Удосконалення периферичних реґіонарних блокад передньої черевної стінки у дітей (клініко-експериментальне дослідження)

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

На правах рукопису

Альбокрінов Андрій Анатолійович

УДК: 616-089.5-031.83:617.55-053.2

Удосконалення периферичних реґіонарних блокад передньої черевної стінки у дітей (клініко-експериментальне дослідження)

14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія

Дисертація на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Науковий керівник:

Фесенко Улболган Абдулхамітівна,

доктор медичних наук, професор

Харків 2016

ЗМІСТ

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ.

ВСТУП

РОЗДІЛ 1. РЕҐІОНАРНІ МЕТОДИ ЗНЕБОЛЮВАННЯ ПРИ ОПЕРАЦІЯХ НА ПЕРЕДНІЙ ЧЕРЕВНІЙ СТІНЦІ (ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ)

1.1 Переваги реґіонарних методів знеболювання при операціях на передній черевній стінці

1.2 Каудальна анестезія

1.3 Паравертебральна блокада

1.4 ТАР-блок

1.5 Блокада клубово-підчеревного та клубово-пахвового нервів

1.6 Інші види блокад передньої черевної стінки

РОЗДІЛ 2. ОБ'ЄКТ, ОБСЯГ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

2.1 Характеристика пацієнтів і розподіл за групами

2.2 Протоколи знеболювання

2.3 Методи дослідження пацієнтів

2.4 Патологоанатомічні дослідження

2.5 Визначення глибини введення голки для паравертебральної анестезії

2.6 Статистичні методи обробки результатів дослідження

РОЗДІЛ 3. ОБҐРУНТУВАННЯ УДОСКОНАЛЕННЯ ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНОЇ АНЕСТЕЗІЇ У ДІТЕЙ

3.1 Результати експериментального моделювання паравертебральної блокади на трупах

3.2 Визначення глибини введення голки для паравертебральної анестезії у дітей

РОЗДІЛ 4. ГЕМОДИНАМІЧНІ ПОКАЗНИКИ ПАЦІЄНТІВ ПРИ РІЗНИХ МЕТОДАХ ЗНЕБОЛЮВАННЯ

4.1 Динаміка систолічного артеріального тиску

4.2 Динаміка діастолічного артеріального тиску

4.3 Динаміка середнього артеріального тиску

4.4 Динаміка частоти серцевих скорочень

РОЗДІЛ 5. АНАЛІЗ ВАРІАБЕЛЬНОСТІ СЕРЦЕВОГО РИТМУ ПРИ РІЗНИХ МЕТОДАХ ЗНЕБОЛЮВАННЯ ПЕРЕДНЬОЇ ЧЕРЕВНОЇ СТІНКИ У ДІТЕЙ

РОЗДІЛ 6. ДИНАМІКА СТРЕС-МАРКЕРІВ ПРИ РІЗНИХ БЛОКАДАХ ПЕРЕДНЬОЇ ЧЕРЕВНОЇ СТІНКИ У ДІТЕЙ

6.1 Динаміка кортизолемії

6.2 Динаміка глікемії

РОЗДІЛ 7. ЕФЕКТИВНІСТЬ РІЗНИХ МЕТОДІВ РЕГІОНАРНОГО ЗНЕБОЛЮВАННЯ ПЕРЕДНЬОЇ ЧЕРЕВНОЇ СТІНКИ У ДІТЕЙ

7.1 Інтраопераційна доза фентанілу

7.2 Інтенсивність болю

7.3 Час до першого призначення аналгезії на вимогу

7.4 Потреба у морфіні після операції

7.5 Оцінка хірургами умов хірургічного втручання

7.6 Оцінка батьками пацієнтів перебігу анестезії та післяопераційного періоду

РОЗДІЛ 8. ІНЦИДЕНТНІСТЬ НЕБАЖАНИХ ЯВИЩ ТА УСКЛАДНЕНЬ РЕҐІОНАРНИХ БЛОКАД ПЕРЕДНЬОЇ ЧЕРЕВНОЇ СТІНКИ

РОЗДІЛ 9. АНАЛІЗ ТА УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ

ВИСНОВКИ

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АТд	Артеріальний тиск діастолічний
АТс	Артеріальний тиск систолічний
АТсер	Артеріальний тиск середній
ВООЗ	Всесвітня організація охорони здоров'я
ВСР	Варіабельність серцевого ритму
ДІ	Довірчий інтервал
ЕКГ	Електрокардіограма
З	Зріст
ІМТ	Індекс маси тіла
МТ	Маса тіла
ОТ	Окружність талії
ПВБ	Паравертебральна блокада
ПВП	Паравертебральний простір
ЦНС	Центральна нервова система
ЧСС	Частота серцевих скорочень
Ш-К	Відстань від шкіри до корінця спинномозкового нерву
Ш-Т	Відстань від шкіри до поперечного відростку
FLACC	Face, Legs, Activity, Cry, Consolability scale, Поведінкова шкала оцінки болю у дітей
HF	Потужність високочастотного компоненту спектра
HFn	Нормалізований показник потужності високочастотного компоненту спектра
LF	Потужність низькочастотного компоненту спектра
LF/HF	Співвідношення потужностей низькочастотного та високочастотного компонентів спектра
LFn	Нормалізований показник потужності низькочастотного компоненту спектра
NNH	Number needed to harm, показник безпечності
NNT	Number needed to treat, показник ефективності
pNN50	Відсоток сусідніх інтервалів R-R, які відрізняються більше ніж на 50 мс
rMSSD	Квадратний корінь із суми квадратів різниць величин послідовних пар інтервалів R-R
SDNN	стандартне відхилення середньої тривалості всіх інтервалів R-R
SDNN Index	Середнє значення стандартних відхилень середніх значень тривалості інтервалів R-R протягом 5-хвилинних інтервалів
SpO2	Насичення гемоглобіну киснем в судинах, що пульсують
TAP	Tranversus abdominis plane, Поперечний простір живота
TP	Загальна потужність спектра
VLF	Потужність компоненту спектра з дуже низькою частотою

ВСТУП

Актуальність теми. Охорона здоров'я дітей, а також підвищення якості та безпеки хірургічної та анестезіологічної допомоги дітям є одним з пріоритетних завдань системи охорони здоров'я держави. Операції на передній черевній стінці складають більшу частку від загальної кількості оперативних втручань у дітей (Рибальченко В.Ф., 2012). Для знеболювання при цих операціях найчастіше застосовують загальну анестезію, що з одного боку пов'язано з психологічними особливостями пацієнтів дитячого віку, а з іншого боку - з недостатнім володінням дитячими анестезіологами методиками реґіонарної анестезії, та їх переконанням про «надмірну інвазивність» реґіонарних методик (Курочкін М.Ю., 2015).

Останні дослідження в анестезіології свідчать про нейротоксичність загальної анестезії в цілому (DiMaggio C. et al., 2009; Фесенко У.А., 2012) та наявність нейротоксичних властивостей у препаратів для загальної анестезії зокрема (Ramsay J.G. et al., 2011). Найбільш уразливою до токсичної дії анестетиків віковою категорією є діти від народження до приблизно трьох років, оскільки синаптогенез в ЦНС відбувається від 4 тижнів гестації до трьох років після народження (DiMaggio C. et al., 2009). Доведено, що ризик нейротоксичності суттєво підвищується при використанні високих доз препаратів для загальної анестезії, та при проведенні повторних загальних анестезій у дітей, тобто негативний вплив загальної анестезії на ЦНС має дозозалежний ефект (Karaca M.O. et al., 2015).

У багатьох наукових роботах, в тому числі в метааналізах (Karaca M.O. et al., 2015; Liu S.S. et al., 2007;) та рандомізованих контрольованих дослідженнях (Rigg J.R.A. et al., 2002), доведено, що використання реґіонарної анестезії, як самостійної методики, або в комбінації з загальною анестезією, призводить до більш потужного захисту пацієнта від хірургічної травми, про що свідчать менша вираженість нейрогуморальної та запальної відповіді на хірургічне втручання, менша кількість респіраторних післяопераційних ускладнень (Amini N. et al., 2015). Крім того, реґіонарна анестезія забезпечує більш якісне післяопераційне знеболення, кращий післяопераційний комфорт для пацієнта та можливість його ранньої мобілізації (Willschke H. et al., 2012; Catro-Alves L.J.S. et al., 2011).

Слід зазначити, що ефективність реґіонарної анестезії в профілактиці розвитку хронічного післяопераційного болю підтверджена в метааналізі (Andreae M.H. et al., 2013), на відміну від фармакологічних стратегій (Chaparro L.E. et al., 2013).

Очевидним є факт, що повністю відмовитись від загальної анестезії або глибокої седації неможливо, особливо в дитячій популяції. Проте, більш широке використання реґіонарних методик дозволило би зменшити кількість загальних анестезій або проводити поверхневі седації у комбінації з реґіонарним компонентом, що могло би призвести до певних позитивних наслідків.

Регіонарне знеболення передньої черевної стінки у дітей можливо провести наступними способами: епідуральна анестезія (каудальна або міжхребцева), спінальна анестезія, торако-люмбальна паравертебральна блокада, блокада поперечного простору живота (transversus abdominis plane block - TAP-блок) та блокада клубово-пахвинного та клубово-підчеревного нервів. Відомо, що найбільш ефективними та потужними методами реґіонарної анестезії завжди вважались нейроаксіальні блокади (Курочкін М.Ю., 2015). При тому, що загальна кількість ускладнень після нейроаксіальних блокад є низькою (Polaner D.M. et al., 2012), їх виконання може бути пов'язане з певними труднощами, ускладненнями та небажаними ефектами (Leslie K. et al., 2013), зокрема у дітей (Meyer M.J. et al., 2012; Allison C.E. et al., 2008). Так, відомо, що в порівнянні з периферичним блокадами, нейроаксіальні методи супроводжуються суттєво більшою кількістю ускладнень у дітей (Ecoffey C. et al., 2010). Крім того, згідно з даними робочої групи Procedure specific postoperative pain management (PROSPECT) нейроаксіальні блокади не рекомендовані при операціях низької травматичності. Вищенаведене диктує необхідність всебічного порівняльного аналізу та удосконалення реґіонарних методів знеболювання при операціях на передній черевній стінці.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана згідно з планом науково-дослідних робіт Харківського національного медичного університету в рамках тематики кафедри медицини невідкладних станів, анестезіології та інтенсивної терапії «Профілактика стрес-iндукованих уражень органів», номер держреєстрації 0113U002284.

Мета дослідження: оптимізація знеболювання при операціях на передній черевній стінці у дітей шляхом порівняльного аналізу та удосконалення методик реґіонарної анестезії.

Для досягнення поставленої мети були визначені такі завдання:

Експериментально обґрунтувати можливість проведення паравертебральної блокади на одному рівні, встановити оптимальний об'єм анестетика та оптимальну методику ідентифікації паравертебрального простору у дітей при операціях на передній черевній стінці.

Дослідити параметри гемодинаміки у дітей на тлі проведення різних видів реґіонарної анестезії передньої черевної стінки.

Проаналізувати варіабельність серцевого ритму під час різних методик реґіонарної анестезії передньої черевної стінки.

Вивчити особливості реалізації стрес-реакції на тлі проведення різних видів реґіонарної анестезії передньої черевної стінки у дітей за плазмовим рівнем кортизолу та глюкози.

Провести порівняльний аналіз різних методик реґіонарної анестезії при операціях на передній черевній стінці у дітей шляхом визначення інтенсивності болю, потреб в опіоїдах, оцінки задоволення хірургів умовами операції та батьків пацієнтів перебігом періопераційного періоду.

Визначити інцидентність та характер ускладнень під час та після проведення різних видів реґіонарної анестезії передньої черевної стінки.

Об'єкт дослідження: методи реґіонарної анестезії при операціях з приводу хірургічної патології передньої черевної стінки у дітей.

Предмет дослідження: об'єм анестетика для паравертебральної анестезії, спосіб ідентифікації паравертебрального простору, гемодинамічні параметри, плазмовий рівень стрес-маркерів, варіабельність серцевого ритму, інтенсивність болю, інцидентність та характер небажаних явищ та ускладнень при різних методах реґіонарного знеболювання передньої черевної стінки, у тому числі торако-люмбальній паравертебральній блокаді, у дітей.

Методи дослідження: загально клінічні, альгезіометричні, інструментальні, біохімічні, імуноферментні, патолого-анатомічні, статистичні, математичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше на ґрунті експериментального дослідження на трупах вивчений характер розповсюдження аналога розчину місцевого анестетика в паравертебральному просторі у дітей, на підставі чого автором удосконалена методика торако-люмбальної паравертебральної блокади, яка значно знижує інвазивність процедури. Автором доведено можливість виконання паравертебральної блокади з одного вколу на рівні Th12-L1, та що доза місцевого анестетика 0.2 - 0.3 мл/кг достатня для адекватного знеболення передньої черевної стінки. Автором розроблений метод ідентифікації паравертебрального простору шляхом застосування нейростимуляції, який відрізняється більшою інформативністю, ніж розрахункові формули на грунті антропометричних параметрів.

Доповнено наукові дані про рівень антиноцицептивного захисту на тлі різних методів реґіонарної анестезії передньої черевної стінки у дітей. На основі аналізу гемодинамічних параметрів, стрес-відповіді, варіабельності серцевого ритму, доведений недостатній рівень антиноцицептивного захисту в травматичний момент операцій на передній черевній стінці в умовах TAP-блоку та блокади клубово-підчеревного та клубово-пахвинного нервів у дітей, що потребує більшого потенціювання опіоїдами (інтраопераційна доза фентанілу 1.6 та 2.6 мкг/кг відповідно). На грунті аналізу даних показників доведена краща аналгетична ефективність периферичних блокад порівняно з каудальною анестезією в післяопераційному періоді (NNT 1.3 - 3.1), що дозволяє зменшити потребу в опіоїдах після операції в 5-10 разів порівняно з каудальною анестезією.

Доведено, що торако-люмбальна паравертебральна анестезія поєднує в собі переваги центральних та периферичних блокад передньої черевної стінки, а саме вимагає мінімального інтраопераційного потенціювання опіоїдами (інтраопераційна доза фентанілу 0.18 мкг/кг) та відрізняється тривалою та якісною післяопераційною аналгезією (максимальна інтенсивність болю за FLACC 1.49, доза морфіну 0.01 мг/кг).

Уточнені наукові дані про інцидентність та характер небажаних явищ і ускладнень при проведенні реґіонарної анестезії передньої черевної стінки у дітей, які підтверджують велику кількість (9.37%) та вищий ризик (NNH 1.8 - 2) таких подій при застосуванні каудальної анестезії, порівняно з периферичними методами регіонарної анестезії.

Практичне значення одержаних результатів. На основі експериментальних та клінічних досліджень розроблено та впроваджено в клінічну практику новий спосіб реґіонарного знеболення передньої черевної стінки, а саме торако-люмбальну паравертебральну блокаду на одному рівні (Патент України на корисну модель «Спосіб регіонарної анестезії передньої черевної стінки», патент № 74410 A61M 19/00, заявка № u201204723 від 17.04.2012 опублікований 25.10.2012, Бюл. № 20/2012). На основі клінічних досліджень в клінічну практику впроваджений метод ідентифікації паравертебрального простору шляхом проведення нейростимуляції (Патент України на корисну модель «Спосіб ідентифікації положення голки при проведенні торако-люмбальної паравертебральної блокади», патент № 74431 A61M 19/00, заявка № u201204819 від 17.04.2012 опублікований 25.10.2012, бюл. № 20/2012). Впровадження результатів дослідження в клінічну практику дозволяє підвищити безпеку пацієнтів (інцидентність небажаних явищ та ускладнень 1.02%), значно знизити інвазивність процедури та покращити якість знеболення (NNT 1.6 - 1.9 порівняно з каудальною анестезією) при хірургічних втручаннях на передній черевній стінці у дітей.

Результати дослідження впроваджено в роботу КЗ ЛОР «Львівська обласна дитяча клінічна лікарня «ОХМАТДИТ», м. Львів, КЗ ЛОР «Західно-український спеціалізований дитячий медичний центр», м. Львів, Комунальної міської дитячої клінічної лікарні, м. Львів, Вінницької обласної дитячої клінічної лікарні, м. Вінниця, КЗ «Запорізька міська багатопрофільна дитяча лікарня №5», м. Запоріжжя, КЗ «Хмельницька обласна дитяча лікарня, м. Хмельницький, ТОВ «Медичний центр», м Львів. Матеріали дисертаційної роботи використовуються в лекціях та практичних заняттях із лікарями-інтернами, курсантами та студентами у Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького.

Особистий внесок здобувача. Здобувач особисто вивчав дані літератури, провів патентно-ліцензійний пошук, визначив мету та задачі дослідження. Клінічні та експериментальні дослідження проведені на базі КЗ ЛОР ЛОДКЛ «ОХМАТДИТ» здобувачем особисто. Здобувачем особисто розроблена удосконалена методика паравертебральної блокади. Також здобувачем особисто проводились анестезіологічні забезпечення тематичних хворих. Крім цього здобувач особисто проводив оцінку гемодинамічних параметрів, інтенсивності болю та інших показників у дітей в періопераційному періоді, забір зразків крові для лабораторних досліджень. Отримані результати впродовж виконання роботи обговорювались з науковим керівником. Експериментальні дослідження на трупах проведені здобувачем особисто. Науковий аналіз результатів досліджень, оформлення друкованих праць за темою дисертації та написання тексту дисертації також проведені здобувачем особисто.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи представлені та обговорені на 52-й щорічній зустрічі Австрійського товариства хірургів (23-25 червня 2011 р., м. Відень, Австрія), II Україно-Російському Конгресі «Актуальні питання анестезіології та інтенсивної терапії» (24-26 травня 2012 р., м. Одеса), науково-практичній конференції «Актуальні питання анестезіології і інтенсивної терапії» (6-7 вересня 2012 р., м. Бердянськ), XIV Конгресі Світової федерації українських лікарських товариств (4-6 жовтня 2012 р., м. Донецьк), VI національному конгресі анестезіологів України (18-21 вересня 2013 р., м. Львів), Конгресі Європейського товариства анестезіології «Euroanaesthesia-2013» (1-4 червня 2013 р., м. Барселона, Іспанія), VII Російському конгресі з дитячої анестезіології та інтенсивної терапії «Михельсоновские чтения» (28 вересня - 1 жовтня 2013 р., м. Москва, Росія), X школі реґіонарної анестезії «Реґіонарна анестезія: проблемні питання та ускладнення. Лікування болю» (7-8 травня 2014 р., м. Запоріжжя).

Публікації. По темі дисертації опубліковано 20 робіт, у тому числі 9 статей в фахових наукових виданнях, (5 - самостійно), 9 тез (4 - самостійно) в матеріалах з'їздів та конференцій. Отримано 2 патенти України на корисні моделі.

РОЗДІЛ 1. РЕГІОНАРНІ МЕТОДИ ЗНЕБОЛЮВАННЯ ПРИ ОПЕРАЦІЯХ НА ПЕРЕДНІЙ ЧЕРЕВНІЙ СТІНЦІ (ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ).

1.1 Переваги реґіонарних методів знеболювання при операціях на передній черевній стінці

Останні дослідження в анестезіології свідчать про нейротоксичність загальної анестезії в цілому [157] та наявність нейротоксичних властивостей у препаратів для загальної анестезії зокрема [174]. Нейротоксичність може бути обумовлена інтенсифікацією апоптозу нейронів на стадії синаптогенезу в центральній нервовій системі (ЦНС), що розвивається [125, 115], а також ексайтотоксичністю, яка призводить до нейродегенерації на пізніших стадіях розвитку ЦНС [82, 98]. Найуразливішою віковою категорією в педіатричній анестезіології є діти від народження до приблизно трьох років, оскільки синаптогенез у ЦНС відбувається від четвертого тижня гестації до трьох років [157, 197]. Крім того, доведено, що ризик нейротоксичності суттєво підвищується при використанні високих доз препаратів для загальної анестезії та при проведенні повторних загальних анестезій у дітей, що свідчить про те, що негативний вплив загальної анестезії на ЦНС має дозозалежний ефект [36, 64, 179].

Однією з особливостей перебігу загальної анестезії у дітей є відносно повільне їх пробудження після наркозу, що пов'язано із сповільненою елімінацією препаратів для загальної анестезії внаслідок незрілості шляхів метаболізму [57, 114, 187]. Це може призводити до розвитку післяопераційних ускладнень, таких, як депресія дихання. Крім цього, повільне пробудження дітей після загальної анестезії вимагає тривалого спостереження в палатах пробудження або в післяопераційних палатах, що обумовлює більше навантаження на персонал таких палат, затримку переводу дитини у профільне відділення або виписки додому, отже збільшує витрати на лікування.

Відомо, що одним з можливих ускладнень анестезії є післяопераційні нудота та блювання. Для комфортного перебігу післяопераційного періоду відсутність нудоти та блювання має не менше значення ніж адекватне знеболення [166]. Частота виникнення післяопераційних нудоти та блювання залежить від особливостей пацієнта, характеру оперативного втручання (більший ризик спостерігається при тривалих втручаннях, лапароскопічних втручаннях, операціях з приводу косини, операціях на внутрішньому вусі), а також від факторів, пов'язаних з анестезією (вірогідність виникнення післяопераційних нудоти та блювання більша при використанні високих доз опіоїдів, кетаміну та інгаляційних анестетиків, особливо закису азоту) [45, 84, 122].

Літературні дані свідчать про те, що крім негативного впливу на депресію дихання та частоту післяопераційних нудоти/блювання опіоїди мають властивість викликати гіпералгезію та імуносупресію. Опіоїд-індукована гіпералгезія характеризується сенситизацією до ноціцептивних стимулів у пацієнта, який отримує опіоїдні агоністи для знеболення [20, 121]. Імуносупресія при використанні опіоїдів, крім трамадолу [69, 242], може проявлятись у стимуляції пухлинного росту та метастазування при їх використанні [22, 207], в той час як використання реґіонарної анестезії, навпаки пригнічує метастазування та знижує частоту рецидивів при операціях з приводу раку [28, 235].

У багатьох наукових роботах, в тому числі в метааналізах [49, 139, 234] та рандомізованих контрольованих дослідженнях [74], доведено, що використання реґіонарної анестезії, як самостійної методики або як одного з компонентів загальної анестезії, призводить до якіснішого захисту пацієнта від хірургічної травми, про що свідчать менша вираженість нейрогуморальної та запальної відповіді на хірургічне втручання та менша кількість респіраторних післяопераційних ускладнень [24]. Використання реґіонарної анестезії також знижує летальність після об'ємних хірургічних втручань [74].

Літературні дані свідчать про недостатність уваги, що приділяється якості післяопераційного знеболення. Так, в одному з досліджень показано, що найбільш виражений післяопераційний біль спостерігався у пацієнтів після оперативних втручань малого та середнього об'єму через те, що у їхніх випадках післяопераційному знеболенню не було надано належного значення [147]. В той самий час доведено, що якісне післяопераційне знеболення надзвичайно важливе для сприятливого результату лікування [75, 81, 124], комфорту пацієнта [240] та профілактики розвитку хронічних больових синдромів [88, 143, 240]. Низка авторів стверджують про якісніше післяопераційне знеболення та можливість ранньої мобілізації пацієнтів при застосуванні реґіонарної анестезії у порівнянні з загальною [79, 116, 156, 177, 201, 219].

В низці публікацій показано, що периферичні методи реґіонарної анестезії є безпечніші, ніж нейроаксіальні блокади. Кількість ускладнень при проведенні периферичних блокад значно нижча, ніж така при застосуванні епідуральної та спінальної анестезії [68, 73, 170]. Мережа педіатричної реґіонарної анестезії (Pediatric Regional Anesthesia Network (PRAN)) також доповідає про незначно більшу кількість побічних ефектів від нейроаксіальних блокад в порівнянні з периферичними блокадами тулуба [160]. Крім того, тривалість аналгезії після периферичних блокад набагато більша, в порівнянні з центральними блокадами [68], що також впливає на якість післяопераційного знеболення.

Сучасні вимоги до безпеки проведення інвазивних маніпуляцій в анестезіології диктують використання об'єктивних методів ідентифікації положення голки в відповідному анатомічному просторі. До них належать нейростимуляція та ультразвукова візуалізація. Зокрема доведено, що використання ультразвукової візуалізації в порівнянні зі сліпими методиками збільшує кількість успішних блокад та дозволяє зменшити об'єм місцевого анестетика для проведення блокади [68, 232]. В порівнянні з нейростимуляцією ультразвуковий супровід при блокадах нервів та сплетінь дозволяв зменшити об'єм місцевого анестетика та час на проведення блокади, забезпечити швидший початок блокади та вищу її якість, збільшити кількість успішних блокад, зменшити кількість спроб при проведенні блокади та, як наслідок, знизити ступінь больових відчуттів у пацієнтів [78, 97, 212, 222, 226]. При проведенні реґіонарної анестезії у дітей об'єктивні методики відіграють ще більше значення, оскільки у більшості випадків реґіонарні блокади у даної категорії пацієнтів проводять в умовах загальної анестезії або седації, що робить практично неможливою співпрацю між анестезіологом та пацієнтом [26, 222]. Крім того блокади просторів або нервів, які не містять моторних волокон, в умовах загальної анестезії та глибокої седації неможливо провести за допомогою нейростимулятора.

Вищезгадані наукові дані спонукають до ширшого застосування периферичних реґіонарних блокад у дитячій анестезіології та вивчення їх безпеки та ефективності. Це, можливо, дозволить зменшити кількість анестезіологічних ускладнень, забезпечити якісніше післяопераційне знеболення, попередити розвиток хронічного болю, зменшити вираженість післяопераційної когнітивної дисфункції.

1.2 Каудальна анестезія

Нейроаксіальна анестезія в педіатрії має сторічну історію. Bainbridge в 1900 році вперше застосував спінальну анестезію у 3-місячної дитини з защемленою паховою грижею. Каудальна анестезія є найстарішою методикою знеболення передньої черевної стінки після спінальної анестезії. Перші відомості про застосування каудальної анестезії у дітей опубліковані Campbell в 1933 році та Leigh та Belton в 1951 році. Після цього Fortuna (1963) в Бразилії, Melma (1973) в Мексиці, Takasaki (1977) в Японії, Ecoffey (1985) у Франції та Rash (1995) В США запровадили дану методику в своїх країнах [188].

Каудальна анестезія полягає у введенні місцевого анестетика в епідуральний простір через крижовий отвір. Вона використовується в педіатричній реґіонарній анестезії найчастіше (80% від всіх нейроаксіальних блокад), особливо у вигляді одної ін'єкції [73].

Крижова кістка складається з п'яти зрощених хребців. Крижовий (каудальний, сакральний) канал є найбільш низьким розширенням хребетного каналу і проходить по центру крижової кістки.

Знизу дві половини п'ятого і частково четвертого крижових хребців не зрощені по задній лінії, в результаті чого утворюється кістковий дефект, який утворює крижову щілину. Крижова щілина є входом до крижового каналу. Вона закрита крижово-куприковою зв'язкою (мембраною). Крижова щілина обмежується двома ріжками крижової кістки з боків та незрощеними задніми частинами S4 та S5. Задні верхні ості клубової кістки і крижова щілина є вершинами рівнобедреного трикутника, що може використовуватися в якості орієнтира. Крижовий канал зі всіх боків обмежений крижовою кісткою, догори продовжується в поперековий хребетний канал, а знизу обмежений крижово-куприковою мембраною (зв'язкою). На внутрішній поверхні крижового каналу немає задньої повздовжньої та жовтої зв'язок, оскільки вони закінчуються вище. Крижовий канал є вигнутим дорзально і заповненим сполучною тканиною, жировою клітковиною, а також містить нервові структури (корінці, нерви та сплетіння) та епідуральні вени, які не мають клапанів. Спинний мозок і тверда мозкова оболонка закінчуються тим нижче, чим менший вік дитини. Так спинний мозок при народженні закінчується на рівні L3, а в віці 1 року - на рівні L1-L2, дуральний мішок при народженні знаходиться на рівні S4, а в віці 1 року - на рівні S2 [87, 110].

Поперекова частина епідурального простору продовжується в каудальному напрямку та займає весь крижовий канал. З боків та знизу крижовий епідуральний простір обмежений крижовим каналом і крижово-куприковою мембраною [180].

Для проведення каудальної анестезії найчастіше використовується методика, що грунтується на анатомічних орієнтирах (сліпа). Вона полягає у пальпаторному визначенні ріжків крижової кістки, крижової щілини та крижово-куприкової мембрани, якщо це можливо. На рівні уявної лінії, проведеної через вершини ріжків крижової кістки крижово-куприкова мембрана проколюється голкою під прямим кутом. Після цього напрямок введення голки змінюється та вона вводиться паралельно до крижового каналу на декілька сантиметрів, проводиться аспіраційна проба, та вводиться розчин місцевого анестетика [57, 87].

Ідентифікація положення голки в епідуральному просторі при проведенні каудальної анестезії може бути виконана за допомогою декількох тестів. Lewis et al. описали тест «свисту», при якому після проведення голки через крижово-куприкову мембрану в епідуральний простір вводилося повітря та проводилась аускультація крижової кістки. При знаходженні голки в епідуральному просторі в момент введення повітря має вислуховуватись характерний свист [17]. Недоліками даного методу ідентифікації є можливість розвитку мозаїчного блоку внаслідок нерівномірного розповсюдження розчину місцевого анестетика через присутність повітря в епідуральному просторі, а також неврологічні ускладнення [50, 80]. Крім цього, був запропонований модифікований тест «свисту», який полягав у аускультації крижової кістки під час введення фізіологічного розчину [145]. Його недоліком є дилюція розчину місцевого анестетика в епідуральному просторі та можливість розвитку неадекватного блоку [158]. Крім цього, виконання вищезазначених тестів передбачає що одна рука в анестезіолога зайнята аускультацією і відсутність жорсткої фіксації голки може призвести до її зміщення та введення розчину місцевого анестетика субарахноїдально або в системний кровообіг [130].

Підтвердити положення голки в епідуральному просторі також можна за допомогою нейростимуляції. При цьому каудальна анестезія виконується ізольованою голкою, підключеною до нейростимулятора. При знаходженні голки в епідуральному просторі у відповідь на нейростимуляцію має відбуватись скорочення анального сфінктеру [51, 168].

Переваг тестів з аускультацією або нейростимуляцією перед клінічними ознаками знайдено не було [51, 145].

Ще одним методом підтвердження правильного положення голки при проведенні каудальної анестезії є ультразвукове сканування. В положенні на животі проводиться сканування ділянки крижової кістки та ідентифікуються такі анатомічні структури, як крижова кістка, крижовий канал, крижово-куприкова мембрана, ріжки крижової кістки. Після цього дитині виконується каудальна анестезія з одночасною візуалізацією анатомічних структур та голки. Як правило датчик розташовується в повздовжній осі (long axis) та голка візуалізуються в площині датчика (in plane). Після фіксації голки в правильному положенні вводиться розчин місцевого анестетика та контролюється його розповсюдження в звичайному режимі або в режимі доплера [44, 168, 220, 225]. Низка авторів відмічають переваги виконання каудальної анестезії під контролем ультрасонографії, особливо з навчальною метою [19, 173, 218].

Крім цього, описані та рідко застосовуються такі способи підтвердження положення голки в епідуральному просторі при проведенні каудальної анестезії, як пальпація ділянки крижової кістки на предмет відсутності підшкірної крепітації після введення повітря [135, 245], відчуття парестезій у промежині або нижніх кінцівках при швидкому введенні розчину місцевого анестетика [8], перевірка тонусу анального сфінктера хірургом після виконання каудального блоку [60].

Крім способу анестезії з однією ін'єкцією, у дітей можуть бути застосовані катетерні методики. Завдяки відсутності фізіологічних вигинів хребта у дітей, які ще не почали ходити, а також через рідку консистенцію епідурального жиру та сполучної тканини в епідуральному просторі, катетер можна провести практично на будь-який рівень. Для катетеризації епідурального простору каудальним доступом, як правило, використовують внутрішньовенний катетер, яким проколюють крижово-куприкову зв'язку та, після вилучення голки через нього проводять епідуральний катетер на бажаний рівень [35, 53, 111, 168].

При проведенні каудальної анестезії однією ін'єкцією рівень блоку залежить від об'єму розчину місцевого анестетика, який був введений в епідуральний простір. Об'єм розчину місцевого анестетика зазвичай розраховується за формулою, яку запропонував Armitage [30]. Armitage запропонував 0.5 мл/кг, 1.0 мл/кг та 1.25 мл/кг об'єму розчину місцевого анестетика для блокади крижових, нижніх грудних та верхніх грудних сегментів спинного мозку відповідно. Деякі автори після проведення досліджень погоджуються з даною формулою [118], в той час як інші вважають, що для досягнення бажаного рівня можуть бути використані менші об'єми розчину місцевого анестетика [5, 6, 168, 205].

Швидкість введення розчину місцевого анестетика не впливає на характер його розповсюдження [221].

При катетеризації епідурального простору через каудальний доступ рівень блоку залежить від положення кінчика катетера та об'єму розчину місцевого анестетика.

Показання для проведення каудальної анестезії в дитячій популяції є дуже широкими. Вони об'єднують операції на нижніх кінцівках, промежині, нижній частині живота (так звана інфраумбілікальна хірургія, до якої належать операції з приводу пахових та пупкових гриж, водянок яєчка, крипторхізму, варикоцеле, тощо), а також інтраабдомінальні операції, в тому числі операції на верхньому поверсі черевної порожнини при умові забезпечення м'язової релаксації та штучної вентиляції легень [110, 168]. Крім цього, каудальна анестезія може бути використана в якості терапії гострого болю у дітей [236].

Протипокази до проведення каудальної анестезії співпадають із загальноприйнятими для нейроаксіальної реґіонарної анестезії та об'єднують відмову пацієнта, сепсис, інфекцію в місці вколу, алергію на місцеві анестетики, підвищений внутрішньочерепний тиск, важку не кореговану гіповолемію. Крім цього, слід зазначити, що на відміну від периферичних реґіонарних блокад каудальна анестезія, а також інші нейроаксіальні методики протипоказані у пацієнтів із порушеннями коагуляції [110, 168, 171].

Каудальна анестезія має всі властивості епідуральної анестезії. За даними деяких авторів каудальна анестезія не поступається за ефективністю спінальній анестезії [159], зокрема при операціях у свідомості в недоношених новонароджених [196]. На відміну від периферичних реґіонарних блокад, крім операцій на передній черевній стінці, каудальна анестезія з успіхом може бути застосована і при операціях на органах черевної порожнини та заочеревинного простору [43, 83, 163]. Зазвичай каудальна анестезія застосовується для забезпечення аналгезії при інфраумбілікальних операціях (нижче сегментарного рівня інервації Th10) [83, 110]. Проте, описана можливість її застосування і при операціях на верхньому поверсі черевної порожнини [191, 224].

При проведенні каудальної анестезії, як правило, використовують сучасні амідні місцеві анестетики тривалої дії. Враховуючи незавершену мієлінізацію нервових структур у дітей молодшого віку [89, 136], рекомендовано використовувати відносно низькі концентрації місцевих анестетиків: лідокаїн 1%, бупівакаїн 0.125-0.25%, ропівакаїн 0.2-0.5%, левобупівакаїн 0.125-0.25%.

Доза місцевого анестетика не повинна перевищувати рекомендовані максимальні дози для дітей [91, 161, 184]. Низка авторів повідомляють про використання доз, вищих за максимальні з низькою частотою ускладнень та небажаних явищ [182, 224].

Об'єм розчину місцевого анестетика залежить від бажаного рівня блоку та зазвичай розраховується за формулою Armitage [30]. Рідше використовуються інші формули, зокрема Takasaki [65, 171], Koo [15, 118], Rash [15, 175], Scott [59], Spiegel [92, 192], в залежності від відстані від остистого відростка C7 до крижової щілини [186].

При використанні катетерних методик для продовженої інфузії дози бупівакаїну та ропівакаїну не повинні перевищувати 0.2 мг/кгЧгод у новонароджених та 0.4 мг/кгЧгод у немовлят та дітей старшого віку [169].

В літературі описана можливість додавання ад'ювантів до розчину місцевого анестетика з метою збільшення тривалості каудальної анестезії. Стандартним ад'ювантом для подовження дії блока та для проведення тест-дози є адреналін. При використанні високих концентрацій місцевого анестетика тривалість анестезії від додавання адреналіну не змінюється, проте при використанні низьких концентрацій місцевих анестетиків він може бути корисним [55, 62]. Повідомляється про можливість додавання опіоїдів, таких як фентаніл [38, 62], морфін [38, 62] та промедол [4, 7], які значно покращують тривалість та ефективність аналгезії, проте це пов'язано з можливістю розвитку ускладнень, таких як післяопераційна депресія дихання та післяопераційні нудота та блювання [62]. Також описано додавання кетаміну, клонідину, дексмедетомідину, дексаметазону [38, 72], сульфату магнію [72, 132], неостигміну [38, 90], мідазоламу [38], трамадолу [38], бупренорфіну та налбуфіну [38]. Проте в Україні для епідурального введення дозволені тільки адреналін, фентаніл та морфін [15], тому всі решта ад'юванти мають обмежене значення.

Згідно з даними низки досліджень частота ускладнень при проведенні нейроаксіальних блокад у дітей є вищою в порівнянні з периферичними блокадами та складає 64% від всіх ускладнень реґіонарної анестезії у дітей [73]. Згідно з результатами дослідження Polaner et al. загальна частота ускладнень від каудальної анестезії склала 3.49% [29, 160]. До частих ускладнень каудальної анестезії відносяться пункція судини (аспірація крові або позитивна тест доза) (0.93%), пункція субарахноїдального простору (аспірація спинномозкової рідини) (0.08%), невдалий блок (1.18%), блок, який був виконаний, але клінічно неефективний (0.43%), ускладнення з боку серцево-судинної системи (0.02%) [29, 160]. Крім небезпечних ускладнень для каудальної анестезії характерні такі явища, як продовжений моторний блок у нижніх кінцівках та затримка сечі [189, 200].

Крім цього, в літературі зустрічається інформація про рідкісні ускладнення каудальної анестезії, такі як пункція прямої кишки [185], пункція крижової кістки [218], унілатеральна блокада [183].

Необхідно зазначити, що 34.89% з ускладнень та небажаних явищ не потребувало втручання, а 65.11% з них вимагали зміни тактики або лікування в процесі проведення анестезії. Жодне з ускладнень не мало наслідків для здоров'я дітей, не призвело до збільшення терміну госпіталізації або смерті [160].

Таким чином, каудальна анестезія залишається корисним інструментом в дитячій анестезіології. До її переваг відносяться розповсюдження знеболення на вісцеральні органи, легкість опанування методики та прогнозовану ефективність. Недоліки методики полягають у вищії кількості ускладнень у порівнянні з периферичними блокадами.

1.3 Паравертебральна блокада

Паравертебральна блокада (ПВБ) відома з 1905 року, коли її запропонував Sellheim [70], але активне її використання в анестезіологічній практиці датується 80-ми роками завдяки роботам Eason та Wyatt [67]. Суть ПВБ полягає у введенні місцевого анестетика поблизу виходу спинномозкових нервів із міжхребцевих отворів у потенційний паравертебральний простір, який на різних рівнях обмежений різними анатомічними структурами. В залежності від показів, паравертебральна блокада може бути виконана на декількох рівнях, таких як шийний, грудний, торако-люмбальний та поперековий [70]. Для знеболення передньої черевної стінки використовується торако-люмбальна ПВБ.

Паравертебральний простір за формою є клиноподібним. На грудному рівні він обмежений: медіально та ззаду - верхньою реберно-поперечною зв'язкою, задньо-латеральною частиною тіла хребця та міжхребцевого диску, міжхребцевим отвором та його вмістом, латерально та спереду - парієтальною плеврою [31, 70, 154]. На поперековому рівні паравертебральний простір обмежений: медіально та ззаду - тілом хребця, міжхребцевим диском, міжхребцевим отвором та його вмістом, латерально та спереду - клубово-поперековим м'язом [31, 70, 129, 154]. Зверху та знизу паравертебральний простір на кожному рівні обмежений головками ребер. Кожен паравертебральний простір не є ізольованою анатомічною структурою і з'єднується з сусідніми просторами повз головки та шийки ребер. На грудному рівні паравертебральний простір сполучається з міжреберним простором [117] та поперечним простором живота [195]. Вважається, що поперековий відділ паравертебрального простору відокремлений від грудного відділу місцем прикріплення клубово-поперекового м'язу [70, 154], проте існують дані про можливість розповсюдження місцевого анестетика каудально до поперекового сплетіння при проведенні низької торакальної ПВБ [70, 112, 154].

В паравертебральному просторі знаходяться симпатичний стовбур, спінальні нерви, які виходять з міжхребцевих отворів та діляться на вентральні та дорзальні гілки [31]. Таким чином, введення місцевого анестетика в паравертебральний простір викликає унілатеральну соматичну та симпатичну блокаду на відповідному рівні [31, 70].

Описано декілька способів проведення торако-люмбальної паравертебральної блокади. Сліпа методика полягає у введенні голки паравертебрально в парасагітальній площині на рівні верхнього краю остистого відростка до контакту з поперечним відростком хребта. Після цього поперечний відросток обминається згори або знизу, до голки приєднується шприц втрати опору і голка просувається до моменту втрати опору. Далі вводиться розчин місцевого анестетика [31, 70, 154]. Слід зазначити, що втрата опору при потраплянні зрізу голки в паравертебральний простір не настільки виражена, як при проведенні епідурального блоку, тому не всі спроби можуть бути вдалими [31, 70, 154].

Ще один сліпий спосіб виконання ПВБ - просування голки на визначену відстань після контакту з поперечним відростком. Після вколу голки, контакту голки з поперечним відростком та обминання його згори або знизу, як описано вище, голка просувається на 1.5-2 см у дорослих [31, 211] та згідно до декількох формул [154, 167] або таблиць [129] у дітей, після чого вводиться місцевий анестетик. Дана методика також може бути пов'язана з невисокою частотою успішних блоків внаслідок варіабельності анатомії та комплекції в дорослих і складності та неточності формул у дітей [204].

Паравертебральна блокада може бути виконана також з ультразвуковим контролем із використанням високочастотного лінійного датчика. При розташуванні датчика в грудному відділі паравертебрально в парасагітальній площині можна візуалізувати поперечні відростки хребта, м'язи спини, парієтальну та вісцеральну плевру, легеню. При розташуванні датчика в горизонтальній площині, крім вищезгаданих структур, можна візуалізувати верхню реберно-поперечну зв'язку. Правильним вважається розташування кінчика голки відразу дорзальніше парієтальної плеври. Ознакою правильності проведення блокади є відшарування парієтальної плеври при введенні місцевого анестетика. При проведенні ПВБ під ультразвуковим контролем у поперековому відділі замість листків плеври та легень будуть візуалізуватись клубово-поперековий м'яз та поперекове сплетіння, в ділянку якого потрібно ввести місцевий анестетик [70, 129, 167, 211].

Збільшити кількість успішних ПВБ можна також за допомогою нейростимулятора. Оскільки спінальні нерви містять і моторні волокна, то за допомогою їх електростимуляції можна отримати моторну відповідь у м'язах, які ними інервуються. Вважається, що при наявності моторної відповіді при силі струму 0.2-0.4 mA кінчик ізольованої голки є на відстані приблизно 1 мм від нерва [40]. Таким чином, при проведенні ПВБ за описаною вище сліпою методикою, але за допомогою ізольованої голки та нейростимулятора, при наявності моторної відповіді з відповідних м'язів грудної клітки або живота при силі струму 0.2-0.4 mA, можна з точністю вважати, що кінчик голки знаходиться в паравертебральному просторі та ввести місцевий анестетик [31, 70, 107, 138, 154, 211].

Крім зазначених вище об'єктивних методик ідентифікації паравертебрального простору існує метод, що базується на постійному вимірюванні тиску на кінці голки у пацієнта, що спонтанно дихає. При просуванні зріза голки через м'язи, що розгинають спину, тиск на вдиху вищий за тиск на видиху. При потраплянні зріза голки в паравертебральний простір відбувається зниження тиску та інверсія кривої тиску (тиск на вдиху стає нижчим за тиск на видиху). При потраплянні голки в плевральну порожнину тиск стає від'ємним як на вдиху так і на видиху [70].

Крім одноразового введення місцевого анестетика, описана ПВБ на декількох рівнях, а також катетерні методики для продовженої післяопераційної аналгезії [31, 70, 117, 154, 211].

Протягом останніх років для знеболення передньої черевної стінки та грудної клітки для ПВБ, як правило, використовують амідні місцеві анестетики тривалої дії в високій концентрації: бупівакаїн 0.375-0.5%, ропівакаїн 0.5-0.7% [91]. При одноразовому введенні у дорослих вводять 15 - 20 мл [70, 91], а в дітей - до 0.5 мл/кг [154]. При введенні місцевого анестетика на декількох рівнях у дорослих, як правило, вводять по 5 мл на кожен рівень [70, 91, 224], а в дітей - 0.1 мл/кг на кожен рівень [224]. При використанні катетерних методик після одноразового болюсу швидкість інфузії становить 5-6 мл/год або 0.1 мл/кгЧгод у дорослих [211] і 0.2-0.4 мг/кгЧгод у дітей [154, 169, 211].

Покази до проведення ПВБ для знеболення передньої черевної стінки об'єднують анестезію при унілатеральних абдомінальних операціях, операціях з приводу пахової грижі, апендектомії, орхіпексії, операціях на нирках, підреберних хірургічних доступах до черевної порожнини, холецистектомії, операціях на печінці, радикальної простатектомії, анестезію пологів, хронічні больові синдроми [70, 117, 154, 211]. Протипоказами до проведення ПВБ є відмова пацієнта, інфекція в місці вколу та емпієма плеври, алергія на місцеві анестетики, пухлина, яка розповсюджується на паравертебральний простір [70, 154, 211]. Порушення коагуляції вважаються відносним протипоказанням до проведення ПВБ [70, 211].

Ефективність ПВБ не викликає сумнівів. Низка досліджень свідчить про вищий рівень інтраопераційної та післяопераційної аналгезії, нижчу частоту післяопераційної нудоти/блювання, здатність попереджувати розвиток хронічної болі, нижчий рівень післяопераційної седації та скоріше пробудження, вищий рівень вдоволеності пацієнта при застосуванні ПВБ порівняно з загальною анестезією [31, 70, 138, 152, 155, 156, 211]. Ефективність ПВБ не поступається центральним блокадам, та, навіть, має певні переваги порівняно з ними. Зокрема, такі як вищий рівень безпеки, довша тривалість аналгезії, відсутність гіпотензії, відсутність затримки сечі [18, 73, 152, 211], краща респіраторна функція та менша кількість респіраторних ускладнень у торакальній хірургії [61], відсутність моторного блоку в кінцівках, що дозволяє забезпечити ранню мобілізацію [91].

Частота ускладнень від ПВБ є низькою [211], до них належать: гіпотензія, пункція судини, пункція плевральної порожнини, пневмоторакс, епідуральне розповсюдження місцевого анестетика [31, 70, 152, 211]. Необхідно зазначити, що в дітей частота ускладнень при проведенні ПВБ набагато нижча, ніж у дорослих [154]. Частота ускладнень є також нижчою при використанні об'єктивних методик ідентифікації паравертебрального простору [154].



1.4 TAP-блок

Блокада поперечного простору живота (TAP-блок) для знеболення однієї половини передньої черевної стінки була запропонована Rafi в 2001 році в якості сліпої методики з одним провалом (one-pop, one-click) [172]. В подальшому вона була модифікована McDonnell et al. [198] в методику з двома провалами (two- pop, two-click). Підставами для винаходу TAP-блоку були вивчення анатомії передньої черевної стінки, зокрема той факт, що нервові структури передньої черевної стінки (міжреберні нерви (з Th7 по Th11), підреберний нерв (Th12), клубово-пахвинний та клубово-підчеревний нерви (L1)) знаходяться між поперечним та внутрішнім косим м'язами живота. Вищевказані нерви інервують очеревину, м'язи, апоневроз, м'які тканини та шкіру іпсілатеральної половини передньої черевної стінки [109, 172, 194, 244].

Техніка блокади за допомогою сліпої методики полягає в проведенні голки перпендикулярно шкірі через поперековий трикутник (трикутник Petit) та введенні місцевого анестетика між поперечним та внутрішнім косим м'язами живота. Поперековий трикутник (трикутник Petit) обмежений клубовим гребенем, найширшим м'язом спини і зовнішнім косим м'язом живота, його дном є внутрішній косий м'яз живота [1, 123]. Правильне положення голки визначається по двох відчуттях провалу (pop, click): по мірі проходження голки через зовнішню фасцію внутрішнього косого м'язу живота (перший провал) та через внутрішню фасцію внутрішнього косого м'язу живота (другий провал). Тоді вважається, що кінчик голки знаходиться в міжфасціальному просторі між внутрішнім косим та поперечним м'язами живота. Після чого вводиться місцевий анестетик [109, 172, 194, 198, 238, 244].

Як і в випадку блокади клубово-підчеревного та клубово-пахвинного нервів серед авторів досі існують протиріччя стосовно того, скільки провалів має відчути анестезіолог, який проводить блокаду (один або два) для розташування кінчика голки в потрібному міжфасціальному просторі. В випадку TAP-блоку анатомічні дослідження на трупах та за допомогою радіологічних методів із контрастуванням підтримують методику з двома провалами [206, 213, 238].

Подальші клінічні дослідження ефективності TAP-блоку виявили, що за допомогою сліпої методики, описаної Rafi [172] можливо знеболити тільки нижню іпсілатеральну частину передньої черевної стінки (нижче рівня пупка, Th10), в той час як анестезія верхньої частини живота не спостерігалась або була сумнівною [47, 198, 238]. Успішність сліпої методики складає близько 85% [109].

Із впровадженням ультрасонографії в реґіонарну анестезію було розроблено об'єктивну методику проведення TAP-блоку з ультразвуковим контролем [230, 244] та її модифікацію для знеболення верхньої половини передньої черевної стінки - підреберний (субкостальний) TAP-блок [96]. В першому випадку місцевий анестетик вводиться в міжфасціальний простір між внутрішнім косим та поперечним м'язами живота по середній аксилярній лінії між гребенем клубової кістки та реберною дугою. Проведення блокади з ультразвуковою візуалізацією об'єктивізує методику та робить її безпечнішою. При проведенні підреберного TAP-блоку місцевий анестетик під ультразвуковим контролем також вводиться в міжфасціальний простір між поперечним та внутрішнім косим м'язами живота, але голка скеровується від мечоподібного відростку латерально та каудально, що дозволяє створити депо місцевого анестетика в верхній частині вищезгаданого міжфасціального простору та заблокувати міжреберні (Th7-Th10) нерви.

Також описані техніки продовженого TAP-блоку шляхом встановлення катетерів у поперечний простір живота та постійної інфузії місцевого анестетика [54, 109, 217, 229].

Крім дорослої анестезіології аналогічні методики TAP-блоку з успіхом використовуються і в педіатричній анестезіологічній практиці [34, 133, 228, 233].

Подальше проведення клінічних та експериментальних досліджень та розвиток знань про TAP-блок призвели до кращого розуміння механізму анестезії, характеру розповсюдження місцевого анестетика в міжфасціальних просторах, а також дозволили описати декілька варіантів проведення блоку. Так Blanco вперше запропонував блок, при якому він вводив місцевий анестетик у поперечний простір живота ближче до передньо-латерального краю квадратного м'язу попереку (так званий задній метод проведення TAP-блоку) [195]. Після цього Carney et al. [195] дослідив на добровольцях різні методики проведення TAP-блоку (латеральний під ультразвуковим контролем, підреберний з ультразвуковим контролем та задній з ультразвуковим контролем та без нього). Він підтвердив дані Blanco про більш вигідний характер розповсюдження місцевого анестетика при задньому виді блокади. Він показав, що при всіх методах виконання блоку крім субкостального контраст розповсюджувався в міжфасціальному просторі та досягав паравертебрального простору. Проведення латерального TAP-блоку призводило до переважно переднього розповсюдження розчину місцевого анестетика з контрастом та охоплення ним обмеженої кількості спинномозкових нервів у паравертебральному просторі (Th12-L2), в той час як при проведенні заднього TAP-блоку (як сліпим методом, так і з ультразвуковим супроводженням, коли розчин вводився в поперечний простір живота до передньо-латерального краю квадратного м'язу попереку) місцевий анестетик із контрастом розповсюджувався дорзально та охоплював більшу кількість спінальних нервів у паравертебральному просторі (Th5-L1). Tran et al. [63] в дослідженні на трупах довів, що при проведенні TAP-блоку латеральним доступом по середньоаксилярній лінії можливо з впевненістю заблокувати тільки Th11, Th12 та L1 (в 100%, 100% та 93% випадків відповідно). Також дослідження на трупах було проведено Barrington et al. [193], в якому він показав, що при проведенні субкостального блоку з ультразвуковим контролем розчин барвника розповсюджується в міжфасціальному просторі і зафарбовує Th9 та Th10 при одноразовій ін'єкції та Th9, Th10 і Th11 при чотирьох ін'єкціях у різні місця поперечного простору живота.

...