Передгравідарна корекція істміко-цервікальної недостатності при невиношуванні вагітності

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

На правах рукопису

УДК : 618.39-021.3:618.146-008.64]-07-08(043.3)

14.01.01 - акушерство і гінекологія

Дисертація

на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук

ПЕРЕДГРАВІДАРНА КОРЕКЦІЯ ІСТМІКО-ЦЕРВІКАЛЬНОЇ НЕДОСТАТНОСТІ ПРИ НЕВИНОШУВАННІ ВАГІТНОСТІ

МУ'АВІЯ САЛЕМ НАСЕР АЛЬМАРАДАТ

Харків - 2016

ЗМІСТ

ВСТУП

РОЗДІЛ 1. ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ

1.1 Сучасний стан проблеми істміко-цервікальної недостатності

1.2 Морфо-функціональні особливості шийки матки

1.3 Діагностичні критерії та способи корекції істміко-цервікальної недостатності

РОЗДІЛ 2. МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

2.1 Клінічна характеристика обстежених хворих

2.2 Матеріли і методи дослідження

РОЗДІЛ 3. ОСОБЛИВОСТІ ШИЙКИ МАТКИ ПРИ НЕВИНОШУВАННІ ВАГІТНОСТІ У ПАЦІЄНТОК З ІСТМИКО-ЦЕРВІКАЛЬНОЮ НЕДОСТАТНІСТЮ ДО І ПІСЛЯ ПРОВЕДЕНОГО ЛІКУВАННЯ

3.1 Морфометричні показники шийки матки у пацієнток з істміко-цервікальною недостатністю

3.2 Показники гормонального фону, імуногістохімічні та гістологічні дослідження ендометрію і цервікального каналу шийки матки в обстежених пацієнток з істміко-цервікальною недостатністю

3.3 Особливості кровотоку в маткових артеріях і їхніх низхідних гілках у пацієнток з істміко-цервікальною недостатністю в передгравідарному періоді

РОЗДІЛ 4. ВИЗНАЧЕННЯ ОСОБЛИВОСТЕЙ СЛИЗУ ЦЕРВІКАЛЬНОГО КАНАЛУ ПРИ АНАТОМІЧНІЙ І ФУНКЦІОНАЛЬНІЙ ІЦН

4.1 Визначення вуглеводних компонентів глікопротеїнів, гексоз і нейрамінідази в слизу цервікального каналу при ІЦН

4.2 Особливості системного та локального імунітету в жінок з невиношуванням вагітності на тлі істміко-цервікальної недостатності

РОЗДІЛ 5. ПОРІВНЯЛЬНИЙ АНАЛІЗ РІЗНІХ МЕТОДІВ ЛІКУВАННЯ ІЦН НА ПЕРЕБІГ І КІНЕЦЬ ВАГІТНОСТІ

5.1 Ефективність проведеної передгравідарної підготовки та диференційованого підходу до корекції ІЦН у пацієнток основної групи та групи порівняння

5.2 Оцінка стану здоров'я, захворюваності та смертності новонароджених в клінічних групах

АНАЛІЗ І УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ

ВИСНОВКИ

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

СПИСОК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ВСТУП

Актуальність проблеми. Проблема охорони здоров'я матері й дитини є важливим та актуальним завданням акушерства й гінекології, яке має першорядне значення для формування здорового покоління [28].

Втрата вагітності є результатом впливу несприятливих соціальних, медичних і біологічних чинників на здоров'я майбутньої матері. Частота невиношування вагітності становить 10-25% від усіх вагітностей, при цьому мертвонароджуваність серед недоношених дітей досягає 50% [66].

Причини невиношування вагітності часто пов'язані з патологічними змінами структурно-функціональних характеристик шийки матки, що призводить до ІЦН (ІЦН) [78].

Вивчення патології шийки матки, її структурно-функціональних характеристик, дозволило в останні роки зменшити число нез'ясованих причин етіології невиношування [96].

За даними деяких дослідників, при розвитку ІЦН відбуваються зміни, пов'язані із швидким зменшенням концентрації колагену під впливом протеогліканів, а також у співвідношенні між сполучною та м'язовою тканиною [36]. Змінюється кровопостачання шийки матки, біохімічний склад цервікального слизу, викликані сфінктерними розладами ШМ [56].

При ІЦН відбувається порушення співвідношення між м'язовою та сполучною тканинами шийки матки, що підтверджено гістологічними дослідженнями [50]. Водночас у результаті збільшення м'язової маси шийки матки до 50% (у нормі - не більше ніж 15%) відбувається її розм'якшення під час вагітності. Скорочення й розм'якшення шийки матки, супроводжується зяянням внутрішнього зіву й цервікального каналу, у результаті чого відбувається мимовільне переривання вагітності, оскільки плодове яйце не має фізіологічного сфінктера в нижньому сегменті матки [65].

Існують консервативні та хірургічні методи терапії ІЦН, які можуть використовуватися на етапі передгравідарної корекції [71]. При анатомічній (травматичній) ІЦН частіше застосовується хірургічна корекція шийки матки, а при функціональній - для підготовки шийки матки до виношування вагітності частіше застосовуються консервативні методи лікування [65,67,69].

Новий метод передгравідарної корекції ІЦН має назву біоревіталізації шийки матки й базується на застосуванні філерів, основним компонентом яких є гіалуронова кислота [38]. Біоревіталізатори, використовувані шляхом ін'єкцій у тканини, мають високу ефективність, біосумісність, еластичність. Вони утворюють гідратовані полімери (ГП) високої щільності, які заповнюють міжклітинний простір, утворюючи в м'язовому шарі нові компоненти (колаген, еластин та ін.), сприяючи відновленню сполучної тканини [42]. Ферментом, що відповідає за регуляцію клітинних мембран у тканинах серед широкого класу гідролаз медичного призначення, є нейрамінідаза, визначення концентрації якої в цервікальному слизу може слугувати діагностичним маркером відновлення структурно-функціональних характеристик шийки матки після проведеного лікування на етапі передгравідарної підготовки [70].

Незважаючи на достатню вивченість цієї проблеми, до сьогодні не розроблено методів корекції шийки матки на передгравідарному етапі, не відпрацьовано протоколи ведення пацієнток з ІЦН, а також методи контролю ефективності проведеного лікування.

Усе вищевикладене визначило мету й завдання цього дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є частиною досліджень, що проводяться на кафедрі акушерства та гінекології №1 Харківського національного медичного університету (ХНМУ) за Державною комплексною програмою «Порушення жіночої репродуктивної системи та їх корекція» (Державний реєстраційний номер 0114U003395), а також за Державною комплексною програмою ДКНТ 0.69.06: "Наукові основи охорони здоров'я жінки, матері та новонародженого".

Мета дослідження: визначення ефективності методу біоревіталізації для передгравідарної корекції ІЦН у жінок з невиношуванням вагітності шляхом відновлення фізіологічного сфінктера шийки матки.

Завдання дослідження:

1. Вивчити морфометричні показники ШМ у пацієнток з невиношуванням вагітності при анатомічній і функціональній ІЦН до та після корекції на передгравідарному етапі.

2. Оцінити показники гормонального фону, імуногістохімічні та гістологічні дослідження ендометрію та цервікального каналу шийки матки в обстежених пацієнток з ІЦН.

3. З'ясувати особливості кровотоку в маткових артеріях та їх низхідних гілках у пацієнток з істміко-цервікальною недостатністю в передгравідарному періоді.

4. Визначити концентрацію вуглеводних компонентів глікопротеїнів, гексоз і нейрамінідази в слизу цервікального каналу при ІЦН.

5. Вивчити особливості системного та локального імунітету в жінок з невиношуванням вагітності на тлі ІЦН.

6. Провести порівняльний аналіз різних методів лікування ІЦН на перебіг вагітності, пологи й стан новонароджених.

Об'єкт дослідження: істміко-цервікальна недостатність.

Предмет дослідження: клінічні та патофізіологічні особливості невиношування вагітності при ІЦН, корекція шийки матки методом біоревіталізації порівняно з хірургічною терапією, гормональний фон, імуногістохімічний і гістологічний стан ендометрію та цервікального каналу, кровотік у маткових артеріях і їхніх низхідних гілках у передгравідарному періоді, вуглеводні компоненти глікопротеїнів, гексоз і нейрамінідази в слизу цервікального каналу, системний і локальний імунітет, перебіг вагітності, пологів, післяпологового періоду та періоду новонародженості після проведеного лікування.

Методи дослідження: загальноклінічні, біохімічні, морфологічні, імунологічні, імуногістохімічні, гормональні, ультразвукові, допплерометричні, інструментальні та статистичні.

Наукова новизна.

Проведено сучасне комплексне дослідження нового методу лікування - біоревіталізації шийки матки у пацієнток з невиношуванням вагітності на фоні функціональної ІЦН, вивчено морфологічні й структурно-функціональні параметри шийки матки порівняно з хірургічної корекцією даної патології.

Доповнено наукові дані про патогенетичну роль гормонального фону, імуногістохімічні та гістологічні дані стану ендометрію та цервікального каналу шийки матки при невиношуванні вагітності у пацієнток з істміко-цервікальною недостатністю.

Набули подальшого розвитку дослідження особливостей кровотоку в маткових артеріях і їх низхідних гілках у пацієнток з ІЦН в передгравідарному періоді до і після проведеної корекції даної патології.

Вивчено роль вуглеводних компонентів глікопротеїнів, гексоз і нейрамінідази в слизу цервікального каналу при ІЦН, визначення концентрації яких може слугувати додатковим діагностичним тестом повноцінності шийки матки.

Доповнено наукові дані про роль системного та локального імунітету у жінок з невиношуванням вагітності на тлі ІЦН.

Доведені переваги використання біополімерів для корекції функціональної ІЦН на підставі проведеного порівняльного аналізу перебігу вагітності, пологів і стану новонароджених при даному ускладненні.

Практична значущість.

Вивчення структурно-функціональних характеристик шийки матки, особливостей її кровопостачання та біохімічного складу цервікального слизу у вагітних з різними термінами гестації дозволило розширити уявлення про етіопатогенетичні механізми формування функціональної ІЦН.

Використання ультразвукового дослідження для оцінки морфометричних показників шийки матки у передгравідарному періоді дозволило виявити ультразвукові скринінгові маркери ІЦН.

Запропоновано новий метод біоревіталізації для корекції ІЦН, що базується на застосуванні філерів, основним компонентом яких є гіалуронова кислота, яка сприяє відновленню сполучної тканини.

Для практичної охорони здоров'я обґрунтовано важливість використання допплерометричного дослідження в басейні маткових і вагінальних артерій з метою диференційованого підходу до відбору хворих з функціональної ІЦН і вибору раціонального підходу їх післяопераційного ведення.

Як інформативний критерій оцінки ефективності лікування запропоновано використовувати концентрацію вуглеводних компонентів глікопротеїнів, гексоз і нейрамінідази в слизу цервікального каналу при ІЦН.

Особисти внесок дисертанта в розробку наукового дослідження.

Самостійно розроблено план роботи й методологію проведення досліджень, проведено патентно-інформаційний пошук за темою дисертації.

Самостійно обстежено 120 жінок, з яких 30 здорових пацієнток і 90 жінок зі звичним невиношуванням вагітності на тлі ІЦН.

Здійснено забір і підготовку матеріалів для визначення клініко-лабораторних, морфологічних, імунологічних, імуногістохімічних, гормональних методів дослідження.

Проведено аналіз і статистичну обробку отриманих результатів, сформульовано основні положення та висновки, написано всі розділи дисертації.

Апробація результатів дослідження. Результати проведених досліджень були представлені та обговорені на наукових пленумах і конференціях: Міжнародній науковій конференції студентів і молодих вчених «Актуальні питання сучасноі медицини» (Харків, 2014); Х Пленумі Асоціації акушерів-гінекологів України, (Київ, 2014); 7th International Interdisciplinary Scientific Conference оf Young Scientists And Medical Students (Kharkiv,2014); Міжвузівській конференції молодих вчених і студентів «Медицина третього тисячоліття» (Харків, 2014); V Російському науково-практичному конкурсі-конференції студентів і молодих вчених «Авіценна -2014» (Новосибірськ, 2014); ХІ Міжнародній конференції «Актуальні питання акушерства, гінекології та перинатології» (Судак, 2015); 8th International Interdisciplinary Scientific Conference оf Young Scientists And Medical Students, (Kharkiv, 2015); Науково-практичній конференції співробітників НМАПО ім. П.Л. Шупика (Київ, 2015); ХІІ Міжнародній конференції «Актуальні питання акушерства, гінекології та перинатології» (Судак, 2016); Науково-практичній конференції за участю міжнародних фахівців, присвяченій Дню науки в Україні «Медична наука та клінічна практика - 2016» (Харків, 2016); IXth International Interdisciplinary Scientific Conference оf Young Scientists And Medical Students «Actual Problems Of Clinical And Theoretical Medicine» (Kharkiv, 2016); XIX Міжнародній медико-біологічній конференції молодих дослідників «Фундаментальна наука і клінічна медицина - людина та її здоров'я» (Санкт-Петербург, 2016); Міжвузівській конференції молодих вчених і студентів «Медицина третього тисячоліття» (Харків, 2016); ХІІ Науково-практичній конференції з міжнародною участь студентів, інтернів, магістрів, аспірантів і молодих вчених «Науковий потенціал молоді - прогрес медицини майбутнього» (Ужгород, 2016).

Апробація роботи проведена на засіданні експертної ради з акушерства та гінекології Харківського національного медичного університету.

Публікації. За матеріалами дослідження опубліковано 23 роботи, з них 8 статей (7 вітчизняних і 1 зарубіжна) в наукових фахових виданнях, 15 (11 вітчизняних і 4 зарубіжних) в збірниках наукових робіт. Отримано Патент України на винахід №108327 від 10.04.2015 «Спосіб корекції істміко-цервікальної недостатності» / Щербина М.О., Ліпко О.П., Щербина І.М., Му'авія Салем Альмарадат.

Структура та обсяг дисертації: Робота викладена на 153 сторінках машинописного тексту і містить вступ, огляд літератури, 4 розділи власних досліджень, аналіз і узагальнення результатів дослідження, висновки та практичні рекомендації. Текст ілюстрований 7 рисунками та 46 таблицями. Список використаної літератури містить 214 найменувань: 99 робіт вітчизняних авторів і 115 іноземних (22 сторінки).

РОЗДІЛ 1. ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ

1.1 Сучасний стан проблеми істміко-цервікальної недостатності

Однією з актуальних проблем в акушерстві залишається проблема невиношування вагітності [61]. За даними різих авторів, частота невиношування вагітності залишається стабільною та варіює від 10-30% [16]. Найбільш частими причинами, які спричиняють невиношування вагітності, є імунологічні, інфекційні, ендокринні, анатомічні, генетичні, травматичні та інші чинники [12].

Мимовільний аборт та передчасні пологи часто є наслідком не однієї, а декількох причин, які діють одночасно або послідовно [4]. Стан шийки матки як сфінктера, який запобігає вигнанню плода, є визначальним у проблемі невиношування вагітності [9].

Істміко-цервікальна недостатність (ІЦН) -- це часта патологія шийки матки, характерними ознаками якої є мимовільні аборти в II і III триместрі вагітності та передчасні пологи [24]. ІЦН - це порушення запиральної здатності шийки матки, що спричиняє не лише викидні, але й ризик проникнення інфекції в порожнину матки [34].

У міру зростання плода перешийок, розтягуючись, утворює з тілом матки єдине ціле. Форма матки змінюється з грушоподібної на кулеподібну, а шийка значно скорочується та ближче до пологів розм'якшується. Під час вагітності маса матки збільшується в 20, а об'єм порожнини матки в 500 разів [90, 151]. Під час вагітності підвищується внутрішньоматковий тиск та за наявності неспроможності шийково-істмічного відділу шийка матки стає коротшою, розкривається й розм'якшується. Плодові оболонки впроваджуються в канал шийки матки, відкриваються та, на жаль, відбувається мимовільне переривання вагітності. Найчастіше викидні спостерігаються в другому триместрі (після 12 тижнів вагітності) [150].

Клінічна картина ІЦН як ускладнення вагітності, яка є причиною невиношування, була описана 1658 році. Ця патологія шийки матки, що характеризується неповноцінністю циркулярної мускулатури в ділянці внутрішнього зіву, сприяє розвитку недостатності перешийка й шийки матки. Причини неспроможності шийки матки криються в наявності структурних та функціональних змін істмічного відділу матки [97].

Симптоми ІЦН, як правило, мізерні й неспецифічні, тому що в її основі лежить розкриття шийки матки, що має перебіг без болю, кровотечі та аномалій плода. Вагітну можуть турбувати дискомфорт у піхві, прискорене сечовипускання, тяжкість внизу живота або незначні сукровичні виділення з піхви - симптоми загрози переривання вагітності викидня, що розпочинається [197].

У невагітної жінки тканина шийки матки складається переважно з густого сплетіння сполучнотканинних волокон і тяжів, що лежать пучками між більш тонкими м'язовими тяжами [107].

За даними гістології, кількість гладких волокон становить 15%. У ділянці внутрішнього зіву кількість волокнистої тканини зменшується, а кількість м'язових волокон зростає до 30% і, концентруючись, відіграє роль сфінктера, який розташовується між тілом і шийкою матки довжиною 1 см [31].

Істмічний відділ матки зазнає циклічних змін протягом менструального циклу. У 1-й фазі менструального циклу відзначається підвищення тонусу маткової мускулатури і, відповідно, розширення істмічного відділу, а у 2-й - зниження тонусу матки і звуження її істмічного відділу [44]. Гормональні порушення різного генезу, що спостерігаються в жінок на передгравідарному етапі, при вагітності, у деяких випадках, призводять до формування функціональної ІЦН [117].

До чинників ризику виникнення ІЦН, крім традиційно відомих (травматичне ушкодження шийки матки при попередніх вагітностях і пологах; інфекція статевих органів; гормональні зміни), віднесено екстрагенітальну патологію і дисплазію сполучної тканини (поєднаний чинник) [98].

Роль дисплазії сполучної тканини у виникненні ІЦН підтверджена зниженням маси тіла (індекс Варги 1,45 - 1,7), наявністю стигм дисембріогенезу і захворювань, що мають відношення до патології сполучної тканини, розцінені нами як її маркери (5 і більше у 42 , 2%), а також зміною концентрації оксипроліну в сечі (47,4%) [21].

Розрізняють органічну (посттравматичну) і функціональну ІЦН, а також вроджену і набуту недостатність шийки матки [80]. Органічна (посттравматична) ІЦН виникає в результаті попереднього вишкрібання порожнини матки, що супроводжуються попереднім розширенням цервікального каналу [103]. Про травматичні ушкодження шийки матки, у переважній більшості випадків, свідчать дані анамнезу з вказівкою на раніше перенесені аборти, пологи великим плодом, оперативні втручання в пологах (акушерські щипці, вакуум-екстракція, ручне відділення посліду і контроль порожнини матки), операції на шийці матки [2].

Патогенез функціональної ІЦН складний і недостатньо вивчений. Вважають, що функціональна ІЦН є наслідком порушення співвідношення між м'язовою та сполучною тканинами шийки матки, а також результатом змін реакції її структурних елементів на нейрогуморальні подразники [13]. Під час гістологічного дослідження тканини шийки матки в жінок з функціональною ІЦН виявляють збільшення кількості м'язової тканини до 50% (у нормі м'язова тканина складає не більше 15% маси шийки матки), що є причиною раннього розм'якшення шийки матки при вагітності й розвитку її недостатності [84]. Функціональна ІЦН спостерігається при гіпофункції яєчників приблизно в 1/3 хворих на гіперандрогенію [62]. Дуже часто зустрічається вроджена ІЦН у жінок з гіпоплазією матки, генітальний інфантилізм, вади розвитку матки [200].

Дослідження інших авторів довели, що з гормональними порушеннями в жіночому організмі також пов'язана патологічна реалізація сфінктерної функції шийки матки, що виявляється зміненою реакцією структурних елементів шийки матки на нейрогуморальні подразники [72]. Так, активація б-адреноблокаторів спричиняє скорочення шийки матки й розширення перешийка, зворотна ситуація спостерігається при активації в-адреноблокаторів [46]. Поза вагітністю, в умовах естрогенної насиченості (фолікулінова фаза циклу) домінує б-адренореактівність, що сприяє розкриттю шийки матки. У лютеїнову фазу циклу домінування б-адренореактивності знижується. Слід зазначити, що чутливість б-адреноблокаторів посилюється при гіперестрогенії, а в-адреноблокатори - при підвищенні концентрації прогестерону [49]. Таким чином, адренореактивність міоцитів шийки матки має важливе значення в реалізації її сфінктерної функції [68].

Деякі автори вважають, що одним з патогенетичних механізмів, що призводять до формування функціональної ІЦН, є деструкція олігосахаридних ланцюгів глікопротеїнів [99]. Динамічне вивчення активності нейрамінідази в цервікальному слизу до і після накладення кругового підслизового шва на шийку матки при функціональній ІЦН є інформативним показником ефективності лікування [38, 214].

У зарубіжній літературі описують ультразвукові ознаки ІЦН, отримані при обстеженні трансвагінальним датчиком, у тому числі з навантажувальними тестами (проба з тиском на дно матки, кашльовий тест, позиційний тест при вставанні пацієнтки) [205].

Найтяжчим ускладненням є переривання вагітності на різних термінах, яке може початися з вилиття навколоплідних вод або без нього. Часто ІЦН супроводжується інфікуванням плода внаслідок відсутності бар'єра для патогенних мікроорганізмів у вигляді закритої шийки матки і цервікального слизу, яка в нормі оберігає порожнину матки і її вміст від бактерій [196]. Механізм мимовільного переривання вагітності при органічній та функціональній ІЦН полягає в тому, що у зв'язку із скороченням і розм'якшенням шийки матки, зяянням внутрішнього зіву й каналу шийки матки плодове яйце позбавляється фізіологічної опори в нижньому сегменті матки [194]. При збільшенні внутрішньоматокового тиску в міру розвитку вагітності плодові оболонки випинаються в розширений канал шийки матки, інфікуються і розкриваються, після чого відбувається вигнання плодового яйця з порожнини матки [192].

Прогноз залежить від стадії і форми ІЦН, від наявності супутніх інфекційних захворювань та від терміну вагітності. Чим менший термін вагітності і чим більше відкрита шийка матки, тим гірший прогноз. Як правило, при ранній діагностиці вагітність вдається пролонгувати у 2/3 усіх пацієнток [167].

Проведений аналіз літературних даних свідчить про необхідність подальшого дослідження причин розвитку ІЦН як причини невиношування вагітності і передчасних пологів.

1.2 Морфо-функціональні особливості шийки матки

Упродовж останніх років проведені дослідження доводять, що при функціональній ІЦН дозрівання і розкриття шийки матки, що відбувається, відповідає морфологічно загальному ремоделюванню і реорганізації сполучної тканини [27]. Позаклітинний компонент сполучної тканини складається з колагенових й еластичних волокон, а також з основної (аморфної) речовини [35].

Колаген - волокнистий білок, компонент позаклітинної матриці, що переважає. Молекули колагену побудовані з триплетів - трьох поліпептидних ланцюжків (б-ланцюжка) проколагену (попередника колагену), що зв'язуються ще в клітці в єдину спіраль [32]. Колагенові волокна відрізняються малою розтяжністю й великою міцністю на розрив, що забезпечується активністю ферменту пептидил-лізин-оксидази [81, 151]. Крім участі ферменту, відповідального за зв'язування колагенових волокон, присутність декорину (дерматан сульфат протеоглікану) забезпечує правильну архітектоніку фібрил колагену [149]. Декорин синтезується в шийці матки під час вагітності. В останні місяці вагітності і, особливо, під час пологів кількість декорину різко збільшується, що призводить до дезорганізації колагенових волокон [18, 65].

Протягом всієї вагітності колаген активно синтезується і розпадається, як внутрішньоклітинно, так і позаклітинно. Уже до кінця першого триместру зменшується його концентрація, що проявляється зниженням щільності шийки матки, порівняно зі станом поза вагітністю [14, 154]. До моменту розродження відбувається подальше зменшення частки колагену, розсіювання його пучків на більш тонкі волокна й деградація. Усе це призводить до збільшення концентрації гіалуронової кислоти, глікозаміногліканів у сполучній тканині шийки матки [7, 129]. Водночас підвищення вмісту цих біологічно активних сполук у II триместрі гестації може спричинити ускладнений перебіг вагітності та формування функціональної ІЦН [22, 130].

Дисперсія колагену призводить до інфільтрації шийки матки макрофагами й нейтрофілами, які є джерелами протеаз, колагеназ та еластаз [26, 136, 191]. Одночасно фібробласти і гладкі м'язові клітини також роблять свій внесок у збільшення концентрації гідролітичних ензимів, дія яких в подальшому стимулюється гіалуроновою кислотою [30, 132].

При розвитку родової діяльності відбуваються також значні зміни у вмісті гіалуронової кислоти, цитокінів (інтерлейкін-1в, інтерлейкін-8) і колагенази, що забезпечують подальшу дисперсію колагену. Ця складна взаємодія дозволяє забезпечити оптимальну підготовку шийки матки до розродження при вагітності, що має фізіологічний перебіг [39, 119, 207]. Однак процес передчасного дозрівання шийки матки залишається до кінця невивченим.

Еластин - другий важливий компонент позаклітинної матриці шийки матки людини. Наявність еластичних волокон визначає її еластичність. Еластичні волокна розташовані паралельно і між волокнами колагену. При механічному напруженні еластичний компонент може розтягуватися удвічі, що відбувається при розкритті шийки матки під час пологів [63, 176].

Основою еластичного волокна є глобулярний глікопротеїн - еластин (перший молекулярний рівень організації). Молекули еластину, з'єднані в ланцюжки, утворюють протофібріли (другий, надмолекулярний, рівень організації). Останні в поєднанні з глікопротеїнами утворюють третій, фібрилярний, рівень організації. Четвертий рівень організації - волоконний [76, 140]. Доведено, що еластин відіграє істотну роль у збереженні вагітності, забезпечуючи функціональну повноцінність шийки матки. На противагу цьому гістологічна картина біоптатів шийки матки в жінок з клінічною ІЦН свідчить про зменшення кількості еластину й патологічну архітектоніку. Волокна еластину мають вигляд фрагментованих порівняно із зразками здорових вагітних [83].

Клітини й волокна сполучної тканини заключені в аморфний компонент або основну речовину. Ця гелеподібна субстанція являє собою метаболічне, інтегративно-буферне, багатокомпонентне середовище, яке оточує клітинні й волокнисті структури [92, 106]. До складу основної речовини входять білки плазми крові, вода, неорганічні іони, продукти метаболізму паренхіматозних клітин, розчинні попередники колагену й еластину, протеоглікани та комплекси, утворені ними [3, 148]. Усі вони перебувають у постійному русі й оновленні. Глікопротеїни також наявні у складі волокон та аморфної речовини [7, 210].

Клітини гладкої мускулатури й фібробласти складають клітинний компонент шийки матки людини. На початку вагітності відбувається ініціація обох клітинних компонентів, у результаті чого шийка матки піддається гіперплазії. Протягом вагітності реалізується такий процес: проліферація - статична фаза, яка полягає у фізіологічній загибелі клітин (апоптоз). Регулятором цього процесу є декорин, при збільшенні рівня якого пригнічується проліферація клітин і запускається механізм розсіювання волокон колагену [157, 213]. Ця дезорганізація колагену потім сприяє збільшенню вмісту гіалуронової кислоти, що підвищує здатність шийки матки до розкриття [59, 162]. Колаген, пов'язаний із клітинами, що перебувають у стані апоптозу, стає дезорганізованим. У регуляції апоптозу, у свою чергу, беруть участь різні гормони й цитокіни [60, 185].

Незважаючи на достатню вивченість морфо-функціональних особливостей шийки матки, до сьогодні все ще незрозумілі механізми, що забезпечують заключні стадії дозрівання шийки, її розм'якшення та розкриття в нормі і при патології. Частково ці зміни можуть бути пов'язані зі швидким зменшенням концентрації колагену та колагеновою реорганізацією під впливом декорину, і, можливо, глікопротеїнів [74, 139]. З іншого боку, процеси укорочення і дилатації шийки матки можуть залежати від швидкості ферментативної деградації позаклітинної матриці, залежної від вмісту колагенази й еластази - ферментів, що забезпечують заключні процеси в реструктуризації шийки матки, особливо у пізні терміни гестації [1, 144].

У процесах дозрівання шийки матки також важливу роль відіграють деякі цитокіни - інтерлейкін-1в, інтерлейкін-6, інтерлейкін-8 і чинник некрозу пухлини. Вони підвищують активність колагеназ та еластаз [5, 159].

При запальних процесах бактеріальні метаболіти, можливо, будучи додатковим джерелом екзогенної стимуляції цервікального інтерлейкіну-1в, викликають передчасне дозрівання шийки матки [8, 63].

Важлива роль у процесі дозрівання шийки матки відводиться також гормонам. Сполучна тканина шийки матки містить естрогенові й прогестеронові рецептори [20]. Доведено, що естрогени та їх попередники стимулюють синтез колагенази під час вагітності [10, 112].

Прогестерон протягом усієї вагітності підтримує високі рівні ферментів, що пригнічують синтез гіалуронової кислоти, а також відносне пригнічення продукції клітинами шийки матки інтерлейкіну-8 [17, 55]. Дія всіх вищезгаданих біологічно активних компонентів опосередкована формуванням їх комплексів з рецепторами, які запускають ланцюг біохімічних реакцій [73].

Рецепторами гормонів, медіаторів, антигенів, токсинів та інших речовин є мембранні вуглецьвмісні компоненти (глікопротеїни, гліколіпіди, глікозаміноглікани). Вони беруть активну участь у процесах диференціації і взаємного розпізнавання клітин, міжклітинних контактах, адгезії, явищах імунітету, ендо- та екзоцитозу [75, 158]. Великі потенційні можливості для такої всебічної рецепції обумовлені різноманітністю олігосахаридних структур плазматичних мембран [77, 208].

Характер рецепції та інші функції мембран значною мірою залежать від термінальних структур вуглеводних частин, що маскують вуглеводні молекули, які лежать нижче. Серед термінальних угруповань досить широко поширена N-ацетилнейрамінова (сіалова) кислота, яка відіграє важливу роль у багатьох регуляторних процесах [19, 38]. Маскуючи спеціальні рецепторні ділянки, нейрамінової кислота може відіграти антиадгезивну роль, а баланс між сіало- і сіаловмісними структурами - визначати адгезію і впізнавання. За допомогою приєднання сіалової кислоти до рецепторів клітина модифікує свої можливості впізнавання і змінює свою поведінку [82, 154].

В обміні нейрамінової кислоти провідне значення має фермент нейрамінідази. Остання відповідальна за відщеплення кінцевих залишків N-ацетилнейрамінової (сіалової) кислоти від глікопротеїнів, олігосахаридів і гліколіпідів [86, 198]. Оскільки багато електрофоретичних, мітотичних, рецепторних властивості клітин пов'язані з утриманням сіалових кислот на їх поверхні, нейрамінідази, особливо мембранозв'язаних, може відігравати суттєву роль в іонному транспорті, лігандному зв'язуванні, хеморецепції [23, 195]. На відміну від фізіологічних процесів, що виникають у шийці матки протягом гестації у здорових жінок, у вагітних з функціональною ІЦН ранньому розм'якшенню шийки матки сприяють як патологічні зміни, що відбуваються в структурних компонентах її позаклітинного речовини, так і порушення пропорційного співвідношення між сполучною і м'язовою тканиною [47, 116]. Збільшення м'язової маси шийки матки у вагітних з ІЦН до 50% супроводжується модифікацією м'язових мембран і підвищенням кількості міоглобіну як структурної одиниці м'язової тканини [114].

Зниження колагену, порушення колагенових волокон, зміна концентрації глікопротеїнів і глікозамінгіканів, підвищення судинної проникності, міграція нейтрофілів, що визначають розвиток ІЦН, багато в чому пов'язані також із інфекційно-запальними захворюваннями шийки матки [126].

Цервікальний слиз шийки матки, який містить імуноглобуліни класу А, є першою лінією захисту проти патогенних мікроорганізмів [149]. При недостатності шийки він коротшає, плодові оболонки впроваджуються в ендоцервікс, відстань між зовнішнім зевом і плодовим міхуром коротшає, що призводить до зменшення кількості слизу, який продукується [15]. Таким чином, створюються оптимальні умови для інфікування плодових оболонок, розвитку хоріонамніоніту й внутрішньоутробної інфекції [48, 193].

Інфікування нижнього полюсу плодового міхура висхідним шляхом може стати «виробляючою» причиною передчасного переривання вагітності: метаболіти запального процесу чинять цитотоксичну дію на трофобласт, викликають відшарування хоріона (плаценти), а в другій половині вагітності долучають патогенетичні механізми, які підвищують збудливість матки, що призводить до розродження і передчасних пологів [58, 189].

Таким чином, чинники, що ведуть до формування функціональної істміко-цервікальної недостатності, різноманітні. Однак універсальної теорії етіопатогепезу цього ускладнення вагітності в сучасній акушерській науці досі не запропоновано.

1.3 Діагностичні критерії та способи корекції істміко-цервікальної недостатності

Діагностика ІЦН ґрунтується на кліннко-анамнестичних, інструментальних та лабораторних даних [34, 51, 64, 89].

При клінічному обстеженні провідне значення мають такі об'єктивні дані, які виявляються під час огляду шийки матки в дзеркалах і при бімануальному дослідженні: зяяння зовнішнього зіву шийки матки, її вкорочення і зміна консистенції, деформація шийки матки рубцями після перенесених розривів, дилатація цервікального каналу [100].

При піхвовому дослідженні поява ознак зрілої шийки матки при ще недоношеній вагітності є симптомом ІЦН [104]. Виокремлюють 4 клінічних ступеня неспроможності шийки матки під час вагітності: [4, 54]

1 - внутрішній зів пропускає кінець фаланги, нижній полюс плодового міхура знаходиться вище внутрішнього зіва;

2 - внутрішній зів вільно пропускає палець, нижній полюс

плодового міхура знаходиться між зовнішнім і внутрішнім зевом;

3 - плодовий міхур досягає зовнішнього зіву;

4 - плодовий міхур пролабує в піхву.

На даний час для діагностики ІЦН під час вагітності широко використовується ультразвукове дослідження За даними УЗД, довжина шийки матки, яка дорівнює 3 см, є критичною для загрози переривання вагітності у першовагітних та повторновагітних при терміні, меншом за 20 тижнів, і потребує інтенсивного спостереження й лікування [87]. У жінок з багатоплідною вагітністю до 28-и тижнів нижню межу норми становить довжина шийки, яка дорівнює 3, 7 см для першовагітних і 4, 5 см для повторновагітних (при трансвагінальному дослідженні) [106]. Розширення цервікального каналу до 1 см є достовірною ознакою ІЦН, як до настання, так і під час вагітності, і вимагає проведення лікувальних заходів [111].

З метою діагностики ІЦН поза вагітністю проводять також оцінку стану істмічного відділу при ГСГ, яку проводять у 2-у фазу менструального циклу. До рентгенологічних ознак даної патології належить розширення істмусу більш ніж 0, 4 - 0, 6 см [123].

Для своєчасної діагностики ІЦН і визначення показань для її корекції розроблено оціночні шкали шийкової недостатності.

Тузанкіна Є.Б. і співавт. ураховували 7 ознак при вирішенні питання про необхідність проведення лікування ІЦН на етапі передгравідарної підготовки: екстрагенітальну патологію, особливості інфекційного генезу, гормональні порушення, штучні аборти, невиношування й пологи великим плодом в анамнезі, а також стан шийки матки (довжину, консистенцію, деформацію, прохідність цервікального каналу й внутрішнього зіву) [86].

Існує велика кількість методів корекції ІЦН. Поза вагітністю, як правило, проводиться пластика шийки матки методом розшарування або в різних інших модифікаціях [33, 45, 53, 67, 108].

Єльцовим-Стрілецьким В.І. запропонована операція, яка складається з п'яти етапів: спочатку виконують бічні розрізи через усі шари шийки матки й розшарування її на передній і задній клапті, потім формування каналу, відновлення зовнішнього зіву та остаточне формування шийки матки. Операцію роблять на 7-10-ий день менструального циклу. Після операції всім жінкам рекомендується гормональна контрацепція протягом не менше ніж 6 місяців [29]. Іноді з метою звуження зовнішнього зіву й цервікального каналу можна застосовувати електрокоагуляцію, електроконізацію, теплову каутеризацію та ін. [209].

Протипоказаннями для оперативного лікування ІЦН поза вагітністю є гострі й хронічні запальні захворювання жіночих статевих органів у стадії загострення, III-IV ступінь чистоти вагінального вмісту [206].

Однак більшість операцій, що проводяться поза вагітністю, не знайшли широкого поширення через наявні недоліки: великий травматизм, значний відсоток вторинного безпліддя, неможливість або обмеженість розродження через природні родові шляхи. Тому багато авторів вважають більш обґрунтованим лікування ІЦН під час вагітності [40, 128].

Операцію з корекції ІЦН під час вагітності вперше застосував на практиці в 1955 р. Shirodkar. Сутність її полягала в накладенні циркулярного шва на шийку матки в ділянці внутрішнього зіву після попереднього розсічення слизової піхви і зсуву сечового міхура. Пологи після такої операції були можливі тільки шляхом операції кесаревого розтину [134, 146, 160].

У 1957 р. McDonald запропонував накладення кисетного шва без попереднього розсічення слизової, кінці ниток зав'язувалися в передньому склепінні. Ефективність операції, за даними різних авторів, становила від 50 до 83, 2% [166].

Замість кисетного шва за методом MacDonald застосовують модифікацію Лисенко В.К. і співавт. (1973). Капронову або лавсанову нитку проводять у підслизовому шарі вагінальної частини шийки матки на рівні склепінь з виколом в передньому і задньому склепіннях. Кінці лігатур зв'язують в передньому склепінні. Підслизове кругове розташування нитки забезпечує рівномірну зібраність шийки матки по всьому колу і виключає зісковзування ниток [112].

Були запропоновані різні модифікації способів накладення швів і види шовних матеріалів, які дозволили підвищити ефективність оперативного лікування під час вагітності більш ніж 80%. Найчастіше це були різні модифікації кисетних швів: Hervet (1961 р.) запропонував при накладенні шва проколювання слизової в чотирьох місцях; Baumgarten (1972 р.) - спосіб накладення циркулярного шва при ІЦН. Найбільш широко використовується запропонований в 1978 р. ЛюбимовоюА.І. і Мамедалієвою Н. М. подвійний П-подібний шов, що накладається на ділянку внутрішнього зіву [94]. Оптимальними для оперативного лікування вважаються терміни 10-16 тижнів, однак у кожному разі цей термін визначається індивідуально, залежно від часу виникнення клінічних проявів ІЦН [113].

Шов має багато переваг: малотравматичний, надійний, не викликає підвищення тонусу матки й скоротливої активності, доступний для виконання у звичайній рододопоміжній установі, можна застосовувати в разі пролабування плодового міхура. Ефективність лікування, за даними авторів, становить близько 94% [137, 204].

Поряд з операціями, спрямованими на усунення зяяння внутрішню зіву шляхом накладення кругового шва, були запропоновані методи лікування ІЦН шляхом зашивання зовнішнього зіву шийки матки. Найбільш широкого поширення набув метод Szendi, запропонований в 1961 р. Автор пропонував повністю зашивати внутрішній зів, після висічення слизової оболонки шириною 0, 5 см навколо зовнішнього зіву. У 37 тижнів або з появою перейм рубець розсікали. Ефективність даної операції становить близько 70% [121].

Запропоновано спосіб для звуження каналу шийки матки шляхом створення м'язової дуплікатури по бічних стінках шийки матки (модифікація Орєхова Л.Г. (1995). Після відповідної обробки шийку матки оголюють у дзеркалах, передню й задню губи захоплюють щипцями Мюзо і підтягують шийку наперед і донизу. На 3-й і 9-й годинах слизову оболонку вагінальної порції шийки матки поздовжнім розрізом розсікають до склепінь (на 2 см) і відсепаровують в боки на 0,5 см з м'язової тканини з обох боків шляхом накладення 3-4 кетгутових швів створюють дуплікатуру (без висічення тканин). З цією метою голку проводять ближче до краю відсепарованої слизової оболонки із захопленням достатньої частини м'язового шару убік і вглиб. Виколи голки виконуюють, дещо не доходячи до середньої лінії. Тієї самою голкою з ниткою здійснюють подібне захоплення м'язової тканини на інший половині від середньої лінії. При зав'язуванні нитки захоплені в глибині м'язові тканини випинаються, створюють дуплікатуру, яка сприяє звуженню просвіту каналу шийки матки. Слизову оболонку вшивають окремими кетгутовими швами. Для оцінювання ефективності дуплікатури в момент накладання й зав'язування швів у канал шийки матки вводять розширювач Гегара №5. При успішному виконанні операції стінки каналу шийки матки досить щільно охоплюють розширювач [79].

Протипоказаннями до проведення хірургічної корекції шийки матки при ІЦН є: 1) запалення геніталій (кольпіт, цервіцит, вульвіт); 2) III і IV ступінь чистоти піхви (у такій ситуації необхідно проведення місцевого лікування); 3) підвищення тонусу матки, що не піддається лікуванню; 4) значні рубцеві зміни шийки матки; 5) ускладнення вагітності (кровотечі, тяжкі форми гестозів); 6) екстрагенітальна патологія, при якій виношування вагітності протипоказане [85].

Для попередження підвищення збудливості матки до і під час операції призначається магнезіальна терапія, спазмолітики, седативні препарати. У післяопераційному періоді - постільний режим протягом 2-3 годин, щадний - 3 доби. Для зниження підвищеної збудливості і з профілактичною метою застосовуються токолітики й в-міметики [115].

З метою профілактики інфекційних ускладнень необхідно проводити обробку піхви розчином перекису водню, фурациліну, хлоргексидину, щодня або через день 3 - 4 рази [115].

Протягом перших 2-3-х діб з профілактичною метою призначають спазмолітичні засоби: свічки з папаверином, но-шпа по 0,04 г тричі на день, Магне-Вб. У разі підвищеної збудливості матки доцільно застосувати бета-міметики (гініпрал, партусистен або бриканіл) по 2,5 мг (1/2таблетки) або 1,25 мг (1/4 частина таблетки) 4 рази на добу протягом 10-12 днів [ 88]. При підвищенні тонусу матки в II триместрі доцільніше використовувати індометацин в таблетках по 25 мг 4 рази на день, або у свічках по 100 мг 1 раз на день 5-6 днів. З профілактичною метою можна рекомендувати проведення голкорефлексотерапії, електрофорезу магнію синусоїдальним модульованим струмом [93].

При неускладненому перебігу післяопераційного періоду вагітна через 5-7 днів після операції може бути виписана під амбулаторне спостереження. В амбулаторних умовах огляд шийки матки виконують кожні 2 тижні. Лавсанові шви знімають в 37-38 тижнів вагітності. Після зняття швів на шийці визначається щільне фіброзне кільце [125].

Ґрунтуючись на результатах спостереження багатьох авторів, можна зробити висновок, що зі збільшенням ступеня розкриття маткового зіву прогноз для виношування й стану плода погіршується. У зв'язку із цим рекомендується проводити операцію при появі початкових ознак ІЦН і навіть профілактично [140].

Як ускладнення при хірургічній корекції можуть бути інфікування плодового яйця, інвазія патогенної флори та поширення інфекції по волокнах ниток з розвитком місцевого запалення, відходження навколоплідних вод, мимовільні викидні, неспроможність шва (у зв'язку з чим допускається повторне накладення швів), утворення шийкових або шийково-піхвових нориць [101, 131]. Деякі автори відмічають високу частоту патології шийки матки під час пологів (дистоція, розриви, ригідність), утворення пролежнів, поперечні й кругові відриви шийки матки. Травматизм під час пологів досягає більш як 45, 0% випадків [109].

Крім оперативного лікування розроблено механічні методи терапії ІЦН під час вагітності: накладення кілець на шийку матки, які можуть бути виготовлені з пластмаси, силікону, а також металевих манжет, що містять іони міді, срібла й мають бактерицидні властивості, спеціальних затискачів із металу в пластиковій оболонці [127]. Ці методи можуть бути використані при функціональній ІЦН, якщо спостерігається тільки розм'якшення й вкорочення шийки матки, але канал шийки матки закритий, при підозрі на істміко-цервікальну недостатність для профілактики розкриття шийки матки [133].

Застосування акушерських песаріїв також дозволяє знизити частоту передчасних пологів. Акушерські песарії виготовляються з біологічно інертних матеріалів, найчастіше з органічного скла або поліетилену високого тиску, і мають 3 - 4 розміри [135, 211]. Механізм захисної дії песарію полягає в замиканні шийки матки, передачі основного тиску плодового яйця з шийки матки на її передню стінку [138, 147]. Сукупність діючих компонентів забезпечує надійний захист нижнього полюса плодового яйця [105, 168].

Нехірургічна корекція ІЦН має низку переваг: методи безкровні, прості і можуть бути застосовані в амбулаторних умовах [169, 202].

Однак багато авторів відзначають, що нехірургічна корекція ІЦН є неефективною при виражених проявах цервікальної недостатності, при пролабуванні плодового міхура, при глибоких розривах шийки матки, при дуже короткій шийці [178]. Крім того, деякі автори відзначають виникнення пролежнів на місці знаходження песарію та інфекційних ускладнень [102, 124].

Таким чином, своєчасна діагностика ІЦН і раціональна етіотропна терапія за допомогою медикаментозних і немедикаментозних засобів, спрямованих на зняття симптомів загрози переривання, сприяють пролонгації вагітності та сприятливим перинатальним наслідкам.

РОЗДІЛ 2. МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

2.1 Клінічна характеристика обстежених хворих

Для досягнення мети і визначених завдань обстежено 120 жінок, які були розподілені на основну і контрольну групи. Основну групу склали 90 жінок зі звичним невиношуванням вагітності на тлі ІЦН. До контрольної групи залучено 30 здорових пацієнток, у яких при клінічних, лабораторних та інструментальних дослідженнях не виявлено патологічних відхилень у жіночій репродуктивній системі.

Діагноз ІЦН у всіх пацієнток був виставлений на підставі клініко-лабораторних, інструментальних методів обстеження й результатів УЗД (відповідно до наказів № 417 від 15.07.2011 р та № 624 від 0З.11.2011 р МОЗ України). У пацієнток основної групи були вивчені анамнестичні дані, що підтверджують наявність ІЦН у попередні вагітності.

Усі жінки основної групи були розподілені на 2 групи. До 1-ї групи залучено 36 пацієнток із травматичною (анатомічною) ІЦН, яким у передгравідарному періоді проводили лікування ІЦН хірургічними методами. До 2-ї групи залучено 54 жінки з функціональною ІЦН, яким до настання вагітності корекцію ІЦН проводили за допомогою розробленого нами нового методу біоревіталізації шийки матки [Патент на винахід №108327 від 10.04.2015 р. «Спосіб корекції істміко-цервікальної недостатності» / Щербина М.О., Ліпко О.П., Щербина І.М., Му'авія Салем Альмарадат].

У цих жінок виключалися інші чинники невиношування вагітності (вади розвитку й пухлини геніталій, хронічні інфекції та інтоксикації, хромосомні порушення, вплив шкідливих чинників виробництва та ін.).

Жінкам із травматичною (анатомічною) ІЦН у передгравідарному періоді проводили пластику шийки матки за Єльцовим-Стрєлковим [4].

Метод біоревіталізації шийки матки ґрунтується на застосуванні філерів, основним компонентом яких є гіалуронова кислота [95]. Біоревіталізатори, використовувані шляхом ін'єкцій у тканини, мають високу ефективність, біосумісність, еластичність. Вони утворюють гідратовані полімери (ГП) високої щільності, які заповнюють міжклітинний простір, утворюючи в м'язовому шарі нові компоненти (колаген, еластин та ін.) Сприяючи відновленню сполучної тканини [185]. Ферментом, що відповідає за регуляцію клітинних мембран у тканинах серед широкого класу гідролаз медичного призначення, є нейрамінідаза, визначення концентрації якої в цервікальному слизу може слугувати діагностичним маркером відновлення структурно-функціональних характеристик шийки матки після проведеного лікування на етапі передгравідарної підготовки [163].

При обстеженні пацієнток використовували загальноприйняті методи: збір анамнезу, скарги, огляд, загальнолабораторні дослідження. При зборі анамнезу особливу увагу зверталося на спадковий і сімейний анамнез, кількість вагітностей, пологів, абортів, особливості перебігу постабортний і післяпологовий період, перенесені гінекологічні захворювання та оперативні втручання. Звертали також увагу на менструальну функцію, безпліддя в анамнезі та способи його корекції, наявність у жінки соматичних захворювань, ендокринної патології, шкідливих звичок, професійних шкідливих умов. Особлива увага приділялася інфекційному обстеженню жіночої репродуктивної системи. За наявності клінічних симптомів захворювань загального характеру хворі були обстежені відповідними фахівцями й отримували необхідне додаткове лікування.

На жінок усіх груп були складені статистичні карти, що включали комплекс анамнестичних, клінічних, параклінічних та лабораторних досліджень. Анамнестичні дані були отримані шляхом особистої співбесіди з пацієнтками, а також виписки необхідних відомостей зі стаціонарних та диспансерних карт.

Усі пацієнтки давали інформовану згоду про включення їх до програми проведення дослідження та лікування ІЦН. Алгоритм обстеження в рамках цієї програми було розширено, і він включав динамічне гормональне, біохімічне, генетичне, імунологічне, мікробіологічне, ультразвукове й допплерометричне обстеження вагітних з урахуванням специфіки кожного. Забір матеріалу для досліджень проводився в один і той самий час, а ультразвукова діагностика і доплерометрія здійснювалася на одному і тому самому апараті тим самим фахівцем. Комплекс заходів для виділення збудників інфекції статевих шляхів і оцінки перебігу процесу здійснювався 2-разово - до і після проведеної терапії.

Вік спостережуваних пацієнток коливався від 18 до 40 років. Середній вік жінок контрольної групи становив 25,8 ± 4,9, 2 групи -27,1 ± 3,03, що свідчить про порівнянність пацієнток клінічних груп за віковим складом. Розподіл обстежених жінок за віком подано в таблиці 2.1.1.

Таблиця 2.1.1 Віковий склад спостережуваних пацієнток

Вік	Клінічні групи
	Контрольна n=30	Основна
		1-а група n=36	2-а група n=54
	Абс.	%	. Абс.	%	Абс.	%
18-20	3	10,0	1	2,8	3	5,6
21-25	14	46,7	3	8,3	5	9,3
26-30	9	30,0	9	25,0	22	40,7
31-35	3	10,0	13	36,1	15	27,8
36-40	1	3,3	10	27,8	9	16,6

З поданих у таблиці 2.1.1 даних видно, що переважна кількість жінок основної групи з ІЦН перебувала у віці, старшому за 26 років, причому хірургічній корекції (1-а група) переважна кількість пацієнток піддавалися у віці 31-35 років, а методу біоревіталізації шийки матки - у 26 - 30 років.

...