в групі хворих з ППК становила 42%, порівняно з контролем без ППК - 83%.

Таким чином, при лікуванні КІНК потрібно брати до уваги багато факторів, необхідний індивідуальний підхід із вибором оптимального методу лікування: консервативне лікування, реваскуляризація, ампутація.

1.1.4. Нові стратегії лікування.

Розробка нових стратегій лікування пацієнтів з КІНК вкрай важлива з огляду на величезну кількість таких пацієнтів, яким неможливо провести хірургічну корекцію кровоплину та невисоку ефективність існуючих методів консервативного лікування [221, 230]. Одним з напрямків нових стратегій лікування даних пацієнтів є стимуляція ангіогенезу. Генна терапія застосовується з метою стимуляції ангіогенезу у пацієнтів з КІНК [145, 177, 286, 289, 323, 324, 325]. Ендотеліальні стовбурові клітини, виділені з кісткового мозку або клітин крові, використовують для регенерації ушкодженого ендотелію та неоангіогенезу при ішемії тканин. Однак безпечність тривалого застосування і генної терапії, і стовбурових клітин потрібно ще оцінити в рандомізованих дослідженнях, особливо з огляду на потенційну можливість розвитку онкопатології, ретинопатії [328].

1.6 Фактори ризику критичної ішемії нижнії кінцівок

До факторів ризику КІНК відносять: похилий вік, паління цигарок, цукровий діабет, надлишок ваги або ожиріння, сидячий спосіб життя, підвищення рівня холестерину в крові, артеріальну гіпертензію, наявність атеросклерозу у батьків. Модифікація факторів ризику у цих пацієнтів досі не оцінена з точки зору доказової медицини, однак вона вкрай важлива через те, що фактори ризику КІНК є ті ж самі, що і для пацієнтів з кардіоваскулярною патологією [67,68,74]. На першому місці у зниженні ризику КІНК ставлять важливість відмови хворих від паління цигарок [78]. В багатьох дослідженнях автори доводять ефективність кардіопротективної терапії (статини, антигіпертензивні препарати, антитромбоцитарні препарати), що знижує частоту кардіоваскулярних інцидентів у пацієнтів з хронічною ішемією нижніх кінцівок [3, 4, 5, 49, 58, 59, 60, 221]. Schanzer et al [312] спостерігали за пацієнтами, які включені до дослідження PREVENT III, в якому 45% пацієнтів отримували статини, 59% - бета-блокатори, 80% - антитромбоцитарні препарати. Автори доводять, що тільки застосування статинів асоціюється покращенням виживання пацієнтів з КІНК протягом 1 року після реваскуляризації, тоді як бета-блокатори та антитромботичні препарати не впливали на цей показник. Доведено, що гіпергліцеридемія є незалежним фактором ризику прогресування перемежаючої кульгавості та КІНК [41, 321]. Серед пацієнтів з КІНК гангрена виникає у 40% при наявності супутнього цукрового діабету, та у 9% - без діабету [235]. Частота ампутацій вища також у діабетиків, що підтверджує роль цукрового діабету, як незалежного фактора ризику для втрати кінцівки та ускладнень КІНК [192]. В одному проспективному, рандомізованому контрольованому дослідженні у пацієнтів цукровим діабетом 2 типу з макроангіопатією оцінювали ефект піоглітазону - синтетичного ліганду рецептору активації проліферації, який при активації підвищує транскрипцію генів, що покращує чутливість до інсуліну. Застосування піоглітазону знижувало смертність, частоту нефатального інфаркту міокарда та інсульту. Однак препарат суттєво не впливав на частоту реваскуляризації та ампутації [299]. В лікуванні КІНК застосовують також аналог простацикліну - ілопрост. Norgren et al. пишуть про 43,5% інцідентність втрати кінцівки протягом 6 місяців в групі з плацебо, яка значно не відрізнялася від групи з ілопростом [144]. Brass E.P. et al. показали, що аналогічний препарат ліпо-екрапрост не продемонстрував також покращення в частоті ампутацій протягом 6 місяців у пацієнтів з КІНК, які не є кандидатами для реваскуляризації. Таким чином, аналоги простацикліну на сьогодні не є ефективними препаратами в лікуванні КІНК [271]. У пацієнтів із захворюваннями периферичних судин необхідно визначити та контролювати фактори ризику та супутню патологію.

1.7 Патофізіологія болю при критичній ішемії нижніх кінцівок

Біль у пацієнтів з КІНК має багато компонентів: гострий біль внаслідок операційних втручань та хронічний ішемічний біль. Характер хронічного болю складається також з багатьох компонентів: судинний компонент із стінок уражених судин, соматичний компонент із ішемізованих тканин, в основному м'язів, нервовий компонент через компресію та ішемію нервів. Хронічний біль має ноцицептивний та невропатичний характер [54]. Ноцицептивний біль виникає внаслідок генерації периферичними ноцицепторами больових імпульсів, які розповсюджуються до центральної нервової системи (ЦНС). Водночас з цим в оточуючих тканинах біль викликає вивільнення вазоактивних нейропептидів, таких як субстанція Р, соматостатин та CGRP, які ініціюють нейрогенне запалення. Нейропатичний біль виникає внаслідок дегенерації нервових волокон [44, 174, 254, 276].

У більшості пацієнтів з критичною ішемією нижніх кінцівок спостерігається постійний больовий синдром. Він найчастіше представлений вираженим болем, що підсилюється в нічний час; у важких випадках пацієнти взагалі не можуть спати. Йому зазвичай передує кульгавість. При розпитуванні пацієнта можна з'ясувати, що явища кульгавості відзначалися вже протягом декількох, а то й десятків років. Біль локалізований в дистальних відділах кінцівки або в зоні трофічної виразки. Для зменшення болю пацієнт змушений опускати нижню кінцівку з ліжка, тоді як її переведення в горизонтальне положення знову посилює больовий синдром. Біль знижується вживанням великих доз знеболюючих; часто потрібне введення наркотичних анальгетиків.

Дефіцит гальмівних реакцій призводить до виникнення в первинній ноцицептивній ланці гіперактивних нейронів, які продукують потужний аферентний потік імпульсів, що сприяє сенситизації супраспінальних ноцицептивних центрів, дезінтеграції їх нормальної роботи і залученню в патологічну реакцію [39]. Зміни, що відбуваються при цьому, викликають розвиток ішемічного больового синдрому, вираженість якого пов'язана з прогресуванням основного захворювання і зумовлена центральною ішемічною та запальною сенситізацією [309]. Ці явища призводять до виникнення в системі больової чутливості генераторів патологічно посиленого збудження, які продукують формування патологічної алгічної системи. Біль, що виникає, призводить до порушення діяльності органів та систем організму. Тривалий ішемічний больовий синдром негативно впливає на перебіг інтраопераційного періоду і сприяє розвитку ускладнень зі сторони серцево-судинної, дихальної та нервової систем. Основними причинами, що визначають ризик розвитку періопераційних ускладнень у даних хворих є тяжкість ураження коронарних та мозкових судин, а також ступінь ендогенної інтоксикації із зони ішемії. У 60% хворих спостерігається супутнє ураження коронарних артерій, у 38% - судин головного мозку. Виражений больовий синдром призводить до активації симпатоадреналової системи, що викликає спазм судин головного мозку та коронарних артерій. Виникає порушення пропульсивної роботи серця, це сприяє ще більшому погіршенню показників центральної гемодинаміки і значно підвищує ризик розвитку гострої коронарної та мозкової патології. Артеріальна гіпертензія є одним із факторів ризику захворювань периферичних судин. Окрім атеросклерозу, підвищенню артеріального тиску у цієї категорії хворих сприяє біль. Головними чинниками болю при критичній ішемії нижніх кінцівок є ішемія, запалення [33, 34]. При ішемії утворюються брадикінін, субстанція Р, біогенні аміни, що викликають подразнення нервових закінчень, що мають велике значення в механізмі виникнення парестезії та болю [143].

1.8 Стрес-маркери в оцінці адекватності аналгезії

Нейроендокринна реакція на хірургічну травму - це складне поєднання гормональних та метаболічних змін, викликаних страхом, крововтратою, хірургічною травмою, а також анестезіологічними препаратами і процедурами [22, 332]. Стрес-синдром в сучасному розумінні вперше був визначений Сельє в 1936 році [301]. Він описав ряд ендокринних, судинних, нервових, травних і репродуктивних змін, що викликаються специфічними факторами, які загрожують організму. Багато досліджень показали, що стрес-синдром варіює за інтенсивністю в залежності від вираженості агресивного стимулу, а також проявляється різними гормональними та метаболічними профілями, залежно від виду стресора і від попереднього досвіду суб'єкта [213]. Найбільш помітні нейроендокринні маркери стресу - швиде зростання рівнів кортикотропін-рилізинг-фактора, кортикотропіну і глюкокортикоїдів, активізація гіпоталамічної норадренергічної імпульсації, що збільшує утворення глюкози в печінці і підвищений викид контрінсулярних гормонів: адреналіну і глюкагону. Спостерігається також падіння рівнів інсуліну під дією адреналіну. За цих ендокринних змін виникає метаболічна відповідь, що включає підвищення плазмових рівнів глюкози і вільних жирних кислот, підвищене споживання кисню, гліколіз, розщеплення білка, глікогеноліз і глюконеогенез [72] .

Для оцінки адекватності антиноцицептивного захисту організму від хірургічного стресу, забезпечуваного різними видами анестезії та аналгезії, використовують окрім клінічних ознак, рівень стрес-гормонів: адреналіну, норадреналіну, кортизолу, соматотропного гормону, інсуліну, вазопресину, АКТГ, пролактину, а також рівень глікемії та вільних жирних кислот.

Кортизол - стероїдний гормон кори наднирників, синтез якого в організмі регулюється адренокортикотропним гормоном (АКТГ) гіпофіза. В свою чергу, синтез АКТГ контролюється кортикотропін-релізінг-гормоном гіпоталамуса. Рівень кортизолу в крові впливає на синтез АКТГ гіпофізом і кортикотропін-релізінг-гормону гіпоталамусом. Підвищений рівень кортизолу в крові може бути симптомом різних захворювань (аденома гіпофіза, полікістоз яєчників, пухлини наднирників та інші), вагітності або стресу [128].

Іншим стрес-маркером є пролактин - гормон гіпофізу. Його вивільнення з гіпофізу є дуже чутливим маркером як фізичного так і психологічного стресу у ссавців [208].

Ще однією важливою ознакою стресу є підвищення рівня глюкози в крові [19]. Ця гіперглікемічна реакція є метаболічним проявом стресу, але в сучасній анестезіологічній і хірургічній практиці оцінка цієї реакції не однозначна [277].

1.9 Локальна температура нижніх кінцівок у пацієнтів з критичною ішемією

Людина як біологічне тіло є гомойотермною. Температура тіла в інтервалі від 31 до 42°С є джерелом переважно інфрачервоного теплового випромінювання, на яке припадає близько 85% всієї теплової енергії, що продукується організмом. Температура шкіри і характер її неоднорідності служать інтегральним показником стану живого організму [30, 340]. В формуванні температури шкіри беруть участь кілька факторів, а саме: судинна сітка (артерії, вени, лімфатична система), рівень метаболізму в органах та теплопровідність шкіри. Головним з них є судинний компонент, який визначає основні напрямки використання інфрачервоної термометрії в клінічній медицині. Регуляція кровотоку мережі капілярів шкіри забезпечується вегетативною нервовою системою. Вона сприяє розширенню або звуженню просвіту капілярів аж до повного їх закриття, що забезпечує регуляцію температури конкретних ділянок шкіри і всього організму в цілому. В нормі в шкірі людини симетричні ділянки мають однаковий кровоток, картина якого стійка і відтворювана у кожного індивіда. При низькому рівні кровотоку (близько 1 мл/хв на 100 г тканини) температура шкіри близька до температури навколишнього середовища, а з його зростанням (100 мл/хв на 100 г тканини) наближається до температури внутрішніх органів. За розрахунковими даними зміни шкірного кровотоку від 2 до 5 мл/см²/хв. ведуть до зміни температури шкіри на 2єС. Ці закономірності характерні для всіх людей, та є опідставою для діагностики захворювань за локальними змінами поверхневої температури на симетричних ділянках тіла. Головна причина підвищення локальної температури - запалення будь-якого генезу, при якому відбувається локальне розширення судин мікроциркуляторного русла і посилення обмінних процесів [61, 105]. Причинами зниження локальної температури є: порушення артеріального кровопостачання (атеросклеротичне ураження артерій, тромбози і т.п.), зниження мікроциркуляції (мікроангіопатії різного генезу, порушення вегетативної регуляції судинного тонусу) [8, 31, 61], виражені порушення функції спинномозкових корінців і периферичних нервів у відповідних зонах іннервації [11, 47].

...