Оваріальний резерв та його гормональна корекція при використанні програм допоміжних репродуктивних технологій

Звертають на себе увагу множинні ефекти мелатоніну у якості антиоксиданта [145, 194, 197, 198, 247], регулятора циркадного ритму [228] та добових змін рухової активності і температури тіла [193, 214]. Експозиція до постійного світла збільшує перекисне окислення ліпідів і зменшує загальну антиоксидантну і супероксиддисмутазну активності, протипухлинний імунітет [5, 17, 20, 22, 23], тоді як застосування мелатоніну викликає зниження ліпідної пероксидази, особливо в мозку [3, 24, 161]. Ці дані узгоджуються з «вільно-радикальною теорією» старіння [6, 17, 36, 199].

Мелатонін виступає головним агентом синхронізації циркадних структур сну [196], він також діє в якості поглинача вільних радикалів шляхом модуляції експресії антиоксидантів і зниження про-апоптичних білків [111, 133, 161, 194, 227]. Враховуючи властивості мелатоніну запобігати пошкодженню вільними радикалами, активно досліджується його роль у лікуванні безпліддя в якості лікарського засобу [191, 194, 234, 249].

Мелатонін, потужний антиоксидант, що виділяється пінеальною залозою, присутній у фолікулярній рідини і спермі [162, 191, 192, 194]. Мелатонін активізує первинні ферментативні антиоксиданти (СОД, каталазу, GPx) [242, 243]. Нещодавно стало відомо, що концентрація мелатоніну в преовуляторному фолікулі вище, ніж у плазмі крові [194]. Інтрафолікулярні рівні мелатоніну мають зворотню кореляцію з 8-гідрокси-2'-дезоксигуанозином, який є одним з маркерів оксидативної активності [139,144]. Отримані перші відомості щодо застосування мелатоніну у якості антиоксидантної терапії оксидативних порушень [194,195, 207, 215], проте, отримані неоднорідні результатисвідчать про необхідність подальшого вивчення цього напрямку, у тому числі під час застосування програм ДРТ. Згідно з даними інших перспективних досліджень, мелатонін призначався у комплексі з міо-інозитолом і фолієвою кислотою у безплідних жінок, які планували ЕКЗ, що призвело до збільшення числа зрілих ооцитів та ембріонів високої якості [131, 234]. Була визначена тенденція високих клінічних показників вагітності та імплантації, частота запліднення підвищувалася, або залишалася без змін [129, 131].

Однією з найбільш частих проблем в циклах ЕКЗ є проблема якості ооцитів. АФК, такі як, О2 і Н2О2, вважають вчені, є відповідальними чинниками порушення перифолікулярного мікросередовища і негативно впливають на якість ооцитів [135, 147, 185]. Баланс між виробництвом АФК і антиоксидантних речовин є дуже важливим для дозрівання ооцитів і запліднення [121, 252]. Мелатонін, будучи одним з поглиначів вільних радикалів антиоксидантом, може позитивно впливати на якість ооцитів у пацієнтів ЕКЗ-ПЕ [194]. Hemadi ін. прийшли до висновку, що мелатонін має стимулюючу дію на якість кумулюс-ооцит комплексу [198]. Розподіл фолікулярних клітин, що покривають ооцит, має бути однорідним, середнє виживання цих фолікулів покращується з використанням мелатоніну. Rizzo та ін. вивчали ефект мелатоніну разом з міо-інозитолом та фолієвою кислотою, і вони підтвердили, що якість ооцитів покращується у пацієнтів, яким додатково призначали мелатонін, міоінозитолфосфат та фолієву кислоту [131, 234]. Таmura та ін. також документально підтвердили, що мелатонін збільшує запліднення і процент вагітністей у пацієнтів з ооцитами низької якості в попередніх програмах [191, 192, 194]. Інші дослідження також присвячені стимулюючій дії мелатоніну на якість ооцитів. Ооцити пацієнтів, які отримували мелатонін, мають вищий коефіцієнт поділу, ніж ті, які не отримували мелатонін, причиною може бути зниження вмісту вільних радикалів та підвищення активності антиоксиданів перифолікулярного мікросередовища [191, 194, 195, 207]. АФК також можуть порушувати якість ембріонів [96, 121, 213]. Більш високі рівні АФК в ендометрії та поживних середовищах були пов'язані із затримкою ембріонального розвитку і високою фрагментацією [121, 139]. Дослідження показують, що мелатонін покращує показники ембріонів після ембріотрансферу, що пояснюється антиоксидантною дією мелатоніну [142, 169, 194]. Прийом мелатоніну покращує якість ооцитів, що призводить до отримання ембріонів більш високої якості [194, 210, 215].

Суттевими недоліками приведених досліджень, що потребують вирішення, були відсутність виміру вільних радикалів у фолікулярній рідині, що не дозволяло згрунтувати пояснення патофізіології антиоксидантного впливу мелатоніну. До недавнього часу дослідники лише припускали додаткову ефективність мелатонін-горонотерапії у пацієнтів із порушенням сну у вигляді покращення якості ооцитів та ембріонів [196].

Підсумовуючи вищесказане, слід зазначити, що визначення біомаркерів ОС є високоінформативним і перспективним дослідженням з точки зору патогенезу захворювання. Біомаркери ОС не тільки відображають патологічні зсуви в організми людини, але й дозволяють сформувати уявлення про ланку пошкодження та біохімічну структуру порушень на клітинному рівні. За допомогою біомаркерів ОС можливо оцінити ступінь перекисного пошкодження фосфоліпідних, білкових, ДНК і РНК структур. Особливий інтерес для репродуктивної медицини становлять такі біомаркери ОС, як 8-ізопростан та 8-гідрокси-2'-дезоксигуанозин, оскільки процес дозрівання ооцитів в програмах контрольованої оваріальної стимуляції супроводжується високою швидкістю внутрішньоклітинних реакцій та геномними поділами, а отже, високим утворенням АФК. Визначення біомаркерів ОС у фолікулярній рідині та сироватці крові методом ІФА під час оваріальної стимуляції гонадотропінами дозволить оцінити їх вплив на зріючу яйцеклітину і загальні метаболічні зміни в організмі людини.

Профілактичне застосування пероральних антиоксидантів та використання їх як компонентів культуральних середовищ може принести значну користь у поліпшенні якості статевих клітин та розвитку ембріона. Тим не менш, залишаються відкритими питання щодо вибору відповідних антиоксидантів, схеми їх застосування та комбінування з іншими препаратами.

Таким чином, аналіз публікацій вітчизняних та іноземних авторів демонструє наступне. Низька відповідь яєчників в програмах ДРТ є важливою проблемою сучасної репродуктивної медицини через високу частоту і тенденцію зростання по мірі збільшення частки осіб з низьким оваріальним резервом серед жінок пізнього репродуктивного віку з безпліддям, що спричиняє зниження ефективності програм ДРТ. Недостатньо вивченими залишаються питання функціонування репродуктивної системи в умовах оксидативного стресу під час стимуляції ГТ, та епіфізарної регуляції, яку здійснює пінеальна залоза за рахунок опосередкованого рецепторного впливу мелатоніну на процес дозрівання фолікулів. При застосуванні ДРТ у жінок з безпліддям остаточно не визначена роль маркерів ОС, таких як 8-ізопростан, та маркерів роботи АОС, зокрема мелатоніну, а також до кінця не розкрита їх диференційно-діагностична значимість.

Одним із найбільш складних питань при виборі протоколу КОС є своєчасна діагностика порушень оваріального резерву та прогнозування оваріальної відповіді. Використання існуючих тестів визначення стану оваріального резерву не завжди відображає індивідуальний репродуктивний потенціал і потребує подальшого вивчення. Це ускладнює процес отримання якісних, дозрілих ооцитів, а в подальшому - життєздатних ембріонів. Традиційні протоколи КОС у більшості жінок з низьким оваріальним резервом не дозволяють отримати задовільний результат, що обумовлює необхідність доопрацювання існуючих методик та створення модифікованих схем КОС у жінок з НОР, направлених на покращення оваріальної відповіді та підвищення результативності програм ДРТ.



Розділ 2. Матеріали та методи дослідження

2.1 Загальна клінічна характеристика обстежених жінок

Дослідження виконано на кафедрі акушерства та гінекології №1 Харківського національного медичного університету. Під час дослідження дотримувалися положень Гельсінської Декларації Всесвітньої Медичної Асоціації [26], етичного кодексу лікаря України, добровільної участі, інформування хворого про характер дослідження. Обстеження та лікування здійснювалось відповідно до Наказу Міністерства охорони здоров'я України №787 від 09.09.2013 р. про затвердження порядку застосування ДРТ в Україні [27].

Методологія роботи включала декілька етапів:

Перший етап роботи полягав у вивченні функціонального стану репродуктивної системи у жінок з безпліддям, що звернулись для застосування методик ДРТ з використанням як загальноприйнятого алгоритму обстеження, так і нових маркерів, зокрема визначення концентрації мелатоніну та 8-ізопростану в сироватці крові та фолікулярній рідині.

Другий етап роботи включав розробку та впровадження модифікованих схем КОС для покращення оваріальної відповіді у жінок з НОР.

Третій етап роботи полягав у обробці та аналізі даних оваріальної відповіді на КОС та ефективності застосованих програм ДРТ.

Загалом під спостереженням перебувало 96 жінок репродуктивного віку. З них 66 хворих на трубно-перитонеальне безпліддя жінок з НОР, яким показано застосування програм ДРТ - склали основну групу. До контрольної групи увійшли 30 здорових жінок, донорів яйцеклітин.

Після включення в програму ДРТ і проведення стандартного обстеження пацієнток основної групи, які дали згоду на участь у дослідженні (n=66), методом випадкового розподілу - простої рандомізаці (з використанням таблиці випадкових чисел) було поділено залежно від лікувальної схеми (Рис. 2.1):

- І група - 33 жінки з НОР, яким проводиласьКОС за допомогою стандартного протоколу (протокол с ант-ГнРГ або с а-ГнРГ);

- ІІ група - 33 жінки з НОР, яким проводилась модифікована схема КОС (протокол с ант-ГнРГ або с а-ГнРГ) з ад'ювантною мелатонін-гормонотерапією (АМГТ);

Рис. 2.1. Схема розподілу пацієнток основної групи залежно від лікувальної схеми.

Включення пацієнток до основної групи проводилося за наступними критеріями:

1) наявність клінічних проявів довготривалого безпліддя у жінок (більше 5 років) виключно трубно-перитонеального генезу;

2) інструментальне підтвердження трубно-перитонеального генезу захворювання методом метросальпінгографії (МСГ), наявності рентгенівських знімків;

3) НОР та наявність 2 і більше критеріїв «поганих відповідачів»;

4) репродуктивний вік;

5) наявність показань до застосування ДРТ;

6) здоровий соматичний та психічний стан, відсутність інфекційних захворювань і тяжких супутніх захворювань, що є противопоказаннями до застосування методик ДРТ, та хронічних захворювань у стадії загострення;

7) добровільна згода пацієнтки на участь у дослідженні.

При відборі хворих на безпліддя жінок до основної групи ми користувалися Болонськими критерії «поганих відповідачів» (Європейське товариство репродукції людини і ембріології ERSHЕ, 2011 р, м. Болонья) [21, 41].

1. Пізній репродуктивний вік матері (?40 років) або будь-який інший фактор ризику НВЯ.

2. НВЯ у попередньому циклі КОС (<3 ооцити при звичайному протоколі стимуляції).

3. Низькі показники оваріального резерву (тобто ЧАФ <5-7 фолікулів або АМГ <0,5-1,1 нг / мл).

Алгоритм ведення пацієнток з безпліддям виконувався відповідно до наказів МОЗ України № 787 від 09.09.2013 р. «Про затвердження порядку застосування допоміжних репродуктивних технологій в Україні», № 1030/102 від 29.11.2013 р. «Про удосконалення системи планування сім'ї та охорони репродуктивного здоров'я в Україні»:

- виконувався збір даних щодо попереднього обстеження та лікування з приводу безпліддя подружньої пари: дані метросальпінгографії (рентгенівські знімки прохідності маткових труб). Для чоловіка: дані спермограми з морфологією. За відсутності таких даних проводилось обстеження партнера, обов'язковими умовами були: кількість днів утримання від статевого життя не менше 2, але не більше 7 днів, утримання від відвідування сауни, прийому гарячих ванн і вживання спиртного. За показаннями проводилась консультація андролога;

- пари підлягали обов'язковому стандартному протоколу обстеження (ОСПО), що передувало включенню до програми ДРТ: клінічний аналіз крові, клінічний аналіз сечі, коагулограма, біохімія крові; інфекційне обстеження, що включало виявлення антитіл до ВІЛ, антитіл до антигенів збудника сифілісу, HbsAg, HCV, визначення антитіл до вірусу простого герпесу, цитомегаловірусу, вірусу краснухи в крові методом ІФА, генетичного матеріалу хламідій, вірусу простого герпесу - методом ПЛР, уреаплазм, мікоплазм - культуральним методом; мікроскопічне дослідження виділень статевих органів, мазки на флору з уретри і цервікального каналу та визначення ступеня чистоти піхви (перед кожною програмою індукції суперовуляції); цитологічне дослідження мазків із шийки матки; ультразвукове обстеженння органів малого таза (перед кожною програмою індукції суперовуляції); гормональне дослідження - кров на ТТГ, пролактин, Т3 св., Т4 св., ФСГ, ЛГ, Е2, тестостерон, АМГ (на 2-5 день циклу); флюорографію; ЕКГ; УЗД молочних залоз жінкам до 35 років, мамографію жінкам після 35 років; висновок терапевта про стан здоров'я та можливості виношування вагітності;

- за показаннями пацієнтам проводилась консультація суміжних фахівців, лікаря-генетика і каріотипування, обстеження на наявність антиспермальних та антифосфоліпідних антитіл, та інвазивні ліувально - діагностичні заходи: гістероскопія, лапароскопія, дослідження стану матки та маткових труб (гістеросальпінгографія або гістеросальпінгографія і лапароскопія).

Для відбору групи донорів (n=30), які склали III контрольну групу (КГ), застосовувались наступні критерії:

1) репродуктивний вік жінки (до 35 років);

2) здоровий соматичний та психічний стан;

3) відсутність інфекційних захворювань;

4) наявність власних здорових дітей;

5) добровільна згода пацієнта на участь у дослідженні;

6) поінформовану згоду про передачу яйцеклітин.

Алгоритм ведення пацієнток контрольної групи донорів відповідно до наказу МОЗ України № 787 від 09.09.2013 р. «Про затвердження порядку застосування допоміжних репродуктивних технологій в Україні»:

- Усі донори підлягали стандартному обстеженню, що включало: гінекологічне обстеження, мазки на флору з уретри і цервикального каналу і ступінь чистоти піхви (перед кожною програмою індукції суперовуляції); цитологічне дослідження мазків з шийки матки; ультразвукове обстеження органів малого таза (перед кожною програмою індукції суперовуляції); обстеження на інфекції: гонорею, хламідіоз, геніальний герпес, уреаплазмоз, мікоплазмоз, цитомегаловірус; аналіз крові на сифіліс, ВІЛ, гепатити В і С; гормональне дослідження (АМГ, ЛГ, естрадіол, прогестерон); визначення групи крові і резус-фактора; огляд терапевта і висновок про стан здоров'я; огляд і висновок психолога; медико-генетичне обстеження та клініко-генеалогічне дослідження, каріотипування.

- Донори давали поінформовану згоду, в якій зазначалось, що їх яйцеклітини і отримані з них ембріони будуть власністю пацієнтів.

- Процедурі ЕКЗ з використанням ооцитів донора передувала синхронізація менструальних циклів донора і пацієнтки. Після цього донору виконували стимуляцію яєчників, а реципієнтам проводили підготовку ендометрія до імплантації ембріонів.

- Отримання дозрілих яйцеклітин у донора виконувалось шляхом трансвагінальної пункції під внутрішньовенною анестезією.

- Яйцеклітини запліднювались за допомогою сперми чоловіка або донора, за відсутності сперматозоїдів чоловіка.

- Ембріони культивувались в умовах ембріологічної лабораторії, після чого їх переносили в порожнину матки реципієнта, так само, як і при звичайному ЕКЗ.

- Протягом 2 тиж. після переносення ембріону пацієнтки отримували підтримуючу терапію, до отримання підтвердження вагітності шляхом проведення двох експрес тестів на в-ХГЧ різних виробників.

- Після отримання позитивного результату підтримуюча терапія продовжувалась до 14 тиж. вагітності.

Віковий склад пацієнток основної та контрольної групи представлений у вигляді вікових діапазонів у табл. 2.1.

Таблиця 2.1. Вікова структура пацієнток обстежених груп

Вікові діапазони	Основна група (n=66)	Контрольна група (n=30)
	Кількість	%	Кількість	%
23-25 років	1	2	3	10
26-29 років	8	12	16	54
30-33 років	10	15	10	33
34-37 років	17	26	1	3
38-41 років	24	37	-	-
42-45 років	5	8	-	-

Віковий склад основної групи коливався від 24 до 45 років, середній вік складав 36,00±4,86 років, медіана знаходилась на рівні 36 років, в контрольній групі коливався від 23 до 35, середній вік складав 28,67± 2,61 років, медіана знаходилась на рівні 28 років.

Звертає увагу велика кількість жінок основної групи, хворих на безпліддя, старше 33 років, порівняно з контрольною групою здорових жінок-донорів, що обумовлено одним з критеріїв відбору «поганих відповідачів» до основної групи та клінічним перебігом безпліддя. Найбільша кількість жінок ОГ знаходилась у вікових діапазонах 34-37 років та 38-41 років, 26% та 37% відповідно. Основна кількість жінок КГ знаходилсь у вікових діапазонах 26-29 років та 30-33 років, 53% и 24% відповідно. Така відмінність не мала принципового значення, оскільки контрольна група була відібрана для відпрацювання нормативних показників мелатоніну та 8-ізопростану в сироватці крові та фолікулярній рідині пацієнток, та порівнювалась згідно вікових діапазонів.

Згідно з положенням ERSHE групи наявність двох та більше Болонських критеріїв дають право вважати пацієнтів «поганими відповідачами». Оскільки об'єктом дослідження стали жінки з НОР, то у відборі пацієнтів в групу дослідження ми керувалися саме цими критеріями (табл.2.2).

Таблиця 2.2. Структура пацієтнок основної групи відповідно до критеріїв включення в дослідження (Болонських критеріїв).

Критерій відбору	Основна група (n=66)
	Кількість	%
Вік старше 40 років	18	27
Операції на яєчниках в анамнезі	16	24
Слабка відповідь на КОС (3 и менше ооцитів) при попередніх спробах ЕКЗ	13	20
АМГ менше 1.1 нг/мл	60	91
ЧАФ 5-7	19	29

Одним із основних показників зниження оваріального резерву вважають рівень АМГ. Більшість пацієнток ОГ - 90,9% мали рівні АМГ нижче 1,1 нг/мл, що стало першим критерієм відбору. Другим критерієм у цих пацієнток в 29% були низькі показники ЧАФ, в 27% - пізній репродуктивний вік, в 24% - перенесені операції на яєчниках, в 20% - НВЯ в попередньому циклі ЕКЗ. 9% (n=6) пацієнток ОГ мали нормативні значення АМГ у поєднанні з трьома іншими факторами ризику: НВЯ у попередньому циклі ЕКЗ, операції на яєчниках в анамнезі, знижене ЧАФ.

Серед жінок основної групи провідною скаргою було безпліддя (неможливість завагітніти при веденні статевого життя без застосування будь-яких методів контрацепції більше року). Середня тривалість безпліддя у пацієнток основної групи склала 9,14±3,18 років (M±у), що було обумовлено тривалим попереднім лікуванням з приводу даного захворювання, у тому числі попередніх спробах ЕКЗ, які не були ефективні.

Вивчаючи анамнестичні дані пацієнток, зокрема генеалогічний анамнез, дитячі захворювання, соціально-побутові умови життя не виявлено відхилень від загальної популяції, що звертали на себе увагу. Серед пацієнток ОГ та КГ не було виявлено профшкідливостей, та умов праці пов'язаних з важкими фізичними навантаженнями. При опитуванні серед пацієнток ОГ в 23% випадках були виявлені шкідливі звички у вигляді тютюнопаління в анамнезі, та в 5% випадках були виявлені активні курці. В КГ не було виявлено активних курців, і лише в 23% випадках виявлено тютюнопаління в анамнезі.

Більше 90% опитаних жінок на момент дослідження були у шлюбі. В ОГ 38% (n=25) жінок мали повторні шлюби, що в 5 разів частіше порівняно з КГ 17% (n=5).

Досліджено ендокринний фон у пацієнток основної та контрольної груп, жінки детально обстежені на предмет наявності явних фенотипічних (акне, гірсутизм, ожиріння) та прихованих симптомів ендокринної патології, оскільки наявність супутніх ендокринних захворювань, наприклад СПКЯ, була критерієм виключення пацієнток із дослідження.

Проведено аналіз конституційного типу за допомогою індексу маси тіла (ІМТ) у обстежених пацієнток, який інтерпретували згідно з табл. 2.3

Таблиця 2.3. Інтерпретація ІМТ

Індекс маси тіла	Інтерпретація (ВООЗ 2010)
16 та нижче	Виражений дефіцит маси тіла
16--18,5	Недостатня маса тіла (астенічний тип)
18,5--24,99	Норма (нормостенічний тип)
25--30	Надлишкова маса тіла, предожиріння (гіперстенічний тип)
30--35	Ожиріння першого ступеня
35--40	Ожиріння другого ступеня
40 та вище	Ожиріння третього ступеня, морбідне



Характеристика середніх значень (M±у) ІМТ та антропометричних даних обстежених пацієнток представлена у табл. 2.4.

Таблиця 2.4. Характеристика конституційних показників та ІМТ обстежених пацієнток

Основна група (n=66)	Контрольна група (n=30)
Зріст (см)	Маса (кг)	ІМТ	Зріст (см)	Маса (кг)	ІМТ
165,44±6,37	65,73±12,41	24,04±4,51	163,40±5,82	59,2±10,88	22,07 ±3,03

Середній показник зросту основної групи складав 165,44±6,37 см, і вірогідно не відрізнявся від контрольної групи 163,40±5,82 см. Середня маса тіла пацієнток основної групи складала 65,73±12,41 кг, порівняно 59,2±10,88 кг у контрольній групі. Гіперстенічний конституційний тип, ІМТ = 25-30 (предожиріння), зустрічався у 32% (n=21) пацієнток основної групи, що на 12% частіше порівняно з контрольною групою - 20% (n=6), можебути обумовлене більш старшою віковою структурою пацієнток з безпліддям. Астенічний тип, ІМТ = 16-18,5, зустрічався в 9% пацієнток основної групи, і значно не відрізнявся від контрольної групи - 10%. Це свідчить на користь субклінічних порушень з боку ендокринної системи та потребує більш детального дослідження гормональної ланки.

Аналіз характеру менструальної функції показав, що у всіх жінок основної і контрольної групи до 33 років мав місце регулярний менструальний цикл (МЦ). Менархе у віці 9-11 років у жінок з безпліддям було зафіксовано у 4 (6%) випадках і у 2 (7%) випадках в контрольній групі. Менархе у віці 12-14 років у пацієнток основної групи визначалося в 60 (91%) випадках, у 27 (90%) здорових жінок. Пізне менархе у віці 15-17 років визначалося у 2 (3%) жінок з безпліддям і у 1 (3%) пацієнтки основної групи.

Таким чином, у 90 % пацієнток з безпліддям середній вік менархе складав 13,4±2,8 років, і вірогідно не відрізнявся від контрольної групи. Пізнє менархе було виявлено у 6 (10 %) пацієнток основної групи.

Тривалість менструального циклу тахарактер менструацій мали значні відмінності в основній і контрольній групах, менструальний цикл становив від 24 до 32 днів. Середня тривалість МЦ складала 27±3,5 днів. Укорочений менструальний цикл 24-26 днів спостерігався у 16 (24%) жінок з безпліддям і у 2 (7%) здорових жінок контрольної групи (р<0,05). Усі випадки вкорочення МЦ були виявлені у жінок віком від 35 років.Тривалість менструального циклу 27-30 днів спостерігалась у 45 (68%) жінок з безпліддям і у 27 (90%) здорових жінок (р<0,05). Подовжений менструальний цикл тривалістю 31-32 дні спостерігався в 5 (8%) жінок з безпліддям і у 1 (3%) жінки контрольної групи (р<0,05). Менструації, які тривали 2-4 дні, визначалися у 24 (36%) жінок з безпліддям, у 5 (17%) жінок контрольної групи (р<0,05). Менструації, які тривали 5-7 днів, визначалися у 46 (69%) жінок з безпліддям, і у 25 (83%) жінок контрольної групи (р<0,05). Менструації, які тривали понад 8 днів, спостерігались у 5 (8%) жінок з безпліддям, і не визначались у здорових жінок з контрольної групи (р<0,05). За характером та об'ємом розрізняли менструації болісні та безболісні, помірні та рясні виділення. Помірні безболісні менструації спостерігались в 21 (32%), рясні та болісні у 45 (68%) жінок з безпліддям. В контрольній групі менструації в 27 (90%) жінок характеризувалися відсутністю больових відчуттів та помірним об'ємом менструальних виділень.

Таблиця 2.5. Структура екстрагенітальних захворювань у обстежених пацієнток

Назва	Основна група (n=66)	Контрольна група (n=30)
	Кількість	%	Кількість	%
Захворювання серцево-судинної системи	25	38	6	20
Захворювання дихальної системи	30	45	12	40
Захворювання травної системи	27	41	10	33
Захворювання видільної системи	9	14	3	10
Варикозна хвороба вен нижніх кінцівок	18	27	5	17



Аналіз екстрагенітальної захворюваності виявив що найбільш поширеними хронічними захворюваннями були хвороби дихальної системи у 45% (n=30) жінок основної групи та у 40% (n=12) контрольної групи. Друге місце серед хронічної соматичної патології займали хвороби травної системи у 41% (n=27) основної групи та у 33,3% (n=10) пацієнток контрольної групи. Третє місце в структурі захворюваності посідають захворювання сердцево-судинної системи в 38% (n=25) пацієнток основної групи та в 20% (n=6) пацієнток контрольної групи. Хвороби видільної системи зустрічались у пацієнток основної групи в 14% та в 10% пацієнток контрольної групи. Різноманітні прояви варикозної хвороби зустрічалась майже у третини 18 (27%) жінок основної групи, у кожної шостої (17%) жінки контрольної групи.

Таким чином кожна друга пацієнтка основної групи мала екстрагенітальне захворювання, або їх поєднання. Соматична патологія у пацієнток основної групи зустрічалась вірогідно частіше, порівняно з контрольною групою, що могло вплинути на реалізацію репродуктивної функції.

Всі захворювання на момент проведення дослідження були в стадії компенсації, або стійкої ремісії (більше 1 року), не мали клінічних, лабораторно-інструментальних проявів, та не були протипоказаннями до застосування ДРТ та виношування вагітності.

Дані перенесених урогенітальних захворювань, що могли нанести шкідливий вплив на процес запліднення та розвиток плода (TORCH-комплекс), зокрема інфекції, що предаються статевим шляхом, представлені у табл. 2.6.

Таблиця 2.6. Перенесені урогенітальні захворювання у обстежених пацієнток

Назва захворювання	Основна група (n=66)	Контрольна група (n=30)
	Кількість	%	Кількість	%
Хламідіоз	7	11	1	3
Трихомоніаз	4	6	2	6
Мікоплазмоз	4	6	2	6
Уреаплазмоз	8	12	2	6
Кандидоз	6	9	4	13

У 33,3% (n=22) жінок основної групи та 36,7% (n=11) жінок контрольної групи були виявлені ІgG з високою авідністю до інфекцій TORCH-комплексу методом ІФА. Токсоплазмоз мав місце в 8-10% випадків, цитомегаловірусна інфекція в 3-5% випадків, віруси герпесу в 3-7% випадків.

Інфекцїї, що передаються статевим шляхом були виявлені в 48,4% (n=32) жінок, з них 7 випадків хламідіозу, 4 випадки трихомоніазу, 4 випадки мікоплазмозу, 8 випадків уреаплазмозу, 6 випадків кандидозу, 3 випадки гарднерельозу та 5 випадків мікс-інфекції, наявність збудників була лабораторно підтверджена методом ПЦР (ДНК збудника), було проведено етіотропне лікування з подальшим контролем виліковності.

Дані репродуктивного анамнезу (наявнівність вагітностей та пологів в анамнезі) у жінок основної групи, які мають вторинне безпліддя, та у жінок контрольної групи представлені у табл. 2.7.

Таблиця 2.7. Особливості репродуктивного анамнезу обстежених груп

Показник	Жінки з вторинним безпліддям (n=29)	Контрольна група (n=30)
	Кількість	%	Кількість	%
Вагітності в анамнезі	100	29	100	30
Пологи в анамнезі	11	37	100	30
Самовільні викидні	8	28	3	10
Штучні аборти	12	41	14	40

У 44% (n=29) жінок основної групи мале місце вторинне безпліддя. Серед жінок з вторинним безпліддям в 28% випадків в анамнезі були виявлені самовільні викидні у терміні до 12 тижнів вагітності, в 41% - штучні аборти, кількість яких коливалась від 1 до 4. У 20% (6) випадків вагітність закінчилась строковими пологами, в 17% (5) випадків - передчасними пологами. Заслуговує увагу висока частота самовільних викиднів у жінок з безпліддям 28%, порівняно з контрольною групою -10%.

Репродуктивні втрати на різних етапах внутрішньоутробного розвитку плоду не тільки характеризують існуючі порушення репродуктивної системи, вони можуть призводити до патологічних гормональних змін та виконувати психосоматичне програмування.

Структура основної гінекологічної патології у обстежених пацієнток представлена у табл. 2.8.

Таблиця 2.8. Структура гінекологічної захворюваності у обстежених пацієнток

Гінекологічна захворюваність	Основна група (n=66)	Контрольна група (n=30)
	Кількість	%	Кількість	%
Безпліддя трубно-перитонеального ґенезу. Злукова хвороба	16	24	-	-
Позаматкова вагітність	28	42	-	-
Гідросальпінкс	17	26	-	-
Апоплексія яєчника	10	15	2	7
Вузлова лейоміома матки	26	39	5	17
Кесарів розтин	2	3	6	20
Хр. сальпінгоофорит	26	39	5	17
Гіперплазія, поліп ендометрія	12	18	-	-

Провідне місце в структурі гінекологічної захворюваності серед жінок основної групи посідає хронічний сальпінгоофорит у стадії ремісії в 39% (n=26), це в 2,3 рази більше порівняно з контрольною групою - 17% (n=5). Що свідчить на користь патогенезу трубноперітонеального безпліддя.

На лейоміому матки хворіють 24% основної групи, і лише 7% контрольної групи, що може пояснюватись більш старшою віковою структурою пацієнток основної групи та гормональними порушеннями з боку репродуктивної системи у жінок з безпліддям.

Ерозія шийки матки спостерігалась в анамнезі у 18% жінок з безпліддям, та у 27% здорових жінок, що може пояснюватись більш регулярними гінекологічними оглядами пацієнток основної групи. На момент обстеження у цих пацієнток не було виявлено кольпоскопічних змін епітелію шийки матки, проведене додаткове цитологічне обстеження.

Вивчення гінекологічного анамнезу та даних щодо перенесених оперативних втручань у пацієток основної групи з приводу гінекологічної захворюваності заслуговувало на особливу увагу, оскільки вид, доступ та об'єм оперативного втручання маввелике значення для розуміння патогенезу зменшення оваріального резерву у пацієнток з безпліддям.

Враховуючи той факт, що одним із критеріїв відбору в основну групу був трубно-перитонеальний фактор безпліддя, були проаналізовані можливі патогенетичні фактори та причини безпліддя.

Операції з видалення маткових труб були виконані 68,2% (45) жінок основної групи, показаннями до оперативного лікування у 62,2% (28) випадків були порушена або прогресуюча позаматкова вагітніть, в 37,8% (17) - гідросальпінкс, що може свідчити на користь хронічних запальних захворювань органів малого таза.

Операції на яєчниках та фолікулярному апараті були виконані 24,2% (16) основної групи. В 6 випадках мали місце радикальні операції по типу однобічних аднексектомій з приводу кістозних уворень, у 10 випадках - резекції тканини яєчника у різному обсязі. Зафіксовано 45 випадків малих гінекологічних операцій, з них 8 поліпектомій, 12 вишкрібань порожнини матки та 8 вакуумаспірацій вмісту порожнини матки з приводу штучних та самовільних абортів, 5 випадків застосування діатермокоагуляції з приводу ерозії шийки матки. Всього 37 випадків малих гінекологічних операцій.

Лікувально-діагностичні лапароскопії та реконструктивні операції з приводу відновлення прохідності маткових труб та роз'єднання злук були виконані 24,2% пацієнток основної групи.

Аналізуючі обсяг хірургічного втручання та хірургічний доступ було виявлено 57 (60%) випадків хірургічних втручань ендоскопічним доступом, та 38 (40%) лапаротомним доступом.

Всього виявлено 95 випадків перенесених оперативних втручань з черевно-порожниним доступом операцій у 66 пацієнток з безпліддям, 60,6% жінок мали більше однієї перенесеної операції в анамнезі.

Перенесені гінекологічні захворюваня та оперативні втручання можуть відігравати важливу роль у патогенезі трубно-перитонеального безпліддя. Враховуючи, що одним із провідних критеріїв включення пацієнток у групу дослідження був трубно-перитонеальний фактор безпліддя, підтверджений даними МСГ, аналіз об'єму та доступу оперативного втручання доповнює розуміння етіології безпліддя у цих пацієнток.

Таким чином переважна більшість пацієнток з безпліддям мали обтяжений гінекологічний анамнез, в основному за рахунок перенесених запальних, інфекційних, дисгормональних захворювань репродуктивної системи та оперативних втручань з приводу гінекологічної патології в анамнезі.

Операції на придатках матки, зокрема резекції яєчників, відіграють важливу патогенетичну роль у передчасному виснаженні оваріального резерва, втратах фолікулярного апарата та зниженні репродуктивного потенціалу.

2.2 Характеристика методів дослідження

Клінічне обстеження включало оцінку скарг, час та умови виникнення, тривалість. Вивчали анамнез життя, звертаючи увагу на спадкові хвороби, особливості репродуктивної функції у найближчих родичів. Акцентували увагу на наявності інфекційних, соматичних, ендокринних, гінекологічних захворювань у анамнезі, оперативних втручаннях та їх характері.

Вивчали характер менструальної функції: початок менархе, тривалість менструацій, регулярність та тривалість менструального циклу. Вивчали репродуктивний анамнез: кількість та особливості перебігу попередніх вагітностей (викидні та позаматкові вагітності), за їх наявності, кількість та особливості пологів, наявність ускладнень під час вагітності, у пологах та післяпологовому періоді, особливості статевого життя та методи контрацепції.

Аналізували тривалість безпліддя, провокуючі фактори, якщо пацієнтка отримувала обстеження та лікування з приводу безпліддя, то старанно збиралася інформація щодо застосування методик ДРТ у минулому, проведеного обстеження, метода лікування, призначених медикаментозних препаратів та їх ефективності, кількість спроб. За наявності стимуляції яєчників збиралася інформація щодо призначених гормонів та їх дози, кількість отриманих яйцеклітин, інформація щодо ембріотрансферу та настання вагітностей при попередніх спробах ЕКЗ. При проведенні оперативного лікування в анамнезі визначався оперативний доступ, обсяг та результат операції, наявність ускладнень у післяопераційному періоді.

Збиралася інформація про стан здоров'я чоловіка, його вік, та наявність супутніх захворювань, профшкідливостей, шкідливих звичок. За необхідністю чоловіків консультував лікар-андролог.

При об'єктивному дослідженні звертали увагу на конституційний тип, товщину та зосередження підшкірно-жирової клітковини, стан шкірних покривів та слизових оболонок, наявність акне, гірсутизму та зміни пігментації шкіри, ступінь виразності вторинних статевих ознак. Проводили огляд та пальпацію молочних залоз. Вимірювали зріст та масу тіла, визначали ІМТ, індекс Кетле за формулою який розраховували за формулою:



,

де:

· m -- маса тіла в кг; h -- зріст в м.

Гінекологічне дослідження проводилось усім пацієнткам шляхом застосування огляду в дзеркалах та бімануального вагінального дослідження. Оцінювали ступінь розвитку зовнішніх статевих органів, ємність вагіни і колір слизової оболонки, стан епітелію шийки матки. За наявності ознак запального процесу, ерозій, цервіцитів та лейкоплакій пацієнткам проводилась кольпоскопія, за необхідності призначалось лікування. Бімануально визначали положення та розміри тіла матки, рухливість та болючість при пальпації, розміри придатків матки, наявність новоутворень, чутливість склепінь піхви.

З метою визначення стану оваріального резерву вивчали наступні показники:

Визначення концентрації гонадотропінів у сироватці крові (ФСГ, ЛГ), естрадіолу (Е2) проводилось на 2-3й день менструального циклу. Забір крові проводився з ліктьової вени вранці натщесерце. Для дослідження ФСГ, ЛГ і естрадіолу використовувалась сироватка крові. Визначення рівнів естрадіолу, ЛГ, ФСГ проводилось імунофлюоресцентним методом за допомогою стандартних наборів “DELFIA” на флюороімунному аналізаторі 1420 VIKTOR фірми “WALLAC OY” (Фінляндія).

Враховуючи те, що методи визначення антимюллерова гормону (АМГ), мелатоніну (МЛТ) та 8-ізопростану (8-ІЗП) ще недостатньо стандартизовані, наводимо детальний опис методик. Визначення концентрації АМГ у плазмі крові на 2-3й день менструального циклу проводилось імунофлюоресцентним методом за допомогою комерційних наборів фірми «IBL» на флюороімунному аналізаторі 1420 VIKTOR фірми “WALLAC OY” (Фінляндія). Забір крові для дослідження АМГ проводився з ліктьової вени вранці натщесерце.

Визначення АМГ проводилось за принципом ферментно-підсиленого “двохсходинкового” сендвичімуноаналізу (ELISA). Стандарти, контролі та зразки плазми пацієнтів інкубувались у мікропланшетних лунках, вкритих антитілами до АМГ. Після інкубації та промивки лунок вони оброблялись біотинілірованими антитілами до АМГ, після другої інкубації та промивки додавався стрептавідин, кон'югований з пероксидазою, після третьої інкубації з наступною промивкою - інкубувались із субстратом ТМБ, потім додавався стоп-розчин, визначалась кількість перетвореного ферментом субстрату шляхом вимірювання оптичної щільності при двох довжинах хвиль 450 та 620 нм. Вимірювання ступеня поглинання було прямо пропорційним концентрації присутнього АМГ. Набір стандартів АМГ використовувався для побудування стандартної кривої поглинання, за допомогою якої розраховувались концентрації АМГ у досліджуваних зразках.

Визначення концентрації мелатоніну (МЛТ) у сироватці крові проводилось на 2-3й день менструального циклу та МЛТ у фолікулярній рідині, отриманій під час забору яйцеклітин шляхом трансвагінальної пункції. Вимірювання виконували методом ІФА за допомогою комерційних наборів Melatonin ELISA Kit, «IBL» (Німеччина) на флюороімунному аналізаторі 1420 VIKTOR фірми “WALLAC OY” (Фінляндія).

Визначення концентрації 8-ІЗП у сироватці крові проводилось на 2-3й день менструального циклу та 8-ІЗП у фолікулярній рідині, отриманої під час забору яйцеклітин шляхом трансвагінальної пункції. Вимірювання виконували методом ІФА за допомогою комерційних наборів 8-Isoprostane ELISA Kit, IBL (Німеччина) на флюороімунному аналізаторі 1420 VIKTOR фірми “WALLACOY” (Фінляндія).

Визначення МЛТ та 8-ІЗП проводилось за принципом твердофазного імуноферментного аналізу (ELISA), що є одним з найбільш часто використовуваних методів, що застосовують для кількісного аналізу антигенів. Цей метод існує в діапазоні модифікацій, які базуються на дуже специфічній взаємодії антигену і антитіла. Відбувається ковалентне зв'язування з ферментом (зазвичай пероксидазою, ацетилхолінестеразою, або лужною фосфатазою) роль якої каталітична конверсія доданої підкладки забарвленого продукту. Інтенсивність забарвлення визначається спектрофотометричними або флюорометричними методами, які прямо або опосередковано відображають кількість антигену, присутнього у зразку. Після визначення антигену, виконується іммобілізація (за допомогою адсорбції або ковалентного зв'язування) антитіл на твердій підкладці. Іммобілізація антитіл (на планшеті для мікротитрування) дозволяє виділяти антигени (біомаркери) з біологічних матриць (плазми крові, фолікулярної рідини). Кількість невідомих визначається порівнянням ензимної активності невідомого з відповідною стандартною кривою, побудованою для відомих стандартів.

Звертає на себе увагу той факт, що загальноприйнятих нормативних значень МЛТ та 8-ізопростану в сироватці крові та фолікулярній рідині в Україні на момент початку дослідження не існувало. Нормативні значения МЛТ та 8-ізопростану в сироватці крові та фолікулярній рідині були розроблені в процесі виконання роботи. Встановлені нами значення співпадали з нормативними значеннями, які презентували інші зарубіжні автори, що досліджували ці маркери Tamura та ін.[194].

Ультразвукове дослідження органів малого таза проводилось всім пацієнткам на апаратах HDI 1500 фірми ATL, США з діапазоном частот 2-9,5 МГц та Medison ACCUVIXXQ з трансвагінальним багаточастотним датчиком.

Визначали положення та розміри тіла матки, оцінювалась структура міометрія, наявність лейоматозних вузлів, їх розміри та локалізація. Визначали величину передньо-заднього розміру М-ехо, його структуру та однорідність.

При дослідженні яєчників вимірювали їх розміри, структуру та стан фолікулярного апарату. За допомогою трансвагінального датчика на 3-4й день менструального циклу усім пацієнткам проводили визначення стану оваріального резерву.Всі вимірювання виконувалась зранку при вільному сечовому міхурі.

Для кожного яєчника при скануванні визначали об'єм яєчника, котрий визначали за формулою 0,5236xD1xD2xD3, де D1 - повздовжній, D2 - передньозадній, D3 - поперечний розмір яєчника; кількість антральних фолікулів діаметром від 2 до 10 мм у кожному яєчнику; середній діаметр лідируючого фолікула 0,5*(а+в), де а і в його перпендикулярні розміри (рис 2.1).

Рис. 2.1. Вимірювання об'єму яєчника та ЧАФ за допомогою УЗД

УЗД проводилось на етапі первинного обстеження пацієнтів, до застосування лікувальних методик щодо покращення стану оваріального резерву та контрольним обстеженням перед початком програми ЕКЗ та ПЕ.

УЗД-моніторинг проводили для оцінки динаміки росту та дозрівання фолікулів, оцінки товщини ендометрію. Спочатку на 2-3й день МЦ, надалі - протягом усього періоду стимуляції суперовуляції з інтервалом 1-3 дні.

Дозрілим фолікул вважали при розмірах 18 мм, концентрації естрадіолу в сироватці крові понад 300-400 пг/мл, із підрахунку на кожний фолікул.

Пункція фолікулів та аспірація фолікулярної рідини (забір ооцитів) виконувались в умовах малої операційної під контролем трансвагінальної ехографії через 34-35 годин після введення тригерної дози хоріонічного гонадотропіну. Використовувались голки для аспірації ооцитів COOK (Австралія). Кількість та якість яйцеклітин, морфологічна оцінка ембріонів виконувалась в умовах ембріологічної лабораторії за допомогою мікроскопів NIKON ECLIPSE TE 2000-U (Японія), ZEISS STEMI SV (Німеччина) за шкалою, яка запропонована Erenus (1991).

За допомогою УЗД оцінювали динаміку наростання ендометрія. Усім пацієнткам, у котрих темпи росту ендометрія були знижені і не відповідали 2-4 мм в перший день КОС (2-3й день МЦ), 10-12 мм в останні дні КОС, призначали відповідну терапію.

Ембріотрансфер виконували на 2-5 добу залежно від кількості, морфологічних характеристик і темпів розвитку ембріонів. УЗД вагітності виконували на 21 день після ембріотрансферу з метою візуалізації плідного яйця в порожнині матки та жовтого тіла у яєчнику, визначення серцебиття плоду визначали у терміні вагітності 4-5 тижнів.

За необхідності УЗД інших органів та систем виконували відповідні спеціалісти з подальшим наданням лікувально-консультативної допомоги.

Обстеження на наявність інфекцій сечостатевої системи включало в себе мікроскопію мазка виділень з піхви, пофарбованого за Грамом, за необхідністю посів на середовища для виявлення збудника, ПЦР або ІФА дослідження (Clamidia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, Micoplasma hominis, Trichomonada vaginalis, ЦМВ, ВПГ, ВПЛ). Оцінка стану біоценозу піхви виконувалась за допомогою спеціального дослідження Фемофлор 4,6,12.

Під час дослідження вагінального мазка, пофарбованого за Грамом, оцінювали стан піхвового епітелію (співвідношення поверхових клітин, проміжного та парабазального шару, наявність «ключових клітин»), наявність лейкоцитів, та ступінь вираженості лейкоцитарної реакції, проявів фагоцитозу, склад мікрофлори (кількісна та якісна оцінка).

Для формування поняття про стан біоценозу піхви та визначення етіологічних чинників при бактеріальному вагінозі піхви проводилось дослідження методом ПЦР у режимі реального часу. Виконувалась комплексна кількісна оцінка мікрофлори піхви з проведенням порівнювального аналізу конкретних представників нормофлори та широкого спектра умовно-патогенних мікроорганізмів, з метою визначення дисбалансу, ступеню його вираженості та визначення етіологічної ролі в його розвитку конкретних мікроорганізмів. Визначалась загальна бактеріальна маса, кількісний склад мікрофлори піхви: нормофлора: Lactobacillus spp.; факультативно-анаеробні мікроорганізми: Enterobacterium spр., Streptococcus spp., Staphylococcus spp.; облігатно-анаеробні мікроорганізми: Gardеnella vaginalis/Prevotella/Porphyromonas spp., Eubacterium spp., Sneathia spp., Lepttrichia spp., Fusobacterium spp., Megasphaeraspp., Veillonella spp., Dialisterspp., Lachnobacterium spp., Clostridiumspp., Mobiluncus spp., Corynebacterium spp., Peptostreptococcus spp., Atopobium vaginae; мікоплазми: Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma spp.; Дріжжеподібні грибки: Candida spp.

Для кількісної інтерпретації результатів проведеного дослідження підраховувався абсолютний показник (ДНК вихідного мікроорганізму у зразку, що виражається в геном-еквівалентах, що пропорційне кількості мікроорганізму), який залежав від техніки набору біоматеріалу та способу виділення ДНК; та відносний показник (відношення вихідного мікроорганізму до кількості загальної бактеріальної маси), показник вважався найбільш точним та об'єктивним, малочутливим до похибок у техніці щодо набору біоматеріалу і вимірювався у відсотках. Інтерпретація результатів проведеного дослідження виконувалась у декілька етапів.

Перший етап. Оцінка набору матеріалу і загальної бактеріальної маси. При недостатній кількості матеріалу рекомендувався повторний набір матеріалу. При низьких значеннях загальної бактеріальної маси у жінок репродуктивного віку, що свідчило про прийом антибактеріальних препаратів, рекомендувалось повторне проведення дослідження не раніше 1-2 тиж. після завершення терапії.

На другому етапі проводилась оцінка нормофлори піхви, що визначалась при відносній кількості Lactobacillus spp. більше 80% як нормоценоз, 20-80% помірний дисбіоз, менше 20% виражений дисбіоз.

На третьому етапі проводилась оцінка кількісного співвідношення умовно-патогенних факультативно-анаеробних і облігатно-анаеробних мікроорганізмів, за умов наявності помірного та вираженого дисбіозу.

На четвертому етапі проводилась оцінка наявності мікоплазм і грибків роду Candida згідно до абсолютних показників. Пороговими діагностичними рівнями вважали 10⁵ геном-еквівалентів для Mycoplasma hominis, Ureaplasma spp. та 10⁴ геном-еквівалентів для грибків роду Candida. Mycoplasma genitalium визначалась якісним методом та вважалась абсолютним патогеном.

Якісне визначення антигену Chlamydia в ендоцервікальних пробах у жінок виконували методом ІФА за допомогою тест-систем фірми «Sanoli Diagnostics Pasteur». Ідентифікацію та якісну оцінку урогенітальних мікоплазм проводили культуральною методикою за допомогою тест-систем фірми «Sanoli Diagnostics Pasteur». Забір матеріалу проводили із цервікального каналу спеціальним шпателем на глибині 1 см, попередньо звільнив цервікс від слизу. Після забору шпатель розташовували в стерильній пробірці з середовищем для транспортування.

Визначення вірусоспецифічних антитіл класу IgG и IgM до цитомегаловірусу (ЦМВ) у сироватці крові визначали за допомогою методу непрямого імуноферментного аналізу згідно з прикладеними інструкціями. Використовували тест систему фірми «HoffmannLaRoche» (Швейцарія) «Анти-ЦМВ IgGИФА ДИА-плюс»

Визначення вірусоспецифічних антитіл серотипів I та II до Herpes Simplex virus (анти-HSV) у сироватці крові здійснювали за допомогою методу непрямого імуноферментного аналізу згідно з прикладеними інструкціями. Використовували тест-систему фірми «HoffmannLaRoche» (Швейцарія).

У крові пацієнток визначали наявність підгострих та гострих форм інфекцій, що входять в TORCH-комплекс, та можуть впливають на процес запліднення, виношування вагітності та розвиток плоду: токсоплазми (Toxoplasma gondii), краснухи (Rubella virus), цитомегалавірусу (Cytomegalovirus) и вирусу простого герпесу (Herpes simplex virus).

Відсутність інфекцій, що входять до складу TORCH-комплексу, а також сифілісу, гонореї, гепатиту, було обов'язковою умовою до включення пацієнток до програми ЕКЗ або ІКСІ. Інфікування гарднерелою та кандідою визначали по результатам обстеження Фемофлор -16.

За наявності інфікування пацієнткам або подружній парі призначали попереднє лікування з обов'язковими контрольними аналізами перед проведенням програм ДРТ.

Статистична обробка даних

Статистичну обробку отриманих результатів досліджень проводили методами варіаційної статистики.Для кожного варіаційного ряду розраховували середню арифметичну (М), середнє квадратичне відхилення (у), середню помилку середньої арифметичної (m). Для наступного аналізу результатів дослідження використовувалися методи параметричної й непараметричної статистики. Кількісний і якісний аналіз внутрішньосистемних і міжсистемних кореляційних зв'язків проводився з використанням методу кореляційних структур 28, 51, 70.

Розрахункикореляцій виконано за Пірсоном. Позитивне значення коефіцієнта кореляції вказувало на прямий зв'язок між ознаками, тобто зростання числових величин однієї ознаки супроводжувалося підвищенням числових величин іншої. Негативне значення коефіцієнта вказувало на зворотну залежність, коли числові величини другої ознаки зменшувалися зі зростанням значень першої. Оцінку сили кореляції виконували відповідно до наступної схеми: від 0 до 0,1 - кореляційний зв'язок відсутній; від 0,2 до 0,3 - слабкий; від 0,4 до 0,6 - помірний; від 0,7 до 1,0 - виражений. Оцінка вірогідності різниць середніх величин в групах (р) проводилася за допомогою критерію Стьюдента (t). Різниця вважалася вірогідною при значенні р<0,05.

Статистичну обробку матеріалів дослідження проводили з використанням програми «Statіstіca 6.0» 51.



Розділ 3. Оцінка стану репродуктивної системи у жінок з низьким оваріальним резервом

Одним з головних і визначальних факторів високої результативності програм ДРТ є ефективна оваріальна стимуляція і отримання достатньої кількості зрілих ооцитів, яка значно погіршується за наявності порушень з боку оваріального резерву. Вікове виснаження фолікулярного апарату, перенесені оперативні втручання на яєчниках призводять до формування когорти хворих на безпліддя жінок з низьким оваріальним резервом, стан якого потребує точної і функціональної оцінки. Тести визначення оваріального резерву дозволяють точно виміряти ступінь розвитку початкового фолікулярного пула (безпосередньо оваріальний резерв) і оцінити репродуктивний потенціал та своєчасно застосувати корегуючу терапію, направлену на покращення оваріальної відповіді. Доповнення тестів ОР новими методиками дозволить сформувати уявлення не тільки про стан ОР, але й прогнозування оваріальної відповіді на КОС з більшою вірогідністю.Оцінка стану ОР у нашому дослідженні проводилась за допомогою вимірювання наступних параметрів: ЧАФ, АМГ, об'єму яєчників та рівнів ФСГ.

Сумарна кількість антральних фолікулів в обох яєчникаху жінок з безпліддям коливалась від 3 до 15, середній показник складав 6,53±2,64. У здорових жінок контрольної групи ЧАФ коливалось від 10 до 35, середній показник вірогідно відрізнявся від основної групи і складав 19,97±7,26 (р<0,01). Мінімальне ЧАФ серед пацієнток основної групи зустрічалось в 5 (9%) випадках, і не зустрічалось у здорових жінок. Знижене ЧАФ 5 - 7 серед пацієнток з безпліддям зустрічалось в 36 (51%) випадках, і також не зустрічалось у здорових жінок. Помірне ЧАФ 8 - 10 було визначене в 19 (26%) випадках основної групи і вірогідно відрізнялося від контрольної групи - 3 (10%) випадки (р<0,05). Нормальне ЧАФ - більше 11, спостерігалось лише в 14% жінок з безпліддям, порівняно з 90% жінок у контрольній групі (р<0,01). Таким чином більше половини (51%) жінок з безпліддям мали знижене ЧАФ, яке коливалось від 5 до 7, що відповідає Болонським критеріям «поганих відповідачів». Більшість здорових жінок (90%) мали ЧАФ понад 11. На окрему увагу заслуговують пацієнтки з перенесеною однобічною аднексектомією (n=4), ЧАФ у єдиному яєчнику коливалось від 7 до 10, що спонукало пацієнток до спроб отримання власного ооцита в програмі ДРТ. Пацієнткам з ЧАФ 0 - 3 попередньо була рекомендована програма донорства ооциту, вони не брали участь у дослідженні, враховуючи вкрай високий ризик невдалих спроб в програмах ДРТ. Згідно з запропонованою методикою, підраховували об'єм правого та лівого яєчника у жінок з безпліддям та у здорових жінок у ранню фолікулярну фазу. В табл. 3.1 наведені середні значення (М±у) об'єму яєчників та ЧАФ досліджуваних груп. Наглядно проілюстровано відсутність достовірних відмінностей серед показників об'єму яєчника у пацієнток основної та контрольної групи (р?0,05), та вірогідну різницю в ЧАФ між пацієнтками основної групи та контрольної групи (р<0,01). Звертає на себе увагу відсутність вірогідної різниці між I та II групою, що свідчить про однорідність основної групи за даним показником.

...