Передгравідарна корекція істміко-цервікальної недостатності при невиношуванні вагітності

Іншою особливістю маткової перфузії у невагітних жінок з ІЦН є перебудова шийкової гемодинаміки, порівняно з групою здорових жінок.

У периферичній зоні шийки матки ІР та СДВ у жінок основної групи достовірно знижувались, порівняно з групою контролю та становили, відповідно 0,51±0,02 у.о., (р<0,05) та 3,2±0,1 у.о., (р<0,05), у стромальній зоні - ІР дорівнював 0,48±0,03у.о., (р<0,05) та СДВ 3,2±0,1у.о., (р<0,05), порівняно з контролем (табл.3.3.1).

Паралельно зі сниженням периферичного опору в судинах вищеописаних зон відбувається збільшення SV- 19,6±1,7 у.о., (р<0,01) та ЕDV- 5,2±1,1 у.о., (р<0,05) у периферичній зоні та в стромальній зоні: SV- 13,1 ±1,4 у.о., (р<0,05) та ЕDV - 4,2 ±0,9 у.о., (р<0,05) , порівняно зі здоровими жінками (табл.3.3.1).

У центральній зоні характерною була зміна гемодинаміки вбік підвищення опору кровотоку, очевидно, пов'язане з компенсаторно-пристосувальними змінами шийки матки при ІЦН. Спостерігалось достовірне підвищення IR до 0,55±0,04 у.о., (р<0,05), СДВ - до 3,3±0,2 у.о., (р<0,05) та SV-9,6±1,2 у.о., (р<0,05), порівняно з контролем: 0,47±0,03 у.о., 3,3 о±0,2 у.о., та 7,7±1,8 у.о., (р<0,05) відповідно (табл.3.3.1).

Таблиця 3.3.1 Характеристика кровотоку шийки матки у здорових жінок і з ІЦН

Показники артеріального кровотоку шийки матки	Групи спостереження
	Контрольная n = 30	Основная n = 90
Низхідна гілка маткової артерії
Систолічна швидкість кровотоку (SV)	22,4±3,1	40,2±4,4***
Кінцева діастолічна швидкість кровотоку (EDV)	3,8±0,6	8,5±2,0**
Індекс резистентності (IR)	0,85±0,06	0,66±0,02*
Систоло-діастолічне відношення (СДВ)	5,7±0,9	4,4±0,3*
Периферична зона ШМ
Систолічна швидкість кровотоку (SV)	12,1±2,3	19,6±1,7**
Кінцева діастолічна швидкість кровотоку (EDV)	3,2±0,4	5,2±1,1*
Індекс резистентності (IR)	0,62±0,03	0,51±0,02*
Систоло-діастолічне відношення (СДВ)	3,6±0,2	3,2±0,1*
Стромальна зона ШМ
Систолічна швидкість кровотоку (SV)	9,6±2,1	13,1±1,4*
Кінцева діастолічна швидкість кровотоку (EDV)	2,3±0,3	4,2±0,9*
Індекс резистентності (IR)	0,55±0,05	0,48±0,03*
Систоло-діастолічне відношення (СДВ)	4,1±0,1	3,2±0,1*
Центральна зона ШМ
Систолічна швидкість кровотоку (SV)	7,7±1,8	9,6±1,2*
Кінцева діастолічна швидкість кровотоку (EDV)	3,5±0,4	2,9±0,4*
Індекс резистентності (IR)	0,47±0,03	0,55±0,04*
Систоло-діастолічне відношення (СДВ)	2,1±0,09	3,3±0,2*

Примітка: достовірность відмінностей з контрольною групою з рівнем значущості *- р<0,05; ** - р< 0,01; *** - р< 0,001.

Після проведення терапії ІЦН методом біоревіталізації шийки матки шляхом введення філерів на основі гіалуронової кислоти у жінок 2-ї групи відбувалося достовірне відновлення кровотоку в низхідній гілці маткової артерії та у всіх трьох досліджуваних зонах (периферичній, стромальній і центральній), практично до рівня показників контрольної групи пацієнток (табл. 3.3.2).

Однак у 1-й групі жінок, яким була проведена корекція ІЦН хірургічним методом, спостерігалися достовірні порушення гемодинаміки в низхідній гілці маткової артерії і у всіх трьох досліджуваних зонах, які свідчать про порушення кровопостачання шийки матки і, можливо, розвиток ІЦН у цих пацієнток під час настання вагітності .

З урахуванням того, що числові значення індексів судинного опору стабільні, отримані нами зміни можна використовувати для діагностики ризику розвитку ІЦН у невагітних жінок, як додаткові критерії, крім загальноприйнятих методів дослідження.

Таким чином, проведене дослідження виявило гемодинамічні зміни кровотоку в ШМ у пацієнток з ІЦН, порівняно зі здоровими жінками. У зв'язку із чим, описані параметри допплерометричного дослідження артеріального кровотоку в маткових артеріях можуть слугувати додатковим діагностичним тестом наявності ІЦН і визначення ризику її розвитку під час вагітності.

Таблиця 3.3.2 Характеристика кровотоку шийки матки у пацієнток, які спостерігалися

Показники артеріального кровотоку шийки матки	Групи спостереження
	Контрольна n = 30	Основна
		1 група n = 36	2 група n = 54
Низхідна гілка маткової артерії
Систолічна швидкість кровотоку (SV)	22,4±3,1	41,1±3,3***	24,1±3,3
Кінцева діастолічна швидкість кровотоку (EDV)	3,8±0,6	8,7±3,1**	4,7±0,9
Індекс резистентності (IR)	0,85±0,06	0,62 ±0,06*	0,81±0,03
Систоло-діастолічне відношення (СДВ)	5,7±0,9	4,2±0,2*	5,0±0,7
Периферична зона ШМ
Систолічна швидкість кровотоку (SV)	12,1±2,3	19,9±1,4**	14,2±1,9
Кінцева діастолічна швидкість кровотоку (EDV)	3,2±0,4	5,6±1,2*	4,1±0,6
Індекс резистентності (IR)	0,62±0,03	0,50±0,02*	0,59±0,04
Систоло-діастолічне відношення (СДВ)	3,6±0,2	4,1 ±0,2	3,7±0,1
Стромальна зона ШМ
Систолічна швидкість кровотоку (SV)	9,6±2,1	14,2±1,8*	9,9±1,8
Кінцева діастолічна швидкість кровотоку (EDV)	2,3±0,3	4,1±0,7*	2,7±0,4
Індекс резистентності (IR)	0,55±0,05	0,46±0,03*	0,52±0,03
Систоло-діастолічне відношення (СДВ)	4,1±0,1	3,1±0,2*	3,8±0,2
Центральна зона ШМ
Систолічна швидкість кровотоку (SV)	7,7±1,8	9,8±1,1*	8,1±1,2
Кінцева діастолічна швидкість кровотоку (EDV)	3,5±0,4	2,6±0,3*	3,4±0,2
Індекс резистентності (IR)	0,47±0,03	0,59±0,03*	0,49±0,02
Систоло-діастолічне відношення (СДВ)	2,1±0,09	3,6±0,3*	2,4±0,3

При достовірному зниженні індексів периферичного опору (ІР і СДВ) на трьох рівнях шийкової перфузії: у низхідній гілці маткової артерії, у периферичній та стромальній зонах шийки матки, а також підвищенні опору кровотоку в центральній зоні рекомендується проведення біоревіталізації ШМ філерами на основі гіалуронової кислоти до настання вагітності.

римітка: достовірність розбіжностей з контрольною групою з рівнем значущості *- р<0,05; ** - р< 0,01; *** - р< 0,001.

Виявлені зміни гемодинаміки в низхідній частині маткової артерії і трьох рівнях шийкової перфузії, мабуть, пов'язано з компенсаторно-пристосувальними змінами шийки матки при ІЦН.

На підставі проведених досліджень необхідно підкреслити, що ультразвукові параметри шийки матки в сукупності з допплерометричними показниками в басейні маткових і вагінальних артерій можуть бути об'єктивними критеріями диференційованого підходу до відбору хворих з анатомічною та функціональною ІЦН для проведення відповідної корекції шийки матки й вибору раціонального підходу для подальшого ведення.

РОЗДІЛ 4. ВИЗНАЧЕННЯ ОСОБЛИВОСТЕЙ СЛИЗУ ЦЕРВІКАЛЬНОГО КАНАЛУ ПРИ АНАТОМІЧНІЙ І ФУНКЦІОНАЛЬНІЙ ІЦН

4.1 Визначення вуглеводних компонентів глікопротеїнів, гексоз і нейрамінідази в слизу цервікального каналу при ІЦН

З метою більш глибокого розуміння механізмів, що призводять до розвитку ІЦН, а також процесів, що відбуваються в шийці матки після її корекції, разом з оцінкою морфометричних і допплерометричних показників нами проведено порівняльний аналіз вмісту вуглеводних компонентів слизу цервікального каналу у пацієнток клінічних груп.

Шийка матки в організмі жінки є складним і гетерогенним органом, який зазнає значних змін протягом всієї вагітності і пологів [110]. Істмічна частина (перешийок) і шийка матки відіграють визначальну роль в утримання плода в порожнині матки. Цю функцію шийка матки може виконувати при її спроможності, яка забезпечується нормальною клітинною структурою, відсутністю активації мікрофлори піхви й каналу шийки матки, а також функціональною спроможністю сполучної тканини, яка забезпечує сфінктерну повноцінність внутрішнього зіву [9].

Властивості шийки матки визначаються співвідношенням сполучної і м'язової тканини [186]. У структурі шийки матки переважає волокниста сполучна тканина, яка складається з позаклітинної матриці, представленої переважно колагеном, еластином, протеогліканами і клітинною частиною, що складається з гладкої мускулатури, фібробластів, епітелію й кровоносних судин. На рівні внутрішнього зіва кількість волокнистої тканини знижується, а кількість м'язових волокон зростає до 30%, формуючи сфінктер шийки матки(рис.4.1.1) невиношування вагітність матка цервікальний



Рис.4.1.1. Структурні компоненти сполучної тканини шийки матки в нормі.

У нормальному стані вміст сполучної тканини в шийці матки становить 85%, при ІЦН знижується до 40%, що призводить до раннього її укорочення, розм'якшення та розвитку її функціональної неспроможності [53].

Стан шийки матки обумовлений, головним чином, біохімічними реакціями - взаємодією клітинних компонентів та позаклітинного матриксу [180]. Однак досі все ще незрозумілі механізми, які забезпечують сфінктерну повноцінність цервікального каналалу до та під час вагітності, стадії дозрівання шийки, її розм'якшення та розкриття в нормі й при патології. Частково ці зміни можуть бути пов'язані зі швидким зменшенням концентрації колагену та колагеновою реорганізацією під впливом протеогліканів [142], або гормональними змінами в організмі жінщки та цервікальному слизу

Серед біохімічних компонентів, які відіграють важливу роль у функціонуванні шийки матки, разом з такими важливими білками, як колаген та еластин, не менш важливе значення мають глікопротеїни, та особливо вуглеводні компоненти, які входять до складу цих складних біомолекул [120, 143]. Вони беруть активну участь у процесах диференціації та взаємного розпізнавання клітин, міжклітинних контактах, адгезії, слугують рецепторами гормонів, медіаторів та інших речовин[150].

Зміни кількісного вмісту глікопротеїнів та їх вуглеводних компонентів впливають на структурно-функціональні характеристики тканин шийки матки, спричиняють її розм'якшенню [175].

Розвиток ІЦН супроводжується порушенням синтезу колагену, його деградацією з порушенням структури колагенових волокон та морфогенезу компонентів екстрацелюлярного матриксу, які виникають у пацієнток з певною генетичною схильністю або під впливом несприятливих чинників зовнішнього середовища [152].

Процеси, які відбуваються в структурі шийки матки, знаходять своє відображення в слизу цервікального каналу, що дзволяє використовувати її дослідження з діагностичною метою [7].

У зв'язку з чим нами проведено вивчення вмісту N-ацетилнейрамінової (сіалової) кислоти - термінальної структури вуглеводних компонентів глікопротеїнів, гексоз, більш глибоко розташованих в олігосахаридних ланцюгах, а також нейрамінідази - ферменту, відщеплючого сіалові кислоти, у слизу цервікального каналу у здорових жінок та при ІЦН до й після корекції шийки матки.

Структурно-функціональні характеристики тканин шийки матки пов'язані з концентрацією глікопротеїнів та їх вуглеводних компонентів у цервікальному слизу, які впливають на консистенцію м'язового шару та сприяють його розм'якшенню [14,144].

У жінок основної групи (як 1-ї, так і 2-ї) з ІЦН у перегравідарному періоді, до проведення лікування, на відміну від пацієнток контрольної групи, виявлялася більш низька концентрація глікопротеїнів та їх вуглеводних компонентів у цервікальному слизу, а також достовірно менша активність нейрамінідази (табл. 4.1.1).

Проведення корекції функціональної ІЦН жінкам 2-ї групи методом біоревіталізації супроводжувалось достовірним підвищенням вмісту компонентів, які вивчаються, у слизу цервікального каналу вже через 2 тижні після терапії в середньому на 40-50 %, порівняно з пацієнтками 1-ї групи, яким проводилася передгравідарна підготовка шийки матки хірургічним методом анатомічної ІЦН (табл. 4.1. 2).

Таблиця 4.1.1 Концентрація глікопротеїнів та їх вуглеводних компонентів у цервікальному слизу у здорових жінок та з ІЦН до проведення корекції

Біохімічний склад цервікального слизу	Контроль n=30	Основна група, n=90
		1 група, n=36	ІІ група, n=54
N- ацетилнейрамінова кислота (N-ANK), мкмоль/г	7,8 ± 0,9	4,1 ±0,7**	4,4±0,2**
Загальні гексози, мкмоль/г	40 ± 2,6	15,2 ±1,8***	13,8±2,0***
Активність нейрамінідази, мкмоль/г	5,4 ± 0,6	3,5 ± 0,5*	3,3±0,7*

Примітка: достовірність розбіжностей з контрольною групою з рівнем значущості *- р<0,05; ** - р< 0,01; *** - р< 0,001.

Отримані нами результати свідчать про достовірно низьку активність нейрамінідази й концентрації основних вуглеводних компонентів глікопротеїнів у слизу шийки матки в жінок основної групи до проведення корекції ІЦН, порівняно з контрольною групою. Виявлені особливості є, можливо, результатом деструкції олігосахаридних структур глікопротеїнів при недостатності шийки матки функціонального генезу.

З огляду на важливу роль глікопротеїнів і їх вуглеводних компонентів, особливо термінальної N-ацетилнейрамінової кислоти, у забезпеченні багатьох біохімічних реакцій можна вважати, що зазначені процеси, поряд з дисперсією колагену й фрагментацією еластину, негативно впливають на структурно-функціональні характеристики тканин шийки матки, спричиняючи до її розм'якшення.

Нами досліджені показники глікопротеїнів і їх вуглеводних компонентів у цервікальному слизу у здорових жінок і з ІЦН через 30 днів після проведення корекції філерами на основі гіалуронової кислоти (табл.4.1.3).

Отримані результати дослідження підтверджують те, що концентрації всіх досліджуваних біологічно активних компонентів слизу цервікального каналу у пацієнток з ІЦН після корекції методом біоревіталізації достовірно перевищували порівнювані показники, реєструються в початковому стані. Так, вміст гексоз через 30 днів після введення філерів на основі гіалуронової кислоти достовірно збільшилася порівняно з їх рівнем до лікування в 2,9 раза. Аналогічна закономірність виявлялася при порівняльній оцінці концентрації N-ацетилнейрамінової кислоти в слизу цервікального каналу.

Таблиця 4.1.2 Концентрація глікопротеїнів та їх вуглеводних компонентів у цервікальному слизу після проведення корекції ІЦН

Біохімічний склад цервікального слизу	Контроль n=30	1-а група, n=36	2-а група, n=54
N- ацетилнейрамінова кислота (N-ANK), мкмоль/г	7,8 ± 0,9	4,9 ±0,4**	8,1 ±1,1
Загальні гексози, мкмоль/г	40 ± 2,6	19,8 ±1,8**	38,2 ±2,1
Активність нейрамінідази, мкмоль/г	5,4 ± 0,6	3,6 ± 0,3*	5,5 ± 0,4

Примітка: достовірність розбіжностей з контрольною групою з рівнем значущості *- р<0,05; ** - р< 0,01; *** - р< 0,001.

З метою утворення тривалості збереження ефекту від терапії методом біоревіталізації нами также вивчено зміни активності нейрамінідази через 12 місяців у 24 жінок 1-ї групи та у 35 - 2-ї групи, оскільки решта жінок завагітніли: з 1-ї групи -12, з 2-ї - 19 (табл. 3, 4).

Підвищення активності нейрамінідази до нормальних значень реєструвалось у 21 (87,5 %) пацієнтки 1-ї групи через 12 місяців від моменту корекції методом біоревіталізації та у 9 (37,5 %) - через 18 місяців.

Таблиця 4.1.3 Концентрація глікопротеїнів та їх вуглеводних компонентів у цервікальному слизу у здорових жінок та з ІЦН через 30 днів після проведення корекції філерами на основі гіалуронової кислоти

Біохімічний склад цервікального слизу	Контроль n=30	1-а група, n=36	2-а група, n=54
N- ацетилнейрамінова кислота (N-ANK), мкмоль/г	7,8 ± 0,9	5,6 ±0,2*	7,7 ±1,0
Загальні гексози, мкмоль/г	40 ± 2,6	27,1 ±1,5*	40,2 ±2,1
Активність нейрамінідази, мкмоль/г	5,4 ± 0,6	3,8 ± 0,7*	5,3 ± 0,5

Примітка: достовірність розбіжностей з контрольною групою з рівнем значущості *- р<0,05; ** - р< 0,01; *** - р< 0,001.

Таблиця 4.1.4 Концентрація глікопротеїнів та їх вуглеводних компонентів у цервікальному слизу у здорових жінок та з ІЦН через 12 місяців після проведення корекції

Біохімічний склад цервікального слизу	Контроль n=30	1-а група, n=36	2-а група, n=54
N- ацетилнейрамінова кислота (N-ANK), мкмоль/г	7,8 ± 0,9	5,6 ±0,2*	7,7 ±1,0
Загальні гексози, мкмоль/г	40 ± 2,6	27,1 ±1,5*	40,2 ±2,1
Активність нейрамінідази, мкмоль/г	5,4 ± 0,6	3,8 ± 0,7*	5,3 ± 0,5

Примітка: достовірність розбіжностей з контрольною групою з рівнем значущості *- р<0,05; ** - р< 0,01; *** - р< 0,001.

Така сама закономірність виявлена ??нами при вивченні активності нейрамінідази. У пацієнток після корекції ІЦН методом біоревіталізації вміст цього ферменту в слизу достовірно перевищував порівнювані значення до лікування.

Таким чином, проведення корекції шийки матки у пацієнток з ІЦН на етапі передгравідарної підготовки супроводжувалося підвищенням вмісту всіх вуглеводних компонентів у слизу цервікального каналу в середньому на 40-45% і зберігається протягом 12 місяців і більше.

Таким чином, вуглеводні компоненти слизу цервікального каналу є достовірними діагностичними маркерами ІЦН, а динаміка активності нейрамінідази - додатковим інформативним критерієм ефективності лікування методом біоревіталізації.

Виявлені особливості є, ймовірно, результатом деструкції олігосахаридних структур глікопротеїнів при недостатності шийки матки функціонального генезу. З огляду на важливу роль глікопротеїнів та їх вуглеводних компонентів, особливо термінальної N-ацетилнейрамінової кислоти, у забезпеченні багатьох біохімічних реакцій, можна вважати, що зазначені процеси, разом з дисперсією колагену й фрагментацією еластину, негативно впливають на структурно-функціональні характеристики тканин шийки матки, приводячи до її розм'якшення, а гіалуронова кислота сприяє відновленню сполучної тканини в шийці матки у пацієнток з ІЦН.

У результаті проведеного дослідження можна зробити висновок про те, що біоревіталізація шийки матки на основі гіалуронової кислоти є ефективним методом корекції ІЦН на етапі передгравідарної підготовки, який перевершує існуючі методи лікування даної патології та призводить до зниження необґрунтованих хірургічних та інших втручань до настання вагітності.

Визначення концентрації нейрамінідази в цервікальному слизу може слугувати діагностичним маркером відновлення структурно-функціональних характеристик шийки матки на етапі передгравідарної корекції ІЦН. Найбільш оптимальними термінами для настання вагітності є перші 12 місяців після біоревіталізації.

Деструкція олігосахаридних ланцюгів глікопротеїнів - один з патологічних процесів, що призводить до порушення біохімічного складу шийки матки й формування функціональної ІЦН, а динаміка активності нейрамінідази в цервікальному слизу може слугувати інформативним показником ефективності лікування.

Отримані результати дослідження дозволять впровадити ефективні й безпечні методи попередження ІЦН на етапі передгравідарної підготовки й послабити ризик можливих рецидивів під час вагітності.

У пацієнток 1-ї групи, з анатомічною ІЦН, після хірургічної корекції вміст нейрамінідази в слизу достовірно перевищував порівнювані значення до хірургічної корекції в досліджувані терміни в 1,2 раза.

Таким чином, проведення хірургічної корекції шийки матки у вагітних з ІЦН супроводжувалося підвищенням вмісту всіх вуглеводних компонентів в слизу цервікального каналу в середньому на 40-50% порівняно з доопераційним рівнем.

4.2 Особливості системного та локального імунітету в жінок з невиношуванням вагітності на тлі істміко-цервікальної недостатності

Важливим аспектом визначення повноцінності шийки матки у пацієнток з ІЦН є вивчення імунологічних особливостей цервікального слизу в даного контингенту хворих у передгравідарному періоді. Цервікальний слиз відіграє велику роль у процесах зачаття, а також є фізіологічним бар'єром, що запобігає проникненню мікробної та бактеріальної флори в матку [69]. Крім цього, стан імунологічного фону має важливе значення в тканинному гомеостазі ендометрію та цервікального каналу. Порушення імунних механізмів в організмі, за наявності патологічної трансформації, супроводжується переважною зміною імунологічних чинників на системному та локальному рівнях [152, 170].

З огляду на схожість дії гормональних, імунологічних чинників і цитокінів, деякі автори розглядають їх як своєрідну «мікроендокринну систему» [153, 174].

У зв'язку із цим, визначення імунологічних аспектів на локальному та системному рівнях у пацієнток з ІЦН є актуальним і новим напрямком у вивченні даної патології.

Імунна система бере важливу участь у забезпеченні нормального функціонування жіночих статевих органів та репродуктивної системи [154]. У літературі є дані, що стосуються змін системного імунітету при ІЦН під час вагітності [34, 179]. Однак дослідження за станом локального імунітету при ІЦН у невагітних жінок практично відсутні.

У зв'язку з цим, ми вирішили провести дослідження з вивчення основних показників імунної системи в обстежених пацієнток на системному та локальному рівнях, на етапі передгравідарної підготовки, до і після корекції ІЦН.

При дослідженні імунологічного статусу обстежених жінок з'ясовано, що за відносним вмістом різних популяцій лімфоцитів у периферичній крові хворі з ІЦН істотно не відрізнялися від пацієнток контрольної групи. Дані дослідження свідчили про зменшення середніх значень кількості Т-лімфоцитів (СD3 +), Т-супресорів (CD8 +) і Т-хелперів (CD4 +) у периферичній крові у пацієнток з ІЦН порівняно з контролем. Відзначено також тенденцію до збільшення середніх показників відносного вмісту ЕК-клітин (CD16 +) (табл. 4.2.1). Достовірних відмінностей між хворими 1-ї та 2-ї клінічних груп за середнім значенням зазначених вище показників не виявлено.

Статистично значущі відмінності за середніми показниками абсолютних значень Т і В-лімфоцитів (CD3 + і CD19 +), а також Т-хелперів (CD4 +) між хворими з анатомічною і функціональною ІЦН порівняно зі здоровими жінками також не виявлено. Встановлено мали статистичну значущість зниження вмісту субпопуляції Т-супресорів (CD8 +) і підвищення вмісту ЕК-клітин (CD16 +) при анатомічній ІЦН порівняно з групою контролю (табл. 4.2.2).

Вивчення гуморальної ланки імунітету, результати якого подано в таблиці 4.2.3, дозволило виявити статистично значуще збільшення вмісту імуноглобулінів класу G у групі хворих з анатомічною ІЦН, порівняно зі здоровими жінками. Ig G у групі пацієнток з функціональною ІЦН практично не відрізнявся від контрольної групи жінок.

Таблиця 4.2.1 Відносний вміст різних популяцій лімфоцитів у периферичній крові в групі контролю та у пацієнток з ІЦН до проведення корекції (М ± m)

Показники	Контроль n=30	1-а група, n=36	2-а група, n=54
CD3+	64,5 ± 1,7	59,8 ± 2,0	62,2 ± 3,8
CD4+	41,2 ± 1,0	36,1 ± 1,5*	38,9 ± 3,1
CD8+	22,5 ± 1,1	20,9 ± 1,5	20,7 ± 2,6
CD4+/ CD8+	1,9 ± 0,2	2,2 ± 0,2	2,3 ± 0,7
CD16+	14,7 ± 1,4	17,2 ± 1,9*	15,7 ± 2,1
CD19+	10,2 ± 1,0	9,8 ± 0,5	9,9 ± 1,1

Примітка: * Статистично значущі розбіжності з групою контролю (p < 0,05).

Очевидно, підвищення концентрації Ig G у сироватці крові пацієнток 1-ї групи відбувається за рахунок порушення цілісності тканини шийки матки та розвитку локального хронічного запального процесу, який спричиняє антигенну стимуляцію. Суттєвих відмінностей у середніх рівнях IgM та IgA між обстеженими групами не виявлено.

Таким чином, дослідження імунних показників на системному рівні дозволило виявити тенденцію до зменшення відносного вмісту Т-лімфоцитів (СD3+), зниження кількості Т-хелперів (CD4+) і Т-супресорів (CD8+), а також підвищення вмісту ЕК-клітин (CD16+) та імуноглобулінів G у хворих з ІЦН.

Таблиця 4.2.2 Абсолютний вміст різних популяцій лімфоцитів у периферичній крові в групі контролю та у пацієнток з ІЦН до проведення корекції (М ± m)

Показники	Контроль n=30	1-а група, n=36	2-а група, n=54
Загальна кількість лімфоцитів у плазмі крові	1,90 ± 0,20	1,95 ± 0,18	1,97 ± 0,60
CD3+	1,10 ± 0,09	1,14 ± 0,10	1,10 ± 0,30
CD4+	0,90 ± 0,02	0,70 ± 0,10	0,80 ± 0,30
CD8+	0,50 ± 0,02	0,39 ± 0,03*	0,40 ± 0,1
CD4+/ CD8+	1,8 ± 0,3	1,7 ± 0,2	2,0 ± 0,4
CD16+	0,20 ± 0,05	0,38 + 0,04*	0,35 ± 0,09
CD19+	0,20 ± 0,06	0,18 ± 0,02	0,15 ± 0,08

Примітка: * Статистично значущі відмінності з групою контролю (p < 0,05).

Локальний імунітет оцінювали за вмістом основних популяцій імунокомпетентних клітин і цитокінів у тканині слизової оболонки матки методом проточної цитофлюориметрії.

Таблиця 4.2.3 Вміст імуноглобулінів у периферичній крові в групі контролю та у пацієнток з ІЦН до проведення корекції(М±m), мг%

Показники	Контроль n=30	1-а група, n=36	2-а група, n=54
IgG	1221,0 ± 62,2	1489,2 ± 101,0*	1199,9 ± 91,2
IgM	183,0 ± 11,1	178,7 ± 15,1	167,1 ± 19,1
IgA	224,2 ± 23,9	216,7 ± 14,8	235,3 ± 20,2

Примітка: * Статистично значущі відмінності з групою контролю (p < 0,05). Згідно з отриманими даними, у хворих з ІЦН показник кількості лейкоцитів у перерахуванні на грам тканини цервікального каналу був майже вдвічі вищим, ніж у здорових жінок (р < 0,05) (табл. 4.2.4).

Таблиця 4.2.4 Кількість лейкоцитів і лімфоцитів на грам тканини ендоцервіксу в групі контролю та у пацієнток з ІЦН до проведення корекції (М±m )

Показники	Контроль n=30	1-а група, n=36	2-а група, n=54
Кількість лейкоцитів 106/гтк	1,2 ± 0,2	2,4 ± 0,3*	1,9 ± 0,4*
% лімфоцитів	63,1 ± 4,3	64,8 ± 1,4	65,1 ± 2,4
Кількість лімфоцитів 106/гтк	0,7 ± 0,1	1,3 ± 0,1*	1,4 ± 0,2*

Примітка: * Статистично значущі відмінності з групою контролю (p < 0,05).

При анатомічній ІЦН (1-а група) середнє значення цього параметра виявилося вищим, ніж при функціональній ІЦН (2-а група), хоча статистично значущої різниці між групами виявити не вдалося. Процентний вміст лімфоцитів у загальній популяції лейкоцитів тканини ендоцервіксу у хворих з ІЦН становив у 1-й групі 64,90 ± 1,50% і в 2-й- 65,50 ± 2,60%, що істотно не відрізнялося від групи контролю - 63, 1 ± 4,3% (табл. 4.2.4).

При порівнянні загальної кількості лімфоцитів у перерахунку на грам тканини ендоцервіксу у хворих з ІЦН було виявлено майже дворазове підвищення їх вмісту в порівнянні з контрольними значеннями, подібно до того, як це зазначалося під час аналізу вмісту кількості лейкоцитів.

Статистично значущих відмінностей показника залежно від форми ІЦН виявлено не було.

При ІЦН відмічено зміну співвідношення регуляторних субпопуляцій Т-лімфоцитів, що пов'язано зі зменшенням абсолютного вмісту Т-хелперів (CD4 +). У 2-й групі хворих з ІЦН, незважаючи на помірне підвищення абсолютного вмісту CD4 + -клітин, порівняно з показниками у пацієнток 1-ї групи, статистично значущих відмінностей з групою контролю не виявлено.

Зміна рівня прозапальних цитокінів залежить як від форми ІЦН, так і від наявності супутнього запального процесу в репродуктивній системі жінки.

При ІЦН відбувається зростання рівня локальних цитокінів (табл. 4.2.5): ІЛ-1 в в 1-й групі спостережень підвищувався 23 рази, а в другій - у 50 разів.

Прогресивно збільшувалися рівні ІЛ-6 і ФНП-б. Значення ІЛ-6 при ІЦН в 1-й групі перевершували рівні групи контролю в 10 разів, а в другій - більш ніж в 15 разів, при цьому рівень ФНП-б був статистично значущо підвищений в 2-3 рази при ІЦН.

Таким чином, у результаті проведеного дослідження з'ясовано, що ІЦН супроводжується локальною активацією прозапальних цитокінів ІЛ-1в, ІЛ-6 і ФНП-б.

Таблиця 4.2.5 Вміст локальних цитокінів у групі контролю та у пацієнток з ІЦН до проведения корекції(М ± m), пг/мг

Показники	Контроль n=30	1-а група, n=36	2-а група, n=54
ІЛ-1в	3,4 ± 0,9	80,6 ± 9,1*	170,4 ± 14,6*
ІЛ-6	4,2 ± 1,2	43,0± 8,6*	65,1 ± 13,4*
ФНОб	5,1 ±1,5	12,4 ± 1,7*	15,3 ± 2,6*

* Статистично значущі відмінності з групою контролю (p < 0,05).

На підставі проведеного дослідження можна зробити висновок про те, що на етапі передгравідарної підготовки в жінок з ІЦН і невиношуванням вагітності, які належать до різних етіологічних груп, доцільно досліджувати цитокіновий статус на локальному рівні, що може мати як діагностичне, так і прогностичне значення.

Нами проведено дослідження щодо з'ясування імунологічних показників у крові і цервікальному слизу на локальному та системному рівнях у пацієнток з ІЦН після проведеного лікування.

При дослідженні імунологічного статусу обстежених жінок після корекції ІЦН хірургічним методом і за допомогою біоревіталізації шийки матки, відновлювалося відносне утримання різних популяцій лімфоцитів у периферичній крові хворих. Нормалізувалися середні значення кількості Т-лімфоцитів (СD3 +), Т-супресорів (CD8 +) і Т-хелперів (CD4 +) у периферичній крові у пацієнток 1-ї та 2-ї групи порівняно з контролем, що свідчить про відновлення імунологічної толерантності в крові пацієнток з ІЦН ( табл. 4.2.6).

Статистично значущих відмінностей за середніми показниками абсолютних значень Т і В-лімфоцитів (CD3 + і CD19 +), а також Т-хелперів (CD4 +) між хворими з анатомічною і функціональною ІЦН, порівняно зі здоровими жінками, залишалися на тому самому рівні, що й до лікування та істотних змін їхніх показників у крові нами не виявлено.

Таблиця 4.2.6 Відносний вміст різних популяцій лімфоцитів у периферичній крові в групі контролю та у пацієнток з ІЦН після проведення корекції (М ± m)

Показники	Контроль n=30	1-а група, n=36	2-а група, n=54
CD3+	64,5 ± 1,7	64,8 ± 1,5	64,2 ± 1,0
CD4+	41,2 ± 1,0	40,5 ± 1,2	41,1 ± 1,4
CD8+	22,5 ± 1,1	21,1 ± 1,4	22,7 ± 1,6
CD4+/ CD8+	1,9 ± 0,2	1,9 ± 0,3	1,8 ± 0,4
CD16+	14,7 ± 1,4	14,9 ± 1,6	14,7 ± 1,9
CD19+	10,2 ± 1,0	9,9 ± 0,7	10,1 ± 1,0

Примітка: * Статистично значущі відмінності з групою контролю (p < 0,05).

Нормалізувався вміст субпопуляції Т-супресорів (CD8 +) і вмісту ЕК-клітин (CD16 +) при анатомічній ІЦН порівняно з групою контролю.
Вивчення гуморальної ланки імунітету, результати якого представлені в таблиці 4.2.7, дозволило виявити зниження вмісту імуноглобулінів класу G у 1-й групі хворих з анатомічною ІЦН до рівня контрольної групи, що свідчить про необхідність проведення корекції ІЦН на етапі передгравідарної підготовки. Відмінностей в середніх рівнях IgM і IgA між обстеженими групами не спостерігалося.

Після корекції ІЦН у пацієнток обох груп показник кількості лейкоцитів у перерахунку на грам тканини цервікального каналу значно знижувався і не відрізнявся від рівня контрольної групи здорових жінок (р <0,05) (табл. 4.2.8).

Таблиця 4.2.7 Вміст імуноглобулінів у периферичній крові в групі контролю та у пацієнток з ІЦН після проведення корекції (М±m), мг%

Показники	Контроль n=30	1-а група, n=36	2-а група, n=54
IgG	1221,0 ± 62,2	1230,7 ± 43,2	1218,6 ± 58,4
IgM	183,0 ± 11,1	180,6 ± 14,4	179,8 ± 13,6
IgA	224,2 ± 23,9	220,9 ± 17,2	222,9 ± 18,9

Примітка: * Статистично значущі розбіжності з групою контролю (p < 0,05).

Процентний вміст лімфоцитів у загальній популяції лейкоцитів тканини ендоцервіксу у хворих з ІЦН після лікування становив у 1-й групі 63,7 ± 1,2 % та в 2-й- 63,2 ± 3,8 %, що практично не відрізнялось від групи контролю - 63,1 ± 4,3 % (табл. 4.2.8). Статистично значущих відмінностей показника залежно від форми й методу корекції ІЦН виявлено не було.

Таблиця 4.2.8 Кількість лейкоцитів та лімфоцитів на грам тканини ендоцервіксу в групі контролю та у пацієнток з ІЦН після проведення корекції (М±m )

Показники	Контроль n=30	1-а група, n=36	2-а група, n=54
Кількість лейкоцитів 106/гтк	1,2 ± 0,2	1,3 ± 0,3	1,1 ± 0,2
% лімфоцитів	63,1 ± 4,3	63,7 ± 1,2	63,2 ± 3,8
Кількість лімфоцитів 106/гтк	0,7 ± 0,1	0,8 ± 0,09	0,7 ± 0,2

Примітка: * Статистично значущі відмінності з групою контролю (p < 0,05).

Після корекції ІЦН відбувається значне зниження вмісту локальних цитокінів у цервікальному слизу (табл. 4.2.9). До лікування рівень ІЛ-1 в в 1-й групі спостережень підвищувався 23 рази, а в другій - у 50 разів. Після проведеної терапії вміст ІЛ-1 в у цервікальному слизу знизився майже у 8 разів (10,4 ± 2,2), проте цей показник залишався статистично достовірним порівняно з контрольною групою жінок (p <0,05). Однак у другій групі хворих, яким корекція ІЦН проводилася методом біоревіталізації шийки матки рівень ІЛ-1в знизився в 47 разів і не відрізнявся від рівня здорових пацієнток. Прогресивно збільшувалися рівні ІЛ-6 і ФНП-б. Значення ІЛ-6 у 1-й групі знижувалися порівняно з рівнем до проведення корекції втричі, проте залишалися достовірно високими порівняно з групою контролю (p <0,05). Після біоревіталізації шийки матки ІЛ-6 знижувався в 15 разів і практично не відрізнявся від рівня здорових пацієнток контрольної групи. Рівень ФНП-б після лікування нормалізувався в обох групах (табл. 4.2.9).

Таблиця 4.2.9 Вміст локальних цитокінів у групі контролю та у пацієнток з ІЦН після проведення корекції(М ± m), пг/мг

Показники	Контроль n=30	1-а група, n=36	2-а група, n=54
ІЛ-1в	3,4 ± 0,9	10,4 ± 2,2*	4,5 ± 2,0
ІЛ-6	4,2 ± 1,2	14,4± 2,4*	4,9 ± 1,4
ФНОб	5,1 ±1,5	6,6 ± 1,9	5,4 ± 1,7

На підставі проведеного дослідження можна зробити висновок про те, що корекцію ІЦН необхідно обов'язково проводити на етапі передгравідарної підготовки та бажано методом біоревіталізації шийки макти, при якому відбувається більш повне відновлення параметрів як загального, так і локального імунітету.

РОЗДІЛ 5. ПОРІВНЯЛЬНИЙ АНАЛІЗ РІЗНІХ МЕТОДІВ ЛІКУВАННЯ ІЦН НА ПЕРЕБІГ І КІНЕЦЬ ВАГІТНОСТІ

5.1 Ефективність проведеної передгравідарної підготовки та диференційованого підходу до корекції ІЦН у пацієнток основної групи та групи порівняння

Ефективність пропонованіх схем передгравідарної підготовки та ведення вагітності оцінюваліся за перебігом вагітності, своєчасності розродження та перинатальними наслідками.

Після проведеної корекції ІЦН на передгравідарному етапі протягом 12 місяців вагітність настала у 19 (52,8%) жінок І та у 39 (72,2%) ІІ груп (усього 58 жінок після корекції ІЦН). Усі 58 пацієнток основної групи перебували під час вагітності на диспансерному спостереженні та регулярно відвідували лікаря жіночої консультації.

Абсолютна більшість стала на облік у першому триместрі вагітності - 56 (96,6%), у більш пізніх термінах - 2 (3,4%). З екстрагенітальною патологією найчастіше під час вагітності виявлялась анемія легкого ступеня - у 8 (13,8%), кольпіт - у 7 (12,1)%, пізній гестоз - у 5 (8,6%) пацієнток.

Після проведеної корекції ІЦН на передгравідарному етапі частота госпіталізацій з приводу загрози переривання вагітності в порівнюваних групах булу різною. У 1-й групі після хірургічної корекції ІЦН вона потрібна для 29 з 36 вагітних (80,6%), у другій групі частота госпіталізацій була достовірно нижча: 14 (25,9%) вагітних (р <0,01). При хірургічній корекції ІЦН спостерігалося мало- та багатоводдя: в 1-й групі дане ускладнення було виявлено в 5 випадках (13,9%), у 2-й групі у 3 (5,6%) вагітних. Фетоплацентарна недостатність розвинулася в 4 жінок (11,1%) при хірургічній корек¬ції ІЦН, оскільки у 2-й групі дане ускладнення наявне у 5 (9,2%) вагітних, що свідчить про те, що дане ускладнення не залежить від методу корекції ІЦН. Однаково часто перебіг вагітності ускладнювався розвитком анемії - 7 (19,4%) в 1-й групі та 9 (16,6%) - у другій.

Оскільки основна мета корекції шийки матки на передгравідарному етапі при ІЦН спрямована на зниження частоти невиношування вагітності, найбільш важливим фрагментом наших досліджень став порівняльний аналіз перебігу вагітності, ускладнень та результату пологів у здорових вагітних без ознак функціональної ІЦН (контрольна група) i у пацієнток 1-ї і 2-ї груп, яким до настання вагітності було проведено корекцію ІЦН.

Порівняльний аналіз результатів цієї вагітності у пацієнток клінічніх груп не виявив достовірніх відмінностей у частоті терміновіх пологів (табл. 5.1.1). невиношування вагітність матка цервікальний

Таблиця 5.1.1 Результати даної вагітності у пацієнток клінічних груп

Термін розродження	Клінічні групи
	Контрольна група, n=30	1-а група, n=19	2-а група, n=39
Пологи в термін	29( 96,7 %)	15 (78,9%)*	38(97,4%)
Передчасні пологи	1 (3,3%)	3 (15,8%)*	2 (5,1%)
Пізній мимовільний Аборт	0	1 (5,3%)	0

Примітка: достовірність відмінностей з контрольною групою з рівнем значущості *- р<0,05; ** - р< 0,01; *** - р< 0,001.

Пологами в термін завершилася приблизно однакова кількість вагітностей у жінок, як в контрольній, так і в 2-й групі.У 1-й групі кількість термінових пологів було знижено, порівняно з контрольною і 1-ю групою.

Водночас кількість пацієнток, вагітності яких завершилися передчасними пологами, реєструвалася в 1-й групі у 5 разів частіше, ніж у контролі та в 3 рази більше, ніж у 2-й групі (табл. 5. 1. 1.).

Тільки у 1 (5,3%) вагітної 1-ї групи вагітність завершилася пізнім мимовільним абортом у терміні 23-24 тижні, у контрольній і в 2-й групі даного ускладнення вагітності не спостерігалося. Випадків антенатальної загибелі плода не було зареєстровано в жодній з клінічних груп.

При порівняльному вивченні методу розродження найбільший відсоток спонтанних пологів відзначався в контрольній групі (86,6%), дещо менший -

у 2 (69,2%) і всього 15,8% - у 1-й групі. У 1-й групі спостерігався великий відсоток операцій кесаревого розтину, у зв'язку з тим, що після хірургічної корекції ІЦН з метою збереження цілісності шийки матки найбільш оптимальним є оперативне розродження шляхом лапаротомії (табл. 5.1.2).

У 2-й групі операцією кесаревого розтину закінчилося 17,9% пологів, що майже в 5 разів більше порівняно з групою контролю і в 4 рази менше порівняно з 1-ю групою.

Дані про середню тривалість пологів, які настали спонтанно, подано в табл. 5.1.3, з якої видно, що тривалість їх в контрольній групі становила 7,3 ± 1,45 год, у 1-й групі - 9,9 ± 1,3 год (Р <0,05), а в другій групі - 6, 6 ± 1,1 год. При цьому слід зазначити, що в 1-й групі тривалість пологів була максимальною, достовірно відрізнялася від показників контрольної групи, але укладалася у фізіологічні норми тривалості родової діяльності.

Таблиця 5.1.2 Метод розродження у пацієнток клінічних груп

Метод розродження	Клінічні групи
	Контрольна група, n=30	1-а група, n=19	2-а група, n=39
Пологи спонтанні	26 (86,6%)	3(15,8%)**	27 (69,2%)
Пологи програмовані	3 (10,0%)	2 (10,5%)	5 (12,8%)
Кесарів розтин	1 (3,3%)	14 (73,7%)***	7(17,9%)*

Примітка: достовірність відмінностей з контрольною групою з рівнем значущості *- р<0,05; ** - р< 0,01; *** - р< 0,001.

Таблиця 5.1.3 Середня тривалість пологів у пацієнток клінічних груп

Термін	Клінічні групи
	Контрольна група, n=26	1-а група, n=5	2-а група, n=27
I період, год	6,5±1,3	8,8±1,2*	6,0±1,0
II період, год	0,7±0,1	1,0±0,07*	0,5±0,06
III період, год	0,1±0,05	0,1±0,03	0,1±0,04
Загальна тривалість пологів	7,3±1,45	9,9±1,3*	6,6±1,1

Примітка: достовірність відмінностей з контрольною групою з рівнем значущості *- р<0,05; ** - р< 0,01; *** - р< 0,001.

Тривалість періоду розкриття шийки матки в контрольній групі становила 6,5± 1,3 год, у 1-й групі - 8,8±1,2 год (Р<0,05), у 2-й групі - 6,0±1,0 год. У другій групі тривалість ІІ періоду пологів була найменшою, а в 1-й групі достовірно (Р<0,05) відрізнялася від показника контрольної групи. Відмінностей у тривалості III періоду пологів не виявлялося.

Дані про ускладнення в пологах у пацієнток клінічних груп подано в табл.5.1.4.

Таблиця 5.1.4 Ускладнення в пологах у пацієнток клінічних груп

Ускладнення в пологах	Клінічні групи
	Контрольна група, n=26	1 група, n=5	2 група, n=27
Аномалії розвитку пологової діяльності	2 (7,7%)	1 (20,0%)*	2 (7,4%)
Акушерські кровотечі	0	1 (20,0%)*	1 (3,7%)
Гострий дистрес плода	0	1 (20,0%)*	0
Травми родових шляхів	5 (19,2%)	3 (60,0%)*	2 (7,4%)

Примітка: достовірність відмінностей з контрольною групою з рівнем значущості *- р<0,05; ** - р< 0,01; *** - р< 0,001.

Аномалії родової діяльності ускладнили перебіг пологів у 2 (7,7%) обстежуваних контрольної групи, у 1-й групі це ускладнення родового процесу відзначалося в 1 (20,0%) з 3 жінок, які народжували через природні родові шляхи, тому в процентному відношенні він був досить великий. У 2-й групі аномалії родової діяльності зустрічалися у 2 (7,4%) породіль, відповідно (табл. 5.1.4).

Акушерські кровотечі спостерігалися тільки у породіль основної групи: у 1-й - в 1 (20,0%), у 2-й - в 1 (3,7%) породіллі. Гострий дистрес плода відзначався лише в 1 (20,0%) пацієнтки 1-ї групи і не зустрічався в інших клінічних групах.

Найбільш висока частота травмування родових шляхів також відзначалася в 1-й групі - 60%, що свідчить про те, що при анатомічній ІЦН після хірургічної її корекції рекомендується розродження шляхом операції кесаревого розтину. Порушення цілісності шийки матки, слизової піхви і промежини було найнижчим у другій групі після методу біоревіталізації шийки матки.

Ускладнення, що виникли під час пологів, закономірно визначили обсяг і кількість оперативних втручань, виконаних при патологічних пологах (табл. 5.1.5). Як зазначалося раніше, оперативне розродження шляхом операції кесаревого розтину мало місце в 1 (3,3%) пацієнтки контрольної групи, у 14 (73,7%) першої групи і у 7 (17,9%) другої групи.

Таблиця 5.1.5. Показання до оперативного розродження

...