Оваріальний резерв та його гормональна корекція при використанні програм допоміжних репродуктивних технологій

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Дисертація

на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

14.01.01 - акушерство та гінекологія

оВАРІАЛЬНИЙ РЕЗЕРВ ТА ЙОГО ГОРМОНАЛЬНА КОРЕКЦІЯ ПРИ ВИКОРИСТАННІ ПРОГРАМ ДОПОМІЖНИХ РЕПРОДУКТИВНИХ ТЕХНОЛОГІЙ

Граділь Оксана Григорівна

Науковий керівник

Харків - 2015

Зміст

Перелік умовних скорочень

Розділ 1. Огляд літератури

1.1 Сучасний стан проблеми безпліддя та розвитку допоміжних репродуктивних технологій

1.2 Патогенетичні чинники порушень оваріального резерву, маркери оваріального резерву та роль оксидативного стресу у реалізації оваріальної відповіді в програмах допоміжних репродуктивних технологій

Розділ 2. Матеріали та методи дослідження

2.1 Загальна характеристика обстежених жінок

2.2 Методи дослідження

Розділ 3. Оцінка стану репродуктивної системи пацієнток з низьким оваріальним резервом

Розділ 4. Оцінка маркерів оксидативного стресу на фоні епіфізарної дисфункції у жінок з безпліддям

4.1 Діагностичні властивості мелатоніну та 8-ізопростану в сироватці крові у жінок репродуктивного віку

4.2 Динаміка показників оксидативного стресу в сироватці крові та фолікулярній рідині під час контрольованої оваріальної стимуляції в програмах допоміжних репродуктивних технологій

Розділ 5. Оцінка ефективності застосування модифікованих схем контрольованої оваріальної стимуляції у жінок з низьким оваріальним резервом

Перелік умовних скорочень

Вступ

Згідно з показниками Держстатистики, частота безпліддя в Україні складає 17-19,5% від загальної популяції сімейних пар. Серед країн світу Україна займає 211-е місце з 222 за показником фертильності [42]. Причиною безплідного шлюбу в 40-50% є патологія репродуктивної системи в одного з подружжя, в 25-30% - у обох, 15-20% випадків припадає на безпліддя нез'ясованого генезу. В 50-82% випадків у жінок має місце поєднане безпліддя. При поєднаному безплідді на першому місці серед жіночих факторів стоїть трубно-перитонеальний - 43%, на другому - ендокринне безпліддя - до 30%, на третьому - ендометріоз - 25% [47]. Ефективність консервативного лікування трубно-перитонеального безпліддя досягає 21-47%, у зв'язку з низькою ефективністю у більшості пацієнток показано застосування програм допоміжних репродуктивних технологій (ДРТ) [88].

Середня ефективність використання ДРТ у жінок з нормальними показниками оваріального резерву становить 30%, при низькому оваріальному резерві та недостатній оваріальній відповіді частота успішних спроб ЕКЗ удвічі нижча і не перевищує 12% [64, 87, 130]. Частота невдалих спроб ДРТ, де причиною є низький оваріальний резерв та недостатня оваріальна відповідь, становить від 11 до 24%, а при повторних спробах втрати складають більше 45% [110, 115, 141]. У разі досягнення етапу ембріотрансфера частота вагітності коливається від 3 до 6%, лише іноді досягає 12% [130, 141].

Незважаючи на значне використання програм ДРТ у лікуванні безпліддя, підвищення їх якості та ефективності залишається основним питанням сучасності [25, 87, 89]. Серед найважливіших факторів, що не дозволяють програмам ДРТ максимально імітувати природне запліднення, насамперед виділяють рівні активних форм кисню, які підтримуються в межах фізіологічних концентрацій антиоксидантами за природних умов [106]. При порушенні природного балансу між антиоксидантами та окисниками на користь останніх виникає оксидативний стрес, що здійснює руйнуючу дію на внутрішнє середовище та мембрани клітин. Розвиток оксидативного стресу під час дозрівання яйцеклітин є однією з головних причин дефекту гамет чи порушення розвитку ембріонів [108].

Розробка нових напрямків покращення оваріальної відповіді у хворих на безпліддя жінок з низьким оваріальним резервом є актуальною проблемою ДРТ, яка потребує вирішення. Оцінка гормонального стану, оваріального резерву та отримання достатньої кількості якісних яйцеклітин є запорукою успішного лікування безпліддя [64, 106, 130, 141]. Доведений вплив на стан гіпофізарно-гонадної системи має гормон шишкоподібної залози - мелатонін. Це нейрогормон, що регулює імунні, нейроендокринні та інші функції організму [2, 6, 32]. Доведеною є здатність мелатоніну регулювати функцію яєчників за рахунок контролю синтезу гонадотропіну в гіпоталамо-гіпофізарній залозі через свої специфічні рецептори [191, 192].

Активно вивчається властивість мелатоніну впливати на вільні радикали, що значно розширило розуміння механізмів його впливу на користь репродуктивної фізіології. Набагато вищі концентрації мелатоніну було знайдено в людській преовуляторній фолікулярній рідині, порівняно з сироваткою, з'являється все більше свідчень щодо його прямого впливу на функцію яєчників, особливості дозрівання яйцеклітини і розвиток ембріона [192, 194, 197]. безпліддя оксидативний стрес оваріальний

Одним із напрямків покращення результатів оваріальної стимуляції у жінок з низьким оваріальним резервом є зміна добової дози гонадотропінів та застосування протоколів з антагоністами гонадотропних рилізинг-гормонів, але не висвітлено вірогідних доказів щодо ефективності такої лікувальної тактики [130, 155].

Багато вчених зосередили свою увагу на безпосередньому впливі мелатоніну на дозрівання ооцитів і розвиток ембріонів як антиоксиданта, що зменшує оксидативний стрес, викликаний активними формами кисню, які утворюються під час процесу овуляції. Сприятливий вплив мелатоніну на дозрівання яйцеклітини і розвиток ембріона був підтверджений у пробірці й в природних експериментах на тваринах [176, 194]. Одержані перші відомості про застосування мелатоніну для лікування безплідних жінок, які підтверджують, що мелатонін знижує внутрішньофолікулярне оксидативне пошкодження і підвищує відсоток запліднення [194].

Властивість мелатоніну брати участь у регуляції оксидативного стресу в фолікулі під час дозрівання яйцеклітини потребує подальшого вивчення. Незважаючи на численні дослідження у цьому напрямку, пошук нових шляхів підвищення ефективності ДРТ та якості оваріальної відповіді за рахунок розробки нових методів корекції стану оваріального резерву є одним з актуальних питань сучасної гінекології, що обумовило основні напрямки дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт кафедри акушерства та гінекології №1, ХНМУ «Сучасні аспекти репродуктивного здоров'я жінки у різні вікові періоди життя», державна реєстрація № 0111U0013.

Мета дослідження: підвищення ефективності лікування безпліддя програмами допоміжних репродуктивних технологій шляхом покращення оваріальної відповіді у жінок з низьким оваріальним резервом за рахунок гормональної корекції оксидативних порушень під час контрольованої стимуляції яєчників.

Задачі

1. Дослідити показники оваріального резерву у жінок з безпліддям та визначити патогенетичні фактори зниження оваріального резерву.

2. Вивчити вплив контрольованої оваріальної стимуляцї гонадотропінами на рівень оксидативного стресу в організмі жінок з низьким оваріальним резервом.

3. Визначити роль оксидативного стресу в формуванні низької оваріальної відповіді в програмах ДРТ.

4. Оцінити інформативність маркерів оксидативної активності 8-ізопростану та мелатоніну в сироватці крові та фолікулярній рідині.

5. З?ясувати вплив мелатоніну на якість та кількість ооцитів, отриманих шляхом контрольованої стимуляції яєчників.

6. Розробити схему модифікованого протоколу контрольованої оваріальної стимуляції з урахуванням активності оксидативного стресу у жінок з низьким оваріальним резервом.

Об'єкт дослідження:безпліддя у жінок, що потребує застосування ДРТ.

Предмет дослідження: стан оваріального резерву у жінок з безпліддям, маркери оксидативного стресу, оваріальна відповідь, ефективність ДРТ.

Методи дослідження: у роботі використано клінічні, біохімічні, гормональні, ультразвукові, імунологічні та статистичні методи дослідження.

Наукова новизна. В дисертаційній роботі доповнені наукові дані про етіо-патогенетичні аспекти формування оваріальної відповіді у жінок з низьким оваріальним резервом на фоні епіфізарної дисфункції. Проведена комплексна оцінка показників стану оваріального резерву та епіфізарної регуляції з урахуванням маркерів оксидативного стресу. Визначена діагностична цінність мелатоніну та 8-ізопростану як маркерів оксидативного стресу під час контрольованої оваріальної стимуляції в сироватці крові та фолікулярній рідині у жінок з низьким оваріальним резервом в програмах ДРТ.

Визначена діагностична значимість маркерів оксидативного стресу в прогнозуванні ефективності методик ДРТ. Визначені нормативні рівні 8-ізопростану в сироватці крові та фолікулярній рідині у здорових жінок репродуктивного віку та пацієнток з безпліддям. Встановлено нормативні значення мелатоніну в сироватці крові та фолікулярній рідині у здорових жінок репродуктивного віку та у пацієнток з безпліддям згідно вікових діапазонів. Розширено наукові поняття щодо ролі пінеальної залози в патогенезі безпліддя.

Уточнено наукові дані про вплив контрольованої оваріальної стимуляції гонадотропінами на дозрівання яйцеклітин шляхом вивчення показників оксидативного стресу в фолікулярній рідині. Розроблена та впроваджена модифікована схема контрольованої оваріальної стимуляції з ад'ювантною мелатонін-гормонотерапією для покращення оваріальної відповіді у жінок з низьким оваріальним резервом та епіфізарною дисфункцією. Визначена ефективність застосування мелатоніну у якості антиоксидантного захисту під час застосування програм ДРТ.

Практичне значення одержаних результатів. На підставі результатів дослідження рекомендовано визначення стану оваріального резерву у жінок з безпліддям в програмах ДРТ за допомогою комплексного вивчення маркерів оксидативного стресу та рівнів мелатоніну в сироватці крові та фолікулярній рідині.

Запропоновано критерії ефективності лікування жінок з низькою оваріальної відповіддю, розроблено та впроваджено в практику модифіковану схему контрольованої оваріальної стимуляції, яка направлена на зменшення шкідливої дії оксидативного стресу під час дозрівання ооцитів в фолікулярній рідині, що дозволило отримати більш якісні й життєздатні яйцеклітини та підвищити рівень клінічних вагітностей після застосування програм ДРТ.

За результатами досліджень отримано деклараційні патенти України на корисну модель (№93782 «Спосіб контрольованої стимуляції яєчників при екстракорпоральному заплідненні» від 10.10.2014 р.; № 23517 «Спосіб прогнозування синдрому слабкої відповіді» від 25.05.2012 р.)

Матеріали дисертаційних досліджень впроваджено до практичної роботи комунальних закладів охорони здоров'я: Харківського обласного клінічного перинатального центру, Харківського міського пологового будинку №3; пологово-гінекологічного відділення Комсомольської міської лікарні Харківської області, Клініки репродуктивної медицини ім. академіка В.І. Грищенко, теоретичні положення та практичні рекомендації використовуються в педагогічному процесі кафедр акушерства та гінекології Харківського національного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проаналізовано джерела літератури з досліджуваної теми. Виконаний інформаційно-патентний пошук дозволив визначити тему роботи, обгрунтувати мету, завдання і методологію наукового дослідження.

Проведено клінічні спостереження і лабораторні обстеження у 96 тематичних жінок, які перебували на обстеженні та лікуванні в умовах Харьківського обласного клінічного перинатального центру, Клініки репродуктивної медицини ім. академіка В.І. Грищенко, розроблено нову схему КОС з метою лікування безпліддя у жінок з низьким оваріальним резервом при застосуванні ДРТ та проведена оцінка ефективності лікувальних заходів. Особисто автором проаналізовано одержані результати і проведено їх статистичну обробку. Здобувачем обгрунтовано основні положення, сформульовано висновки і практичні рекомендації, підготовлено матеріали до публікації.

Робота виконана на кафедрі акушерства та гінекології № 1 (завідувач кафедри - д. мед. н., професор М.О. Щербина) Харківського національного медичного університету (ректор - член. кор. Академії наук України, д.мед.н., професор В.М. Лісовий). Вміст маркерів оксидативного стресу 8-ізопростану та мелатоніну визначався на кафедрі біохімії (завідувач кафедри - професор В.І. Жуков), у біохімічному відділі ЦНІЛ ХНМУ (завідувач відділу - к.біол.н. Т.В. Горбач). Вміст гормональних показників визначався в лабораторії «Фармація та медицина», свідоцтво про атестацію № 100-264/2014.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є частиною комплексної Державної програми «Сучасні аспекти репродуктивного здоров'я жінки у різні вікові періоди» (№ Державної реєстрації 0111U001391) і виконана згідно з планом наукових досліджень кафедри акушерства і гінекології № 1 Харківського національного медичного університету.

Апробація результатів дисертації. Основні матеріали дисертації доповідались і обговорювались на засіданнях Харківського обласного відділення товариства асоціації акушерів-гінекологів України (2012 - 2015 рр.); науково-практичній конференції з міжнародною участю «Актуальні питання акушерства та гінекології» (2013 р., м. Харків), міжвузівській конференції молодих вчених «Медицина третього тисячоліття» (2013 р., м. Харків), міжнародному медичному конгресі XIII international Medical Congress “Euromedica-Hannover” (2013 р., м. Ганновер), міжнародній конференції молодих вчених «Сучасні питання акушерства, гінекології та перинатології» (2013 р., м. Москва), міжвузівській конференції молодих вчених «Медицина третього тисячоліття» (2014 р., м. Харків), міжнародній конференції студентів та молодих вчених «Актуальні питання сучасної медицини» (2014 р., м. Харків), науково-практичній конференції з міжнародною участю «Внесок молодих спеціалістів в розвиток медичної науки і практики» (2014 р., Харків), міжнародній науково-практичній конференції «Пріоритети сучасної медицини: теорія і практика» (2015 р., Одеса), міжнародних міждисциплінарних наукових конференціях студентів та молодих вчених «ISIC» (2014 р., 2015р., м. Харків), міжнародному медичному конгресі молодих вчених«BIMCO» (2015 р., Чернівці). Апробація роботи проведена на засіданні експертної ради з акушерства і гінекології Харківського національного медичного університету.

Публікації за темою дисертації. Основні положення роботи висвітлено в 15 наукових публікаціях, із них 6 статтей у виданнях, що включені до Переліку наукових фахових видань України; 8 тез у матеріалах наукових з'їздів та конференцій. Отримано 2 патенти України на корисну модель.

Розділ 1. Огляд літератури

1.1 Сучасний стан проблеми безпліддя та розвитку ДРТ в Україні

Безпліддя в шлюбі - одна з найбільш актуальних проблем сучасного суспільства та сучасної медицини, незважаючи на успіхи, досягнуті широким застосуванням методів допоміжних репродуктивних технологій (ДРТ) [8,9,25,49,53,65,87]. Частота безплідних шлюбів на території України коливається від 15 до 25% всіх подружніх пар, що перевищує критичний рівень 15%, вказаний групою експертів ВООЗ, коли безпліддя виступає як фактор, що значно впливає на демографічні показники в країні та становить державну проблему [75,79,88,89].

Динаміка показників демографії України характеризується зниженням темпів приросту й негативним приростом населення згідно з даними щорічного демографічного вісника Державної служби статистики "Населення України" [76,88]. Так, наприклад, у 2013 р. кількість живонароджених складала 503657 осіб, кількість померлих - 662368 осіб, а показник (- 3,5), розрахований на 1000 осіб наявного населення, ілюструє природне скорочення населення України.Також спостерігалась зміна чисельності населення України за 1989 - 2014 роки, з 51,7 млн у 1989 р. до 45,4 млн у 2014 р., в період з 2001 по 2013 рік кількість населення зменшилась на 6% [76,89].

Погіршення демографічної ситуації обумовлено різноманітними факторами, одним із яких є збільшення кількості безплідних пар серед населення [73,87,89]. Безплідним вважається шлюб, у якому подружжя веде статеве життя більше одного року без використання методів контрацепції та не має вагітностей [1,8,34,68].

За даними державних статистичних звітів в Україні за останні роки було зареєстровано 44707 випадків жіночого (78,9%) та 11941 випадків чоловічого безпліддя (21,1%). Відомо, що в країнах Євросоюзу частота жіночого безпліддя складає 30%, чоловічого - 30%, поєднання - 30% та нез'ясованого походження - 10%. За 2001 - 2005 роки частота жіночого та чоловічого безпліддя реєструється майже на одному рівні, як у жінок, так і у чоловіків. З 2006 р. спостерігається зростання частоти реєстрації випадків чоловічого безпліддя майже у 2 рази. Але поширеність жіночого безпліддя продовжує залишатися вище чоловічого, захворюваність, тобто вперше виявлені в житті випадки безпліддя, у жінок в 3,4 рази вище, ніж у чоловіків [76,88].

Комплексне застосування сучасних діагностичних методів (ендоскопічних, ультразвукових, гормональних, імунологічних, генетичних) на етапі обстеження подружньої пари дозволяє встановити основні причини інфертильності [8,10,11,88]. На думку фахівців [8,37,38,42,47,89], провідним фактором жіночого безпліддя залишається трубно-перитонеальний, обумовлений непрохідністю чи відсутністю маткових труб, або вираженим спайковим процесом в малому тазу (60-70%). Друге місце посідає ендокринна форма безпліддя, яка пов'язане з ановуляцією (20-25%). У 5-20% випадків причину інфертильності визначити не вдається - це так зване «ідіопатичне безпліддя». Дана ситуація пов'язана з неможливістю виявити всі порушення репродуктивної системи сучасними методами діагностики [27,37,38].

Проблема діагностики та лікування безпліддя залишається актуальною, незважаючи на суттєві успіхи репродуктивної медицини [33,49,57,71], надання медичної допомоги здійснюється відповідно до Наказу Міністерства охорони здоров'я України №787 від 09.09.2013 р. про затвердження порядку застосування ДРТ в Україні [67,68]. Кількість розпочатих циклів ДРТ в Україні у 2012 році складала 12511 (порівняно з 1229 у 1999 році) [76,88]. Протягом останніх років спостерігається зростання кількості клінічних вагітностей в циклах допоміжних репродуктивних технологій, так у 1999 році їх спостерігалось 269, а у 2012 - 4652 [88]. У 2012 р. в Україні при розпочатих лікувальних циклах ДРТ закінчення клінічних вагітностей пологами одним живим плодом спостерігалось у 2666 випадках (21,31 %), пологи двома і більше живими плодами спостерігалась у 793 випадках (6,34%) [88]. Частота настання вагітності на 100 розпочатих циклів ДРТ в Україні в 2012 р. склала 37,2% (в 2011 - 37,8%), що відповідає європейським показникам [88]. По частоті настання вагітності технології ДРТ розподілились наступним чином: IVF-цикли - 40,58%, цикли з донацією ооцитів - 38,65%, ICSI - 36,05%, перенесення кріоконсервованих ембріонів - 34,90% [49,88]. Всього народилось живими після використання лікувальних циклів за методами допоміжних репродуктивних технологій в Україні з 1999 року - 29249 дітей. Основні питання розвитку ДРТ в Україні пов'язані, в першу чергу, із збільшенням кількості циклів запліднення та підвищенням ефективності програм ДРТ. Збільшення їх кількості в 2012 році до 12511 дозволило довести цей показник лише до 250 циклів на 1 млн населення, що дуже далеко від середньоєвропейських показників [49,89].

Таким чином, незважаючи на значне поширення ДРТ у клінічній практиці, безпліддя і відновлення репродуктивної функції залишаються актуальною проблемою сучасності. Демографічна ситуація в Україні вимагає удосконалення нових методів лікування безпліддя, проте тенденція до збільшення серед жінок з безпліддям старшої вікової групи, у яких розпочато фізіологічно обумовлене згастання фертильної функції та зменшення оваріального резерву, ускладнює реалізацію програм ДРТ.

1.2 Патогенетичні чинники порушень оваріального резерву, маркери оваріального резервута роль оксидативного стресу у реалізації оваріальної відповіді в програмах ДРТ

Багато авторів формулюють поняття «оваріальний резерв» як функціональний резерв яєчника, який визначає здатність останнього до розвитку здорового фолікула з повноцінною яйцеклітиною і адекватну відповідь на оваріальну стимуляцію [14,19,21,64,158,245]. Оваріальний резерв відображає кількість фолікулів, що знаходяться в яєчниках (примордіальний пул і зростаючі фолікули) і залежить від фізіологічних і патофізіологічних факторів. Поняття оваріального резерву варто відрізняти від фолікулярного запасу, який включає в себе число фолікулів і не відображає їх функціонального стану [15,64].

До фізіологічних чинників, що визначають оваріальний резерв, відноситься в першу чергу кількість примордіальних фолікулів (примордіальний пул), що знаходяться в яєчниках дівчинки до моменту становлення менструальної функції. У нормі вона становить 270000 - 470000 фолікулів [15,93]. Після початку свого росту, фолікули або зазнають атрезії, або доходять до овуляції (в нормі один фолікул в менструальний цикл). За життя у жінки до овуляції доходять 400 - 500 фолікулів. Процес фолікулогенезу відображається в трьох періодах [15,64,159]. В гормон-незалежний період фолікули ростуть від стадії примордіального до стадії вторинного. Ця стадія зростання проходить в аваскулярній зоні і в умовах відсутності гіпофізарних гонадотропінів. Цей період вкрай тривалий і може становити кілька місяців. До теперішнього часу не було знайдено маркерів, які б могли дати уявлення про показники гормон-незалежної стадії фолікулогенезу.

В періодфолікулогенезу відбувається зростання фолікулів від стадії вторинного до стадії великого антрального (1-2 мм у діаметрі). Це стадія зростання фолікулів може відбуватися тільки у присутності базальних рівнів гіпофізарних гонадотропінів, в першу чергу ФСГ. Цей період триваєблизько 100-120 днів (3-4 менструальні цикли) і має назву гормон-чутливої фази. На сьогодні виявлено фактор, за яким можна складати уяву про гормон-чутливу фазу фолікулогенезу - це антимюллерів гормон (АМГ). Цей гормон виділяється клітинами гранульози фолікулів протягом усього гормон-чутливого періоду, рівень АМГ в крові визначає число фолікулів на даній стадії росту фолікула [16, 99, 102-105].

Третій або гормон-залежний період зростання фолікулогенезу починається в кінці лютеїнової фази циклу, коли формується група фолікулів, що знаходиться на стадії великих антральних (близько 1-2 мм у діаметрі). Після регресії жовтого тіла і падіння рівнів статевих стероїдів (естрадіолу і прогестерону), а також нестероїдного гормону інгібіну А, спостерігається, за принципом зворотного зв'язку, збільшення продукції ФСГ гіпофізом. Під впливом цього гормону антральні фолікули починають зростати, причому спостерігається тонка взаємодія між продукцією клітинами гранульози предомінантних фолікулів інгібіну В і виділенням гіпофізом ФСГ. Чим більше число антральних фолікулів продукує інгібін В, тим нижче рівень ФСГ і навпаки. Особливо великого клінічного значення набуває вимір так званих базальних рівнів ФСГ і інгібіну В, які визначаються на 2-3-й дні менструального циклу, що відображає зростання фолікулів, з яких буде обраний домінантний. Переважна більшість показників оваріального резерву характеризують гормон-залежну стадію зростання фолікулів. До них відносяться визначення базальних рівнів ФСГ, естрадіолу, ЛГ, а також ультразвукове визначення числа антральних фолікулів і обсягу яєчників [18, 98, 225, 140, 190].

Окрім фізіологічних факторів, на оваріальний резерв впливають різні патологічні стани, до яких відносяться перенесені та існуючі захворювання, інтоксикації і різні ятрогенні стани (оперативні втручання, хіміотерапія і радіаційне опромінення органів малого таза) [14, 21, 26, 60, 80], передчасне виснаження яєчників. До крайнього випадку впливу на тканину яєчника і виснаження оваріального резерву варто віднести синдром передчасного виснаження яєчників (СПВЯ) [4, 56, 124]. Цей стан характеризується аменореєю, низьким рівнем у крові естрогенів і підвищеними рівнями гіпофізарних гонадотропінів, у першу чергу ФСГ. Діагноз цього захворювання встановлюється на підставі наявності аменореї більше 4 місяців у жінки молодшої 40 років і двох аналізів рівнів ФСГ більше 40 мМЕ/мл [204, 225, 248]. Для виявлення цих пацієнток, визначення показників оваріального резерву може відігравати провідну роль.

Окрім станів типу СПВЯ, при яких різко знижується репродуктивний потенціал яєчників, існує велика кількість гінекологічних захворювань, при яких цей потенціал також значно зменшується [10, 14, 37, 48]. Запальні захворювання органів малого таза, що супроводжуються вираженим склерозом тканин з порушенням трофіки яєчникового фолікулярного апарату, здатні значно знижувати оваріальний резерв [14, 53]. Іншими факторами, що знижують оваріальний резерв, є інтоксикації, викликані різними хімічними речовинами, які використовуються в промисловості і сільському господарстві в якості пестицидів, гербіцидів, розчинників, а також вплив різних відходів промисловості - важких металів і продуктів хімічного синтезу [14, 52]. Вони можуть значно впливати на роботу репродуктивної системи, діючи як аналоги естрогенів, зв'язуючись з їх рецепторами. Вплив інших речовин, таких як солі важких металів, пестициди і гербіциди, також асоційований з підвищеним числом викиднів, безпліддям і порушенням менструального циклу [44, 60]. Безсумнівну роль у зменшенні оваріального резерву відіграє паління жінок. Більше того, час настання менопаузи настає у курців у середньому на два роки раніше [14, 54]. Широко відомо про значний негативний вплив на репродуктивну функцію радіаційного та хіміотерапевтичного лікування різних пухлинних захворювань [44, 72].

У жінок, що проходять лікування з приводу безпліддя, в анамнезі часто мають місце перенесені оперативні втручання. Широко росповсюджені резекції з приводу різноманітних кіст яєчників і при лікуванні синдрому полікістозних яєчників. Останні проводяться вкрай широко, без жодного врахування подальшого репродуктивного потенціалу жінки і часто призводять до вираженого зниження оваріального резерву [14, 48, 60, 64]. В останні роки приділяється багато уваги показанням щодо резекції яєчників і збереження оваріальної функції [47]. Ряд дослідників проаналізували оваріальну відповідь і кількість ооцитів в яєчниках жінок, що проходять лікування в програмі ЕКЗ-ЕТ після видалення кісти яєчника. Автори роблять висновок, що ця процедура значно зменшує оваріальну відповідь [14, 115, 125, 156, 141, 188]. Деякі вчені порівняли оваріальний резерв 162 жінок з одним яєчником і 1066 жінок з двома яєчниками, які проходили лікування в програмі ЕКЗ-ЕТ. Автори виявили, що у жінок з одним яєчником був значно збільшений базальний рівень ФСГ і, відповідно, більш низька відповідь на оваріальну стимуляцію і кількість отриманих ооцитів [218, 225, 245]. На окрему увагу заслуговує таке захворювання, як ендометріоз, що є однією з провідних причин жіночого безпліддя. Як показали дослідження, перша і друга стадії ендометріозу, за класифікацією Американського Товариства репродуктивної медицини, не впливають на показники оваріального резерву, тоді як третя і четверта стадії можуть бути асоційовані зі значним його зменшенням [90, 154]. Ефективність застосування ДРТ у пацієнток з ендометріозом значно знижується у пацієнток з вираженими стадіями цього захворювання, які перенесли резекцію яєчників з приводу їх ураження ендометріозом [46, 141].

Синдром полікістозних яєчників (СПКЯ) може бути причиною оперативних втручань на яєчниках, що може призводити до зменшення оваріального резерву[47]. Однак, не менш суперечливим є співвідношення між СПКЯ і показниками оваріального резерву і без оперативних втручань. Вивчення нових маркерів оваріального резерву показало, що у пацієнток з СПКЯ рівень АМГбільш високий, ніж у здорових жінок [102, 233]. Однак також було показано, що якщо розрахувати рівень АМГ щодо наявності фолікулів діаметром від 3 до 10 мм, то рівень АМГ в розрахунку на один фолікул буде менше, ніж у нормі, що свідчить про зміни в продукції гранульозою пацієнток з СПКЯ гормонів, що регулюють ріст фолікулів [101].

Вважають, що найважливішим фізіологічним фактором, що визначає оваріальний резерв, є вік пацієнтки [60, 64, 158, 182]. Проте існують значні індивідуальні особливості в часі настання менархе (10-16 років), часі настання менопаузи (45-55 років), які можуть визначати індивідуальний біологічний вік жінки. Також слід зазначити, що наявність менструальної і навіть овуляторної функції, не відображає репродуктивного потенціалу жінки. Цікаво відзначити, що дослідження ролі яєчників і матки у розвитку вікової гіпофертильності підтвердили, що провідну роль у розвитку останньої відіграє яєчниковий фактор, і в першу чергу зменшення оваріального резерву [14, 64, 255]. Наведені вище дані свідчать про недостатню інформативность хронологічного віку жінки як показника репродуктивного потенціалу яєчників. Це диктує необхідність розробки тестів, що визначають індивідуальний біологічний вік жінки (оваріальний резерв), застосування яких оптимізує проведення схем контрольованої оваріальної стимуляції в циклах ЕКЗ.

Відомо, що з віком зазвичай зменшується тривалість менструального циклу. У роботі деяких дослідників показано, що, порівняно з жінками 18-30 років, у жінок 45-56 років менструальний цикл скорочується з 28 + 3 до 24 + 3 дні відповідно [64, 200]. Найбільше страждає фолікулярна фаза циклу, тривалість якої зменшується з 17 + 3 до 8 + 3 дні відповідно. В обох групах жінок не було знайдено статистично достовірних відмінностей у тривалості лютеїнової фази циклу і в рівнях прогестерону.

Про підвищення рівня гіпофізарних гонадотропінів в премепопаузі і їх клінічне значення відомо з початку 60-х років. Застосування радіоімунологічних і імуноферментних методик визначення рівнів гормонів в сироватці крові, дозволило з'ясувати, що це підвищення відбувається в першу чергу за рахунок ФСГ [64, 84, 225]. Загальновизнано, що ФСГ є пізнім маркером репродуктивного старіння [64, 170]. Рівень ФСГ на початку циклу у жінок до 40 років починає значно підвищуватися, за визнанням багатьох авторів, є велике перекриття між концентраціями ФСГ у літніх і більш молодих жінок [64, 204, 225]. Отже, помірне підвищення ФСГ у відносно молодому віці не обов'язково свідчить про раннє старіння яєчників [4, 64, 254]. У випадках швидкої втрати яєчникової тканини, наприклад, під час оперативних втручань, у відносно молодому віці відносно високі концентрації ФСГ більшою мірою відображають кількість, ніж якість ооцитів [14, 21, 47, 80]. Хоча, зрештою, внаслідок швидкого виснаження в першу чергу якісних ооцитів, в яєчниках залишаються ооцити поганої якості [14, 64]. Відомо, що рівень ЛГ також підвищується з віком, але пізніше, ніж рівень ФСГ [64, 59, 170], у той час як концентрації естрадіолу і прогестерону з віком не змінюються [64, 170].

Іншим фізіологічним параметром, який змінюється з віком, є число антральних фолікулів (ЧАФ) (2-5 мм у діаметрі), що визначаються при ультразвуковому дослідженні яєчників вагінальним датчиком на початку фолікулярної фази циклу [98, 109, 118, 140,236]. Дослідниками показано, що ЧАФ у ранню фолікулярну фазу циклу у жінок у віці 22 - 25 років становить 35,5, тоді як у віці 39-42 роки - 19,0 [98, 118, 140]. Дещо відмінні дані отримали Scheffer та ін. [109], які виявили в ранню фолікулярну фазу циклу у жінок 20-30 років 17,0 фолікулів діаметром 2-5 мм, а у віці 38-46 років - 4,0 фолікула. Різницю в числі фолікулів у цих авторів можна пояснити відмінностями в чутливості ультразвукового обладнання, а також можливою неоднорідністю груп обстежуваних жінок. Однак ці дослідження показують, що число фолікулів, виміряних в ранню фолікулярну фазу, може служити якісним методом у визначенні індивідуального оваріального резерву [98, 109, 112].

Таким чином, хоча показано, що ЧАФ є перспективним скринінговим методом для прогнозування, в першу чергу, характеру відповіді яєчників на стимуляцію, є ряд питань, які потребують з'ясування. Це - варіабельність між циклами і дослідженнями. Ключовим питанням є те, чи відображає досить надійно пул зростаючих фолікулів у жінок до 40 років пул залишкових фолікулів. Згідно з даними деяких авторів, відсоток фолікулів, що входять у фазу зростання, підвищується з віком, і таким чином, зменшення пулу примордіальних фолікулів частково компенсується [118, 140]. Інше питання, яка значущість ЧАФ і прогностична цінність у відношенні НВЯ.

Іншим методом у визначенні індивідуального віку яєчників може служити визначення обсягу яєчників при ультразвуковому дослідженні[140, 190]. Elter та ін. [140] досліджували яєчники жінок різного віку. Обсяг яєчника був ними визначений за спрощеною формулою еліпса, як похідне довжини, товщини і висоти яєчника помножене на значення числа р і поділене на 6. Автори виявили, що якщо у віці 10 років середній обсяг яєчника становить 0,7 см³, в 17 років він складає вже 5,8 см³. Автори також виявили, що об'єм яєчників залишається приблизно однаковим до 40 років і не залежить від відсутності або наявності пологів. Надалі об'єм яєчників починає поступово зменшуватися до менопаузи, після чого зменшується різко, аж до відсутності візуалізації при ультразвуковому обстеженні. Автори роблять висновок про те, що припинення менструацій, а не хронологічний вік відіграє провідну роль у зменшенні об'єму яєчників. Цей метод визначення індивідуального віку має ряд недоліків. Об'єм яєчників може змінюватися за циклом у зв'язку з зростанням домінантного фолікула і жовтого тіла, і точне вимірювання повинно проводитися тільки в ранню фолікулярну фазу за умови відсутності рецідуальної активності жовтого тіла, що залишилося з попереднього циклу.

Нещодавно було показано, що падіння рівня АМГ при переході до менопаузи відбувається раніше, ніж зменшення рівнів інгібіну В, числа антральних фолікулів і збільшення рівня базального ФСГ [98, 99, 118, 235]. Було показано, що рівень АМГ менше 0,86 нг / мл чітко відповідає початку часу переходу організму до менопаузи, хоча сам передменопаузальний період може тривати до 4-5 років [16, 226, 236, 237].

Таким чином, вищезгадані методи визначення стану оваріального резерву, за даними різних авторів, мають різну діагностичну цінність та іноді отримують протилежні дані [118, 140, 170, 245, 246]. При застосуванні програм ДРТ важливо користуватись достовірними маркерами визначення репродуктивного потенціалу, які б дозволяли формувати повноцінне уявлення про функціонування фолікулярного апарату. На жаль, навіть комплексна оцінка та зіставлення даних існуючих методик не дозволяють прогнозувати характер оваріальної відповіді в циклах ЕКЗ з високою вірогідністю. Це може бути обумовлено недосконалістю даних методик з патогенетичної точки зору, або множинністю природних факторів, що призводять до слабкої відповіді яєчників при КОС. Це підкреслює необхідність доопрацювання існуючих методів визначення стану оваріального резерву і пошуку абсолютно нових методик, що відображатимуть сучасні уявлення про стан фолікулярного апарату та дозрівання яйцеклітин в циклах контрольованої оваріальної стимуляції.

Одним з найважливіших факторів успішного проведення екстракорпорального запліднення (ЕКЗ) та інтрацитоплазматичного введення сперматозоїду (ІКСІ) є ефективна оваріальна стимуляція і отримання достатньої кількості зрілих ооцитів [15, 37, 64, 123, 174]. У зв'язку з цим реалізація програм ДРТ у пацієнтів зі слабкою відповіддю на стимуляцію є великою проблемою, оскільки зниження фолікулярної відповіді призводить до зменшення кількості одержуваних ооцитів, здатних до запліднення, вибору ембріонів для перенесення і подальшої імплантації [7, 12, 77, 179, 216 - 220].

Перший опис пацієнта з низькою оваріальною відповіддю на контрольовану стимуляцію відбувся 28 років тому [92, 163, 203]. Стан характеризувався зменшенням фолікулярної реакції, низькими рівнями естрадіолу та отриманням декількох яйцеклітин, які виористали для штучного запліднення. Відтоді, з'явилось понад сотні наукових публікацій, які досліджували низьку оваріальну відповідь, патогенез її розвитку, клінічний перебіг, лікувальну тактику, такі пацієнти отримали назву «погані відповідачі», «poor responders» [7, 232, 244, 251, 253]. В літературі цей патологічний стан відомий також під назвою низька відповідь яєчників (НВЯ) або синдром слабкої відповіді яєчників[58 - 61, 77, 78]. Протягом багатьох років не існувало чіткого та міжнародно визнаного визначення НВЯ та єдиних критеріів, що було обумовлено недостатньою кількістю досліджень та різнорідністю отриманих даних. Засіданням спеціальної проблемної групи Європейського співтовариства репродукції людини та ембріології ЕRSHE, що відбулося в м. Болонья у 2011 році, було створено вперше утверджене до практичного застосування едине визначення «поганих відповідачів» (Болонські критерії) [141]:

1. Пізній репродуктивний вік матері (?40 років) або будь-який інший фактор ризику НВЯ (оперативні втручання на яєчниках, СПВЯ, перенесені запальні захворювання).

2. НВЯ у попередньому циклі КОС (<3 ооцити устандартному протоколі стимуляції).

3. Низький тест оваріального резерву (тобто ЧАФ <5-7 фолікулів або АМГ <0,5-,1 нг / мл).

Два та більше з перерахованих критеріїв дозволяють вживати термін «поганий відповідач» відносно пацієнта. Два епізоди НВЯ після максимальної стимуляції більшість дослідників вважають достатніми для визначення хворого як «поганого відповідача» за відсутності пізнього репродуктивного віку матері або зниженого ОРТ [166, 177, 179 - 182, 255].

Тести оваріального резерву (ОРТ) забезпечують непряме вимірювання когорти антральних фолікулів, присутніх у вікні ФСГ на початку кожного менструального циклу. ОРТ допомагають спрогнозувати індивідуальну реакцію на КОС. Деякі повідомлення проаналізували прогностичну цінність окремих і комбінованих методів оцінки оваріального резерву, проведених в базальних умовах. З усіх випробувань, ЧАФ і АМГ мали кращу чутливість та специфічність для прогнозування відповіді яєчників [98, 99, 109, 118]. Тим не менш, навіть ці маркери оваріального резерву в окремих випадках дають 10-20% похибку в оцінці функціонального стану фолікулярного апарату. Деякі дослідники ставлять під сумнів практичну користь у клінічній практиці для прогнозування оваріальної відповіді в першому циклі ЕКЗ [93, 149, 184, 217].

Кращі порогові значення для АМГ, представлені в діапазоні від 0,5 до 1,1 нг/мл, тоді як для ЧАФ значення змінюються від менш ніж 5 до менш ніж 7 [99, 109, 118]. З практичної точки зору, ЧАФ є найбільш широко використовуваним маркером оваріального резерву, що обумовлено доступністю ультразвукової методики. Визначення рівнів ФСГ також може використовуватися для оцінки стану фолікулярного апарату, але значно поступається за специфічністю, з точки зору прогнозування НВЯ, таким маркерам оваріального резерву, як АМГ та ЧАФ. Використання базальних рівнів ФСГ, як маркеру НВЯ, має прогностичну цінність лише при високих порогових значеннях ФСГ [204]. Використання віку жінки, об'єму яєчників, рівнів ФСГ, інгібіну В значно поступається за точністю АМГ та ЧАФ в прогнозуванні НВЯ [64, 204, 218, 224, 236]. Прогностичні критерії, такі як пізній репродуктивний вік або знижені показники ОРТ, відміна в попередньому циклі ЕКЗ, отримання менше 4 ооцитів в попередньому циклі найчастіше використовуються сьогодні для оцінки ризику НВЯ.

Залишаються нез'ясованими багато аспектів лікувальної тактики у жінок з НВЯ [130, 150]. Практично єдиним методом корекції НВЯ вважається модифікація протоколів КОС. Для поліпшення яєчникової відповіді у пацієнток з низьким оваріальним резервом пропонуються різні режими стимуляції: використання коротких протоколів стимуляції, зменшення дози агоністів гонадотропін-рилізинг гормону (а-ГнРГ), використання антагоністів гонадотропін-рилізинг гормону (ант-ГнРГ) та інше [120, 151, 166, 220, 250]. Але основним компонентом цих модифікованих протоколів є збільшення дози ГТ, тобто, більш агресивна стимуляція яєчників. Результативність цих стратегій викликає певні сумніви [100, 110, 113, 208]. Деякі дослідники зазначають менший відсоток виведення з циклів, підвищення частоти настання вагітності після застосування модифікованих протоколів [117, 126, 183, 186, 128], інші автори не спостерігають ніякого поліпшення результативності таких програм [130, 153, 155 - 157, 163, 173]. Однак не існує единої думки щодо вибору протоколу КОС у пацієнтів зі зниженими показниками ОРТ і високим ризиком НВЯ, деякі вчені вважають більш ефективними протоколи стимуляції с ант-ГнРГ, ніж довгий протокол з а-ГнРГ [117, 187], що обумовлює необхідність удосконалення існуючих протоколів стимуляції та розробки схем ад'ювантної терапії.

Успішний результат ДРТ, у тому числі запліднення in vitro, досягнення вагітністостіі народження живої дитини, залежить від багатьох чинників, серед яких активні кисневі форми (АФК) відіграють важливу роль [35, 94 - 97, 135, 178]. Розвиток оксидативного стресу (ОС) є однією з головних причин дефекту гамет чи порушення розвитку ембріонів [167, 209 - 212, 222, 243]. ОС - нездатність клітини подолати збільшення виділення активних форм кисню та запобігти пошкодженню клітинних структур у результаті цього збільшення [94, 168]. Це трапляється тому, що процес ЕКЗ відбувається в штучних умовах і не може відтворити точних умов, за яких можливе природне запліднення [238]. Серед найважливіших факторів, що не дозволяють процедурі ЕКЗ максимально імітувати природне запліднення, це жорсткий контроль рівнів АФК, який підтримується в межах фізіологічних концентрацій антиоксидантами в природних умовах [133, 138]. З метою оптимізації якісті ембріонів і поліпшення результатів ЕКЗ доцільні профілактичні заходи, які зведуть до мінімуму негативні наслідки ОС під час ДРТ. Один зі способів досягнення цієї мети - підвищення антиоксидантного захисту ембріонів від шкідливого впливу окислення [106 - 108, 138, 139].

Вільні радикали являють собою молекули або атоми з непарним числом електронів. Хоча це явище необхідно для функціонування організму, вільні радикали шкідливі у великих кількостях і беруть участь у патофізіології різних захворювань [35, 40, 83, 95, 96]. Вільні радикали надзвичайно хімічноактивні і беруть участь у ланцюгових реакціях, які викликають дестабілізацію інших молекул та генерують ще більше вільних радикалів [172]. АФК у високих концентраціях здатні викликати клітинну токсичність і можуть порушувати здатність сперматозоїдів запліднювати яйцеклітини [95, 135, 138]. Тим не менш, невелика кількість АФК необхідна для регулювання різних клітинних функцій [96].

Незважаючи на поліпшення методик ДРТ, статеві клітини і ембріони, що утворюються в процесі ЕКЗ, зазнають впливу потенційно АФК-індукованими факторами. У пробірці ризик розвитку оксидативного стресу більше, ніж у природних умовах, і його негативний вплив може бути посилений за рахунок відсутності фізіологічних механізмів захисту, відсутністості природних антиоксидантів і наявності декількох потенційних джерел АФК [134]. Ці джерела АФК у ході процедури ЕКЗ походять ендогенно з гамет або за допомогою екзогенних факторів навколишнього середовища [135]. Відсутність заходів із приборкування АФК, їх ендогенних та екзогенних джерел, врешті-решт призводить до розвитку ОС, який негативно впливає на ефективність репродуктивних методик і результат вагітності [239]. Генерації АФК, особливо під час ембріонального розвитку, пов'язані з надмірною активацією геному, ембріонального ущільнення і штрихування, оскільки ці процеси вимагають великої кількості енергії [138, 222]. З іншого боку, ембріони зазнають впливу високих рівнів АФК, що знижує їх якість і призводить до ризику уповільнення і блоку раннього ембріонального розвитку [139, 213].

Рівні АФК відіграють важливу роль в аспектах жіночої репродукції, включаючи процеси дозрівання яйцеклітин, фолікулогенез, овуляцію і інволюцію жовтого тіла. Надмірні рівні АФК можуть впливати на цитоскелет ооцитів, знижувати їх якість, викликати хромосомні анеуплоїдії та призводити до порушення розвитку ембріона, що значно погіршує результат ЕКЗ [121, 167, 213].

Кумулюс-клітини утворюються з відносно недиференційованих клітин гранульози, що оточують яйцеклітину і складаються з купчастих клітин і позаклітинного матриксу. Кумулюс-клітини тісно взаємодіють між собою і надають підтримку у розвитку та дозріванні яйцеклітин, розділяють мікросередовище ооцитів і знижують надлишок АФК [96, 129]. Ці клітини здатні виробляти такі антиоксиданти, як супероксиддисмутаза (СОД), які захищають ооцит від АФК-індукованого ушкодження [242]. Більш високі рівні СОД в кумулюсних клітинахзначно підвищують успішність ДРТ [243]. Підвищені рівні біомаркерів оксидативного стресу в кумулюсних клітинах, навпаки, значно погіршують запліднення ооцитів і якість ембріонів [160, 167, 212]. Фолікулярна рідина виробляється тека-клітинами і гранульозою клітин та заповнює антральний фолікул. Низькі рівні АФК у фолікулярній рідини можуть бути використані для прогнозування потенційного успіху ЕКЗ [132, 134, 152]. Вагітність, отримана унаслідок ІКСІ негативно пов'язана з високим рівнем АФК у фолікулярній рідини, але позитивно пов'язана з загальним вмістом в ній антиоксидантів [107, 142, 144]. Хоча рівні АФК, як повідомляється, вище при культивованні ембріонів в лабораторних умовах, у порівнянні з природними [96, 97, 152, 178, 194], залишається неясним, наскільки процедура штучного запліднення (методи та умови, що використовуються) підвищує рівні ОС.

До біомаркерів дії ОС відносять 8-ізопростагландин F2б (8-ізопростан), 8-гідроксигуанозин та 8-гідрокси-2'-дезоксигуанозин. Високі концентрації біомаркерів визначаються в рідинах тіла або тканинах пацієнтів з віковими та дегенеративними захворюваннями [40, 111, 139, 152,160, 201].

Чутливим методом визначення інтенсивності ОС є виявлення в біологічних зразках 8-ізопростана (8-изо-простагландин F2б, 8-изо-PGF2б). 8-ізопростан (8-ІЗП) - стабільна простагландин-F2-подібна субстанція, яка формується при окисленні арахідонової кислоти в клітинній мембрані неферментативним шляхом, яка була запропонована як новий індекс ОС [40, 160].

Ізопростани з'являються в тканинах і плазмі як наслідок оксидативної деградації фосфоліпідних мембран, відображаючи зміну цілісності та мінливості мембран під дією ОС. Вони присутні в плазмі та сечі в нормальних умовах і підвищуються при ОС. Рівень 8-ІЗП дозволяє оцінити ОС і антиоксидантний захист. Він також надійний індикатор цілісності ліпідовмісних зразків (сироватка, плазма, клітинні препарати). Його рівень зростає з віком у здорових осіб. Рівень 8-іЗП підвищується при багатьох нейродегенеративних захворюваннях, ішемічній хворобі серця, артеріальній гіпертензії [40, 160].

8-ІЗП - стимулятор проліферації судинних гладком'язових та ендотеліальних клітин, сильний вазоконстриктор для судин нирок і легень, стимулятор гіперпродукції колагену в моделі печінкового фіброзу, медіатор гепаторенального синдрому і токсичності кисню в легенях, інгібітор агрегації тромбоцитів [96, 152, 160].

Концентрація 8-ІЗП у біологічних рідинах використовується для моніторингу активності ОС. Згідно з даними деяких досліджень, більш високі рівні концентрації 8-ІЗП спостерігалися, наприклад, у курців (24 ± 8 мкг/мл) і у пацієнтів з муковісцидозом (43 ± 7 пг/мл) порівняно зі здоровими людьми (11 ± 4 мкг/мл), а також при артритах, катаракті у старших вікових груп населення, гіпертензії, астмі, цукровому діабеті II типу [40, 160, 137].

На особливу увагу заслуговує питання визначення біомаркерів ОС, зокрема 8-ІЗП, при захворюваннях репродуктивної системи та безплідді, оскільки цей напрямок недостаньо освітлений даними літературних джерел.

Оксидативний стрес визначається як дисбаланс між окиснювачами (АФК) та антиоксидантним захистом в організмі на користь оксидантів [96, 238].

Мелатонін - гормон фотоперіодичності, виділяється переважно вночі, тому його виділення пригнічується імпульсами, що надходять з сітківки ока [45, 175]. Мелатонін синтезується пінеалоцитами епіфіза (пінеальною залозою) з серотоніну, він пригнічує секрецію гонадоліберину гіпоталамусом і гонадотропінів передньої долі гіпофіза [2, 3, 29, 50, 63]. При порушенні функції епіфіза в дитячому віці спостерігається передчасне статеве дозрівання [41]. Інверсія впливу мелатоніну на деякі ендокринні функції залежно від режиму освітлення свідчить про те, що уявлення про мелатонін як про універсальний інгібітор гонадотропної функції тривалий час було достатньо спрощеним [30 - 32, 39, 43, 11].

Є численні дані, що свідчать про наявність взаємозв'язку між зниженням синтезу мелатоніну і настанням менопаузи. Підвищення синтезу ФСГ є предиктором початку менопаузи [69, 84, 85]. У період менопаузи концентрації ФСГ і ЛГ збільшуються, тоді як вироблення прогестерону і естрогену знижується. Дослідники спостерігали взаємозв'язок між зниженням продукції ендогенного естрогену і підвищенням синтезу мелатоніну у жінок в пери менопаузі [63, 69, 91]. Vakkuri на ін. в п'ятилітньому спостереженні за жінками у віці 35-75 років виявили у максимальне зниження вироблення мелатоніну у жінок віком 39-44 років (з 21,1 ± 2,2 до 12,5 ± 1,7 пмоль / л на 41%). Надалі у цих жінок до 50 річного віку рівень мелатоніну залишався достатньо точно стабільним, після 50 років було зареєстровано його різке зниження (до 7,5 пмоль / л - на 5%). Дослідниками зроблено висновок про наявність взаємозв'язку між зниженням вироблення мелатоніну і настанням менопаузи. Вікове зниження секреції мелатоніну в організмі сигналізує про розлад пінеального і гіпофізарного контролю над яєчниковою циклічністю, і прогресивне згасання фертильної функції жінки [29, 136, 199, 221].