Періопераційне знеболювання у хворих з критичною ішемією нижніх кінцівок

Середні показники частоти серцевих скорочень до блокади і на тлі блокади коливалися не більше, ніж на 10 ударів за хвилину. Після настання блокади ЧСС знизилась на 3,5 уд/хв. (р=0,0012). Максимальне значення ЧСС на тлі блокади становило в середньому 79,8 уд/хв., що істотно не відрізнялося від вихідного рівня до блокади (р=0,459). Мінімальне значення ЧСС на тлі блокади - 71,3±8,3 уд/хв., статистично істотно була меншою порівняно як з вихідним рівнем, так і з максимальним значенням (р<0,001).

Показники АТ сер. в 4 групі до блокади не відрізнялися від показників 1, 2, та 3 груп. На тлі поперекової симпатичної блокади показник АТ сер. був вищим на 8,1 мм рт.ст. порівняно з показниками в 1 групі. Максимальне значення АТ сер. на тлі блокади було на 13 мм рт.ст. вищим за показник в 1 групі. Мінімальне значення АТ сер. в 4 групі було вищим на 14,7 мм рт.ст. ніж в 1 групі (рис. 6.6).

Рис. 6.6. Порівняння показників АТ сер. (мм рт.ст.) в 4 та 1 групах.

Порівняно з 2 групою на тлі блокади показник АТ сер. в 4 групі був на 9,1 мм рт.ст. нижчим. Максимальне значення АТ сер. було на 4,4 мм рт.ст. вищим порівняно з аналогічним показником в 2 групі. Мінімальне значення АД сер. в 4 групі було на 8,9 мм рт.ст. вищим порівняно з показником в 2 групі (рис. 6.7).

Рис. 6.7. Порівняння показників АТ сер. (мм рт.ст.) в 4 та 2 групах.

На тлі блокади порівняно з 3 групою показник АТсер. в 4 групі був на 5,6 мм рт.ст. нижчим. Максимальне значення АТ сер. в 4 групі було вищим на 8 мм рт.ст. порівняно з 3 групою. Мінімальне значення АТ сер. в 4 та 3 групах не відрізнялося (рис. 6.8).

Рис. 6.8. Порівняння показників АТ сер. (мм рт.ст.) в 4 та 3 групах.

6.3.3 Динаміка інтенсивності болю у групі 4 на тлі поперекових симпатичних блокад

Середні показники інтенсивності болю за ВАШ представлені в таблиці 6.3, з якої видно, що пацієнти з критичною ішемією нижніх кінцівок відчували доволі інтенсивний біль до блокади, який становив в середньому 8,3±0,9 см за ВАШ.

Таблиця 6.3

Динаміка інтенсивності болю за ВАШ у пацієнтів 4 групи (M±у).

Симпатична блокада різко знижувала інтенсивність болю, яка становила після настання блокади 3,9±1,1 см за ВАШ, різниця з вихідним рівнем була статистично суттєвою (р<0,001). Протягом дії симпатичного блоку максимальне значення інтенсивності болю становило 4,3±1,1 см за ВАШ, мінімальне значення - 3,2±0,9 см за ВАШ. Обидва ці показники були істотно нижче за вихідний рівень інтенсивності болю (р<0,001).

Таким чином, поперекова симпатична блокада забезпечує суттєвий знеболюючий ефект у пацієнтів з критичною ішемією нижніх кінцівок.

6.3.4 Динаміка температури шкіри ураженої кінцівки у пацієнтів 4 групи на тлі поперекових симпатичних блокад

Середні значення шкірної температури на різних ділянках ураженої кінцівки представлені в таблиці 6.4.

На 1 пальці після настання блокади шкірна температура підвищилася на 1,3°С (р<0,001). Максимальне значення температури на 1 пальці на тлі блокади була статистично суттєво вищою від вихідного рівня, на 1,9°С (р<0,001). Мінімальна температура на 1 пальці на тлі блокади відрізнялася від вихідного значення всього на 0,2°С (р=0,074).

На V пальці шкірна температура підвищилася з настанням блокади на 1,2°С (р=0,00005). Максимальне значення температури на V пальці була вище за вихідний показник до блокади на 1,7°С (р<0,001), тоді як мінімальна температура на тлі блокади майже не відрізнялася від вихідної (р=0,0184).

Таблиця 6.4

Динаміка шкірної температури у пацієнтів 4 групи, °С, (M±у).

Шкірна температура на п'яті після блокади підвищилась на 0,8°С (р=0,0107). Максимальне значення температури цієї ділянки відрізнялася від рівня до блокади на 1,4°С (р<0,001). Мінімальне значення температури на п'яті не відрізнялося від значення до блокади (р=0,24).

На медіальній поверхні гомілки шкірна температура під дією симпатичної блокади підвищувалася в середньому на 0,7°С (р=0,000025). Максимальне значення температури цієї ділянки на тлі блокади було на 1°С вищим від вихідного показника (р<0,001), а мінімальне значення - на 0,5°С нижчим за нього (р=0,19).

На латеральній поверхні гомілки шкірна температура підвищилася після настання блокади на 0,8°С (р=0,000078). Максимальне значення температури цієї ділянки на тлі блокади була на 1°С вищим ніж вихідний показник (р<0,001), а мінімальне значення даного показника цієї ділянки була такою же, як і вихідний рівень (р=0,48).

На передній поверхні стегна шкірна температура на тлі симпатичного блоку підвищувалася на 0,5°С (р=0,00031). Різниця від вихідного значення температури цієї ділянки на тлі блокади становила для максимального значення 0,8°С (р=0,00028), для мінімального - 0,1°С (р=0,38).

Таким чином, поперекова симпатична блокада судин нижніх кінцівок покращує кровопостачання в основному в дистальних ділянках кінцівки з критичною ішемією.

При клінічній апробації методики поперекової симпатичної блокади в жодному випадку не було проявів пошкодження нирок (гематурія, біль в поперековій ділянці).

Блокада генітофеморального нерва - найчастіше ускладнення поперекових симпатичних блокад, за даними різних авторів вона зустрічається до 70% випадків [167, 295, 315]. При лізисі це є грізним ускладненням: анестезія зовнішніх статевих органів з подальшою еректильною дисфункцією. Ми проводили лікувальні блокади слабким розчином місцевого анестетика і легка гіпестезія в цій ділянці протягом 2-3 годин пацієнтами не сприймалася як проблема, на тлі гарної аналгезії. Прояви такої блокади генітофеморального нерва зустрічалася у 25% пацієнтів (ч²=5,0, р<0,05). Така частота блокади генітофеморального нерва у пацієнтів співпадає з даними анатомічних досліджень, де ми виявили розповсюдження барвника на генітофеморальний нерв також у 25% випадків.

При запропонованій нами методиці блокуються не тільки поперекові ганглії, а й гілки plexus aorticus abdominalis і plexus hypogastricus superior слабим розчином місцевого анестетика. Об'єм і ділянка розповсюдження слабого розчину місцевого анестетика дозволяє отримати достатній симпатичний блок судин нижніх кінцівок без супутніх ускладнень.

Висновки до 6 розділу.

На основі розрахунків проведених на спірально-комп'ютерних томограмах та патолого-анатомічних досліджень розроблений доступ для поперекових симпатичних блокад, який дозволяє мінімізувати ускладнення та прогнозувати ефект від симпатектомій. Методика забезпечує розповсюдження розчину місцевого анестетика на поперекові ганглії на LIII-LIV, а також на аортальне та верхнє підчеревне сплетіння. Точка пункції знаходиться на 6 см латеральніше від серединньої лінії на рівні верхнього краю остистого відростка LIV. Голка, довжиною 15 см, під'єднана до нейростимулятора, направляється під кутом 70° до фронтальної площини до контакту з тілом LIV, після чого, повз нього поглиблюється на 1,0 см. Глибина введення голки в середньому становить 11±1,5 см. Голка проходить через великий поперековий м'яз, поблизу нервів поперекового сплетіння, що можна ідентифікувати за допомогою нейростимуляції. Вводиться 30 мл анестетика низької концентрації.

Експериментальне моделювання розробленого доступу поперекових симпатичних блокад на 20 небальзамованих трупах із введенням метиленового синього виявило, що зона розповсюдження місцевого анестетика при нашій методиці достатня для адекватної симпатичної блокади судин нижніх кінцівок. Метод дозволяє запобігти таким ускладненням, як пошкодження нирок, кишечника, великих судин (аорти та нижньої порожнистої вени), блокади соматичних нервів.

Апробація методики на 20 пацієнтах показала позитивні результати: після блокади шкірна температура на дистальних ділянках кінцівки підвищується на 2°С, біль зменшується на 4 см за шкалою ВАШ, нормалізуються гемодинамічні показники.

Запропонована нами методика поперекової симпатичної блокади може бути використана в комплексному лікуванні хронічного больового синдрому у пацієнтів з критичною ішемією нижніх кінцівок. Також дану методику можна використовувати для прогнозування ефекту від симпатектомії.

РОЗДІЛ 7. АНАЛІЗ ТА УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ

Критична ішемія нижніх кінцівок (КІНК) - тяжка блокада просвіту артерій нижніх кінцівок, яка значно знижує в них потік крові. Це найтяжча форма захворювань периферичних артерій. КІНК є хронічним станом, який проявляється болями у ступні, пальцях нижніх кінцівок, навіть у спокої. Погана перфузія ускладнюється трофічними виразками, гангреною. Головним симптомом КІНК є сильний ішемічний біль у кінцівці.

Основними причинами, що визначають ризик розвитку періопераційних ускладнень у даних хворих є виражений больовий синдром, тяжкість ураження коронарних та мозкових судин, а також ступінь ендогенної інтоксикації із зони ішемії. У 60% хворих спостерігається супутнє ураження коронарних артерій, у 38% - судин головного мозку. Сильний больовий синдром призводить до активації симпато-адреналової системи, що викликає спазм судин головного мозку та коронарних артерій. Виникає порушення пропульсивної роботи серця, це сприяє ще більшому погіршенню показників центральної гемодинаміки і значно підвищує ризик розвитку гострої коронарної та мозкової недостатності [101, 116]. Ця патогенетична особливість пояснює те, що летальність у пацієнтів з критичною ішемією нижніх кінцівок в 7-8 разів вища ніж у пацієнтів з облітеруючим атеросклерозом судин нижніх кінцівок в стадії субкомпенсації.

Реконструктивно-відновлюючі операції при критичній ішемії нижніх кінцівок залишаються основним методом збереження кінцівки, однак вони можливі тільки в 60% випадків. В 40% випадків реконструктивні операції неможливі через високий ризик виникнення ускладнень, пов'язаних з супутньою патологією, наявністю уражень декількох артеріальних басейнів, переважно коронарного та церебрального, з раннім розвитком інфаркту міокарда або ішемічного інсульту головного мозку, що є основною причиною смертності серед цієї категорії хворих [107, 119, 135, 139]. У 55% хворих вдається зберегти кінцівку, у 25% виконують первинну ампутацію кінцівки і 20% помирає впродовж одного року [1, 2]. Прогноз цього захворювання порівнюють з прогнозом хворих зі злоякісною патологією. Летальність у пацієнтів з критичною ішемією нижніх кінцівок в 7-8 разів вище ніж у пацієнтів з облітеруючим атеросклерозом судин нижніх кінцівок в стадії субкомпенсації.

Прогноз збереження кінцівки у пацієнтів з критичною ішемією невтішний у зв'язку з тим, що у 64-98% хворих ураження атеросклерозом мультифокальне. Після встановлення діагнозу, впродовж першого року, більше ніж у 90% хворих виконують відновлювальну операцію або ампутацію кінцівки. Прогресування захворювання доходить до розвитку гангрени, яка призводить до ампутації кінцівки. Частота ампутацій при судинній патології як в Україні, так і за її межами досягає 59%, а показник летальності 48% [104, 106, 122, 133].

У більшості пацієнтів з критичною ішемією нижніх кінцівок спостерігається постійний больовий синдром. Больовий синдром найчастіше представлений вираженим болем, що підсилюється в нічний час, у важких випадках пацієнти взагалі не можуть спати. Йому зазвичай передує кульгавість, при розпитуванні пацієнта можна з'ясувати, що явища кульгавості відзначалися вже протягом декількох, а то й десятків років. Біль локалізований в дистальних відділах кінцівки або в області трофічної виразки. Для зменшення болю пацієнт змушений опускати нижню кінцівку з ліжка, тоді як її переведення в горизонтальне положення знову посилює больовий синдром. Боль знижується прийомом великих доз знеболюючих, часто потрібне введення наркотичних анальгетиків.

Хронічний больовий синдром у пацієнтів з критичною ішемією нижніх кінцівок значно погіршує якість життя на тлі основної патології. Окрім больового ці пацієнти відчувають і емоційний стрес, що пов'язаний із вирішенням питання збереження кінцівки.

Тому, у періопераційному веденні пацієнтів з критичною ішемією нижніх кінцівок анестезіолог відіграє велику роль, забезпечуючи адекватне знеболювання, мінімізацію побічних ефектів аналгезії та підтримуючи емоційний стан пацієнта. На сьогодні не існує чітких стандартів періопераційного знеболювання для цієї категорії пацієнтів. При виборі методів анестезії та аналгезії анестезіологи найчастіше керуються можливостями власного анестезіологічного репертуару, фінансовими можливостями пацієнтів забезпечити себе ліками, оснащенням.

В літературі мало даних про застосування спінальної анестезії, провідникових блокад у хворих з критичною ішемією нижніх кінцівок. Застосування поперекових симпатичних блокад у цих пацієнтів обмежується доволі невисока ефективність та ризик побічних ефектів.

Метою нашого дослідження була оптимізація методів періопераційного знеболювання у хворих з критичною ішемією нижніх кінцівок. В роботі проведений всебічний аналіз адекватності різних методів анестезії та аналгезії в періопераційному періоді у хворих з критичною ішемією нижніх кінцівок, що дозволило розробити алгоритм вибору методу знеболювання для даної категорії пацієнтів.

В рамках проспективного дослідження обстежено 120 пацієнтів, які лікувалися у відділенні серцево-судинної хірургії КЗОЗ «Харківська обласна клінічна лікарня - Центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф» з приводу критичної ішемії нижніх кінцівок» протягом 2011-2014 років. 100 пацієнтам проведено операційне лікування з приводу критичної ішемії 3-4 ступеня за класифікацією Фонтейна. Пацієнти розподілені на чотири групи в залежності від методу знеболювання.

1 група (n=50): епідуральне знеболювання на всіх етапах: перед- та післяопераційному періодах - постійна інфузія в епідуральний простір 0,2% розчину ропівакаїна зі швидкістю 5-8 мл/год, інтраопераційно - введення в епідуральний простір болюсно розчину ропівакаїна 0,75% - 20 мл, розчину фентаніла 0,005% - 1 мл. Пацієнти отримували також НПЗП.

2 група (n=30): перед операцією та після неї проводилося знеболювання наркотичним анальгетиком (тримеперидин) у комбінаціїї з НПЗП; операція в умовах спінальної анестезії - субарахноїдально розчин бупівакаїна 0,5% - 4,0 мл.

3 група (n=20): до і після операції проводилося знеболювання наркотичним анальгетиком (тримеперидин) в комбінаціїї з НПЗП; операція в умовах знеболювання методом блокад периферичних нервів: блокада сідничного, стегнового, затульного нервів.

4 група (n=20): пацієнти, яким проводились поперекові симпатичні блокади за власною методикою.

Контроль артеріального тиску є важливим в лікуванні даної патології та дозволяє знизити частоту коронарних та церебральних ускладнень. В роботі проведений аналіз гемодинамічних показників у хворих з критичною ішемією нижніх кінцівок при різних видах періопераційного знеболювання. Найбільш оптимальні гемодинамічні показники забезпечувала епідуральна аналгезія протягом усього періопераційного періоду. Знеболювання наркотичним анальгетиком (тримеперидин) з НПЗП не забезпечувало рівномірного усунення болю та стабільних показників гемодинаміки на передопераційному етапі. В інтраопераційному періоді найбільш виражене зниження АТ викликала спінальна анестезія, а гемодинамічні показники на тлі епідуральної анестезії та блокад нервів були однаково стабільні. Всі три методи знеболювання (епідуральна, спінальна та провідникова) забезпечували адекватну інтраопераційну анестезію при операціях з приводу критичної ішемії нижніх кінцівок. У пацієнтів під спінальною анестезією корекція артеріальної гіпотензії, зумовленої симпатичним блоком, потребувала введення вазопрессорів, що у свою чергу призводило до більш значних коливань гемодинамічних показників.

Ішемічний больовий синдром у хворих з критичною ішемією нижніх кінцівок тримає хворих в стані хронічного стресу. Біль призводить до активації симпато - адреналової системи, що викликає спазм судин головного мозку та коронарних артерій, і тим самим значно підвищує ризик коронарних та мозкових інцидентів. Тривало існуючий ішемічний больовий синдром негативно впливає на перебіг періопераційного періоду і сприяє розвитку ускладнень з боку серцево-судинної, дихальної та нервової систем [134, 137, 143]. Саме тому дослідження динаміки показників стресу в періопераційному періоді у цих пацієнтів є необхідною складовою оцінювання адекватності аналгезії. Ми досліджували динаміку плазмового рівня кортизолу, пролактину та глюкози у пацієнтів з критичною ішемією в періопераційному періоді в залежності від методу знеболювання. Рівень стрес-маркерів оцінювали в кожній групі на наступних етапах: 1 етап - до знеболювання, 2 етап - через 1 годину після початку знеболювання, 3 етап - через 4 години після початку знеболювання, 4 етап - в першу добу післяопераційного знеболювання, 5 етап - на 3 добу післяопераційного знеболювання. Вихідний рівень кортизолу був підвищеним у пацієнтів всіх груп. Після початку знеболювання він знижувався, більш виразно в 1 та 3 групах. В першу добу після операції рівень кортизолу підвищувався, але був нижчим за вихідний рівень у всіх трьох групах. На 3 добу після операції кортизолемія знизилася, особливо в 2 групі. Рівень пролактинемії під час операції підвищився в 1 та 3 групах, з подальшим зниженням до вихідного рівня протягом трьох діб. В 2 групі пролактинемія значно знизилася протягом першої години після початку спінальної анестезії, з подальшим різким підвищенням протягом 4-х годин. За три післяопераційні доби пролактинемія в 2 групі знижувалася, однак її рівень залишався набагато вищим за вихідне значення. Глікемія в 1 групі значно знизилася інтраопераційно, з подальшим підвищенням до вихідного рівня. В 2 групі глікемія залишалася стабільною, з деяким підвищенням на 3 добу після операції. В 3 групі глікемія мала тенденцію до підвищення на всіх етапах. Таким чином, хворі з критичною ішемією нижніх кінцівок знаходяться в стані хронічного стресу, обумовленого хронічним больовим синдромом, що підтверджується рівнем стрес-маркерів. Найбільш інформативним показником стресу у пацієнтів з критичною ішемією нижніх кінцівок були зміни рівня кортизолу в періопераційному періоді. Всі три методи знеболювання забезпечували адекватне періопераційне знеболювання, однак метод періопераційної пролонгованої епідуральної аналгезії та блокада периферичних нервів забезпечували більш глибокий та рівномірний антистресорний захист .

Для оцінки вираженості симпатичного блоку нижніх кінцівок ми використали неінвазивний метод інфрачервоної термометрії. Визначали динаміку локальної температури шкіри нижніх кінцівок у хворих з критичною ішемією нижніх кінцівок в періопераційному періоді при різних методах знеболювання. Епідуральна анестезія/аналгезія забезпечували найбільш виражене підвищення температури на дистальних ділянках нижньої кінцівки (на 2-3°С). Такий ефект зберігався навіть після припинення дії епідуральної аналгезії, аж до виписки пацієнта із стаціонару. Спінальна анестезія викликала менш виражене підвищення температури (на 0,5-1°С) на дистальних ділянках кінцівки з ішемією 1-2 ст, а на кінцівці з ішемією 3-4 ст. - навіть тенденцію до зниження температури. При знеболюванні методом блокади периферичних нервів підвищення температури шкіри на дистальних ділянках нижньої кінцівки відбувалося в залежності від області іннервації блокованих нервів, у середньому на 2°С. При закінченні дії блокади нервів температура шкіри знижувалася нижче вихідного рівня. Температура на проксимальних ділянках нижньої кінцівки змінювалася менш виразно (до 0,5-1°С) та відновлювалася до вихідних значень після завершення операції.

Ми також дослідили кореляцію між шкірною температурою ішемізованої кінцівки та інтенсивністю больового синдрому в періопераційному періоді. Результати дослідження доводять, що ішемічний больовий синдром частково виникає внаслідок вазоспазму, показник шкірної температури може бути використаний для оцінки стану симпатичного блоку. Епідуральне знеболювання викликає виражений симпатичний блок на нижніх кінцівках, внаслідок чого покращується мікроциркуляція та зменшується інтенсивність болю. Подібний ефект знеболювання за допомогою периферичних нервових блокад дещо менш виражений, однак цілком адекватний для знеболювання при критичній ішемії нижніх кінцівок. Спінальна анестезія чинить найменш виражений вплив на вираженість симпатичного блоку кінцівок серед усіх методів реґіонарної анестезії.

У пацієнтів з критичною ішемією нижніх кінцівок при знеболюванні методом пролонгованої епідуральної аналгезії та методом блокад нервових стовбурів вираженість больового синдрому має доволі високу зворотну кореляцію зі шкірною температурою ураженої кінцівки.

Таким чином, пролонгована епідуральна анестезія забезпечує найбільш оптимальну дію на кровопостачання нижніх кінцівок у пацієнтів з критичною ішемією нижніх кінцівок в періопераційному періоді. Метод дистанційної інфрачервоної термометрії дозволяє відстежити динаміку температури шкіри нижньої кінцівки, оцінити ефективність хірургічної корекції, консервативного лікування та рівень кровопостачання до мікроциркуляторного русла.

Однією із складових больового синдрому у цієї категорії хворих є вегетативний компонент, зокрема симпатичний. Симпатичні болі зумовлені симпатичною еферентною інервацією та нейрохімічною дією катехоламінів, а також системною дією катехоламінів на кровообіг [114, 118, 165, 182].

Для фахівця по лікуванню болю симпатична нервова система важлива не тільки тому, що вона несе еферентні імпульси, які визначають судинний тонус, але й тому, що симпатичний ланцюжок несе в собі аферентні ноціцептивні імпульси до спинного мозку. Більшість гострих, посттравматичних та хронічних нейропатичних больових синдромів підтримуються завдяки ноціцептивній імпульсації, яка проходить волокнами симпатичної нервової системи, симпатична блокада нівелює перебіг цих синдромів.

Існує поняття симпатично підтримуваний біль, який виникає при ушкодженнях на периферії і може бути значно ослаблений за допомогою місцевих анестетиків або нейрональної блокади. Симпатично підтримуваний біль - це підгрупа великого класу патологічного болю, який виникає при ураженнях нервової системи. Нейропатичий біль, який включає симпатично підтримуваний біль, характеризується загальноклінічною симптоматикою, яка відрізняється від добре локалізованого болю, типового для травми [174, 253]. У хворих з оклюзуючими захворюваннями периферичних артерій симпатична блокада буває ефективною в лікуванні периферичної оклюзії. При проксимальних ураженнях артерій краще застосовувати хірургічні методи лікування [143]. У хворих з дифузним ураженням дрібних артеріальних судин поперекова симпатична блокада може покращити мікроциркуляцію і знизити інтенсивність ішемічного болю. Якщо після такої блокади місцевим анестетиком кровоплин у хворого покращується, слід очікувати позитивний ефект і від хірургічної або хімічної симпатектомії. [103]

При облітеруючих захворюваннях судин гіпертонус симпатичних нервів перешкоджає судинорозширюючій дії медикаментів. На тлі симпатичної блокади артерії набувають підвищеної чутливості до гуморальних факторів, значно підсилюється ефект препаратів на судини нижніх кінцівок.

Симпатичну блокаду судин нижніх кінцівок використовують для зняття вазоспазму у пацієнтів з ішемією нижніх кінцівок. Блокада забезпечує покращення мікроциркуляції, зменшення болю, а також прогнозує ефект від симпатектомії. Поперекова симпатична блокада може бути цінним доповненням до реконструктивної операції у хворих з оклюзіями двох і більше сегментів, ураженнями артерій гомілки, виразково-некротичними змінами шкіри ступні з метою створення кращих умов для загоювання культі, стимуляції розвитку колатерального кровообігу, зменшення небезпеки післяопераційного тромбозу і підвищення ефективності реконструктивних операцій у хворих з тяжкою ішемією нижніх кінцівок.

Широкого застосування поперекової симпатичної блокади в клініці обмежують ускладнення та невисока ефективність [182]. Хоча ця методика не рекомендована в гайдлайні США [294], більшість авторів рекомендують її для лікування пацієнтів з облітеруючими захворюваннями артерій нижніх кінцівок, особливо при неможливості проведення радикальних хірургічних реконструкцій, внутрішньосудинних втручань [103, 182, 240, 297].

До ускладнень поперекових симпатичних блокад відносяться: пошкодження нирок та інших органів черевної порожнини; блокада та невралгія соматичних нервів поперекового сплетіння; пошкодження міжхребцевого диску з подальшою його дегенерацією, утворенням гриж, ушкодження сегментарних нервів; субарахноїдальне потрапляння анестетика через рукава твердої мозкової оболонки по ходу спинно-мозкових нервів; потрапляння у судини з системною дією місцевого анестетика; стриктура уретри після ін'єкцій спирту та фенолу для симпатолізісу; інфікування при катетерних технологіях; проблеми з еякуляцією при двобічному блоці у молодих осіб; хронічний біль у попереку; поломка голки; неадекватний блок: при цьому блок можна повторити, для запобігання передозуванню анестетика, краще не раніше, ніж через 45 хвилин [275, 330, 349].

Методики поперекової симпатичної блокади в лікуванні хронічного болю у пацієнтів з критичною ішемією нижніх кінцівок мають низку ускладнень, тому потребують удосконалення, які б мінімізували ці ускладнення та підвищили ефективність таких блокад.

З метою удосконалення доступу для симпатичної блокади артерій нижніх кінцівок ми розробили новий доступ для симпатичної блокади в ділянці біфуркації аорти, який забезпечує розповсюдження розчину місцевого анестетика на поперекові ганглії на LIII - LIV, а також на аортальне та верхнє підчеревне сплетіння. Доступ розроблений на основі розрахунків, проведених на 30 спіральних комп'ютерних томограмах поперекового та крижового відділів хребта. Точка пункції знаходиться на 6 см латеральніше від серединної лінії на рівні верхнього краю остистого відростку LIV. Голка, довжиною 15 см, під'єднана до нейростимулятора, направляється під кутом 70° до фронтальної площини до контакту з тілом LIV, після чого повз нього поглиблюється на 1см. Глибина уведення голки в середньому становить 11±1,5 см. Голка проходить через великий поперековий м'яз, поблизу нервів поперекового сплетіння, що можна ідентифікувати за допомогою нейростимуляції. Вводиться 30 мл анестетика низької концентрації. Метод дозволяє запобігти таким ускладненням, як пошкодження нирок, великих судин, блокада соматичних нервів, а також не потребує рентгенологічного контролю.

Чому ми обрали рівень LIV?

У більшості методик поперекової симпатичної блокади рекомендують виконувати її на рівні LIII, пояснюючи це тим, що нижній поперековий симпатичний ганглій знаходиться на тілі LIII [63, 159, 167, 215, 339], або робити декілька блокад на рівні від LII до LIV [188, 251]. Але деякі автори доводять, що блокада на рівні LIV буває більш ефективною, ніж на рівні LII [295], та не менш ефективною, ніж на рівні LIII [311]. Можливо, при використанні симпатичної блокади малим об'ємом концентрованого анестетика для прогнозування ефективності симпатектомії або симпатолізису, доцільно її виконувати на рівні LIII ближче до ганглію. Але при лікувальній симпатичній блокаді більшим об'ємом анестетика низької концентрації рівень LIV, на нашу думку буде більш безпечним. Ми дослідили на томограмах розташування нижнього полюсу нирок з обох боків. З лівого боку нижній полюс нирки у жодного пацієнта не доходив до рівня LIV, у 18 пацієнтів він знаходився на рівні LIII, у 12 пацієнтів - на рівні LII. Справа у 5 пацієнтів нижній полюс нирки доходив до верхнього краю LIV, а у 24 пацієнтів він знаходився на рівні LIII, і лише у 1 пацієнта - на рівні LII. Напрям голки при нашому доступі проходить на досить безпечній відстані від нирок та органів черевної порожнини. Ми порівняли ступінь можливого ризику пункції нирок при виконанні поперекової симпатичної блокади на рівні LIII та LIV. Значення ч2 для пункції з обох сторін становить 41,66, р=0,001; для пункції справа: ч2= 13,33, р = 0,001; для пункції зліва: ч2= 30,0, р = 0,001. Отже пункція нирок, яка описується як ускладнення симпатичної блокади багатьма авторами, при нашому доступі на рівні LIV мало імовірна.

За даними Sayson S.C. зі співав. [295] частота блокади nervus genitofemoralis вище при виконанні поперекового симпатичного блоку на рівні LIV (40%), порівняно з L2 (0%).

Об'єм та концентрація анестетика.

Для блокади тонких симпатичних гілок достатньо низької концентрації місцевого анестетика. 30 мл анестетика низької концентрації (0,5% розчин лідокаїну, 0,125% розчин бупівакаїну) при нашій методиці розповсюджується на ганглії поперекового відділу симпатичного стовбура, аортальне та верхнє підчеревне сплетіння. Потрапляння анестетика такої концентрації до соматичних нервів поперекового сплетіння не викликає моторної блокади нижньої кінцівки. На нашу думку блокада сплетінь біля біфуркації аорти (аортальне, верхнє підчеревне) відіграє важливу роль в знятті вазоспазму судин нижніх кінцівок, оскільки симпатичні гілки цих сплетінь огортають аорту, здухвинні та стегнові артерії та продовжуються по стінці артерій на периферію. Більшість авторів також рекомендують об'єм анестетика 20-30 мл для лікувальної поперекової симпатичної блокади [103, 158, 159, 182].

Точка вколу та напрям голки.

Ми обрали точку вколу голки на відстані 6 см від серединної лінії тіла на рівні верхнього краю остистого відростка LIV, що зазвичай співпадає з між здухвинною лінією. Голку ми рекомендуємо направляти під кутом 70° до фронтальної площини. Більшість авторів пропонують точку вколу на відстані 7-12 см від серединної лінії. При цьому голка направляється під кутом 45° до фронтальної площини [158, 167, 215, 251]. На нашу думку при такій великій відстані від серединної лінії голка підходить до бокової поверхні тіла хребця під кутом, ближчим до прямого, що ускладнює проходження голки повз тіло хребця. Перший опис методики поперекової симпатичної блокади Mandle F. У 1926 році називався «методикою двох голок», яка передбачала спочатку доходження голкою до поперечного відростка, відстань до якої дорівнює половині відстані до тіла хребця. Після цього голка підтягується до шкіри та направляється до тіла, змінюючи кут та напрям, або для цього використовують другу голку, залишаючи першу в тілі пацієнта [251]. При нашій методиці голка може потрапити до поперечного відростка, який можна обійти зверху або знизу не підтягуючи голку до шкіри. Ми вважаємо, що будь-які підтягування голки, перенаправлення та повторні пункції викликають неприємні відчуття у пацієнтів, тому потрібно їх уникати або зводити до мінімуму.

Bryce-Smith R. [159] пропонує більш медіальний доступ, з точкою вколу на ширину трьох пальців латеральніше від серединної лінії, напрям голки під кутом 70° до тіла хребця L3, із введенням анестетика під фіброзну перетяжку на тілі хребця. На нашу думку такий напрям голки може ускладнитися упором до тіла хребця, або потраплянням до міжхребцевого отвору, що може призвести до травми артерій та нервів в цій ділянці. При цьому підвищується ризик потрапляння розчину через міжхребцевий отвір до епідурального простору, через рукава твердої мозкової оболонки до субарахноїдального простору, або до гілок спинномозкових нервів, а також пошкодження сегментарних артерій. Наша методика дозволяє підійти до тіла хребця під гострим кутом, що полегшує рух голки повз тіло хребця після контакту з ним.

Найбільш близькою до нашого доступу є доступ Datta S. та Pai U. [188], який розроблений на трупах. Але в цій роботі голку під рентген-контролем направляли нижче поперечного відростка LII до тіла цього хребця. Автори виявили, що при орієнтації на відчуття втрати супротиву при проходженні фасції musculus psoas major голка проходить вперед через симпатичний ствол. Ці автори стверджують, що медіальний доступ краще ніж парамедіанний, особливо в плані уникнення пошкодження геніто-феморального нерва та органів черевної порожнини. Недоліками свого доступу автори вважають високу вірогідність інших ускладнень: пошкодження сегментарних поперекових судин та передніх гілок спинно-мозкового нерва. Автори пропонують для уникнення цих ускладнень обирати точку пункції над латеральним кінцем поперечного відростка.

При нашій методиці голка прямує через нерви поперекового сплетіння на деякій відстані від хребта, в psoas compartment. При застосуванні голки із нейростимулятором, проходження через поперекове сплетіння не призводить до неприємних наслідків, більш того може слугувати додатковим орієнтиром через моторну відповідь на стимуляцію.

Існують і методики ще більш медіального доступу через міжхребцевий диск [268]. При цьому голка проходить через міжхребцеві диски між LII - LIII та LIII - LIV, пенетруючи передню продовгувату зв'язку, виходить на передньо-бокову поверхню тіла хребця. Рентгенологічний контроль обов'язковий для такого доступу. Автори описують результати використання цього доступу у 14 пацієнтів, у яких паравертебральні доступи для хімічної симпатектомії були невдалими. Спостереження протягом місяця за цими пацієнтами, після симпатолізису алкоголем, не виявило жодного випадку пошкодження nervus genitofemoralis. Автори вважають, що при цьому доступі голка не проходить через musculus psoas major, тому ризик пошкодження nervus genitofemoralis зводиться до нуля. Але інші дослідники [188] застерігають про наступні потенційні ускладнення такого доступу: пошкодження міжхребцевого диску з прискоренням його дегенерації, утворенням гриж, ушкодження сегментарних нервів.

Існують різні рекомендації стосовно того, на яку глибину проводити голку після контакту з тілом хребця. Деякі автори пропонують орієнтуватися на відчуття провалу при проходженні фасції musculus psoas major [251], інші вважають що, до цього необхідно додати обов'язково флюороскопічний контроль [339]. Надто глибоке проведення голки може призвести до потрапляння її до аорти (зліва) та нижньої порожнистої вени (зправа) з помилковим інтравазальним введенням анестетика. За даними Rocco A.G. зі співав. [293] поперекові спінальні ганглії лежать на 0-0,5 см дорсальніше переднього краю тіл хребців, та спереду musculus psoas major. За нашими розрахунками відстань, яка дорівнює ј передно-заднього розміру тіла LIV, буде безпечною в плані запобігання таким ускладненням. Значення цього параметра за нашими розрахунками становить: максимально - 1,05 см, мінімально - 0,77 см, у середньому - 0,92 см. Отже ми рекомендуємо поглиблення голки після контакту з боковою поверхнею хребця на 1 см. Тому глибину введення голки ми розраховували як відстань від точки вколу до бокової поверхні тіла хребця + ј переднє-заднього розміру тіла LIV. Більшість методик пропонують використовувати голку довжиною 20 см для пацієнтів з ожирінням. За нашими розрахунками максимальна відстань від точки пункції до місця введення анестетика становить 13,6 см, мінімальна 8,4 см, середнє значення цього параметру близько 11 см. Отже довжина голки 15 см буде цілком достатньою для усіх категорій пацієнтів.

Вікові дегенеративні зміни, зокрема наявність остеофітів на міжхребцевих дисках можуть змінювати анатомію поперекового симпатичного стовбура [167, 330].

Досліджена зона розповсюдження аналога місцевого анестетика (водного розчину метиленової синьки) при моделюванні поперекових симпатичних блокад за власною методикою на 20 небальзамованих трупах. Введений таким способом розчин метиленового синього фарбував вузли поперекового симпатичного стовбура, превертебральні вузли аортального та верхнього гіпогастрального сплетінь. Барвник, введений на трупах за власною методикою поперекової симпатичної блокади, розповсюджувався у всіх 20 випадках (ч²=20,0; р<0,001) уздовж передньо-латеральної поверхні хребта у міжфасціальному просторі на рівні LIII- LIV - LV, на гілки превертебрального, аортального та верхнього підчеревного сплетінь У 14 випадках з 20 (ч²=3,2; р<0,1; для р=0,05, критичне значення 3,84) барвник розповсюджувався навколо здухвинної артерії з боку блокади. У 5 випадках з 20 (ч²=5,0; р<0,05) барвник розповсюджувався на генітофеморальний нерв. На нашу думку блокада вегетативних сплетінь в області біфуркації аорти (аортальне, верхнє підчеревне) відіграє важливу роль у знятті спазму судин нижніх кінцівок, оскільки симпатичні гілки цих сплетінь оплітають аорту, здухвинні та стегнові артерії, та продовжуються по стінці артерій на периферію.

За даними Sayson S.C. зі співавт. [295] частота блокади nervus genitofemoralis вища при виконанні поперекового симпатичного блоку на рівні LIV (40%) порівняно з LII (0%). Блокада цього нерва проявляється анестезією в пахвовій ділянці, зовнішніх статевих органів. При проведенні хімічної симпатектомії (симпатиколізиса) це ускладнення представляє серйозну проблему. Але при проведенні лікувально-діагностичних блокад слабким розчином місцевого анестетика, супутня блокада генітофеморального нерва не так критична. Більшість авторів рекомендують об'єм анестетика 20-30 мл для лікувальної поперекової симпатичної блокади [103]. Ми рекомендуємо 30 мл 0,25-0,5% розчину лідокаїна або 0,125% бупівакаїна.

Апробація методики на 20 пацієнтах показала позитивні результати: після блокади шкірна температура дистальних ділянок кінцівки підвищувалася на 2°С, зменшувався біль на 4-5 см за шкалою ВАШ, стабілізувалися гемодинамічні показники у пацієнтів. При клінічній апробації методики в жодному випадку не виявили проявів пункцій нирок. Блокада генітофеморального нерва - найчастіше ускладнення поперекових симпатичних блокад, за даними різних авторів вона зустрічається до 70% випадків [167, 295, 315]. При лізисі це є грізним ускладненням: анестезія зовнішніх статевих органів, з подальшою еректильною дисфункцією. Ми проводили лікувальні блокади слабким розчином місцевого анестетика і легка гіпестезія в цій області протягом 2-3 годин пацієнтами не сприймалася як проблема, на тлі гарної аналгезії. Прояви такої блокади генітофеморального нерва зустрічалась у 25% пацієнтів (ч²=5,0, р<0,05).

Область розповсюдження місцевого анестетика при нашій методиці достатня для адекватної симпатичної блокади судин нижніх кінцівок. Метод дозволяє запобігти таким ускладненням, як пошкодження нирок, кишечника, великих судин (аорти та нижньої порожнистої вени), блокади соматичних нервів, а також не потребує рентгенологічного контролю.

Таким чином, на ґрунті розрахунків проведених на спірально-комп'ютерних томограмах та патолого-анатомічних досліджень нами розроблений доступ для поперекових симпатичних блокад, який дозволяє мінімізувати ускладнення та прогнозувати ефект від симпатектомій. Методика забезпечує розповсюдження розчину місцевого анестетика на поперекові ганглії на LIII - LIV, а також на аортальне та верхнє підчеревне сплетіння. Точка пункції знаходиться на 6 см латеральніше від середньої лінії на рівні верхнього краю остистого відростку LIV. Голка, довжиною 15 см, під'єднана до нейростимулятора, направляється під кутом 70° до фронтальної площини до контакту з тілом LIV, після чого, повз нього поглиблюється на 1,0 см. Глибина введення голки в середньому становить 11±1,5 см. Голка проходить через великий поперековий м'яз, поблизу нервів поперекового сплетіння, що можна ідентифікувати за допомогою нейростимуляції. Вводиться 30 мл анестетика низької концентрації. Експериментальне моделювання розробленого доступу поперекових симпатичних блокад на 20 небальзамованих трупах із введенням розчину метиленового синього виявило, що область розповсюдження місцевого анестетика при нашій методиці достатня для адекватної симпатичної блокади судин нижніх кінцівок. Метод дозволяє запобігти таким ускладненням, як пошкодження нирок, кишечника, великих судин (аорти та нижньої порожнистої вени), блокади соматичних нервів.

Апробація методики на 20 пацієнтах показала позитивні результати: стабілізація гемодинамічних показників, зниження інтенсивності болю, підвищення шкірної температури, а також метод дозволяє запобігти ускладненням.

Розроблена нами методика поперекової симпатичної блокади може бути використана в комплексному лікуванні хронічного больового синдрому у пацієнтів з критичною ішемією нижніх кінцівок. А також дану методику можна використовувати для прогнозування ефекту від симпатектомії.

Таким чином, в роботі вперше проведений комплексний порівняльний аналіз адекватності усіх існуючих методів аналгезії та анестезії в періопераційному періоді у пацієнтів з критичною ішемією нижніх кінцівок. Автором розроблено методику пролонгованої епідуральної аналгезії, яка дозволяє забезпечити індивідуальний підхід до пацієнта із урахуванням інтенсивності болю, гемодинамічних показників та підвищує рівень безпеки пацієнта від побічних ефектів (Патент України на корисну модель «Спосіб періопераційного знеболювання у хворих з критичною ішемією нижніх кінцівок», Пат. №78778 А61М 19/00. - Заявл. № u 2012 12891 від 13.11.2012; Опубл. 25.03.2013, Бюл. №6.). Вперше встановлено кореляцію між ішемічним больовим синдромом та показниками мікроциркуляції на ішемізованій кінцівці. Автором отримані нові дані про реалізацію стрес-реакції організму у пацієнтів з КІНК в періопераційному періоді. Науково обгрунтований алгоритм вибору методів знеболювання у пацієнтів з критичною ішемією нижніх кінцівок. На ґрунті розрахунків, проведених на спірально-комп'ютерних томограмах та патолого-анатомічних досліджень розроблений доступ для поперекових симпатичних блокад, який дозволяє мінімізувати ускладнення та прогнозувати ефект від симпатектомій (Патент України на корисну модель «Спосіб покращення кровотоку у хворих зі спазмом артерій нижніх кінцівок», Пат. №90479 МПК (2014.01) А61М 19/00. - Заявл. № u 2014 00180 від 13.01.2014; Опубл. 26.05.2014, Бюл. №10.).

В результаті виконаної роботи розроблений алгоритм вибору оптимальної методики періопераційного знеболювання у пацієнтів з критичною ішемією нижніх кінцівок на тлі облітеруючого атеросклерозу. Впровадження в анестезіологічну практику результатів дослідження дозволяє підвищити безпеку пацієнтів та знизити кількість ускладнень.

ВИСНОВКИ

1. За даними ВООЗ біля 10% населення Землі хворіють на атеросклероз судин різноманітної локалізації, при цьому близько 2% складають атеросклеротичні артеріопатії нижніх кінцівок. Атеросклероз магістральних судин становить понад 20% серед усіх серцево-судинних захворювань, що охоплює 2-3% від загальної кількості населення України. Частота оклюзивних захворювань артерій нижніх кінцівок у старшій віковій групі може сягати 23%, серед яких у 20-40% розвивається критична ішемія нижніх кінцівок. Особливістю цього захворювання є тенденція до невпинного прогресування процесу, збільшення кількості ампутацій, інвалідизації та летальності. Біль у цих пацієнтів має багато причин: гострий біль внаслідок оперативних втручань та хронічний ішемічний біль. Одним з основних компонентів лікування критичної ішемії нижніх кінцівок є адекватна аналгетична терапія. За даними літератури, якість лікування больового синдрому у хворих з критичною ішемією нижніх кінцівок в періопераційному періоді залишається незадовільною. Існуючі методи системного та реґіонарного знеболювання потребують порівняльного аналізу ефективності та безпечності. Не визначене досі місце симпатичних блокад у лікуванні болю у пацієнтів з критичною ішемією нижніх кінцівок, використання яких обмежують ускладнення та невисока ефективність. Таким чином, больовий синдром у хворих з критичною ішемією нижніх кінцівок є актуальною проблемою сучасної анестезіології та медицини болю. У дисертації представлено обґрунтування та запропоноване нове рішення наукової та практичної задачі - підвищення ефективністі і безпеки знеболювання у хворих з критичною ішемією нижніх кінцівок на підставі аналізу адекватності та удосконалення методів знеболювання в періопераційному періоді.

2. Під час дослідження показників гемодинаміки виявлено, що системне знеболювання опіоїдами з НПЗП не забезпечує стабільних показників гемодинаміки на передопераційному етапі. В інтраопераційному періоді спінальна анестезія викликає найбільш виражене зниження АТ, яке потребує введення вазопрессорів, що у свою чергу призводить до більш значних коливань гемодинамічних показників. Гемодинамічні показники на тлі блокад нервів залишаються стабільними. В роботі розроблено методику пролонгованої епідуральної аналгезії, яка дозволяє забезпечити індивідуальний підхід до пацієнта з урахуванням інтенсивності болю та найбільш оптимальні гемодинамічні показники протягом усього періопераційного періоду.

3. Встановили характер змін стрес-маркерів організму у пацієнтів з критичною ішемією нижніх кінцівок на тлі різних методів періопераційного знеболювання. Хворі з критичною ішемією нижніх кінцівок знаходяться в стані хронічного стресу, обумовленого хронічним больовим синдромом, що підтверджується рівнем кортизолемії 766-886 нмоль/л. Рівень кортизолемії знизився під дією епідуральної анестезії на 273,4 нмоль/л (р<0,001), спінальної анестезії - на 276,8 нмоль/л (р=0,00023), блокади нервів - на 261,5 нмоль/л (р=0,0028). Протягом операції рівень кортизолемії продовжував знижуватися на тлі епідурального на 122,8 нмоль/л (р<0,001) та провідникового блоку - на 203,6 нмоль/л (р<0,001), водночас на тлі спінального блоку рівень кортизолу в плазмі підвищився на 84,7 нмоль/л (р=0,007). На тлі системного знеболювання після реконструктивних операцій в умовах спінальної анестезії рівень кортизолемії залишався досить високим, зі значним зниженням на 4 добу.

Рівень пролактинемії підвищувався на тлі епідуральної анестезії (на 161,5 мМО/л, р<0,001) та блокад нервів (на 230,4 мМО/л, р<0,01), водночас спінальна анестезія викликала спочатку зниження рівня пролактину в плазмі (на 79,9 мМО/л, р<0,001) з подальшим різким підвищенням (на 413, 0 мМО/л, р<0,001). У всіх групах на всіх етапах дослідження рівень пролактину в сироватці крові не виходив за межі референтних значень.

Глікемія на тлі епідуральної анестезії знизилася інтраопераційно (на 1,78 ммоль/л, р<0,001) з подальшим підвищенням до вихідного рівня. В групі спінальної анестезії глікемія залишалася стабільною з деяким підвищенням на 3 добу після операції (на 0,65 ммоль/л, р<0,05). В групі пацієнтів, оперованих в умовах блокад нервів, глікемія мала тенденцію до підвищення на всіх етапах.

4. Дослідили динаміку симпатичного блоку у пацієнтів з критичною ішемією нижніх кінцівок під час використання різних методів анестезії та аналгезії. Епідуральна анестезія/аналгезія забезпечує найбільш виражене підвищення температури шкіри на дистальних ділянках нижньої кінцівки (на 2-3°С). Такий ефект зберігається навіть після припинення дії епідуральної аналгезії аж до виписки пацієнта зі стаціонару. Спінальна анестезія викликає менш виражене підвищення температури (на 0,5-1°С) на дистальних ділянках кінцівки з ішемією 1-2 ст, а на кінцівці з ішемією 3-4 ст. - навіть тенденцію до зниження температури. При знеболюванні методом блокади периферичних нервів підвищення температури шкіри на дистальних ділянках нижньої кінцівки відбувається в залежності від ділянки іннервації блокованих нервів, в середньому на 2°С. Після закінчення дії блокади нервів температура шкіри знижувалася нижче вихідного рівня. Температура на проксимальних ділянках нижньої кінцівки змінюється менш виразно (до 0,5-1°С) та відновлюється до вихідних значень після операції.

5. Інтенсивність болю у пацієнтів з КІНК на час прийняття до стаціонару була досить високою, 7-8 см за ВАШ. Епідуральна аналгезія/анестезія забезпечувала оптимальне знеболювання на всіх етапах періопераційного ведення цих пацієнтів, інтенсивність болю не перевищувала 3 см за ВАШ. Системне знеболювання тримеперидином + кеторолаком знижувало інтенсивність болю лише до 5,6 см за ВАШ (р<0,001). Спінальна анестезія забезпечувала адекватне інтраопераційне знеболювання (до 1,0 см), але прорив болю після операції важко піддавався контролю системною аналгезією (до 4,6 см). Блокади нервів також забезпечували адекватне знеболювання інтраопераційно (до 2 см), а після операцій в умовах провідникової анестезії біль контролювався введенням кеторолаку (до 4 см).

Уточнені наукові дані про роль вазоспазму в патогенезі ішемічного болю у пацієнтів з критичною ішемією нижніх кінцівок. Встановлено кореляцію між ішемічним больовим синдромом та станом вегетативного блоку на ішемізованій кінцівці. Інтенсивність больового синдрому має доволі високу зворотну кореляцію з температурою шкіри ішемізованої кінцівки при знеболюванні методом пролонгованої епідуральної аналгезії (r = - 0,75 - 0,9) та методом блокади нервів (r = - 0,58 - 0,87), що підтверджує роль вазоспазму в патогенезі хронічного больового синдрому у пацієнтів з критичною ішемією нижніх кінцівок.

6. На підставі розрахунків, проведених на спірально-комп'ютерних томограмах, та патологоанатомічних досліджень оптимізували доступ для поперекових симпатичних блокад, який дозволяє мінімізувати ускладнення та прогнозувати ефект від симпатектомій. Методика забезпечує розповсюдження розчину місцевого анестетика на поперекові ганглії LIII - LIV, а також на аортальне та верхнє підчеревне сплетіння. Експериментальне моделювання розробленого доступу поперекових симпатичних блокад на 20 небальзамованих трупах із введенням розчину метиленового синього виявило, що ділянка розповсюдження місцевого анестетика при нашій методиці достатня для адекватної симпатичної блокади судин нижніх кінцівок. Метод дозволяє запобігти таким ускладненням, як пошкодження нирок, кишечника, великих судин (аорти та нижньої порожнистої вени), блокади соматичних нервів. Апробація методики на 20 пацієнтах показала позитивні результати: після блокади температура шкіри кінцівки підвищується на 2°С, біль зменшується на 4 см за шкалою ВАШ, нормалізуються гемодинамічні показники.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для поперекової симпатичної блокади у хворих з критичною ішемією нижніх кінцівок рекомендуємо застосовувати наступну методику. Точка пункції знаходиться на 6 см латеральніше від серединної лінії на рівні верхнього краю остистого відростку LIV. Голка, довжиною 15 см, під'єднана до нейростимулятора, направляється під кутом 70° до фронтальної площини до контакту з тілом LIV, після чого, повз нього поглиблюється на 1,0 см. Глибина введення голки в середньому становить 11±1,5 см. Голка проходить через великий поперековий м'яз, поблизу нервів поперекового сплетіння, що можна ідентифікувати за допомогою нейростимуляції. Вводиться 30 мл анестетика низької концентрації.