Клинико-рентгенологические особенности течения остеомиелита костей лица у наркозависимых больных

Размещено на http://www.allbest.ru/

ХАРЬКОВСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Диссертация

на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

14.01.22 - стоматология

клинико-рентгенологические особенности течения остеомиелита костей лица у наркозависимых больных

Ткаченко Оксана Валерьевна

Харьков -- 2016

Оглавление

Перечень условных сокращений

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1 Современные взгляды на патогенез одонтогенного остеомиелита

1.2 История «фосфорного некроза челюсти» и современные взгляды на его патогенез

1.3 Первитиновая наркомания и особенности течения и лечения воспалительных процессов у наркозависимых

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1 Общая характеристика пациентов, методов и объема исследований

2.2 Дополнительные методы исследований

2.3 Медикаментозное лечение

2.4 Хирургическое лечение

2.5 Статистические методы исследования

Глава 3. Распространенность и особенности клинического течения хронического токсического остеомиелита в Харьковской области

3.1 Распространенность токсических остеомиелитов

3.2 Особенности клинического течения и рентгенологической характеристики хронического токсического остеомиелита костей лицевого скелета у наркозависимых

Глава 4. Результаты комплексного лечения больных хроническим токсичеким остеомиелитом челюстей

4.1 Предоперационная подготовка

4.2 Особенности проведения общего обезболивания при оперативном лечении

4.3 Объем оперативного вмешательства в зависимости от характера течения процесса

Глава 5. Результаты морфологического исследования удаленных участков костной ткани челюсти наркозависимых больных с хроническим токсическим остеомиелитом

Анализ и обсуждение полученных результатов

Выводы

Практические рекомендации

Список использованных литературых источников

Перечень условных сокращений

Введение

Воспалительные процессы челюстно-лицевой области являются одним из основных видов хирургической стоматологической патологии и отличаются большим разнообразием клинического течения. Улучшение их диагностики и лечения привели к тому, что, например, заболеваемость острым и хроническим одонтогенным остеомиелитом пошла на спад. Однако, несколько лет назад на повестке дня возникла новая проблема появления больных с атипичным течением остеомиелита костей лица [3, 4, 5, 7, 18, 19, 20, 21, 22, 66, 67, 71, 72]. Как было установлено, всех их объединяла одна общая черта -- они употребляли наркотики, которые и провоцировали особенности клинического проявления и течения процесса [9, 12, 14, 16, 24, 34-42, 44, 46, 48, 51-62, 63, 74-79, 81, 87]. Анализ данных литературы и собственных исследований показывает, что психостимулятор кустарного производства, содержащий эфедрин является наиболее часто употребляемым наркотиком среди больных воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области [12, 68]. Его можно получить даже в бытовых условиях в результате сложной химической реакции. Это вещество включено в международный перечень особо опасных наркотических средств и является самым разрушительным психостимулятором. Для приготовления этого наркотика используют лекарственные препараты, в состав которых входит гидрохлорид псевдоэфедрина или гидрохлорид эфедрина с добавлением красного фосфора и йода кристаллического. По своим свойствам он оказывает токсическое влияние как на ткани челюстно-лицевой области, так и организм в целом [14, 69, 86, 82].

В последнее время отмечается тенденция к росту частоты случаев остеомиелита костей лицевого скелета, имеющего атипичное течение. Его регистрируют у лиц преимущественно молодого возраста с отягощенным наркологическим анамнезом. Заболевание плохо поддается общепринятым способам лечения, в том числе и из-за наличия у пациентов различных форм иммунодефицита, выраженной антибиотикорезистентности микроорганизмов, вегетирующих в челюстных костях и прилегающих мягких тканях. Многие авторы отмечают высокую частоту септических осложнений (8,33%), низкую эффективность медикаментозного и хирургического лечения, особенно в случаях дальнейшего систематического употребления наркотических препаратов. Следует также отметить, что запущенность больных, тенденция к распространению процесса в кости без четких границ, обусловливают необходимость проведения крупных хирургических вмешательств, приводящих к инвалидизации больных. Учитывая значительную распространенность наркомании среди молодежи, эта проблема приобретает большое значение [77, 51-62. 73-79]. Несмотря на достаточное количество работ, посвященных этой теме, не сложилось единого мнения относительно патогенеза остеомиелита у наркозависимых, о выборе соответствующих компонентов медикаментозной терапии, оптимальных объемов и сроков хирургического вмешательства, проведения комплекса реабилитационных мероприятий, что и определяет актуальность этого научного исследования.

Связь работы с научными программами, планами, темами. Диссертационная работа выполнена на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Харьковского национального медицинского университета МОЗ Украины в соответствии с планом научно-исследовательских работ: «Удосконалення та розробка нових методів діагностики та лікування хворих з патологією щелепно-лицьової ділянки» (номер держреєстрації 0106U001858).

Цель: Повышение эффективности комплексного лечения хронического остеомиелита костей лица, у наркозависимых на основании учета клинических проявлений и степени выраженности деструктивных изменений. остеомиелит наркомания лечение костный

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить формы деструкции костей лица и особенности клинического течения хронических остеомиелитов у больных Харьковской области, в зависимости от сроков употребления психостимулятора кустарного производства на основе эфедрина.

2. Исследовать клиническо-лабораторные и рентгенологические характеристики деструкции костей лица у наркозависимых больных с хроническим токсическим остеомиелитом.

3. Изучить патоморфологическое строение пораженных костных структур у наркозависимых.

4. Усовершенствовать тактику хирургического и медикаментозного лечения больных хроническим остеомиелитом челюстей, развившимся на фоне употребления психостимулятора кустарного производства на основе эфедрина.

Объект исследования -- хронический остеомиелит костей лица у наркозависимых больных.

Предмет исследования -- клинико-лабораторные, рентгенологические и морфологические показатели у больных хроническим остеомиелитом костей лица с наркотической зависимостью, в зависимости от сроков употребления, до и после лечения с использованием дифференцированного подхода к выбору метода обезболивания, объему хирургического вмешательства и послеоперационного ведения раны.

Методы исследования: клинические (оценка динамики основных клинических симптомов), рентгенологические, лабораторные (биохимические, микробиологические исследования, коагулограмма), гистологические (костной ткани), статистические (методы описательной и вариационной статистики).

Научная новизна полученных результатов. Получило дальнейшее развитие изучения вопроса проблематичности лечения хронических (токсичных) остеомиелитов костей лица, имеющих атипичное течение у больных, проживающих в Харьковской области, употреблявших психостимулятор кустарного производства на основе эфедрина.

Получили дальнейшее развитие, проанализированы и систематизированы особенности клинического течения остеомиелитического процесса, проявляющиеся в различных формах деструктивного процесса, в зависимости от сроков употребления и отказа от употребления наркотического вещества. На основании изучения особенностей клинического течения хронического токсического остеомиелита были выделены 3 формы деструкции костной ткани. Преобладающей была литическая форма (64%), второе место занимает секвестральная (22%), а на многоочаговую литическую приходится 14% обследуемых.

Получила дальнейшее развитие сравнительная характеристика информативности клинических, рентгенологических и морфологических исследований для диагностики характера и объема поражения при токсическом остеомиелите.

Уточнены научные данные о клиническом течении хронического токсического остеомиелита у наркозависимых и впервые предложена клинико-рентгенологическая классификация вариантов течения остеомиелита костей лица в зависимости от объема поражения и формы деструктивных процессов. Так, в зависимости от объема очага деструкции, установлено 4 класса поражения нижней челюсти и 5 классов поражения верхней.

Расширены научные понятия о патогенезе хронического токсического остеомиелита наркозависимых и установлена прямая зависимость между сроком употребления наркотика и тяжестью течения заболевания. Так, у активных наркозависимых были диагностированы исключительно литические формы деструкции. Среди тех, кто отказался от употребления наркотика в течение менее чем одного года секвестральные формы были обнаружены в 2% случаев. И, наоборот, литические формы течения болезни, те, что труднее поддаются лечению, преобладали. В группе же со стажем отказа от наркотиков более двух лет в 86% случаев выявлены секвестральные формы течения заболевания.

Впервые предложен дифференцированный подход к выбору метода обезболивания, объема оперативного вмешательства и послеоперационного ведения раны, в зависимости от формы деструктивного процесса и объема поражения кости: секвестрэктомии у больных с секвестральных формой течения заболевания и длительным сроком отказа от наркотиков, у больных с литической формой заболевания и сроком отказа меньше года -- резекции челюсти в пределах визуально здоровых участков кости.

Практическое значение полученных результатов. Разработана и предложена клинико-рентгенологическая классификация вариантов течения остеомиелита костей лица у наркозависимых больных в зависимости от объема поражения и формы деструктивных процессов. Так, учитывая особенности клинического течения, выделены 3 формы деструкции костной ткани: секвестральная, литическая и многоочаговая литическая. В зависимости от объема очага деструкции установлено 4 класса поражения нижней челюсти и 5 классов поражения верхней.

Предложен дифференцированный способ выбора метода хирургического вмешательства, который заключается в том, что объем оперативного вмешательства определяется формой заболевания и классом поражения: секвестрэктомии у больных с секвестральных формой течения заболевания и длительным сроком отказа от наркотиков, у больных с литической формой и сроком отказа менее года -- резекции челюсти в пределах визуально здоровых участков кости. Усовершенствована методика послеоперационного ведения больного.

Результаты исследований внедрены в клиническую практику в КУОЗ «Харьковская областная клиническая больница -- центре экстренной и неотложной медицинской помощи и медицины катастроф», «Ивано-Франковская областная клиническая больница», КУОЗ «Городская клиническая больница скорой и неотложной медицинской помощи №4 им. проф. А.И. Мещанинова», г.Харьков, «Военно-медицинском клиническом центре Северного региона», г. Харьков. Результаты исследований также используются в учебно-педагогическом процессе кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Харьковского национального медицинского университета МЗ Укаины, кафедры хирургической стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Харьковской медицинской академии последипломного образования МЗ Украины, кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ВГУЗУ «Украинской медицинской стоматологической академии» МЗ Украины г.Полтавы, кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Ивано-Франковского национального медицинского университета МЗ Украины.

Личный вклад соискателя в разработку научных результатов. Диссертация является самостоятельной научной работой, в которой освещены идеи, цель разработки автора и научного руководителя, позволившие решить поставленные задачи. Диссертантом самостоятельно проанализирована научная литература и патентная информация, касающаяся вопросов течения воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, в том числе среди наркозависимых больных. Диссертантом лично проведены клинико-лабораторные исследования и лечение всех 78 больных. Автором самостоятельно проведена статистическая обработка, анализ и обобщение полученных результатов, оформление диссертации. Диссертант самостоятельно разработал клинико-рентгенологическую классификацию вариантов течения хронических токсических остеомиелитов костей лица. Диссертант самостоятельно разработал и предложил дифференцированный подход к выбору метода обезболивания, объема оперативного вмешательства и послеоперационного ведения раны, в зависимости от формы деструктивного процесса и объема поражения кости. Вместе с научным руководителем сформулированы выводы и практические рекомендации.

Апробация результатов исследования. Результаты исследования и основные положения работы освещены в докладах на 2rd, 3rd, 4th International Scientific Interdisciplinary Congress for medical students and young doctors (Kharkiv 2009; 2010; 2011); XIV международной конференции челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии» (С.-Петербург, 2010); межвузовской конференции молодых ученых и студентов «Медицина третьего тысячелетия» (Харьков, 2009; 2011); международной научно-практической конференции «Инновационные технологии в стоматологии» (Харьков, 2010); республиканской научно-практической конференции с международным участием «Современные достижения и перспективы развития хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии», посвященной 30-летию со дня основания кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ХНМУ (Харьков, 2010); международном конкурсе научно-практических работ молодых ученых «от Победы к Победе» (Белгород, 2012); Первом национальном украинском стоматологическом конгрессе (Киев, 2012); научно-практической конференции «Современные достижения в стоматологии» (Харьков, 2015); III междисциплинарном конгрессе по заболеваниям головы и шеи (Москва, 2015).

Публикации. Основные положения диссертации опубликованы в 14 печатных работах: из них 8 статей в специализированных научных изданиях, 1 статья в научном журнале и 5 тезисов в материалах отечественных и международных научных конгрессов, и конференций.

Глава 1. Обзор литературы

1.1 Современные взгляды на патогенез одонтогенного остеомиелита

Воспалительные процессы в структуре заболеваний человека занимают одно из ведущих мест. Челюстно-лицевая область не является исключением. До 90 % больных, обращающихся в хирургический стоматологический кабинет, предъявляют жалобы по поводу различных воспалительных процессов зубов и слизистой оболочки. Свыше 30 % пациентов специализированных отделений составляют больные с воспалительными процессами челюстно-лицевой области [66, 67, 71, 72, 91, 94, 104, 107, 111, 119, 122].

Термин «остеомиелит» введен английским ученым Norard в 1834 г., а в 1879 г. на международном конгрессе хирургов французским ученым Lannelonge он был предложен для обозначения всех видов воспаления кости. Несмотря на то, что сегодняшние взгляды определяют данный процесс как поражение всех структур кости, т.е. «остит», «паностит», термин сохраняется, так как в основе лежит, прежде всего, поражение костного мозга [78].

Сейчас остеомиелит любой природы рассматривается как инфекционный гнойно-некротический воспалительный процесс костной ткани, развивающийся под влиянием различных агрессивных факторов биологической, химической, физической природы на фоне предварительной сенсибилизации, при этом с самого начала подразумевается возникновение некроза костного мозга [78].

Взгляды на патогенез остеомиелита еще не сложились в единое мнение, несмотря на более, чем 100-летний период его изучения. Рассматривая патогенез остеомиелита, следует отметить работы Э. Лексера (1884), А. А. Боброва (1889). Они высказали мнение о том, что травма не является единственным фактором, вызывающим возникновение остеомиелита. Большое значение в его развитии имеют анатомо-физиологические особенности костной ткани. Обобщив свои клинико-экспериментальные наблюдения, авторы сформулировали так называемую инфекционно-эмболическую теорию происхождения гематогенного остеомиелита. Они предполагали, что бактериальный эмбол, занесенный током крови из первичного очага инфекции в кость, оседает в одном из концевых сосудов и является источником гнойного процесса !!![78]. С резкой критикой работ Э. Лексера (1884) выступил Генке (1903) [78], который на основании своих опытов пришел к выводу, что костный мозг обладает выраженными бактерицидными свойствами и при непосредственном введении микроорганизмов в костно-мозговую полость (одно- или двукратно) экспериментальный остеомиелит вызвать невозможно. Выдающаяся роль в изучении патогенеза остеомиелита принадлежит отечественному ученому С. М. Дерижанову (1940). Автор указывает, что острый инфекционный остеомиелит развивается только у сенсибилизированного человека при наличии "дремлющей" инфекции и неспецифического раздражителя (травмы, охлаждения и др.), а тромбоз и эмболия в патогенезе этого патологического процесса значения не имеют. Аллергическая теория С. М. Дерижанова значительно расширила представление о патогенезе гематогенного остеомиелита и открыла широкие возможности для изучения проблемы развития остеомиелита нижней челюсти [20]. Результаты исследований Г. А. Васильева и Я. М. Снежко (1953) [78] также свидетельствуют о том, что для получения экспериментального инфекционного остеомиелита челюстей необходима предварительная сенсибилизация организма. На основании экспериментальных исследований Г. И. Семенченко (1956) [64, 65, 66] пришел к выводу, что в развитии остеомиелита решающее значение имеет иннервация челюсти. По мнению автора, ведущая роль в возникновении остеомиелита нижней челюсти принадлежит не сенсибилизации организма, а нейротрофическим расстройствам, возникающим при поражении (раздражении) нервов. В. И. Лукьяненко (1958) отметил, что длительное раздражение нижнечелюстного нерва кольцом из металла можно трактовать как неспецифическую сенсибилизацию организма. М. М. Соловьев (1969) [78] высказал мнение о том, что угнетение местного иммунитета может происходить под влиянием гормонов коры надпочечников (глюкокортикоидов), активизирующих инфекционно-аллергический процесс.!!!

Если проследить эволюцию теоретических положений от эмболической теории концевых сосудов А. А. Боброва (1889), Лекслера (1894) [78] до современных представлений, базирующихся на исследованиях М. Артюса, Г. П. Сахарова, С. М. Дерижанова, Г. А. Васильева, Я. М. Снежко, М. Девятакова, Г. И. Семенченко, В. И. Лукьяненко, М. М. Соловьева, А. С. Григоряна и др. [20, 64, 84, 78], то можно сделать следующий вывод, что для развития остеомиелита необходимо наличие триады условий:

1.Наличие микробного агента;

2.Определенный уровень сенсибилизации организма, вызывающий нарушения в системе иммунной защиты и реактивности организма;

3.Разрешающий эндо- или экзогенный фактор любой природы.

Естественно, что каждое из приведенных условий несет в себе множество обстоятельств, определяющих степень тяжести, объем повреждения, характер течения остеомиелита в каждом конкретном случае.

Клиническая картина хронического остеомиелита определяется главным образом объемом поражения кости в острой стадии [111, 119, 122, 123, 138]. Механизм развития хронического одонтогенного остеомиелита схематически можно представить следующим образом. Нарушение эндо- и экстраоссального кровообращения определяет зону погибших тканей, т.е. объем и глубину поражения костномозговых структур. Это положение подтверждается исследованиями проф. В. М. Уварова [84] по кровоснабжению челюстей.

Особенности течения хронического остеомиелита отражаются в классификации процесса. Большинство авторов следуют предложенной проф. М. М. Соловьевым классификации, согласно которой выделяют: деструктивную (секвестральную) с образование свищей; деструктивно-продуктивную (рарефицирующую); продуктивную (гиперостозную) формы [78].

В зависимости от характера клинического течения процесса выделяют три стадии остеомиелита: острую, подострую и хроническую. В. И. Лукьяненко и А. А. Тимофеев [78] считают, что в большинстве случаев выделить клинически подострую стадию заболевания не удается. Они предлагают выделить еще одну стадию -- обострившийся хронический остеомиелит.

По распространенности процесса различают ограниченный, очаговый и разлитой (диффузный) остеомиелит. Считают, что процесс, который локализуется в пределах пародонта двух-трех зубов, следует рассматривать как ограниченный. При распространении его на тело челюсти или ветвь -- как очаговый. Разлитой остеомиелит характеризуется поражением половины или всей челюсти.

В последние годы все чаще приходится наблюдать остеомиелиты челюстей, протекающие атипично, без температурной реакции тела и образования свищей, с незначительной деструкцией костной ткани. Такой остеомиелит относят к первично хроническим формам заболевания.

Существует много классификаций различных форм одонтогенного остеомиелита. Заслуживает внимания классификация, предложенная Н. М. Александровым (1954) [78]. Он выделяет такую важную клиническую форму, как обострение хронического остеомиелита, а также указывает на наличие или отсутствие осложнений этого процесса (Табл.1.1).

Г.И. Семенченко (1958) [64] предлагает систематизировать воспалительный процесс на каждой челюсти в отдельности и выделяет на нижней челюсти пять форм его течения:

1.Ограниченный или распространенный остеомиелит альвеолярного отростка;

2.Ограниченный или распространенный остеомиелит тела или ветви нижней челюсти;

3.Множественные гнездные поражения нижней челюсти с секвестрами или без них;

4.Ограниченный или распространенный остеомиелит альвеолярного отростка и тела нижней челюсти; альвеолярного отростка, тела и ветви челюсти;

5.Гипертрофическая форма хронического остеомиелита нижней челюсти.

Таблица 1.1. Классификация клинических форм одонтогенного остеомиелита по Н.М. Александрову (1954)

В.И. Лукьяненко (1968) считает целесообразным дополнить классификацию клинических форм одонтогенного остеомиелита челюстей Н. М. Александрова таким существенным показателем, как степень тяжести заболевания (легкая, средняя и тяжелая), и конкретизировать клинические формы остеомиелита по распространенности патологического процесса [78]. Автор выделяет не две (ограниченная и разлитая), а три формы распространения процесса:

1. Остеомиелит, ограниченный пределами альвеолярного отростка;

2. Очаговое поражение тела челюсти (угла, ветви);

3. Разлитой или диффузный остеомиелит.

В дальнейших исследованиях В. И. Лукьяненко (1986) выделяет ползучую форму хронического одонтогенного остеомиелита, которая характеризуется постепенным вовлечением в процесс новых участков кости и отличается длительным и затяжным течением. При этой форме заболевания у больных после стихания острых явлении постепенно возникают новые очаги деструкции, которые распространяются все далее от первичного очага. Заболевание может длиться месяцы и даже годы. При гнездной форме хронического остеомиелита имеется множество мелких очагов деструкции, которые располагаются не сплошным массивом, а чередуются со здоровыми участками костной ткани.

Клиническая картина одонтогенных остеомиелитов челюстей довольно разнообразна. Глубина и объем поражения костной ткани при одонтогенной инфекции определяется вирулентностью микроорганизмов, уровнем общей иммунологической и специфической (аллергической) реактивности организма, функциональным состоянием иммунологических систем челюсти, топографо-анатомическими особенностями костей челюсти. В последние годы приходится все чаще наблюдать одонтогенные остеомиелиты, которые протекают атипично.

Около 8 лет назад в отечественной научной периодической литературе начали появляться сообщения о совершенно атипичном течении остеомиелитического процесса [14, 39, 44, 46, 51, 52, 55, 62, 77]. Клиническая картина представляла собой вначале незаживающую лунку после банальных хирургических удалений зубов, постоянные ноющие боли в области очага поражения, неприятный запах изо рта, постепенное расшатывание и выпадение соседних с ранее удаленным зубов, лизис слизистой в области очага поражения и постепенное обнажение измененной в цвете костной ткани альвеолярного отроска в полости рта, положительный симптом Венсана, ограничение открывания рта. На этой стадии процесс сопровождался абсцедированием в окружающих мягких тканях и формированием свищевых ходов, возникали патологические переломы челюстей. Нередкими были и более тяжелые воспалительные осложнения. Результаты дополнительных методов исследования говорили об изменениях, характерних и для классических остеомиелитов, а именно -- лейкоцитоз, тромбоцитоз, анемия, увеличение СОЭ, появление С-реактивного белка, повышение уровня щелочной фосфатазы [119, 122]. Атипичной представлялась также рентгенологическая картина: за редким исключением, в большинстве случаев на рентгенограммах отмечалось диффузное поражение костной ткани по типу деструкции. В то же время при классическом течении остеомиелита хроническая стадия характеризуется формированием капсулы сложного строения, которая отграничивает экссудат и некротизированные ткани от неизмененных костного мозга и костной ткани. Тщательный сбор анамнеза у данной группы больных позволил авторам выявить общую черту -- все пациенты являлись потребителями инъекционных наркотических средств, в частности -- «Первитина», наркотического вещества кустарного производства на основе эфедрина, относящегося к группе амфетаминов.

Таким образом, тяжесть течения заболевания в совокупности с низкой эффективностью проводимых лечебных мероприятий при таких формах остеомиелита, в том числе и хирургических радикальных вмешательств, сконцентрировали на себе внимание многих специалистов в области челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Анализ литературы, позволил выявить серию клинически сходных заболеваний в мировой практике, разделенных временем и географией. И, прежде чем перейти к рассмотрению особенностей развития, течения остеомиелитов у наркозавивимых, считаем необходимым в кратком историческом очерке изложить взгляды на механизм развития так называемого фосфорного некроза челюстей.

1.2 История «фосфорного некроза челюсти» и современные взгляды на его патогенез

«Фосфорная челюсть». Причиной возникновения такого печально известного заболевания, как «фосфорная челюсть», послужила идея создать так называемые “strike-anywhere” (англ. «зажигаемые где угодно») спички. В доэлектрические времена середины 1800-х, «горожане и простолюдины» разжигали свои керосиновые лампы, печи и камины либо остатками угля, либо кремнем и огнивом. Необходимость создания более легкого и надежного способа для освещения и обогрева домов была очевидна. В 1826 г. всеобщему вниманию были представлены первые спички, ставшие известными под названием “lucifers”. Зажечь их было довольно трудно, и приняты они были плохо. Их зажигательная поверхность представляла собой смесь сульфида сурьмы и хлората калия, известная как «резинка». В 1832 г. было обнаружено, что добавление желтого фосфора (в настоящий момент называемого белым) обеспечивало возможность производства легко зажигающихся спичек, которые в буквальном смысле можно было с легкостью зажечь где угодно. Сегодня известно, что белый фосфор является нестабильной формой фосфора, которая воспламеняется при более низкой температуре в сравнении с привычным красным фосфором. Последний является основным в составе на поверхности современных спичек, и обеспечивает более удобное и контролируемое воспламенение [134].

В описываемый период спички “strike-anywhere” быстро стали популярными. Более того, они содержали количество фосфора, значительно превосходившее абсолютную необходимость, что нередко приводило к внезапным возгораниям от простого встряхивания коробка, воздействия солнечного света или просто пребывания в теплом помещении, что послужило причиной многочисленных пожаров. Родилась новая индустрия. Практически во всех странах производство спичек стало одной из составных частей индустриальной революции 19 столетия.

Не без горькой иронии, следует упомянуть тот факт, что в ответ на многочисленные пожары, причиной которых послужили спички, имеющие в своем составе желтый фосфор, уже в 1855 году шведскими учеными были изобретены так называемые «безопасные спички», не содержащие желтого фосфора, с нанесенным на поверхность линии розжига, с тыльной поверхности коробка, более стабильным красным фосфором. Именно эти спички стали прообразом спичек, используемых, лишь с некоторыми модификациями, и по сегодняшний день. А на момент изобретения в 1855 г. «безопасные спички» могли предотвратить уже назревавшую эпидемию «фосфорной челюсти». Однако, из-за большей уверенности в результате, которую обеспечивали спички с желтым фосфором, «безопасные спички» были повсеместно проигнорированы. Спичечные фабрики расцветали в каждой стране, нанимая трудящихся на 10-15-часовые рабочие дни в перегретые цеха с хранящимся в них желтым фосфором, который испарялся и вдыхался рабочими.

Подробные медицинские отчеты о заболевании, проявляющимся постепенно прогрессирующим обнажением челюстных костей, начали появляться уже в 1858г. [6, 28, 49, 28]. Эти отчеты усугубили, и без того циркулирующие, слухи о страданиях рабочих на производствах. Первый детальный отчет из Франции, датированный 1858 г., описывал 60 случаев заболевания, половина из которых закончились летальным исходом, в том числе и от суицида из-за непереносимых болей. Детальный отчет об одном показательном случае клинической картины, хирургического лечения и его результатов, описанный Smith?ом в 1865 г., может служить примером того, с чем приходилось иметь дело хирургам того времени [109, 132, 134]. На наш взгляд, интересным будет его дословное цитирование [150].

«Пациент 35 лет, рабочий спичечной фабрики. При объективном осмотре определялось значительное истощение из-за невозможности приема твердой пищи. При местном осмотре определялся отек мягких тканей. На протяжении от угла до угла нижней челюсти определялась цепочка изъязвленных отверстий с обильным отделяемым из них, и практически через каждое из которых зондом можно было достичь мертвой кости нижней челюсти.

В полости рта был виден беззубый альвеолярный отросток с отделившимися мягкими тканями на всем его протяжении. Кость имела шероховатую поверхность и была коричневато-черного цвета. Десны значительно отставали от некротизированной кости и рецессировали таким образом, что сама кость значительно возвышалась над уровнем мягких тканей. При зондировании инструмент легко проходил между костью и мягкими тканями. Под хлороформенным наркозом нижняя челюсть была разделена на две части в области симфиза и удалена по частям. Некоторые усилия были приложены во время отделения кости из сустава, однако для отделения мягких тканей ножом практически не пользовались, так как омертвевшая кость челюсти без малейшего намека на периост свободно отделилась от мягких тканей». Smith далее в отчете сообщил о том, что период заживления прошел довольно успешно и общее состояние пациента значительно улучшилось, однако спустя шесть недель он умер от обструкции верхних дыхательных путей. Препарат нижней челюсти в настоящее время представлен в экспозиции музея Лондонского королевского колледжа хирургов. Современным специалистам сложно представить, что данная операция была проведена в 1865 г., без интубации, без термокоагулятора и без антибиотиков. Смертельный исход от обструкции верхних дыхательных путей не удивителен, учитывая тот факт, что трахеостомия в то время не была привычной и не выполнялась. Такие обширные по протяженности поражения кости характерны и для сегодняшних больных хроническим токсическим остеомиелитом. И в настоящее время, несмотря на достижения современной анестезиологии, антибактериальную поддержку и специализированную подготовку хирургов, риск во время проведения оперативных вмешательств и в период реабилитации остается высоким.

С 1863 по 1899 гг. описаны многочисленные случаи «фосфорных челюстей», что привело к значительной публичной и, в том числе, политической настороженности. К 1900 г. связь между заболеванием «фосфорная челюсть» и фабриками по производству спичек стала неоспоримой. В 1906 г. Бернская Конвенция наложила запрет на использование и производство спичек с желтым фосфором в составе. Все страны, за исключением Соединенных Штатов Америки, подписались под запретом. Только к 1931 г. легко зажигающиеся спички исчезли и в Америке, когда налогообложение сделало их производство убыточным [134].

Спустя почти столетие с момента описываемых событий фармацевтическая индустрия создала бисфосфонаты -- препараты для коррекции метаболизма костной ткани и «злополучный фосфор» вновь напомнил о своем прошлом.

«Бисфосфонат-ассоциированный остеонекроз челюстей» (англ. bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws, BRONJ).

Американская ассоциация челюстно-лицевых хирургов описывает это заболевание как «бисфосфонат-ассоциированный» или «бисфосфонат-сопряженный» остеонекроз челюстей. Однако, профессор R. E. Marx считает, что с научной точки зрения, правильнее было бы называть его «бисфосфонат-индуцируемый остеонекроз челюстей» [97, 98, 99, 100, 101, 102, 103]. Неточности в терминологии были связаны с неясностью причин возникновения данного заболевания вплоть до 2007 г.

Бисфосфонаты -- класс препаратов, применяемый для предотвращения потери костной массы, используется при лечении остеопорозов, болезни Педжета, метастазов в костной ткани, миеломной болезни. Называются они бисфосфонатами, так как содержат по две фосфатные группы (РО₃) и по структуре сходны с пирофосфатом. Первые исследования их использования при нарушения метаболизма костной ткани в медицинской практике датируются 1960 г.[106, 108]. Их использование основано на способности предотвращать распад гидроксиапатита, тем самым предупреждая потерю костной массы [112-116]. Специфичность бисфосфонатных лекарств основана на двух фосфонатных группах, которые работают вместе и координируют работу ионов кальция. Молекулы бисфосфонатов избирательно «прикрепляются» к кальцию и связываются с ним. Наибольший запас кальция в человеческом организме сосредоточен в костной ткани, поэтому именно в ней они аккумулируются в наибольшей концентрации.

Бисфосфонаты разделяются на две основные группы: азотсодержащие и не содержащие азота. Механизм их действия несколько отличается.

После серии терапии бисфосфонатами с довольно успешными результатами, в американской периодической литературе стали появляться сообщения о несколько атипичном протекании остеонекрзоа у пациентов, применявших эти препараты.

Открытие в 2003 г. того факта, что современные внутривенно и даже перорально вводимые бисфосфонаты могут приводить к развитию заболевания, основным клиническим признаком которого является обнажение некротизированной костной ткани челюсти в полости рта, позволило тут же провести параллель с не до конца объясненным в свое время заболеванием «фосфорная челюсть» -- феноменом конца 19-начала 20-го столетий [134]. Оба случая действительно были напрямую связаны с фосфором и фосфор-содержащими соединениями и вели к обнажению некротизированной костной ткани челюстей, самопроизвольно или после удаления зубов, причем очаги поражения быстро инфицировались и не заживали, даже после радикального хирургического лечения [112-117, 125-135].

Применяя современные знания химических свойств фосфора, зная механизм ремоделирования и обновления костной ткани, механизм внутриклеточного действия бисфосфонатов, оба эти заболевания, разделенные временем и отличающиеся по пути воздействия, можно представить едиными по сути [134]. Значительно упрощая, можно сказать, что на спичечных производствах в XIX веке желтый фосфор, соединяясь с водой и выдыхаемым углекислым газом при участии лизина (аминокислоты, входящей в состав белков) образует вещества, сходные по своему строению с бисфосфонатами. Таким образом, в обоих случаях описанных «эпидемий» остеонекроза у работавших с желтым фосфором и возникающих как осложнение при лечении бисфосфонатами, индуцирование заболевания приписывается последним.

Известно, что углеродный остов обеспечивает молекуле бисфосфоната устойчивость к гидролизу и прочно связывает ее с кристаллами гидроксиапатита кости (рис. 1.1).

Рис. 1.1 Базовая структура бисфосфоната

Гидроксильные группы (ОН) на углеродном остове усиливают прочность связи с гидоксиапатитом и объясняют более чем 10-летний период полураспада в кости [47]. Эта прочная связь с костью может быть разорвана только кислотно-опосредованной резорбцией кости, что делает остеокласты единственной клеткой, поглощающей препарат, и позволяет идентифицировать их как клетки-мишени для бисфосфонатов. R2-связка отвечает за потенциал действия препарата. Связки, содержащие азот, обладают более выраженным действием. На сегодняшний день только азотсодержащие бисфосфонаты стали причиной развития остеонекрозов челюстей [125-135].

Количество азотсодержащих бисфосфонатов, поглощенных остеокластами во время резорбции кости, соотносится с таковым, аккумулированным в костной ткани, что, в свою очередь, зависит от пути введения препарата (пероральный или внутривенный) и длительности бисфосфонатной терапии. Риск развития остеонекроза от 5 доз внутривенно введенных бисфосфонатов значительно выше, чем от терапии пероральными препаратами в течение 3-х и более лет [134]. Это происходит вследствие того, что вся внутривенная доза, не выводимая через почки (порядка 60-70 %) быстро связывается с костью. Это приводит к быстрому аккумулированию значительных доз в костной ткани уже после нескольких введений. В то же время лишь незначительная доза пероральных бисфосфонатов адсорбируется из кишечника.

Как только бисфосфонат поглощен остеокластом, он ингибирует энзим фарнезилсинтетазу, участвующую в синтезе мевалоната и изопреноидов. С прерыванием или утратой внутриклеточного метаболического пути остеокласт становится менее функционально активным, что проявляется менее эффективной резорбцией кости, а потом и вовсе подвергается апоптозу (клеточной смерти) [134].

Дисфункция остеокластов или отсутствие их популяции оказывает огромное значение на процесс обновления костной ткани. Несмотря на физическую прочность, кость является динамично живущей тканью, которая должна постоянно обновляться. Если этого не происходит, она в буквальном смысле стареет и умирает (подвергается некрозу).

В целом, ежегодно обновляется приблизительно 10 % костной ткани. Губчатая костная ткань составляет всего 20 % скелетной массы и 80 % общей поверхности скелета. Губчатая кость содержит в 20 раз больше единиц ремоделирования на единицу объема, а количество таких единиц ремоделирования, активизирующихся в ней за 1 час, почти в 8 раз больше, чем в компактной кости. Из-за этого губчатая костная ткань метаболически более активна и быстрее ремоделируется по сравнению с компактной костной тканью. Ежегодно обновляется приблизительно 25 % губчатой костной ткани и 3-4 % компактной кости [47]. Забегая вперед, следует отметить, что этот факт, очевидно, обусловливает характерную клиническую картину остеомиелитического процесса в кости у наркозависимых, когда распространение процесса в губчатом слое значительно опережает поражение кортикального слоя.

Цикл обновления кости называется сигмой и происходит каждые 150-180 дней. Само обновление кости инициируется именно теми клетками, на которые, как на мишени, нацелены бисфосфонаты -- остеокластами. Когда остеокласт резорбирует кость, он высвобождает костный морфогеный протеин и инсулиноподобные факторы роста 1 и 2, которые, в свое время, были внедрены к неколлагеновй матрикс кости остеобластами. Высвобожденные, именно они, направляют миграцию, дифференциацию и продукцию остеона новой кости из локальных и циркулирующих мононуклеарных клеток [11, 13, 47, 136].

Для продолжения исследований в области данного заболевания, в частности для изучения патофизиологии воздействия бисфосфонатов на развитие остеонекроза челюстей на клеточном и молекулярном уровнях, Национальные Институты Здравоохранения Америки выделяют фонды для групп ученых, которые ставят своей целью создание новых стратегий для предотвращения, снижения риска, лечения и реабилитации больных с остеонекрозом челюстей.

На наш взгляд, исходя из вышеизложенного, и, зная о токсическом действии фософра на организм, практически полная идентичность клинической картины так называемых бисфосфонатных некрозов и токсических остеомиелитов у наркозависимых, позволяет воспользоватся научными выкладками зарубежных коллег, в вопросах, касающихся рисков развития заболевания, общей тактики ведения подобных пациентов и сроков диспансерного наблюдения.

1.3 Первитиновая наркомания и особенности течения воспалительных процессов у наркозависимых

Как уже упоминалось ранее, с 2006 года в научной периодической литературе стали появляться сообщения об атипичном течении остеомиелитического процесса костей лицевого скелета !!![34-36, 41-46, 51-62, 73-79]. Подробный сбор анамнеза позволил авторам выявить у всех больных внутривенное употребление «Первитина» -- амфетамина кустарного производства, который получают из медицинских препаратов, содержащих псевдоэфедрин, йод, и как неизменного компонента -- фосфор, который «намывается» с зажигательных поверхностей спичечных коробков. В предыдущие годы наиболее распространенным наркотиком среди потребителей инъекционных наркотиков были опиоиды, но в последнее время все большую популярность приобретают самодельные психостимуляторы.

«Первитин» (синонимы: первинтин, первентин, а на наркоманском сленге «винт» или «мулька» и др.) -- раствор, получаемый в результате сложной химической реакции. Маслянистая жидкость, имеющая желтый цвет, либо прозрачная с характерным запахом яблок. Синтетический наркотик, который включен в международный перечень особо опасных наркотических средств. является самым разрушительным стимулятором из всех. Наркотик обладает высокой степенью развития зависимости, вызывает очень сильное привыкание, приводит к тяжелым побочным явлениям и, кроме того, токсичен. Его употребление губительно действует на нервную систему, печень, почки, сердце и многие другие органы. Этот тип наркотиков, как никакой другой, разрушает организм человека, причем, в очень короткие сроки. Клинические проявления действия препарата: эйфория, прилив энергии, болтливость, суетливость, умственная активность, избыточная самоуверенность, отсутствие потребности в еде и сне, усиление чувственного восприятия, повышенная нервозность. Хроническое употребление приводит к обезвоживанию и истощению организма, психозу, который напоминает шизофрению, слуховым и визуальным галлюцинациям, сыпи на коже; очень быстро происходит деминерализация зубной эмали, после чего зубы в короткие сроки разрушаются, что приводит к тяжелейшим осложнениям. Снижается иммунитет и, как следствие, повышается подверженность инфекционным заболеваниям. Возрастает риск заражения ВИЧ/СПИД и гепатитами из-за использования общих шприцев и множественных незащищенных сексуальных контактов. Анализ литературы указывает на то, что «Первитин» является наиболее часто употребляемым у больных с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области [14, 26, 30, 46, 86].

По данным Министерства здравоохранения Украины, по состоянию на 01.01.06 г. количество наркозависимых, пребывающих на диспансерном наркологическом учете, составляло 84325 человек (179,03 на 100 тыс. населения, 117,73 из которых - мужчины, 61,3 - женщины). Еще 32663 человека (69,35 на 100 тыс. населения) пребывали на профилактическом наркологическом учете. В целом, по состоянию на указанный период, на наркологическом учете состояли 117988 человек (248,4 чел. на 100 тыс. населения). Однако МВД Украины считает, что количество больных наркоманией в 10-12 раз больше, чем зарегистрированных официально. Темпы распространения наркомании и ее последствий многие исследователи сравнивают с особо опасными инфекциями и в профессиональной терминологии не случайно относительно наркомании появляется понятие «эпидемия» и «пандемия», которые дают самое точное представление о характере и масштабах этого явления на современном этапе.

Причиной госпитализации наркоманов в хирургические стационары в 92 % случаев являются гнойно-септические осложнения (абсцесс, флегмона, лимфаденит, тромбофлебит и др.) и лишь 8 % обращаются за хирургической помощью по поводу травмы или ургентной абдоминальной патологии. К тому же, гнойно-септические осложнения у 14 % наркоманов -- это различные проявления сепсиса, которые требуют особого подхода в плане диагностики, предоперационной подготовки, радикальной хирургической операции в области первичного гнойного очага, интенсивной терапии в послеоперационном периоде.

В литературе имеются данные, что остеомиелит челюстей у инъекционных наркоманов наблюдается у ВИЧ-инфицированных и как осложнение септического процесса [45, 69, 89, 90, 92, 105, 118, 141]. Среди остеомиелитов у наркозависимых отмечают остеомиелит позвоночника и конечностей [144, 148]. Распространение процесса происходит преимущественно гематогенным путем. Основными микроорганизмами в очаге остеомиелита являются граммнегативные псевдомонады, энтеробактерии, клебсиеллы и золотистый стафилококк [148]. В других исследованиях в качестве основных инфекционных агентов указаны грибы рода Кандида, микобактерии туберкулеза, нейсерии, сальмонеллы, эпидермальнй стрептококк, сератием марсенс и др. [14, 86].

Исследователи отмечают, что большинство наркозависимых, кроме основного заболевания, имеют еще и сопутствующие, а именно -- хронические гепатиты, эндокардиты, септические флебиты, пневмонию, кожные абсцессы [26, 144]. Наличие сопутствующей патологии осложняет течение процесса и влияет на развитие и прогноз основного заболевания [82,86].!!!

Тимофеев А. А. и Лесовая И. Г. [34, 74, 75, 77, 79], проведя ряд биохимических исследований, указывают на превышение показателей фосфора в сыворотке крови у 87 % пациентов с хроническими остеомиелитами на фоне наркозависимости от 1,47 до 1,6 ммоль/л, в среднем 1,52 ммоль/л при норме от 0,87 ло 1,45 ммоль/л. Показатели кальция у всех больных были снижены и колебались от 1,8 до 2,03 ммоль/л, что в среднем составляло 1,97 ммоль/л при норме от 2,02 до 2,6 ммоль/л. Авторы замечают, что снижение показателей кальция подтверждает количественное преобладание фосфора. Проведенные биохимические исследования смешанной слюны (ротовой жидкости) указывали на значительное повышение показателей фосфора в слюне, они составляли от 5,7 до 8,8 ммоль/л, в среднем 7,1 ммоль/л при норме от 3,2 до 3,5 ммоль/л. Показатели кальция в смешанной слюне (ротовой жидкости) у всех больных были значительно снижены и колебались от 0,3 до 0,6 ммоль/л, что в среднем составляло 0,4 ммоль/л при норме от 1,2 до 1,6 ммоль/л, что свидетельствует о наличии остеопороза в челюстях. Также авторы отмечают снижение активности холинэстеразы и ее показателей до нижней границы нормы и более, что является результатом поступления в организм красного фосфора. Таким образом, на основании анализов результатов проведенных клинико-лабораторных исследований, авторы с высокой степенью достоверности утверждают, что характерные поражения челюстно-лицевой области (хронический остеомиелит челюстей), наблюдаемые у наркозависимых больных, употребляющих суррогатный психостимулятор («Винт») с использованием в его производстве красного фосфора, полностью соответствует известному в литературе синдрому «фосфорная челюсть».

Известно, что эфедрин, входящий в состав «Первитина», и его производные (метамфетамин) могут иметь выраженное нейротоксическое влияние. Результаты исследований многих авторов свидетельствуют, что в механизм действия амфетаминов вовлекаются все нейротрансмиттерные системы -- норадренэргическая, холинэргическая, ГАМК-эргическая, дофамин-, серотонин- и глутаматэргическая. Высокие дозы амфетаминов при длительном употреблении обусловливают истощение запасов дофамина и серотонина, уменьшение числа мест связывания дофамина с дофаминовым транспротером [83, 114] и таким образом угнетает трофическую функцию нервной системы. Было доказано, что резкий выброс серотонина под действием амфитаминов обусловливает увеличение количества Т супрессоров и снижение количества Т-хелперов, а резкое увеличение количества дофамина в периферической крови угнетает иммунный ответ за счет В-клеточного звена иммунитета. Интегральным результатом является развитие выраженного иммунодефицита и угнетение клеточного ответа в целом [20, 82, 129]. Указанные изменения играют важную роль в патогенезе гнойно-воспалительных заболеваний и нередко обусловливают неудовлетворительные результаты лечения и развитие осложнений. Также допускается, что исходные нарушения иммунной системы могут усиливаться вследствие ее истощения при длительном хроническом остеомиелитическом процессе [46, 86]. Ряд авторов отдает должное в механизме развития хронического токсического остеомиелита угнетающему действию наркотических препаратов на ЦНС и присоединению тяжелой вирусной инфекции (ВИЧ и гепатит С) [24, 75, 86, 124].

Также на сегодня известно, что препараты группы амфетаминов приводят к увеличению содержания маркеров окислительного стресса, включая продукты перекисного окисления липидов в тканях [15, 67, 76, 116]. Активация процессов перекисного окисления липидов и значительный окислительный потенциал некоторых нейротрансмиттеров (дофамина) приводят к образованию значительного количества токсического продукта -- пероксинитрита, который обусловливает разрушение и гибель клеток, в том числе нейронов головного мозга [51, 118].

Активация процессов свободнорадикального окисления провоцирует развитие гиперкоагуляции и является одним из механизмов повышения концентрации фибриногена, которая, по данным проведенных исследований, превышает норму в 3,5 раза; низкую фибринолитическую активность и значительное увеличение общего уровня тромбоцитов (максимально в 2,5-3 раза) [46]. Нарушения системы гомеостаза имеют важное значение в течении гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, так как они в значительной мере определяют трофическую и регенераторную функции систем организма. Учитывая необходимость проведения оперативного вмешательства практически у всех больных с хроническим остеомиелитом, следует помнить о нарушении показателей гемостаза на фоне резкого снижнения уровня гемоглобина (иногда до 50 г/л), что увеличивает риск массивного кровотечения [32, 34].