Профілактика ранніх та пізніх ускладнень після емболізації маткових артерій у жінок з геморагічним синдромом при доброякісних пухлинах матки

Аналіз отриманих даних виявив незначний ріст рівня ФСГ через 6 місяців після ЕМА: 5,19±1,12 мМе/мл проти 6,64±4,46 мМе/мл, але ця різниця не була статистично достовірною (p>0,05). Також виявлений дещо знижений середній рівень естрадіолу через 6 місяців після ЕМА: 153,2±105,3 пг/мл проти 114,22±83,35 пг/мл, проте також статистично незначимий (p>0,05). Рівень АМГ після ЕМА також суттєво не змінився: 0,56±0,41 проти 0,55±0,46 нг/мл (p>0,05).

Таким чином, ЕМА не чинить негативний вплив на функцію яєчників у жінок репродуктивного віку, оскільки через 6 місяців після операції не зафіксовано підвищення рівня ФСГ, зниження рівня естрадіолу та АМГ у порівнянні з вихідними значеннями цих гормонів до ендоваскулярного втручання.

4. Перебіг післяемболізаційного періоду та оцінка ефективності емболізації маткових артерій в динаміці

4.1 Перебіг післяемболізаційного періоду

Після емболізації маткових артерій виникає специфічний клініко-лабораторний комплекс симптомів, що отримав назву післяемболізаційного синдрому, та включає в себе біль, дизурію, нудоту, гіпертермію, іноді метрорагію (внаслідок відторгення ендометрію, спричиненого гострою ішемією останнього), лейкоцитоз. Больовий синдром після ЕМА обумовлений гострою ішемією міометрію та ендометрію, оскільки самі міоматозні вузли не мають нервових закінчень та не можуть бути джерелом болю.

Інтенсивність больового синдрому оцінювалась за 5-бальною шкалою, де 1 бал - неприємні відчуття або незначний біль внизу живота; 2 бала - помірний за інтенсивністю біль стійкого характеру, що піддається терапії НПЗС; 3 бали - виражений біль, що лікується 1-2 ін'єкціями наркотичних анальгетиків з подальшим призначенням НПЗС; 4 бали - сильний біль внизу живота, що потребує неодноразового одночасного комбінованого застосування наркотичних анальгетиків та сильнодіючих НПЗС; 5 балів -нестерпний біль, що супроводжується руховою активністю і збудженням пацієнток, лікується постійним внутрішньовенним введенням наркотиків морфінового ряду, а в окремих випадках проведенням медикаментозного сну.

С.А. Капрановим та В.Г. Бреусенко розроблена бальна оцінка важкості післяемболізаційного синдрому:

Таблиця 4.1. Бальна оцінка важкості післяемболізаційного синдрому

Таким чином, в залежності від сукупних проявів симптомів післяемболізаційний синдром після ЕМА поділяється на легкий (до 7 балів), середній (8-14 балів) та важкий (15-21 бал) [2].

В усіх хворих в нашому дослідженні спостерігався постемболізаційний синдром легкого та середнього ступеня важкості, що тривав близько 4 діб. Переважна більшість хворих скаржилась на біль внизу живота протягом перших 3-4 діб після ЕМА. Максимальна інтенсивність болю спостерігалась в перші кілька годин та протягом першої доби після ЕМА. Для лікування вираженого больового синдрому в день ЕМА призначались наркотичні анальгетики та нестероїдні протизапальні засоби (НПЗС). З другої доби призначались лише НПЗС, зважаючи на зменшення больового синдрому. [22]

Інтенсивність больового синдрому не відрізнялась в групах дослідження. Так при оцінці інтенсивності болю за п'ятибальною візуально-аналоговою шкалою (ВАШ) від 1 до 5 балів, найбільше значення не перевищувало 3 балів. В середньому інтенсивність больового синдрому за ВАШ склала в І групі 1,75±1,35, в ІІ групі 1,6±1,05, p>0,05 (таб. 4.2). В більшості випадків це можна пояснити нетривалим за часом ендоваскулярним втручанням та застосуванням під час операції внутрішньовенної анальгоседації (комбінації фентанілу та сибазону). У хворої на тяжку форму цукрового діабету, а також у хворої з ішемічною хворобою серця та ожирінням больовий синдром був не виражений, не більше 2 балів за ВАШ. В першому випадку це можна пояснити наявністю супутньої діабетичної полінейропатії, у другому - можливо атеросклеротичними змінами судин периферичних нервів.

У 9 хворих ( 4 жінок або 8% з І групи та 5 жінок або 11,4% з ІІ групи) протягом перших 6 годин була нудота та однократне блювання. В цих випадках з метою симптоматичного лікування застосовувався метоклопрамід внутрішньовенно.

В перші дві доби після ЕМА спостерігалось підвищення температури до 37,5-37,8 °С, найбільше значення становило 38,4°С. Фебрильна температура тіла відмічена у 6 пацієнток І групи (12%) та 4 пацієнток ІІ групи (9,1%). У 19 хворих (10 пацієнток або 25% з І групи та 9 пацієнток або 20,4% з ІІ групи) субфебрильна температура тривала близько тижня. У 65 хворих з легким перебігом постемболізаційного синдрому (34 або 68 % з І групи та 31 або 70,5% з ІІ групи) не спостерігалось підвищення температури, що можна пояснити антипіретичною дією НПЗС.

Утруднене сечовипускання в перші 6-12 годин спостерігалось у переважної більшості хворих в І групі: 31 пацієнтка, або 62%. Натомість в ІІ групі такі симптоми спостерігались лише в 12 жінок, або 27%, p<0,05. Дизуричні явища пояснюються рефлекторним спазмом судин сечового міхура через локальну дію на судинну стінку контрастної речовини, больовим синдромом, наявністю компресійної пов'язки в ділянці пункції стегнової артерії та ліжковим режимом. Тому протягом першої доби після втручання проводилась катетеризація сечового міхура катетером Фолея. В дослідженні EMMY, де порівнювалась ефективність ЕМА та гістеректомії, N.Volkers вказує на застосування катетера Фолея у 99% пацієнток перед проведенням ЕМА [172]. У 80% пацієнток, в яких використовувався пристрій для закриття судин (Angio-Seal) в нашому дослідженні уретральний катетер Фолея не застосовувався, оскільки такі жінки мали змогу вести вільний руховий режим вже через 2 години після ендоваскулярного втручання, на відміну від жінок, в яких застосовувалась стискаюча пов'язка. В дослідженні Volkers пристрій для закриття судин (Angio-Seal) використовувався лише в однієї жінки з ожирінням [172].

Зміни в периферичній крові в перші дві доби проявлялись лейкоцитозом від 10 до 25 тис., збільшенням відносної кількості паличкоядерних нейтрофілів від 8% до 30%, ШОЕ від 15 до 38 мм/год. Після ЕМА середній рівень лейкоцитів між групами значимо не відрізнявся: 9,35±2,9 х 109/л в І групі проти 9,25±3,85 х 109/л в ІІ групі (p>0,05).

З метою профілактики гнійно-запальних ускладнень після ЕМА всі пацієнтки отримували превентивну антибактеріальну терапію з парентеральним введенням фторхінолону левофлоксацину 500 мг внутрішньовенно та орнідазолу 500 мг внутрішньовенно протягом 3 діб, з подальшим переходом на прийом таблетованих препаратів левофлоксацину по 500 мг на добу та орнідазолу по 500 мг на добу, протягом 5 діб.

Таблиця 4.2. Перебіг раннього післяемболізаційного періоду

* p<0,05 у порівнянні з показником І групи.

Характерним є відсутність прямого зв'язку між рівнем лейкоцитозу та гіпертермією. Так в нашому дослідженні у 41 ( 21 з І групи та 20 з ІІ групи . відповідно 44,7% та 41,7% жінки при нормальній температурі тіла в периферичній крові був лейкоцитоз (рівень лейкоцитів вище 9,0Ч109 в 1 л). Найбільший рівень лейкоцитозу (25,0Ч109 в 1 л) та паличкоядерних нейтрофілів (30%) відмічений у жінки з цукровим діабетом та гіпотиреозом.

Після виписки зі стаціонару пацієнткам рекомендувався прийом НПЗС при підвищенні температури тіла (ібупрофен 200мг 2 рази на день). Пацієнтки інструктувались звертати увагу на такі симптоми, як підвищення температури тіла вище 37,5 С, рясні серозні або гнійні виділення з піхви, переймоподібний біль внизу живота, маткова кровотеча.

Таким чином, перебіг раннього післяемболізаційного періоду суттєво не відрізнявся в групах дослідження, за виключенням дизуричних явищ, що переважали у пацієнток І групи.

4.2 Тромбоемболічні ускладнення

За період спостереження мали місце 2 випадки тромбоемболічних ускладнень у жінок І групи.

В першому випадку в пацієнтки 38 років через 2 доби після ЕМА на фоні варикозно розширених поверхневих вен нижніх кінцівок виник тромбофлебіт, що потребував додаткового оперативного втручання - кросектомії.

У іншої пацієнтки 44 років через 1 добу після ендоваскулярного втручання виникла масивна ТЕЛА. Клінічні прояви тромбоемболії проявились у пацієнтки через 22 години після ендоваскулярного втручання після зняття компресійної пов'язки та спробі підвестися з ліжка. Обставини та симптоми в даної пацієнтки нагадують випадок тромбоемболії, описаний Hamoda 2009 року, який завершився летально [89]. Пацієнтка поскаржилась на запаморочення, загальну слабкість. Клінічно визначалась артеріальна гіпотензія 90/60 мм рт. ст, тахікардія. Пацієнтка терміново оглянута кардіологом, запідозрена ТЕЛА. Лабораторно визначався позитивний тест на продукти деградації фібриногену (Д-димер). Діагноз масивної ТЕЛА підтверджений даними КТ-ангіопульмонографії. У відділенні інтенсивної терапії був терміново застосований тромболізис з використанням препарату актилізе, на фоні якого спостерігалась помірна маткова кровотеча. Після курсу лікування із застосуванням тромболітиків (актилізе), прямих (гепарин) та непрямих антикоагулянтів (варфарин) пацієнтка виписана в задовільному стані. З факторів ризику виникнення тромбоемболічних ускладнень ця пацієнтка мала прийом комбінованих оральних контрацептивів (КОК) (20 мкг естрадіолу та 150 мкг дезогестрелу). Пацієнтка була попереджена про необхідність припинення вживання КОК чи будь яких гормональних препаратів за кілька тижнів перед ЕМА. Але як з'ясувалось з анамнезу, препарат застосовувався пацієнткою з метою лікування АМК. Не зважаючи на проведений тромболізис, процедура ЕМА виявилась клінічно ефективною у даної пацієнтки.

Таким чином, тромбоемболічні ускладнення зафіксовані у жінок І групи, які не отримували антикоагулянтів та в яких застосовувались компресійна пов'язка на ділянку пункції стегнової артерії та був більш тривалим період іммобілізації. Натомість у жінок ІІ групи, до якої ввійшло більше пацієнток з обтяженим соматичним статусом, що отримували антикоагулянти коротким курсом та в яких використовувався пристрій для закриття артерій, подібних ускладнень зафіксовано не було.

4.3 Динаміка зменшення розмірів матки після ЕМА

Вже через 3 місяці в групах дослідження відзначене значне зменшення розмірів матки за даними ультрасонографії. Так в І групі через 3 місяці після ЕМА середнє зменшення об'єму матки склало 35,3% проти 36,6% в ІІ групі (p>0,05), відповідні значення в групах склали 32,1% проти 45,5% через 6 місяців (p<0,05), 43,0% проти 43,8% через 9 місяців (p>0,05) та 50,% проти 61,6% через 12 місяців (p>0,05). Детально ці дані відображені в таблиці 4.3.

Таблиця 4.3. Динаміка зменшення об'єму матки після ЕМА

Таким чином, редукція об'єму матки після ЕМА достовірно виявилась більшою в ІІ групі дослідження через 6 місяців після втручання (p<0,05), але через 3, 9, та 12 місяців зменшення об'єму матки в групах достовірно не відрізнялось (p>0,05).

Окрім розрахунку ступені зменшення матки, під час ультрасонографії визначались наступні параметри: характер васкуляризації міометрію, наявність чи відсутність кровоплину у вузлах за даними доплерометрії. Зверталась увага на наявність синдрому гіперваскуляризації міометрію, а також осередки зниженої та підвищеної ехогенності в міометрії (таблиця 4.4).

Таблиця 4.4. Додаткові ультрасонографічні параметри, що визначались після ЕМА

Більшість вузлів були аваскулярними за даними доплерометрії. При цьому встановлено, що в окремих випадках в пацієнток обох груп в поодиноких вузлах лейоміоми визначався слабкий периферичний кровоплин, з високим індексом резистентності за даними доплерометрії (більше 0,7). Виражений периферичний кровоплин з індексом резистентності менше 0,7 через 3 місяці після ЕМА визначався у 6 (12%) жінок І групи та 5 жінок ІІ групи (11,3%). Через 6 місяців після ЕМА цей показник визначався в більшої кількості жінок: у 10 в І групі (25%) та 8 в ІІ групі (18,2%), що можна пояснити частковою реваскуляризацією міоматозних вузлів. В поодиноких випадках зберігався інтранодулярний (центральний) кровоплин у пацієнток в обох групах. Виражений периферичний або інтранодулярний кровоплин був характерним для вузлів лейоміоми діаметром більше 6 см. Як правило, в цих випадках через 6 та більше місяців після ЕМА редукція об'єму матки була значно менше середніх значень в групах дослідження, а також зберігались клінічні прояви захворювання: геморагічний чи больовий синдром, симптоми стиснення суміжних органів. Такі ультрасонографічні ознаки аденоміозу, як гіперваскуляризація міометрію та осередки різної ехогенності в міометрії спостерігались у невеликої кількості пацієнток обох груп протягом всього періоду спостереження. В окремих випадках аденоміоз після ЕМА клінічно проявлявся рефрактерними до консервативного лікування матковими кровотечами, що спонукало до проведення гістеректомії у цих пацієнток.

4.4 Віддалені результати лікування лейоміоми матки шляхом ЕМА

Нами проаналізовані такі наслідки ЕМА в групах дослідження, як експульсія міоматозних вузлів, рецидив геморагічного синдрому, а також додаткові операції, проведені після ендоваскулярного втручання. В різні терміни після ЕМА, а саме в проміжку 1 місяць - 1 рік після ендоваскулярного лікування, виконувались наступні операції: інструментальна ревізія порожнини матки з приводу маткової кровотечі, спричиненої неповною експульсією міоматозних вузлів або затримкою некротичних тканин в порожнині матки, гістероскопія з резекцією міоми, консервативна міомектомія та гістеректомія.

Таблиця 4.5. Додаткові оперативні втручання, проведені після ЕМА

Таким чином, за результатами перебігу післяемболізаційного періоду, експульсія міоми відбулась у 5 або 10% жінок в І групі та в однієї пацієнтки з ІІ групи (2,3%). При цьому 2 пацієнтки з І групи, у яких відбулась експульсія міоми, потребували інструментальної ревізії стінок порожнини матки та проведення гістерорезектоскопії. Додаткові оперативні втручання в згаданих випадках були обумовлені затримкою міоми в цервікальному каналі або некротичних тканин в порожнині матки, що викликали больовим синдром та метрорагію.

У 2 пацієнток з кожної групи (4% та 4,5% відповідно) виконано вишкрібання стінок порожнини матки через метрорагію з метою верифікації стану ендометрію та виключення затримки некротичних тканин міоми в порожнині матки.

Операція консервативної міомектомії виконувалась загалом в 4 випадках. Так в пацієнтки І групи міомектомія проведене через 12 місяців через відсутність суттєвої редукції одиничної міоми та персистенції больового та геморагічного синдрому. У іншої пацієнтки І групи міомектомія проведена під час кесаревого розтину при доношеній вагітності. Натомість у пацієнтки ІІ групи міомектомія проводилась двічі: під час вагітності в терміні 14 тижнів через некроз великого субсерозного вузла (рис. 4.1, 4.2) та під час кесаревого розтину. В усіх випадках міомектомії відзначено відсутність значної кровотечі з ложа міоматозних вузлів.

Рис. 4.1. Некротизований субсерозний міоматозний вузол та маткова вагітність 14 тижнів (Пацієнтка І., 34 роки, ІІ група дослідження)

Рис. 4.2. Макроскопічний вигляд видаленого субсерозного міоматозного вузла з численними порожнинами та осередками деструкції (Пацієнтка І., 34 роки, ІІ група дослідження)

Отже, у жінок І групи проведено 9 оперативних втручань, а у жінок ІІ групи - 8 операцій після ендоваскулярного лікування лейоміоми матки. Таким чином, у І групі додаткових оперативних втручань після ЕМА зазнали 7 жінок, або 14%, відповідно в ІІ групі - 6 жінок, або 13,6% (p>0,05). Слід зазначити, що кількість гістеректомій була більшій у ІІ групі: 4 проти 2 в І групі, що склало відповідно 9,1% та 4% (p>0,05).

Серед показань до оперативного втручання переважав геморагічний синдром.

Так у І групі з приводу геморагічного синдрому виконані наступні оперативні втручання: інструментальна ревізія стінок порожнини матки з приводу неповної експульсії міоми -2 (4%), інструментальна ревізія стінок порожнини матки з приводу маткової кровотечі-2 (4%), гістероскопічна резекція субмукозної міоми (внаслідок міграції інтрамуральної міоми в порожнину матки після ЕМА) -1 (2%), консервативна міомектомія -1 (2%), гістеректомія -2 (4%).

У ІІ групі з приводу геморагічного синдрому проведені наступні операції: інструментальна ревізія стінок порожнини матки з приводу маткової кровотечі - 2 (4,5%), гістеректомія - 3 (6,8%).

З приводу больового синдрому та симптомів стиснення, зумовлених недостатньої редукцією міоматозних вузлів у жінок ІІ групи проведені наступні операції: гістеректомія -1 (2,3%), консервативна міомектомія-1 (2,3%).

Таблиця 4.6. Показання для проведення оперативних втручань в групах дослідження

Розглядаючи рівень гістеректомій, що виконувались після ЕМА, слід зазначити, що рівень їх невисокий. Так у дослідженні Volkers et al., 2006, (EMMY trial) [172], з 88 пацієнток, яким проведена ЕМА, гістеректомії протягом двох років після ендоваскулярного лікування зазнали 23,5% жінок.

Натомість, за даними Park et al., 2008, від 18 до 29% жінок протягом 12-18 місяців після ЕМА зазнають додаткових втручань [130]. В дослідженні Park et al., 2008, з 454 пацієнток, яким була проведена ЕМА з приводу лейоміоми, додаткових хірургічних втручань зазнали 99 жінок. Самим поширеним показанням для оперативного втручання був геморагічний синдром у 67 жінок (73%), больовий синдром у 31 жінки (34%), тривалі аномальні вагінальні виділення або лейкорея у 11 жінок (12%) та симптоми стиснення у 6 пацієнток (7%) [130].

Одним з віддалених ускладнень після ЕМА є рецидив геморагічного синдрому.

Важливим фактором, що впливає на ефективність ЕМА, за даними літератури, є наявність супутнього аденоміозу, який в теперішній час не є протипоказанням для застосування даного методу лікування [31].

Ряд дослідників відмічає лише тимчасовий позитивний ефект від ЕМА на клінічний перебіг геморагічного синдрому при аденоміозі. Позитивний ефект в більшості випадків триває близько року, а потім маткові кровотечі рецидивують.

За даними Павловської Е.А. та співавторів, у жінок з лейоміомою та супутнім аденоміозом на фоні чіткої позитивної динаміки клінічних проявів та МРТ-картини, у деяких випадках спостерігалась реваскуляризація частини міоматозних вузлів через 6 місяців після ендоваскулярного втручання [31]. Даний процес характеризувався появою ациклічних кровотеч в перший місяць після ЕМА. На думку цих дослідників, за умов наявності супутнього аденоміозу або зовнішнього генітального ендометріозу ефективність процедури значно менше, що можливо обумовлено наявністю додаткових шляхів кровопостачання міоматозного вузла, що розташований поряд з ділянкою аденоміозу або осередком зовнішнього ендометріозу. Вказується також на важливість передопераційного МРТ-дослідження для виявлення факторів, що впливають на ефективність процедури, такі як ступінь кровопостачання пухлини, її структура та наявність супутнього ендометріозу. Зазначені фактори можуть вплинути на тактику ведення таких пацієнток та сприяти призначенню гормональної терапії.

Під час ультразвукового дослідження у жінок виявлені наступні ознаки аденоміозу: синдром гіперваскуляризації міометрію, численні осередки зниженої та підвищеної ехогенності. Наступні клінічні випадки ілюструють лише тимчасовий позитивний ефект ЕМА та рецидив геморагічного синдрому у віддаленому періоді після ендоваскулярного втручання у жінок з лейоміомою матки у сполученні з аденоміозом.

Клінічний випадок 1. Пацієнтка Д., 51 рік. Пологів -2. Абортів -1. Госпіталізована 26.09.13 з одного з міських гінекологічних стаціонарів, де проводилось лікування маткової кровотечі, а також виконане діагностичне вишкрібання стінок порожнини матки (гістологічно - ендометрій з залозами в фазі секреції). На час госпіталізації маткової кровотечі не було, спостерігалась незначна метрорагія. На диспансерному обліку з приводу міоми матки перебувала останні 12 років. За останній рік відмічено збільшення пухлини, маткові кровотечі. Лікувалась з приводу варикозної хвороби нижніх кінцівок, проведена операція кросектомії праворуч 2012 року з приводу тромбозу підшкірних вен правої ноги. Протягом 1 року отримувала терапію таблетованими антикоагулянтами (варфарин, ривароксабан), на фоні якої збільшилась інтенсивність та тривалість менструальних кровотеч. Раніше від пропонованого оперативного лікування відмовлялась. Об'єктивно: нормостенічної статури. Бімануально матка збільшена як при вагітності 16 тижнів. За даними ультрасонографії розміри матки 11,0х9,8х10,7см, синдром гіперваскуляризації міометрію, множинні інтрамуральні і субсерозні вузлики. Лабораторно концентрація гемоглобіну в периферичній крові складала 40 г/л. За даними питальника UFS-QOL, вираженість симптомів лейоміоми склала 100 балів, а загальний показник якості життя прогнозовано виявився низьким - 13,79. Пацієнтці планувалось проведення гістеректомії. З метою підготовки до оперативного лікування проводилась трансфузія еритроцитарної маси. Через деякий час пацієнтка поскаржилась на біль та набряк лівої ноги. Діагностований ілеофеморальний венозний тромбоз ліворуч, тому зважаючи на ризик тромбоемболічних ускладнень, від проведення гістеректомії вирішено утриматись. Зважаючи на необхідність лікування ілеофеморального венозного тромбозу антикоагулянтами та ризик маткової кровотечі, в той же день проведена імплантація протиемболічного кава-фільтру, білатеральна емболізація маткових артерій ембосферами ПВА 700-900 мкм та 900-1200 мкм. Емболізація маткових артерій проведена з метою профілактики масивної маткової кровотечі на фоні лікування антикоагулянтами. Протиемболічний кава-фільтр встановлений для зменшення ризику фатальної ТЕЛА при необхідності проведення гістеректомії на фоні ілеофеморального венозного тромбозу. Пацієнтці проведене лікування антикоагулянтами (еноксапарин, ривароксабан), корекція анемії. Маткової кровотечі під час лікування не було. Пацієнтка виписана через 14 днів в задовільному стані з явищами реканалізації ілеофеморального тромбозу та концентрацією гемоглобіну в периферичній кров 90 г/л. Через 1 місяць після ЕМА відбулась експульсія некротизованого лейоміоматозного вузла до 4см в діаметрі. Кілька місяців потому менструації у пацієнтки тривали близько 5 днів, з помірними кров'янистими виділеннями. Але через 7 місяців після ЕМА стався рецидив маткової кровотечі, пацієнтка госпіталізована з важкою анемією (рівень гемоглобіну 35г/л), після передопераційної підготовки та корекції анемії 2.06.2014р. проведена гістеректомія з придатками. Макроскопічно матка дифузно збільшена, в міометрії численні осередки ендометріозу:

Рис. 4.3. Макропрепарат матки пацієнтки з аденоміозом (Пацієнтка Д, 51 рік, ІІ група дослідження)

Має місце дифузне збільшення матки та осередки ендометріозу в міометрії. Міоматозні вузли з характерними псевдокапсулами не візуалізуються.

Патогістологічне дослідження:

«1) шийка матки - ендоцервіцит, проліферуючий ендоцервікоз, осередки ендометріозу; 2) ендометрій - залозисто-кістозна гіперплазія; 3) міометрій - осередки ендометріозу, в просвіті окремих артерій скупчення багатоядерних клітин типу "сторонніх тіл" (див. Рис 4.5); 4) яєчники - осередки ендометріозу; 5) в просвіті судин маткових труб - колоїдоподіна речовина з наявністю гігантських багатоядерних клітин типу "сторонніх тіл"» (див. Рис 4.6).

В даному випадку аденоміоз у пацієнтки виявлений інструментально за ультразвуковим синдромом гіперваскуляризації міометрію, відповідає макроскопічній картині та підтверджується даними гістологічного дослідження. Слід зазначити, що у даної пацієнтки аденоміоз поєднувався з гіперпластичним процесом ендометрію.

Клінічний випадок 2. Пацієнтка Я., 54 роки. В анамнезі 2 пологів, 2 артифіціальних аборта. На диспансерному обліку з приводу лейоміоми матки перебувала протягом 5 років. Останній рік турбують рясні менструації. Амбулаторно лікувалась препаратами гестагенів (норетистерон, оксипрогестерону капронат), агоністів гонадоліберинів (трипторелін), без стійкого ефекту. При ультразвуковому дослідженні матка розмірами 8,0х7,6х8,3 см (об'єм 264 см3), з трьома інтрамуральними вузлами 3,6см, 2,2см та 2 см в діаметрі, ознаками аденоміозу вигляді ділянок підвищеної та зниженої ехогенності. За результатом гістологічного дослідження зіскобу з порожнини матки - ендометрій в фазі проліферації. Зважаючи на обтяжений соматичний анамнез за рахунок гіпертонічної хвороби, варикозної хвороби нижніх кінцівок, залишкової неврологічної симптоматики після оперативного лікування субдуральної гематоми лівої скроневої ділянки 2003 року, пацієнтці 26.06.2013 року проведене лікування лейоміоми матки шляхом емболізації маткових артерій ембосферами ПВА 700-900 мкм. Післяопераційний період перебігав без ускладнень. Клінічно близько 6 місяців після ЕМА пацієнтка відчувала покращення через зменшення інтенсивності і тривалості менструацій. За даними УЗД через 4 місяці після ЕМА відмічене зменшення об'єму матки до 191 см3 або на 28%, зменшення в розмірах міоматозних вузлів, але спостерігались такі ознаки аденоміозу як неоднорідність та кісти міометрію 3-6 мм в діаметрі. Але через 8 місяців після ЕМА пацієнтку почала турбувати метрорагія. Неспецифічна гемостатична терапія не мала стійкого ефекту. Ультрасонографічно через 7 місяців після ЕМА об'єм (261 см3) та розміри матки (8,2х7х8,7см) майже повернулись до попередніх значень. В міометрії ознаки аденоміозу у вигляді неоднорідної ехогенності та кіст 2-3 мм в діаметрі. 26.02.2014 р. проведене лікувально-діагностичне вишкрібання матки, патогістологічно - фрагменти кістозно-розширених залоз ендометрію. Гормональна терапія норетистероном також не мала стійкого гемостатичного ефекту. Зважаючи на метрорагію, що продовжувалась, пацієнтка наполягала на видаленні матки. 17.04.2014р. проведене оперативне лікування в обсязі гістеректомії з придатками.

Рис. 4.4. Макропрепарат матки пацієнтки з аденоміозом (Пацієнтка Я, 54 роки, ІІ група дослідження)

Макроскопічно в міометрії численні осередки ендометріозу.

При мікроскопічному дослідженні препаратів видалених маток в міометрії поруч з частками емболів виявлені скупчення гігантських багатоядерних клітин типу "сторонніх тіл" (рис. 4.5.), а також виявлені емболи в просвіті артеріол поруч зі стінками маткових труб (рис. 4.6.)

Ці два клінічних випадки демонструють, що емболізація маткових артерій має лише тимчасовий позитивний ефект на перебіг супутнього аденоміозу, який може тривати лише кілька місяців.

Рис. 4.5. Скупчення гігантських багатоядерних клітин типу "сторонніх тіл". Фарбування гематоксилін-еозином

Скупчення гігантських багатоядерних клітин по типу «сторонніх тіл» ймовірно відповідають гістіоцитарній та гігантоклітинній лейкоцитарній інфільтрації навколо емболізуючого матеріалу в судинах міоми, що були виявлені в зразках маток після гістеректомії та міоматозній тканині після експульсії W.G. McCluggage та співавт., 2000, [122].

Рис. 4.6. Емболи в просвіті артеріол поруч зі стінкою маткової труби. Фарбування гематоксилін-еозином

В жодної пацієнтки в обох групах не зафіксовано аменореї після проведення ЕМА. На підставі даних про рівень гормонів ФСГ, естрадіолу та АМГ, не зафіксовано змін у функції яєчників у жінок репродуктивного віку до лікування та через 6 місяців після ЕМА. Так зареєстрований незначний ріст рівня ФСГ з 5,19±1,12 мМе/мл до 6,64±4,46 мМе/мл, зниження рівня естрадіолу з 153,2±105,3 пг/мл до 114,22±83,35 пг/мл, проте статистично незначимі (p>0,05), при майже незмінному рівні АМГ 0,56±0,41 проти 0,55±0,46 нг/мл (p>0,05).

У 3 жінок репродуктивного віку зареєстроване настання вагітності після ЕМА: 2 пацієнток І групи та 1 пацієнтки ІІ групи. Проте один випадок вагітності у пацієнтки І групи завершився самовільним викиднем в малому терміні. По одному випадку доношеної вагітності в кожній групі завершились операцією кесаревого розтину з одночасним проведенням консервативної міомектомії.

5. Оцінка якості життя жінок з лейоміомою матки після емболізації маткових артерій

5.1 Аналіз ефективності питальників SF-36 та UFS-QOL у визначенні показників якості життя

Оцінку якості життя до лікування, через 3, 6, 9 та 12 місяців після емболізації маткових артерій проводили за допомогою питальників SF-36 та UFS-QOL. Крім того, аналізувався загальний стан, наявність больового синдрому та дизуричних явищ, а також характер менструального циклу (тривалість, інтенсивність, болючість менструацій) у жінок після емболізації маткових артерій.

Питальник SF-36 відноситься до неспецифічних питальників для оцінки якості життя та містить 36 пунктів, які згруповані у вісім шкал: фізичне функціонування, рольове фізичне функціонування, біль, загальне здоров'я, життєздатність, соціальне функціонування, рольове емоційне функціонування та психічне здоров'я. Показники кожної шкали варіюють між 0 та 100, де 100 являє повне здоров'я. Усі шкали формують два показники: душевне та фізичне благополуччя. Результати надаються у вигляді оцінок у балах по 8 шкалах, які складені таким чином, що більш висока оцінка вказує на більш високий рівень якості життя.

Анкета UFS-QOL є специфічним питальником, який оцінює тяжкість симптомів та якість життя, пов'язану зі станом здоров'я, у пацієнтів з лейоміомою матки. Він містить шкалу тяжкості симптомів з 8 питань та 29 пунктів шкали якості життя, що охоплюють 6 сфер: стурбованість, активність, енергійність/настрій, контроль, сором'язливість, сексуальна функція. Відповіді на всі питання даються по п'ятибальній шкалі Лайкерта, з градаціями від «не заважали зовсім» до «дуже сильно» при оцінці тяжкості симптомів, та від «ніколи» до «постійно» при оцінці якості життя. Значення, отримані в шкалах тяжкості симптомів та якості життя підсумовуються та трансформуються в бали від 0 до 100. Бали, отримані у двох шкалах, обернено пропорційні. Більш високий бал за шкалою тяжкості симптомів відповідає більш тяжкому перебігу захворювання, тоді як більш високий бал за шкалою якості життя відповідає кращій якості життя. Окремо вираховується загальний бал якості життя.

Загалом у всіх хворих після емболізації маткових артерій відзначена висока ефективність ЕМА у вигляді суттєвого зменшення інтенсивності менорагій, відчуття тиску на суміжні органи, дизурії, больового синдрому вже в найближчі місяці після операції. Редукція об'єму матки за даними ультразвукових досліджень через 6 місяців скала близько 40%.

Середнє змінення балів в шкалах питальника UFS-QOL через 6 місяців після емболізації маткових артерій засвідчило значне покращення якості життя пацієнток. Середнє змінення оцінок дорівнювало або перевищувало 20 балів, коливаючись від 19,7 для сексуальної функції до 26,0 для шкали тяжкості симптомів та активності (Таблиця 5.1). Через 3 місяці значно більше покращились такі показники, як стурбованість, енергійність/настрій та сором'язливість.

Аналогічні тенденції спостерігались і при вивченні показників якості життя за результатами питальників SF-36, хоча значущість змін була меншою у порівнянні з анкетою UFS-QOL (Таблиця 5.2).

Так через 6 місяців зміни оцінок коливались від 4,6 балів для загального здоров'я до 16,8 балів для фізичного функціонування. Як і у випадку з питальником UFS-QOL, позитивні зміни показників відзначались вже через 3 місяці після емболізації маткових артерій.

Таблиця 5.1. Показники шкал питальника UFS-QOL до лікування, через 3 та 6 місяців після емболізації маткових артерій

Краща динаміка зростання показників через 6 місяців визначалась для фізичного функціонування та рольового емоційного функціонування.

Оцінка якості життя є одним з важливих компонентів у визначенні ефективності емболізації маткових артерій як органозберігаючого методу лікування лейоміоми матки поряд з клінічними та інструментальними критеріями.

Таблиця 5.2. Показники шкал питальника SF-36 до лікування, через 3 та 6 місяців після емболізації маткових артерій

Питальники SF-36 та UFS-QOL однаково успішно можуть застосовуватись для визначення якості життя у жінок з лейоміомою матки в різні терміни після емболізації маткових артерій. Анкета UFS-QOL є більш чутливим та специфічним інструментом порівняно з питальником SF-36 [23].

5.2 Показники якості життя після проведення ЕМА

Зважаючи на характер даних отриманих за допомогою питальників, а саме їх значення в балах та відсутність нормального розподілу, їх аналіз проводився за допомогою непараметричного критерію Мана-Вітні.

Таблиця 5.3. Показники якості життя пацієнток І групи, отримані за допомогою питальника SF-36

Таблиця 5.4. Показники якості життя пацієнток І групи, отримані за допомогою питальника UFS-QOL

Позитивний ефект проведеного лікування відобразився в обох групах у зменшенні середньої кількості балів за шкалою тяжкості симптомів (p<0,05), підвищенні середнього балу за всіма 6 шкалами якості життя (p<0,05), а також загального показника якості життя (p<0,05) як через 3 місяці, так і через 6 місяців після ЕМА [24].

Таблиця 5.5. Показники якості життя пацієнток ІI групи, отримані за допомогою питальника SF-36

Таблиця 5.6. Показники якості життя пацієнток ІІ групи, отримані за допомогою питальника UFS-QOL

При порівнянні показників якості життя між пацієнтками обох груп у відповідні терміні терміни до ЕМА та після ендоваскулярного лікування, статистично значимих відмінностей зафіксовано не було (p>0,05).

Отже, за вихідними показниками якості життя до ЕМА пацієнтки обох груп не відрізнялися. Після лікування в обох групах зафіксовано статистично значиме покращення показників якості життя [24].

6. Узагальнення отриманих результатів

При аналізі вихідних даних групи дослідження не відрізнялись за віком: середній вік жінок ІІ групи склав 44,1±6,3 роки проти 41,1±5,7 років в І групі (p>0,05). Більшість пацієнток в обох групах були репродуктивного віку, що робило виконання ЕМА актуальним методом лікування зважаючи на можливість збереження матки та позбавлення основних клінічних проявів лейоміоми матки, а також не виключало можливість реалізації репродуктивної функції. Оскільки до ІІ групи включались жінки з обтяженим соматичним статусом та більшим ризиком тромбоемболічних ускладнень, пацієнтки ІІ групи дещо більше страждали на серцево-судинні захворювання: 27 проти 20 жінок, ця різниця була статистично достовірною (p<0,05). По іншим соматичним захворюванням обидві групи мало відрізнялись (p>0,05).

За ультразвуковими та доплерометричними характеристиками суттєвих відмінностей в групах дослідження не виявлено. Жінки І групи мали дещо більший середній об'єм матки, 286±172 см3 проти 273±156 см3 але ця різниця не була статистично достовірною (p>0,05). Проте середній діаметр вузла з центральним кровоплином був більшим у ІІ групі: 8,7±1,5 см проти 6,5±2,4 см (p<0,05).

Зважаючи, що найбільш клінічно значимим раннім ускладненням після ЕМА з приводу лейоміоми матки є тромбоемболія, досліджені показники системи гемостазу. Так у пацієнток ІІ групи був вищим рівень тромбоцитів (p<0,02), ПТІ (p<0,001), але нижчий ПЧ (p<0,001), ТЧ (p<0,02) та АЧТЧ (p<0,001). Інші показники коагулограми та агрегатограми у жінок обох груп до ЕМА суттєво не відрізнялись.

При порівнянні показників коагулограми до ЕМА та через 2 доби після ЕМА, в І групі спостерігались помірні прокоагулянтні зміни: підвищився рівень фібриногену (p<0,001), ПТІ (p<0,001), ступінь агрегації (p<0,001), швидкість агрегації тромбоцитів (p<0,01). Натомість у ІІ групі в окремих показниках зафіксовані помірні зрушення в бік гіпокоагуляції: збільшився ПЧ (p<0,01), зменшився ступінь агрегації (p<0,001) та час агрегації тромбоцитів (p<0,05). В 7 пацієнток з кожної групи після ЕМА відзначено помірне підвищення РФМК (від 1,5мг% до 15мг%).

При аналізі даних лабораторних досліджень на 2 добу після ЕМА між групами, у жінок ІІ групи був дещо вищим рівень тромбоцитів (p<0,05), нижче ПЧ (p<0,05) та значно знижені ступінь (p<0,001), швидкість (p<0,02) та час агрегації (p<0,02), що можна пояснити дією низькомолекулярного гепарину, що проявилась навіть через 1 добу після останнього введення препарату. Інші показники коагулограми суттєво не відрізнялись.

Перебіг раннього післяемболізаційного періоду в обох групах суттєво не відрізнявся, за виключенням тромбоемболічних ускладнень.

Застосування антибіотиків широкого спектру дії в післяемболізаційному періоді дозволяє ефективно попереджувати гнійно-септичні ускладнення [22]. У пацієнток в групах дослідження не зафіксовано жодного такого ускладнення.

У ІІ групі жінок тромбоемболічних ускладнень не було. У І групі мали місце 2 випадки тромбоемболічних ускладнень.

Аналізуючи 2 випадки тромбоемболічних ускладнень, зазначимо, що всі вони сталися у молодих жінок 38 та 44 років, які не мали важких соматичних захворювань, ожиріння та не страждали на артеріальну гіпертензію. За приналежністю до груп дослідження, 2 випадки мали місце в І групі. Фактори ризику даних ускладнень були у 2 жінок: варикозне розширення вен у однієї та прийом гормональних препаратів іншою. Два випадки об'єднувало застосування на ділянці пункції артерії компресійної пов'язки та пов'язана з цим відносна іммобілізація пацієнток у вигляді ліжкового режиму тривалістю 18-22 години....