Оптимізація лікування хронічного апікального періодонтиту із використанням фотоактивованої дезінфекції та тимчасової обтурації кореневих каналів

При випромінюванні в присутності NaOCl або хлоргексидину і дентинні канальці залишаються закритими розплавленими неорганічними дентинними структурами, але при цьому площа плавлення менше (в порівнянні з карбонізацією при випромінюванні в сухих умовах). Найкращі результати були отримані при випромінюванні зі зрошенням ЕДТА: чисті поверхні з відкритими дентинними канальцами і меншими проявами теплових ушкоджень [117].

Були опублікувані дослідження, в яких вивчалася здатність лазерів активувати іригаційні розчини всередині КК з метою підвищення їх ефективності. У цьому дослідженні були використані дві лазерні системи: Er: YAG і Er, Cr: YSGG. Для збільшення енергії дифузії, у цих лазерів було хімічно видалено зовнішнє покриття. У дослідженні опромінювали заздалегідь сформовані КК зі щільним шаром вирощеного в лабораторних умовах змазаного шару. Дослідження показало, що лазерна активація іригантів (EДТА, зокрема) привела до кращих результатів по очищенню і видаленню змазаного шару з поверхні дентину (у порівнянні з каналами, в яких проводилася тільки іригація) [129].

Також існує техніка фотоініційованого фотоакустичного потоку, яка передбачає взаємодію ербієвого лазеру з іригаційними розчинами (ЕДТА або дистильованою водою). При ФІФП використовуються виключно фотоакустичний і фотомеханічні явища, які утворюються в результаті використання енергії субабляціі 20мДж на 15 Гц з імпульсами виключно 50 мкс. При середній потужності 0,3 Вт кожен імпульс взаємодіє з молекулами води при піковій потужності 400 Вт, створюючи розширення і послідовні "ударні хвилі", що ведуть до утворення потужного потоку рідини всередині каналу, не створюючи небажаних теплових ефектів, які спостерігаються при інших методах [130, 136].

Лазерні технології, які використовуються в ендодонтії за останні 20 років, зазнали значного розвитку. Покращена технологія розробки ендодонтичного волокна, калібр і гнучкість якого дозволяє ввести його в кореневий канал, не доходячи 1 мм до апекса. Дослідження останніх років були спрямовані на розробку технологій (імпульси зменшеною довжини, "радіальні і зачищені" наконечники) і методів ФІФП, які здатні спростити використання лазера в ендодонтії і звести до мінімуму небажані теплові ефекти на дентинні стінки, за рахунок використання меншої енергії в присутності хімічних іррігантов. Таким чином, для підтвердження методів лазерної активації іригантів і ФІФП, як інноваційних технологій сучасної ендодонтії необхідні подальші дослідження [169, 185].

Лазерні технології відкривають новий перспективний напрямок в лікуванні карієсу і його ускладнень. Антибактеріальна дія лазера є важливим аспектом його багатофакторного впливу на біологічні системи. Цей ефект лазерного випромінювання в комплексі з його унікальними біостимулюючим властивостями може бути використаний для селективного пригнічення патогенної мікрофлори, сенсибілізованої препаратами, що активуються лазерним світлом при невеликій потужності [23].

Метод лікування, заснований на такому ефекті, отримав назву ФАД, або бактеріотоксичної світлотерапії (БТС-терапії). Принцип його роботи заснований на тому, що молекули фотосенсибілізатора прикріплюються до мембрани бактерії. Опромінення світлом з певною довжиною хвилі, відповідної піку поглинання фотосенсибілізатора, призводить до утворення атомарного кисню, який руйнує стінки бактеріальних, грибкових і вірусних клітин. Той факт, що летальна фотосенсибілізація не є видоспецифічною, має певну перевагу: всі наявні мікроорганізми можна знищити в змішаній інфекції. Важливим аспектом цієї системи є те, що два її компонента - фотосенсибілізатор і лазер - при використанні окремо не роблять впливу на бактерії [17, 24].

У природних умовах тільки обмежене число бактерій (рід Porphyromonas і Prevotella) здатне продукувати ендогенні речовини, сприйнятливі до впливу світла (наприклад, порфірини), тому вони можуть бути знищені за допомогою впливу лазерного променя з відповідною довжиною хвилі. На противагу їм для знищення всіх інших бактерій, а також грибів та вірусів за допомогою ФАД необхідно пофарбувати барвником їх зовнішні мембрани. Важливо, що фотосенсибілізатори володіють позитивним зарядом. Це підсилює їх зв'язування зі стінками негативно заряджених клітин бактерій [167, 213].

Існує безліч видів фотосенсибілізаторів, які найбільш широко використовуються в стоматологічній практиці і виявляються ефективними в боротьбі з цілою низкою грампозитивних та грамнегативних бактерій, таких, як Streptococcus mutants і Enterococcus faecalis (хлорид толоніума, метиленовий синій, радахлорін, фотолон, фотодітазін) [120, 169].

Для отримання оптимальних результатів при використанні ФАД, ураховуються такі характеристики фотосенсибілізатору: тип клітин для зв'язування фотосенсибілізатора, концентрації, при яких він найбільш ефективний, довжина хвилі та інтенсивність лазерного променя, необхідні для його активації, концентрація, при якій він проявить передбачуваний токсичний ефект, його розчинність у воді та оточуючих ліпідах, ступінь іонізації [201, 217].

Основною властивістю фотосенсибілізаторів є їх здатність поглинання лазерного променя у видимому неозброєним оком червоному спектрі. Найбільш поширені комбінації фотосенсибілізатор / лазер наступні:

· хлорид толоніума з напівпровідниковим лазером (довжина хвилі: 635 nm);

· радохлорин, фотолон, метиленовий синій, фотодітазін з напівпровідниковим лазером (довжина хвилі: 660-670 nm) [120 184].

Окрім фотосенсибілізуючого барвника розчини можуть включати в себе буфери, солі, що регулюють концентрацію розчину, антиоксиданти, консерванти і поверхнево-активні речовини для забезпечення поверхневого зволоження. Буфери грають важливу роль для досягнення достовірного результату при використанні світлотерапії в клінічних умовах. Встановлено, що рН середовища впливає на властивості бактерій, змінюючи проникнення і зв'язування барвника. Лужне середовище (рН 8.0) має тенденцію створення фотосенсибілізації через краще проникнення барвника в клітини та підвищену цитотоксичність молекул синглетного кисню [195, 208].

ФАД застосовується при лікуванні захворювань твердих тканин зубів, пародонту та періапікальних тканин [186, 198].

На підставі клінічних та мікробіологічних досліджень було доведено високу ефективність ФАД системою «HELBO Photodynamic Systems» для зупинення хронічного запального процесу, викликаного пародонтопатогенною мікрофлорою. Результати дослідження свідчать про стійку клінічну ремісію, що наступає в результаті застосування ФАД при терміні спостереження 12 місяців: у 100% хворих з пародонтитом легкого ступеня тяжкості, у 80% хворих з пародонтитом середнього ступеня тяжкості і 70% хворих з пародонтитом важкого ступеня [188, 198, 199].

Лабораторно доведено виражену антимікробну дію ФАД на мікрофлору зубного нальоту фісур при поєднаному застосуванні 0,1% водного розчину етакридину лактату та лазерного випромінювання з довжиною хвилі 445 нм при всіх рівнях активності перебігу карієсу та було розроблено новий метод профілактики карієсу жувальних поверхонь постійних зубів, в основі якого лежить використання ФАД перед герметизацією фісур [161, 169].

Після проведення ФАД каналів коренів зубів пацієнтів з періодонтитом загострення, яке б викликало занепокоєння хворих протягом перших 3-5 днів, спостерігалося тільки в 3% випадків. У пацієнтів із хронічним гранулюючим періодонтитом у перші 2-3 дня зникали норицеві ходи та інші ознаки запалення [45].

Повідон-йод застосовується у медичній практиці з 70-80-х рр. XX століття [16, 37]. Випускається під торговою назвою Бетадин (повідон-йод), є антисептичним і дезінфікуючим препаратом, антимікробну дію якого засновано на пошкодженні йодом клітинної стінки патогенних мікроорганізмів. Бетадин являє собою комплекс полімеру полівінілпіролідону (повідону) з йодом. Після нанесення на поверхню шкіри з цього комплексу протягом деякого часу виділяється йод. Вільний йод швидко вбиває мікроорганізми, а комплекс ПВП-йод являє собою депо йоду. При контакті зі шкірою та слизовими оболонками все більша кількість йоду дисоціює з комплексу з полімером [212, 246].

Вільний йод реагує з окислювальними групами SH- або OH- амінокислотних ланок ферментів і структурних білків мікроорганізмів, знищуючи ці ферменти і білки. В умовах в пробірці більшість вегетативних мікроорганізмів знищується за 15-30 секуд. При цьому йод знебарвлюється, у зв'язку, з чим інтенсивність коричневого забарвлення є індикатором ефективності препарату. Після знебарвлення можливе повторне нанесення препарату [214, 235].

За рахунок полімеру полівінілпіролідону місцево-подразнюючу дію йоду, характерне для спиртових розчинів, втрачається. Вивільняючись з комплексу з полівінілпіролідоном при контакті з біологічним матеріалом, йод утворює з білками клітини бактерій - йодаміни, коагулює їх і викликає загибель мікроорганізмів [198].

Усі лікарські форми повідон-йоду об'єднує широкий спектр антимікробної дії: висока активність щодо грамнегативних, грампозитивних мікроорганізмів, грибів і спороутворюючої флори, найпростіших, трепонем, деяких вірусів (рис.1.1) [187].

Рис. 1.1. Молекула повідон-йоду

Поряд із класичними показаннями до застосування повідон-йоду в медицині, такими, як дезінфекція шкіри, слизових оболонок, обробки ран, дослідження вказують на ефективність повідон-йоду при лікуванні захворювань пародонту [202].

Американська стоматологічна асоціація запропонувала використовувати бетадин для іригації ясен при лікуванні гінгівіту та хронічного пародонтиту. Рядом досліджень була доведена мікробіологічна ефективність повідон-йоду при його інстиляціях у пародонтальних кишенях самостійно і в комбінаціях з перекисом водню 3% [192]

Повідон-йод застосовується у дитячій стоматології для лікування та профілактики карієсу [206]. Механізм дії полягає у тому, що молекула повідон йоду має змогу пенетрувати у пори емалі та дентинні трубочки і вбивати карієсогенні бактерії. При низьких концентраціях повідон-йод уповільнює продукцію бактеріями протеолітичних ферментів, які руйнують емалеві призми [118].

Було встановлено, що повідон-йод підсилює свою антимікробну дію при активації фізичними факторами. Був розроблений метод комплексного застосування ультразвуку та антисептику Бетадин, який викликає швидке та стійке купіювання основних клінічних проявів хронічного генералізованого пародонтиту [39].

Дослідження засобів активації повідон-йоду довели можливість його застосування в комбінації з діодним лазером, де повідон-йод виступає у якості хроматофора при ФАД [192]. Було встановлено, що повідон-йод активується в інфрачервоному оптичному діапазоні при довжині хвилі 810-940 нм, тому що здатний бути поглинутий, як і інший темний пігмент, такий, як меланін або гемоглобін [239].

Зважаючи на значну антимікробну активність та різну фоточутливість бактерій, вивчення можливостей використання ФАД при лікуванні хронічних форм періодонтиту є перспективним напрямком сучасної стоматології . Існує велика кількість досліджень, які доводять ефективність повідон-йоду у пародонтології [212, 219]. Можливість застосування розчину повідон-йоду для обробки КК у якості фотосенсибілізатору є недостатньо вивченою.

Зокрема, в літературі недостатньо висвітлена низка важливих питань: відсутні роботи, присвячені впливу інфрачервоного опромінення на антимікробну активність повідон-йоду; не висвітлено інформацію про застосування повідон-йоду в ендодонтичній практиц.

Таким чином, велика поширеність ХАП і труднощі у його лікуванні пов'язані із агресивною періодонтопатогенною мікрофлорою КК. Незважаючи на велику кількість існуючих методів дезінфекції КК, мікроорганізми мають адаптивні механізми та здатні пенетрувати у дентинні канальці на глибину до 1000 мкм, що ускладнює медикаментозну обробку КК та потребує пошуку нових способів лікування ХАП.

Аналіз даних літературних джерел дозволив зробити висновок про те, що відомості про можливість лікування хворих на ХАП із застосуванням тимчасової обтурації КК та ФАД досліджена недостатньо й багато питань щодо сумісного впливу цих методів не з'ясовані. Зокрема, можливість застосування розчину повідон-йоду в якості фотосенсибілізатора для дезінфекції КК не була досліджена раніше. Вказані вище важливі питання знайшли своє вирішення у наукових працях, опублікованих здобувачем і в даній дисертаційній роботі.

Результати даного розділу висвітлені в наступній публікації:

Жданова Н. О. Сучасні аспекти лікування хронічних форм періодонтиту із використанням методу тимчасової обтурації кореневих каналів (огляд літератури) / Н. О. Жданова // Вісник проблем біології і медицини. - 2015. - Вип. 4, т. 2 (125). - С.16 -20.



РОЗДІЛ 2. МАТЕРІАЛИ, ОБ'ЄКТИ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

2.1 Характеристика груп хворих і методики лікування хронічного періодонтиту

Було обстежено та проліковано 70 осіб, яким був діагностований хронічний гранулематозний періодонтиту за класифікацією І.Г. Лукомського, що відповідає діагнозу «K04.5 хронічний апікальний періодонтит» за класифікацією МКБ-10. У дослідження були включені хворі віком від 25 до 40 років (у зв'язку з тим, що у цьому віці тканини періодонту знаходяться на етапі стабілізації [21]), серед яких було 39 чоловіків (55,7%) та 31 жінка (44,3%).

Критеріями включення пацієнтів у дослідження були: добровільна згода на участь у дослідженні; соматично здорові чоловіки і жінки; вік від 25 до 40 років; згода на диспансерне спостереження протягом усього періоду лікування (12 місяців).

Критеріями виключення з дослідження вважали наявність вогнище обумовлених соматичних захворювань, онкологічних захворювань, ішемічної хвороби серця, гіпертонічної хвороби II - III ступеня, вагітності, захворювання тканин пародонту, облітеровані та викривлені КК, а також розміри періапікальної деструкції більше 5 мм, алергічні реакції на йод, позитивна проба Ядассона.

Всім пацієнтам проводилося повноцінне клініко-лабораторне діагностичне дослідження. Перед початком роботи кожного пацієнта докладно знайомили з планом лікування, методикою, попереджали про можливі ускладнення між сеансами, пов'язаними з важкістю патологічного процесу в кожному конкретному випадку, отримували інформовану згоду пацієнта на обстеження і лікування.

Ендодонтична обробка проводилася на повну робочу довжину КК. Для очищення КК застосовувався комбінований метод хімічного і механічного впливу що передбачає використання ручних інструментів (K-Files Colorinox та K-Flexofiles Colorinox, Dentsply Maillefer, Швейцарія), машинних нікель-титанових інструментів Protaper Universal (Dentsply Maillefer, Швейцарія), ендодонтичного мотору X-Smart (Dentsply Maillefer, Швейцарія) (мал.), 3% розчину гіпохлориту натрію (Латус, Харків), гелю та рідини ЕДТА 17% (етилендіамінтетраоцтової кислоти) (Латус, Харків).

Рис. 2.1. Ендодонтичний мотор X-Smart

Етапи стандартної ендодонтичної обробки:

1. знеболення;

2. ізоляція;

3. створення доступу;

4. внесення розчину ЕДТА на устя КК;

5. перевірка прохідності КК файлами 06, 08, 10 розмірів;

6. перевірка прохідності КК К-флексофайлом 15 розміру під контролем апекслокатору Woodpex III (Woodpecker);

7. введення у канал формуючого файлу S1 із фіолетовим кільцем на 1 мм менше, ніж флексофайл 15 розміру, антисептична обробка кореневого каналу 3% розчином гіпохлориту натрія;

8. видалення кальцифікованих відкладень завдяки введенню файлу SX на 2 мм менше, ніж флексофайл 15 розміру;

9. введення К-файлу 10 розміру, контрольна рентгенограма для підтвердження робочої довжини;

10. калібрування КК файлом S1;

11. обробка КК формуючим файлом S2 із білим кільцем, промивання каналу;

12. обробка каналу фінішним файлом F1 із жовтим кільцем;

13. визначення діаметру апікального звуження за допомогою к-файлу 20 розміру. Якщо файл вводиться у канал щільно, необхідна подальша обробка формуючими файлами F2 або F3.

14. іригація КК.

Протокол іригації КК [140]:

- гіпохлорит натрію 3% нагрітий до 50 - 60 ? С і активований за допомогою автономного скалеру WOODPECKER UDS-L, ендочаку 120є Е1 для фронтальних зубів і 90° Е2 для молярів, U-файлів тричі по 30 секунд із регулярною заміною розчину.

- EДTA 17% , активований за допомогою ультразвукової насадки тричі по 20 секунд з регулярною заміною розчину.

- гіпохлорит натрію 3% нагрітий до 50 - 60 ? С і активований за допомогою ультразвукової насадки тричі по 30 секунд із регулярною заміною розчину;

- дистильована вода.

При необхідності повторного ендодонтичного лікування проводилась евакуація старого пломбувального матеріалу за допомогою розчинів для розпломбування: «Endosolv R» (для пом'якшення резорцин-формаліну), «Endosolv Е» (для видалення цинк-оксид-евгенольних паст), «Guttasolv» (для розчинення гутаперчі), Septodont, Франція; інструментів: ультразвукової насадки Е3D, машинних протейперів D3 (Dentsply Maillefer, Швейцарія) та ручних файлів.

Постійну обтурацію КК проводили методом холодної латеральної конденсації гутаперчі, застосовуючи силер на основі епоксидних смол «AH+» (Dentsply Maillefer, Швейцарія) та гутаперчевих штифтів Protaper Universal Gutta Percha Points (Dentsply Maillefer, Швейцарія). Реставрація коронкової частини зубу виконувалась із використання скловолоконних штифтів та фотополімерних композитів при індексі руйнування оклюзійної поверхні зубу (ІРОПЗ) до 0,3; вкладками при ІРОПЗ 0,3-0,6; штучними коронками при ІРОПЗ 0,6-0,8 та штифтовими конструкціями при ІРОПЗ більше за 0,8 [19].

У залежності від обраного методу лікування було визначено чотири групи пацієнтів - три основні та одна контрольна.

Першу групу склали 18 пацієнтів. Окрім стандартної методики ендодонтичної обробки КК до лікування ХАП був включений етап тимчасової обтурації. Для дезінфекції КК та стимуляції процесів регенерації кісткової тканини періапікальної ділянки була запропонована наступна схема тимчасової обтурації: у перше відвідування після розширення устів КК за допомогою розчину ЕДТА каналонаповнювачем вносили пасту для тимчасової обтурації «Йодотемп 25» (Латус, Харків) на 1/3 довжини кореневих каналів, а потім - на дно порожнини за допомогою штопферу з товщиною шару 0,2-0,5 мм за рекомендаціями виробника. Потім порожнина зубу закривали тимчасовою пломбою із скломерного цементу «Іонолат» (Латус, Харків) на 3 дні. До складу пасти «Йодотемп 25» входить: йодоформ 25%, камфора, тімол, оксид цинку та пастостворювач.

У друге відвідування на третю добу видаляли тимчасову пломбу, виконували стандартну ендодонтичну обробку КК та вносили пасту для тимчасової обтурації «Calcisol-C» (Латус, Харків) каналонаповнювачем на робочу довжину каналу, проведили контрольну рентгенографію. Потім порожнину зубу закривали тимчасовою пломбою строком на 10 днів. До складу пасти «Calcisol-C» входить гідроксид кальцію, сульфат барію та стерильний ізотонічний сольовий розчин; рН складає 12.4

Через десять днів видаляли тимчасову пломбу та кальцій-вмісну пасту. Для видалення залишків пасти на основі гідроксиду кальцію КК обробляли пасивною ультразвуковою іригацією із рясним промиванням 17% розчином ЕДТА [112]. Після цього висушували КК паперовими пінами, виконували постійну обтурацію за стандартною методикою та реставрацію коронкової частини зубу згідно ІРОПЗ.

Друга основна група включала 16 осіб. Окрім ендодонтичної обробки кореневих каналів іригації до протоколу лікування ХАП було включено ФАД КК, після якої проводили постійну обтурацію у одне відвідування.

ФАД КК проводили із застосуванням фотосенсибілізатора - 10% розчину повідон-йоду «Бетадин®» (ВАТ «Эгис», Угорщина). Йод до препарату входить у формі комплексу полівінілпіролідон йоду, концентрація активної речовини - 0,1-1%. До складу «Бетадин®» входить повідон-йод, гліцерин (85%), ноноксинол 9, кислота лимонна безводна, натрію гідрофосфат безводний, натрію гідроксид, вода очищена.

У якості джерела випромінювання був використаний лазерний терапевтичний апарат «Лика-Терапевт М» (ЧМПП «Фотоніка Плюс», м. Черкаси), який складається з електронного блоку та роз'ємних виносних рукояток (рис. 2.2).

Нами була використана виносна рукоятка ВРИП1, яка працює в інфрачервоному оптичному діапазоні з довжиною хвилі 810 нм та максимальною потужністю 100 мВт. Також була застосована периферична стоматологічна насадка СН 60°.

Після завершення стандартної ендодонтичної обробки у кореневий канал за допомогою ендодонтичного шприцу та канюлі вводили фотосенсибілізуючий розчин, який попередньо розводили у дистильованій воді 1:10 (за інструкцією фірми-виробника, концентрація для застосування у стоматології). 10% розчин повідон-йоду залишався in situ протягом фіксованого періоду часу (60 секунд) для того, щоб він вступив у контакт із бактеріями та мав змогу дифундувати через усі структури біоплівки. Потім у канал вводили випромінювач і проводили активацію протягом 120 секунд [17, 159].

Рис. 2.2. Лазерний терапевтичний апарат «Лика-Терапевт М»

Наступним етапом лікування було висушування КК паперовими пінами, стандартна постійна обтурація та контрольна рентгенограма для оцінки якості пломбування.

Третю групу дослідження складали 17 пацієнтів. Протокол лікування включав стандартну ендодонтичну обробку, ФАД 10% розчином повідон-йоду, етап тимчасової обтурації пастою на основі гідроксиду кальція «Calcisol-C» на 10 днів, постійну обтурацію методом холодної латеральної конденсації гутаперчі, застосовуючи силер на основі епоксидних смол «AH+» та гутаперчевих штифтів Protaper Universal Gutta Percha Points і реставрацію коронки зубу.

Контрольна група складалась із 19 осіб. Протокол лікування був одноетапим та включав у себе ендодонтичну обробку КК із стандартним протоколом іригації, постійну обтурацію та реставрацію коронки зубу згідно ІРОПЗ.

Протягом дослідження було проліковано 70 зубів із 158 КК з вогнищами деструкції до 5 мм. Найбільша кількість зубів (30 зубів) мала 3 КК (42,8%); з меншою частотою зустрічались зуби з 2-ма КК (16 зубів, що складає 22,8%) та 1-м каналом (20 зубів, 28,6%). У чотирьох випадках були проліковані 4-кореневі зуби (5,7%).

Із 158 КК, які стали вогнищем деструктивного процесу у періапікальній ділянці, найбільшу кількість випадків - 70 каналів склали не ліковані раніше, в яких немає пломбувального матеріалу та які заповнені розпадом пульпи (унаслідок пропущеної анатомії або хронічного періодонтиту як первинного процесу, а не результату невдалого ендодонтичного лікування). У 53 КК патологічний процес розвинувся внаслідок неповноцінної обтурації твердіючими пастами. Обтурація методом одного штифту призвела до ХАП у 22 КК зубів. У 13 каналах зубів лікування раніше проводилось резорцин-формаліновим методом (табл. 2.1).

Таблиця 2.1

Розподіл КК за причиною виникнення ХАП

Причина виникнення патологічного процесу	Кількість КК, один.	Відносна кількість, %
Первинний процес або пропущена анатомія	70	44,3
Неповноцінна обтурація пастою	53	33,54
Обтурація методом одного штифту	22	13,92
Резорцин-формаліновий метод	13	8,22

2.2 Методи клініко-лабораторного дослідження

2.2.1 Методи клінічного оцінювання результатів лікування

Об'єктивне клінічне обстеження починалося з зовнішнього огляду

щелепно-лицевої ділянки, визначення наявності асиметрії обличчя, припухлості ясен, наявності норицевого ходу, рубцевих змін. При огляді присінка та власне ротової порожнини визначався прикус, стан твердих тканин зубів, наявність видимих патологічних змін на слизовій оболонці порожнини рота та індекс гігієни. При огляді причинного зуба оцінювалося його положення, форма, колір, наявність каріозної порожнини, пломб, вкладок і їх стан. Проводилась холодова проба, зондування каріозних порожнин, перкусія зубів. Зверталася увага на вид ясен в області причинного зуба, при пальпації визначався тургор і наявність хворобливості.

Відповідно до директив Європейського товариства ендодонтології для оцінки якості лікування ХАП були використані категорії результативності [73]:

1 категорія - «Повне одужання» або «успіх»: відсутність клінічних симптомів (біль, набряк, поява нориць, біль при перкусії або пальпації), збереження функції і рентгенологічно визначається нормальний стан періодонтальної щілини (рентгенологічні ознаки регенерації кісткової тканини);

2 категорія - «Неповне одужання»: відсутність клінічних симптомів і рентгенологічно виявляється зменшення вогнища деструкції кісткової тканини періапікальної ділянки;

3 категорія - «Неуспіх»: відсутність виражених клінічних симптомів при рентгенологічно збереженій вихідній патології верхівкового періодонту;

4 категорія - «Відсутність одужання» або «невдале лікування»: наявність клінічних симптомів хронічного періодонтиту, скарг пацієнта, відсутність рентгенологічних ознак зменшення періапікальної поразки або утворення нової у верхівковому періодонті.

Оцінку клінічних показників проводили до початку лікування, після проведення постійної обтурації, через 6 та 12 місяців після завершення лікування.

Метод цифрової термометрії ясен був використаний для визначення динаміки ефективності лікування у всіх груп досліджуваних пацієнтів. При проведенні термометрії враховувалася абсолютна температура вестибулярної поверхні ясен в області проекції вогнища деструкції і в симетричній ділянці з протилежного боку на однойменній щелепи.

У результаті обчислення різниці між двома температурними показниками було отримано температурний градієнт. Фізіологічна різниця температури ясен на симетричних ділянках може коливатися від 0,2 до 0,5 °С [144]. Для контролю ходу лікування хронічного періодонтиту використовувалась наступна методика: проводились виміри локальної температури слизової оболонки альвеолярного відростка в зоні верхівок коренів зубів за допомогою електронного термометру МТ-1622 (Microlife) з точністю шкали 0,01 єС. Площа вимірювальної поверхні термометру складала 1 ммІ, інша термочутлива поверхня була ізольована теплоізоляційним матеріалом. Локальну температуру вимірювали в однаковий період доби, в одному приміщенні при постійній вологості (50%) і постійній температурі повітря (18-20єС). Жінок обстежили в другій половині преовуляторного менструального циклу. У всіх пацієнтів температура тіла на момент дослідження була в межах 36,5-36,7 єС. Температуру слизової оболонки ясен вимірювали при носовому диханні досліджуваних, триразово, на вестибулярній поверхні альвеолярного відростка в області проекції верхівок коренів лікованих зубів верхньої щелепи і нижньої щелепи безпосередньо над вогнищем деструкції і утримували до моменту кінцевої фіксації показника термометру (1-2 хв.). Потім вимірювали температуру ясен на симетричному ділянці протилежної (здорової) сторони альвеолярного відростку. Під час вимірювання звертали увагу пацієнтів на необхідність носового дихання [93, 158].

За результатами отриманих нами показників для співвідношення з нормою були розраховані значення стандартизованих на норму показників за формулою: % Х = (Xп/Хн - 1) *100% , де% Х- значення стандартизованих на норму показників (СНП); Xп- показник в області зуба з ХАП; Xн- показник в області зуба на симетричній ділянці протилежного боку однойменної щелепи без ХАП. Вимірювання проводили до лікування, через 1, 6 та 12 місяців після проведеного лікування. Було проведено 315 вимірювань.

2.2.2 Методи рентгенологічного обстеження

Метод рентгенологічного дослідження заснований на отриманні постійного негативного зображення на рентгенівській плівці за допомогою рентгенівських променів. Дослідження проводилося рентгенлаборантом у рентген-кабінеті стоматологічної клініки.

Рентгенографічне дослідження проводилося на стаціонарному рентгенографічному апараті Planmeca Pro-X (Фінляндія). У процесі лікування були виконані внутрішньоротові (контактні) рентгенограми зубів. Умови і характер її обробки зберігалися постійними для кожного пацієнта під час всього спостереження. При рентгенологічному дослідженні зубів верхньої щелепи пацієнта розташовували так, щоб носогубна площина перебувала в горизонтальному положенні. При дослідженні зубів нижньої щелепи за допомогою пацієнта розміщували так, щоб у горизонтальному положенні знаходилася оклюзійна поверхня. Тубус апарату розташовували паралельно площині датчика. Прилад включали натисканням кнопки. Кнопку утримували в натиснутому стані до припинення звукового сигналу і згасання світлових індикаторів на панелі таймеру.

Рентгенологічне дослідження застосовувалося для оцінки якості лікування КК і візуального контролю репаративних процесів кісткової тканини до лікування, для визначення робочої довжини, для контрою якості тимчасової обтурації кальцій-вмісною пастою, для контролю якості постійної обтурації, 6 і 12 місяців після закінчення лікування.

На діагностичній рентгенограмі оцінювали анатомічні особливості зубу: визначення кількості коренів, ступінь їх кривизни, кількість і напрямок КК, ділянки облітерації. У зубах, які раніше лікувалися з приводу ускладненого карієсу, відзначали якість обтурації каналів, виявляли помилки якості обробки стінок КК. Візуально вивчали ступінь патологічних змін кісткової тканини, вогнище деструкції оцінювали за розмірами, формою, наявності оболонки, чіткістю рисунка трабекулярних структур, щільністю кісткової тканини та локалізацією процесу.

Ефективність лікування при рентгенологічному дослідженні візуально

оцінювалися по 6-бальною системою через 6 та 12 місяців після закінчення лікування ХАП: 0 -збільшення деструктивного процесу; 1 - відсутність редукції періапікального деструктивного процесу; 2 - редукція періапікального процесу на 1/3; 3 - редукція періапікального процесу від 1/3 до 1/2; 4 - редукція періапікального процесу більш ніж на 1/2; 5 - повне відновлення кісткової тканини [32].

Рентгенологічне дослідження застосовувалося для оцінки якості лікування КК і візуального контролю репаративних процесів кісткової тканини до лікування, для визначення робочої довжини, для контрою якості тимчасової обтурації кальцій-вмісною пастою, для контролю якості постійної обтурації, 6 і 12 місяців після закінчення лікування.

На діагностичній рентгенограмі оцінювали анатомічні особливості зубу: визначення кількості коренів, ступінь їх кривизни, кількість і напрямок КК, ділянки облітерації. У зубах, які раніше лікувалися з приводу ускладненого карієсу, відзначали якість обтурації каналів, виявляли помилки якості обробки стінок КК. Візуально вивчали ступінь патологічних змін кісткової тканини, вогнище деструкції оцінювали за розмірами, формою, наявності оболонки, чіткістю рисунка трабекулярних структур, щільністю кісткової тканини та локалізацією процесу.

Дентальні рентгенограми на плівці були оцифровані, що дозволило детально вивчити стан періапікальних тканин. Серію отриманих рентгенограм розташовували на екрані негатоскопу і за допомогою цифрового фотоапарату з роздільною здатністю матриці не менше 7 MP переводили у цифрове зображення. Вивчення оцифрованих рентгенограм було виконане методом комп'ютерного аналізу оптичної щільності кісткової тканини за допомогою програми "K-PACSV.1.6.0" [133, 134]. При вимірюванні використовували функцію "Round ROI", розмір апертури якої співпадав з розмірами ділянки деструкції. Таку ж величину апертури застосовували і при вимірюванні еталонної точки. Програма дозволила отримати середньоарифметичну щільність досліджуваної ділянки ("Mean") (рис. 2.3).

Результати оцінювалися в умовних одиницях оптичної щільності кістки і порівнювались з оптичною щільністю серединної ділянки кореня зубу на одній рентгенограмі. У даному випадку серединна частина кореня зубу розглядалась як еталон (реперна точка), так як вона однаково віддалена від можливих вогнищ демінералізації як у періапікальній ділянці, так і у маргінальному пародонті і, отже, найменш схильна до змін [133].

Рис.2.3. Дослідження відносної оптичної щільності кісткової тканини у програмі "K-PACS V.1.6.0"

За результатами визначення відносної щільності кісткової тканини періапікальної області розраховували показник деструкції (ПД), в осередку деструкції до початку лікування (ПД1), через 6 і 12 місяців після завершення курсу лікування (відповідно - ПД2, ПД3).

На підставі отриманих ПД з метою об'єктивної оцінки динаміки відновних процесів через 6 і 12 місяців розраховували відносний показник репарації кісткової тканини (ВПР1, ВПР2).

Відносну кількісну оцінку оптичної щільності кісткової тканини розраховували за формулами, запропонованими кафедрою рентгенології Івано-Франківської медичної академії [125].

Показники деструкції в періапікальних вогнищах до лікування визначали наступним чином: ПД1 = (Д1 - Д)/Д1 * 100%, де ПД1 - показник деструкції в осередку до лікування, Д - показник оптичної щільності еталонної ділянки (серединна частина стінки кореня зуба), Д1 - показник оптичної щільності кісткової тканини вогнища деструкції до лікування.

Показники деструкції в періапікальних вогнищі після застосування методів лікування визначали за аналогічними формулами: через 6 місяців: ПД2 = (Д2 - Д) / Д2 * 100%, де ПД2 - показник деструкції в осередку через 6 місяців після лікування, Д - показник оптичної щільності еталонної ділянки (серединна частина стінки кореня зуба), Д2 - показник оптичної щільності вогнища через 6 місяців після закінчення лікування. Через 12 місяців: ПД3 = (Д3 - Д) / Д3 * 100%, де ПД3 - показник деструкції в осередку через 12 місяців після лікування, Д - показник оптичної щільності еталонної ділянки (серединна частина стінки кореня зуба), Д3 - показник оптичної щільності вогнища через 12 місяців після закінчення лікування.

На підставі отриманих показників деструкції провели об'єктивну оцінку динаміки репаративних процесів після застосування різних методів лікування через 6 і 12 місяців. Для цього використовували відносний показник репарації кісткової тканини (ВПР).

Через 6 місяців репарація кісткової тканини оцінювалася наступним чином: ВПР1 = (ПД1 - ПД2) / ПД1 * 100%, де ВПР1 - відносний показник репарації кісткової тканини через 6 місяців після застосування різних методів лікування.

Через 12 місяців репарація кісткової тканини оцінювалася: ВПР2 = (ПД1 - ПД3) / ПД1 * 100%, де ВПР2 - відносний показник репарації кісткової тканини через 12 місяців після закінчення лікування.

2.2.3 Методи мікробіологічних досліджень

2.2.3.1. Методика культурального дослідження

Мікробіологічні дослідження проводили на базі кафедри клінічної імунології та мікробіології Харківської академії післядипломної освіти згідно з діючими нормативними документами за загальноприйнятими методиками.

Методика забору матеріалу для мікробіологічного дослідження з кореневого каналу зуба складалася з наступних заходів: довжину КК заміряли за допомогою апекслокатору Woodpex III (Woodpecker) до апікального отвору, фіксуючи ручним інструментом K-file Colorinox розміром 10 або 15 із силіконовим фіксатором [6]. Забір вмісту КК проводили паперовим стерильним штифтом 15 або 20 розміру на транспортне стерильне середовище Еймса 10 мл (гель на основі тіогліколю) у одноразовій пробірці (Jiangsu Suyun Medical materials Co, Китай) (рис. 2.4).

Рис. 2.4. Одноразова транспортна пробірка із середовищем Еймса

Матеріал протягом доби доставляли до мікробіологічної лабораторії для кількісного бактеріологічного дослідження із застосуванням анаеробної техніки культивування. Кількісний посів матеріалу проводили секреторним методом за Голдом [153]: зразки мікроорганізмів поміщали у пробірку із фосфатним буфером, гомогенізували та пересаджували на 5% кров'яний гемін-агар за допомогою бактеріологічної петлі діаметром 2 мм. Бактеріологічною петлею проводили посів суспендованого матеріалу (30-40 штрихів на сектор 1 у чашці Петрі з 5% кров'яним агаром). Після чого петлю прокалювали і проводили 4 штрихові посіви з першого сектору у другий, аналогічним чином з другого сектору - у третій і з третього сектору - у четвертий.

Потім зразки культивували у термостаті (80% азоту, 10% водню і 10% вуглецю) протягом 2 діб при 37°С. Результати виражалися у колонієутворюючих одиницях, а саме в десятковому логарифмі, взятому від кількості КУО. Етіологічно значущим вважався титр більше 10 КУО/мл.

Виділення чистих культур анаеробних мікроорганізмів і подальшу їх ідентифікацію проводили, використовуючи поживні середовища, призначені для їх культивування. На першому етапі посіви робили у 5 пробірок з наступними поживними середовищами:

1) середовище Кіт-Тароцці (бульйон зі шматочками бичачої печінки). Зростання анаеробів характеризується помутнінням середовища;

2) кров'яний агар з глюкозою (агар Цейслера);

3) цукровий агар (агар з 1% глюкозою);

4) тіогликолеве середовище (аналог середовища Кіт-Тароцці);

5) ГЕСПЕК (упаковані готові пробірочні середовища, позбавлені кисню).

Для виявлення в досліджуваному матеріалі аеробної або факультативно анаеробної мікрофлори проводили посів на скошений кров'яний агар і цукровий агар. Посіви інкубували протягом 24-72 годин (якщо було відсутнє видиме зростання колоній, експозицію збільшували до 7 діб), після виділення колоній через певний проміжок часу готували мазки для мікроскопії.

Для підтвердження приналежності виділених культур до облігатних анаеробних мікроорганізмів додатково проводили перевірку на аеротолерантність шляхом посіву культур на 5% кров'яний агар, основою якого служить середовище для контролю стерильності, з подальшим вирощуванням у мікроаеробних умовах (ексикатор із запаленою свічкою).

На другому етапі проводились макро- і мікроскопічне дослідження колоній, які виросли на поживних середовищах (культуральні властивості),

приготування мазка з половини колонії кожного виду і забарвлення препарату по Граму.

Для ідентифікації культур мікроорганізмів брали до уваги наступні особливості. У препаратах при фарбуванні за Грамом виділені грам - негативні аспорогенні палички, розташовані попарно, ланцюжками або у вигляді ниток, іноді з гранулами в цитоплазмі, вказують на наявність у матеріалі фузобактерій або бактероїдів. Анаеробні коки (пептострептококки, пептококки) розташовуються поодинці, парами, в тетрадах, ланцюжками, неправильними скупченнями. Маленькі коки є представниками роду вейлонелли. У поживних середовищах береться до уваги характер зростання: наявність ізольованих колоній або помутніння середовища, що починається з нижньої частини пробірки з зоною затримки росту в верхньому шарі, вказує на наявність анаеробних мікроорганізмів. При зростанні бактероїдів газоутворення відсутнє. Фузобактеріі так, як і пептострептококки і більшість видів пептококків здатні виділяти бульбашки газу.

Дані, отримані в результаті мікроскопічного дослідження роблять можливим ідентифікувати анаеробних мікроорганізмів. Виділення чистих культур проводилось загальноприйнятими заходами бактеріологічного дослідження (висів з рідких або напіврідких поживних середовищ на щільні середовища, інкубація в суворо анаеробних умовах з подальшим виділенням ізольованих колоній).

На підставі зазначених ознак проводилася ідентифікація мікроорганізмів за бінарною номенклатурою з визначенням кількості виділеного штаму в матеріалі [108].

В усіх групах, які брали участь у дослідженні, забір матеріалу та культуральне дослідження проводилось двічі: перед початком лікування та перед постійною обтурацією після проведення всіх запланованих лікувальних маніпуляцій.

2.2.5.2 Дослідження антимікробної активності ендодонтичних матеріалів in vitro

Визначали антимікробну активність ендодонтичних матеріалів:

- матеріали на основі гідроксиду кальцію «Calcisol-C» ( «Latus», Україна), «Апексдент без йодоформу» ( «Владмива», РФ), «Calasept» (Nordinska dental, Швеція);

- матеріали на основі йодоформу «Йодотемп 25» ( «Latus», Україна), «Ендойод» ( «Основа», Україна);

- матеріали, що містять гідроксид кальцію та йодоформ «Metapex» ( «Meta Biomed», Північна Корея), «Апексдент з йодоформом» ( «Владмива», РФ).

Також для визначення антимікробної активності був протестований препарат «Бетадин®» (ВАТ «Эгис», Угорщина).

Усім тестовим матеріалам були присвоєні порядкові номера: матеріал №1 - «Metapex»; №2 - «Calasept»; №3 - «Апексдент без йодоформу»; №4 - «Апексдент з йодоформом»; №5 - «Йодотемп 25»; №6 - «Ендойод»; №7 - «Calcisol-C»; №8 - «Бетадин®».

Для визначення антимікробної активності матеріалів для тимчасової обтурації КК у якості тест-культур були використані еталонні штами Candida albicans АТСС 885-653, Staphylococcus epidermidis АТСС 14990, Escherichia coli АТСС 25992, Pseudomonas aeruginosa АТСС 27853, Enterococcus faecalis АТСС 6783.

Дослідження проводилося з використанням методу «колодязів» (метод дифузії в агар). Цей метод заснований на здатності лікарської речовини і її активного інгредієнту дифундувати в агар, на який проводиться висів досліджуваної тест-культури [108].

Культуру C. albicans попередньо підрощували на середовищі Сабуро (пептон сухий ферментативний, 2% розчин глюкози, агар мікробіологічний, фосфорнокислий натрій однозаміщений). Середовище Сабуро готували за наступною технологією: препарат у кількості 62 г розмішували у 1 дм³ води очищеної, кип'ятили до повного розплавлення агару протягом 2 - 3 хвилин, фільтрували через ватно-марлевий фільтр. Розливали у стерильний посуд і стерилізували в автоклаві протягом 15 хвилин при температурі (121±1)°С. Середовище охолоджували до температури (47,5±2,5)°С, розливали по (25±5) см³ у стерильні чашки Петрі. Після застигання агару, дотримуючись правил асептики, підсушували при температурі (33±2)°С протягом (40±5) хвилин. Для пригнічення росту сторонньої мікрофлори в готове середовище, охолоджене до (47,5±2,5)°С, додавали 2% розчин телуриту калію в кількості 5 см³ на 1 дм³ середовища.

Культури S. epidermidis, E. coli, P. aeruginosa, E. faecalis підрощували на середовищі Мюллера-Хінтона (пептон ферментативний, натрій хлористий, крохмаль водорозчинний, агар мікробіологічний, натрій фосфорнокислий двох заміщений, натрій вуглекислий). Препарат у кількості 38 г розмішували в 1 дм³ води очищеної, кип'ятили 2 - 3 хвилини до повного розплавлення агар і стерилізували в автоклаві при температурі (121±1)°С протягом 15 хвилин.

Розплавлені поживні середовища розливали по 10 мл у чашки Петрі і по 13,5мл у пробірки, куди після охолодження агару до 40-45 С° вносили по 1,5 мл суспензії мікроорганізмів. Ретельно перемішували і виливали застиглий шар середовища в чашки. Потім у щільному шарі живильного середовища вирізали лунки сталевими циліндрами стандартного діаметру і вносили зразки ендодонтичних матеріалів (рис.2.5, 2.6).

Матеріали готували відповідно до інструкцій фірм-виробників. Усі зразки готували при температурі 23±1,0°С і відносній вологості повітря 50±10%.

Рис. 2.5. Формування лунок у агарі сталевими циліндрами

Рис. 2.6. Внесення зразків матеріалів до «колодязів» у агарі

Рис. 2.7. Чашки Петрі після інкубування у термостаті



Посіви інкубували в термостаті при 37 С°. Спостереження і розрахунки проводили протягом 3 діб по зонам затримки росту навколо колодязів (у мм). При наявності зони затримки до 11 мм препарат відносили до категорії неактивного, від 11 до 16 мм - помірно активного і більше 16 мм - активного засобу (рис. 2.7). Для достовірності отриманих результатів дослідження повторювали тричі. Результати дослідження обумовили вибір матеріалів для клінічного дослідження.

2.2.3.3 Дослідження антимікробної активності 10% розчину повідон-йоду під впливом червоного та інфрачервоного випромінювання in vitro

Для визначення антимікробної активності in vitro та можливості застосування в якості фотосенсибілізатора був досліджений препарат «Бетадин®» (ВАТ «Эгис», Угорщина), який являє собою 10% розчину повідон-йоду.

У якості джерела випромінювання був використаний лазерний терапевтичний апарат «Лика-Терапевт М» (ЧМПП «Фотоніка Плюс», м. Черкаси). Нами були використані наступні виносні рукоятки: ВРВ4, яка працює у червоному оптичному діапазоні з довжиною хвилі 658 нм і максимальною потужністю 50мВт; і ВРИП1, яка працює в інфрачервоному оптичному діапазоні з довжиною хвилі 810 нм та максимальною потужністю 100 мВт. Також була застосована периферична стоматологічна насадка СН 60°.

У якості тест-культур були використані еталонні штами Candida albicans АТСС 885-653, Staphylococcus epidermidis АТСС 14990, Escherichia coli АТСС 25992, Pseudomonas aeruginosa АТСС 27853, Enterococcus faecalis АТСС 6783.

Спочатку виконувалось титрування мікроорганізмів. З добової культури, яка виросла на агарі Мюллера-Хінтона (за винятком C. аlbicans, яка була вирощена на середовищі Сабуро), робили одноміліардну суспензію у фізіологічному розчині за стандартом каламутності, а потім титрували до 10^-4 (робоче розведення). Кожний дослідний та контрольний варіант виконували у трьох повторностях. Засів проводили піпеткою у кількості 0,5 мл (рис. 2.8). Після нанесення робочої суспензії мікроорганізмів вносили 10% розчин повідон-йоду на поверхню агару у кількості 0,2 мл (4 краплі) для покриття всієї поверхні чашки Петрі, залишали in situ протягом 60 секунд (рис. 2.9). П'ятнадцять тестових чашок Петрі були опромінені за допомогою виносної рукоятки ВРВ4 з довжиною хвилі л=658 нм (Дослід 1), інші п'ятнадцять - за допомогою рукоятки ВРИП1 з довжиною хвилі л=810 нм (Дослід 2). Щільність потужності при опроміненні складала 100 мВт/смІ. Опромінення в обох випадках проводилось протягом 120 секунд та з відстані 1 см (відстань, яка є необхідною для формування щільності та потужності пучка червоного та інфрачервоного випромінювання [128]) (рис. 2.10, 2.11).

Рис. 2.8. Підготовка мікроорганізмів до досліду

Рис. 2.9. Внесення 10% розчину повідон-йоду до тестових чашок



Рис. 2.10. Опромінення дослідних чашок червоним світлом

Рис. 2.11. Опромінення дослідних чашок інфрачервоним світлом

У якості першого контролю (К1) були чашки Петрі із засіяною культурою без впливу повідон-йоду та лазерного опромінення. Другий контроль (К2) - чашки Петрі, у яких фотосенсибілізатор не підлягав опроміненню. Третій контроль (К3) - опромінення довжиною хвилі 658 нм без використання хроматофору. Четвертий контроль (К4) - опромінення довжиною хвилі 810 нм без використання хроматофору.

Посіви інкубували в термостаті при температурі 37 С°. Спостереження та розрахунки проводили через добу. У кожній чашці були підраховані колонієутворюючі одиниці (КУО). Загалом було протестовано 90 чашок Петрі.

2.2.4 Методика растрової електронної мікроскопії

Дослідження було проведене у лабораторії електронної мікроскопії Харківського національного університету імені В.Н. Каразіна. Мікроструктура зразків досліджувалася методами растрової електронної мікроскопії (РЕМ) з використанням сфокусованого іонного пучка (СІП) у скануючому мікроскопі J-840 (Jeol, Японія) з прискорючою напругою 20 кВ (рис. 2.12).

Рис. 2.12. Растровий електронний мікроскоп J-840

Було досліджено 10 зубів (7 молярів, 3 премоляри), екстрагованих через загострення ХАП. КК були оброблені за стандартною ендондонтичною методикою (див. 2.1), після чого за допомогою ендодонтичного шприцу та канюлі вводився фотосенсибілізуючий розчин повідон-йод, який залишався in situ протягом 60 секунд, потім у канал вводиться випромінювач ВРИП1 із довжиною хвилі 810 нм і проводилась я активація протягом 120 секунд.

Вивчення кореневого дентину екстрагованих зубів починалося з огляду його в оптичному стереоскопічному мікроскопі при збільшенні від 5 до 30 разів для визначення області, що вимагає подальшого дослідження. За допомогою низькошвидкісної відрізної установки та алмазного диску товщиною 300 мкм виділяли фрагмент зубу. Досліджувана поверхня ретельно очищувалася від забруднення за допомогою води і щітки. Зневоднення зразка здійснювалося за допомогою висушування в десикаторі при температурі 22-24°С і в вакуумі 0,8 Па протягом декількох годин [131].

Оскільки зразки не були електропровідними, як того потребує методика дослідження, на них формувався провідний шар. Для створення провідного шару на зразки методом термічного випаровування у вакуумі наносився хром (Cr) масовою товщиною 50 нм. Отриманий зразок встановлювали на тримач і поміщали в робочу камеру растрового електронного мікроскопу (рис. 2.13).



Рис. 2.13. Шліф зубу, зафіксований на тримач РЕМ (збільшення у 15 разів)

Мікрорельєф дентину кореневих каналів вивчався в режимі вторинної растрової емісії при напрузі 10-30 кВ і збільшенні в 15-1500 разів. Об'ємність зображення забезпечувалася за рахунок великої глибини фокуса електронного мікроскопа, а також ефекту відтінення рельєфу контрасту у вторинних електронах. Консервантом для екстрагованих зубів до початку дослідження був розчин гіпохлориту натрію, а в ході роботи - покриття [179].

Ступінь очищення КК оцінювали за 5-бальною шкалою Хюльсмена: 1 - повна відсутність змазаного шару на внутрішній поверхні КК, входи до дентинних канальців відкриті; 2 - невелика кількість змазаного шару, одиничні агломерації, входи до дентинних канальців відкриті; 3 - однорідний змазаний шар покриває всю поверхню КК, одиничні входи до дентинних канальців відкриті; 4 - однорідний змазаний шар покриває поверхню КК, входи до дентинних канальців закриті; 5 - товстий однорідний змазаний шар покриває всю поверхню КК [208].

Дослідження, які проводились за допомогою РЕМ, дозволили вивчити вплив розчину повідон-йоду, активованого лазерною хвилею із л=810 нм на структуру дентину КК при лікуванні ХАП.

2.2.5 Методи статистичного аналізу

Отримані дані піддавалися статистичній обробці за допомогою програми STATISTICA 6.0. У залежності від статистичних методів, що використовувалися, кількісні показники представлені або у вигляді X ± m, де Х - середнє вибіркове, а m - стандартна похибка середнього, або у вигляді Me, LQUQ, де Me - медіана, LQUQ - інтерквартільний розмах [40].

Для перевірки відповідності розподілу кількісних показників, що досліджувалися з нормальним, у групах користувалися критерієм згоди Колмогорова-Смірнова. Якщо закон розподілу досліджуваних числових показників відрізнявся від нормального, статистичну значущість відмінностей перевіряли за допомогою U-критерію Манна-Уїтні. Для перевірки рівності медіан застосовували критерій Краскела-Уолліса, який є узагальненням критерію Манна-Уїтні. Для залежних сукупностей користувалися W-критерієм Уілкоксона. Критерієм перевірки нульової гіпотези було F- відношення (критерій Фішера-Снедекора). Відмінності вважали статистично значущими при p <0,05 [137, 138].



РОЗДІЛ 3. РЕЗУЛЬТАТИ МІКРОБІОЛОГІЧНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ

3.1 Результати культуральних досліджень вмісту кореневих каналів на різних етапах лікування хронічного апікального періодонтиту

Аналіз результатів мікробіологічного дослідження вмісту КК після створення ендодонтичного доступу до інструментальної та медикаментозної обробки у всіх групах показав велику різноманітність: видовий та родовий склад представлений 16 родами бактерій та одним родом дріжджеподібних грибів. Значна кількість ідентифікованих культур припадає на долю грампозитивної мікрофлори, за типом дихання виявлені представники флори як облігатно-анаеробні, так і зі змішаним типом дихання (факультативно-анаеробні і мікроаерофільні) (табл. 3.1).

...