Передгравідарна корекція істміко-цервікальної недостатності при невиношуванні вагітності

Оцінку стану здоров'я новонароджених проводили в динаміці - при народженні, протягом раннього неонатального періоду і при виписці з пологового відділення.

У разі переведення новонародженого до відділення реанімації та патології новонароджених контроль за станом дитини здійснювали до моменту виписки зі стаціонару. Стан усіх дітей при народженні оцінювали за шкалою Апгар. У динаміці неонатального періоду досліджували неврологічний статус, стан органів дихання, кровообігу й травлення.

Стан при народженні переважної більшості новонароджених контрольної групи оцінювався як задовільний, оцінка за шкалою Алгар відповідала 8-9 балам. Середня маса при народженні становила 3385,4 ± 56,3 м, середня довжина - 52,1 ± 0,4 см. Антропометричні показники новонароджених при народженні (маса тіла, зріст) подано в таблиці 5.2.1.

Таблиця 5.2.1 Антропометричні показники новонароджених у клінічних групах

Антропометричні показники	Клінічні групи
	Контрольна група, n=30	1-а група, n=19	2-а група, n=39
Маса тіла (у грамах)	3385,4± 56,3	3417,1 ± 36,6	3352,2± 50,5
Рост (см)	52,1±0,4	51,5 ±0,4	51,8 ± 0,3

Період новонародженості в дітей контрольної групи мав сприятливий перебіг. Усі новонароджені були виписані зі стаціонару своєчасно, у задовільному стані.

Аналіз гестаційного віку новонароджених клінічних груп виявив народження дітей з ознаками недоношеності в 1-й групі та в 2-й групі порівняння в 2,1% та 4,3 % випадків віповідно (табл. 5.1.2).

Таблиця 5.2.2 Розподіл новонароджених з урахуванням доношеності

Стан при народженні	Клінічні групи
	Контрольна група, n=30	1-а група, n=19	2-а група, n=39
Доношені	30 (100%)	15 (78,9%)	34 (87,2%)
Недоношені	0	4 (21,1%)	5 (12,8%)

У 1-й групі 14 (73,7%) з 19 новонароджених народилося в задовільному стані з оцінкою за шкалою Апгар 8-9 балів. У 3 (15,8%) дітей цієї групи оцінка за шкалою Апгар відповідала 6-7 балам, у 2 (10,5%) - 4-5 балам (табл. 5.2.3). У другій групі 36 новонароджених з 39 народилося в задовільному стані з оцінкою за шкалою Апгар 8-9 балів. У 2 (5,1%) дітей цієї групи оцінка за шкалою Апгар відповідала 6-7 балам, в 1 (2,5%) - 4-5 балам.

Таблиця 5.2.3 Оцінка новонароджених за шкалою Апгар

Оцінка за шкалою Апгар	Клінічні групи
	Контрольна група, n=30	1 група, n=19	2 група, n=39
8-9 балів	30 (100%)	14 (73,7%)	36 (92,4%)
6-7 балів	0	3 (15,8%)	2 (5,1%)
4-5 балів	0	2 (10,5%)	1 (2,5%)

Середня маса дітей при народженні в 1-й групі становила 3417,1 ± 36,6 г, середня довжина - 51,5 ±0,4 см, а в 2-й - 3352,2± 50,5 та 51,8 ± 0,3 відповідно.

Перебіг раннього неонатального періоду був розцінений як задовільний у 14 ( 73,7%) з 19 новонароджених першої групи та 36 (92,4%) - другої; середнього ступеня тяжкості - у 3(15,8%) першої групи й 2 (5,1%)- другої; тяжкий - у 2(10,5%) першої групи й 1(2,5%) - другої. У 1-й групі в 1 дитини протягом перших 12 годин життя було відмічено р ізке погіршення загального стану, пов'язане із зростанням серцевої та дихальної недостатності, посиленням нфекційного токсикозу, що потребувало переведення їх до АРВ.

Ранньої неонатальної смертності серед спостережуваних новонароджених усіх груп не спостерігалось.

Дані про стан новонароджених у ранньому неонатальному періоді подані в таблиці 5.2.4.

Таблиця 5.2.4 Стан новонароджених у ранньому неонатальному періоді

Стан при народженні	Клінічні групи
	Контрольна група, n=30	1-а група, n=19	2-а група, n=39
Задовільний	30 (100%)	14 (73,7%)	36 (92,4%)
Середньої тяжкості	0	3 (15,8%)	2 (5,1%)
Тяжкий	0	2 (10,5%)	1 (2,5%)
Украй тяжкий	0	0	0

Перебіг раннього неонатального періоду був розцінений як задовільний у 30 (100%) новонароджених контрольної групи. Задовільний стан новонароджених у ранньому неонатальному періоді в 1-й групі спостерігався у 14 (73,7%) та у 2-й - у 36 (92,4% ).У стані середнього ступеня перебували 3(15,8%) у першій групі спостережень та 2 (5,1%) - у другій групі. У тяжкому стані перебували 2 (10,5%) новонароджених з першої групи й 1 (2,5%) - з другої, вони перебували у відділенні інтенсивної терапії та реанімації новонароджених та проходили необхідну терапію.Випадків ранньої неонатальної смертності у спостережуваних групах не відмічалось.

Клінічна характеристика захворювань новонароджених подана в таблиці 5.2.5

.Таблиця 5.2.5 Клінічна характеристика захворювань новонароджених

Захворювання	Клінічні групи
	Контрольна група, n=30	1-а група, n=19	2-а група, n=39
Малі форми інфекції (кон'юнктивіт, везикульоз та ін.)	0	1 (5,3%)	0
Транзиторні неврологічні зміни (синдром гіпер- збудливості, синдром пригнічення,синдром м'язової дистонії)	1(3,3%)	2 (10,5%)	2 (5,1%)
Транзиторні внутрішньочерепні зміни (субепіндемальні кісти, кісти судинних сплетінь бічних шлуночків)	0	1 (5,3%)	1(2,6%)
Гемолітична хвороба новонародженого	0	1 (5,3%)	0
Респіраторний дистрес -синдром	0	1(5,3%)	0

Захворюваність в ранньому неонатальному періоді у новонароджених першої групи реєструвалася в 2 рази частіше, ніж у другій і контрольній групах (табл. 5.2.5.).

Водночас комплексна і своєчасна етіотропна терапія, що проводиться пацієнткам основної групи протягом гестації в сукупності із заходами, спрямованими на профілактику передчасного переривання вагітності в передгравідарному періоді (корекція ІЦН), дозволили практично мінімізувати несприятливі наслідки в неонатальному періоді. У даному випадку корекція ІЦН методом біоревіталізації підтверджує переваги перед хірургічним лікуванням шийки матки.

На закінчення необхідно відзначити, що вагітні з істміко-цервікальною недостатністю незалежно від генезу її формування повинні виокремлюватися в групу ризику за акушерським травматизмом.

АНАЛІЗ І УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ

Проблема невиношування вагітності є однією з актуальних проблем в акушерстві. Істміко-цервікальна недостатність (ІЦН) - це часта патологія шийки матки, характерними ознаками якої є мимовільні аборти в II і III триместрі вагітності та передчасні пологи [24,171].

При ІЦН відбувається порушення сфінктера внутрішнього зіву цервікального каналу, що призводить не тільки до викиднів, але й до ризику проникнення інфекції в порожнину матки [27,182].

У невагітної жінки тканина шийки матки складається переважно з густого сплетіння сполучнотканинних волокон і тяжів, що лежать пучками між більш тонкими м'язовими тяжами [27,155]. В ділянці внутрішнього зіву кількість волокнистої тканини зменшується, а кількість м'язових волокон зростає до 30% і, концентруючись, грає роль сфінктера, який розташовується між тілом і шийкою матки, довжиною 1 см [15,177].

До чинників ризику виникнення ІЦН, крім традиційно відомих (травматичне ушкодження шийки матки при попередніх вагітностях і пологах; інфекція статевих органів; гормональні зміни), віднесена екстрагенітальна патологія і дисплазія сполучної тканини (поєднаний чинник) [18, 174].

Поза вагітністю, в умовах естрогенної насиченості (фолікулінова фаза циклу), домінує б-адренореактивність, що сприяє розкриттю шийки матки. У лютеїнову фазу циклу домінування б-адренореактивність знижується. Слід зазначити що, чутливість б-адреноблокаторів посилюється при гіперестрогенії, а в-адреноблокаторів - при підвищенні концентрації прогестерону [9, 164]. Таким чином, адренореактивність міоцитів шийки матки має важливе значення в реалізації її сфінктерной функції [4, 162].

Деякі автори вважають, що одним з патогенетичних механізмів, що призводять до формування функціональної ІЦН, є деструкція олігосахаридних ланцюгів глікопротеїнів [23,172]. Динамічне вивчення активності нейрамінідази в цервікальному слизу до і після накладення кругового підслизового шва на шийку матки при функціональній ІЦН є інформативним показником ефективності лікування [91,173].

При анатомічній ІЦН порушення сфінктера внутрішнього зіву шийки матки відбувається за рахунок вроджених змін або травматичних ушкоджень і вимагає хірургічної корекції, часто на передгравідарному етапі.

При функціональній ІЦН дозрівання й розкриття шийки матки, що відбувається, відповідає морфологічно загальному ремоделюванню та реорганізації сполучної тканини [22, 156]. Позаклітинний компонент сполучної тканини складається з колагенових та еластичних волокон, а також з основної (аморфної) речовини [24].

Колаген - волокнистий білок, переважаючий компонент позаклітинної матриці. Молекули колагену побудовані з триплетів - трьох поліпептидних ланцюжків (б-ланцюжка) проколагену (попередника колагену), що зв'язуються ще в клітині в єдину спіраль [30]. Колагенові волокна відрізняються малою розтяжністю і великою міцністю на розрив, що забезпечується активністю ферменту пептидил-лізин-оксидази [36]. Крім участі ферменту, відповідального за зв'язування колагенових волокон, присутність декорину (дерматан сульфат протеоглікану) забезпечує правильну архітектоніку фібрил колагену [70].

Еластин - другий важливий компонент позаклітинної матриці шийки матки людини. Наявність еластичних волокон визначає її еластичність. Еластичні волокна розташовані паралельно і між волокнами колагену [70].

Клітини й волокна сполучної тканини укладені в аморфний компонент або основну речовину. До складу основної речовини входять білки плазми крові, вода, неорганічні іони, продукти метаболізму паренхіматозних клітин, розчинні попередники колагену й еластину, протеоглікани й комплекси, утворені ними [148]. Усі вони перебувають у постійному русі й оновленні. Глікопротеїни також присутні в складі волокон і аморфної речовини [80].

В обміні нейрамінової кислоти провідне значення має фермент нейрамінідази. Остання відповідальна за відщеплення кінцевих залишків N-ацетилнейрамінової (сіалової) кислоти від глікопротеїнів, олігосахаридів і гліколіпідів [38]. Оскільки багато електрофоретичних, мітотичних, рецепторних властивостей клітин пов'язані з утриманням сіалових кислот на їх поверхні, нейрамінідаза, особливо мембранозв'язана, може відігравати суттєву роль в іонному транспорті, лігандному зв'язуванні, хеморецепції [35].

Зниження колагену, порушення колагенових волокон, зміна концентрації глікопротеїнів і глікозамінгліканів, підвищення судинної проникності, міграція нейтрофілів багато в чому визначають стан шийки матки при ІЦН [50].

Таким чином, чинники, що ведуть до формування ІЦН, різноманітні. Однак універсальної теорії етіопатогенезу цього ускладнення вагітності в сучасній акушерській науці досі не запропоновано.

Усе вищевикладене стало підставою для вивчення морфометричних, допплерометричних і біохімічних ознак ІЦН та розроблення критеріїв діагностики та ефективності лікування у пацієнток з даною патологією в передгравідарному періоді.

Для досягнення мети і вирішення визначених завдань було обстежено 120 жінок, які були розподілені на основну й контрольну групи. Основну групу склали 90 жінок зі звичним невиношуванням вагітності на тлі ІЦН. До контрольної групи залучено 30 здорових пацієнток, у яких при клінічних, лабораторних та інструментальних дослідженнях не виявлено патологічних відхилень у жіночій репродуктивній системі

Діагноз ІЦН у всіх пацієнток був встановлений на підставі клініко-лабораторних, інструментальних методів обстеження та результатів УЗД (відповідно до наказів № 417 від 15.07.2011 р та № 624 від 0З.11.2011 р МОЗ України). У пацієнток основної групи були вивчені анамнестичні дані, що підтверджують наявність ІЦН у попередні вагітності.

Усі жінки основної групи були розподілені на 2 групи. До 1-ї групи залучено 36 пацієнток з травматичною (анатомічною) ІЦН, яким у передгравідарному періоді проводили лікування ІЦН хірургічними методами. Другу групу склали 54 жінки з функціональною ІЦН, яким до настання вагітності корекцію ІЦН проводили за допомогою розробленого нами нового методу біоревіталізації шийки матки [Патент на винахід №108327 від 10.04.2015 р. «Спосіб корекції істміко-цервікальної недостатності» / Щербина М.О., Ліпко О.П., Щербина І.М., Му'авія Салем Альмарадат].

Жінкам 1-ї груп, з травматичною (анатомічною) ІЦН у перегравідарному періоді проводили пластику шийки матки за Єльцовим-Стрєлковим [59]. Пацієнткам 2-ї групи з функціональною ІЦН проводили терапію згідно з розробленим нами новим методом корекції ІЦН, який отримав назву біоревіталізації і ґрунтується на внутрішньом'язовому введенні філерів в тканину внутрішнього зіву ШМ [95].

При обстеженні жінок спостережуваних груп їм проводили гормональне, біохімічне, імунологічне, мікробіологічне, ультразвукове, допплерометричне обстеження. Досліджувалася спадкова патологія, ендокринна, генетична та ін. На підставі отриманих результатів проводилася корекція виявлених порушень. Ефективність лікування ґрунтується на тому, що філери після введення в м'язовий шар утворюють опорний «буфер» і, взаємодіючи з тканинами КШМ, природним чином відновлюють її об'єм і повністю коригують недостатність внутрішнього зіву. Передгравідарна корекція ІЦН проводилася методом біоревіталізації шийки матки шляхом введення 0,3 мл глікозаміногліканового біополімера інтрацервікально шляхом поступового обколювання всієї площі внутрішнього зіву. Контроль ефективності проведеної корекції здійснювали кожні 2-3 місяці в передгравідарному періоді й кожні 2 тижні після настання вагітності.

Одним із завдань нашого дослідження була порівняльна оцінка морфометричних критеріїв стану шийки матки та її істмічного відділу на етапі перегравідарної підготовки у пацієнток з анатомічною і функціональною ІЦН до і після відповідної корекції, порівняно зі здоровими жінками, без ознак неспроможності шийки матки (контрольна група).

Для проведення морфометричного аналізу стану шийки матки всім спостережуваним пацієнткам проводили трансабдомінальне й трансвагінальне ультразвукове дослідження з використанням ультразвукового сканера Toshiba SSA-340. Визначали довжину, форму, деформації та розширення цервікального каналу. При виявленні ознак можливої ІЦН жінкам проводили ультразвуковий цервікальний стресовий тест, який здійснюється шляхом помірного натискання на дно матки рукою, по її осі в напрямку піхви протягом 15-30 секунд під контролем УЗД. При зменшенні довжини ШМ на 2 мм і більше, а також розширенні внутрішнього зіву ШМ до 3-5 мм тест вважається позитивним. У деяких випадках проводили кашльовой тест або позиційний тест при вставанні пацієнтки [156].

Усім жінкам з ознаками ІЦН проводили бімануальне дослідження з пальцевою оцінкою шийки матки. Визначали розташування ШМ, її довжину, консистенцію, стан зовнішнього зіву, (наявність старих розривів, ступінь його зяяння), розм'якшення ШМ в ділянці внутрішнього зіву, зіставляючи з даними трансвагінальної ультразвукової діагностики (відповідно до наказів № 417 від 15.07.2011 р. і № 624 від 0З.11.2011 р МОЗ України).

Через 2 тижні після проведення корекції ІЦН з метою визначення ефективності проведеної терпії проводили повторне трансвагінальне дослідження з вимірюванням довжини шийки матки й діаметра внутрішнього зіву.

Довжина шийки матки у пацієнток контрольної групи становила 3,1 ± 0,2 і більше сантиметрів, що було достовірно вище за досліджуваний показник у пацієнток основної групи до проведення терапії (Р <0,01). Закритий внутрішній зів шийки матки математично виражався нами як значення «0» (для полегшення математичної обробки). В обстежуваних жінок контрольної групи дилатації внутрішнього зіву виявлено не було. Водночас дилатація внутрішнього зіву у пацієнток основної групи з ІЦН до лікування становила 0,8 ± 0,1 і більше сантиметрів, що було достовірно більше, ніж у контрольній групі (Р <0,01).

При порівнянні результатів терапії ІЦН в 1-й групі пацієнток спостерігалося значне зменшення дилатації цервікального каналу (до 0,4 ± 0,1), однак довжина шийки матки залишалося такою самою укороченою, порівняно з контрольною групою, що, на перший погляд, свідчить про необхідність ретельного спостереження за станом шийки матки в цих жінок під час вагітності та, можливо, додаткової корекції.

У другій групі пацієнток після проведення корекції методом біоревіталізації шийки матки дилатація шийки матки повністю була відсутня і не відрізнялася від «0» параметрів здорових жінок. Довжина шийки матки достовірно збільшувалася після терапії (P <0,01), очевидно, за рахунок утворення гідратованих полімерів (ГП) високої щільності, які заповнюють міжклітинний простір, утворюючи в м'язовому шарі нові компоненти (колаген, еластин та ін.), сприяючи відновленню сполучної тканини [50].

Дані, отримані нами, свідчать про достовірне відновлення довжини шийки матки й звуження внутрішнього зіву при проведенні корекції шийки матки в передгравідарний період методом біоревіталізації, що має важливе значення для оцінки ефективності проведеної терапії. Після хірургічної корекції можна припустити, що при травматичній (анатомічній) ІЦН анатомічно шийка матки не набуває характеристики функціонально повноцінного органа.

Після проведеного лікування показники цервікометрії у пацієнток основної групи зберігалися в тих самих параметрах протягом 18 місяців, що цілком достатньо для зачаття і виношування вагітності.

Отримані нами результати морфометрії шийки матки при трансабдомінальному ультразвуковому скануванні в передгравідарному періоді дозволяють рекомендувати визначення довжини шийки матки й стану внутрішнього зіву як скринінгове дослідження для пацієнток з різним ступенем акушерського та перинатального ризику.

Нами проведено дослідження щодо вивчення гомонального фону у пацієнток з ІЦН. У результаті обстеження на 3-5-й день менструального циклу у пацієнток з анатомічною формою ІЦН було виявлено підвищення 17-ОН-прогестерону і у 25% жінок - підвищення рівня пролактину й зниження рівня прогестерону. Рівень естрадіолу й прогестерону на 21-23-й день менструального циклу у переважної більшості даної групи пацієнток (96,8%) був у межах нормальних значень. У пацієнток з функціональною формою ІЦН були виявлені більш значущі порушення гормонального фону.

Підвищення тестостерону було виявлено у 6 пацієнток, ДГЕА у 4 пацієнток, 17-ОН-прогестерону у 5 пацієнток. СПКЯ був згодом підтверджений у 6 пацієнток. Діагноз ВГКН некласична форма встановлений в однієї пацієнтки. Зниження рівня прогестерону на 21-23-й день менструального циклу було виявлено у 16 пацієнток з функціональною формою ІЦН.

Концентрація статевих гормонів в сироватці крові у жінок з ІЦН на 21-23-й день менструального циклу була в межах норми і не відрізнялася від рівня здорових жінок (Р> 0,5).

Для з'ясування стану ендометрію й слизової цервікального каналу нами проведено імуногістохімічне та гістологічне дослідження матеріалу, отриманого за допомогою пайпель-біопсії у 65 пацієнток основної (25 - 1 групи і 40 - з ІІ) і контрольної груп (10). За результатами гістологічного дослідження пацієнток основної групи залозиста гіперплазія ендометрію була виявлена у 5 жінок і у 1 - поліп ендометрію.

У кожної третьої пацієнтки з анатомічною формою ІЦН гістологічно була підтверджена недостатність обох фаз менструального циклу, незважаючи на нормальні показники ПГ і естрадіолу на 21-23 день м.ц. Недостатність обох фаз менструального циклу у пацієнток з анатомічним типом ІЦН можна пояснити явищами хронічного ендометриту, при якому відбувається ураження рецепторного апарату матки [124]. Також даний факт пояснимо тим, що вміст сироваткового ПГ на 22-24-й день циклу не є достовірним показником НЛФ, тому що його нормальна концентрація завжди свідчить про минулу овуляцію та, на жаль, не є гарантією повноцінності секреторної трансформації ендометрію [107]. У пацієнток з функціональною формою ІЦН (ІІ група) ендометрій секреторної фази спостерігався у 17 (43,5%), проте в цих випадках виявлялася слабка експресія прогестерон-рецепторів або їх повна відсутність. Хронічний ендометрит був підтверджений при виявленні лімфолейкоцитарної інфільтрації та плазматичних клітин в ендометрії у 29 (93,5%) пацієнток з анатомічною формою неспроможності шийки матки та у 20 (51,2%) з функціональною.

Рецепторний апарат ендометрію у пацієнток з анатомічною формою ІЦН він був відносно збережений - від помірної у 20 (62,5%) пацієнток до вираженої у 7 (21,8%) експресії прогестерон-рецепторів у стромі й епітелії залоз. У 5 пацієнток (15,6%) була виявлена слабка експресія прогестерон-рецепторів у стромі, відсутність експресії прогестерон-рецепторів в епітелії залоз.

Слабка експресія в епітеліальному компоненті та повна відсутність альфа-естроген-рецепторів у стромальному на 21-23-й дні менструального циклу була виявлена у переважної більшості пацієнток, як із функціональним, так і з анатомічним типом ІЦН. У пацієнток з функціональною ІЦН були виявлені слабка експресія прогестерон-рецепторів у 24 (61,5%) і повна відсутність експресії прогестерон-рецепторів у 15 (38,4%) обстежуваних.

Отримані дані свідчать про різні стани рецептивності ендометрію у пацієнток з ІЦН, за даними ІГД. Мабуть, порушення анатомічної цілісності шийки матки відіграє певну роль у виникненні хронічного цервіциту й ендометриту, що сприяє розвиткові порушень структури та функції ендометрію і слизової цервікального каналу.

Аналізуючи співвідношення показників гормонального профілю з гістологічним та імуногістохімічним дослідженням ендометрію у пацієнток з анатомічним і функціональним типом ІЦН, можна констатувати, що в 2-й групі хворих ці зміни відбувалися на тлі нормальних показників прогестерону.

Для розуміння процесів, що призводять до розвитку ІЦН, а також змін, які відбуваються в шийці матки, нами проведено порівняльне вивчення кровотоку в маткових артеріях у пацієнток з анатомічною і функціональною ІЦН до і після корекції, порівняно з пацієнтками контрольної групи. З цією метою нами вивчено характер гемодинаміки у вищеназваних судинах у 30 здорових жінок без ознак ІЦН і у 90 пацієнток основної групи з ознаками неспроможності шийки матки, з них - 36 осіб з анатомічною ІЦН і 54 - з функціональною. Дослідження гемодинаміки проводили через 7 днів після проведення корекції шийки матки.

Для вивчення гемодинаміки ШМ нами вивчено 4 рівні шийкової васкуляризації: 1-й рівень - низхідні гілки маткових артерій, що йдуть від проекції перешийка у напрямку до вагінальної частини шийки матки уздовж її бічних стінок. 2-й рівень - артерії дугової форми, що відходять від тих, які сходяться, маткових гілок аналогічно до дугових маточкових артерій. 3-й рівень - артерії строми, що йдуть радіально у напрямку до цервікального каналу та 4-й рівень - центральна зона ШМ.

При аналізі отриманих даних відзначено достовірне зниження індексів периферичного опору (ІР і СДВ) у пацієнток основної групи на трьох рівнях шийкової гемодинаміки, порівняно з контрольною групою жінок: у низхідній гілці маткової артерії при вимірюванні в проекції перешийка, у периферичній та стромальній зонах шийки матки . За даними допплерометрії, у пацієнток з ІЦН у низхідній гілці маткової індекс резистентності (ІР) становив 0,66 ± 0,02 у.о., а систоло-діастолічний відношення (СДВ) - 4,4 ± 0,3 у.о. (P <0,05), порівняно з контрольною групою (ІР - 0,85 ± 0,06 у.о., СДВ - 5,7 ± 0,9 у.о). Систолічна (SV) і кінцева діастолічна швидкості кровотоку (EDV), навпаки, істотно підвищувалися і становили відповідно 40,2 ± 4,4 у.о. (P <0,001) і 8,5 ± 2,0 у.о. (P <0,01), у порівнянні з групою здорових жінок (22,2 ± 3,1 у.о. і 3,8 ± 0,6 у.о. відповідно). Зміни в кровопостачанні матки при ІЦН підтверджують, ймовірно, компенсаторну реакцію організму, спрямовану на перерозподіл загального маткового кровотоку в низхідній гілці маткової артерії, відповідальній за васкуляризацію шийки матки. Іншою особливістю маткової перфузії у невагітних жінок з ІЦН є перебудова шийкової гемодинаміки, порівняно з групою здорових жінок.

У периферійній зоні шийки матки ІР і СДВ у жінок основної групи достовірно знижувалися, порівняно з групою контролю, і становили, відповідно 0,51 ± 0,02 у.о., (р <0,05) і 3,2 ± 0, 1 у.о., (р <0,05), у стромальній зоні ІР дорівнює 0,48 ± 0,03у.о., (р <0,05) і СДВ 3,2 ± 0,1у.о. , (р <0,05), у порівнянні з контролем.

Паралельно зі зниженням периферичного опору в судинах вищеописаних зон відбувається збільшення SV- 19,6 ± 1,7 у.о., (р <0,01) і ЕDV- 5,2 ± 1,1 у.о., (р < 0,05) у периферійній зоні і в стромальной зоні: SV- 13,1 ± 1,4 у.о., (р <0,05) і ЕDV - 4,2 ± 0,9 у.о., (р <0,05), порівняно із здоровими жінками.

У центральній зоні характерною було зміна гемодинаміки в бік підвищення опору кровотоку, можливо, пов'язана з компенсаторно-пристосувальними змінами шийки матки при ІЦН. Спостерігалося достовірне підвищення IR до 0,55 ± 0,04 у.о., (р <0,05), СДВ - до 3,3 ± 0,2 у.о., (р <0,05) і SV- 9,6 ± 1,2 у.о., (р <0,05), порівняно з контролем: 0,47 ± 0,03 у.о., 3,3 ± 0,2 у.о., і 7,7 ± 1,8 у.о., (р <0,05) відповідно.

Після проведення терапії ІЦН методом біоревіталізації шийки матки шляхом введення філерів на основі гіалуронової кислоти у жінок 2-ї групи відбувалося достовірне відновлення кровотоку в низхідній гілці маткової артерії і у всіх трьох досліджуваних зонах (периферичній, стромальній і центральній), практично до рівня показників контрольної групи пацієнток.

Однак у 1-й групі жінок, яким була проведена корекція ІЦН хірургічним методом, спостерігалися достовірні порушення гемодинаміки в низхідній гілці маткової артерії і у всіх трьох досліджуваних зонах, які свідчать про порушення кровопостачання шийки матки.

На підставі проведених досліджень, можна зробити висновок про те, що ультразвукові параметри шийки матки в сукупності з допплерометричними показниками в басейні маткових і вагінальних артерій можуть бути об'єктивними критеріями диференційованого підходу до відбору хворих з анатомічною та функціональною ІЦН для проведення відповідної корекції шийки матки й вибору раціонального підходу для подальшого ведення.

З метою більш глибокого розуміння механізмів, які призводять до розвитку ІЦН, а також процесів, що відбуваються в шийці матки після її корекції, поряд з оцінкою морфометрических і допплерометричних показників, нами проведено порівняльний аналіз вмісту вуглеводних компонентів слизу цервікального каналу у пацієнток клінічних груп.

Нами проведено вивчення вмісту N-ацетилнейрамінової (сіалової) кислоти - термінальної структури вуглеводних компонентів глікопротеїнів, гексоз, більш глибоко розташованих в олігосахаридних ланцюгах, а також нейрамінідази - ферменту, який відщеплює сіалові кислоти, в слизу цервікального каналу у здорових жінок і при ІЦН до і після корекції шийки матки.

Структурно-функціональні характеристики тканин шийки матки пов'язані з концентрацією глікопротеїнів і їх вуглеводних компонентів у цервікальному слизу, що впливають на консистенцію м'язового шару і сприяють його розм'якшенню [10].

У жінок основної групи (як 1-ї, так і 2-ї) з ІЦН в передгравідарному періоді до проведення лікування на відміну від пацієнток контрольної групи виявлялася більш низька концентрація глікопротеїнів і їх вуглеводних компонентів у цервікальному слизу, а також достовірно менша активність нейрамінідази (табл. 4.1.1).

Проведення корекції функціональної ІЦН жінкам 2-ї групи методом біоревіталізації супроводжувалося достовірним підвищенням вмісту досліджуваних компонентів у слизу цервікального каналу вже через 2 тижні після терапії в середньому на 40-50%, порівняно з пацієнтками 1-ї групи, яким проводилася передгравідарна підготовка шийки матки хірургічним методом анатомічної ІЦН.

Отримані нами результати свідчать про достовірно низьку активність нейрамінідази й концентрацію основних вуглеводних компонентів глікопротеїнів в слизу шийки матки в жінок основної групи до проведення корекції ІЦН, порівняно з контрольною групою. Виявлені особливості, можливо, є результатом деструкції олігосахаридних структур глікопротеїнів при недостатності шийки матки функціонального генезу.

З огляду на важливу роль глікопротеїнів і їх вуглеводних компонентів, особливо термінальної N-ацетилнейрамінової кислоти, у забезпеченні багатьох біохімічних реакцій, можна вважати, що зазначені процеси, поряд з дисперсією колагену й фрагментацією еластину, негативно впливають на структурно-функціональні характеристики тканин шийки матки, спричиняючи її розм'якшення.

Нами досліджено показники глікопротеїнів і їх вуглеводних компонентів в цервікальному слизу у здорових жінок і з ІЦН через 30 днів після проведення корекції філерами на основі гіалуронової кислоти. Отримані результати дослідження підтверджують те, що концентрації всіх досліджуваних біологічно активних компонентів слизу цервікального каналу у пацієнток з ІЦН після корекції методом біоревіталізації достовірно перевищували порівнювані показники, що реєструються в початковому стані. Так, вміст гексоз через 30 днів після введення філерів на основі гіалуронової кислоти достовірно збільшився порівняно з їх рівнем до лікування в 2,9 раза. Аналогічна закономірність виявлялася при порівняльній оцінці концентрації N-ацетилнейрамінової кислоти в слизу цервікального каналу.

Підвищення активності нейрамінідази до нормальних значень реєструвалося у 21 (87,5%) пацієнтки 1-ї групи через 12 місяців від моменту корекції методом біоревіталізації і у 9 (37,5%) - через 18 місяців.

Така сама закономірність виявлена ??нами при вивченні активності нейрамінідази. У пацієнток після корекції ІЦН методом біоревіталізації вміст цього ферменту в слизу достовірно перевищув порівнювані значення до лікування.

Таким чином, проведення корекції шийки матки у пацієнток з ІЦН на етапі передгравідарної підготовки супроводжувалося підвищенням вмісту всіх вуглеводних компонентів у слизу цервікального каналу в середньому на 40-45% і зберігається протягом 12-и місяців і більше.

Таким чином, вуглеводні компоненти слизу цервікального каналу є достовірними діагностичними маркерами ІЦН, а динаміка активності нейрамінідази додатковим інформативним критерієм ефективності лікування методом біоревіталізації.

Виявлені особливості є, очевидно, результатом деструкції олігосахаридних структур глікопротеїнів при недостатності шийки матки функціонального генезу. З огляду на важливу роль глікопротеїнів і їх вуглеводних компонентів, особливо термінальної N-ацетилнейрамінової кислоти, у забезпеченні багатьох біохімічних реакцій, можна вважати, що зазначені процеси, поряд з дисперсією колагену і фрагментацією еластину, негативно впливають на структурно-функціональні характеристики тканин шийки матки, спричиняючи її розм'якшення, а гіалуронова кислота сприяє відновленню сполучної тканини в шийці матки у пацієнток з ІЦН.

У результаті проведеного дослідження можна зробити висновок про те, що біоревіталізація шийки матки на основі гіалуронової кислоти є ефективним методом корекції ІЦН на етапі передгравідарної підготовки, перевершує існуючі методи лікування даної патології та призводить до зниження необґрунтованих хірургічних й інших втручань до настання вагітності.

Визначення концентрації нейрамінідази в цервікальному слизу може слугувати діагностичним маркером відновлення структурно-функціональних характеристик шийки матки на етапі передгравідарної корекції ІЦН. Найбільш оптимальними термінами для настання вагітності є перші 12 місяців після біоревіталізації.

Визначення імунологічних особливостей на локальному та системному рівнях у пацієнток з ІЦН, є актуальним і новим напрямком у вивченні даної патології.

При дослідженні імунологічного статусу обстежених жінок з'ясовано, що за відносним вмістом різних популяцій лімфоцитів у периферичній крові хворі з ІЦН істотно не відрізнялися від пацієнток контрольної групи. Дані дослідження свідчили про зменшення середніх значень кількості Т-лімфоцитів (СD3 +), Т-супресорів (CD8 +) і Т-хелперів (CD4 +) у периферичній крові у пацієнток з ІЦН порівняно з контролем. Відмічено також тенденцію до збільшення середніх показників відносного вмісту ЕК-клітин (CD16 +).

Достовірних відмінностей між хворими 1-ї та 2-ї клінічних груп за середнім значенням зазначених вище показників не виявлено.

Статистично значущі відмінності за середніми показниками абсолютних значень Т і В-лімфоцитів (CD3 + і CD19 +), а також Т-хелперів (CD4 +) між хворими з анатомічною і функціональною ІЦН порівняно зі здоровими жінками також не виявлені. Встановлено, що мали статистичну значущість зниження вмісту субпопуляції Т-супресорів (CD8 +) і підвищення вмісту ЕК-клітин (CD16 +) при анатомічній ІЦН порівняно з групою контролю. Вивчення гуморальної ланки імунітету дозволило виявити статистично значуще збільшення вмісту імуноглобулінів класу G у групі хворих з анатомічною ІЦН, порівняно зі здоровими жінками. Ig G у групі пацієнток з функціональною ІЦН практично не відрізнявся від контрольної групи жінок. Мабуть, підвищення концентрації Ig G у сироватці крові пацієнток 1-ї групи відбувається за рахунок порушення цілісності тканини шийки матки та розвитку локального хронічного запального процесу, що призводить до антигенної стимуляції. Істотних відмінностей в середніх рівнях IgM і IgA між обстеженими групами не виявлено.

Таким чином, дослідження імунних показників на системному рівні дозволило виявити тенденцію до зменшення відносного вмісту Т-лімфоцитів (СD3 +), зниження кількості Т-хелперів (CD4 +) і Т-супресорів (CD8 +), а також підвищення вмісту ЕК-клітин (CD16 +) та імуноглобулінів G у хворих з ІЦН.

При порівнянні загальної кількості лімфоцитів в перерахунку на грам тканини ендоцервіксу у хворих з ІЦН було виявлено майже дворазове підвищення їх вмісту порівняно з контрольними значеннями, подібно до того, як це відзначалося під час аналізу вмісту кількості лейкоцитів.

Статистично значущих відмінностей показника залежно від форми ІЦН виявлено не було.

При ІЦН відзначено зміну співвідношення регуляторних субпопуляцій Т-лімфоцитів, що пов'язано зі зменшенням абсолютного вмісту Т-хелперів (CD4 +). У 2-й групі хворих з ІЦН, незважаючи на помірне підвищення абсолютного вмісту CD4 + -клітин, порівняно з показниками у пацієнток 1-ї групи, статистично значущих відмінностей з групою контролю не виявлено.

Зміна рівня прозапальних цитокінів залежить як від форми ІЦН, так і від наявності супутнього запального процесу в репродуктивній системі жінки.

При ІЦН відбувається зростання рівня локальних цитокінів: ІЛ-1 в у першій групі спостережень підвищувався 23 рази, а в другій - у 50 разів. Прогресивно збільшувалися рівні ІЛ-6 і ФНП-б. Значення ІЛ-6 при ІЦН в 1-й групі перевершували рівні групи контролю в 10 разів, а в другій - більш ніж в 15 разів, при цьому рівень ФНП-б був статистично значущо підвищений в 2-3 рази при ІЦН.

Таким чином, у результаті проведеного дослідження з'ясовано, що ІЦН супроводжується локальною активацією прозапальних цитокінів ІЛ-1в, ІЛ-6 і ФНП-б.

На підставі проведеного дослідження можна зробити висновок про те, що на етапі передгравідарної підготовки в жінок з ІЦН і невиношуванням вагітності, що належать до різних етіологічних груп, доцільно досліджувати цитокіновий статус на локальному рівні, що може мати як діагностичне, так і прогностичне значення.

При дослідженні імунологічного статусу обстежених жінок після корекції ІЦН хірургічним методом і за допомогою біоревіталізації шийки матки відновлювалося відносне утримання різних популяцій лімфоцитів у периферичній крові хворих. Нормалізувалися середні значення кількості Т-лімфоцитів (СD3 +), Т-супресорів (CD8 +) і Т-хелперів (CD4 +) у периферичній крові у пацієнток 1-ї та 2-ї групи порівняно з контролем, що свідчить про відновлення імунологічної толерантності в крові пацієнток з ІЦН.

Вивчення гуморального ланки імунітету дозволило виявити зниження вмісту імуноглобулінів класу G у 1-й групі хворих з анатомічною ІЦН до рівня контрольної групи, що свідчить про необхідність проведення корекції ІЦН на етапі передгравідарної підготовки. Відмінностей у середніх рівнях IgM і IgA між обстеженими групами не спостерігалося.

Після корекції ІЦН відбувається значне зниження вмісту в цервікальному слизу локальних цитокінів. До лікування рівень ІЛ-1 в в першій групі спостережень підвищувався 23 рази, а в другій - в 50 разів. Після проведеної терапії вміст ІЛ-1 в в цервікальному слизу знизився майже у 8 разів (10,4 ± 2,2), проте цей показник залишався статистично достовірним порівняно з контрольною групою жінок (p <0,05). Однак у другій групі хворих, яким корекція ІЦН проводилася методом біоревіталізації шийки матки, рівень ІЛ-1в знизився в 47 разів і не відрізнявся від рівня здорових пацієнток. Прогресивно збільшувалися рівні ІЛ-6 і ФНП-б. Значення ІЛ-6 в 1-й групі знижувалися, порівняно з рівнем до проведення корекції, в 3 рази, проте залишалися достовірно високими порівняно з групою контролю (p <0,05). Після біоревіталізації шийки матки ІЛ-6 знижувався в 15 разів і практично не відрізнявся від рівня здорових пацієнток контрольної групи. Рівень ФНП-б після лікування нормалізувався в обох групах.

На підставі проведеного дослідження можна зробити висновок про те, корекцію ІЦН необхідно обов'язково проводити на етапі передгравідарної підготовки і бажано методом біоревіталізації шийки матки, при якому відбувається більш повне відновлення параметрів як загального, так і локального імунітету.

Ефективність пропонованих схем передгравідарної підготовки та ведення вагітності оцінювалися за перебігом вагітність, своєчасністю розродження і перинатальними наслідками.

Після проведеної корекції ІЦН на передгравідарному етапі протягом 12 місяців вагітність настала у 19 (52,8%) жінок І та у 39 (72,2%) ІІ груп (усього 58 жінок після корекції ІЦН). Усі 58 пацієнток основної групи перебували під час вагітності на диспансерному спостереженні і регулярно відвідували лікаря жіночої консультації.

Абсолютна більшість стала на облік у першому триместрі вагітності - 56 (96,6%), у більш пізніх термінах - 2 (3,4%). З екстрагенітальної патології найчастіше під час вагітності виявлялася анемія легкого ступеня - у 8 (13,8%), кольпіт - у 7 (12,1)%, пізній гестоз - у 5 (8,6%) пацієнток.

Після проведеної корекції ІЦН на передгравідарному етапі частота госпіталізацій з приводу загрози переривання вагітності в порівнюваних групах була різною. В 1-й групі після хірургічної корекції ІЦН вона потрібна для 29 з 36 вагітних (80,6%) у другій групі частота госпіталізацій була достовірно нижчою (14 (25,9%) вагітних (р <0,01). При хірургічній корекції ІЦН спостерігалося мало- і багатоводдя: у 1-й групі дане ускладнення було виявлено в 5 випадках (13,9%), у 2-й групі у 3 (5,6%) вагітних. Фетоплацентарна недостатність розвинулася у 4 жінок (11,1%) при хірургічній корек¬ції ІЦН, тоді як у 2-й групі дане ускладнення наявне у 5 (9,2%) вагітних, що свідчить про те, що дане ускладнення не залежить від методу корекції ІЦН. Однаково часто протягом вагітності ускладнювалась розвитком анемії - 7 (19,4%) в 1-й групі і 9 (16,6%) - у другій.

Пологами в термін завершилася приблизно однакова кількість вагітностей у жінок як в контрольній, так і в 2-й групі. У 1-й групі кількість термінових пологів було зниженою, порівняно з контрольною і 1-ю групою.
Водночас кількість пацієнток, вагітності яких завершилися передчасними пологами, реєструвалася в 1-й групі в 5 разів частіше, ніж у контролі і в 3 рази більше, ніж у 2-й групі.

При порівняльному вивченні методу розродження найбільший відсоток спонтанних пологів відзначався в контрольній групі (86,6%), дещо менший у 2 (69,2%) і всього 15,8% в 1-й групі. У 1-й групі спостерігався великий відсоток операцій кесаревого розтину, у зв'язку з тим, що після хірургічної корекції ІЦН з метою збереження цілісності шийки матки, найбільш оптимальним є оперативне розродження шляхом лапаротомії. У 2-й групі операцією кесаревого розтину закінчилося 17,9% пологів, що майже в 5 разів більше, порівняно з групою контролю і в 4 рази менше, порівняно з 1-ю групою.

Найбільш висока частота травмування родових шляхів також відзначалася в 1-й групі - 60%, що свідчить про те, що при анатомічній ІЦН, після хірургічної її корекції, рекомендується розродження шляхом операції кесаревого розтину. Порушення цілісності шийки матки, слизової піхви і промежини був найнижчим у другій групі після методу біоревіталізації шийки матки.

Виниклі ускладнення під час пологів закономірно визначили обсяг і кількість оперативних втручань, виконаних при патологічних пологах. Як зазначалося раніше, оперативне розродження шляхом операції кесаревого розтину мало місце у 1 (3,3%) пацієнтки контрольної групи, у 14 (73,7%) 1-ї групи і у 7 (17,9%) другої групи.

У 2-й групі кількість оперативних розроджень була в процентному відношенні в 4 рази менша, ніж в 1-й групі, що підтверджує ефективність проведення біоревіталізації шийки матки, порівняно з оперативними методами корекції ІЦН.

Найбільш часто вдавалися до оперативних втручання в 1-й групі пацієнток. Закономірним у зв'язку з цим є достовірно більш високий відсоток таких оперативних втручань, як ручна ревізія порожнини матки, ушивання розривів шийки матки, слизової піхви, промежини, епізіотомія й перинеотомія у пацієнток першої групи.

Аналіз перебігу післяпологового та післяопераційного періодів у пацієнток клінічних груп показав, що в контрольній групі у всіх породіль післяпологовий і післяопераційний періоди мали перебіг без ускладнень. У другій групі пацієнток ускладнення були в незначній кількості і не відрізнялися від середньо-статистичних значень ускладнень перебігу післяпологового періоду. Найбільша кількість ускладнень спостерігалася у породіль 1-ї групи у вигляді лахіо-гематометри 3 (15,8%), очевидно, пов'язаною з корекцією анатомічної ІЦН у перегравідарному періоді. Усі породіллі з ускладненнями в післяпологовому і післяопераційному періодах отримували антибактеріальну та інфузійну терапію.

Патологічний перебіг післяпологового та післяопераційного періодів у частини обстежуваних пацієнток з ІЦН анатомічного або функціонального генезу, які потребували оперативного розродження, визначив відмінності в середній тривалості перебування породіль цих груп у стаціонарі.

Таким чином, результати порівняльного аналізу перебігу вагітності, ускладнень і результату пологів, а також особливостей післяпологового періоду у жінок обстежуваних клінічних груп дозволяють зробити висновок про те, що при ІЦН відсоток усіх порівнюваних ускладнень трохи вищий в 1-й групі, після хірургічної корекції ІЦН, порівняно з контрольною і 2-ю групою, після корекції ІЦН методом біоревітолізації. Особливо звертає на себе увагу факт підвищення родового травматизму у жінок з ІЦН в основному функціонального генезу.

Кінець пологів для плода і протягом раннього неонатального періоду у новонароджених були проаналізовані для 88 випадків: 30 - у контрольній групі, 19 - в 1-й групі і 39 - у 2-й групі.

Оцінку стану здоров'я новонароджених проводили в динаміці - при народженні, протягом раннього неонатального періоду і при виписці з пологового відділення.

У разі переведення новонародженого до відділення реанімації та патології новонароджених, контроль за станом дитини здійснювали до моменту виписки зі стаціонару. Стан усіх дітей при народженні оцінювали за шкалою Апгар. У динаміці неонатального періоду досліджували неврологічний статус, стан органів дихання, кровообігу й травлення.

Стан при народженні переважної більшості новонароджених контрольної групи оцінювався як задовільний, оцінка за шкалою Алгар відповідала 8-9 балам. Середня маса при народженні становила 3385,4 ± 56,3 м, середня довжина 52,1 ± 0,4 см.

Період новонародженості в дітей контрольної групи мав сприятливий перебіг. Усі новонароджені були виписані зі стаціонару своєчасно, у задовільному стані.

Аналіз гестаційного віку новонароджених клінічних груп виявив народження дітей з ознаками недоношеності в 1-й групі і в 2-й групі порівняння в 2,1% і 4,3% випадків, відповідно.

У 1-й групі 14 (73,7%) з 19 новонароджених народилося в задовільному стані з оцінкою за шкалою Апгар 8-9 балів. У 3 (15,8%) дітей цієї групи оцінка за шкалою Апгар відповідала 6 7 балам, у 2 (10,5%) - 4-5 балів. У другій групі 36 новонароджених з 39 народилося в задовільному стані з оцінкою за шкалою Апгар 8-9 балів. У 2 (5,1%) дітей цієї групи оцінка за шкалою Апгар відповідала 6-7 балам, у 1 (2,5%) - 4-5 балам.

Середня маса дітей при народженні в 1-й групі становила 3417,1 ± 36,6 г , середня довжина - 51,5 ± 0,4 см, а у 2 - 3352,2 ± 50,5 і 51,8 ± 0,3 відповідно.

Перебіг раннього неонатального періоду було розцінено як задовільний у 14 (73,7%) з 19 новонароджених 1-ї групи і 36 (92,4%) - другої; середнього ступеня тяжкості - у 3 (15,8%) 1-ї групи і 2 (5,1%) - другої; тяжкий - у 2 (10,5%) 1-ї групи і 1 (2,5%) - другої. У 1-й групі у 1 дитини протягом перших 12 годин життя було відзначено різке погіршення загального стану, пов'язане з наростанням серцевої і дихальної недостатності, посиленням інфекційного токсикозу, що потребувало переведення їх до анестезіологічно-реанімаційного відділення (АРВ).

Ранньої неонатальної смертності серед спостережуваних новонароджених усіх груп не вияввляли.

Перебіг раннього неонатального періоду було розцінено як задовільний у 30 (100%) новонароджених контрольної групи. Задовільний стан новонароджених у ранньому неонатальному періоді в 1-й групі спостерігалося у 14 (73,7%) і у 2 - у 36 (92,4%). У стані середнього ступеня знаходилися 3 (15,8%) в 1-й групі спостережень і 2 (5,1%) - у другій групі. У тяжкому стані перебували 2 (10,5%) новонароджених з 1-ї групи і 1 (2,5%) - з другої, вони перебували у відділенні інтенсивної терапії та реанімації новонароджених та проходили необхідну терапію. Випадків ранньої неонатальної смертності в спостережуваних групах не відзначалося.

Водночас комплексна й своєчасна етіотропна терапія, що проводиться пацієнткам основної групи протягом гестації в сукупності із заходами, спрямованими на профілактику передчасного переривання вагітності в передгравідарному періоді (корекція ІЦН), дозволила практично мінімізувати несприятливі наслідки в неонатальному періоді. У даному випадку корекція ІЦН методом біоревіталізації підтверджує переваги перед хірургічним лікуванням шийки матки.

На закінчення необхідно відзначити, що вагітні з істміко-цервікальною недостатністю незалежно від генезу її формування повинні виокремлюватися в групу ризику за акушерським травматизмом.

ВИСНОВКИ

1. Морфометричні показники шийки матки у пацієнток з невиношуванням вагітності при ІЦН свідчать про достовірне відновлення довжини шийки матки й звуження внутрішнього зіву після проведення корекції в передгравідарний період. Метод біоревіталізації шийки матки має істотні переваги перед хірургічним способом лікування ІЦН, оскільки його ефективність зберігається в тих самих параметрах протягом мінімум 18 місяців.

2. Концентрація статевих гормонів у сироватці крові у жінок з ІЦН на 21-23-й день менструального циклу не відрізняється від рівня здорових жінок. За даними імуногістохімічного і гістологічного дослідження ендометрію і цервікального каналу шийки, при анатомічній ІЦН спостерігалася слабка- у 5 (13,9%), помірна -у 20 (55,6%) і виражена -у 8 (22,2%) експресія прогестерон- рецепторів, а при функціональній - у 15 (39,1%) спостерігалася відсутність експресії прогестерон-рецепторів і у 24 (44,4%) жінок слабка експресія прогестерон-рецепторів на тлі повної відсутності помірної і вираженої прогестерон-рецептивності, що свідчить про зміни рецептивності ендометрію залежно від форми ІЦН.

3. При ІЦН спостерігається достовірне зниження індексів периферичного опору (ІР і СДВ) на трьох рівнях шийкової гемодинаміки: у низхідній гілці маткової артерії ІР становив 0,66 ± 0,02 у.о., СДВ - 4,4 ± 0,3 у . о. (P <0,05), порівняно з контрольною групою (ІР - 0,85 ± 0,06 у.о., СДВ - 5,7 ± 0,9 у.о). SV і EDV, навпаки, істотно підвищувалися і становили відповідно 40,2 ± 4,4 у.о. (P <0,001) і 8,5 ± 2,0 у.о. (P <0,01), порівняно з групою здорових жінок (22,2 ± 3,1 у.о. і 3,8 ± 0,6 у.о. відповідно). Після проведення терапії ІЦН методом біоревіталізації шийки матки у жінок 2-ї групи відбувалося достовірне відновлення кровотоку в низхідній гілці маткової артерії та у всіх трьох досліджуваних зонах (периферичній, стромальній і центральній) до нормального рівня.

4. При ІЦН спостерігається низька активність нейрамінідази й концентрації основних вуглеводних компонентів глікопротеїнів у слизу шийки матки, у результаті деструкції олігосахаридних структур та глікопротеїнів. Після корекції ІЦН методом біоревіталізації концентрація нейрамінідази та основних вуглеводних компонентів глікопротеїнів в слизу цервікального каналу підвищувалася на 40-50%, порівняно з пацієнтками, яким проводилася передгравідарна підготовка шийки матки хірургічним методом. Визначення концентрації нейрамінідази в цервікальному слизу може слугувати діагностичним маркером відновлення структурно-функціональних характеристик шийки матки на етапі передгравідарної корекції ІЦН.

5. При ІЦН зменшується вміст Т-лімфоцитів (СD3 +), Т-хелперів (CD4 +) і Т-супресорів (CD8 +) на тлі підвищення вмісту ЕК-клітин (CD16 +) і імуноглобулінів G, а також відбувається локальна активізація прозапальних цитокінів ІЛ-1в ІЛ-6 і ФНП-б. Після корекції ІЦН відбувається значне зниження вмісту в цервікальному слизу локальних цитокінів: в 1-й групі ІЛ-1 в у 8 разів (10,4 ± 2,2), ІЛ-6 в 3 рази, а в 2-й групі-ІЛ-1в знизився в 47 разів, ІЛ-6 в 15 разів і не відрізнявся від рівня здорових пацієнток, що підтверджує більш повне відновлення параметрів як загального, так і локального імунітету.

6. Порівняльний аналіз впливу різних методів лікування ІЦН на перебіг, результат вагітності і стан новонароджених підтверджує те, що корекцію ІЦН доцільно проводити в передгравідарному періоді для попередження невиношування вагітності та профілактики травматичних ушкоджень і оперативних втручань у пологах. Метод біоревіталізації шийки матки є найбільш ефективним, порівняно з іншими методами корекції ІЦН на етапі передгравідарної підготовки.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Корекцію ІЦН необхідно проводити жінкам групи ризику з невиношування вагітності на етапі передгравідарної підготовки.

2. При функціональній ІЦН доцільно застосовувати метод біоревіталізації введенням 0,3 мл глікозаміногліканового біополімера інтрацервікально шляхом поступового обколювання всієї площі внутрішнього зіву.

3. Для визначення стану шийки матки та необхідності перевірки корекції доцільно проводити морфометричне і трансабдомінальне ультразвукове сканування в передгравідарному періоді як скринінгові дослідження для пацієнток з різним ступенем акушерського та перинатального ризику.

...