Профілактика ранніх та пізніх ускладнень після емболізації маткових артерій у жінок з геморагічним синдромом при доброякісних пухлинах матки

В той же час, за даними О.Д. Козлової, (2006), у хворих на міому матки у 80% випадків спостерігались зрушення у бік гіперкоагуляції [15]. При дослідженні системи гемостаза у хворих на лейоміому матки В. Ю. Паращук та співавтори виявили, що для таких жінок характерними набутими дефектами системи гемостазу є зниження АЧТЧ, протромбінового часу, наявність фібриногену В та позитивний етаноловий тест [33]. За даними того ж автора, оперативні втручання з приводу лейоміоми матки доводиться виконувати на тлі судинної патології, яка в свою чергу може бути причиною виникнення внутрішьнотазових тромбозів [32].

Незалежно від наявності факторів ризику тромбозу, деякі профілактичні заходи можуть його зменшити. Рання активізація після ЕМА зменшує ризик виникнення тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок. У пацієнтів з підвищеним ризиком, включно з тими, хто приймає оральні контрацептиви, застосовувались пристрої для автоматичної венозної компресії [63]. Про можливу доцільність застосування антикоагулянтів коротким курсом у пацієнтів високого ризику при проведенні ЕМА розмірковує B. Nikolic [123]. Натомість J. Bulman, (2012), та Ю. Доброхотова, (2009), повідомляють про застосування низькомолекулярних гепаринів для профілактики ТЕЛА після ЕМА у пацієнток високого ризику.

Загалом, аналізуючи дані літератури, існують непоодинокі повідомлення про тромбоемболічні ускладнення після ЕМА. Ризик таких ускладнень оцінюється різними авторами від 0,25% до 0,4%. Більшість дослідників вказують на менший ризик виникнення тромбоемболії після ЕМА, ніж після хірургічних операцій, але заходи профілактики детально не розроблені.

1.5 Пізні ускладнення ЕМА

Експульсія міоми - поширене ускладнення, що потребує додаткового гінекологічного втручання та часто асоціюється з кровотечею та інфікуванням. Існує точка зору, що повне вигнання міоматозного вузла після емболізації є бажаним наслідком, а не ускладненням[2]. Вигнання міоми зазвичай супроводжується сильним переймоподібним болем і може супроводжуватись кровотечею та інфікуванням. Оскільки цей процес є неконтрольованим та з непередбачуваними наслідками, тому його зараховують до ускладнень. Близько 3% пацієнток потребували розширення цервікального каналу та кюретажу чи гістерорезектоскопії, або нетривалого стаціонарного лікування для завершення експульсії міоми [157]. Деякі ускладнені випадки експульсії потребували проведення гістеректомії.

Зважаючи на загрозливий характер вторинних ускладнень, такі пацієнтки потребують ретельного нагляду. Під час гінекологічного огляду відмічається відкриття цервікального каналу та наявність тканини, що пролабує. За наявності цих ознак дуже ймовірним є розвиток інфікування, якщо вузол не буде видалений. Гінекологічний огляд дозволяє визначити наявність болючої матки при пальпації чи болю при тракціях шийки матки, що є ознаками більш поширеного інфікування матки. За наявності інфікування чи сильної кровотечі терміново виконується загальний аналіз крові та контролюються життєво важливі показники. При появі лихоманки пізніше, ніж 10 днів після процедури, слід запідозрити інфікування. Зазвичай проводиться бактеріологічне дослідження вмісту цервікального каналу, але призначається емпірична антибактеріальна терапія проти грам-негативної та анаеробної мікрофлори. Пацієнтки з ознаками інтоксикації потребують госпіталізації та внутрішньовенного призначення антибіотиків. Стаціонарне лікування також показане у випадках вираженого геморагічного та больового синдрому. У таких пацієнток доцільним є проведення магнітно-резонансної томографії органів малого тазу для визначення стану порожнини матки та міоматозних вузлів. Зазвичай міграція вузла в порожнину матки та в напрямі нижнього маткового сегменту підтверджує діагноз. Після початку антибактеріальної терапії проводять спостереження за пацієнткою впродовж 48 годин. Якщо не відбувається спонтанна експульсія міоми впродовж 48 годин, проводиться інструментальне розширення цервікального каналу та кюретаж або гістероскопічна резекція міоми.

Якщо на початку застосування ЕМА експульсія вузлів вважалася ускладненням процедури, то пізніше стали вважати це явище навіть бажаним ефектом цієї методики лікування [2]. Якщо у пацієнтки діагностований лише один міоматозний вузол, то експульсія такого вузла після ЕМА призводить до повного одужання від міоми матки.

Рецидив геморагічного синдрому або клінічна неефективність ЕМА. У найближчі чи віддалені терміни після ЕМА може спостерігатись поновлення маткових кровотеч, що свідчить про клінічну неефективність ЕМА. За даними Татарчук Т.Ф. та співавторів, а також J. Bulman рецидив геморагічного синдрому в більшості випадків пов'язаний з недіагностованою та не лікованою на доопераційному етапі патологією ендометрію (поліпоз, проста чи комплексна гіперплазія ендометрію) або наявністю субмукозних міоматозних вузлів, експульсія яких не відбулася.

В той же час, в публікаціях Литвинової Н.А. та співавторів, 2009, стверджувалось, що ЕМА знижує ризик рецидивів гіперпластичних процесів і в більшості випадків не потребує додаткового медикаментозного лікування [25].

Проведення діагностичного вишкрібання порожнини матки, гістерорезектоскопії та призначення відповідного лікування в залежності від наявної патології, дозволяло досягти клінічної ефективності.

Сприяти клінічній неефективності ЕМА може аденоміоз, який спричиняє симптомокомплекс, подібний до лейоміоми: метрорагію, збільшення матки та тазовий біль. Однак Siskin та співавтори продемонстрували покращення симптоматики у 12 з 13 пацієнток аденоміозом після проведення ЕМА [150].

Дослідження ефективності ЕМА у пацієнток з гіперплазією ендометрію та аденоміозом є важливим, оскільки лейоміома матки часто сполучається з цими патологічними станами. На думку Сидорової І.С та співавторів, 2008, лейоміома матки та гіперпластичні процеси ендометрію є взаємозалежними та взаємообумовленими патологічними процесами [42]. Тривала дія таких патологічних факторів, як ріст міоматозного вузла, порушення кровообігу у міомі, аденоміоз, сприяє розвитку проліферативної активності ендометрію [42].

Іншою причиною для геморагічного синдрому можуть бути такі порушення коагуляції, як хвороба Вілебранда [63].

На думку J. Bulman, 2012, персистенція симптомів після ЕМА може бути пов'язана з неповним інфарктом міоматозних вузлів [63]. Наступний повторний ріст таких вузлів сприяє ранній появі симптомів лейоміоми. На ступінь інфаркту можуть впливати такі чинники, як вид та розмір емболізуючих частинок, вибір кінцевої точки емболізації та наявність колатерального кровоплину [63]. В поодиноких випадках, при відсутності зменшення розмірів матки і фіброматозних вузлів та доплерогорафічних ознаках поновлення кровообігу в пухлині, проводилась повторна ЕМА або консервативна міомектомія. Зазначені заходи призводили до зупинки маткових кровотеч. Російські дослідники С.А. Капранов та Б.Ю. Бобров у випадках поновлення кровообігу надавали перевагу повторній емболізації [14]. За їх даними, що базуються на аналізі 52 випадків, ефективність повторних ендоваскулярних втручань становила 95% і в жодному з них не постала необхідність проведення гістеректомії [14].

Досліджуючи вплив розміру та локалізації міоматозних вузлів на клінічну ефективність ЕМА, слід зазначити, що за даними іранських дослідників Firouznia та співавторів, що базувались на аналізі 101 випадку ЕМА при лейоміомі матки, ефективність втручання не залежала від кількості, розмірів та розташування міоматозних вузлів [82].

Японські дослідники Katsumori та співавтори порівняли ризик виникнення ускладнень після ЕМА жінок з лейоміомою матки, що мали один або кілька міоматозних вузлів діаметром 10 см чи більше. На їх думку, величина пухлини не підвищує ризик негативних наслідків для пацієнток, яким виконується ЕМА [104].

Деякі дослідники відмічають різницю в динаміці зменшення розмірів лейоміоми після ЕМА в залежності від локалізації вузлів. Так Zhou та співавтори відмітили більшу редукцію пухлини при вузлах субмукозної та інтрамуральної локалізації, ніж при субсерозних міомах [184].

На думку Боброва Б.Ю., вузли більшого розміру мають більше співвідношення сполучнотканинного компоненту над гідрофільним, а тому після ЕМА зменшуються в розмірах набагато повільніше, ніж вузли меншого діаметру з вираженим гідрофільним компонентом.

Клітинний склад міоматозних вузлів досліджували deSouza et al. Вони дійшли висновку, що лейоміоми з високою інтенсивністю сигналу в режимі Т2 на МРТ до емболізації краще зменшуються за об'ємом через 4 місяці, ніж лейоміоми з низькою інтенсивністю сигналу [77].

Таким чином, найбільш клінічно значимим раннім ускладненням ЕМА за своїми наслідками є тромбоемболія. Серед пізніх ускладнень найбільшої уваги заслуговує рецидив геморагічного синдрому, спричинений неповним інфарктом міоматозних вузлів.

2. Матеріали та методи дослідження

матковий емболізація лейоміома артерія

В основу даної роботи покладені результати обстеження та проспективного спостереження 94 жінок з лейоміомою матки, яким проведення емболізація маткових артерій. В залежності від методу профілактики тромбоемболічних ускладнень, пацієнтки поділені на 2 групи. До І групи включені 50 пацієнток, у яких з метою профілактики тромбоемболічних ускладнень використовувались рання активація та еластичне бинтування нижніх кінцівок, а до ІІ групи - 44 жінки, у яких додатково до ранньої активації та еластичного бинтування застосовувався спеціально розроблений комплекс заходів.

Проспективне спостереження за жінками обох груп тривало впродовж 1 року після ЕМА та включало клінічні огляди жінок з ультрасонографічним дослідженням матки кожні три місяці, а також аналіз віддалених наслідків ендоваскулярного лікування, таких як експульсія міоматозних вузлів, рецидив геморагічного синдрому і проведені додаткові операції з метою їх усунення. До додаткових оперативних втручань відносили інструментальну ревізію порожнини матки з приводу маткової кровотечі, спричиненої неповною експульсією міоматозних вузлів або затримкою некротичних тканин в порожнині матки, гістероскопію з резекцією міоми, консервативну міомектомію та гістеректомію.

2.1 Клініко-лабораторні методи

Нами проводилось загальне клінічне обстеження пацієнток, яке включало аналіз скарг і соматичного статусу, детальний збір анамнезу, виявлення супутніх гінекологічних та екстрагенітальних захворювань.

Гінекологічне обстеження включало огляд молочних залоз, огляд шийки матки та піхви в дзеркалах, бімануальне обстеження, кольпоскопію, забір цитологічних мазків з поверхні шийки матки та цервікального каналу.

Лабораторне обстеження проводилось в клінічній лабораторії Полтавської обласної клінічної лікарні ім. М.В. Скліфосовського та включало загальний аналіз крові, біохімічний аналіз крові, дослідження первинного та вторинного гемостазу, загальний аналіз сечі.

Визначення загального аналізу крові виконувалось шляхом автоматичного підрахунку клітин крові гематологічним аналізатором XP-300, серійний номер А4307, виробництва Sysmex Corporation, Японія.

Оцінка функції тромбоцитів проводилась на агрегатометрі AP-2110, виробник Солар, Білорусь. Визначались ступінь, швидкість та час агрегації тромбоцитів з індуктором адреналіном в концентрації 5 мкг/мл.

Дослідження показників вторинного гемостазу: протромбінового індексу, протромбінового часу, міжнародного нормалізованого відношення (МНВ), концентрації фібриногену, тромбінового часу, активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ), орто-фенантролінового тесту (визначення концентрації розчинних фібрин-мономерних комплексів - РФМК), концентрації плазміногену, активності антитромбіну ІІІ проводилось на гемокоагулометрі турбідиметричному CGL 2110, виробник Солар, Білорусь. При цьому використовувались реактиви "Технология-стандарт", Росія та Steellex diagnostic, Китай.

Визначення загального аналізу крові, оцінка функції тромбоцитів та показників вторинного гемостазу проводилось за 1 добу до ЕМА та через 2 доби після ЕМА.

Клінічні огляди жінок та комплексні обстеження проводились через 3, 6, 9 та 12 місяців після ЕМА.

2.2 Оцінка стану матки, ендометрію та кровоплину за даними ультрасонографічного та доплерометричного досліджень

Ультразвукове дослідження матки та яєчників з доплерометрією проводилось у відділенні ультразвукової діагностики на апараті Philips HD11-XE з ендовагінальний давачем C8-4v та конвексним трансабдомінальним давачем С5-2, частотою 3,5-7МГц. Під час дослідження визначались розміри матки, розташування та розміри міоматозних вузлів, товщина ендометрію, розміри яєчників, індекс резистентності (ІР) маткових артерій та артерій міоматозних вузлів.

Індекс резистентності, або індекс периферичного опору (англ. RI - resistive index), є відношенням різниці пікової систолічної і максимальної кінцевої діастолічної швидкості кровоплину до пікової систолічної швидкості.

Об'єм матки розраховувався за формулою 0,523АВС (за припущення, що матка за формою наближається до форми еліпса), де А - поздовжній, В-передньозадній, С-поперечний розміри. Дана формула широко використовується для визначення об'єму матки.

Також оцінювали стан ендометрію, його товщину та структуру з урахуванням дня менструального циклу. Вивчали матково-яєчниковий кровоплин. Ультразвукове дослідження проводилось перед застосуванням ЕМА та через 3, 6, 9 та 12 місяців після втручання.

З метою виключення прихованих форм тромбозу до ЕМА всім пацієнткам проводилось ультразвукове дослідження вен нижніх кінцівок та тазу.

В окремих випадках з метою уточнення кількості та розташування вузлів лейоміоми додатково проводилась магнітно-резонансна томографія органів малого тазу (МРТ).

2.3 Гістерорезектоскопія

Гістерорезектоскопія проводилась на передопераційному етапі для верифікації стану ендометрію та виключення субмукозних вузлів 0 типу (за класифікацією Європейської асоціації ендоскопістів 1995 р), а також для видалення некротично змінених тканин міоми, експульсія якої після ЕМА не відбулася. Порожнина матки розширювалась за рахунок рідини (ізотонічного розчину натрію хлориду, 5% розчину глюкози, турусолу), що подавалась гістеропомпою ГП-01 «Крыло», модель КРГ 1002 (Росія). Використовувався резектоскоп з комплектом стволів з постійним зрошенням діаметром 26Ш з активним робочим елементом та гістероскопом з кутом 30 градусів діаметром 4 мм.

Ми враховували, що гістероскопія, при дотриманні відповідних правил, дозволяє візуалізувати патологічні зміни ендометрію, максимально знизити рівень ускладнень та цілеспрямовано взяти матеріал для патоморфологічного дослідження.

Отриманий матеріал фіксувався формаліном, гістологічне дослідження отриманого матеріалу проводилось на базі Полтавського обласного патологоанатомічного бюро.

2.4 Гістологічні дослідження

Гістологічні дослідження матеріалу діагностичних гістероскопій, матеріалу аспіраційних біопсій ендометрію, видалених міоматозних вузлів та препаратів маток після гістеректомії проводилось на базі Полтавського обласного патологоанатомічного бюро. Отриманий біопсійний чи операційний матеріал занурювали в розчин формаліну на 1 добу, потім після дегідратації матеріал заливали парафіном за стандартною методикою. На мікротомі виготовлялись серійні гістологічні зрізи товщиною 3-4 мкм, які забарвлювались гематоксиліном та еозином з подальшим патоморфологічним дослідженням.

2.5 Гормональне дослідження

Визначення гормонів ФСГ, естрадіолу та антимюлерового гормону виконувалось жінкам репродуктивного віку, які планували вагітність після ЕМА. Дослідження проводилось в медичній лабораторії «Синево Україна». Метою гормонального дослідження було підтвердити або виключити негативний вплив ЕМА на функцію яєчників.

Рівень естрадіолу та ФСГ досліджувався імунохімічним методом з електрохемілюмінесцентною детекцією (ECLIA) на аналізаторі Cobas 6000 (е 601 модуль) за допомогою тест-систем Roche Diagnostics (Швейцарія).

Антимюлерів гормон визначався методом ІФА на аналізаторі ELISA за допомогою тест-систем Beckman Coulter (США).

Рівні ФСГ, естрадіолу та антимюлерового гормону визначались на 2-3 день менструального циклу, що передував ЕМА. Повторне визначення цих гормонів проводилось через 6 місяців після ЕМА.

2.6 Методи визначення якості життя

Оцінка якості життя жінок з лейоміомою матки проводились за допомогою питальників SF-36 та UFS-QOL, які заповнювались пацієнтками власноруч. Оцінка якості життя проводилась перед застосуванням ЕМА та через 3, 6, 9 та 12 місяців після лікування.

Питальник SF-36. Найбільш поширеним у роботах по вивченню якості життя гінекологічних хворих є загальний питальник SF-36 [30]. Ця анкета вперше запропонована J.E. Ware 1993 року і з того часу широко застосовується в різних галузях медицини. Анкета SF-36 відноситься до неспецифічних питальників для оцінки якості життя та містить 36 пунктів, які згруповані у вісім шкал: фізичне функціонування, рольове фізичне функціонування, біль, загальне здоров'я, життєздатність, соціальне функціонування, рольове емоційне функціонування та психічне здоров'я. Показники кожної шкали варіюють між 0 та 100, де 100 являє повне здоров'я. Усі шкали формують два показники: фізичний компонент здоров'я та психологічний компонент здоров'я. Результати надаються у вигляді оцінок у балах по 8 шкалах, які складені таким чином, що більш висока оцінка вказує на більш високий рівень якості життя.

Питальник UFS-QOL. Анкета UFS-QOL (Uterine Fibroid Symptom and Quality of Life questionnaire) запропонована для оцінки якості життя жінок з лейоміомою матки J.B.Spies 2002 року [155]. Цей питальник використовувався в дослідженнях, присвячених терапії лейоміоми матки, зокрема в дослідженнях з емболізації маткових артерій, радіочастотної термальної абляції, дії сфокусованим ультразвуком під контролем магнітно-резонансної томографії та медикаментозного лікування.

Анкета UFS-QOL є специфічним питальником, який оцінює тяжкість симптомів та якість життя, пов'язану зі станом здоров'я, у пацієнтів з лейоміомою матки. Він містить шкалу тяжкості симптомів з 8 питань та 29 пунктів шкали якості життя, що охоплюють 6 сфер: стурбованість, активність, енергійність/настрій, контроль, сором'язливість, сексуальна функція. Відповіді на всі питання даються по п'ятибальній шкалі Лайкерта, з градаціями від «не заважали зовсім» до «дуже сильно» при оцінці тяжкості симптомів, та від «ніколи» до «постійно» при оцінці якості життя. Значення, отримані в шкалах тяжкості симптомів та якості життя підсумовуються та трансформуються в бали від 0 до 100. Бали, отримані у двох шкалах, обернено пропорційні. Більш високий бал за шкалою тяжкості симптомів відповідає більш тяжкому перебігу захворювання, тоді як більш високий бал за шкалою якості життя відповідає кращій якості життя. Окремо вираховується загальний бал якості життя.

2.7 Ангіографія маткових артерій

В асептичних умовах під місцевою анестезією 0,5% розчином новокаїну та внутрішньовенною анальгоседацією (комбінацією фентанілу та сибазону) проводилась пункція правої стегнової артерії за методикою Сельдінгера. Потім а артерію встановлювався інтродьюсер діаметром 6 Fr та вводився гідрофільний провідник з тефлоновим покриттям в проксимальний відділ черевної аорти. Далі по провіднику вводився катетер Judkins або Roberts та виконувалась почергова катетеризація загальної здухвинної та внутрішньої здухвинної артерії. Після ангіографії йодовмісним контрастом (томогексол, омніпак, візіпак) в басейні внутрішньої здухвинної артерії проводилась суперселективна катетеризація маткової артерії. Одночасно проводилась субтракційна ангіографія зі швидкістю 15 кадрів в секунду з артеріальної до паренхіматозної фази контрастування. По ангіограмах оцінювався діаметр маткових артерій, артерії перифіброїдного сплетіння, контрастовані розміри міоматозних вузлів, а також можливі сполучення з артеріальною сіткою яєчників.

2.8 Методика ЕМА

Емболізація маткових артерій проводилась в умовах рентгенхірургічної операційної відділення інтервенційної радіології Полтавської обласної клінічної лікарні ім. М.В. Скліфосовського.

Після проведення ангіографії в басейні маткової артерії в катетер вводився емболізат, розчинений в 5мл контрасту з виконанням повторних контрольних ангіографій. При цьому оцінювались такі ангіографічні критерії завершеності ЕМА: зупинка кровоплину в матковій артерії, виражене накопичення контрастної речовини в проекції матки, «нерухоме» контрастування стовбуру маткової артерії протягом не менше 5 пульсових коливань. Метою емболізації була повна оклюзія судинного русла міоматозних вузлів і дистального відділу маткової артерії. В період з 2011 року по жовтень 2012 року в якості емболізату використовувались емболи полівінилалкоголю «Гелатамп» (Україна) діаметром 400 мкм - 740 мкм, а з жовтня 2012 року - ембосфери полівінилалкоголю Bead Block (Biocompatibles, Великобританія) діаметром 500 мкм - 700 мкм, 700 мкм -900 мкм та 900 мкм -1200 мкм.

Після операції і проведення гемостазу на ділянку пункції накладали компресійну асептичну пов'язку до ранку наступної доби або застосовувався пристрій для ушивання артерій Angio-Seal (St. Jude Medical Inc., США). Протягом першої доби хворі з компресійною пов'язкою дотримувались ліжкового режиму.

2.9 Статистичні методи

Для опису середніх значень в групах дослідження обчислювались медіана, середня арифметична та її стандартне відхилення. За умови нормального розподілу значень, групи дослідження порівнювались за допомогою критерію Стьюдента (t). При аналізі значень, що не відповідали нормальному розподілу, застосовувались непараметричні критерії, зокрема критерій Манна-Вітні, критерий ч2 Пирсона. Залежність між ознаками вираховувалась шляхом визначення коефіцієнта кореляції Пірсона (r). Для перевірки нульової гіпотези рівень значущості приймався рівним 0,05. Обчислення виконувались програмою статистичного аналізу AnalystSoft Biostat, версія 2008.

3. Клінічна характеристика пацієнток з лейоміомою матки, яким проведена емболізація маткових артерій

Загальна характеристика пацієнток.

Для виконання завдань дослідження нами обстежено 94 жінки з лейоміомою матки, яким проведена ЕМА. Обстеження всіх пацієнток проведено згідно Наказу МОЗ України №620 від 29.12.2003 «Про організацію надання стаціонарної акушерсько-гінекологічної та неонатологічної допомоги в Україні»

В залежності від методу профілактики тромбоемболічних ускладнень, пацієнтки, яким проводилась ЕМА, були поділені на 2 групи. До І групи увійшли 50 пацієнток, у яких для гемостазу місця пункції стегнової артерії застосовувалась мануальна компресія та компресійна пов'язка, а з метою профілактики тромбоемболічних ускладнень використовувалось рання активація та еластичне бинтування нижніх кінцівок. У ІІ групу включені 44 жінки, у яких використаний пристрій для закриття артерії в ділянці пункції Angio-Seal (St. Jude Medical Inc., США) та додатково до ранньої активації та еластичного бинтування застосовувався низькомолекулярний гепарин еноксапарин коротким курсом: двічі по 4000 анти-Ха МО в день втручання (за 2 години до ЕМА та через 12 годин після першого введення). В день втручання жінки І групи з компресійною пов'язкою дотримувались ліжкового режиму. Жінки ІІ групи відновлювали рухову активність через 2-2,5 години після ЕМА. До ІІ групи включались пацієнтки з обтяженим соматичним статусом: ожирінням, цукровим діабетом, ускладненими формами артеріальної гіпертензії, що мали високий ризик тромбоемболічних ускладнень.

При зборі анамнезу у пацієнток двох груп нами отримані наступні дані.

Вік жінок в І групі коливався від 30 до 57 та в середньому склав 41,1±5,7 роки, в ІІ групі - від 27 до 55, в середньому 44,1±6,3 роки. Середній вік в групах достовірно не відрізнявся (p>0,05). Більшість пацієнток в обох групах були репродуктивного віку: 35 (70%) та 29 (65,9%) відповідно, що робило виконання ЕМА актуальним методом лікування зважаючи на можливість збереження матки та позбавлення основних клінічних проявів лейоміоми матки, а також не виключало можливість реалізації репродуктивної функції. Пацієнток передменопаузального віку у І групі було 15 або 30%, в другій групі - відповідно 16 або 33,3%.

Таблиця 3.1. Характеристика пацієнток за віком

Таким чином, як видно з наведених у таблиці даних, характеристики жінок по віку в обох групах суттєво не відрізнялись.

Стосовно репродуктивного анамнезу, більшість жінок обох груп мали в анамнезі пологи та аборти. Кількість пологів у жінок І групи - 63 (з них шляхом операції кесаревого розтину -2), абортів - 80 (1,6 у розрахунку на 1 жінку), відповідно в ІІ групі: пологів - 67 (з них шляхом операції кесаревого розтину -2), абортів - 81 (1,8 у розрахунку на 1 жінку). Не народжували в І групі 4 жінки (8%), з них 2 в минулому оперовані на придатках матки, а 2 пацієнтки мали в анамнезі артифіціальні аборти. В ІІ групі не народжували і не мали вагітностей 4 жінки (9,1%), одна з яких в минулому перенесла кілька порожнинних операцій з приводу спайкової кишкової непрохідності. Показник кількості вагітностей в перерахунку на 1 жінку в І групі складав 3,04, в ІІ групі - 3,08. Більшість жінок репродуктивного віку (25, або 71,4% в І групі та 24, або 82,6% в ІІ групі) не планували в подальшому вагітність. Планували в майбутньому вагітність після ЕМА по 8 пацієнток з кожної групи (22,9% та 27,6% жінок репродуктивного віку відповідно).

Таблиця 3.2. Репродуктивний анамнез

Усі жінки мали показання до хірургічного лікування: аномальні маткові кровотечі, виражений больовий синдром, порушення функції суміжних органів, але категорично відмовлялись від радикальної операції і наполягали на збереженні матки.

Соматична патологія.

У 21 жінки (42%) І групи не виявлено соматичної патології. 20 жінок (40%) І групи страждали на захворювання серцево-судинної системи (з них артеріальна гіпертензія виявлена у 12 жінок (24%), різні форми ішемічної хвороби серця - у 3 жінок (6%) порушення ритму - у 5 (10%) , кардіоміопатія - у 6 (12%), серцева недостатність - у 8 (16%) жінок. Хвороба нирок - 1 (2%) пацієнтка, що страждала на хронічну ниркову недостатність на фоні сечокам'яної хвороби та мала нефректомію в анамнезі. Захворюванням вен нижніх кінцівок страждали 7 (14%) жінок (всі мали варикозне розширення вен ніг та хронічну венозну недостатність, 1 жінка (2%) мала посттромбофлебітичний синдром, 1 (2%) - рецидивне варикозне розширення вен ніг). На хронічне обструктивне захворювання легень страждала 1 жінка (2%). Захворювання органів шлунково-кишкового тракту мали 7 жінок І групи (14%). Захворювання ендокринної системи діагностовані у 5 жінок (10%) з І групи (цукровий діабет І типу - 1 жінка (2%), цукровий діабет ІІ типу - 1 жінка (2%), ожиріння виявлене у 3 жінок (6%), важка форма післяопераційного гіпотиреозу - у 1 жінки або 2%). Хвороби нервової системи виявлені у 2 (4%) пацієнток.

У 12 жінок (27,2%) ІІ групи не виявлено соматичної патології. Захворювання серцево-судинної системи діагностовані у 27 жінок (61,4%) ІІ групи (артеріальна гіпертензія виявлена у 14 пацієнток (31,8%), порушення ритму - у 2 жінок (4,5%), ішемічна хвороба серця - у 2 жінок (4,5%), кардіоміопатія - у 4 жінок (9,1%), постміокардитичний кардіосклероз - 5 пацієнток (11,4%), серцева недостатність - 10 жінок або 22,7%). Захворювання нирок виявлені у 2 жінок ІІ групи (4,5%), одна з них перенесла нефректомію. Варикозна хвороба нижніх кінцівок діагностована у 7 жінок ІІ групи (15,9%), 2 з них мали рецидив варикозного розширення вен ніг та кросектомію в анамнезі (4,5%). Захворюваннями органів шлунково-кишкового тракту страждало 7 жінок ІІ групи (15,9%). У 6 пацієнток виявлені захворювання ендокринної системи (13,6%), в тому числі вузловий зоб - у 3 пацієнток (6,8%), цукровий діабет 2 типу - у 1 пацієнтки (2,3%), ожиріння ІІІ ступеня- у 2 жінок (4,5%). Захворюваннями нервової системи в ІІ групі страждала 1 жінка (2,3%).

У 11 пацієнток через виражену соматичну патологію ЕМА обрана як основний метод лікування через високий ступінь хірургічного та анестезіологічного ризику оперативного лікування.

Одна з пацієнток тричі оперована з приводу спайкової кишкової непрохідності, що, зважаючи на ризик можливих інтраопераційних ускладнень, зумовило вибір ЕМА як методу лікування лейоміоми матки з геморагічним синдромом. Троє жінок мали морбідне ожиріння ІІІ-ІV ступеню, у двох з них у поєднанні з артеріальною гіпертензією, що зумовило вибір ЕМА як методу лікування лейоміоми матки через високий ступінь анестезіологічного ризику, підвищений ризик ускладнень хірургічного лікування. Загалом характер соматичної патології відображений в таб. 3.3 та графічно на рис. 3.1 та 3.2.

Таблиця 3.3. Екстрагенітальні захворювання у жінок з лейоміомою матки, яким проведена ЕМА

Рис. 3.1. Діаграма соматичної патології пацієнток І групи

Таким чином, пацієнтки ІІ групи дещо більше страждали на серцево-судинні захворювання: 27 проти 20 жінок, ця різниця була статистично достовірною (p<0,05). По іншим соматичним захворюванням обидві групи мало відрізнялись (p>0,05).

Отже, за соматичною патологією групи дослідження були співставними.

Рис. 3.2. Діаграма соматичної патології пацієнток ІІ групи

Гінекологічна характеристика пацієнток.

Тривалість захворювання в І групі складала від 3 місяців до 13 років, в середньому 4,3±3,4 роки, в ІІ групі - від 2 місяців до 20 років, в середньому 4,8±4,9 роки (p>0,05). Гінекологічні операції перенесли 11 жінок (23,4%) І групи та 9 жінок (16,7%) ІІ групи. Серед жінок І групи 7 оперовані на придатках матки, 2 жінки перенесли операції кесаревого розтину, у 2 жінок виконана консервативна міомектомія лапаротомічним доступом. В ІІ групі на придатках матки оперовані 3 жінки, операцію кесаревого розтину перенесли 2 жінки, консервативну міомектомію лапаротомічним шляхом - 2 жінки, у 1 жінки проведена аблація ендометрію, у 1 - діатермоконізація шийки матки.

За даними гістологічних досліджень ендометрію, отриманих при гістероскопії перед проведенням ЕМА, серед жінок І групи виявлено 21 випадок простої гіперплазії ендометрію та 6 випадків комплексної гіперплазії ендометрію. Натомість у жінок ІІ групи діагностовано 14 випадків простої гіперплазії та 6 випадків комплексної гіперплазії ендометрію.

Попереднє лікування лейоміоми матки отримали 18 жінок І групи та 23 пацієнтки ІІ групи.

Гормональна терапія застосовувалась у 16 жінок (32%) І групи та 22 жінок (50%) ІІ групи, при цьому використовувались різні види гестагенів та комбіновані оральні контрацептиви. В І групі один курс гормональної терапії отримала 12 жінок (24%), повторні курси - 4 жінки (8%), відповідно у ІІ групі - 16 (36,4%) та 6 (13,6%) пацієнток. Агоністи ГнРГ застосовувались у 3 жінок (6%) І групи та 3 жінок (6,8%) ІІ групи. Гормон-вмісні ВМК застосовувались у 3 жінок (6%) І групи та 3 жінок (6,8%) ІІ групи. Комбіноване лікування лейоміоми у вигляді консервативної міомектомії з подальшим пероральним призначенням гестагенів використовувалось у 1 жінки І групи та 2 жінок ІІ групи. У однієї з пацієнток І групи після проведення міомектомії використовувався гормон-вмісний ВМК. Гістерорезектоскопічне видалення міоми проведене у 1 жінки ІІ групи, аблація ендометрію - у 1 жінки ІІ групи (таблиця 3.4).

Таблиця 3.4. Тривалість захворювання та попереднє лікування у жінок з лейоміомою матки перед застосуванням ЕМА

Таким чином, більша кількість жінок у ІІ групі отримувала гормональну терапію: 50% проти 32% у І групі, але ця різниця не була статистично значимою (p>0,05).

Всі жінки з гіперпластичними процесами перед проведенням ЕМА пройшли курс гормональної терапії згідно клінічного протоколу. При дослідженні контрольних біоптатів ендометрію після лікування рецидивів гіперплазії не було виявлено. Зважаючи на ризик тромбоемболічних ускладнень, перед проведенням ЕМА всі пацієнтки утримувались від прийому гормональних препаратів щонайменше 6 тижнів.

Стан матки та кровоплину за даними ультрасонографічного та доплерометричного досліджень.

За даними ультрасонографічних досліджень, розрахований об'єм матки коливався у жінок І групи від 90 см3 до 824 см3 та в середньому склав 286±172 см3. У жінок ІІ групи об'єм матки визначався в межах від 74см3 до 678 см3, в середньому 273±156 см3 (p>0,05). Загалом у жінок І групи виявлено 83 міоматозних вузлів, діаметр найбільшого вузла склав від 2 см до 11 см, в середньому 5,9±2,2 см. У жінок ІІ групи діагностовано 82 вузлів, діаметр найбільшого вузла коливався від 1,1 см до 13,8 см, в середньому 5,6±3,0 см (p>0,05). За розташуванням у жінок І групи виявлено 25 інтрамуральних вузла (30,1%), 16 інтрамурально-субмукозних вузла (19,3%), 20 інтрамуральних вузлів з субсерозним та субмукозним ростом (24,1%), 20 інтрамурально-субсерозних вузла (24,1%), 9 субсерозних вузлів (10,8%) та 1 субмукозний вузол (1,2%). У пацієнток ІІ групи діагностовано 25 інтрамуральних вузлів (30,5%), 16 інтрамурально-субмукозних (19,5%), 10 інтрамуральних вузлів з субсерозним та субмукозним ростом (12,2%), 19 інтрамурально-субсерозних вузлів (23,2%), 11 субсерозних вузлів (13,4%) та 1 субмукозний вузол (1,2%). Загалом ультразвукові характеристики лейоміом обох груп відображені в таблиці 3.5.

Таблиця 3.5. Ультразвукові характеристики лейоміом матки в групах дослідження

При аналізі отриманих даних з'ясовано, що жінки І групи мали дещо більший середній об'єм матки, 286±172 см3 проти 273±156 см3 але ця різниця не була статистично достовірною (p>0,05). Різниця в середньому діаметрі найбільшого вузла, 5,9 см в І групі проти 5,6 см в ІІ групі, теж не була статистично значимою (p>0,05). Також кількість вузлів у групах майже однакова: 83 проти 82. Крім того, у пацієнток І групи спостерігався більший відсоток інтрамуральних вузлів з субсерозним та субмукозним ростом (24,1% проти 12,2). Натомість, у пацієнток ІІ групи була більша частка інтрамурально-субсерозних вузлів (23,2% проти 15,7%).

При дослідженні кровоплину у маткових артеріях індекс резистентності периферичного кровоплину визначений у 42 вузлах у жінок з лейоміомою матки в І групі та 25 вузлах у пацієнток ІІ групи. ІР периферичних артерій в І групі становив від 0,43 до 0,99, в середньому 0,64±0,12, в ІІ групі відповідно від 0,47 до 0,85, в середньому 0,65±0,11, різниця між середніми значеннями індексу резистентності периферичних артерій не була статистично достовірною (p>0,05). Середній діаметр вузла з периферичним кровоплином в І групі склав 5,4±2,2 см проти 5,6±3,0 см в ІІ групі (p>0,05). Індекс резистентності центрального або інтранодулярного кровоплину вдалося виміряти у 9 вузлах жінок І групи та 7 вузлах жінок ІІ групи, в середньому він склав 0,56±0,08 в І групі проти 0,52±0,1 в ІІ групі (p>0,05). Середній діаметр вузла з центральним кровоплином був більшим у ІІ групі: 8,7±1,5 см проти 6,5±2,4 см (p<0,05). Дані про індекс резистентності власне маткових артерій отримані у 12 жінок І та 8 жінок ІІ групи.

При дослідженні залежності між діаметром міоматозних вузлів та індексом резистентності судин, що їх кровопостачають, виявлений слабкий зворотній кореляційний зв'язок. Тобто, зі збільшенням діаметру міоматозного вузла зменшується індекс резистентності артерій, що його кровопостачають. Так при аналізі 67 спостережень в обох групах коефіцієнт кореляції Пірсона r склав -0,32 (p<0,01), в І групі r = -0,33 (p<0,05), в ІІ групі r = -0,65 (p<0,001).

Зворотній кореляційний зв'язок справедливий і для інтранодулярного кровоплину при аналізі випадків спостережень в обох групах (n=16): r= -0,54, (p<0,05).

Таблиця 3.6. Доплерометричні показники в групах дослідження

Таким чином, узагальнюючи отримані результати, за ультрасонографічними характеристиками лейоміом матки жінки обох груп не мали суттєвих відмінностей як по об'єму матки так і по кількості та топографічному розташуванню міоматозних вузлів. У жінок І групи виявлена дещо більша кількість інтрамуральних вузлів з субсерозним та субмукозним ростом, проте менша кількість інтрамурально-субсерозних вузлів.

За доплерометричними характеристиками кровоплину пухлин матки жінки в обох групах не мали суттєвих відмінностей, за виключенням середнього діаметру вузлів з інтранодулярним кровоплином, що був більшим у жінок ІІ групи.

Стан гемограми.

В І групі вміст гемоглобіну в периферичній крові коливався від 62 г/л до 150 г/л/, в середньому 109,0±17,2 г/л. В ІІ групі рівень гемоглобіну склав від 41 г/л до 141 г/л, в середньому 105,5±20,3 г/л. Але достовірно рівні гемоглобіну в групах не відрізнялись (p>0,05). Анемія за рівнем гемоглобіну менше 110 г/л зафіксована у 20 (40 %) жінок І групи та 22 (50 %) жінок ІІ групи. Рівень еритроцитів до ЕМА в обох групах статистично не відрізнявся (p>0,05), середні значення в групах склали 3,76±0,43 х 1012/л та 3,9±0,59 х 1012/л (табл. 3.5.1). На 2 добу після ЕМА статистично значимих відмінностей у середніх значеннях еритроцитів, що склали відповідно 3,94±0,42 х 1012/л та 4,04±0,52 х 1012/л, також не зафіксовано (p>0,05) (табл. 3.7).

Таблиця 3.7. Показники гемограми до ЕМА

При порівнянні показників гемограми в кожній групі до та після ендоваскулярного лікування, встановлено, що середній рівень еритроцитів у жінок І групи після ЕМА був дещо вищим, ніж до ЕМА: 3,94±0,42 х 1012/л проти 3,76±0,43 х 1012/л (p<0,02). В ІІ групі середній рівень еритроцитів до та після ЕМА статистично не відрізнявся: 3,9±0,59 х 1012/л проти 4,04±0,52 х 1012/л (p>0,05). Середній рівень лейкоцитів в групах до ЕМА достовірно не відрізнявся: 6,0±1,77 х 109/л в І групі проти 5,57±1,24 х 109/л в ІІ групі (p>0,05). Середній рівень лейкоцитів в обох групах очікувано був вищим після ЕМА. Так середній рівень лейкоцитів у жінок І групи після ЕМА збільшився з 6,0±1,77 х 109/л до 9,35±2,9 х 109/л (p<0,001), а в ІІ групі відповідно з 5,57±1,24 х 109/л до 9,25±3,85 х 109/л (p<0,001). Після ЕМА середній рівень лейкоцитів між групами значимо не відрізнявся: 9,35±2,9 х 109/л в І групі проти 9,25±3,85 х 109/л в ІІ групі (p>0,05).

Середнє значення ШОЕ до ЕМА в групах достовірно не відрізнялось: 10,5±16 мм/год в І групі проти 11,6±7,1 мм/год в ІІ групі (p>0,05). В обох групах після ЕМА середнє значення ШОЕ зросло: 14,7±10,1 мм/год в І групі та 13,4±9,0 мм/год в ІІ групі. Проте статистично достовірним збільшення середньої ШОЕ виявилось лише в пацієнток І групи (p<0,05). Значимих відмінностей після ЕМА в групах за цим показником також не виявлено (p>0,05).

Таблиця 3.8. Показники гемограми після ЕМА

Примітка:* p<0,05 у порівнянні з показником до ЕМА, ** p<0,02 у порівнянні з показником до ЕМА, ***p<0,001 у порівнянні з показником до ЕМА.

Після ЕМА рівень гемоглобіну в периферичній крові жінок І групи був в межах від 49 г/л до 146 г/л, в середньому 106,7±19,0 г/л. У жінок ІІ групи після ЕМА цей показник становив від 68 г/л до 150 г/л, в середньому 107,4±19,4 г/л (p>0,05).

Таким чином, зважаючи на приблизну однакову кількість жінок з анемією в обох групах, значимих відмінностей у рівні гемоглобіну та еритроцитів не виявлено. Очікувано, в обох групах на 2 добу після ЕМА зріс рівень лейкоцитів та ШОЕ, як лабораторний прояв постемболізаційного синдрому, але без значимих відмінностей між групами досліджуваних жінок.

Стан згортальної системи крові.

При аналізі лабораторних показників до ЕМА, у пацієнток ІІ групи був вищим рівень тромбоцитів (p<0,02), ПТІ (p<0,001), але нижчий ПЧ (p<0,001), ТЧ (p<0,02) та АЧТЧ (p<0,001).

Інші показники коагулограми та агрегатограми у жінок обох груп суттєво не відрізнялись.

Таблиця 3.9. Рівень тромбоцитів, показники коагулограми та агрегатограми до ЕМА

Примітка: * - p<0,05 у порівнянні з показником І групи, ** - p<0,02 у порівнянні з показником І групи, *** - p<0,001 у порівнянні з показником І групи.

У пацієнток обох груп після ЕМА спостерігався помірно виражений післяемболізаційний синдром, що супроводжувався субфебрильною температуро тіла, незначним больовим синдромом. Пацієнтки ІІ групи отримували низькомолекулярний гепарин еноксапарин коротким курсом, двічі по 4000 анти-Ха МО в день втручання (за 2 години до ЕМА та через 12 годин після першого введення).

При порівнянні показників коагулограми до ЕМА та через 2 доби після ЕМА, в І групі спостерігались помірні прокоагулянтні зміни: підвищився рівень фібриногену з 2,59±0,58 г/л до 3,12±0,75 г/л (p<0,001), ПТІ з 87,86±7,0% до 92,8±8,59% (p<0,001), ступінь агрегації з 61,32±14,89% до 70,07±17,74% (p<0,001), швидкість агрегації з 14,0±5,86 %/хв до 16,89±7,51 %/хв (p<0,01). Тобто, при аналізі функції тромбоцитів у пацієнток І групи виявлені зміни, характерні для гіперагрегації (рис.3.3).

Рис. 3.3. Нормальна агрегатограма (ліворуч) та гіперагрегація тромбоцитів у пацієнтки І групи (праворуч)

Натомість у ІІ групі в окремих показниках зафіксовані помірні зрушення в бік гіпокоагуляції: збільшився ПЧ з 14,02±2,5с до 15,29±3,35с (p<0,01), зменшився ступінь агрегації тромбоцитів з 65,22±16,84% до 43,36±15,03% (p<0,001) та час агрегації тромбоцитів з 448,5±121,9с до 395,4±167,5 (p<0,05). Отже, у пацієнток ІІ групи зафіксована гіпоагрегація тромбоцитів (рис. 3.4).

Рис. 3.4. Гіпоагрегація тромбоцитів на агрегатограмах у пацієнток ІІ групи

В 7 пацієнток з кожної групи після ЕМА відзначено помірне підвищення РФМК (від 1,5мг% до 15мг%).

При аналізі даних лабораторних досліджень на 2 добу після ЕМА між групами, у жінок ІІ групи був дещо вищим рівень тромбоцитів, нижче ПЧ та значно знижені ступінь (p<0,001), швидкість (p<0,02) та час агрегації (p<0,02), що можна пояснити дією низькомолекулярного гепарину, що проявилась навіть через 1 добу після останнього введення препарату. Інші показники коагулограми суттєво не відрізнялись.

Таблиця 3.10. Рівень тромбоцитів, показники коагулограми та агрегатограми на 2 добу після ЕМА

Примітка: * - p<0,05 у порівнянні з показником І групи, ** - p<0,02 у порівнянні з показником І групи, *** - p<0,001 у порівнянні з показником І групи.

У ІІ групі жінок тромбоемболічних ускладнень не було. У І групі мали місце 2 випадки тромбоемболічних ускладнень.

В першому випадку у пацієнтки 38 років, що мала в анамнезі варикозну хворобу нижніх кінцівок, через 2 доби після ЕМА виник гострий висхідний тромбофлебіт поверхневих вен лівої кінцівки, що потребував додаткового оперативного втручання - перев'язки гирла великої підшкірної вени ліворуч.

У іншої пацієнтки 44 років через 1 добу після ендоваскулярного втручання виникла масивна ТЕЛА, підтверджена даними ангіопульмонографії, що потребувала проведення тромболізису (актилізе), застосування прямих (гепарин) та непрямих антикоагулянтів (варфарин). Лікування ТЕЛА було успішним, пацієнтка виписана в задовільному стані на 9 добу після ЕМА. З факторів ризику виникнення тромбоемболічних ускладнень ця пацієнтка мала прийом комбінованого орального контрацептиву (КОК), що містив 20 мкг естрадіолу та 150 мкг дезогестрелу. КОК приймався для лікування аномальних маткових кровотеч, його вживання було припинене лише за кілька днів до ЕМА.

Таким чином, при аналізі показників згортальної системи крові у пацієнток ІІ групи до ЕМА був вищим рівень тромбоцитів, протромбіновий індекс, але нижчий протромбіновий час, тромбіновий час та АЧТЧ. Такі відмінності у порівнянні з пацієнтками І групи до ЕМА можна пояснити більшою часткою жінок з серцево-судинними захворюваннями у ІІ групі дослідження. Натомість при застосуванні антикоагулянтів у пацієнток ІІ групи після ЕМА зафіксовані зрушення в бік гіпокоагуляції та гіпоагрегація тромбоцитів. А в пацієнток І групи, що не отримували антикоагулянтів та мали довший період іммобілізації, виявлені зрушення в бік гіперкоагуляції та гіперагрегація тромбоцитів, які на фоні наявних факторів ризику сприяли розвитку тромбоемболічних ускладнень.

Оскільки ЕМА може впливати на кровоплин у судинах яєчників та призводити до порушення їх функції, тому ми оцінювали і стан гормонального гомеостазу.

Стан гормонального гомеостазу.

До лікування рівень ФСГ коливався від 2,9 мМе/мл до 6,6 мМе/мл, середнє значення 5,19±1,12 мМе/мл. Рівень естрадіолу визначався в межах від 39,44 пг/мл до 332,6 пг/мл, в середньому 153,2±105,3 пг/мл. Концентрація АМГ коливалась в межах від 0,1 нг/мл до 1,25 нг/мл, в середньому 0,56±0,41 нг/мл.

Через 6 місяців після ЕМА рівень ФСГ коливався від 2,3 мМе/мл до 17,3 мМе/мл, в середньому 6,64±4,46 мМе/мл, рівень естра...