Передгравідарна корекція істміко-цервікальної недостатності при невиношуванні вагітності

Менструальна функція оцінювалася за такими параметрами, як вік настання менархе, тривалість циклу, тривалість менструацій, кількість крові, що втрачається, скарги. Отримані дані наведені в таблицях 2.1.2 - 2.1.4.

Вік настання менархе у пацієнток клінічних груп коливався від 10 до 16 років. Середній вік початку менструацій у жінок контрольної групи становив 13,37 ± 1,13; у пацієнток основної - 13,00 ± 1,19.

У таблиці 2 показано, що в обох клінічних групах настання менархе припадає в основному на вік 11-14 років, проте в 1-й групі частка цих жінок була трохи вищою, ніж у 2 групі - 60 (95,2%) і 45 (93, 8%), відповідно.

Таблиця 2.1.2 Час настання менархе у спостережуваних пацієнток

Вік	Клінічні групи
	Контрольна n=30	Основна
		1-а група n=36	2-а група n=54
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
< 11 років	1	3,3	1	2,8	1	1,9
11-14 років	28	93,4	34	94,4	51	94,4
> 15 років	2	3,3	1	2,8	2	3,7

Необхідно відмітити, що пізнє настання менархе (15 років і старше) відмічалося практично з однаковою частотою у пацієнток контрольної, 1-ї та 2-ї клінічних груп (у 3,3%, 2,8% та в 3,7% випадків, відповідно).

Таблиця 2.1.З Періодичність менструального циклу у спостережуваних пацієнток

Періодичність циклу (у днях)	Клінічні групи Возраст Клинические группы
	Контрольна n=30	Основна
		1-а група n=36	2-а група n=54
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
21-23	2	6,7	1	2,8	3	5,6
24-26	6	20,0	7	19,4	11	20,4
27-30	20	66,7	25	69,4	34	62,9
31-35	1	3,3	2	5,6	4	7,4
> 35	1	3,3	1	2,8	2	3,7

Аналіз даних, поданих у таблиці 2.1.3 свідчить про те, що періодичність менструального циклу (від 21 до 35 днів) відзначалася у переважної більшості пацієнток. Пролонгований менструальний цикл спостерігався практично з однаковою частотою, як в групі контролю, так і в 1-й і 2-й групах пацієнток (у 3,3%, 2,8% і 3,7% випадків, відповідно).

Дані про тривалість менструального циклу у спостережуваних пацієнток подані в таблиці 2.1.4.

Таблиця 2.1.4 Тривалість менструації у спостережуваних пацієнток

Тривалість циклу (у днях)	Клінічні групи Возраст Клинические группы Периодичность цикла (в днях) Клинические группы Возраст Клинические группы
	Контрольна n=30	Основна
		1-а група n=36	2-а група n=54
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
3-5 днів	22	73,3	26	72,2	36	66,7
> 5 днів	8	26,7	10	27,8	18	33,3

Середня тривалість менструацій становила 5,06 ± 1,3 дня в контрольній, 5,1 ± 1,4 дня в 1-й і 5,08 ± 1,2 дня - в основній групах. Таким чином, ми не виявили значущих відмінностей у становленні і характері менструальної функції у пацієнток клінічних груп.

В основній групі з 90 пацієнток у 15 (16,6%) в анамнезі була 1 вагітність, у 43 (47,8%) - 2 вагітності та у 32 було 3 і більше вагітностей.

З таблиці табл. 2.1.5 видно, що у пацієнток контрольної групи акушерський анамнез був більш благополучний, порівняно з основною групою, в якій спостерігалося значно більше в середньому мимовільних абортів ранніх і пізніх термінів та передчасних пологів (р <0,001). Цей факт міг бути пов'язаний з не діагностованою ІЦН при попередніх вагітностях.

Таблиця 2.1.5 Кінець вагітностей і пологів у спостережуваних пацієнток

Акушерський анамнез	Клінічні групи
	Контрольна група n=30	Основна група n =90
Середня кількість вагітностей	1,55±0,23	5,86±0,21***
Аборти: (середня кількість)	Штучні	0,35±0,05	0,74±0,08 *
	Мимовільні: Ранніх термінів Пізніх термінів	0,06±0,004	0,4±0,06***
		0,004±0,0001	2,6±0,5***
Пологи (середня кількість)	Передчасні	0,002±0,0001	1,5±0,2***
	Пологи в термін	1,14	0,5±0,001**
Середня кількість вагітностей, що не розвинулися	0	0,12±0,001

Примітка: n - кількість обстежених, * - дано у порівнянні з показниками пацієнток контрольної групи, * - р < 0,05, **- р < 0,01, ***- р<0,001.

Ускладнення після абортів, пологів і випадків антенатальної загибелі плода в обстежених жінок спостеріжуваних груп не відзначалося.

Для аналізу перенесених захворювань серед обстежених жінок усі хвороби було розподілено на гінекологічні й екстрагенітальні. Серед останніх, виокремлювали обмінно-ендокринні порушення.

Захворювання, характерні для дитячого віку, не враховувалися, оскільки у всіх групах відсоток жінок, які перенесли дитячі інфекції, був практично однаковий і не відрізнявся від середньостатистичних даних у загальній популяції.

Порівняльний аналіз гінекологічної захворюваності у пацієнток клінічних груп дозволив виявити деякі особливості (табл. 2.1.6).

Таблиця 2.1.6 Структура гінекологічної захворюваності у спостережуваних пацієнток

Гінекологічна захворюваність	Клінічні групи Возраст Клинические группы Периодичность цикла (в днях) Клинические группы Возраст Клинические группы
	Контрольна n=30	Основна
		1 група n=36	2 група n=54
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Порушення менструального циклу	2	6,7	5	13,9	7	12,9
Ерозія шийки матки	3	10,0	9	25,0	14	25,9
Хронічні запальні захворювання	1	3,3	3	8,3	5	9,2
Аденоміоз	0	0	2	5,5	2	3,7
Добрякісні пухлини яєчників (оперативні втручання)	0	0	1	2,8	8	14,8
СПКЯ	0	0	1	2,8	5	9,2
Аномалії розвитку статевих органів	0	0	1	2,8	2	3,7

Порушення менструального циклу в різні періоди репродуктивного віку в жінок основної групи відзначалося приблизно з однаковою частотою і було вдвічі вищим, ніж у контрольній групі пацієнток.

З доброякісних пухлин у жінок основної групи в анамнезі спостерігалися кісти яєчників, які були проліковані методом лапароскопії. Звертає на себе увагу той факт, що 8 (14,8%) пацієнток 2-ї групи з функціональною ІЦН частіше мали в анамнезі оперативні втручання на яєчниках в обсязі: аднексектомія - 1 (1,9%), цистектомія - 2 (3,7% ), резекція яєчників - 4 (7,4%), декортикація 1 (1,9%), у групі контролю оперативних втручань не було, що свідчить про більш збережену гормональну функцію яєчників у цій групі на відміну від основної.

Аномалії розвитку статевих органів спостерігалися тільки в основній групі: у 1-й -у 1 (2,8%) пацієнтки була перетинка матки, у 2-й у 2 (3,7%) - в одної у вигляді гіпоплазії матки, у другої - сідлоподібна матка.

Факт неповноцінності нейро-ендокринної функції яєчників у пацієнток 2-ї групи з ІЦН підтверджується тим, що СПКЯ в цій групі зустрічався значно частіше (9,2%), ніж у 1-й групі (2,8%).

Водночас питома вага перенесених хронічних запальних захворювань геніталій і захворювань на ерозію шийки матки у пацієнток основної групи був вищий, ніж у контрольній групі. Причому кількість ерозій шийки матки у відсотковому еквіваленті, у пацієнток основної - 1-ї і 2-ї груп практично не відрізнялися один від одного - 25,0% і 25,9% відповідно. Однак дані показники значно перевищували захворюваність на ерозію шийки матки жінок контрольної групи, яка становила 10,0%.

Звертає на себе увагу той факт, що більш ніж половина пацієнток основної групи: 24 (66,6%) - 1-а група і 33 (61,1%) - 2-а група - перенесли внутрішньоматкові втручання з розширенням цервікального каналу (вишкрібання порожнини матки, гістероскопія, введення ВМС), при цьому мали дві і більше маніпуляцій: у 1-й групі -18 (50%) і в другій - 25 (46,4%). У групі контролю цей показник був значно нижчим: усього втручання перенесли - 4 (28%) пацієнтки, з них 2 і більше -1 (3,3%) (табл.2.1.8). При огляді шийки матки в дзеркалах у жінок контрольної групи в жодному випадку не було виявлено травматичних ушкоджень і рубцевих змін на шийці матки. Тільки 3-м (10%) жінкам була проведена кріодеструкція ерозії шийки матки. Структура хірургічних маніпуляцій на шийці матки у пацієнток основної групи подана в таблиці 2.1.9.

Таблиця 2.1.8 Кількість внутрішньоматкових втручань з розширенням цервікального каналу у спостережуваних пацієнток

Кількість внутрішньоматкових втручань з розширенням цервікального каналу	Клінічні групи Возраст Клинические группы Периодичность цикла (в днях) Клинические группы Возраст Клинические группы
	Контрольна n=30	Основна
		1-а група n=36	2-а група n=54
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
1 втручання	3	10,0	6	16,7	8	14,8
2 втручання	1	3,3	9	25,0	14	25,9
3 втручання	0	0	7	19,4	7	13,0
4 втручання та більше	0	0	2	5,5	4	7,4
Усього:	4	13,3	24	66,6	33	61,1

Таблиця 2.1.9 Структура хірургічних маніпуляцій на шийці матки у спостережуваних пацієнток

Хірургічне лікування патології шийки матки	Клінічні групи Возраст Клинические группы Периодичность цикла (в днях) Клинические группы Возраст Клинические группы
	Контрольна n=30	Основна
		1 група n=36	2 група n=54
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
ДЕК	0	0	2	5,5	5	9,2
Кріодеструкція	3	10,0	1	2,8	9	16,7
Електроконізація шейки матки	0	0	6	16,7	0	0
Усього	3	10,0	9	25,0	14	25,9

З наведеної таблиці 2.1.9 видно, що в жінок 1-ї групи з органічною ІЦН у зв'язку з порушенням анатомічної цілісності цервікального каналу (ерозований ектропіон) у переважній більшості випадків у минулому була проведена електроконізація шийки матки - у 6 (16,7%) спостереженнях. Водночас у жінок 2-ї групи ерозія шийки матки була пролікована методом кріодеструкції - у 9 (16,7%) і ДЕК - у 5 (9,3%) пацієнток.

Структура екстрагенітальної патології в обстежених групах пацієнток подана таблиці 2.1.10. Дані, представлені в таблиці 2.1.10, наочно демонструють відсутність відмінностей за частотою практично всіх захворювань, діагностованих в обстежених групах пацієнток

Таблиця 2.1.10 Екстрагенітальні захворювання у спостережуваних пацієнток

Екстрагенітальна патологія	Клінічні групи
	Контрольна група n=30	Основна група n =90
	Абс.	%	Абс.	%
Захворювання серцевосудинної системи	1	3,3	4	4,4
Захворювання органів травлення	2	6,7	5	5,6
Захворювання органів сечовидільної системи	2	6,7	5	5,6
Захворювання печінки та підшлункової залози	2	6,7	6	6,7
Анемії	2	6,7	5	5,6
Варикозна хвороба вен нижніх кінцівок	1	3,3	3	3,3
Захворювання бронхо-легеневої системи: бронхіти, пневмонії	1	3,3	2	2,2
Захворювання органів зору та слуху	2	6,7	7	7,8
Шкірні та алергійні захворювання	1	3,3	3	3,3
Захворювання ендокринної системи: цукровий діабет I та II типу, патологія щитоподібної залози, гіпоталамічний синдром та ін.	1	3,3	4	4,4

На етапі обстеження, окрім уточнення раніше перенесених гінекологічних, екстрагенітальних захворювань та внутрішньоматкових і хірургічних втручань, у пацієнток також визначався стан мікробіоценозу статевих шляхів (табл. 2.1.11).

Таблиця 2.1.11 Стан мікробіоценозу статевих шляхів у спостережуваних пацієнток

Мікробіологічний діагноз	Клінічні групи
	Контрольна група n=30	Основна група n =90
	Абс.	%	Абс.	%
Нормоценоз	28	93,4	54	60,0
Вагініт специфічний	0	0	4	4,4
Вагініт неспецифічний	0	0	8	8,9
Вагіноз	0	0	6	6,7
Кандидоз	1	3,3	7	7,8
Цервіцит специфічний	0	0	2	2,2
Цервіцит неспецифічний	1	3,3	9	10,0

З наведеної таблиці 2.1.11 видно, що стан мікробіоцинозу статевих шляхів у жінок контрольної групи був значно кращим, ніж у пацієнток з ІЦН. Усім жінкам проводили ідентифікацію збудника за допомогою бакпосіву зпіхви та шийки матки з визначенням чутливості мікрофлори до антибактеріальних та антисептичних засобів, а також визначали наявність ТORH - інфекції методами ПЛР та ІФА.

Таким чином, з наведених даних випливає, що найбільш обтяженою за гінекологічними та екстрагенітальними захворюваннями була основна група. У цій групі порівняно з контрольною було виявлено достовірно більш високий рівень захворюваності за всіма нозологічними формами, причому між собою ці групим цілком порівнянні.

2.2 Матеріли і методи дослідження

Клінічне обстеження пацієнток

Для виявлення причин виникнення ІЦН проводився аналіз даних анамнезу, з'ясовували скарги, здійснювали огляд, клініко-лабораторні обстеження. При зборі анамнезу особливу увагу звертали на спадковий і сімейний анамнез, кількість вагітностей у минулому, пологів, абортів, особливості перебігу післяабортного і післяпологових періодів, перенесені гінекологічні захворювання.

За наявності клінічних симптомів захворювань загального характеру пацієнтки були обстежені відповідними фахівцями і отримували необхідне додаткове лікування.

При обстеженні жінок спостережуваних груп їм проводили гормональне, біохімічне, імунологічне, мікробіологічне, ультразвукове, допплерометричне обстеження. Досліджувалася спадкова патологія, ендокринна, генетична та ін. На підставі отриманих результатів проводилася корекція виявлених порушень.

Збір анамнестичних даних хворих включав скарги, відомості про перенесені захворювання в дитячому і зрілому віці, дані про спадкові і сімейні захворювання, інформацію про алергійний статус і гемотрансфузії, шкідливі звички. Особлива увага приділялася супутнім соматичним захворюванням і стадіям процесу на даний час.

У пацієнток докладно вивчалася менструальна функція (вік настання менархе, період становлення менструальної функції, регулярність менструацій, їх тривалість, рясність, хворобливість). З'ясовувалось інформація про раніше проведену гормональну терапію.

Статеве життя оцінювалася за часом настання, регулярністю, кількістю статевих партнерів, шлюбів.

Репродуктивна й дітородні функції обстежуваних вивчалися на підставі інформації про кількість та наслідки попередніх вагітностей, наявність і характер ускладнень, тривалості безпліддя. При вказівці на пологи уточнювався їх характер (термінові, передчасні), наявність оперативного приладдя (акушерські щипці, вакуум-екстракція плода, кесарів розтин), уточнювалася інформація про наявність пошкоджень м'яких родових шляхів і травм шийки матки під час попередніх пологів. Ураховувався термін переривання вагітностей, кількість і характер внутрішньоматкових втручань, маніпуляцій на шийці матки, оперативних втручань на органах малого тазу.

Особлива увага приділялася даними про наявність та обсяг гінекологічних оперативних втручань (протоколи перенесених операцій, результати гістологіче¬скіх досліджень), відомостям про проведене обстеження та лікування.

При загальному огляді особлива увага приділялася статурі, стану шкіри, волосся, нігтів, характеру й ступеню оволосіння, розвитку жирової тканини й особливостям її відкладення, наявності післяопераційних рубців. При об'єктивному обстеженні враховувалися особливості статури, розвитку вторинних статевих ознак, обчислювався росто-ваговий коефіцієнт Варги, оцінювався ступінь вираженості гірсутизму (якщо такий був). При бімануальному дослідженні оцінювалася консистенція і довжина шийки матки, наявність анатомічних особливостей будови зовнішніх і внутрішніх статевих органів. Обов'язковим був огляд молочних залоз, наявність або відсутність виділень з них, його характер.

Методики діагностики та терапії пацієнток з ІЦН

Після збору анамнестичних даних проводили диференціацію між травматичною (анатомічною) і функціональною ІЦН проводили збір анамнестичних даних.

Травматична ІЦН частіше розвивалася під час попередніх вагітностей, що супроводжуються внутрішньоматковими втручаннями, пов'язаними з розширенням шийки матки, коли ушкоджувалася цілісність м'язового кільця ШМ. На місці ушкодження будь-якого органу формується рубець, що складається зі сполучної тканини і не здатний до скорочення і розтягування. Те саме відбувається і з шийкою матки [88]. У пацієнток з'ясовували наявність в анамнезі абортів, вишкрібання матки, введення внутрішньоматкових контрацептивів, проведення інвазивних методів лікування патології шийки матки (конізація, ампутація шийки матки) та інших маніпуляцій, пов'язаних з впливом на ШМ з розширенням цервікального каналу.

Крім цього, збирали дані про кількість попередніх пологів, їх перебіг, масу плода при народженні, накладення акушерських щипців, пологи в тазовому передлежанні, плодоруйнівні операції, розродження при неповному розкритті матковного зіву, неправильному загоєнні розривів і накладення швів на шийку матки, інших травматичних ушкоджень ШМ. Після пальцевого дослідження і визначення деформацій і рубців на шийці матки, встановлювали діагноз травматичної (анатомічної) ІЦН і залучали пацієнтку до 1-ї групи спостереження.

Функціональна ІЦН виникає при гормональних порушеннях в організмі, гіпофункції яєчників (дефіциті прогестерону), надлишку андрогенів, наявності дисплазії сполучної тканини, підвищеному вмісті релаксину в сироватці крові, після індукції овуляції гонадотропінами, інфантилізм, гіпоплазії шийки і при вадах розвитку матки, вродженій слабкості сфінктера, а також реакції структурних елементів шийки матки на нейрорегуляторні подразники [109]. У зв'язку із чим, для формування 2-ї групи спостережень жінок з ІЦН визначали їх гормональний фон (концентрацію прогестерону, кортизолу, тестостерону та інших статевих гормонів).

Для діагностики ІЦН поза вагітністю за необхідності проведення її корекції використовували запропоновану В.Ф. Бернат та А.А. Агаджановою (1987) 8-бальну систему оцінки стану шийки матки з урахуванням анатомічних, функціональних змін і пальпаторної оцінки шийки в балах з описом довжини, консистенції шийки матки, розкриття цервікального каналу, стану істмусу (табл. 2. 2.1) [9] .

Таблиця 2. 2.1 Діагностика ІЦН поза вагітністю за станом шийки матки ( у балах)

Довжина шийки матки	Стан зовнішнього зеву (оцінка розширювачем Гегара N 6)	Стан внутрішнього зіву за даними ГСГ
більш ніж 2 см	менш ніж 2 см	не проходимий	легко проходимий	менш ніж 0, 5	менш ніж 0, 5
1	2	1	2	1	2

При сумі балів від 4 до 6 проводили корекцію шийки матки.

Пацієнтки 1-ї групи з травматичною (анатомічною) ІЦН отримували хірургічне лікування у вигляді пластики шийки матки методом розшарування за В.І. Єльцовим-Стрєлковим (1989), яка складається з п'яти етапів: спочатку виконуються бічні розрізи через всі шари шийки матки і розшарування її на передній і задній клапті, потім формування каналу, відновлення зовнішнього зіву й остаточне формування шийки матки [9]. Операцію виконували на 7-10-й день менструального циклу. Після операції всім жінкам рекомендували гормональну контрацепцію протягом не менш ніж 6-и місяців.

Протипоказаннями для оперативного лікування ІЦН поза вагітністю були гострі й хронічні запальні захворювання жіночих статевих органів у стадії загострення, III-IV ступінь чистоти вагінального вмісту.

Жінкам 2-ї групи з функціональною ІЦН проводили терапію згідно з розробленим нами новим методом корекції ІЦН, який отримав назву біоревіталізації і ґрунтується на внутрішньом'язовому введенні філерів у тканину внутрішнього зіву ШМ [95]. Ефективність лікування ґрунтується на тому, що філери після введення в м'язовий шар утворюють опорний «буфер» і, взаємодіючи з тканинами КШМ, у природний спосіб відновлюють її об'єм і повністю коригують недостатність внутрішнього зіва. Особливістю глікозаміногліканових біополімерів є те, що до їх складу входить гіалуронова кислота з трьома різними молекулярними масами: 1 Мда, 2 МДА і 500 кДа. Завдяки своїй унікальній сітчастій структурі гіалуронова кислота при ін'єкціюванні проникає в найбільш важкодоступні міжфібрилярні й міжклітинні простори і взаємодіє з клітинними рецепторами, присутніми в м'язовому шарі, на фібробластах і на мезенхімальних клітинах. У результаті цієї взаємодії активуються процеси проліферації клітин і синтезу нових міжклітинних компонентів (колагену, еластину, глікозамінгліканів) [91].

Передгравідарна корекція ІЦН проводилася методом біоревіталізації шийки матки шляхом введення 0,3 мл глікозаміногліканового біополімера інтрацервікально, шляхом поступового обколювання всієї площі внутрішнього зіву. Контроль ефективності проведеної корекції здійснювали кожні 2-3 місяці в передгравідарному періоді і кожні 2 тижні після настання вагітності.

Клініко-лабораторне обстеження

Лабораторне обстеження включало:

- аналізи крові: клінічний, біохімічний, на інфекції (RW, ВІЛ, HBV, HCV), коагулограму, визначення групи крові й резус-фактора;

- аналізи сечі: загальний, за Нечипоренком, Зимницьким, проба Реберга, визначення добової втрати білка, бактеріологічне дослідження сечі;

- мікроскопіческое дослідження мазків з піхви, бактеріологічне дослідження мазка з уретри, піхви й цервікального каналу (для ідентифікації ТОRCH-збудників застосовували полімеразну ланцюгову реакцію).

Усім жінкам виконувався стандарт обстеження з урахуванням нозології наявної патології.

Інфекційний статус

Обстеження пацієнток включало:

1. Бактеріоскопічне дослідження слизу шийки матки й виділень з піхви;

2. Бактеріологічне дослідження (посів з цервікального каналу на аеробну й анаеробну флору й чутливість до антибіотиків);

3. ДНК-діагностику (ПЛР) на Ch. Trachomatis, Ur. Urealiticum, М. Hominis, М. Genitalium, N. Gonorroeae, Tr. Vaginalis, G. Vaginalis, HPV 16, 18, G. Simplex-VTl (VT2), Cytomegalovirus (тампони метод).

За показаннями з метою уточнення діагнозу додатково проводилося визначення в крові антитіл до Ch. Trachomatis, Tr. Vaginalis, HPV 16,18, G. Simplex-VTl (VT2), Cytomegalovirus, виявлення хламідійного антигену в слизу цервікального каналу, визначення ступеня зростання Ur. Urealiticum, М. Hominis, М. Genitalium (посів з цервікального каналу). Відповідно до результату проведених досліджень проводилася етіотропна й патогенетична терапія жінкам обох груп.

Бактеріологічні та вірусологічні методи

Усім пацієнткам проводилося комплексне мікробіологічне дослідження. Визначався кількісний і якісний склад мікроорганізмів з виділень цервікального каналу та піхви, проводилася імерсійна мікроскопія вагінальних мазків.

Визначалися наявність у виділеннях цервікального каналу ВПЛ, ЦМВ, ВПГ, хламідій, уреаплазм, мікоплазм. Для визначення хламідій, генітальних мікоплазм, уреаплазм використовували імуноферментний або імунофлюоресцентний метод, полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР). Забір клінічного матеріалу уретри, піхви, цервікального каналу проводили ложкою Фолькмана. Ураховувався ступінь бактеріального обсіменіння: перший - дуже незначне зростання, другий - незначне зростання, третій - помірне зростання, четвертий - рясний ріст. Чутливість виділених культур аеробних бактерій визначали за допомогою методу дифузії в агарі з використанням паперових дисків. Проводили визначення рівня специфічних імуноглобулінів до антитіл збудників у сироватці крові шляхом проведення імуноферментного аналізу (ІФА). Вірусологічне обстеження проводилося з метою виявлення специфічного герпетичного антигену в мазках і сішкрібках з цервікального каналу. У пробах крові визначали наявність специфічних антитіл до вірусів І та ІІ типу герпесу, цитомегаловірусу. Бактеріальний вагіноз діагностували за допомогою комплексу методів: бактеріоскопія, оцінка рН слизу й амінонового тесту. Видову ідентифікацію виділених збудників проводили за допомогою комп'ютерної програми й ідентифікаційних наборів фірми Becton Dickinson BBL Crystal Systems. У пацієнток також визначався титр антитіл (IgM, IgG) до ЦМВ, ВПГ, методом ІФА.

Рентгенологічні методи

Метросальпінгографія виконувалася на 18-20-й день менструального циклу з метою уточнення характеру неспроможності шийки матки у пацієнток основної групи з використанням прогестеронової проби, яка полягала у внутрішньом'язовому введенні 1 мл 12,5% розчину 17-ОПК. У разі розширення внутрішнього зіву більш ніж 5мм у першому дослідженні через 3 дні проводилося повторне рентгенологічне дослідження. Якщо перешийок звужується, то мала місце функціональна ІЦН, якщо ні, то анатомічна (С.Є. Мельникова 2006 року) [ХХ].

Радіоімунологічне дослідження крові

Визначення рівня ЛГ, ФСГ, прогестерону, естрадіолу, пролактину, 17- ОН-прогестерону, тестостерону, ДГЕА, ТТГ, Т4св, проводилося уніфікованими радіоімунологічними методами. Забір крові проводився на 3-5-й, а для естрадіолу і прогестерону повторно і 21-23-й день циклу.

Ультразвукове дослідження і допплерометричне дослідження

Усім пацієнткам проводилося ультразвукове дослідження органів малого тазу на апараті з трансвагінальним датчиком за загальноприйнятими правилами. Цей метод поза вагітністю використовувався для виявлення аномалій розвитку матки, наявності явищ хронічного ендометриту, виявлення патології ендометрію. Методом УЗД підтверджувався діагноз ІЦН шляхом вимірювання довжини шийки матки, розкриття внутрішнього зіву або цервікального каналу. Довжина шийки матки, за даними УЗД, 2,5 см і відкриття внутрішнього зіву або цервікального каналу до 8мм і більше було абсолютною ознакою ІЦН [25, 37, 203].

Стан шийки матки оцінювалося на підставі даних трансабдомінального й трансвагінального УЗД з використанням ультразвукового сканера Toshiba SSA-340 з кольоровим допплерівським картуванням. Усім пацієнткам вимірювали довжину шийки матки та діаметр внутрішнього зіву.

З метою ранньої діагностики у невагітних пацієнток з ІЦН проводили ультразвуковий цервікальний стресовий тест (УЦСТ), який здійснюється за допомогою трансвагінального УЗД шляхом помірного натискання на дно матки рукою, по її осі в напрямку піхви протягом 15-30 с. Позитивним вважався тест при зменшенні довжини ШМ на 2 мм і більше, а також розширенні внутрішнього зіву ШМ до 3-5 мм і більше [43, 201].

У всіх спостережуваних жінок, разом з ультразвуковою морфометрією шийки матки, проводили допплерометричне дослідження. При трансабдомінальному скануванні вимірювалася гемодинаміка у висхідній і в низхідній гілках маткової артерії на рівні проекції перешийка [49, 57].

У зв'язку з малим діаметром судин і низькою швидкістю кровотоку в судинах шийки матки, нами використовувався метод спрямованої енергетичної допплерографії [120]. При проведенні дослідження нами розраховувалися систолічна швидкість артеріального кровотоку (SV), кінцева діастолічна швидкість (EDV), індекс резистентності (IR) і систоло-діастолічне відношення (СДВ). Для характеристики динамічних змін у показниках кровотоку ШМ, проводили зіставлення отриманих даних групи контролю та пацієнток з ІЦН до і після лікування.

Імунологічні методи дослідження

Матеріалом для імунологічного дослідження була кров і цервікальний слиз, отриманий з каналу шийки матки. Абсолютний та процентний вміст лімфоцитів CD4 +, CD8 +, CD4 + / CD8 +, CD16 +, CD19 + визначали методом прямої імунофлюоресценції з міченими ФІТЦ мишачими моноклональними антигенами фірми Becton Dickinson (США) з реєстрацією результатів на проточній цитофлюориметрії Becton Dickinson. Для визначення концентрацій цитокінів ІЛ-1в, ІЛ-6 і ФНП-б в периферичній крові і цервікальному слизу методом імуноферментного аналізу (ELISA) за допомогою наборів фірми «Цитокін» (С-Петербург, Росія).

Морфологічні та імуногістохімічні методи дослідження

Проводилося гістологічне та імуногістохімічне дослідження тканини ендометрію та цервікального каналу, отримане шляхом пайпель-біопсії на 21-24-й день менструального циклу. При проведенні імуногістохімічного дослідження чутливість рецепторів ендометрію до прогестерону й естрадіолу визначалася з використанням таких первинних антитіл: на альфа-естроген рецептори (clone 1D5), на прогестерон-рецептори (clone PgR636. Для визначення плазмоцитів у тканині ендометрію використовувалися антитіла (clone VS 38c). Усі антитіла виробництва ДАКО, візуалізуюча система En Vision. Інтенсивність ІГХ реакцій оцінювали за методом гістологічного рахунку Н score. Інтенсивність ІГХ реакції до ЕРб, ЕРв і до ПР в ядрах клітин епітелію залоз і строми оцінювали за методом гістологічного розрахунку H-score за формулою - S = 1a + 2b + 3c, де а - % слабко забарвлених ядер клітин, b -% помірно забарвлених ядер клітин, с - % сильно забарвлених ядер клітин (RA McClelland et al., 1991). Ступінь вираженості експресії ЕР і ПР розцінювали: 0-10 балів - відсутність експресії, 11-100 - слабка експресія, 101-200 - помірна експресія, 201-300 - виражена експресія (Безсмертна В.С., 2009 р.).

Дослідження біохімічних компонентів цервікальногослизу

Матеріалом для дослідження у вагітних був слиз цервікального каналу. Вуглеводні компоненти глікопротеїнів у слизу цервікального каналу визначали в сухих осадах після екстракції ліпідів. Екстракцію мембранних ліпідів проводили уніфікованим методом Фолча (Folch J. et al., 1957).

Дослідження біохімічних компонентів цервікального слизу визначали в сухих осадах після екстракції ліпідів. Вміст сіалових кислот після гідролізу навішування слизу в 0,1 N сірчаної кислоти (60 хв, 80 ° С) визначали шляхом післяперекисного окиснення з тіобарбітурової кислотою в модифікації, яка передбачає подвійну екстракцію циклогексаном для видалення хромогену, що утворився за рахунок дезоксисахаридів (Цвєткова І.В , 1966). Принцип методу базується на тому, що в результаті сполучення формілпірувату (продукту періодатного окиснення нейрамінової кислоти) з тіобарбітуровою кислотою утворюється хромоген, інтенсивність забарвлення якого пропорційна кількості N-ацетилнейрамінової кислоти. Оптичну щільність вимірювали на спектрофотометрі СФ-26 при 549 нм. Як стандарт використовували К-ацетилнейрамінову кислоту ("Reanal", Угорщина). Тіобарбітуровий метод специфічніший і в 6 - 10 разів чутливіший за традиційний резорциновий метод.

Визначення гексоз

Визначення гексоз у порції гідролізату слизу здійснювали за допомогою антронового реактиву (Меркур'єва Р.В., 1982). Використовували 0,2% розчин антрону в сірчаній кислоті, який в десятикратному обсязі додавали до досліджуваного матеріалу. Після 5-хвилинного кип'ятіння і подальшого швидкого охолодження оптичну щільність вимірювали на спектрофотометрі СФ-26 при 750 нм.

Стандартний розчин був еквімолярною сумішшю d-галактози і d-манози ("Reanal", Угорщина).

Кількість досліджених вутлеводних компонентів виражали в мкмолях на 1 г білка слизу.

Визначення активності нейрамінідази

Активність нейрамінідази (КФ 3.2.1.18) визначали за методом, описаним Петрушковою Н.А. зі співавт. (1985). Як субстрат використовували М-ацетилнейрамініллактозу-2-3-ізомер ("Sigma", США). Середовище інкубації містило 150-200 мкг білка, 0,15 М Na-фосфатний буфер рН 7,0, 150 мкг N-ацетилнейрамініллактози (загальний обсяг 0,6 мл). Час інкубації - 180 хвилин при 37 ° С. Припиняли реакцію додаванням перйодату натрію, і далі проводили всі етапи тіобарбітурового методу визначення N-ацетилнейрамінової кислоти. Контролем служили 2 проби: перша не містила джерело ферменту, друга - екзогенний субстрат. Активність ферменту виражали в мкмолях N-ацетилнейрамінової кислоти на 1 г білка за 1 год. Вміст білка визначали за методом Лоурі (Lowry O.N.etal., 1951).

Статистичний аналіз даних був проведений за допомогою пакету прикладних статистичних програм BMDP, орієнтованих на аналіз біомедичних даних. На етапі первинної статистичної обробки для контролю якості вихідної інформації, проведення необхідних перетворень застосовувалася програма ВМDPID. За допомогою програми ВМDP2D проводилися підрахунок частот різних значень змінних і побудова відповідних гістерограм для різних спостережень. Для пошуку і відбору ознак, інформативних щодо досліджуваних гіпотез, використовували критерій Стьюдента для зв'язаних вибірок, реалізований у програмі BMDP4F. Для перевірки гіпотези про нормальний розподіл був використаний критерій ч2 Пірсона. Достовірність відмінності між середніми значеннями ознак (Р) виявляли для рівнів значущості 0,05; 0,01 и 0,001.

РОЗДІЛ 3. ОСОБЛИВОСТІ ШИЙКИ МАТКИ ПРИ НЕВИНОШУВАННІ ВАГІТНОСТІ У ПАЦІЄНТОК З ІСТМИКО-ЦЕРВІКАЛЬНОЮ НЕДОСТАТНІСТЮ ДО І ПІСЛЯ ПРОВЕДЕНОГО ЛІКУВАННЯ

3.1 Морфометричні показники шийки матки у пацієнток з істміко-цервікальною недостатністю

Одним із завдань нашого дослідження була порівняльна оцінка морфометричних критеріїв стану шийки матки та її істмічного відділу на етапі передгравідарної підготовки у пацієнток з анатомічною і функціональною ІЦН до і після відповідної корекції, порівняно зі здоровими жінками без ознак неспроможності шийки матки (контрольна група).

Для проведення морфометричного аналізу стану шийки матки всім спостережуваним пацієнткам проводили трансабдомінальне й трансвагінальне ультразвукове дослідження з використанням ультразвукового сканера Toshiba SSA-340. Визначали довжину, форму, деформації та розширення цервікального каналу. При виявленні ознак можливої ІЦН жінкам проводили ультразвуковий цервікальний стресовий тест, який здійснюється шляхом помірного натискання на дно матки рукою, по її осі в напрямку піхви протягом 15-30 секунд під контролем УЗД. При зменшенні довжини ШМ на 2 мм і більше, а також розширенні внутрішнього зіва ШМ до 3-5 мм тест вважається позитивним. У деяких випадках проводили кашльовой тест або позиційний тест при вставанні пацієнтки [190].

Усім жінкам з ознаками ІЦН проводили бімануальне дослідження з пальцевою оцінкою шийки матки. Визначали розташування ШМ, її довжину, консистенцію, стан зовнішнього зіву, (наявність старих розривів, ступінь його зяяння), розм'якшення ШМ в ділянці внутрішнього зіву, зіставляючи з даними трансвагінальної ультразвукової діагностики (відповідно до наказів № 417 від 15.07.2011 р. і № 624 від 03.11.2011 р. МОЗ України).

Через 2 тижні після проведення корекції ІЦН, з метою визначення ефективності проведеної терпії, проводили повторне трансвагінальне дослідження з вимірюванням довжини шийки матки й діаметра внутрішнього зіву.

Дані результатів дослідження розмірів шийки матки і цервікального каналу після проведеної терапії подано в таблиці 3.1.1.

Таблиця 3.1.1. Довжина шийки матки і діаметр внутрішнього зіву цервікального каналу у жінок з ІЦН до і після проведеної терапії

Параметри шийки матки	Групи обстежених хворих
	Основна, n = 90	Контрольна, n =30
	1-а група, n=36	2-а група, n=54
	До лікування	Після лікування	До лікування	Після лікування
Довжина шийки матки (см)	Медіана та інтерквартильний інтервал
	2,4± 0,1 (2,3-2,5)**	2,4± 0,1 (2,3-2,5)**	2,5±0,1 (2,4-2,6)**	2,9± 0,1 (2,8-3,0)	3,1±0,2 (2,9 -3,3)
Дилатація внутрішнього зіву (см)	0,8±0,1 (0,7- 0,9)**	0,4±0,1 (0,3-0,5)*	0,8±0,1 (0,7-0,9)**	0	0

Примітка: n - кількість обстежених, * - дано у порівнянні з показниками пацієнток контрольної групи, * - р < 0,05, **- р < 0,01, ***- р<0,001.

Довжина шийки матки у пацієнток контрольної групи становила 3,1 ± 0,2 і більше сантиметрів, що було достовірно вище за досліджуваний показник у пацієнток основної групи до проведення терапії (Р <0,01).

Закритий внутрішній зів шийки матки математично виражався нами як значення «0» (для полегшення математичної обробки). Як видно з даних, поданих у таблиці 3.1.1, в обстежуваних жінок контрольної групи дилатації внутрішнього зіву виявлено не було. Тим часом дилатація внутрішнього зіву у пацієнток основної групи з ІЦН до лікування становила 0,8 ± 0,1 і більше антиметрів, що було достовірно більше, ніж у контрольній групі (Р <0,01).

При порівнянні результатів терапії ІЦН у 1-й групі пацієнток спостерігалося значне зменшення дилатації цервікального каналу (до 0,4 ± 0,1), однак довжина шийки матки залишалася такою самою укороченою порівняно з контрольною групою, що, на перший погляд, свідчить про необхідність ретельного спостереження за станом шийки матки у цих жінок під час вагітності та, можливо, додаткової корекції.

У другій групі пацієнток після проведення корекції методом біоревіталізації шийки матки, дилатація шийки матки повністю була відсутня і не відрізнялася від «0» параметрів здорових жінок. Довжина шийки матки достовірно збільшувалася після терапії (P <0,01), очевидно, за рахунок утворення гідратованих полімерів (ГП) високої щільності, які заповнюють міжклітинний простір, утворюючи в м'язовому шарі нові компоненти (колаген, еластин та ін.), сприяючи відновленню сполучної тканини [184].

Дані, отримані нами, свідчать про достовірне відновлення довжини шийки матки й звуження внутрішнього зіву при проведенні корекції шийки матки в передгравідарний період методом біоревіталізації, що має важливе значення для оцінки ефективності проведеної терапії. Після хірургічної корекції можна припустити, що при травматичній (анатомічній) ІЦН, анатомічно шийка матки не набуває характеристики функціонально повноцінного органа.

Після проведеного лікування показники цервікометрії у пацієнток основної групи зберігалися в тих самих параметрах протягом 18 місяців. Цього цілком достатньо для зачаття і виношування вагітності.

Підсумкові величини, отримані нами при вивченні морфометричних показників шийки матки при трансабдомінальному ультразвуковому дослідженні, такі як її довжина і дилатація внутрішнього зіву, дозволили виокремити діагностичні ультразвукові параметри травматичної і функціональної ІЦН шийки матки та на підставі цього визначити показання до хірургічної корекції шийки матки.

Підбиваючи підсумок вищевикладеного, необхідно зробити висновок, що ультразвукове дослідження шийки матки є ефективним способом оцінки ІЦН.

Отримані нами результати морфометрії шийки матки при трансабдомінальному ультразвуковому скануванні в передгравідарному періоді дозволяють рекомендувати визначення довжини шийки матки й стану внутрішнього зіву як скринінгове дослідження для пацієнток з різним ступенем акушерського та перинатального ризику.

3.2 Показники гормонального фону, імуногістохімічні та гістологічні дослідження ендометрію і цервікального каналу шийки матки в обстежених пацієнток з істміко-цервікальною недостатністю

У результаті обстеження гормонального фону на 3-5-й день менструального циклу у пацієнток з анатомічною формою ІЦН було виявлено підвищення 17-ОН-прогестерону і у 25% жінок - підвищення рівня пролактину та зниження рівня прогестерону. Рівень естрадіолу й прогестерону на 21-23-й день менструального циклу у переважної більшості пацієнток даної групи (96,8%) був у межах нормальних значень. У пацієнток з функціональною формою ІЦН були виявлені більш значущі порушення гормонального фону.

Підвищення тестостерону було виявлено у 6-и пацієнток, ДГЕА у 4-х пацієнток, 17-ОН-прогестерону у 5-и пацієнток. СПКЯ був згодом підтверджений у 6-и пацієнток. Діагноз ВГКН некласична форма встановлений в однієї пацієнтки. Зниження рівня прогестерону на 21-23-й день менструального циклу було виявлено у 16 пацієнток з функціональною формою ІЦН (табл.3.2.1).

Як видно з даних, наведених у таблиці 3.1.2, концентрація статевих гормонів у сироватці крові в жінок з ІЦН на 21-23-й день менструального циклу була в межах норми та не відрізнялася від рівня здорових жінок (Р> 0,5).

Таблиця 3.2.1 Рівень статевих гормонів у сироватці крові у жінок з ІЦН

Концентрація гормонів сироватки крові на 21-23-й день циклу	Групи обстежених пацієнток
	1-а група n=36	2-а група n=54	Контрольна група, n=30
Прогестерон, Нмоль/л	32,2 ±5,1	23,6±4,3	30,5±4,8
Естрадіол, Нмоль/л	144,8±6,81	121,8±9,61	137±6,6

Примітка: n - кількість обстежених, * - дано у порівнянні з показниками пацієнток контрольної групи, * - р < 0,05, **- р < 0,01, ***- р<0,001.

Для з'ясування стану ендометрію і слизової цервікального каналу нами проведено імуногістохімічне та гістологічне дослідження матеріалу, отриманого за допомогою пайпель-біопсії у 65 пацієнток основної (25 - 1 групи і 40 - з ІІ), і контрольної груп (10). За результатами гістологічного дослідження пацієнток основної групи залозиста гіперплазія ендометрію була виявлена у 5 жінок і в 1 - поліп ендометрію.

У кожної третьої пацієнтки з анатомічної формою ІЦН гістологічно була підтверджена недостатність обох фаз менструального циклу, незважаючи на нормальні показники ПГ і естрадіолу на 21-23-й день м.ц. Недостатність обох фаз менструального циклу у пацієнток з анатомічним типом ІЦН можна пояснити явищами хронічного ендометриту, за якого відбувається ураження рецепторного апарату матки [124]. Також даний факт пояснимо тим, що вміст сироваткового ПГ на 22-24-й день циклу, не є достовірним показником НЛФ, тому що його нормальна концентрація завжди свідчить про минулу овуляцію і, на жаль, не є гарантією повноцінності секреторної трансформації ендометрію [107]. У пацієнток з функціональною формою ІЦН (ІІ група) ендометрій секреторної фази спостерігався у 17 (43,5%), проте в цих випадках виявлялася слабка експресія прогестерон-рецепторів або їх повна відсутність. Хронічний ендометрит був підтверджений при виявленні лімфолейкоцитарної інфільтрації і плазматичних клітин в ендометрії у 29 (93,5%) пацієнток з анатомічною формою неспроможності шийки матки та у 20 (51,2%) з функціональною (рис. 3.2.1- 3.2.2) .

Рис. 3.2.1. Клітини з морфологією плазмоцитів, які дають мембранне забарвлення.

Рис.3.2.2. Лімфолейкоцитарна інфільтрація та плазматичні клітини в ендометрії пацієнток з анатомічною формою ІЦН.

Щодо рецепторного апарату ендометрію, то у пацієнток з анатомічною формою ІЦН він бул відносно збережений - від помірної у 20 (62,5%) пацієнток до вираженої у 7 (21,8%) експресії прогестерон-рецепторів у стромі та епітелії залоз. У 5 пацієнток (15,6%) була виявлена слабка експресія прогестерон-рецепторів у стромі, відсутність експресії прогестерон-рецепторів в епітелії залоз (рис. 3.2.3; 3.2.4).

Рис.3.2.3. Виражена експресія прогестерон-рецепторів.

Рис. 3.2.4. Помірно виражена експресія прогестерон-рецепторів

Слабка експресія в епітеліальному компоненті та повна відсутність альфа-естроген-рецепторів у стромальному на 21-23-й дні менструального циклу була виявлена у переважної більшості пацієнток, як з функціональним, так і з анатомічним типом ІЦН (рис.3.2.5).



Рис.3.2.5. Слабка експресія альфа-естроген-рецепторів

У пацієнток з функціональною ІЦН була виявлена слабка експресія прогестерон-рецепторів у 24 (61,5%) та повна відсутність експресії прогестерон-рецепторів у 15 (38,4%) обстежуваних (рис.3.2.6).

Рис. 3.2.6. Слабка експресія прогестеронових рецепторів.

Показники імуногістохімічного дослідження пацієнток з анатомічною та функціональною ІЦН подано в таблиці 3.2.2.

Таблиця 3.2.2 Дані імуногістохімічного дослідження у пацієнток з анатомічною та функціональною ІЦН

Імуногістохімічний висновок	Анатомічний тип ІЦН	Функціональний тип ІЦН
	n=36	%	n=54	%
Відсутність експресії альфа-естроген- рецепторів	25	69,4	33	61,1,6
Слабка експресія альфа-естроген- рецепторів	7	19,4	6	11,1
Відсутність експресії прогестерон-рецепторів	-	-	15	39,1
Слабка експресія прогестерон-рецепторів	5	13,9	24	44,4
Помірна експресія прогестерон-рецепторів	20	55,6	-	-
Виражена експресія прогестерон-рецепторів	8	22,2	-	-

Згідно з даними, поданими в таблиці 3.2.2, відсутність експресії альфа-естроген-рецепторів та слабка експресія альфа-естроген-рецепторів в ендометрії та цервікальному каналі, за даними ІГД, превалювало в 1-й групі пацієнток з анатомічною ІЦН. Спостерігалася слабка - у 5(13,9%), помірна -у 20(55,6%) та виражена -у 8 (22,2%) експресія прогестерон-рецепторів.

Таблиця 3.2.3 Співвідношення показників гормонального профілю з гістологічним та імуногістохімічним дослідженням ендометрію у пацієнток з анатомічним та функціональним типом ІЦН.

Подобные документы

• Деякі аспекти патогенезу, діагностики, лікування ендометріозу шийки матки

  Стан соматичного та репродуктивного здоров’я хворих із субепітеліальним ЕШМ. Морфологічні, імуногістохімічні особливості епітелію шийки матки за ендометріозу. Особливості гормонального гомеостазу, стану місцевого імунітету та екосистеми піхви у пацієнток.
  
  автореферат [37,5 K], добавлен 09.03.2009
  

• Сучасні уявлення про механізми регуляції скорочення матки, а також гемодинамічні зміни шийки матки до та під час пологів

  Перебіг пологів, механізми регуляції скорочення матки. Порушення гемодинамічних змін шийки матки як значущі причини виникнення аномалій пологової діяльності. Критерії ультразвукової діагностики "зрілості" шийки матки з точки зору параметрів її кровотоку.
  
  статья [21,2 K], добавлен 27.08.2017
  

• Особливості ведення вагітності та пологів у жінок із передчасним розривом плодових оболонок при недоношеній вагітності

  Питання раціонального ведення вагітності й пологів у жінок із передчасним розривом плодових оболонок з урахуванням основних етіологічних чинників, їхніх патогенетичних зв’язків із розвитком акушерських ускладнень. Лікувально-профілактичні заходи.
  
  автореферат [59,8 K], добавлен 06.04.2009
  

• Особливості перебігу вагітності, пологів та післяпологового періоду та корекція ускладнень у жінок із сифілісом в анамнезі

  Ретроспективний клініко-статистичний аналіз особливостей перебігу вагітності, пологів та післяпологового періоду у жінок із сифілісом. Ефективність швидких тестів на сифіліс. Функція фетоплацентарного комплексу при вивченні гормонального гомеостазу.
  
  автореферат [44,4 K], добавлен 04.04.2009
  

• Особливості фізичної реабілітації в період вагітності, пологовий та післяпологовий періоди

  Клініко-фізіологічні зміни в організмі жінки в період вагітності. Специфіка застосування фізичних навантажень в період вагітності, в пологовий та післяпологовий період. Лікувальна гімнастика при оперативному родорішенні (абдомінальний кесарів розтин).
  
  курсовая работа [55,2 K], добавлен 07.02.2009
  

• Оцінка перинатального ризику за допомогою методу регресійного моделювання при багатоплідній вагітності

  Впровадження інноваційних інформативних клініко-організаційних алгоритмів, максимально універсальних при різних триместрах вагітності. Уточнення ролі різних предикторів для формування порушень перинатальних ускладнень при багатоплідній вагітності.
  
  статья [39,0 K], добавлен 31.08.2017
  

• Вагітність та виношування дитини

  Ознаки вагітності, суб'єктивні відчуття жінки. Нормальне протікання вагітності. Імунітет вагітної жінки. Розвиток ембріона на різних термінах вагітності. Підготовка грудей до вигодовування дитини. Профілактика в період масових інфекційних захворювань.
  
  презентация [724,1 K], добавлен 23.10.2012
  

• Обґрунтування диференційованих методів лікування дисфункціональних маткових кровотеч у жінок пізнього репродуктивного віку

  Клінічні особливості дисфункціональних маткових кровотеч у жінок пізнього репродуктивного періоду, гормональний гомеостаз у пацієнток з різними патогенетичними варіантами ДМК. Методи диференційованої терапії ДМК у пацієнток пізнього репродуктивного віку.
  
  автореферат [28,2 K], добавлен 02.04.2009
  

• Рак шийки матки

  Епідеміологія раку шийки матки. Етіологія РШМ: вік, стан менструальної, репродуктивної і статевої функції, інфікування вірусом папіломи людини. Роль вірусів в розвитку передраку та раку шийки матки. Прогресування захворювання. Шляхи метастазування РШМ.
  
  презентация [3,7 M], добавлен 17.10.2012
  

• Діагностика вагітності та акушерська термінологія

  Біологічні методи діагностики вагітності й її терміну зокрема. Достовірні ознаки вагітності. Акушерська термінологія: визначення термінів "положення плоду", "позиція", "вид", "передлежання". Біомеханізм пологів у передньому виді потиличного передлежання.
  
  контрольная работа [23,9 K], добавлен 14.05.2011
  

• Визначення вагітності у тварин

  Значення своєчасної діагностики вагітності тварин для виявлення можливих патологій у розвитку плодів та складання прогнозу їх розвитку. Розроблення комплексу точних методів діагностики вітчизняними акушерами. Види методів діагностики вагітності.
  
  курсовая работа [22,9 K], добавлен 05.04.2009
  

• Сучасні уявлення про особливості лікування та діагностику розсіяного склерозу

  Розгляд літературних даних з висвітлення питань етіології, патогенезу, клініки і лікування розсіяного склерозу на сучасному етапі. Дослідження та характеристика клінічних особливостей перебігу розсіяного склерозу, підходів до призначення імуноглобулінів.
  
  статья [23,7 K], добавлен 31.08.2017
  

• Розповсюдження та діагностика фантомної вагітності у сук в умовах приватної клініки

  Визначення найбільш ефективних методів діагностики фантомної вагітності у собак, аналіз даної патології у зоні обслуговування клініки. Методи лікування сук з фантомною вагітністю, дослідження ефективності терапії з використанням препарату "Налоксон".
  
  дипломная работа [73,7 K], добавлен 16.01.2011
  

• Особливості гормональної контрацепції у ВПЛ-інфікованих жінок репродуктивного віку з патологією шийки матки

  З’ясування гормонального і імунологічного гомеостазу та стан рецепторного апарату у жінок з ВПЛ-інфекцією. Зміна гормонального гомеостазу у жінок з ВПЛ-інфекцією під впливом різних оральних контрацептивів. Стан рецепторного апарату епітелію шийки матки.
  
  автореферат [279,2 K], добавлен 07.04.2009
  

• Вагітність і артеріальна гіпотензія (патогенез, профілактика і лікування ускладнень)

  Клініко-статистичний аналіз вагітності, пологів, стану плода і новонародженого при різних видах артеріальної гіпотензії. Психоемоційний стан і працездатність вагітних з артеріальною гіпотензією та вплив їх порушень на перебіг вагітності і пологів.
  
  автореферат [56,7 K], добавлен 10.04.2009
  

• Фізіологічні основи статевих сексуальних стосунків. Перші ознаки вагітності

  Фізична й статева зрілість у людини. Статеві стосунки людей. Загальні захворювання статевих органів. Безпліддя. Засоби запобігання вагітності. Вплив куріння, алкоголю та наркотиків на організм підлітків. Підготовка до сімейного життя. Розвиток дитини.
  
  реферат [31,0 K], добавлен 17.02.2009
  

• Розробка сучасних методів ведення вагітності та пологів у жінок з остеопенічним синдромом

  Патології кісткової тканини в акушерстві. Остеопороз і остеопенічний синдром при вагітності і лактації, його локальні прояви з боку кістково-зв'язкового апарату тазу і систем підтримки мінерального гомеостазу. Застосування ультразвукової денситометрії.
  
  автореферат [45,5 K], добавлен 10.04.2009
  

• Прогнозування природного розродження та його оптимізація у вагітних з оперованою маткою

  Особливості функціонального стану оперованої матки до настання та під час вагітності, її патоморфологічні та біофізичні властивості. Створення та наукове обґрунтування математичної моделі прогнозування природного розродження, оцінка її ефективності.
  
  автореферат [32,2 K], добавлен 10.04.2009
  

• Показники крові та сечі у вагітних жінок із гострим пієлонефритом

  Кореляційний аналіз показників лейкограми крові жінок з фізіологічним перебігом вагітності. Лабораторні показники вмісту еритроцитів та гемоглобіну, кількості формених елементів у сечі жінок при ускладненні вагітності різних строків пієлонефритом.
  
  дипломная работа [1,1 M], добавлен 13.10.2015
  

• Оптимізація ведення вагітності та пологів у жінок, хворих на активний туберкульоз легень

  Ретроспективний аналіз перебігу вагітності та пологів у жінок, хворих на активний туберкульоз легень, стан функцій зовнішнього дихання, антиоксидантної системи та перекисного окислення ліпідів. Розробка лікувально-профілактичних заходів, їх впровадження.
  
  автореферат [39,2 K], добавлен 02.04.2009
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам

Імуногістохімічні висновки	Анатомічний тип ІЦН	Функціональний тип ІЦН
	n=36	%	n=54	%