Оваріальний резерв та його гормональна корекція при використанні програм допоміжних репродуктивних технологій

Частота настання вагітності та живонародження у жінок з НОР в залежності від використання стандартної, або модифікованої схеми (з АМГТ) схеми КОС представлена на Рис. 5.4

Рис. 5.4. Оцінка ефективності ДРТ у жінок з НОР I і II групи



У результаті проведення модифікованого протоколу КОС з а-ГнРГ та ант-ГнРГз АМГТ у пацієнток II групи спостерігались вірогідно вищі показники настання біохімічної, клінічної вагітності та народження живих дітей порівняно з I групою, яка отримувала стандартні протоколи КОС з а-ГнРГ та ант-ГнРГ без додаткового антиоксидантного захисту (р<0,01).

Частота НВЯ була найвищою в I групі, в якій складала 84%, що 1,26 разів вище, ніж в II групі - 66,6%, яка отримувала КОС з АМГТ (р<0,05). В I групі було зафіксовано три випадки «відміни циклу», тоді як в II групі таких епізодів не виникало.

Відсоток настання біохімічних вагітностей у пацієнток II групи складав 40%, клінічних вагітностей - 20%, народження живих дітей - 15%, незважаючи на низькі показники оваріального резерву, в ході застосування модифікованої схеми КОС з АМГТ були отримані зрілі ооцити достатньо високої якості, що пояснює високу результативність ДРТ у даної групи пацієнтів з НОР.

Порівняльний аналіз ефективності етіопатогенетичної терапії ОС у вигляді АМГТ у складі КОС, у хворих на безпліддя жінок з НОР, свідчить про її вийняткову значущість. Як показало дослідження, у пацієнток з НОР, яким призначався мелатонін,процес КОС завдавав меншої оксидативної шкоди, що дозволило покращити оваріальну відповідь, якість ооцитів та відсоток клінічних вагітностей у пацієнток з безпліддям. Ефективність застосованих методик ДРТ (ЕКЗ та ІКСІ) у хворих на безпліддя жінок з НОР залежить не безпосередньо від віку та вибору між протоколами КОС з а-ГнРГ та ант-ГнРГ, а від стану оваріального резерву, рівнів оксидативного стресу, та завчасного попередження АФК-обумовленого пошкодження ооцитів. Патогенетична терапія спрямована на основні ланки оксидативного процесу та корекції антиоксидантого захисту на локальному та системному рівнях. Таким чином, препарати мелатоніну можуть бути рекомендовані до включення в схему КОС у жінок з НОР в програмах ДРТ.



Аналіз та узагальнення отриманих результатів

Одним з найважливіших факторів успішного застосування методик ДРТ у жінок з безпліддям є ефективна оваріальна стимуляція і отримання достатньої кількості зрілих ооцитів. У зв'язку з цим проведення ЕКЗ та ІКСІ у пацієнтів з НВЯ є актуальною проблемою, оскільки призводить до зменшення кількості та якості одержуваних ооцитів, здатності до запліднення, а отже і вибору ембріонів для переносення і подальшої імплантації. Як правило, оваріальний резерв формує підґрунття для реалізації жіночої репродуктивної функції. Зниження оваріального резерву призводить до підвищення ризику НВЯ, а отже, низької ефективності ДРТ.

Відповідно до поставленої мети під наглядом перебувало 96 жінок репродуктивного віку, з них 66 хворих на безпліддя жінок, яким показано застосування ДРТ, склали основну групу, 30 здорових жінок - донорів яйцеклітин, склали контрольну групу. Пацієнтки основної групи були включені в дослідження за наявності мінімум одного з Болонських критеріїв «поганих відповідачів» (пізній репродуктивний вік, отримання 3х і менше ооцитів у попередніх спробах ЕКЗ, зниження показників оваріального тесту: АМГ менше 1,1 нг/мл, ЧАФ менше 5 згідно УЗД) і в залежності від використаної лікувальної схеми були поділені на дві клінічні групи. До першої групи увійшли 33 пацієнтки з НОР, яким проводили традиційні схеми контрольованої оваріальної стимуляції з гонадотропінами та (ант-ГнРГ+ лМГ, n=16; а-ГнРГ+ лМГ, n=17). До другої групи увійшли 33 жінки з НОР, яким проводилася модифікована схема КОС ГТ та мелатоніном з метою зменшення шкідливої дії оксидативного стресу (ант-ГнРГ+ лМГ+ Млт, n=16; а-ГнРГ+ лМГ+ Млт, n=17). Пацієнтки другої групи додатково отримували двотижневий превентивний курс мелатонін-гормонотерапії (3мг перорально, щоденно перед сном), що передував старту протоколу стимуляції.

Усім пацієнткам проведено динамічне клініко-інструментальне обстеження, що дозволяло комплексно оцінити стан репродуктивної системи та оваріального резерву згідно до Наказу Міністерства охорони здоров'я України №787 від 09.09.2013 р. про затвердження порядку застосування ДРТ в Україні.

Гормональні дослідження включали вивчення рівнів ФСГ, ЛГ, ПРЛ, Е_2, прогестерону, тестостерону, кортизолу та АМГ в сироватці крові імуноферментним методом за допомогою стандартних ІФА-наборів системи ELISA «IBL», Німеччина.

Вивчення роботи АОС та активності оксидативного стресу проводилось за допомогою визначення мелатоніну та 8-ізопростану в сироватці крові на 2-3 день менструального циклу та фолікулярній рідині, отриманій під час забору яйцеклітин шляхом трансвагінальної пункції. Вимірювання виконували методом ІФА за допомогою наборів Melatonin ELISA Kit, 8-Isoprostane ELISA Kit «IBL» (Німеччина) на флюороімунному аналізаторі 1420 VIKTOR фірми “WALLACOY” (Фінляндія).

Усім жінкам обстежених груп проводилися динамічні ультразвукові дослідження протягом вагітності за допомогою апарату «SonoAce 8000 SЕ» (фірми «Medison», Корея, 2007), який має доплерівський блок, із застосуванням комбінованого датчика з частотою 3,5 МГц, працює в імпульсному режимі із частотним фільтром 100 Гц.

При дослідженні яєчників вимірювали їх розміри, структуру та стан фолікулярного апарату. За допомогою трансвагінального датчика на 3-4 день менструального циклу усім пацієнткам визначали стан оваріального резерву. Для кожного яєчника при скануванні підраховували об'єм яєчника, котрий визначали за формулою 0,5236xD1xD2xD3, де D1 - повздовжній, D2 - передньозадній, D3 - поперечний розмір яєчника; кількість антральних фолікулів діаметром від 2 до 10 мм у кожному яєчнику; середній діаметр лідируючого фолікула 0,5*(а+в), де а і в його перпендикулярні розміри. УЗД-моніторинг проводили для оцінки динаміки росту та дозрівання фолікулів, оцінки товщини ендометрія. Спочатку на 2-3 день менструального циклу, надалі - на протязі усього періоду стимуляції суперовуляції. Дозрілим фолікул вважали при розмірах 18 мм, концентрації естрадіолу в сироватці крові понад 300-400 пг/мл, з підрахунку на кожний фолікул.

Пункція фолікулів та аспірація фолікулярної рідини (забір ооцитів) виконувались в умовах малої операційної під контролем трансвагінальної ехографії на апаратах SONOACE РICO. Використовувались голки для аспірації ооцитів COOK (Австралія). Кількість яйцеклітин, кількість та якість ембріонів оцінювалась в умовах ембріологічної лабораторії за допомогою мікроскопів NIKON ECLIPSE TE 2000-U (Японія), ZEISS STEMI SV (Німеччина).

За допомогою УЗД оцінювали динаміку наростання ендометрія. Усім пацієнткам, у котрих темпи росту ендометрія були знижені і не відповідали 2-4 мм в перший день КОС (2-3 день МЦ), 10-12 мм в останні дні КОС, призначали відповідну терапію. УЗД вагітності виконували на 21 день після ембріотрансферу з метою візуалізації плідного яйця в порожнині матки та жовтого тіла у яєчнику, визначення серцебиття плоду визначали у терміні вагітності 4-5 тижнів.

Обстеження на наявність інфекцій сечостатевої системи включало в себе мікроскопію мазка виділень з піхви, пофарбованого за Грамом, за необхідністю - посів на середовища для виявлення збудника, ПЦР або ІФА дослідження (Clamidia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, Micoplasma hominis, Trichomonada vaginalis, ЦМВ, ВПГ, ВПЛ). Оцінка стану біоценозу піхви виконувалась за допомогою спеціального дослідження Фемофлор 4, 6, 12. Відсутність інфекцій, що входять до складу TORCH-комплексу, а також сифілісу, гонореї, гепатиту, було обов'язковою умовою до включення пацієнток до програм ДРТ.

Статистична обробка результатів досліджень проводилася на персональному комп'ютері з використанням параметричних та непараметричних методів варіаційної статистики за допомогою прикладного програмного забезпечення «Statistica» (StatSof, 2006).

Комісією з біоетики Харківського національного медичного університету встановлено, що дане дослідження не суперечить основним біоетичним нормам (протокол № 5 від 06.05.2015).

Віковий склад основної групи коливався від 24 до 45 років, середній вік складав 36,00±4,86 років, медіана знаходилась на рівні 36 років, в контрольній групі коливався від 23 до 35, середній вік складав 28,67± 2,61 років, медіана знаходилась на рівні 28 років.

Структура основної групи була представлена пацієнтками з низьким оваріальним резервом. Більшість пацієнток основної групи - 90,9% мали рівні АМГ нижче 1,1 нг/мл, в 29% були низькі показники ЧАФ, в 27% - пізній репродуктивний вік, в 24 % - перенесені операції на яєчниках, в 20% - НВЯ в попередньому циклі ЕКЗ. 9% (n=6) пацієнток основної групи мали нормативні значення АМГ у поєднанні з трьома іншими факторами ризику: НВЯ в попередньому циклі ЕКЗ, операції на яєчниках в анамнезі, знижене ЧАФ.

Серед жінок основної групи провідною скаргою було безпліддя. Середня тривалість безпліддя у пацієнток основної групи склала 9,14±3,18 років (M±у), що було обумовлено тривалим попереднім лікуванням з приводу даного захворювання, у тому числі попередніх спробах ЕКЗ, які не були ефективні.

Аналіз конституційного типу показав, що середній показник зросту основної групи складав 165,44±6,37 см, і вірогідно не відрізнявся від контрольної групи 163,40±5,82 см. Середня маса тіла пацієнток основної групи складала 65,73±12,41 кг, порівняно 59,2±10,88 кг в контрольній групі. Гіперстенічний конституційний тип, ІМТ = 25-30 (предожиріння), зустрічався у 32% (n=21) пацієнток основної групи, що на 12% частіше, порівняно з контрольною групою - 20% (n=6), що пояснювалось більш старшою віковою структурою пацієнток з безпліддям. Астенічний тип, ІМТ = 16-18,5, зустрічався в 9% пацієнток основної групи, і значно не відрізнявся від контрольної групи - 10%.

Аналіз характеру менструальної функції показав, що у всіх жінок основної і контрольної групи до 33 років мав місце регулярний менструальний цикл. У 90% основної групи середній вік менархе складав 13,4±2,8 років, і вірогідно не відрізнявся від контрольної групи. Пізнє менархе було виявлено у 10% пацієнток з безпліддям. Тривалість менструального циклу, характер та тривалість менструацій мали значні відмінності в основній і контрольній групах, тривалість менструального циклу коливалась від 24 до 32 днів. Середня довжина менструального циклу складала 27±3,5 днів. Укорочення менструального циклу було виявлено в 20% випадків основної групи. Усі випадки вкорочення менструального циклу були виявлені у жінок віком від 35 років.

Дані інфекційної патології, що могла нанести шкідливий вплив на процес запліднення та розвиток плода, свідчили, що у 33,3% (n=22) жінок з безпліддям та 36,7% (n=11) жінок контрольної групи були виявлені ІgG з високою авідністю до інфекцій TORCH-комплексу методом ІФА. Токсоплазмоз мав місце в 8-10% випадків, цитомегаловірусна інфекція в 3-5% випадків, віруси герпесу в 3-7% випадків.

Репродуктивний анамнез показав, що в 44% (n=29) жінок основної групи мале місце вторинне безпліддя. Серед жінок з вторинним безпліддям в 28% випадків в анамнезі були виявлені самовільні викидні у терміні до 12 тижнів вагітності, в 41% штучні аборти, кількість яких коливалась від 1 до 4. В 20% (6) випадків вагітність закінчилась строковими пологами, в 17% (5) випадків - передчасними. Заслуговує увагу висока частота самовільних викиднів у жінок з безпліддям - 28% порівняно з контрольною групою - 10%.

Провідне місце в структурі гінекологічної захворюваності серед жінок основної групи посів хронічний сальпінгоофорит у стадії ремісії в 39 % (n=26), що в 2,3 рази перевищувало контрольну групу - 17% (n=5). Ці дані свідчили на користь трубно-перитонеального генезу безпліддя у пацієнток основної групи. Операції з видалення маткових труб були в анамнезі у 68,2% (45) жінок основної групи, показаннями до оперативного лікування у 62,2% (28) випадків були порушена або прогресуюча позаматкова вагітність, в 37,8% (17) - гідросальпінкс.

Операції на яєчниках та фолікулярному апараті були в анамнезі у 24,2% (16) основної групи. В 6 випадках мали місце радикальні операції по типу однобічних аднексектомій з приводу кістозних утворень, в 10 випадках - резекції тканини яєчника у різному обсязі. Лікувально-діагностичні лапароскопії та реконструктивні операції з приводу відновлення прохідності маткових труб та роз'єднання злук були в анамнезі у 24,2% пацієнток основної групи. Аналізуючи обсяг хірургічного втручання та хірургічний доступ було виявлено 57 (60%) випадків хірургічних втручань ендоскопічним доступом, та 38 (40%) лапаротомним доступом. Усього виявлено 95 випадків перенесених оперативних втручань з черевно-порожниним доступом у 66 пацієнток з безпліддям. 60,6% жінок мали більше однієї перенесеної операції в анамнезі. Таким чином переважна більшість пацієнток основної групи мали обтяжений гінекологічний анамнез, в основному за рахунок перенесених запальних, інфекційних, дисгормональних захворювань репродуктивної системи та оперативних втручань з приводу гінекологічної патології в анамнезі. Таким чином, операції на придатках матки, зокрема резекції яєчників, відіграють важливу патогенетичну роль в передчасному виснаженні оваріального резерва, втратах фолікулярного апарата, зниженні репродуктивного потенціалу та формуванні НОР.

Оцінка стану оваріального резерву в нашому дослідженні проводилась за допомогою вимірювання наступних параметрів: ЧАФ, АМГ, ФСГ, об'єму яєчників.

Сумарна кількість антральних фолікулів в обох яєчниках у жінок з безпліддям коливалась від 3 до 15, середній показник складав 6,53±2,64. У здорових жінок контрольної групи ЧАФ коливалось від 10 до 35, середній показник вірогідно відрізнявся від основної групи і складав 19,97±7,26 (р<0,01). Мінімальне ЧАФ серед пацієнток з безпліддям зустрічалось в 5 (9%) випадках, і не зустрічалось у здорових жінок. Знижене ЧАФ 5-7 серед пацієнток з безпліддям зустрічалось в 36 (51%) випадках, і також не зустрічалось у здорових жінок. Помірне ЧАФ 8-10 було визначене в 19 (26%) випадках основної групи і вірогідно відрізнялося від контрольної групи - 3 (10%) випадки (р<0,05). Нормальне ЧАФ, більше 11, спостерігалось лише в 14 % жінок з безпліддям, порівняно з 90 % жінок у контрольній групі (р<0,01). Таким чином більше половини (51%) жінок з безпліддям мали знижене ЧАФ, яке коливалось від 5 до 7, що відповідає Болонським критеріям «поганих відповідачів». Більшість здорових жінок (90%) мали ЧАФ понад 11. На окрему увагу заслуговують пацієнтки з перенесеною однобічною аднексектомією (n=4), ЧАФ у єдиному яєчнику коливалось від 7 до 10, що спонукало пацієнток до спроб отримання власного ооцита в програмі ДРТ. Пацієнткам з ЧАФ 0-3 попередньо була рекомендована програма донорства ооцита, вони не брали участь у дослідженні, враховуючі вкрай високий ризик «відміни циклу». Середні показники об'єму яєчника істотно не відрізнялися в першій та другій групі і складали 5,01±2,10 см³ та 4,76±1,72 см³ відповідно. Звертали на себе увагу дещо нижчий об'єм яєчників у пацієнток основної групи, порівняно з контрольною групою, що пояснювалось перенесеними оперативними втручаннями за тимом резекції яєчників та видалення кістозних утворень в анамнезі пацієнток з безпліддям.

При оцінці стану репродуктивної системи та оваріального резерву за допомогою гормональних показників було виявлено, що рівні АМГ в основній групі коливались від 0,1 до 1,2 нг/мл, в контрольній групі від 1,2 до 2,5 нг/мл. Середній рівень АМГ у безплідних жінок з НОР 0,53±0,04 нг/мл був в 3 рази нижче, порівняно зі здоровими жінками-донорами 1,85±0,07 нг/мл (р<0,01). Середній рівень АМГ в першій групі складав 0,48±0,05 нг/мл, вірогідно не відрізнялися від середнього показника АМГ в другій групі, який складав 0,59±0,06 нг/мл, що свідчить на користь однорідності поділу основної групи за даним показником.

Рівень ФСГ в основній групі мав широкі коливання від 3,5 до 21 мМО/мл, середній показник складав 10,66±3,73 мМО/мл, що мало вірогідну різницю з контрольною групою, в якій рівень ФСГ мав меншу амплітуду коливання від 2,4 до 9,6 мМО/мл і в середньому складав 5,95±1,58 мМО/мл, що було в 2 рази нижче, ніж у жінок з безпліддям (р<0,05). Середній показник ФСГ не мав статистично значущої різниці між пацієнтами з безпліддям першої та другої групи.

Рівні ЛГ у жінок з безпліддям коливались у межах нормативних значень від 2,3 до 11,9 мМО/мл, середній показник в першій групі складав 6,48±2,20 мМО/мл, в другій групі 6,02±2,92 мМО/мл. В контрольній групі рівень ЛГ коливався від 2,8 до 7,8 мМО/мл, середне значення складало 6,53±1,34 мМО/мл. Не знайдено статистично значущих відмінностей між середніми показниками ЛГ в основній та контрольній групах.

Стандарне відношення ЛГ / ФСГ = 1-1,5 у ранню фолікулярну фазу, спостерігалось лише у 24,2% (n=16) жінок основної групи та у 83,3 % (n=25) жінок контрольної групи. Порушення відношення ЛГ / ФСГ у пацієнток основної групи відбувалося за рахунок високих концентрацій ФСГ у жінок пізнього репродуктивного віку, та характеризувало порушення з боку оваріального резерву.

Базальні рівні естрадіолу в основній групі коливались від 16,29 до 87,30 пг/мл, у середньому складали 39,98±16,59 пг/мл в I групі та 38,49±17,85 пг/мл в II групі, і вірогідно відрізнялись від середніх показників Е2 у контрольній групі 23,50±7,15 пг/мл (р<0,01). Високі рівні Е2 мали позитивні кореляційні зв'язки з віком.

Рівень ПРЛ у хворих на безпліддя жінок коливався від 145 до 507 мМО/мл. Високі рівні ПРЛ були зафіксовані в I групі 339,23±15,94 мМО/мл, порівняно зі здоровими жінками в контольній групі 246,07±11,80 мМО/мл, де рівні ПРЛ коливались від 132 до 360 мМО/мл (р<0,05).

Рівні тестостерону у жінок з безпліддям основної групи коливались від 0,3 до 3,9 нмоль/л та в 15 (22,7%) випадках перевищували нормативні значення (0,2-1,8 нмоль/л), проте середній показник складав 1,71±0,6 нмоль/л і вірогідно не відрізнявся від середнього показника контрольної групи 1,39±0,45 нмоль/л. Рівні тестостерону у здорових жінок контольнох групи коливались від 0,4 до 2,3 нмоль/л і також спостерігалась тенденція до помірного підвищення рівню тестостерону в 5 (16,6%) випадках.

Середні рівні кортизолу були вищими у пацієнток з безпліддям в першій групі 366,88±97,59 нмоль/л, порівняно з контрольною групою 278,50±66,73 нмоль/л (р<0,05), проте не перевищували нормативних значень в популяції.

Аналіз гормональних показників функціонування репродуктивної системи виявив статистично значущі відмінності між середніми показниками ФСГ, АМГ, ЛГ, ПРЛ, прогестерону та естрадіолу у жінок основної та контрольної групи, що пояснюється, в першу чергу, наявністю порушень з боку репродуктивної системи у пацієнток з НОР, що є характерним для клінічного перебігу безпліддя. Варто зауважити, що простежувались певні кореляційні зв'язки не тільки між гормональними показниками, але й між гормональними показниками та віком жінки. Сильну кореляційну залежність було виявлено з показниками ФСГ, АМГ, ЛГ, Е2 у жінок старше 33 років. Помітне підвищення рівня ФСГ починається у пацієнток після 33 років, зокрема, у жінок з безпліддям у вікових діапазонах з 34-37 років, 38-41 рік та 42-45 років. Виключення з правила складали 6% жінок з безпліддям, у яких незважаючи на пізній репродуктивний вік ? 33 років спостерігались низькі рівні ФСГ < 8 мМО/мл, високі базальні рівні Е2 ? 35 пг/мл, низькі рівні АМГ < 1,0 нг/мл, які свідчилили на користь зниженого оварільного резерву. Рівні АМГ мають чітку тенденцію до зниження у старших вікових групах. Мінімальні значення АМГ спостерігались у жінок після 40 років, проте існувало 7,5 % (n=5) вийнятків, коли у жінок з безпліддям старшої вікової групи 38-41 років (n=3) та 42-45 років (n=2), спостерігались відносно високі рівні АМГ від 0,9 до 1,1 нг/мл, що свідчило на користь збереженого оваріального резерву та позитивно корелювало з високим ЧАФ у цих пацієнток.

Оцінка маркерів оксидативного стресу полягала у визначенні рівнів 8-ізопростану та мелатоніну. Рівні мелатоніну в сироватці крові пацієнток з безпліддям коливались від 14,80 до 35,04 пг/мл, середнє значення складало 21,60±4,77 пг/мл, медіана і мода складали 19,44 і 19,08, відповідно, що свідчить про відносно симетричний розподіл даних. В контрольній групі рівні мелатоніну коливались від 18,10 до 47,36 пг/мл, середній показник складав 37,55±6,65, що в 1,73 рази перевищувало показники основної групи (р<0,001).

Індивідуальний інтервал вмісту 8-ізопростану в сироватці крові обстежених жінок в основній групі коливався від 32,27 до 81,34 пг/мл, середній показник і медіана складали 66,87±10,51 пг/мл та 67,47 пг/мл відповідно і в 1,5 рази перевищували показники контрольної групи (р<0,001).

Звертала на себе увагу тенденція розподілу маркерів оксидативного стресу всередині досліджуваних груп згідно до вікових діапазонів. Аналізуючи вміст МЛТ в сироватці крові у пацієнток з безпліддям була визначена тенденція зниження цього показника з віком. Так у пацієнток вікового діапазону 20-25 років середні рівні МЛТ складали 27,51±3,8 пг/мл, тоді як у пацієнток 42-45 років середній показник складав 22,87±2,28 пг/мл (р<0,05).

Середні рівні 8-ІЗП мали тенденції до підвищення показників в більш старших вікових групах. Так у пацієнток 20-25 років середні рівні 8-ІЗП були вірогідно вищими і складали 43,47±6,4 пг/мл, порівняно жінками 42-45 років 61,43±8,4 пг/мл, де рівні 8-ІЗП були максимальними (р<0,05). Аналіз залежностей в системі МЛТ - 8-ІЗП визначив зворотній кореляційний зв'язок між показниками.

Враховуючи різницю вікової структури пацієнток основної та контрольної групи, було проаналізовано залежність маркерів оксидативного стресу відносно вікових діапазонів в контрольній групі. Зниження вмісту МЛТ спостерігалось після 30-33 років, порівняно з більш молодшими групами. Проте, середні рівні МЛТ залишались вірогідно вищими 33,77±4,5 пг/мл, порівняно з пацієнтками основної групи - 19,86±3,8 нг/мл (р<0,01). Дослідження не дозволило виявити вірогідне зниження 8-ІЗП з віком, це пояснювалось більш молодою структурою пацієнток контрольної групи, що не дозволяло повноцінно відстежити дану тенденцію у жінок-донорів.

На основі отриманих даних були розроблені нормативні показники 8-ІЗП та МЛТ в сироватці крові для жінок репродуктивного віку. Рекомендовані нормативні значення МЛТ (30,9 - 44,1 пг/мл) в сироватці крові можуть бути використані для оцінки роботи АОС, зокрема мелатонін-антиоксидантного захисту в організмі жінки репродуктивного віку у дослідженому віковому діапазоні 25-35 років. Запропоновані нормативні значення 8-ІЗП (30,65 - 58,57 пг/мл) у жінок репродуктивного віку можуть бути використані для оцінки рівню оксидативного стресу в організмі, проте 8-ІЗП є високочутливим маркером оксидативних реакцій при багатьох дегенеративних та запальних захворюваннях. визначення показників МЛТ та 8-ІЗП в фолікулярній рідині.

Вивчення показників оксидативної активності в фолікулярній рідині в умовах оваріальної стимуляції ГТ і множинного зростання фолікулів, яке призводить до активізації процесів перекисного окислення ліпідів мембранних структур всередині фолікула, включало визначення рівнів 8-ізопростану та мелатоніну. Середні показники МЛТ в фолікулярній рідині у пацієнток першої групи складали 33,86±5,76 пг/мл, які були у 1,5 рази нижче середніх показників в другій групі 58,41±4,96 пг/мл (р<0,05), і в 1,8 рази нижче середніх показників контрольної групи 62,08±11,99 пг/мл (р<0,001). Тоді як рівні 8-ІЗП в цій групі були найвищими, і складали 346,05±65,13 пг/мл, що свідчіть на користь високої активності ОС в фолікулярній рідині.

Заслуговували увагу рівні МЛТ та 8-ІЗП в фолікулярній рідині другої групи, яка отримувала протокол КОС з мелатоніном. На користь антиоксидантного впливу цього препарату свідчать нижчі рівні 8-ІЗП 256,53±53,76 пг/мл, порівняно з першою групою 346,05±65,13 пг/мл (р<0,001), яка знаходилась в таких же умовах, проте не отримувала мелатонін-гормонотерапію.

Для оцінки оксидативного впливу ГТ під час КОС проведено динамічну оцінку показників ОС. Оцінювались рівні МЛТ та 8-ІЗП в сироватці крові до початку стимуляції (на старті протоколу) у пацієнток з безпліддям, яким застосовано стандартний протокол КОС (перша група), у пацієнток з безпліддям, яким застосовано модифікований протокол КОС з АМГТ (друга група), пацієнткам контрольної групи, яким застосовано стандартний протокол КОС, та після завершення стимуляції мультифолікулярного зростання ГТ перед призначенням тригерної дози ХГ.

Динаміка показників ОС в сироватці крові до і після протоколів КОС, свідчить про виражений оксидативний вплив ГТ на організм. Під впливом ГТ рівні 8-ІЗП збільшуються в десятки разів, що відображали показники першої групи: на старті протоколу середні рівні 8-ІЗП складали 56,87 ± 10,51 пг/мл, що в 20 разів менше порівняно з 1061,70±173,26 пг/мл (р<0,001) після стандартного протоколу КОС. Рівні МЛТ також мають тенденцію до зниження в ході КОС. У пацієнток першої групи на старті протоколу КОС середні значення МЛТ складали 23,32±5,11 пг/мл, порівняно з 8,25±1,24 після протоколу стимуляції (р<0,001). Така ж тенденція відмічається і у пацієнтів другої групи, які додатково отримували препарати мелатоніну, початкові рівні МЛТ в сироватці крові складали 25,04 ± 4,93 пг/мл і вірогідно не відрізнялися від першої групи. Після КОС спостерігалось вірогідне зниження в 3,5 разів рівнів МЛТ, порівняно зі стартом протоколу 7,97±1,38 пг/мл (р<0,001). Хоча мелатонін-гормонотерапія не підвищує рівні МЛТ в сироватці крові хворих на безпліддя пацієнток в програмах ДРТ, проте вона вірогідно зменшує рівень ОС, про що свідчить в 3 рази нижчій вміст 8-ІЗП - 313,89±41,22 пг/мл, порівняно з першою групою - 1061,70±173,26 пг/мл (р<0,001), і в 1,2 рази порівняно з контрольною групою - 352,82±68,60 пг/мл (р<0,01) в фолікулярній рідині другої групи, яка отримувала модифікований протокол КОС.

Для оцінки ефективності проведеної АМГТ використовували клінічні дані щодо оваріальної відповіді на КОС, якості та кількості отриманих яйцеклітин і рівня клінічних вагітностей, також оцінювалась динаміка показників ОС (8-ІЗП) та МЛТ в сироватці крові. З об'єктивних причин не проводилась оцінка динаміки рівнів МЛТ та 8-ІЗП в фолікулярній рідині у одного ж і того пацієнта до і після АМГТ, проте порівнювались показники фолікулярної рідини між групами.

Дослідження не виявило достовірних відмінностей у якості оваріальної відповіді в залежності від використаної схеми КОС з а-ГнРГ або ант-ГнРГ, проте була зафіксована вірогідна різниця в кількості фолікулів, ооцитів, перенесених ембріонів між пацієнтками з НОР, які отримували стандартні протоколи КОС і пацієнтками з НОР, які отримували модифіковану схему КОС з АМГТ. Також спостерігалось вірогідне покращення зрілості ооцитів і процент запліднюваності у жінок з НОР другої групи, порівняно з жінками з НОР першої групи (р<0,05), що свідчить на користь протекторного впливу АМГТ на зріючий ооцит в програмах ДРТ.

Проведено порівняльний аналіз ранніх етапів ембріогенезу у пацієнток з НОР в залежності від схеми КОС, інтенсивність дроблення оцінювалась за кількістю бластомерів у ембріонів в день перенесення в порожнину матки жінки (на 2-3 добу культивування). Уповільнення або зупинка розвитку ембріонів на стадії до 4-х бластомерів (після культивування протягом 48 годин зі стадії пронуклеусів) була характерними ознаками порушення розвитку ембріонів в культуральних середовищах і відображала якість отриманих ооцитів. Проведений нами аналіз розподілу ембріонів по числу бластомерів показав, що кількість ембріонів на стадії більше 4-х бластомерів достовірно не відрізнявся в групі жінок які отримували традиційні схеми КОС з а-ГнРГ або ант-ГнРГ без АМГТ, (1,84± 0,38) і (1,71 ± 0,28) відповідно, проте була нижчою, ніж у жінок з НОР, які отримували АМГТ, (2,2 ±0,24) і (2,64±0,21) відповідно (р<0,05).

Частота НВЯ була найвищою в першій групі, в якій складала 84%, що 1,26 разів вище, ніж в другій групі - 66,6%, яка отримувала КОС з АМГТ (р<0,05). У пацієнток з НОР першої групі було зафіксовано три випадки «відміни циклу», тоді як в другій групі таких епізодів не виникало.

Відсоток настання біохімічних вагітностей у пацієнток з НОР другої групи складав 40 %, клінічних вагітностей - 20%, народження живих дітей- 15%, порівняно з першою групою, яка не отримувала АМГТ, в якій відсоток біохімічних вагітностей складав 25%, клінічних вагітностей - 12%, живонародження - 3%.

Таким чином, в результаті застосування модифікованого протоколу КОС з а-ГнРГ та ант-ГнРГ з АМГТ у пацієнток з НОР другої групи спостерігались вірогідно вищі показники настання біохімічної, клінічної вагітності та живонародження, порівняно з першою групою, яка отримувала стандартні протоколи КОС з а-ГнРГ та ант-ГнРГ без додаткового антиоксидантного захисту (р<0,01). Отримані результати свідчать, що незважаючи на низькі показники оваріального резерву, в ході застосування модифікованої схеми КОС з АМГТ були отримані зрілі ооцити достатньо високої якості, що обумовило високу результативність ДРТ у даної групи пацієнтів з НОР.



Висновки

У дисертаційній роботі, присвяченій проблемі покращення ефективностіпрограм ДРТ у жінок з низьким оваріальним резервом, розроблені та впроваджені методи гормональної корекції оксидативних порушень, які виникають на фоні контрольованої стимуляції яєчників і призводять до формування недостаньої оваріальної відповіді.

Дослідження дозволило зробити наступні висновки:

1. Оцінка стану оваріального резерву та корекція недостатньої оваріальної відповіді у жінок з безпліддям є актуальною та своєчасною проблемою гінекології, що обумовлено неухильним зростанням частоти безпліддя (17-19,5% загальної популяції подружніх пар), та станом демографічної ситуації на Україні. Основними патогенетичними факторами зниження оваріального резерву є вікові зміни фолікулярного апарату та перенесені оперативні втручання на яєчниках, які призводять до порушень менструального циклу, змінами гормонального статусу та формування недостатньої оваріальної відповіді на КОС у 80,9% пацієнток.

2. Застосування контрольованої стимуляції яєчників з використанням а-ГнРГ або ант-ГнРГ, як етапу ЕКЗ або ІКСІ, викликає стійкі оксидативні порушення у 76,8% пацієнток, які проявляються підвищенням рівнів 8-ІЗП у сироватці крові від 58,5 пг/мл до 78,6 пг/мл та від 180,5 до 410,9 пг/мл у фолікулярній рідині та зменшенням рівнів МЛТ від 30,9 пг/мл до 18,9 пг/мл у сироватці крові, від 74,5 пг/мл до 28,2 пг/мл у фолікулярній рідині.

3. При підвищенні активності оксидативного стресу в фолікулярній рідині спостерігається зменшення кількості зростання та дозрівання ооцитів у яєчнику, що призводить до розвитку НВЯ, отримання менше 3 ооцитів у відповідь на контрольовану стимуляцію яєчників, що визначається у 56,5% жінок з НОР.

4. 8-ізопростан є високоінформативним маркером ранньої діагностики оксидативних порушень у жінок за безпліддям з 90% чутливістю та 81% специфічністю. Збільшення рівнів 8-ІЗП у сироватці крові та фолікулярній рідині призводить до отримання ооцитів низької кількості та якості.

5. Високий вміст МЛТ у сироватці крові та фолікулярній рідині у жінок з безпліддям позитивно впливає на дозрівання ооцитів під час КОС. Вміст МЛТ у фолікулярній рідині в 2,5-5,5 разів перевищує рівні МЛТ у сироватці крові. Низькі рівні МЛТ в фолікулярній рідині корелюють з найменшою кількістю отриманих ооцитів та низькими показниками клінічних вагітностей.

6. Застосування модифікованих схем КОС з мелатоніном із метою гормональної корекції оксидативних порушень під час КОС дозволяє збільшити кількість ооцитів, покращити ступінь їх зрілості та якості, коефіцієнт запліднення та збільшити рівень клінічних вагітностей у хворих на безпліддя жінок з НОР на 55,3%.



Практичні рекомендації

1. Усім жінкам з безпліддям, які потребують застосування ДРТ, є доцільним проведення комплексної оцінки стану оваріального резерву за допомогою тестів оваріального резерву. Підвищення рівнів ФСГ ? 11 мМО/мл, зниження рівнів АМГ < 1,1нг/мл, підвищення базальних рівнів естрадіолу ? 35 пг/мл, зменшення співвідношення ЛГ/ФСГ < 1, зниженням ЧАФ < 5-7, необхідно оцінювати як низький оваріальний резерв, який призводить до високого ризику низької відповіді яєчників в програмах ДРТ.

2. Використання ЧАФ як маркеру оваріального резерву у поєднанні з маркерами ОС (8-ізопростан, мелатонін) дозволяє найбільш чітко прогнозувати оваріальну відповідь на стимуляцію ГТ. При ЧАФ менше 5 необхідно інформувати пацієнтів про низьку імовірність отримання власного ооцита при КОС і рекомендувати донацію яйцеклітин.

3. Зниження базальних рівнів МЛТ < 30,9 пг/мл, підвищення 8-ізопростану ? 58,5 пг/мл в сироватці крові у жінок репродуктивного віку варто оцінювати як низьку природну антиоксиданту активність, високий ризик виникнення оксидативного стресу під час КОС та отримання ооцитів низької якості.

4. Застосування модифікованих схем контрольованої оваріальної стимуляції ГТ з мелатоніном у дозі 3 мг на добу протягом 2 тижнів до старту протоколу та під час КОС є доцільним для покращення оваріальної відповіді й підвищення рівня вагітностей у жінок з НОР.

5. Застосування модифікованих схем оваріальної стимуляції ГТ з АМГТ є доцільним для покращення оваріальної відповіді у жінок з НОР і підвищення коєфіціента запліднення.



Список використаної літератури

1. Акушерство, гинекология и здоровье женщины / Ф. Карр [и др.] ; пер. с англ. [ Р. В. Парменов] ; под общ.ред. В. И. Прилепской. - Москва: МЕДпресс-информ, 2005. - 174 с.

2. Арушанян Э. Б. Беременность и эпифиз / Э. Б. Арушанян // Российский вестник акушера-гинеколога. ? 2012. - Т. 12, № 6. ? С. 29?34.

3. Арушанян Э. Б. Гормон мозговой железы эпифиза мелатонин? универсальный естественный адаптоген / Э. Б. Арушанян, Э. В. Бейер // Успехи физиологических наук. ? 2012. - Т. 43, № 3. ? С. 82?100.

4. Александрова Н. В. Современные подходы к оценке овариального резерва у женщин с преждевременной недостаточностью яичников (обзор литературы) / Н. В. Александрова, Л. А. Марченко // Проблемы репродукции. ? 2007. ? № 2. ? С. 22?29.

5. Анисимов В. Н. Световой режим, мелатонин и риск развития рака / В. Н. Анисимов, И. А. Виноградова // Вопросы онкологии. ? 2006. ? Т. 5, № 5. ? С. 491?498.

6. Анисимов В. Н. Эпифиз, биоритмы и старение организма / В. Н. Анисимов // Успехи физиологических наук. ? 2008. ? T. 9, № 4. ? C. 52?76.

7. Бабенко І. В. Диференційний підхід до лікування безплідності в допоміжних репродуктивних технологіях у поганих відповідачів / І. В. Бабенко // Педіатрія, акушерство та гінекологія. ? 2013. ? Т. 76, № 4. ? С. 69?72.

8. Безплідність у шлюбі: навчальний посібник / Ю. С. Паращук О. І. Каліновська, М. Г. Грищенко, В.Ю. Паращук. ? Харків: ХНМУ, 2014. - 126 с.

9. Бесплодие в семье (причины, методы диагностики и лечения): методические указания для студентов и врачей-интернов / сост.: Ю. С. Паращук, О. И. Калиновская. ? Харьков: ХНМУ, 2012. - 43 с.

10. Бесплодный брак. Современные подходы к диагностике и лечению: руководство / под ред. Г. Т. Сухих, Т. А. Назаренко. - 2-е изд. испр. и доп. - Москва: Гэотар-Медиа, 2010. ? 784 с.

11. Біла В. Система планування сім'ї та охорони репродуктивного здоров'я в Україні / В. Біла, Ю. Нікітіна, Л. Сазоненко // Управління закладом охорони здоров'я. ? 2014. ? № 6. ? С. 30?39.

12. Блох М. Е. Психологическая помощь в комплексном подходе к решению проблем репродуктивного здоровья / М. Е. Блох, И. В. Добряков // Журнал акушерства и женских болезней. ? 2013. ? Т. 62, № 3. ? С. 16?19.

13. Божук О.А. Материнство як особливий прояв нужди та потребнісно-мотиваційної сфери особистості жінки // Архів психіатрії. ? 2013. ? Т. 19, № 1. ? С. 120?123.

14. Боярский К. Ю. Факторы, определяющие овариальный резерв женщины (обзор литературы) / К. Ю. Боярский, С. Н. Гайдуков, А. С. Чкуасели // Журнал акушерства и женских болезней. - 2009. ? Т. 58, № 2. - С. 65-71.

15. Боярский К. Ю. Фолликулогенез и современная овариальная стимуляция (обзор литературы) / К. Ю. Боярский // Проблемы репродукции. ? 2002. ? № 1. ? С. 36?43.

16. Боярский К. Ю. Функциональные тесты, определяющие овариальный резерв / К. Ю. Боярский // Проблемы репродукции. ? 1998. ? № 3. ? С. 26?31.

17. Виноградова И. А. Влияние светового режима на развитие метаболического синдрома у крыс в процессе старения / И. А. Виноградова // Успехи геронтологии. ? 2007. ? Т. 20, № 2. ? С. 70?75.

18. Виноградова И. А. Световые режимы и овуляторная функция у крыс в онтогенезе / И. А. Виноградова, И. В. Чернова // Российский физиологический журнал им. И. М. Сеченова. ? 2007. ? Т. 9, № 1. ? С. 90?98.

19. Влияние возраста женщины на процесс оплодотворения ооцитов и развитие эмбрионов в культуре / O. A. Воробьева В. С. Корсак, Е. Л. Северова [и др.] // Проблемы репродукции. ? 1998. ? № 6. ? С. 46?49.

20. Влияние мелатонина и эпиталона на антиоксидантную систему крыс зависит от светового режима / И. А. Виноградова, В. А. Илюха, Т. Н. Ильина [и др.] // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. ? 2006. ? № 3. ? С. 22?26.

21. Влияние резекции яичников на их функциональный резерв / B. C. Корсак, В. Н. Парусов, А. А. Кирсанов, Э. В. Исакова // Проблемы репродукции. ? 1996. ? № 4. ? С. 63?67.

22. Влияние светового режима на развитие спонтанных опухолей у самок крыс / И. А. Виноградова, А. В. Букалев, М. А. Забежинский [и др.] // Вопросы онкологии. ? 2007. ? Т. 5, № 5. ? С. 554?560.

23. Влияние световой депривации на показатели гомеостаза, продолжительность жизни и развитие спонтанных опухолей у трансгенных мышей HER-2/neu / Д. А. Батурин, И. Н. Алимова, И. Г. Попович [и др.] // Вопросы онкологии. ? 2004. ? Т. 50, №. 3. ? С. 332-338.

24. Возможности применения мелатонина для коррекции различных патологических состояний (обзор литературы) / Л. И. Мальцева, Е. А. Гафарова, Г. Х. Гарипова, Ф. А. Фаттахова // Практическая медицина. ? 2007. ? № 20. ? С. 16-19.

25. Вспомогательные репродуктивные технологии: ориентир на пациента // Здоров'я України. ? 2014. ? № 1: Гінекологія. Акушерство. Репродуктологія. ? С. 36?39.

26. Гаспаров А. С. Интраоперационная и лапароскопическая эхография в репродуктивной гинекологии: практическое пособие / А. С. Гаспаров, А. К. Хачатрян. - Москва: МИА, 2013. - 72с.

27. Генетика репродукции: руководство / С. В. Денисенко, А. С. Дарий, М. И. Кононенко, Т. Э. Зерова-Любимова ; Клиника проблем планирования семьи. ? Киев: Ферзь-ТА, 2008. - 650 с.

28. Гмурман В. Е. Теория вероятностей и математическая статистика / В. Е. Гмурман. ? Москва: Высшая школа, 2001. - 479 с.

29. Гончарова Н. Д. Пинеальная железа и возрастная патология (механизмы и коррекция) / Н. Д. Гончарова, В. Х. Хавинсон, Б. А. Лапин. - Санкт-Петербург: Наука, 2007. - 168 с.

30. Грищенко В. И. Динамика экскреции мелатонина у женщин в конце беременности, во время нормальных родов и в послеродовом периоде / В. И. Грищенко, Д. И. Демиденко, Л. Д. Коляда // Акушерство и гинекология. - 1976. - № 5. - С. 27-29.

31. Грищенко В. И. О роли мелатонина в патогенезе дисфункциональных маточных кровотечений. / В. И. Грищенко, Н. А. Щербина, Ю. С. Паращук // Акушерство и гинекология. - 1977. ? № 12. - С. 32?34.

32. Грищенко В. И. Роль эпифиза в физиологии и патологии женской половой системы / В. И. Грищенко. - Харьков: Вища школа, 1979. - 248 с.

33. Грищенко Н. Г. Патогенетичні основи вдосконалення допоміжних репродуктивних технологій у жінок, які перенесли хронічні запальні захворювання органів малого таза / Н.Г. Грищенко.- Харків, 2011. -363 с.

34. Громадське здоров'я: підручник / за ред. акад. НАМН України В. Ф. Москаленка ; Національний медичний університет ім. О. О. Богомольця. ? Вид. 3-тє.? Вінниця: Нова Книга, 2013. - 559 с.

35. Громова А. М. Роль перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы плодных оболочек при их преждевременном разрыве / А. М. Громова, Н. И. Митюнина, Э. И. Крутикова // Вісник проблем біології і медицини. ? 2014. ? № 2,т. 3. - С. 123?125.

36. Губина-Вакулик Г. И. Длительное круглосуточное освещение как фактор ускоренного старения пинеальной железы / Г. И. Губина-Вакулик, Л. А. Бондаренко, Н. Н. Сотник // Успехи геронтологии. ? 2007. ? Т. 20, № 1. ? С. 92?95.

37. Данкович Н. А. Причины и формы бесплодия. Современные возможности диагностики и лечения / Н. А. Данкович, В. Н. Воробей-Виховская // Здоровье женщины. ? 2013. ? № 3. ? С. 192?197.

38. Донськой Б. В. Імунні фактори у репродукції. Прогнозування успішності репродуктивного процесу / Б. В. Донськой // Медицинские аспекты здоровья женщины. ? 2014. ? № 4. ? С. 53?59.

39. Ермоленко К. С. Секреция мелатонина у женщин старшего репродуктивного возраста / К. С. Ермоленко, С. И. Рапопорт, А. В. Соловьева // Клиническая медицина. ? 2013. - Т. 91,№ 7. ? С. 52?54.

40. Заика М. В. 8-изопростан как маркер оксидантного стресса у больных с хронической сердечной недостаточностью / М. В. Заика, О. Н. Ковалева // Український кардіологічний журнал. ? 2006. ? № 4. ? С. 55?57.

41. Иванов С. В. Возрастная морфология эпифиза человека: прижизненное исследование / С. В. Иванов // Успехи геронтологии. ? 2007. ? Т. 20, № 2. ? С. 60?65.

42. Камінський В. В. Медико-соціальні та законодавчі аспекти медикаментозного аборту в Україні / В. В. Камінський, Н. Г. Прядко // Репродуктивная эндокринология. ? 2014. ? № 3. ? С. 30?35.

43. Карпенко В. Г. Исследование адренокортикотропного гормона и мелатонина у беременных с преэклампсией и анемией / В. Г. Карпенко // Проблемы медицины. ? 2001. ? № 3/4. ? С. 16-17.

44. Квінан Д. Т. Протоколи для вагітностей високого ризику / Д. Т. Квінан, Д. С. Хоббінс, К. У. Спонг. - Київ: Фенікс, 2009. - 792 c.

45. Коваленко Р. И. Эпифиз в системе нейроэндокринной регуляции / Р. И. Коваленко // Основы нейроэндокринологии / под ред. В. Г. Шаляпиной, П. Д. Шабанова. - Санкт-Петербург: Элби-СПб, 2005. ? С. 7?65.

46. Козуб М. І. Профілактика виникнення спайок після лапароскопії у хворих із безпліддям, зумовленим ендометріозом / М. І. Козуб, Л. І. Недоступ // Медицинские аспекты здоровья женщины. ? 2008. ?№ 4. ? С. 30?32.

47. Козуб Н.И. Экспериментальное обоснование и сравнительная оценка клинического использования радиоволновой энергии, аргоноплазменной коагуляции, противоспаечного препарата «intercoat» и комплекса реабилитации после лапароскопического лечения пациенток с синдромом поликистозных яичников и трубноперитонеальным бесплодием /Н.И. Козуб, М. П. Сокол //Медицинские новости Грузии. - 2014.- № 3 (240). ? С. 74?77.

48. Козуб Н. И. Вопросы оперативного и консервативного лечения пациенток с патологией яичников. Обзор конференции / Н. И. Козуб, И. Б. Вовк // Медицинские аспекты здоровья женщины. ? 2013. ? № 5. ? С. 21?27.

49. Копков В. С. Допоміжні репродуктивні технології у вирішенні демографіних проблем. Правові аспекти / В. С. Копков // Медицинские аспекты здоровья женщины. ? 2013. ? № 4. ? С. 55?57.

50. Коркушко О. В. Пинеальная железа: пути коррекции при старении / О. В. Коркушко, В. Х. Хавинсон, В. Б. Шатило. ? Санкт-Петербург: Наука, 2006. - 203 с.

51. Лапач С. Н. Статистические методы в медико-биологических исследованиях с использованием Excel / С. Н. Лапач, А. В. Чубенко, П. Н. Бабич. - Киев: Морион, 2000. - 320 с.

52. Лекарственные средства в акушерстве и гинекологии / [Л. В. Адамян и др.] ; под ред. Г. Т. Сухих, В. Н. Серова. ? 3-е изд., испр. и доп. ? Москва: Гэотар-Медиа, 2010. - 312 с.

53. Лечение женского и мужского бесплодия: вспомогательные репродуктивные технологии / под ред. В. И. Кулакова, Б. В. Леонова, Л. Н. Кузьмичева. - Москва: МИА, 2005. - 592 с.

54. Малышкина А. И. Профилактика нарушений репродуктивной функции молодой семьи / А. И. Малышкина, М. В. Кулигина, Т. П. Васильева // Акушерство и гинекология. ? 2013. ? № 3. ? С. 94?97.

55. Мальцев Д. В. Возможности современной иммунотерапии в репродуктологии / Д. В. Мальцев // Репродуктивная эндокринология. ? 2013. ? № 5. ? С. 45?55.

56. Манухин И. Б. Гинекологическая эндокринология: клинические лекции: [руководство для врачей] / И. Б. Манухин, Л. Г. Тумилович, М. А. Геворкян. ? 3-е изд., перераб. ? Москва: Гэотар-Медиа, 2013. - 267 с.

57. Марченко Ю. Новий порядок застосування допоміжних репродуктивних технологій в Україні / Ю. Марченко // Практика управління медичним закладом. ? 2014. ? № 1. ? С. 11?16.

58. Маслій Ю.В. Порівняльна характеристика ефективності короткого протоколу з використанням агоністів та антагоністів гонадотропін-рилізинг гормонів та довгого лютеїнового протоколу з агоністами гонадотропін-рилізинг гормонів в циклах екстракорпорального запліднення у пацієнтів із слабкою відповіддю яєчників / Ю. В. Маслій, І. О. Судома // Репродуктивное здоровье женщины. - 2006. - № 2 (26). - С. 151?155.

59. Маслій Ю. В. Біохімічні маркери яєчникового резерву у пацієнтів із синдромом слабкої відповіді на стимуляцію гонадотропінами в циклах допоміжних репродуктивних технологій / Ю. В. Маслій // Здоровье женщины. - 2006. - № 3 (27). - С. 126?131.

60. Маслій Ю. В. Етіопатогенетичні чинники синдрому слабкої відповіді яєчників в циклах допоміжних репродуктивних технологій / Ю. В. Маслій, І. О. Судома, Г. Б. Лівшиць // Здоровье женщины. - 2006. - № 4 (28). - С. 152?157.

61. Маслій Ю. В. Запліднення у природних циклах як альтернативна лікувальна тактика у пацієнтів із синдромом слабкої відповіді яєчників на стимуляцію гонадотропінами / Ю. В. Маслій, І. О. Судома // Здоровье женщины. - 2007. - № 2 (30). - С. 178?182.

62. Мелатонин в комплексном лечении больных сердечно-сосудистыми заболеваниями / Р. М. Заславская, Г. В.Лилица, А. Н. Шакирова, Э. А. Щербань. - Москва: Медпрактика-М, 2005. ? 192 с.

63. Мелатонин в норме и патологии: монография / В. Н. Анисимов, С. В. Анисимов, Э. Б. Арушанян [и др.] ; под ред. Ф. И. Комарова [и др.]. ? Москва: Медпрактика-М, 2004. - 307 с.

64. Мишиева Н. Г. Бесплодие у женщин позднего репродуктивного возраста: принципы диагностики и лечения в зависимости от овариального резерва: дис.... д-ра мед.наук: 14.00.01 / Мишиева Нона Годовна ; Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии. ? Москва, 2010. ? 272 с.

65. Назаренко Т. А. Бесплодие и возраст: пути решения проблемы / Т. А.Назаренко, Н. Г. Мишиева. ? 2-е изд. ? Москва: МЕДпресс-информ, 2014. - 211 с.

66. Наказ Міністерства охорони здоров'я України від 21 січня 2014 № 59. Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги "Планування сім'ї". Ч. I. // Репродуктивная эндокринология. ? 2014. ? № 1. ? С. 92?102.

67. Наказ МОЗ і НАМН України № 1030/102 "Про удосконалення системи планування сім'ї та охорони репродуктивного здоров'я в Україні" від 29.11.2013 р. Методика організації діяльності системи планування сім'ї та охорони репродуктивного здоров'я в Україні // Медицинские аспекты здоровья женщины. ? 2014. ? № 1. ? С. 12?27.

68. Наказ МОЗ України №787 від 09.09.2013 р. "Про затвердження Порядку застосування допоміжних репродуктивних технологій в Україні" (Із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства охорони здоров'я № 165 від 06.03.2014) // Збірник нормативно-директивних документів з охорони здоров'я. ? 2014. ? № 5. ? С. 4?40.

69. Орлова В. В. Мелатонін ? універсальний гормон жіночого організму / В. В. Орлова, В. В. Сімрок, О. А. Коробкова // Здоровье женщины. ? 2013. ? № 5. ? С. 110?116.

70. Петри А. Наглядная статистика в медицине / А. Петри, К. Сэбин ; пер. с англ. В. П. Леонова. - Москва: Гэотар-Мед, 2003. - 144 с.

71. Профілактика та лікування ускладнень вагітності після застосування екстракорпорального запліднення / М. О. Щербина, М. І. Антонян, В. В. Лазуренко [и др.] // Таврический медико-биологический вестник. ? 2012. - Т. 15, № 2, ч. 1. ? С. 337?339.

72. Репродуктивная эндокринология / Г. М. Кроненберг [и др.] ; пер. с англ. под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. ? Москва: Рид Элсивер, 2011. - 409 с.

73. Репродуктивное здоровье женщины в XXI веке // Здоров'я України. ? 2014. ? № 10. ? С. 40?41.

74. Сидельникова В. М. Эндокринология беременности в норме и при патологии / В. М. Сидельникова. ? 2-е изд. ? Москва: МЕДпресс-информ, 2009. - 351 с.

75. Современные аспекты репродуктивного здоровья женщины: данные международных исследований // Здоровье женщины. ? 2013. ? № 1. ? С. 36?42.

76. Статистичний щорічник України за 2013 рік/за ред. О. Г. Осауленка, відп. за вип. О. А. Вишневська ; Державна служба статистики України. - Київ, 2014. - 534 с.

77. Судома І. О. Синдром слабкої відповіді яєчників у циклах екстракорпорального запліднення у пацієнток з аденоміозом / І. О. Судома // Український медичний часопис. ? 2005. ? № 2 (46). ? С. 92?101.

78. Судома І. О. Характеристика гонадотропін-стимульованої відповіді яєчників у програмах екстракорпорального запліднення у пацієнток з аденоміозом / І. О. Судома // Клінічна Фармація. ? 2005. ? Т. 9, № 2. ? С. 14?19.

79. Теория и практика репродуктивной медицины // Здоров'я України. ? 2014. ? № 1: Гінекологія. Акушерство. Репродуктологія. ? С. 28?29.

80. Фальконе Т. Репродуктивная медицина и хирургия / Т. Фальконе, В. В. Херд ; пер. с англ. под ред. Г. Т. Сухих. ? Москва: Гэотар-Медиа, 2014. - 947 с.

81. Чорнописька Ю. Ф. Особливості підготовки та проведення циклів допоміжних репродуктивних технологій у жінок із безпліддям та надлишковою масою тіла / Ю. Ф. Чорнописька// Здоровье женщины. ? 2014. ? № 5. ? С. 162?167.

82. Щербина Н. А. Токолитическая активность мелатонина при угрожающих преждевременных родах / Н. А. Щербина, Д. И. Демиденко, А. Д. Демиденко // Медицина невідкладних станів. - 2014. ? № 5. ? С. 100?102.

83. Щербина И. Н. Интенсивность перекисного окисления липидов у женщин в перименопаузе при проведении заместительной гормональной терапии / И. Н. Щербина, О. В. Мерцалова // Експериментальна та клінічна ендокринологія від теорії до практики(Шості Данілевські читання): матеріали науково-практичної конференції, Харків, 22-23 лютого 2007 р. - Харків, 2007. - С. 125?126.

...