Клинико-рентгенологические особенности течения остеомиелита костей лица у наркозависимых больных

Распространенность же остеомиелита, как на нижней, так и на верхней челюстях по классам в зависимости от формы течения (секвестральной или литической) выявила преобладание 1 класса литической формы течения заболевания в группе со сроком отказа от употребления от 3 до 6 месяцев, и 1 класса секвестральной формы течения в группе со сроком отказа от употребления более двух лет.



Рис. 3.31 Структура распространенности остеомиелита при различном времени отказа от употребления наркотиков (только первичное обращение) с учетом формы течения заболевания при изолированном поражении нижней челюсти.

Рис. 3.32 Структура распространенности остеомиелита при различном времени отказа от употребления наркотиков (только первичное обращение) с учетом формы течения заболевания при изолированном поражении верхней челюсти.

Из приведенных данных можно сделать два основных заключения. После двух лет внутривенного употребления первитина риск развития литической формы остеомиелита с объемом поражения челюстей от 1 до 2 класса возрастает в 4 раза.

Вероятность развития секвестральной формы течения заболевания, и, как следствие, проведение более щадящих оперативных вмешательств, с, вероятно, меньшим количеством рецидивов заболевания, возрастает в 3 раза после 2 лет отказа от употребления первитина.

Рис. 3.33 Структура распределения осложнений течения хронического токсического остеомиелита.

Как видно из приведенных данных, характер и объем поражения весьма разнообразен. Серьезного анализа заслуживают причины повторного обращения пациентов в клинику.

Преимущественно осложнения носили воспалительный характер. Преобладающим осложнением (до 46% случаев) было распространение воспалительного процесса на окружающие мягкие ткани -- периоститы, остеоабсцессы, флегмоны различной локализации (рис 3.33).



Рис. 3.34 Внешний вид больного З., 35 лет, ИБ№22675. DS: Хронический токсический остеомиелит нижней челюсти справа, ХВГС. Состояние после вскрытия остеофлегмоны поднижнечелюстной, субмассетериальной областей и щеки справа. Повторное поступление через шесть месяцев.

Характер наблюдаемых нами осложнений, зависел от локализации первичного очага поражения.

Так, при локализации процесса на верхней челюсти наиболее частыми осложнениями были:

? хронический гайморит (и его обострение) -- 27% случаев;

? флегмоны подглазничной, скуловой, подвисочной, височной областей -- 8% случаев;

? внутричерепные осложнения (менингоэнцефалит, абсцесс головного мозга) -- 2% случаев;

При локализации процесса на нижней челюсти были следующие осложнения:

? флегмоны подчелюстной, подподбородочной, крыло-челюстной, окологлоточной, субмассетериальной, щечной областей и переднебоковых поверхностей шеи -- 21% случаев (рис. 3.33);

? периоститы, остеоабсцессы подчелюстной и подподбородочной областей -- 17% случаев;

? патологические переломы нижней челюсти -- 25% случаев (рис. 3.35);

? медиастиниты -- 1% случаев.

Рис. 3.35 Фрагменты ортопантомограмм больного Ш., 34 года (а) ИБ№28091 DS: Хронический токсический остеомиелит нижней челюсти слева. ХВГС; больной К., 39 лет (б) ИБ№.27961 DS: Хронический токсический остеомиелит нижней челюсти справа. ХВГС. В обоих случаях определяются патологические переломы нижней челюсти.

Флегмонозный процесс, вне зависимости от локализации, распространялся за пределы более чем одного клетчаточного пространства. Обращало на себя внимание затяжное развитие воспалительного процесса, зачастую ареактивное, с отсутствием выраженных температурных реакций, длительным формированием инфильтратов. Как правило, ввиду преимущественного поражения нижней челюсти остеомиелитическим процессом, в следствии развития инфекционно-воспалительных осложнений поражались околонижнечелюстные пространства: поднижнечелюстное, подподбородочное, крыло-челюстное, окологлоточное, субмассетериальное. В некоторых случаях были отмечены процессы по типу анаэробной инфекции, с отсутствием выраженного экссудата и зловонным запахом из раны. Характерным для течения флегмон было длительное наличие отделяемого из раны, а также неполное заживление линии рассечения кожных покровов и формирования в указанных участках функционирующих свищевых ходов.

Также можно отметить наличие выраженных проявлений явлений кандидоза в полости рта у больных с наличием ВИЧ- инфекции в качестве сопутствующего заболевания. Этим больным также оказывалась необходимая ургентная и плановая стационарная хирургическая помощь, однако в группы больных, приведенные в данной работе они включены не были.

Такие осложнения как менингоэнцефалит и абсцесс головного мозга велись специалистами нейрохирургического отделения по своей преобладающей тяжести. В случае стабилизации состояния пациента, они переводились для продолжения стационарного лечения в отделение челюстно-лицевой хирургии и проведения плановых вмешательств на кости с целью устранения источника хронической инфекции в костях лицевого скелета.

К особенностям течения воспалительного процесса у наркозависимых следует отнести длительную хроническую интоксикацию, обширность вовлечения в процесс мягких тканей, выраженную воспалительную инфильтрацию.

Таблица 3.2. Результаты клинического анализа крови больных

Показатели	Ниже нормы	Норма	Выше нормы	ВСЕГО
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
1	2	3	4	5	6	7	8	9
Гемоглобин, г/л, норма: мужчины -- 130-160, женщины -- 120-140	51	65,4	24	30,8	3	3,8	78	100,0
эритроциты, Ч1012/л, норма: мужчины -- 4,0-5,0, женщины -- 3,9-4,7	28	35,9	44	56,4	6	7,7	78	100,0
цветовой показатель, норма -- 0,85-1,15	27	34,6	51	65,4	0	0,0	78	100,0
тромбоциты, Ч109/л, норма -- 180-320	2	2,6	38	48,7	38	48,7	78	100,0
СОЭ, мм/ч, норма: мужчины -- 2-10, женщины -- 2-15	0	0,0	4	5,1	74	94,9	78	100,0
лейкоциты, Ч109/л, норма -- 4-9	0	0,0	31	39,7	47	60,3	78	100,0
палочкоядерные, %, норма -- 1-6	0	0,0	65	83,3	13	16,7	78	100,0
сегментноядерные, %, норма -- 47-72	4	5,1	60	76,9	14	17,9	78	100,0
эозинофилы, %, норма -- 0,5-5,0	20	25,6	55	70,5	3	3,8	78	100,0
базофилы, %, норма -- 0-1	0	0,0	61	78,2	17	21,8	78	100,0
лимфоциты, %, норма -- 19-37	13	16,7	54	69,2	11	14,1	78	100,0
моноциты, %, норма -- 3-11	7	9,0	66	84,6	5	6,4	78	100,0

Эти особенности и определяют частоту и характер осложнений, что необходимо учитывать при планировании объема лечения указанных больных.

В связи с серьезными нарушениями метаболизма, иммунитета и деятельности других жизнеобеспечивающих систем несомненный интерес представляет изучение изменений основных лабораторных показателей.

Так, результаты изучения клинического анализа крови у больных хроническим токсическим остеомиелитом позволили в выявить анемию -- у большинства больных (65 % случаев) отмечалось умеренное (85-110 г/л) и выраженное (60-85 г/л) снижение концентрации гемоглобина в крови, что также сопровождалось нерезким снижением до (3Ч10¹²/л -- 3,6Ч10¹²/л) количества эритроцитов ниже нормы в 36 % случаев. Выявлено также увеличение количества лейкоцитов в 60% случаев до 9--18Ч10⁹/л, увеличение СОЭ от 15 до 70 мм/ч в 94 % случаев, что характерно для хронического воспалительного процесса (табл. 3.2).

У всех больных из показателей коагулограммы оценивались протромбиновый индекс и фибриноген.

Результаты изучения показателей коагулограмм выявили, что у большинства больных -- 72 (92,3 %) показатель протромбинового индекса был ниже границы нормы (табл. 3.3).

Таблица 3.3 Уровень протромбинового индекса

протромбиновый индекс, норма -- 95-105 %
до 95 %	95-105 %	105 % и более	ВСЕГО
абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
72	92,3	4	5,1	2	0,0	78	100,0

Изменения в показателях крови, характеризующиеся снижением протромбинового индекса у больных хроническим токсическим остеомиелитом, на наш взгляд, могут быть вызваны двумя причинами. Первая -- нарушение всасывания витамина К в кишечнике, кишечный дисбактериоз, который может быть вызван подавлением кишечной микрофлоры в результате частого употребления антибактериальных препаратов, и, как следствие, недостаточность витамина К. Вторая причина-- это поражение паренхимы печени в результате хронического вирусного гепатита С и микст-гепатитов В и С.

Нами установлено значительное повышение концентрации фибриногена. Уровень количества фибриногена превышал норму (1,5-3,75 г/л) на 50 - 100%. Так у 65 больных среднее значение уровня фибриногена составило 4,2±0,8 г/л (табл. 3.4).

Таблица 3.4. Концентрация фибриногена

Фибриноген
до 1,5 г/л	1,5-3,75 г/л	3,75 г/л и более	ВСЕГО
абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
0	0,0	13	16,7	65	83,3	78	100,0

Увеличение концентрации фибриногена в крови исследуемых больных может развиваться на фоне хронического воспалительного процесса. Также нарушения в системе гемостаза могут быть обусловлены усилением процессов свободно-радикального окисления под воздействием амфетаминов [174]. Активизация процессов перекисного окисления липидов и значительный окислительный потенциал некоторых нейротрансмиттеров (дофамина) под воздействием наркотических препаратов могут приводить к избыточной концентрации высокотоксичного продукта - пероксинитрита, что в свою очередь ведет к разрушению и гибели клеток, в том числе и нейронов головного мозга [118]. Указанные нарушения имеют важное значение в клиническом аспекте гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и шеи, потому что они в значительной мере определяют трофическую и регенераторную функции систем организма [38].

Клинически снижение указанные изменения показателей гемограммы проявлись обильным кровотечением во время проведения оперативных вмешательств, как из сосудов мягких тканей, так и из костных структур. Данный факт имеет большое значение, так как в большинстве случаев больным проводились объемные оперативные вмешательства -- частичные или половинные резекции челюстей. На фоне анемии, массивная кровопотеря во время оперативного вмешательства требовала проведения лечебных мероприятий как на дооперационном этапе, во время операции, так и в периоде реабилитации. С этой целью, в зависимости от показателей крови, больным проводились трансфузии эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы.

Для определения видов микрофлоры и ее чувствительности к антибактериальным препаратам нами изучены результаты микробиологических исследований отделяемого из очагов в полости рта и свищевых ходов.

Рис. 3.36 Результаты микробиологических исследований

Среди микроорганизмов, обсеменявших раны в количестве 10⁶-10⁷ КОЕ, преобладали эпидермальный стафилококк -- 65 % и пиогенный стрептококк -- 26 %. В менее значительных количествах случаев определяли гемолитический стафилококк, золотистый стафилококк, дрожжеподобные грибы рода Candida, Streptococcus viridans (рис. 3.36). В 9% случав определялось сочетание вышеупомянутых микроорганизмов (смешанная флора).

Таблица 3.5. Чувствительность микроорганизмов, выделенных из очагов воспаления больных хроническим токсическим остеомиелитом, к антибиотикам

Препараты	Удельный вес выделенных штаммов
	Грамм-негативные бактерии (n=56)	Грамм-позитивные бактерии (n=26)
	R	I	S	R	I	S
Амоксицилин	82,1	3,6	14,3	30,8	15,4	53,8
Амоксиклав	81,3	5,4	14,3	11,5	7,7	80,8
Далацин Ц	78,5	5,4	16,1	3,8	7,7	88,5
Левофлоксацин	78,5	19,7	1,8	15,4	7,7	100,0
Метронидазол	17,9	23,2	58,9	3,8	15,4	80,8
Цефтриаксон	8,9	8,9	82,2	3,8	15,4	80,8
Цефазолин	12,6	12,6	74,8	42,3	23,0	34,7
Ципрофлоксацин	10,7	12,6	76,7	42,3	23,0	34,7

Примечания: R - резистентные штаммы; І - умеренно-стойкие штаммы; S - чувствительные штаммы.

Определение спектра чувствительности к антибиотикам проводили в отношении бактерий, которые в количестве 10⁶ -10⁷ были выделены из ран или отделяемого свищевых ходов. Результаты исследований представлены в таблице 3.5.

В зависимости от полученных результатов производли корректировку применяемых антибактериальных препаратов.

Таким образом, можно утверждать, что в очагах поражения при токсическом остеомиелите выявляется банальная микрофлора, принимающая участие в подавляющем большинстве протекающих воспалительных процессов. Нами не отмечено какой-либо закономерности или взаимосвязи флоры и типом течения остеомиелита или гнойного поцесса в мягких тканях, характерных именно для данной формы гнойно-некротического заболевания.

Проведенный анализ данных показал, что токсический остеомиелит челюстей у больных с наркотической зависимостью в анамнезе характеризуется длительной интоксикацией, затяжным, рецидивирующим характером течения на фоне ареактивного воспалительного процесса. Местно для заболевания характерен диффузный характер распространения в костной ткани, с более быстрым распространением в губчатом веществе кости, большим рентгенологическим поражением по сравнению с клинической манифестацией, что требует тщательной компьютерной (рентгенографической) диагностики для определения истинных границ поражения. Заболевание характерно как для лиц, употребляющих наркотические препараты на стадии обращения в стоматологический стационар, так и для тех, кто имеет значительный срок отказа от употребления, что все же значительно влияет на особенности клинической картины течения и скорости распространения заболевания, а также результаты лечения, что будет рассмотрено в нижеследующей главе.

Глава 4. Результаты комплексного лечения больных хроническим токсическим остеомиелитом челюстей

4.1 Предоперационная подготовка

Предоперационная подготовка больных заключалась в проведении лабораторных и дополнительных методов исследования, осмотре терапевта, анестезиолога, который, в частности, производил пунктирование и катетеризацию подключичной вены у больных за сутки до операции, ввиду практически невозможной катетеризации вен периферических. После обеспечения венозного доступа больному проводился забор крови для проведения лабораторных исследования, а также проведение медикаментозной предоперационной подготовки -- инфузия гемостатиков с целью профилактики массивных интраоперационных кровотечений. В качестве гемостатического препарата, как на этапе подготовки к операции, так и во время ее проведения, оптимальным, на наш взгляд, является использование препаратов транексамовой кислоты (10 мл на 200 мл физиологического раствора внутривенно вечером накануне операции и во время ее проведения), что, с одной стороны, способствует снижению уровня интраоперационных кровотечений у данной группы больных (со сниженным уровнем гемоглобина и повышенным риском развития кровотечений), и, с другой стороны, обеспечивает лучший обзор для хирурга в операционном поле. Также, в схеме предоперационной подготовки и послеоперационного лечения использовались противовоспалительные препараты, улучшающие микроциркуляцию, в частности -- L-лизина эсцинат 10 мл на 200 мл физиологического раствора внутривенно один раз в сутки. В случае необходимости больным проводились консультации специалистов: нейрохирурга, невропатолога, офтальмолога, гастроэнтеролога.

4.2 Особенности проведения общего обезболивания при оперативном лечении

К особенностям обезболивания у пациентов с наркотической зависимостью относится, прежде всего, проблема высокого порога болевой чувствительности. С целью седации, в стандартную схему внутримышечной премедикации (опиоиды, антигистаминные средства и М-холинолитики: омнопон 2 % -- 1 мл, димедрол 1 % -- 1 мл, атропин 0,1 % -- 1 мл) добавлялись бензодиазепиновые транквилизаторы -- раствор диазепама 0,5 % -- 2 мл и селективный ингибитор ЦОГ-2 парекоксиб натрия по 40 мг. Приведенная схема, наряду с седативным и обезболивающим эффектами, обеспечивает также и противовоспалительное действие. Такая премедикация обеспечил достаточную седацию пациента и оптимальные условия для интубации.

После проведения вводного наркоза больным проводилась интубация трахеи с переводом на управляемое дыхание при помощи аппарата ИВЛ. В случае необходимости, интубация проводилась с привлечением врачей-эндоскопистов при помощи бронхоскопа. Такой вид обезболивния проведен у 12 больных. В некоторых случаях, ввиду необходимости, интубация проводилась через предварительно наложенную трахеостому (3 больных).

Проведение хирургических вмешательств проводилось в условиях тотальной внутривенной анестезии (ТВА) основе фентанила, кетамина и пропофола, на фоне искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Пропофол, являясь классическим гипнотиком, вызывает быстрое наступление сна без возбуждения, имеет короткий период полувыведения, высокий клиренс, использовался как для ввода, так и для поддержания наркоза. Его комбинация с фентанилом, кетамином обеспечивал стабильную гемодинамику по ходу анестезии и адекватное обезболивание, о чем свидетельствовали стабильные показатели АД и ЧСС.

Метод использования ТВА на фоне искусственной вентиляции легких был выбран нами по ряду причин. Главной из них является та, что достижение адекватного обезболивания у данной группы больных возможно только на определенных дозах препаратов для наркоза, что не может не сказываться угнетающее на функции дыхания, что, в свою очередь, требует проведения ИВЛ. Еще одной причиной является уже упомянутая склонность оперируемых больных к массивным кровотечениям и особенности условий операционного поля в полости рта. В этом отношении тампонада глотки после введения эндотрахеальной трубки для ИВЛ препятствует затеканию крови как в дыхательные пути, так и в пищевод.

На этапе выведения из наркоза, среди прочих плазмозамещающих и дезинтоксикационных средств, использовали N-метилглюкамин (меглумин) в сочетании с янтарной кислотой 200 мл внутривенно, что способствовало быстрому восстановлению сознания больных, отсутствию посленаркозной депрессии и рвоты. Во время операции постоянно контролировался объем кровопотери и по показаниям больным проводили переливание препаратов крови и ее компонентов (эритроцитов, эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы).

Клинический пример. Больной Н., 40 лет. ИБ№21296. DS: Хронический токсический остеомиелит нижней челюсти. ХВГС. После проведения обследования, больному запланирована операция «Тотальная резекция нижней челюсти». Ввиду возможной дислокационной асфиксии в послеоперационном периоде, было принято решение интубировать больного через предварительно наложенную трахеостому. После операции больной переведен в отделение интенсивной терапии. В следствии интраоперационной кровопотери уровень гемоглобина больного снизился до 56 г/л, дыхание самостоятельное черех трахеостомическую трубку. Больному проведено переливание компонентов крови: 400 мл свежезамороженой плазмы, 270 мл эритроцитарной массы на первые и вторые сутки с момента операции. С целью обезболивания больной поучал парекоксиб натрия 40 мг на 100 мл физиологического раствора 1 раз в сутки в течении двух дней, последующее обезболивание обеспечивалось декскетопрофена трометамолом 50 мг внутривенно. На вторые сутки с момента операции больному удалена трахеостомическая трубка, в области трахеостомы наложены направляющие швы. Больной переведен в стоматологическое отделение. Заживление раны в полости рта вторичным натяжением протекало без особенностей.

Анализ результатов послеоперационного течения показал насущную необходимость постоперационного обезболивания. Для купирования послеоперационных болей использовали парекоксиб натрия 40 мг внутривенно один раз в сутки или декскетопрофена трометамолом 50 мг внутримышечно один раз в сутки на протяжении трех суток, в зависимости от объема и тяжести оперативного вмешательства. Такое послеоперационное ведение больных (43 человека) обеспечило оптимальное выведение их из наркоза и, практически, безболезненное течение раннего послеоперационного периода.

4.3 Объем оперативного вмешательства в зависимости от характера течения процесса

Как уже отмечалось ранее, количество единиц ремоделирования в губчатой кости в 20 раз больше, чем в компактной, поэтому особенности строения верхней и нижней челюсти, отличия формы течения заболевания и объема поражения кости позволили выявить особенности течения процесса, и как результат, обусловили различную тактику хирургического лечения больных.

Оперативное вмешательство на нижней челюсти. В зависимости от формы деструкции (секвестральной или литической), тактика хирургического лечения больных была различной. Так у 11 больных с секвестральной формой деструкции различных классов объема поражения применялась методика секвестрэктомии: в условиях ТВА на фоне ИВЛ больным производился внутриротовой разрез слизистой, отслаивался лоскут, секвестр удалялся, после чего рана тщательно очищалась и промывалась растворами антисептиков. Рана ушивалась наглухо, в некоторых случаях велась под йодоформенным тампоном, до момента полной ее эпителизации. Нужно отметить, что в большинстве случаев имелось воспаление слизисто-периостального лоскута, его пронизанность свищевыми отверстиями,поэтому наложенные швы редко оставались состоятельными и добиться первичного заживления раны не удавалось. Зачастую рану приходилось вести под йодоформенным тампоном, добиваясь ее заживления путем вторичного натяжения. В качестве местного ранозаживляющего средства, на наш взгляд, достаточно результативным являлось использование депротеинизированного гемодеривата для аппликаций на рану с первого дня после операции.

Рис. 4.1 Ортопантомограмма больного Е., 38 лет. ИБ№28748 DS: Хронический токсический остеомиелит нижней челюсти справа. ХВГС. Определяется 1 класс секвестрального поражения нижней челюсти справа.

Клинический пример. Больной Е., 38 лет. Поступил в стационар ОКБ-ЦЭМП и МК с целью проведения секвестрэктомии на нижней челюсти 06.07.2011 г., история болезни № 28748. Из анамнеза: считает себя больным в течение около 9 месяцев. Начало заболевания связывает с удалением 36 зуба около 9 месяцев назад. Стаж употребления наркотика -- около 36 месяцев, кроме того в течение около 6 лет до начала употребления первитина употреблял другие наркотические средства (опиаты). Стаж отказа от употребления наркотика -- около 18 месяцев. Из сопутствующей патологии выявлен хронический вирусный гепатит С, язвенная болезнь желудка. Госпитализирован в плановом порядке. Анализ клинико-рентгенологических данных позволил отнести объем поражения к 1 классу секвестрального поражения нижней челюсти (поражение альвеолярного отростка в пределах лунок 1-3 зубов) (рис. 4.1).

Больному проведена секвестрэктомия на нижней челюсти, удаление 47, 48 зубов. Спустя 7 месяцев (14.02.2012 г.) госпитализирован с рецидивом заболевания (история болезни № 4.912) в плановом порядке. Клинический осмотр и проведение дополнительных методов исследования выявило прогрессирование заболевания -- поражение нижней челюсти на всю толщину в прооперированном ранее участке, патологический перелом нижней челюсти (рис. 4.2).

Рис. 4.2 Ортопантомограмма больного Е., 39 лет. ИБ№4.912. DS: Хронический токсический остеомиелит нижней челюсти справа. Определяется 2 класс секвестрального поражения нижней челюсти справа.

Ввиду наличия патологического перелома, длительного стажа внутривенного употребления наркотика, с целью предупреждения возможных рецидивов, выбрана более радикальная оперативная тактика. В условиях ТВА на фоне ИВЛ больному проведена частичная резекция нижней челюсти. Послеоперационный период протекал без осложнений.

Больная Я., 29 лет, поступила в стационар ОКБ-ЦЭМП и МК 20.10.2009 г., история болезни № 21824. Госпитализирована в плановом порядке с целью проведения секвестрэктомии на нижней челюсти. Из анамнеза: считает себя больной в течение около 12 месяцев. Начало заболевания связывает с удалением 36 зуба. Стаж употребления наркотика -- около 7 месяцев.

Рис. 4.3 Ортопантомограмма больной Я., 29 лет. ИБ№21824. DS: Хронический токсический остеомиелит нижней челюсти слева. Определяется 2 класс секвестрального поражения нижней челюсти с патологическим переломом нижней челюсти.

Стаж отказа от употребления наркотика -- около 24 месяцев. Из сопутствующей патологии выявлен хронический вирусный гепатит С. Анализ клинико-рентгенологический данных позволил отнести объем поражения ко 2 классу секвестрального поражения нижней челюсти (поражение альвеолярного отростка и тела нижней челюсти на всю его толщину в пределах 4-6 зубов) (рис. 4.3).

В условиях ТВА на фоне ИВЛ больной была проведена секвестрэктомия на нижней челюсти слева, удаление 38, 37, 35, 34, 33, 32, 31, 41, 42, 43 зубов. Были удалены четко сформировавшиеся секвестры в области патологического перелома в проекции угла нижней челюсти слева, во фронтальном отделе границы секвестральной капсулы были выражены менее четко. В указанном месте проведена некрэктомия до видимо здоровой (кровоточащей) кости. Рана велась под йодоформенным тампоном. После полной эпителизации раны больная прошла лечение у врача-стоматолога-ортопеда и пользовалась частично съемным пластиночным протезом.

Рис. 4.4 Ортопантомограмма больной Я., 32 года. ИБ№4.4585. DS: Хронический токсический остеомиелит нижней челюсти слева. Определяется секвестр во фронтальном отделе нижней челюсти. Рецидив заболевания спустя 3 года. Послеоперационный дефект нижней челюсти, ложный сустав в области угла нижней челюсти слева.

Период ремиссии составил около 3 лет, в течение которых, со слов больной, ее ничего не беспокоило. Больная постоянно пользовалась протезом. В августе 2012 г. больная вновь обратилась в стоматологическое отделение (ИБ№4.4585). Срок отказа от употребления наркотических препаратов -- около 5 лет (60 мес.). После проведения ортопантомограммы был выявлен секвестр во фронтальном отделе нижней челюсти (рис. 4.4).

Больной была проведена секвестрэктомия на нижней челюсти во фронтальном отделе, в ходе которой был отмечен сформировавшийся секвестр, который располагался в том участке нижней челюсти, где при проведенном в 2009 г. вмешательстве четких границ поражения кости выявлено не было. 44 зуб, ограничивавший дефект зубного ряда, сохранил свою устойчивость, кость вокруг него плотная, без видимых патологических изменений. Полость рта больной санирована. Новых участков остеомиелита не выявлено.

У больных с литической формой деструкции, без четко визуализируемых границ остеомиелитического процесса, объем оперативного вмешательства варьировал в зависимости от класса поражения.

За период исследования в 2008-2012 гг. больным с первым классом литического поражения нижней челюсти, когда процесс был локализован в пределах альвеолярного отростка до 3-х лунок зубов, без поражения кости нижней челюсти на всю ее толщину, были проведены 14 операций некрэктомии, в пределах видимо здоровой кости с сохранением непрерывности нижней челюсти. Раны тампонировались йодоформенным тампоном и далее велись под ним до эпителизации. Результаты оказались неудовлетворительными -- 10 из 14 больных, что составило 71 % от общего числа прооперированных, в течение менее, чем одного года, вернулись в стационар с рецидивами заболевания, прогрессированием распространения процесса до следующего (второго) класса поражения и осложнениями в виде патологических переломов нижней челюсти.

Клинические примеры. Больной К., 39 лет. Поступил в стационар ОКБ-ЦЭМП и МК 29.10.2009 г., история болезни № 22586. Из анамнеза: считает себя больным около 6 месяцев. Начало заболевания связывает с удалением 47 зуба около 12 месяцев назад. Стаж употребления наркотика -- около 30 месяцев. Стаж отказа от употребления наркотика -- около 6 месяцев.

Рис. 4.5 Ортопантомограмма больного К., 39 лет. ИБ№22586. DS: Хронический токсический остеомиелит нижней челюсти справа. 1 класс литического поражения. Определяется деструкция кости в обасти ранее удаленного 46, 47 зубов.

Из сопутствующей патологии выявлен хронический вирусный гепатит С. Анализ клинико-рентгенологических данных позволил отнести объем поражения к 1 классу литического поражения нижней челюсти (поражение альвеолярного отростка в пределах лунок 1-3 зубов) (рис. 4.5)

В условиях ТВА на фоне ИВЛ больному проведена секвестрэктомия на нижней челюсти справа. Рана велась под йодоформенным тампоном. Больной выписан с улучшением. Около 1 года спустя (23.11.2010 г.) больной госпитализирован с рецидивом (история болезни № 22873). Анализ клинико-рентгенологических данных выявил поражение нижней челюсти в прооперированном ранее участке на всю толщину кости (рис. 4.6). Больному в условиях ТВА на фоне ИВЛ проведена частичная резекция нижней челюсти в пределах видимо здоровой кости. Больной является на контрольные осмотры. Стойкая ремиссия составляет 2 года.

Рис. 4.6 Ортопантомограмма больного К., 40 лет. ИБ№22873. DS: Хронический токсический остеомиелит нижней челюсти справа. Определяется 2 класс литического поражения. Рецидив через год. Заметно углубление костного дефекта в области тела нижней челюсти.

Больной К., 28 лет. Поступил в стационар ОКБ-ЦЭМП и МК 09.03.2010 г., история болезни № 18293. Из анамнеза: считает себя больным 4 месяца. Начало заболевания связывает с удалением 47 зуба 4 месяца назад. Стаж употребления наркотика -- 12 месяцев. Стаж отказа от употребления -- около 4 месяцев. Из сопутствующей патологии выявлен ХВГС. Госпитализирован в плановом порядке. Анализ клинико-рентгенологических данных позволил отнести объем поражения к 1 классу литического поражения нижней челюсти (рис. 4.7).

Больному проведена секвестрэктомия на нижней челюсти справа. Спустя 8 месяцев пациент обратился в стационар с резким ухудшением общего состояния и местного статуса. Госпитализирован 11.11.2010 г., история болезни № 22748. Анализ клинико-рентгенологических данных выявил полное поражение нижней челюсти на ранее прооперированной стороне (3 класс), потерю 7 зубов на нижней челюсти, возникновение обширного очага на верхней челюсти (3 класс) с потерей 9 зубов (рис. 4.8).

Рис. 4.7 Ортопантомограмма больного К., 28 лет. ИБ№18293. DS: Хронический токсический остеомиелит нижней челюсти справа. Определяется 1 класс литического поражения.

От проведения радикальных резекций на верхней и нижней челюсти больной отказался, проведены некрэктомии на нижней и верхней челюсти. Впоследствии больной скончался в домашних условиях от внутричерепных осложнений.

Такой результат лечения показал, что попытки сберегающих вмешательств даже при первом классе литической формы течения заболевания не обеспечивают радикального излечения и в дальнейшем приводят к развитию рецидивов. В дальнейшем мы отказались от подобных операций и проводили резекции челюстей в пределах видимо здоровых костных структкр. У 18 из 22 больных, которым были проведены расширенного объема оперативные вмешательства, на протяжении трех лет рецидивы не отмечены.

Рис. 4.8 Ортопантомограмма больного К., 29 лет. ИБ№22748. DS: Хронический токсический остеомиелит нижней и верхней челюсти справа. Рецидив заболевания спустя 8 месяцев. Определяется тотальное поражение нижней и верхней челюсти справа.

Больным со вторым (поражение альвеолярного отростка и тела нижней челюсти на всю его толщину в пределах 4-6 зубов) и третьим классами поражения нижней челюсти (поражение половины тела нижней челюсти и распространение процесса на ветвь и отростки) было проведено 14 частичных и 8 половинных резекций нижней челюсти соответственно. При этом преимущественно при оперативных вмешательствах использовался внутриротовой доступ, слизисто-надкостничный лоскут в области очага поражения отслаивался от кости без особых усилий. Зачастую вокруг челюсти выявлялись массивные периостальные наслоения, которые, вероятно, являются защитной реакцией организма и представляют собой результат «извращения» репаративных процессов кости (рис.4.9).

Тело нижней челюсти обнажали и, отступив до 2 см в сторону видимо здоровой кости, производили резекцию участка нижней челюсти при помощи пил Джигли или долот. При проведении частичных резекций фрагмены кости закреплялись между собой при помощи аппарата Рудько на период заживления раны до 4-5 недель (рис. 4.10).

Рис. 4.9 Фрагменты секвестрированной кости с периостальными наслоениями вокруг.

Рис. 4.10 Внешний вид послеоперационной раны больного Щ., 30лет. ИБ№30751 с аппаратом Рудько зафиксированным после частичной резекции нижней челюсти.

В случае половинных резекций производили экзартикуляцию головки нижней челюсти из височно-нижнечелюстного сустава. Резецированные фрагменты дают наглядное представление об отсутствии какой-либо четко выраженной границы между некротизированной и видимо здоровой костью (рис. 4.11).

После проведенных резекций период заживления раны составлял 1-2 месяца. В послеоперационном периоде отмечалась асимметрия лица за счет западения мягких тканей в области резецированного фрагмента, смещение здоровых участков нижней челюсти внутрь и в сторону дефекта, что сопровождалось изменением соотношения зубов-антагонистов. Однако, все больные отмечали улучшение общего самочувствия, прекращение изнуряющих болей и прекращали прием обезболивающих средств.

Рис. 4.11 Фрагмент резецированного участка нижней челюсти. Четко видимая граница между некротизированной и визуально неизмененной костью отсутствует.

Рецидивы у больных с секвестральной формой течения процесса после проведения операции на нижней челюсти отмечены в 2 случаях из 17 (11,8 %), у пациентов с литической формой -- в 17 случаях из 50 (34 %), при многоочаговой литической -- в 11 случаях из 12 (91,7 %). Это свидетельствует в пользу радикальной тактики и применения расширенных операций в пределах здоровых тканей.

Таким образом, наши данные свидетельствуют, что при вмешательствах на нижней челюсти при литической форме процесса щадящая тактика не показана. В случае же секвестральной формы, удаление секвестров и грануляционной ткани, при открытом ведении раны, обеспечивает, в большинстве случаев, безрецидивное течение.

Операции на верхней челюсти. Строение верхней челюсти отличается от строения нижней. Губчатое вещество на верхней челюсти хорошо выражено только в области альвеолярного отростка, поэтому здесь процесс распространяется более равномерно, в отличие от нижней челюсти, где поражение губчатого слоя намного опережает появление изменений в кортикальном. Эта особенность благоприятно сказывается на результатах лечения.

Рис. 4.12 Вид фрагмента верхней челюсти больного М., 28 лет. ИБ№18798. DS: Хронический токсический остеомиелит верхней челюсти слева, хронический левосторонний гайморит. Определяется 3 класс литического поражения верхней челюсти.

Во время проведения оперативного вмешательства возможно, с большой вероятностью, четко определить границы процесса и добиться стабильного положительного результата после единственного вмешательства.

Клинические примеры. Больной М., 28 лет. Поступил в стационар ОКБ-ЦЭМП и МК 08.04.2009 г., история болезни № 18798. Из анамнеза: считает себя больным в течение около 6 месяцев, после удаления 26, 25 зубов. Стаж употребления наркотика -- около 24 месяцев. Стаж отказа от употребления наркотика -- около 3 месяцев. Из сопутствующей патологии выявлен хронический вирусный гепатит С. Анализ клинико-рентгенологических данных позволил отнести объем поражения к 3 классу литического поражения верхней челюсти (поражение альвеолярного отростка в пределах квадранта с распространением на соседний квадрант, переднюю стенку гайморовой пазухи и твердое небо), (рис. 4.12, 4.13).

Рис. 4.13 Компьютерная спиральная томография верхней челюсти больного М., 28 лет. ИБ№18798. DS: Хронический токсический остеомиелит верхней челюсти слева. Хронический левосторонний гайморит. Объяснения в тексте.

Больному проведена некрэктомия на верхней челюсти слева, левосторонняя гайморотомия, удаление 28, 27, 21, 11 зубов. Несмотря на попытку разобщения полости рта и гайморовой пазухи при помощи пластического закрытия дефекта, добиться желаемых результатов не удалось, ввиду обширности дефекта (рис. 4.14)..

Спустя 2 месяца после операции больному произведено протезирование частично съемным пластинчатым протезом, выполняющим роль обтуратора. Регулярно является на контрольные осмотры. Стойкая ремиссия составляет 3,5 года.

Рис.4.14 Фрагмент верхней челюсти слева больного М., 28 лет. ИБ№18798. Состояние спустя 1 месяц после операции.

Следует отметить, что ревизия гайморовой пазухи выполнялась нами в 31-м случае оперативного вмешательства на верхней челюсти, так как редко кто из больных обращался в стационар ранее, чем через 6 месяцев с момента начала заболевания. За это время воспалительный процесс распространялся на слизистую оболочку гайморовой пазухи. Так, у 15 первичных больных на момент госпитализации был диагностирован хронический гайморит или его обострение, что составило 31,3 % от общего числа осложнений течения остеомиелитического процесса. С другой стороны, ревизия пазухи имела цель оценки сохранения ее стенок, так как распространение остеомиелитического процесса по тонким стенкам верхнечелюстной пазухи может произойти достаточно быстро. При вовлечении задней, верхней и латеральной стенок пазухи процесс может распространиться на клиновидную и височную кости. Это ведет за собой распространение процесса на структуры мозгового черепа и больной может перейти в разряд неоперабельных. В послеоперационном периоде, несмотря на применение мембран из биопластического коллагенового материала «Коллост» и биокомпозиционного материалов «КоллапАн», достичь разобщения гайморовой пазухи и полости рта удалось только у 11 (35 %) из 31 прооперированного больного. Рецидивы после проведения операций на верхней челюсти были отмечены у 3 больных, что составило 9,6 % от общего числа больных прооперированных в связи с остеомиелитическим процессом верхней челюсти.

Клинический пример. Больной Ч., 26 лет. Поступил в стационар ОКБ-ЦЭМП и МК 11.11.2010 г., история болезни № 22613. Из анамнеза: считает себя больным в течение около 9 месяцев, после удаления 26, 25 зубов. Стаж употребления наркотика -- около 96 месяцев, кроме того, отмечает употребление других амфетаминов (кокаина). Стаж отказа от употребления наркотика -- около 3 месяцев. 2 месяца назад больной был прооперирован в оторинолярингологическом отделении по поводу хронического левостороннего гайморита, однако улучшения не наступило. Из сопутствующей патологии выявлен хронический вирусный гепатит С. Анализ клинико-рентгенологических данных позволил отнести объем поражения к 4 классу литического поражения верхней челюсти (поражение альвеолярного отростка в пределах квадранта, распространение процесса на переднюю и боковые стенки гайморовой пазухи). Больному была проведена некрэктомия на верхней челюсти слева, левосторонняя гайморотомия. 16.09.2011 г. больной вновь госпитализирован в стоматологическое отделение (история болезни № 29993). Больному проведена некрэктомия на верхней челюсти слева, ревизия левой гайморовой пазухи. 25.04.2012 г. больной вновь обратился в стоматологическое отделение ОКБ-ЦЭМП и МК с жалобами на гнойные выделения из носа, неприятный запах изо рта. Больному проведена некрэктомия на верхней челюсти слева, ревизия левой гайморовой пазухи. В последующем больной признался, что все это время не прекращал внутривенное употребление наркотика. Проведение спиральной компьютерной томографии позволило выявить распространение процесса к основанию черепа. В августе 2012 г. больной прооперирован в европейской клинике. Можно думать, что частые рецидивы обусловлены непрекращающимся приемом наркотиков. Окончательный результат лечения неизвестен.

У трех больных проведены паллиативные вмешательства на верхней челюсти, сосцевидном отростке, так как проведение радикальной операции удаления некротизированной кости из структур основания черепа является непосредственной угрозой для жизни больного.

Клинический пример. Больной Б., 31 год, поступил в стоматологическое отделение ОКБ ЦЭМП и МК 09.03.2010 г., история болезни № 18290. Стаж употребления 49 мес., стаж отказа от употребления -- 6 мес., считает себя больным в течение 36 мес, после удаления 36, 37 зубов. В течение двух лет не обращался к врачу, т.к. находился в условиях мест лишения свободы. Анамнез заболевания: 13.07.2009 г. больному по поводу хронического токсического остеомиелита нижней челюсти слева проведена половинная резекция нижней челюсти слева. На момент осмотра больной предъявлял жалобы на гноетечение из наружного слухового прохода слева, головную боль. Около месяца назад находился на стационарном лечении в центральной районной больнице по месту жительства с диагнозом: «Токсическая энцефалопатия 2^ой степени с астеническим и ликворогипертензионным синдромом». Госпитализирован с диагнозом: «Обострение хронического токсического остеомиелита нижней челюсти, верхней челюсти, височной кости, клиновидной кости, состояние после половинной резекции нижней челюсти слева». По результатам спиральной компьютерной томографии головы отмечаются выраженные деструктивные изменения мягких тканей области подвисочной ямки слева, единичные пузырьки газа и диффузное утолщение большого крыла основной кости слева как проявление хронического остеомиелита. Определяется расширение субарахноидального пространства, в области которого отмечаются мелкие пузырьки газа. Ячейки сосцевидного отростка и барабанная полость слева безвоздушны, выполнены гиподенсивным содержимым (рис.4.15). Больному проводилась интенсивная дезинтоксикационная, противовоспалительная, антибактериальная терапия, несмотря на которую общее состояние больного продолжало ухудшаться.

Рис. 4.15 Спиральная компютерная томография костей лицевого скелета больного Б., 31 год. ИБ№18290. Пояснения в тексте.

После проведения консультации нейрохирурга и анализа спинномозговой жидкости (прозрачность после центрифугирования -- прозрачная с гнойным осадком, белок -- 2,45 г/л; реакция Панди 4 усл. ед., цитоз-лейкоциты на все поле зрения, микроскопическое исследование осадка: лимфоциты -- 6 %, нейтрофильные гранулоциты -- 93 %) больному установлен диагноз: «Вторичный гнойный менингит», начато ежедневное введение антибактериальных препаратов посредством люмбальной пункции в спинномозговой канал. На 4 день пребывания в стационаре состояние больного резко ухудшилось. Переведен в отделение интенсивной терапии, больному наложена трахеостома, дыхание больного осуществляется посредством аппарата ИВЛ. Больному в условиях ТВА проведена операция «Вскрытие эпидурального абсцесса, мастоидита, ревизия височной области слева, левосторнняя гайморотомия». В течение 4 дней в тяжелом безсознательном состоянии пребывал в отделении интенсивной терапии. На 6 сутки состояние больного стабилизировалось. После проведения лечебного консилиума в составе нейрохирурга, ЛОР-врача, челюстно-лицевого хирурга, на основании данных спиральной компьютерной томографии, проведение радикальной некрэктомии на структурах основания черепа признано непримелемым, т.к. ее выполнение сопряжено с крайним риском для жизни больного. 25.03.2010 больной с улучшением выписан из ОКБ. На момент осмотра в августе 2012 г. больной находится на 2 группе инвалидности.

Результаты, полученые после лечения больных с поражением верхней челюсти, оказались более положительными, в сравнении с такими, полученными при лечении остеомиелита нижней челюсти. Так, даже при лечении литических форм заболевания, рецидивы были отмечены в 21% случаев.

Приведенные примеры, на наш взгляд, свидетельствуют как о значительном разнообразии течения остеомиелитического процесса, различающегося как по форме, так и по объему поражения костной ткани, а также об особенностях прогрессирования заболевания на верхней и нижней челюстях. Указанные особенности и определяют хирургическую тактику лечения в каждом конкретном случае. Поэтому при планировании объема удаляемых тканей, кроме формы процесса необходимо учитывать еще два показателя: срок употребления наркотика и срок отказа от его употребления. Так при малых сроках употребления и отказа, и секвестральной форме возможно проведение щадящих операций. В случаях же длительных сроках употребления и малых сроках отказа, единственным методом лечения является удаление пораженных тканей.

Глава 5. Результаты морфологического исследования удаленных участков костной ткани челюсти наркозависимых больных с хроническим токсическим остеомиелитом

Было проведено морфологическое исследование 30 удаленных участков костной ткани, среди них как костные секвестры, так и фрагменты кости при литическом течении процесса, при котором отсутствовала четкая граница между некротизированной и видимо-здоровой костной тканью.

Резецированные костные фрагменты верхней либо нижней челюсти состояли из компактного и губчатого вещества и с поверхности покрыты надкостницей. В костных полостях, или лакунах, определялись остеоциты, которые имели отростчатую форму, компактное, относительно круглое ядро и слабобазофильную цитоплазму.

Рис. 5.1 Микрофотограмма компактного вещества кости. Определяются множественные «пустые» лакуны остеоцитов (1), очаги лакунарного и пазушного рассасывания (2). Окраска гематоксилином и эозином, Ч600.

Костные лакуны повторяют контуры остеоцита. В значительной части полей зрения определяются распространенные дистрофические и некротические изменения остеоцитов - их вакуолизация, пикноз ядер и клеток в целом, появление «пустых» лакун остеоцитов (рис. 5.1).

В большинстве изучаемых объектов костной ткани челюстей отмечается местами очаговое, местами диффузное, умеренно или резко выраженное хроническое воспаление в стадии обострения преимущественно по гнойному типу, в меньшей степени - по серозно-гнойному типу, и в единичных случаях - в виде фибринозно-гнойного и серозно-фибринозного воспаления (рис. 5.2; рис. 5.3). Воспалительный процесс развивается не в костной ткани как таковой, а в сосудисто-соединительнотканных структурах кости.

Рис. 5.2 Микрофотограмма экссудата расположенного между костными трабекулами губчатого вещества. Определяется нейтрофильная инфильтрация (1). Окраска гематоксилином и эозином, Ч500.

Гнойный экссудат с некротическим детритом и микроорганизмами распространяется по костномозговому каналу и через канал остеона (рис. 5.4), гаверсов канал - на поверхность кости с образованием гнойного воспаления надкостницы, кое-где с формированием микроабсцессов, с ее отслойкой и образованием свищей.



Рис. 5.3 Микрофотограмма экссудата расположенного между костными трабекулами губчатого вещества. Определяется серозно-фибринозный экссудат (1). Окраска гематоксилином и эозином, Ч100.

В большинстве случаев гаверсовы каналы расширены вследствие воспалительной рарефикации кости. В результате гнойного воспаления костного мозга, вовлечения в процесс костной ткани, отслойки надкостницы нарушается кровоснабжение костной ткани, что приводит к резорбции, некрозу кости и образованию секвестров.

В некоторых участках около костных структур нередко определяются участки с пазушным рассасыванием костных балок. Вследствие резорбции костной ткани, расширения мозговых полостей и питательных каналов происходит истончение кортикального слоя челюсти и образование в ней дефектов, что способствует распространению воспаления в костную ткань. Так же наблюдается лакунарная резорбция костной ткани со стороны гаверсовых каналов и костномозговых пространств (рис. 5.4).



Рис. 5.4 Микрофотограмма костной ткани секвестра. Определяется распространение гнойного экссудата в компактном веществе (1). Окраска гематоксилином и эозином, Ч100.

В значительном количестве случаев либо в компактной пластине, либо в губчатом веществе, либо и в компактной пластине и губчатом веществе определяется множество участков некроза (секвестров) различного размера и формы. Секвестры преимущественно имеют однотипное строение (рис. 5.5 а), б)) - некроз составляет центральную часть очага и представлен некротизированной костной тканью, некротизированным костным мозгом и воспалительным гнойным экссудатом; внутренняя оболочка образована грануляционной либо незрелой фиброзной тканью в большинстве случаев с гнойным, гнойно-деструктивным воспалением.

Кнаружи внутренняя оболочка данного очага переходит в фиброзную оболочку с инфильтратами из лимфоидных, плазматических клеток, местами с примесью нейтрофильных лейкоцитов. За фиброзной оболочкой определяется варьирующая по размерам костная оболочка, построенная из губчатой или компактной костной ткани, которая в некоторых полях зрения неярко выражена.



Рис. 5.5 Микрофотограмма секвестра. Определяется участок некроза в центральной части очага (1), внутренняя оболочка стенки образована грануляционной тканью (2), наружная представлена фиброзной тканью (3). а) - окраска гематоксилином и эозином Ч100.

В части случаев фиброзная оболочка имеет прерывистое строение или отсутствует, и секвестр ограничен только лишь грануляционной тканью (рис. 5.6 а), б)). Это свидетельствует о незавершенной демаркации пораженных участков костной ткани и персистировании воспалительной деструкции.

В грануляционной ткани в сосудах микроциркуляторного русла местами обнаруживаются признаки нарушения кровообращения (полнокровие, тромбоз, мелкие диапедезные кровоизлияния) и связанный с этим фокальный коагуляционный некроз в ней (рис. 5.7).

В некоторых полях зрения как в компактном, так и губчатом веществе определяются грануляционные, грануляционно-фиброзные и фиброзно-склеротические поля с признаками хронического воспаления в стадии обострения по гнойному либо серозно-гнойному типу, со склерозом стенок и явлениями нарушения кровообращения в сосудах микроциркуляторного русла (рис. 5.8; рис. 5.9; рис. 5.10; рис. 5.11 а), б); рис. 5.12 а), б); рис. 5.13).



Рис. 5.5 Микрофотограмма секвестра. Определяется некроз в центральной части очага (1), внутренняя оболочка стенки образована грануляционной тканью (2), наружная представлена фиброзной тканью (3). б) - окраска пикрофуксином по ван Гизону. Ч100.

Рис. 5.6 Микрофотограмма секвестра. Определяется некроз в центральной части (1), окруженный грануляционной тканью (2). а) - окраска гематоксилином и эозином Ч100; б) - окраска пикрофуксином по ван Гизону. Ч100.

Отмечаются признаки нарушения минерализации костной ткани в виде разрежения кости, истончения костных балок, сглаженности их контуров, неравномерного окрашивания и расщепления вдоль линий склеивания костного вещества с демаскированием костных пластин (рис. 5.1).

Рис. 5.7 Микрофотограмма секвестра. Определяется некроз в центральной части очага (1), окруженный грануляционной тканью в состоянии коагуляционного некроза (2). Окраска гематоксилином и эозином, Ч100.

Рис. 5.8 Микрофотограмма фрагмента грануляционной ткани, расположенной в губчатом веществе кости (1), (2) -- костные балки. Окраска пикрофуксином по ван Гизону, Ч200.



Рис. 5.9 Микрофотограмма фиброзной ткани, расположенной в губчатом веществе кости (1). Окраска пикрофуксином по ван Гизону, Ч200.

Рис. 5.10 Микрофотограмма фиброзно-склеротического поля (1) с тромбированным сосудом микроциркуляторного русла с признаками начинающейся организации (2). Окраска пикрофуксином по ван Гизону, Ч200.



Рис. 5.11 Микрофотограмма компактного вещества кости с грануляционно-фиброзной тканью (1) и с явлениями нарушения кровообращения в сосудах микроциркуляторного русла (2) (а), б)). Окраска гематоксилином и эозином, Ч100.

...