Клинико-рентгенологические особенности течения остеомиелита костей лица у наркозависимых больных

Особенностью клинического течения одонтогенных остеомиелитов у наркоманов, употребляющих «Первитин», являются обширность поражения (диффузный характер), а также хронический, прогрессирующий и быстротекущий характер клинического течения. Для этих больных характерны неудовлетворительное заживление постэкстракционных ран и низкая эффективность общепринятых лечебных мероприятий. Особенностью рентгенологической картины остеомиелитов у наркоманов является то, что остеомиелитические участки выявляются на фоне большого количества очагов остеопороза челюсти, диффузность поражения костных тканей без видимых границ демаркации процесса и то, что в операционном поле определяется, что границы поражения тканей выходят за таковые, определяемые на рентгенограммах, особенно в губчатом слое кости.

Что касается тактики хирургического лечения, большинство авторов, ввиду вышеизложенного, придерживаются стратегии радикальных оперативных вмешательств -- секвестрэктомий, частичных, субтотальных и тотальных резекций челюстей после предварительного вскрытия абсцессов и флегмон, если это необходимо -- на фоне антибактериальной, противовоспалительной терапии.

Маланчук В. А. и соавт. [35, 36, 37, 38, 39], проанализировав патологически измененные ткани челюстей больных хроническим одонтогенным остеомиелитом морфологически, пришли к следующим выводам: 1) хронический одонтогенный остеомиелит челюстей у наркозависимых больных характеризуется большой распространенностью -- вплоть до субтотального поражения челюстей, проявляется обширными остеонекрозами компактной, губчатой костной ткани, периостального и эндостального костных регенератов, длительным персистированием воспалительно-деструктивного процесса, формированием неполных и полных кортикальных и губчатых секвестров; 2) репаративная реакция в костях челютей при остеомиелитах у наркозависимых развивается в ходе прогрессирования уже в острой стадии и обычно бывает резко выражена, с образованием объемистых ассимилирующихся эндостальных и периостальных костных регенератов; 3) в исследованных резектатах патологически измененных тканей челюстей с наибольшей частотой (более 90 % всех случаев) встречаются признаки неспецифического воспаления, как экссудативного, так и продуктивного; далее по частоте встречаемости идут «высокая активность процесса секвестрации» (около 80 % всех случаев) и «неполная секвестрация» (около 70 %); другие морфологический признаки поражения встречаются реже; 4) из морфологических показателей поражения тканей челюстей лишь две пары обнаруживают отрицательную связь, приближающуюся к значениям средних параметров: «относительные размеры остеонекрозов», «активность процесса секвестрации», а также «относительные размеры остеонекрозов» и «степень фиброзирования остеонекрозов».

Дробышев А. Ю. [63] отмечает положительный эффект от воздействия эрбиевого лазера во время оперативного вмешательства на костную ткань в сканирующем режиме, что в послеоперационном периоде способствовало снижению или отсутствию болевой реакции и коллатерального отека, сокращению сроков заживления. Также, в тактике лечения в дополнении к хирургическим методам (резекции на уровне здоровой кости) он рекомендует применение гипербарической оксигенации. О положительном воздействии курсов гелий-неонового лазера в послеоперационном периоде свидетельствуют публикации Нестерова А. П.

Несмотря на достаточное количество публикаций в научной литературе по вопросу хронических токсических остеомиелитов, описывающих особенности клинического течения, тактику обследования, хирургического, медикаментозного, физиотерапевтического лечения больных, в настоящее время данное заболевание остается неизученным с точки зрения патогенеза, и как следствие, вопрос к подходу тактики лечения различных клинических его проявлений остается открытым. Однако разноречивость результатов, неясно выраженная связь со сроком наркозависимости, отсутствие описания отдаленных результатов и недостаточная информативность существующих данных явилась основанием для выполнения данной работы.

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1 Общая характеристика пациентов, методов и объема исследований

Обследование и лечение больных осуществляли в клинике челюстно-лицевой хирургии ХНМУ на базе стоматологического отделения коммунального учреждения здравоохранения «Областная клиническая больница -- центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф» (КУОЗ ОКБ -- ЦЭМП и МК) г. Харькова.

С целью изучения особенностей клинического течения токсического остеомиелита челюстей у лиц, употреблявших наркотические препараты, были обследованы 78 пациентов. Собирали анамнез (длительность употребления наркотика и сроки отказа, информацию о предыдущих вмешательствах), оценивали внешний вид, осмотр и пальпацию, оценивали состояние мягких и твердых тканей, наличие свищей.

Большинство составили мужчины, число которых более чем в три раза превышало число женщин (табл. 2.1).

Таблица 2.1. Распределение больных по полу и возрасту

Пол	Возраст	ВСЕГО
	до 30 лет	30-39 лет	40 и более лет
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Мужчины	23	79,3	34	82,9	6	75,0	63	80,8
Женщины	6	20,7	7	17,1	2	25,0	15	19,2
Всего	29	100	41	100	8	100,0	78	100,0

В возрастных группах самой многочисленной оказалась группа пациентов от 30 до 39 лет (рис. 2.1).



Рис. 2.1 Графическое изображение распределения обследованных больных по возрасту!!!

Количество больных в возрасте до 30 лет составило 29 человек (37,1 % от общего числа обследованных лиц), от 30 до 39 лет -- 41 человек (52,6 %), в возрасте старше 40 лет -- 8 человек (10,3 %).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 2.2 Графическое изображение распределения больных по возрастным группам в зависимости от половой принадлежности!!!

Гендерная структура с преобладанием мужчин, свойственная общему контингенту обследованных, сохранялась и в возрастных группах (рис. 2.2).

Как среди мужчин (рис. 2.3), так и среди жещин (рис. 2.4) преобладали лица в возрасте 30-39 лет. Среди мужчин в возрасте до 30 лет в клинику обратились 23 пациента, от 30 до 39 лет -- 34 пациентов, в возрасте старше 40 лет -- 6 пациентов.

Рис. 2.3 Структура распределения пациентов мужского пола по возрастным группам

Рис. 2.4 Структура распределения пациентов женского пола по возрастным группам

Среди женщин в возрасте до 30 лет в клинику обратилось 6 пациенток, от 30 до 39 лет -- 7 пациенток, в возрасте старше 40 лет -- 2 пациентки.

2.2 Дополнительные методы исследований

Лабораторные исследования

Из лабораторных методов исследования использовали иммунологические тесты для определения антигенов к гепатиту В и С. В периферической крови изучали концентрацию гемоглобина, количество эритроцитов, цветовой показатель, количество тромбоцитов, лейкоцитов, величину СОЭ, а из показателей коагулограммы учитывали протромбиновый индекс, уровень фибриногена.

Рентгенологические методы исследования

Из дополнительных методов исследования больным проводились рентгенологические исследования, в том числе ортопантомограммы, спиральная компьютерная томография и конусная компьютерная томография на этапах до- и послеоперационного обследоавния с использованием классических методов укладки.

Микробиологические методы исследования

В ходе лечения определяли вид микроорганизмов, выделенных из очага воспаления и их чувствительность к антимикробным препаратам по стандартизованным методикам.

Забор и доставку материала для микробиологического исследования осуществляли в соответствии с требованиями приказа фармакологического комитета МЗ Украины № 535 «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в КДЛ ЛПУ» от 22.04.1985 г.

Микробиологические исследования проводили в два этапа. На первом этапе определяли вид выделенного или преобладающего, в данном микроценозе микроорганизма, путем взятия мазков отделяемого из ран или свищевых ходов. На втором этапе производили определение чувствительности выделенных микроорганизмов к антимикробным препаратам. Для этого использовали стандартизированную методику -- применение дисков для определения чувствительности к антимикробным препаратам (Далацин Ц, Цефтриаксон, Локсоф, Орнигил, Фуцис). Исследования проводили в соответствии с инструкцией, утвержденной фармакологическим комитетом МЗ Украины № 167 от 05.04.2007 «Про затвердження методичних вказівок "Визначення чутливості мікроорганізмів до антибактеріальних препаратів».

Методы гистологического исследования

Для гистологического исследования выпиливали из резецированного фрагмента верхней или нижней челюсти по 2 кусочка с наружной, внутренней компактной пластинкой и губчатым веществом. Полученные костные ткани фиксировали в 10% формалине, подвергали декальцинации в 5% азотной кислоте, после соответствующей гистологической проводки заливали парафином, получали срезы толщиной 4-5Ч10^-6м, которые окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по ван Гизону, после чего проводили микроскопическое изучение препаратов на микроскопе «Olympus ВХ-41». Все выше указанные гистологические методики выполнялись по схемам, изложенным в руководствах по гистологической и гистохимической технике.

2.3 Медикаментозное лечение

Для медикаментозного лечения использовали стандартную схему: назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия, с последующей коррекцией в соответствии с полученными результатами микробиологического исследования, при необходимости. Предпочтение отдавали препарату Далацин Ц (клиндамицин) 300 мг 2 раза в сутки внутривенно капельно на физ. р-ре в течение 8 дней, Локсоф (левофлоксацин) 100 мл внутривенно капельно 2 раза в сутки в течение 8 дней, Цефтриаксон 1,0 по 2 раза в сутки внутривенно капельно на физ. растворе в течение 8 дней, Орнигил (орнидазол) 100 мл по 2 раза в сутки внутривенно капельно в течение 5 дней, Фуцис (флуконазол) 100 мл внутривенно капельно 3 раза в 10 дней. Из нестероидных противовоспалительных препаратов для опеспечения эфективного обезболивания в послеоперационном периоде больным назначались следующие препараты: Династат (парекоксиб натрия) 40 мг внутривенно капельно на физ. р-ре или внутримышечно, Кетанов (кеторолак) по 1 мл внутимышечно, Дексалгин (декскетопрофена трометамол) по 1 ампуле внутримышечно. С целью дезинтоксикации использовали растворы Реосорбилакта по 200 или 400 мл внутривенно капельно 1-2 раза в сутки, Реамбирина (N-метилглюкамин (меглумин) в сочетании с янтарной кислотой) 200 мл внутривенно капельно 1-2 раза в сутки в течение 4-6 дней. С гемостатической целью использовали Тугину (транексамовую кислоту) по 10 мл внутривенно. Препараты, улучшающие микроциркуляцию в тканях - L-лизина эсцинат по 10 мл на физ. р-ре в течение 5 дней. С общеукрепляющей целью применяли витаминотерапию -- внутримышечное введение витаминов группы В (В 1, В 6, В 12) в течение 10 дней, иммуномодулирующий препарат Полиоксидоний по 6мг (по одному флакону) на физ. р-ре внутривенно капельно через день №5. Местно для заживления ран применяли препарат «Солкосерил желе» (депротеинизированный гемодериват).

2.4 Хирургическое лечение

Все оперативные вмешательства по поводу хронического остеомиелита челюстей проводились в условиях тотальной внутривенной анестезии (ТВА) на основе фентанила, кетамина, пропофола с искусственной вентиляцией легких. С целью седации в стандартную схему премедикации добавляли раствор сибазона (диазепама).

Хирургическое лечение определялось особенностями клинического течения. Больным с секвестральным типом течения заболевания проводились операции секвестрэктомии. Больным с литическими формами, в зависимости от объема поражения проводились операции некрэктомии в пределах видимо здоровой кости, частичные или половинные резекции челюстей с экзартикуляцией мыщелкового отростка нижней челюсти. Все оперативные вмешательства на верхней челюсти сопровождались ревизией гайморовой пазухи. В большинстве случаев был выбран внутриротовой доступ для проведения оперативных вмешательств. Послеоперационные раны ушивались наглухо или велись под йодоформенным тампоном до их эпителизации. Отдаленные результаты лечения больных изучены на протяжении от трех до шести лет.

2.5 Статистические методы исследования

Статистический анализ полученных данных проводили параметрическими методами. Качественные характеристики оценивали по относительным показателям (процентам), центральную закономерность количественных признаков характеризовали с помощью средней арифметической величины (М), их вариабельность -- ошибки среднего (m). Статистическую достоверность различий количественных признаков (средних величин, процентов, коэффициентов корреляции) оценивали с помощью парного коэффициента Стьюдента для независимых выборок. Величину и характер взаимосвязи количественных показателей определяли с помощью парного корреляционного анализа по Пирсону с вычислением коэффициента корреляции (r). Корреляционную связь характеризовали как сильную (тесную) при |r|0,75, средней силы -- при 0,25|r|<0,75, слабую -- при |r|<0,25. Критический уровень значимости (р) при всех рассчетах принят равным 0,05.

Для ведения базы данных результатов исследования, построения таблиц частотной характеристики признаков, а также диаграмм использовали Microsoft Excel 2010 (лицензия № 01631-551-3027986-27852). Все вычисления проводили средствами Statsoft Statistica 8.0 (лицензия № STA862D175437Q).

Глава 3. Распространенность и особенности клинического течения хронического токсического остеомиелита в харьковской области

3.1 Распространенность токсических остеомиелитов

За период 2008-2012 гг. в клинике челюстной лицевой хирургии на базе стоматологического отделения коммунального учреждения здравоохранения «Областная клиническая больница -- центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф» (КУОЗ ОКБ -- ЦЭМП и МК) г. Харькова регистрировались случаи госпитализации наркозависимых больных с токсическим остеомиелитом челюстей и различными осложнениями его течения. Динамика изменения числа госпитализаций в стационар за последние пять лет представлена на рисунке 3.1.

Рис 3.1 Графическое изображение динамики изменений числа госпитализаций наркозависимых больных с токсическим остеомиелитом и осложнениями его течения за период 2008- 2012 гг.

В 2006-2007 гг. нами были диагностированы единичные случаи атипичного течения остеомиелита у лиц с наркотической зависимостью в анамнезе, которые не были учтены в приведенной иллюстрации. За период с 2008 по 2011 гг. количество госпитализаций возросло с 13 до 45, соответственно (данные, приведенные за 2012 г., отражают лишь 12 зафиксированных случаев на момент оформления данной работы за 6 месяцев). Количественные результаты госпитализаций по годам приведены в таблице 3.1.

Таблица 3.1. Количество госпитализаций больных с токсическим остеомиелитом за период 2008-2012 гг.

Годы	Случаи госпитализации
	абс.	%
2008	13	10,4
2009	21	16,8
2010	34	27,2
2011	45	36,0
2012	12	9,6
ВСЕГО	125	100,0

Данные иллюстрации отражают общее число госпитализаций, т. е. как первичные обращения с целью проведения плановых оперативных вмешательств по поводу хронического течения остеомиелитического процесса, так и госпитализации больных с осложненными формами течения остеомиелита, возникшими до и после плановых вмешательств у новых и уже ранее обращавшихся за помощью больных. Пациенты, обращавшиеся с целью консультации и выявленным во время ее проведения токсическим остеомиелитом, которые после этого не возвращались в стационар и не были госпитализированы, в научную работу не брались. Количество же первичных больных и динамика их госпитализации по годам за тот же период времени представлены в рис. 3.2, из которого видно ежегодное увеличение числа больных.



Рис. 3.2 Графическое изображение динамики госпитализации первичных больных с токсическим остеомиелитом за период 2008-2012 гг.

Так, если в 2008 г. число первичных больных составило 9 человек, то в 2011 г. их было уже 24 (данные, приведенные за 2012 г., отражают их за шесть месяцев этого года).

Имеющееся различие между структурами первичного обращения и госпитализации больных в стационар свидетельствует о частом развитии обострений и соответственно осложнений хронического течения заболевания.

Структура распределения больных при различном характере клинического течения патологического процесса представлена на рисунке 3.3.

Обращает на себя внимание нарастание количества случаев токсического остеомиелита как в стадии обострения, так и в хронической (табл. 3.3).

Представленные данные свидетельствуют, что количество больных с различными осложнениями течения хронического токсического остеомиелита, обращавшихся за специализированной помощью в стационар, ежегодно превышает количество больных, госпитализируемых с целью проведения планового оперативного вмешательства на пораженном участке кости.



Рис. 3.3 Графическое изображение распределения больных в зависимости от характера клинического течения процесса

3.2 Особенности клинического течения и рентгенологической характеристики хронического токсического остеомиелита костей лицевого скелета у наркозависимых

Важную роль при обследовании больных играет анамнез заболевания. В этом отношении следует предавать большое значение налаживанию доверительного контакта между врачом и пациентом. Это тяжелое заболевание, кроме физических страданий, определяет еще и целую цепочку морально-этических проблем. Следует отметить, что актуальной для врача является проблема непосредственного общения с больными. Эмоциональная неустойчивость, отсутствие альтернативных интересов, изменение психики больного затрудняют формирование доверительных отношений между пациентом и врачом.

Все больные, у которых был выявлен хронический токсический остеомиелит, признались, что являлись потребителями инъекционного наркотика кустарного производства -- первитина. Редкое исключение составили 3 больных, которые отмечали, что употребляли его же внутрь и один больной, отрицавший прием первитина, но утверждавший, что в больших количествах употреблял амфетамины в виде таблеток. Нами предприняты все усилия, направленные на обеспечение достоверности данных собранного анамнеза о длительности наркотической зависимости и факте отказа от употребления наркотических средств, преимущественно эти сведения собраны со слов пациентов и их родственников. С каждым больным мы старались выстраивать максимально доверительные отношения, как для достижения оптимального результата, так и для предупреждения конфликтных ситуаций в период пребывания больного в стационаре. Тем более, что опыт лечения подсказывает, что каждое новое «знакомство», к сожалению, вероятнее всего не будет первым и последним случаем пребывания пациента в стационаре, что мы также стремились объяснить больным.

Рис. 3.4 Графичесое изображение стажа употребления первитина у больных хроническим токсическим остеомиелитом

Из 78 первичных пациентов лишь 7 человек (9 %) употребляли первитин менее одного года, 18 человек (23 %) имели стаж употребления от 1 до 2 лет, 26 человек (33 %) -- стаж от 2 до 3 лет, и 27 человек (35 %) употребляли наркотик более 3 лет (рис. 3.4).

Наибольший стаж употребления -- 10 лет, наименьший -- 3 месяца. Средний стаж употребления среди первичных пациентов -- 2,6±0,19 лет.

Для многих опрошенных, особенно в возрасте от 30 и более, психостимулятор кустарного производства на основе эффедрина не был единственным наркотическим средством, которое они употребляли, а являлся скорее последним из используемых. До него многие из них отмечают употребление опиатов, в частности морфина и героина, барбитуратов, психостимуляторов. Некоторые больные в попытке прекратить употребление психостимулятора вместо инъекций производили его пероральный прием или злоупотребляли алкоголем (по образному выражению пациентов, «…пересаживались со шприца на стакан…»). О влиянии таких экспериментов, как на здоровье самих пациентов, так и на атмосферу в их измученных семьях, не стоит и говорить.

Отказ от приема наркотика является, на наш взгляд, важным не только с наркологической точки зрения. Прекращается поступление и накопление в организме веществ, способствовавших развитию заболевания. Именно с этого момента необходимо отсчитывать те, в среднем, 10 лет, которые потребуются организму для обновления всех костных структур [37]. Другими словами, на протяжении 10 лет с момента отказа, каждый больной, употреблявший психостимулятор, подвержен риску развития токсического остеомиелита. Даже в случае наилучших результатов лечения токсического остеомиелита, вероятнее всего, в течение 10 лет мы не говорим о «выздоровлении» пациента, а только о «длительности ремиссии». Поэтому, проведенная оценка сроков отказа от употребления наркотика, представляется нам важной (рис. 3.5).

Нами установлено, что большинство больных (51 пациент -- 65,4 % обследуемых лиц) прекратили употребление наркотиков менее года назад, 13 пациентов (16,7 %) -- от одного до двух лет назад, и только 14 человек (17,9 %) прекратили употреблять наркотик более чем 2 года назад.



Рис. 3.5 Графическое изображение распределения больных в зависимости от длительности отказа от употребления первитина

Одной из отличительных черт токсического остеомиелита является именно его начало. Если речь идет о классических острых одонтогенных остеомиелитах, в большинстве случаев их развитие можно рассматривать как осложнение обострившегося периодонтита, как правило, гранулирующего. Иначе говоря, фокус воспаления перемещается из периодонта в толщу кости, в силу тех или иных причин, изложенных ранее при освещении теорий остеомиелита, что приводит к развитию острой фазы остеомиелита. По истечении 4-6 недель заболевание может переходить в хроническую стадию, с образование секвестров, свищей на коже и периодических обострений.

Больные предъявляли жалобы на упорные боли в области пораженного участка челюсти, плохо купирующиеся приемом медикаментов, чаще нестероидных противовоспалительных средств, гнилостный запах изо рта, расшатывание и самопроизвольное выпадение соседних с «причинным» зубов, обнажение кости челюсти в области разрушенного или на месте удаленного ранее зуба, гноетечение из свищей на коже.

Груздев Н.А. и А. С. Григорян (1974) [16] указывают, что развитие острой фазы гнойно-некротического процесса (остеомиелита) уже в какой-то мере предопределяет его хроническое течение, то есть остеомиелитический процесс всегда оставляет в кости так называемую структурную метку. В то же время, могут возникать и первично хронические остеомиелиты.

В случае токсического остеомиелита у больных, употреблявших или продолжающих употреблять психостимулятор, тщательный сбор анамнеза позволяет нам предположить, что само заболевание провоцируется именно «обнажением» кости в полости рта. Анализ данных анамнеза позволил установить следующие обстоятельства, послужившие причиной развития остеомиелита:

1.Хирургическое вмешательство в полости рта -- 61 больной (78,2 % случаев):

а) удаление зуба по поводу хронического периодонтита или его обострения -- 48 больных (80 % случаев);

б) периостотомия -- 4 больных (7 % случаев);

в) удаление ретенированных зубов -- 9 больных (13 % случаев).

2.Разрушенные зубы в полости рта, то есть те хронические формы периодонтитов, при которых длительное время функционирует сообщение содержимого канала корня зуба и глубжележащей кости (ее периапикальных участков) с полостью рта -- 11 больных (14,1 % случаев).

3.Травмы нижней челюсти в пределах зубного ряда -- 6 больных (7,7 % случаев), когда зуб, находящийся в щели перелома, подлежал удалению, после чего в области лунки извлеченного зуба начинался остеомиелитический процесс или к нему может привести разрыв слизистой или наличие «ступеньки» в области перелома, даже если затронут беззубый участок альвеолярного отростка.

Можно предположить, что хронический токсический остеомиелит -- это первично хроническое заболевание, которое возникает в том случае, когда ткань челюсти через лунку зуба, каналикулярно, через поврежденную слизистую десны, десневой карман или щель перелома сообщается непосредственно с полостью рта. На наш взгляд, здесь, должно быть, срабатывает тот же механизм, что и при фосфорных и бисфосфонатных некрозах. Под воздействием выдыхаемого углекислого газа, при участии аминокислот, фосфор, входивший в состав наркотика и встроившийся в структуру кости, влияет на процесс ремоделирования, в том числе, приводя к апоптозу остеобластов, препятствует включению остеокластов в процесс заживления костной раны [134]. В результате, в лунках зубов, после, казалось бы, банальных хирургических вмешательств или просто вокруг сильно разрушенных зубов, начинает развиваться весьма характерный, присущий только бывшим или активным наркоманам, остеомиелитический процесс.

Входными воротами, чаще всего, служат зубы, наиболее подверженные кариозному процессу. В первую очередь нижние моляры, затем верхние моляры. Можно отметить, что развитию многоочаговых форм остеомиелита способствует только лишь низкий уровень здоровья полости рта наркоманов. Этиологически и патофизиологически разницы между литической и многоочаговой литической формами заболевания нет. В полости рта наркомана с «одинаково нездоровой» костной тканью челюстей на всех ее участках, бывает несколько разрушенных зубов в разных квадрантах. Клинически же, наличие нескольких очагов, без сомнения, отягощает воспалительный процесс, негативно влияет на состояние всего организма в целом, и заслуживает выделения различных клинических форм течения процесса.

Рис. 3.6 Графическое изображение структуры локализации остеомиелитического процесса у первичных больных.

Структура локализации остеомиелитического процесса у 78 первичных больных (100,0%) свидетельствует о преимущественном поражении нижней челюсти -- у 44 пациентов (57 %), верхняя челюсть была поражена у 23 пациентов (29 %), обе челюсти -- у 11 человек (14 %), (рис. 3.6).

Рис. 3.7 Графическое изображение структуры локализации остеомиелитического процесса у пациентов, госпитализированных в стационар повторно.

С целью оценки прогрессирования заболевания мы провели анализ структуры локализации очагов у 27 больных, госпитализированных в стационар повторно (рис. 3.7).

Поражение нижней челюсти по-прежнему преобладало, составляя 56 % (15 пациентов). В то же время доля пациентов с поражением обеих челюстей выросла до 33 % (9 пациентов), поражение верхней челюсти встретилось в 11 % случаев (у 3 пациентов).

Пожалуй, самым тяжелым, как для врача, так и для пациента, является тот факт, что заболевание упорно рецидивирует. После проведенных хирургических вмешательств пациенты попадают в клинику вновь, не говоря об обострениях процесса у тех, кто не подвергся удалению некротизированных участков кости в каком бы то ни было объеме. В результате оценки частоты рецидивов у обследованных пациентов, отбора их по годам обращения, было выявлено, что большая их часть (84 %) требует госпитализации до 2 раза в год, 15 % -- от 2 до 3 раз, 1 % -- 3 и более раз в год (рис. 3.8).

Рис. 3.8 Графическое изображение средней частоты рецидивов у пациентов (отобраны только годы обращения).

Большинство пациентов (62 человека -- 79,5 % от 78 первичных больных) самостоятельно принимали антибактериальные препараты и различного вида нестероидные противовоспалительные средства в значительных количествах, что не может не отражаться, прежде всего, на состоянии желудочно-кишечного тракта и на общем состоянии здоровья.

Обследование больных на догоспитальном и госпитальном этапах позволило выявить сопутствующие заболевания у большинства пациентов, что обусловливает характерные особенности как течения заболевания, так и оказывает влияние на тактику лечения.

Общесоматические заболевания (помимо ХВГС) выявлены у 14% из 78 первичных больных. Из сопутствующих заболеваний наиболее часто встречались язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки -- у 6 пациентов (55 % от всех лиц с сопутствующей патологией), течение которых, несомненно, связано с чрезмерным потреблением нестероидных противовоспалительных средств, туберкулез -- у 4 пациентов (36 %), инфекционно-токсическая энцефалопатия была диагностирована у 1 пациента, что составило 9 % (рис. 3.9). Также у больных отмечали наличие трофических язв нижних конечностей.

Рис. 3.9 Графическое изображение сопутствующей патологии у обследованных первичных больных.

У большинства обследованных пациентов выявлен хронический вирусный гепатит С (ХВГС) -- у 71 пациента (91 % обследуемых), у 3 больных (4 %) было установлен микст-гепатит -- сочетание ХВГС и хронического вирусного гепатита В (ХВГВ), рис. 3.10.

У 4 больных (5 %) ни гепатит В, ни гепатит С не были выявлены. Ни у одного больного не было выявлено наличие только гепатита В.

Вирус гепатита С относится у семейству флавивирусов (Flaviviridae), содержит РНК, покрыт липидорастворимой оболочкой и имеет размеры в диаметере около 50 нм. Механизм заражения парентеральный. При этом заражающая доза для ХВГС в несколько раз больше, чем для ХВГВ. В отличие от возбудителя ХВГВ, естественные пути распространения вируса гепатита С имеют меньшее значение: риск инфицирования в быту, при половых контактах и при рождении ребенка от инфицированной матери относительно низок. ВГС с полным основанием можно назвать «гепатитом наркоманов». Каждый второй пациент с ХВГС инфекцией относится к лицам, вводившим внутривенно наркотические средства. Заражение также происходит при гемотрансфузиях, парентеральных вмешательствах.

Рис. 3.10 Графическое изображение структуры распределения хронических вирусных гепатитов у больных хроническим токсическим остеомиелитом.

В связи с вариабельностью генома ХВГС y лиц, перенесших инфекционный процесс, не вырабатывается специфическая невосприимчивость к повторным заражениям. Возможно множественное инфицирование различными генотипами и субтипами возбудителя.

Острый ХВГС, как правило, остается нераспознанным, так как патологический процесс обычно протекает латентно (субклинические, инаппарантные формы), поэтому частота хронизации гепатита С достигает 80 % и выше.

Гемоконтактные микст-гепатиты с наибольшей частотой регистрируются у лиц, использующих внутривенное введение наркотиков. Это отчасти объясняет тот факт, что микст-инфекция преимущественно наблюдается у пациентов молодого возраста. В первую очередь это касается сочетания ХВГВ и ХВГС.

На клиническое течение и исходы хронического вирусного гепатита С и микст-гепатитов существенное влияние оказывает возможность повторного заражения (реинфекция) и суперинфекции другими генотипами вируса, вероятность которых значительно повышается при внутривенном использовании наркотических средств, а также злоупотребление алкоголем. Отличительной особенностью ХВГС является торпидное, латентное или малосимптомное течение, большей частью в течение длительного времени остающееся нераспознанным.

В клинической картине ХВГС следует учитывать возможность развития многочисленных внепеченочных проявлений. Из них описаны васкулиты, мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит, криоглобулинемия, полимиозит, пневмофиброз, плоский лишай, синдром Шегрена с очаговым лимфоцитарным сиалоаденитом, поздняя кожная порфирия, увеит, кератит, апластическая анемия, синдром Рейно, узелковый периартериит, ревматоидный артрит.

Рис. 3.11 Внешний вид больного К., 30 лет, ИБ№ 21470. DS: Хронический токсический остеомиелит нижней челюсти справа. Хронический вирусный гепатит С. Определяется желтушность и пигментация, рубцовые изменения кожных покровов в поднижнечелюстной области справа.

На наш взгляд, именно указанные внепеченочные проявления обусловливают в том числе и характерный внешний вид больных, который уже один может свидетельствовать в пользу употребления больными наркотика. Так, при осмотре больного обращают на себя внимание бледность и некоторая желтушность, пигментация кожных покровов, часто встречаются своеобразные рубцовые изменения кожных покровов лица, верхних и нижних конечностей (рис. 3.10).

По данным клинического обследования во многих случаях определяются нарушения кровоснабжения кистей рук, они зачастую ассоциируются с «руками, которыми недавно играли в снежки». Во время общения с больными изо рта определяется специфический, присущий данному заболеванию, запах.

При объективном осмотре определяется обнажение кости в полости рта в области альвеолярного отростка. Кость изменена в цвете от грязно-желтого до грязно-серого, имеет изъеденную структуру, без признаков кровоснабжения. Окружающая слизистая рецессирована, отделена от кости, без ярко выраженных признаков воспалительного процесса. Как правило, в области очага определяется наличие гнойного экссудата.

Рис. 3.12 Вид фрагмента челюсти больной Д., 29 лет, ИБ№ 17306 DS: Хронический токсический остеомиелит нижней челюсти. ХВГС. В полости рта определяются деструктивные изменения челюсти слева и некроз прилегающих мягких тканей.

Могут определяться четко выраженные зубные ячейки на месте отсутствующих зубов, соседние зубы, даже если они интактны, могут становиться болезненными при перкуссии и приобретать подвижность (рис. 3.11).

При локализации процесса на нижней челюсти по истечении определенного времени становится положительным симптом Венсана. Распространение процесса идет по протяжению. Могут определяться несколько очагов остеомиелитического процесса в различных участках челюсти. При запущенных стадиях процесс может распространяться за пределы альвеолярного отростка на тело челюсти, ветви нижней челюсти, стенки верхнечелюстной пазухи, скуловые кости, что сопровождается формированием свищевых ходов (рис. 3.12), оро-антрального или оро-назального сообщения.

У большинства больных (52% исследуемых) определяется гипоэргический тип воспалительной реакции, что проявляется достаточно вялым клиническим течением, отсутствием температурной реакции.

Процесс сопровождался постоянным гноетечением из свищей на коже и в области очагов в полости рта, длительной хронической интоксикацией.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 3.13 Внешний вид больного Б., 48 лет. ИБ№4.2337 DS: Хронический токсический остеомиелит нижней челюсти. ХВГС. Определяются множественные свищи на коже левой половины лица.

Отличительной чертой клинического течения токсического остеомиелита является его распространение по протяжению, без формирования четко выраженных границ секвестрации, с вовлечением все новых прилежащих участков кости и соседних зубов.

Также важно, что в губчатой кости распространение идет значительно быстрее, чем в кортикальном слое, что, на наш взгляд, обусловлено именно тем, что губчатая костная ткань метаболически более активна и быстрее ремоделируется по сравнению с компактной костной тканью.

При проведении рентгенографии и компьютерной томографии выявлялось, что поражение костной ткани значительно выходит за границы, предполагаемые при визуальном осмотре. Как правило, поражение костной ткани распространялось диффузно без какой-либо границы между здоровой и больной костью (рис. 3.13).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 3.14 Ортопантомограмма больного К., 31 год. ИБ№18291. DS: Хронический токсический остеомиелит нижней челюсти. ХВГС. Определяется диффузное поражение кости.

В ряде случаев при проведении дополнительных методов исследования и последующих оперативных вмешательствах мы отмечали, что процесс был четко локализован с образованием секвестральной капсулы и относительно четко обозначенными секвестрами на рентгенограммах (рис. 3.14).



Рис. 3.15 Ортопантомограмма больного С., 36 лет. ИБ№19128. DS:Хронический токсический остеомиелит нижней челюсти. ХВГС. Определяется секвестр во фронтальном отделе с четкими границами.

Проводили спиральную и конусную компьютерные томографии с возможностью 3-D реконструкции пораженных участков кости, ортопантомографию (рис. 3.15).

Рис. 3.16 Спиральная компьютерная томография больного М., 28 лет. ИБ№18798.DS: Хронический токсический остеомиелит верхней челюсти слева. ХВГС. Определяется деструкция альвеолярного отростка верхней челюсти слева.

На основании клинико-рентгенологических характеристик течения токсического остеомиелита нами выделены следующие его формы.

В зависимости от характера деструкции выделено три ее формы:

1. Литическая, которая характеризуется одиночным очагом расплавления костных структур, не имеющим четких границ.

2. Секвестральная, характеризующаяся наличием четко выраженных секвестров.

3. Многоочаговая литическая, при которой очаги лизиса располагаются в разных участках одной или двух челюстей.

Как нами было указано, на отсутствие принципиального этиологического и патофизиологического различия, нами отдельно выделен многоочаговый вариант литической формы. Это обусловлено значительными клиническими отличиями, поскольку наличие нескольких очагов и вызванная ими хроническая интоксикация существенно отягощает воспалительный процесс и негативно влияет на состояние всего организма в целом.

В обследованном контингенте выявлено преобладание литической формы, среди первичных пациентов (78 человек -- 100,0 %) она отмечена у 50 больных -- (64 %), многоочаговая литическая -- у 11 пациентов (14 %), секвестральная форма была выявлена у 17 пациентов (22 %) (рис. 3.16).

Рис. 3.17 Графическое изображение структуры распределения больных в зависимости от типа деструкции кости.

Анализ характера, локализации и объема литических процессов у больных определил необходимоасть выделения четырех классов поражения нижней челюсти и пяти классов поражения верхней челюсти.

При поражении нижней челюсти:

класс 1поражение альвеолярного отростка в пределах лунок 1-3 зубов;

класс 2поражение альвеолярного отростка и тела нижней челюсти на всю его толщину в пределах 4-6 зубов;

класс 3поражение половины тела нижней челюсти и распространение процесса на ветвь и отростки;

класс 4поражение всей нижней челюсти, включая ветви и отростки.

При поражении верхней челюсти:

класс 1 поражение альвеолярного отростка в пределах лунок 1-3 зубов;

класс 2 поражение альвеолярного отростка в пределах квадранта, распространение процесса на переднюю стенку гайморовой пазухи;

класс 3 поражение альвеолярного отростка в пределах квадранта с распространением на соседний квадрант, переднюю стенку гайморовой пазухи и твердое небо;

класс 4 поражение альвеолярного отростка в пределах квадранта, распространение процесса на переднюю и боковые стенки гайморовой пазухи;

класс 5 поражение всей верхней челюсти с распространением процесса через переднюю, боковые, верхнюю и заднюю стенки гайморовых пазух на скуловые, височные кости, орбиту и основание черепа.

Приведем клинические примеры, иллюстрирующие типичные варианты заболевания у обследованных пациентов.

Больной К., 27 лет, поступил в стационар ОКБ-ЦЭМП и МК 03.11.2008 г., история болезни № 22087. Госпитализирован в плановом порядке (с целью удаления некротизированных участков костной ткани). Из анамнеза: считает себя больным в течение около 9 месяцев.



Рис. 3.18 Вид фрагмента нижней челюсти больного К., 27 лет. ИБ№22087. DS: Хронический токсический остеомиелит нижней челюсти слева, ХВГС. Оголение альвеолярного отростка в пределах лунок трех зубов. Объем поражения соответствует 1 классу при литической форме деструкции.

Рис. 3.19 Фрагмент ортопантомограммы больного К., 27 лет. ИБ№22087 DS: Хронический токсический остеомиелит нижней челюсти слева, ХВГС. Объем поражения соответствует 1 классу при литической форме деструкции.

Начало заболевания связывает с удалением 36 зуба около 9 месяцев назад. Стаж употребления наркотика -- около 24 месяцев. Стаж отказа от употребления -- с момента начала заболевания, около 9 месяцев. Из сопутствующей патологии выявлен хронический вирусный гепатит С. Анализ клинико-рентгенологических данных позволил отнести объем поражения к 1 классу литического поражения нижней челюсти (поражение альвеолярного отростка в пределах лунок 1-3 зубов) (рис. 3.17, 3.18).

Больной Т., 38 лет. Поступил в стационар ОКБ-ЦЭМП и МК 10.08.2009 г., история болезни № 20381. Госпитализирован в плановом порядке. Из анамнеза: считает себя больным в течение около 12 месяцев. Начало заболевания связывает с удалением 46 зуба около 12 месяцев назад. Стаж употребления наркотика -- около 36 месяцев. Стаж отказа от употребления -- около 15 месяцев. Из сопутствующей патологии выявлен хронический вирусный гепатит С, язвенная болезнь желудка. Анализ клинико-рентгенологических данных позволил отнести объем поражения ко 2 классу литического поражения нижней челюсти (поражение альвеолярного отростка и тела нижней челюсти на всю его толщину в пределах 4-6 зубов) (рис. 3.19).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 3.20 Фрагмент ортопантомограммы больного Т., 38 лет. ИБ№ 20381. DS: Хронический токсический остеомиелит нижней челюсти справа, ХВГС. Очаг деструкции протяженностью от лунки 41 до лунки 47 зуба распространяется на всю толщину нижней челюсти. Объем поражения соответствует 2 классу при литической форме деструкции.

Больной Г., 31 год. Поступил в стационар ОКБ-ЦЭМП и МК 08.10.2009 г., история болезни № 21570. Госпитализирован в плановом порядке. Из анамнеза: считает себя больным в течение около 18 месяцев. Начало заболевания связывает с удалением 36, 37 зубов около 18 месяцев назад. Стаж употребления наркотика -- около 39 месяцев. Стаж отказа от употребления -- около 8 месяцев. Из сопутствующей патологии выявлен хронический вирусный гепатит С. Анализ клинико-рентгенологических данных позволил отнести объем поражения к 3 классу литического поражения нижней челюсти (поражение половины тела нижней челюсти и распространение процесса на ветвь и отростки) (рис. 3.20).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 3.21 Ортопантомограмма больного Г., 31 год. ИБ№ 21570. DS: Хронический остеомиелит нижней челюсти слева, ХВГС. Определяется поражение левой половины нижней челюсти, включая ветвь, мыщелковый и венечный отростки. Объем поражения соответствует 3 классу при литической форме деструкции.

Больной К., 34 года. Поступил в стационар ОКБ-ЦЭМП и МК 16.06.2010 г., история болезни № 20279. Госпитализирован в плановом порядке. Из анамнеза: ранее (09.12.2008 г.) находился на стационарном лечении по поводу обострения хронического токсического остеомиелита нижней челюсти, остеоабсцесса. Больному по ургентным показаниям была проведена операция «Вскрытие остеоабсцесса», вмешательств на костной ткани проведено не было. Считает себя больным в течение около 24 месяцев. Начало заболевания связывает с удалением 46, 47 зубов около 24 месяцев назад. Стаж употребления наркотика -- около 33 месяцев. Стаж отказа от употребления -- около 3 месяцев. Из сопутствующей патологии выявлен хронический вирусный гепатит С. Анализ клинико-рентгенологических данных позволил отнести объем поражения к 4 классу литического поражения нижней челюсти (поражение всей нижней челюсти, включая ветви и отростки) (рис. 3.21).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 3.22 Ортопантомограмма больного К., 34 года. ИБ№ 20279. DS: Хронический токсический остоемиелит нижней челюсти, ХВГС. Определяется диффузное поражение всех структур кости нижней челюсти. Объем поражения соответствует 4 классу при литической форме деструкции.

Больной Р., 30 лет. Поступил в стационар ОКБ-ЦЭМП и МК 27.12.2010 г., история болезни № 23599. Считает себя больным в течение около 6 месяцев. Стаж употребления наркотика -- около 24 месяцев. Стаж отказа от употребления -- около 6 месяцев. Из сопутствующей патологии выявлен хронический вирусный гепатит С. Анализ клинико-рентгенологических данных позволил отнести объем поражения к 4 классу литического поражения верхней челюсти (поражение альвеолярного отростка в пределах квадранта, распространение процесса на переднюю и боковые стенки гайморовой пазухи) (рис. 3.23).

Рис. 3.23 Компьютерная томография верхней челюсти больного Б., 30 лет. ИБ№23599. DS: Хронический токсический остоемиелит верхней челюсти слева, ХВГС. Определяется тотальная деструкция всех стенок гайморовой пазухи, твердого неба. Объем поражения соответствует 4 классу при литическом поражении верхней челюсти.

У больных с секвестральной формой деструкции в зависимости от объема очага поражения, по тому же принципу мы выделили 4 класса поражений нижней челюсти и 5 классов поражений верхней челюсти. Приводим клинические примеры:

Больной Б., 31 год. Поступил в стационар ОКБ-ЦЭМП и МК 25.11.2009 г., история болезни № 22509. Госпитализирован в плановом порядке. Считает себя больным в течение около 12 месяцев после удаления 36 зуба. Стаж употребления наркотика -- около 12 месяцев. Стаж отказа от употребления -- около 20 месяцев. Из сопутствующей патологии выявлен хронический вирусный гепатит С. Анализ клинико-рентгенологических данных позволил отнести объем поражения ко 2 классу секвестрального поражения нижней челюсти (поражение альвеолярного отростка и тела нижней челюсти на всю его толщину в пределах 4-6 зубов) (рис. 3.24).

Рис. 3.24 Ортопантомограмма больного Н., 31 год. ИБ№22509.DS: Хронический токсический остеомиелит нижней челюсти слева, ХВГС, 2 класс секвестрального поражения нижней челюсти.

Рис. 3.25 Ортопантомограмма больной Б., 33 года. ИБ№2147. DS: Хронический токсический остеомиелит нижней челюсти справа, ХВГС. 3 класс секвестрального поражения нижней челюсти.

Больной Б., 33 года. Поступил в стационар ОКБ-ЦЭМП и МК 07.10.2009 г., история болезни № 2147. Госпитализирован в плановом порядке. Считает себя больным в течение около 24 месяцев. Начало заболевания связывает с удалением 46, 47 зубов около 24 месяцев назад. Стаж употребления наркотика -- около 18 месяцев. Стаж отказа от употребления -- около 20 месяцев. Из сопутствующей патологии выявлен хронический вирусный гепатит С. Анализ клинико-рентгенологических данных позволил отнести объем поражения к 3 классу секвестрального поражения нижней челюсти (поражение половины тела нижней челюсти и распространение процесса на ветвь и отростки) (рис. 3.24).

Больная Ш., 32 года. Поступила в стационар ОКБ-ЦЭМП и МК 21.12.2010 г., история болезни № 23506. Госпитализирована в плановом порядке. Считает себя больной в течение около 25 месяцев. Трижды находилась на стационарном лечении по поводу обострения хронического токсического остеомиелита за последние 2 года.

Рис. 3.26 Ортопантомограмма больной Ш.,32 года. ИБ№23506.DS: Хронический токсический остеомиелит нижней челюсти, ХВГС. 4 класс секвестрального поражения нижней челюсти.

Больной были проведены оперативные вмешательства «Вскрытие остеоабсцессов» по ургентным показаниям, а также «Некрэктомия на нижней челюсти» - в плановом порядке. Стаж употребления наркотика -- около 12 месяцев. Стаж отказа от употребления -- около 35 месяцев. Из сопутствующей патологии выявлен хронический вирусный гепатит С, язвенная болезнь желудка. Анализ клинико-рентгенологических данных позволил отнести объем поражения к 4 классу секвестрального поражения нижней челюсти (рис. 3.26).

Таким образом, предлагаемая нами классификация позволяет уточнить возможные варианты течения хронического токсического остеомиелита, характер поражений, преимущественную локализацию очагов и более точно определить варианты сроков проведения и объема вмешательства.

Как показали данные нашего обследования, большое значение в развитии и течении остеомиелита, с учетом формы деструктивных процессов имеют сроки употребления наркотика и время, прошедшее с момента отказа до момента начала развития заболевания.

Основываясь на данных анамнеза, был проведен анализ взаимосвязи между формой течения заболевания и классом поражения челюстей в зависимости от длительности приема наркотика и сроком отказа от его употребления. Даже с учетом затруднений, связанных со сбором объективных данных о продолжительности приема наркотического вещества и времени с момента отказа от него и с немногочисленностью выборок нам удалось выявить определенные тенденции.

Оценивая структуру распределения 78 первичных больных по формам течения остеомиелита (секвестральной, литической и многоочаговой литической) в зависимости от стажа употребления первитина, было выявлено следующее.

Среди больных со стажем употребления до 1 года преобладали секвестральные формы течения заболевания.

В группе больных со стажем употребления от 1 года до 2 лет распределение больных по формам заболевания было равным, однако литическая и многоочаговая литическая формы в данном контексте можно объединить. Это позволяет утверждать, что литические формы развивались в два раза чаще, чем секвестральные.

В гуппах со стажем употребления от 2 лет и более больных с литической формой остеомиелита было значительно больше (рис. 3.27).

Рис. 3.27 Графическое изображение структуры форм остеомиелита при различном стаже употребления наркотиков среди первичных пациентов.

Оценивая форму течения и объем поражения, в соответствии с приведенной ранее классификацией, в зависимости от стажа употребления наркотика, среди 78 первичных больных мы выделили 44 человека (56% обследуемых) с изолированным поражением нижней челюсти и 23 пациента (29% обследуемых) с изолированным поражением верхней челюсти (рис. 3.27, 3.28).

Так преимущественное поражение нижней челюсти литической формой течения заболевания отмечалось у больных со стажем употребления от двух и более лет. Объем поражения, и соответственно класс согласно предлагаемой классификации, распределялся практически одинаково внутри групп по сходным срокам. Секвестральные формы заболевания были более характерны для наркозависимых с небольшим стажем употребления наркотических препаратов.



Рис. 3.28 Структура распространенности остеомиелита при различном стаже употребления наркотиков (только первичное обращение) с учетом формы течения заболевания при изолированном поражении нижней челюсти.

Рис. 3.29 Структура распространенности остеомиелита при различном стаже употребления наркотиков (только первичное обращение) с учетом формы течения заболевания при изолированном поражении верхней челюсти.

Такая же оценка формы течения заболевания и объема очага поражения в соответствии с приведенной ранее классификацией была проведена в зависимости от длительности отказа от употребления приема первитина (рис. 3.29, 3.30, 3.31).



Рис. 3.30 Структура форм остеомиелита при различном времени с момента отказа от употребления наркотиков (только первичное обращение).

Так из рисунка видно, что секвестральные формы заболевания не были выявлены у действующих наркозависимых, а также из 47 больных, отказавшихся от употребления наркотических препаратов в течение менее, чем одного года, секвестральная форма заболевания была диагностирована только у одного из них. И наоборот, литические, а соответственно более тяжело поддающиеся лечению формы течения болезни, преобладали. В группе же со стажем отказа от наркотиков более двух лет из 14 больных только у двоих (14%) были выявлены литическая и многоочагова-литическая формы течения заболевания, а в 86% случаев біла диагностирована секвестральная формаа деструкции кости.

...