Удосконалення периферичних реґіонарних блокад передньої черевної стінки у дітей (клініко-експериментальне дослідження)

Результати досліджень Blanco та Carney et al. були підтверджені в клініці. Abdallah et al. [66] описав тривалішу дію TAP-блоку при задньому методі його виконання, що було виражено в меншій інтенсивності болю та меншому використанні опіоїдних аналгетиків впродовж 48 годин після операції у хворих, в порівнянні з латеральним методом виконання блоку.

При однобічній блокаді, як правило, використовуються бупівакаїн 0.25-0.5%, ропівакаїн 0.3-0.7% та левобупівакаїн 0.25% в об'ємі 20-30 мл або 0.5-0.7 мл/кг у дітей. При двобічній блокаді для попередження передозування та виникнення системної токсичності місцевого анестетика, його вводять в тому ж об'ємі з кожного боку, але в меншій концентрації (бупівакаїн 0.125-0.25%, ропівакаїн 0.2-0.5%, левобупівакаїн 0.25%) [109, 133, 169, 217, 228, 230, 233, 244].

TAP-блок належить до периферичних блокад, що забезпечують анестезію тільки передньої черевної стінки, не задіюючи симпатичної інервації та інервації вісцеральних органів, тому, на відміну від нейроаксіальних блокад, не викликає вираженої вазодилятації та гіпотензії [47, 109, 238]. Також, на відміну від центральних блокад, TAP-блок може бути виконаний при наявності коагулопатії та у пацієнтів, котрі отримують лікування або профілактику антикоагулянтами [47, 208]. Враховуючи вищий рівень безпеки при проведенні TAP-блоку, він може бути використаний у пацієнтів із різноманітною супутньою патологією, яким протипоказані нейроаксіальні блокади [34, 47, 52, 208, 214]. Проте вираженість аналгезії після TAP-блоку завжди менша порівняно з проксимальнішими видами блокад, такими як спінальна, епідуральна та паравертебральна, тому TAP-блок в більшості випадків має використовуватись як компонент комбінованої анестезії та мультимодальної аналгезії [109, 198, 208, 217].

До показів для застосування TAP-блоку належать операції на передній черевній стінці та її післяопераційне знеболення, такі, як операції з приводу пахової грижі, варикоцеле, водянки яєчка у дітей, пахова лімфаденектомія, абдомінопластика, ліпосакція. Також дана методика блокади може бути застосована під час та після операцій на органах черевної порожнини та заочеревинного простору, коли неможливо застосувати нейроаксіальні блокади (гемодинамічна нестабільність, коагулопатія, профілактика і лікування антикоагулянтами), такі як геміколектомія, відкрита та лапароскопічна холецистектомія, абдомінальна гістеректомія, кесарський розтин, простатектомія, операції на нирці та трансплантація нирки [47, 109, 217, 233, 238, 244]. Описано застосування TAP-блоку в якості діагностичного блоку для диференційної діагностики хронічних післяопераційних больових синдромів [134] та в якості нейролітичного блоку в інкурабельного онкологічного хворого з нестерпним болем передньої черевної стінки [142]. Протипокази до TAP-блоку обмежуються відмовою пацієнта та наявністю локальної інфекції в місці ін'єкції.

Більшість літературних джерел свідчать про ефективність TAP-блоку в складі комбінованої анестезії та мультимодальної аналгезії при знеболенні передньої черевної стінки [47, 109]. Пацієнти, яким був виконаний TAP-блок у порівнянні з пацієнтами, які отримували стандартну (на вимогу) або контрольовану пацієнтом аналгезію опіоїдами та нестероїдними протизапальними засобами, мали нижчі показники за шкалами болю в спокої та при рухах, нижчу потребу в опіоїдних аналгетиках, нижчу частоту нудоти/блювання та нижчий рівень седації [23, 46, 47, 106, 137, 198, 199, 216]. В порівнянні з нейроаксіальними блокадами мультимодальна аналгезія з використанням TAP-блоку була не менш ефективною та, як правило, тривалішою (24 - 48 годин), крім випадків, коли інтратекально або епідурально застосовувався морфін [23, 47, 208, 233].

Поряд із цим існують наукові дані, які не підтверджують високу ефективність TAP-блоку для знеболення передньої черевної стінки з точки зору доказової медицини [163]. Крім цього, в одному з досліджень вказується на однакову ефективність TAP-блоку та інфільтрації троакарних ран місцевим анестетиком після лапароскопічної холецистектомії [33].

В літературі описані тільки два випадки серйозних ускладнень (пункція печінки) після проведення TAP-блоку [77, 120]. Також зареєстрований випадок встановлення катетера інтраперитонеально без пошкодження внутрішніх органів [215].

1.5 Блокада клубово-підчеревного та клубово-пахвинного нервів

Блокада клубово-підчеревного та клубово-пахвинного нервів досить широко використовується для інтра- та післяопераційного знеболення пахової ділянки [108, 231, 244].

Пахова ділянка інервується клубово-підчеревним та клубово-пахвинним нервами, які походять з підреберного нерва (Th12) та краніальної частини поперекового сплетіння (L1). Спочатку ці нерви знаходяться в міжфасціальному просторі між поперечним та внутрішнім косим м'язами живота, потім проходять через внутрішній косий м'яз і знаходяться між ним та зовнішнім косим м'язами. Клубово-підчеревний нерв знаходиться медіальніше та вище клубово-пахвинного. На рівні передньої верхньої клубової ості клубово-підчеревний нерв поділяється на дві термінальні гілки: латеральну та медіальну шкірні гілки. Перша з них інервує бокову частину сідниці, а друга - передню черевну стінку вище та латеральніше лобкового симфізу. Клубово-пахвинний нерв інервує тканини глибше інервації медіальної шкірної гілки клубово-підчеревного нерву, шкіру нижче його інервації та передню поверхню калитки [108].

Існує декілька способів блокування клубово-підчеревного та клубово-пахвинного нервів. Класична сліпа техніка полягає в наступному: від пупка до передньої верхньої клубової ості проводиться лінія, яка ділиться на три рівні частини. Вкол голки робиться на межі середньої та латеральної третини лінії. Після того, як анестезіолог відчув провал (pop, click) вводиться місцевий анестетик [108]. Модифікація цієї методики полягає у відхиленні голки краніально та каудально і проведення двох додаткових ін'єкцій після того, як виконано класичну методику [231, 243]. Крім цього, була запропонована інша точка вколу, яка знаходиться у дорослих на 1 см медіальніше та на 1 см нижче передньої верхньої клубової ості. Згідно цієї методики після вколу голка просувається перпендикулярно до шкіри, а місцевий анестетик вводиться після відчуття провалу [210, 243]. Існують різні думки на рахунок того, скільки провалів має відчути анестезіолог перед тим як вводити місцевий анестетик, але в літературі описана однакова ефективність сліпої методики як з одним, так і з двома провалами [243, 244].

Описана також і об'єктивна методика блокади клубово-підчеревного та клубово-пахвинного нервів під ультразвуковим контролем, згідно до якої голку потрібно розташувати відразу медіальніше передньої верхньої клубової ості та ввести місцевий анестетик між поперечним та внутрішнім косим м'язами живота або поблизу клубово-підчеревного та клубово-пахвинного нервів, якщо вони візуалізуються, [99, 108, 243, 244].

Продовжена анестезія клубово-підчеревного та клубово-пахвинного нервів із використанням катетерів у літературі не описана.

При проведенні блокади клубово-підчеревного та клубово-пахвинного нервів, як правило, використовуються місцеві анестетики тривалої дії, а саме: бупівакаїн 0.25-0.5%, ропівакаїн 0.5-0.75% та левобупівакаїн 0.25%, в об'ємі приблизно 20 мл у дорослих та 0.1-0.2 мл/кг у дітей [16, 223].

Показами до проведення блокади клубово-підчеревного та клубово-пахвинного нервів у комбінації з загальною анестезією або глибокою седацією є операції з приводу пахових гриж, варикоцеле, водянок яєчка, крипторхізма, операції на жіночих геніталіях. Протипокази до блокади клубово-підчеревного та клубово-пахвинного нервів обмежуються відмовою пацієнта та наявністю локальної інфекції в місці ін'єкції [108, 231, 243, 244].

Частота успішних блокад клубово-підчеревного та клубово-пахвинного нервів сліпою методикою складає 70-80% [108]. Дані клінічних досліджень з ультразвуковою візуалізацією свідчать про те, що тільки в 14% випадків після виконання сліпої блокади місцевий анестетик знаходився в потрібному міжфасціальному просторі, але три чверті з 86% блокад з неоптимальним розташуванням місцевого анестетика були клінічно ефективними, що свідчить про можливість його дифузії в тканинах пахової ділянки [101, 243]. Введення в анестезіологічну практику ультразвукової візуалізації дозволяє підвищити кількість успішних блокад та знизити об'єм місцевого анестетика, необхідний для ефективної блокади клубово-підчеревного та клубово-пахвинного нервів [99, 100, 101, 108, 243, 244].

Ефективність блокади клубово-підчеревного та клубово-пахвинного нервів, зазвичай, нижче ніж ефективність проксимальніших блокад, проте використання її в комбінації з загальною анестезією та мультимодальною аналгезією знижує потребу в опіоїдах, післяопераційний біль, дозволяє раніше мобілізувати пацієнта та відновити ентеральне харчування [210, 231]. Даний блок є особливо корисним, коли протипоказані центральні блокади [108].

Блокада клубово-підчеревного та клубово-пахвинного нервів вважається безпечною, проте описані такі ускладнення, як пункція кишки, гематома в ділянці проведення блокади, моторний блок в ділянці інервації стегнового нерва [108, 237].

1.6 Інші види блокад передньої черевної стінки

Крім вищеописаних периферичних методів анестезії передньої черевної стінки слід згадати про наступні.

Міжреберна блокада.

Міжреберна блокада належить до тих, що легко виконується. Вона може бути використана для анестезії та аналгезії грудної стінки та верхньої частини передньої черевної стінки, якщо заблокувати міжреберні нерви Th7-Th10. Показами до проведення міжреберної блокади є холецистектомія, апендектомія, хірургічні втручання на верхній частині передньої черевної стінки [108]. Недоліками даної методики є обмежена тривалість аналгезії, необхідність проведення її на декількох рівнях, небезпека пневмотораксу та можливість розвитку системної токсичності місцевих анестетиків, внаслідок їх швидкої абсорбції [58, 108].

Внутрішньоплевральна блокада.

Внутрішньоплевральна блокада полягає у введенні місцевого анестетика в плевральну порожнину. Механізм аналгезії грудної клітки та живота при внутрішньоплевральній блокаді базується на дифундуванні місцевого анестетика через парієтальну плевру до міжреберних нервів та в паравертебральний простір. Внутрішньоплевральна блокада зазвичай ефективна для післяопераційної (але не інтраопераційної) унілатеральної аналгезії після операцій на животі, таких як холецистектомія, операції на нирках. Питання про її ефективність після хірургічних втручань на грудній клітці є суперечливим, особливо при наявності дренажів у плевральний порожнині. Також існує ризик розвитку системної токсичності місцевих анестетиків через велику площу для їх всмоктування [103, 104, 105].

Блокада піхви прямого м'язу живота.

Анатомічним підґрунтям для винаходу блокади піхви прямого м'язу живота було те, що термінальні гілки клубово-підчеревного нерву проходять по задній поверхні прямого м'язу живота між ним і заднім листком його піхви. Введення місцевого анестетика в дану анатомічну ділянку справа і зліва призводить до анестезії середньої лінії живота і може бути використане для інтра- та післяопераційного знеболення операцій з приводу пупкової грижі, а також після серединної лапаротомії [239, 244].

Таким чином, аналіз даних літератури свідчить про те, що застосування периферичних реґіонарних блокад при операціях на передній черевній стінці у дітей є перспективним напрямком розвитку анестезіології. Очікуваними перевагами даного напрямку є адекватне знеболювання в періопераційному періоді, мінімізація ускладнень анестезії, рання реабілітація пацієнтів, що дозволить зменшити витрати на лікування.

Невирішеними питаннями на сьогодні залишаються дослідження можливості проведення паравертебральної блокади з одного вколу, глибини введення голки, об'єм анестетика для паравертебральної анестезії у дітей молодшого віку. Необхідно також провести порівняльний аналіз реґіонарних методів знеболювання при операціях на передній черевній стінці у дітей, з точки зору гемодинамічної стабільності, аналгетичної ефективності, інцидентності ускладнень та небажаних побічних ефектів. Цікавим буде також аналіз задоволеності хірургів умовами операції та задоволеності батьків дітей перебігом періопераційного періоду.

РОЗДІЛ 2. ОБ'ЄКТ, ОБСЯГ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ.

2.1 Характеристика пацієнтів і розподіл за групами

Клінічна частина дослідження являла собою проспективне рандомізоване відкрите одноцентрове когортне клінічне дослідження. Критеріями включення були: вік від 1 місяця до 5 років, фізичний статус 1-2 за ASA, планове оперативне втручання на нижній частині передньої черевної стінки, згода батьків або опікунів на реґіонарну анестезію передньої черевної стінки та на участь в дослідженні. Критеріями не включення були: вік більше 5 років, фізичний статус більше 2 за ASA, термінове оперативне втручання, відмова батьків або опікунів від реґіонарної анестезії, відмова батьків або опікунів від участі в дослідженні. Критеріями виключення були: відмова батьків або опікунів від подальшої участі в дослідженні, розширення об'єму оперативного втручання, наявність інтра- та післяопераційних хірургічних ускладнень. Рандомізація пацієнтів здійснювалась після включення в дослідження шляхом генерації випадкових чисел від 1 до 4 в програмному забезпеченні Microsoft Excel 2013 (Microsoft Corporation, USA) за допомогою команди =СЛУЧМЕЖДУ(1;4). Генероване випадкове число відповідало групі, в яку включався пацієнт.

Експериментальна частина дослідження являла собою вивчення характеру розповсюдження різних об'ємів розчину барвника в паравертебральному просторі трупів після проведення одної ін'єкції барвника в паравертебральний простір трупа під контролем ультразвукового сканування.

На дослідження отримано дозвіл локальної комісії з біоетики при КЗ ЛОР «ЛОДКЛ «ОХМАТДИТ» (протокол №3 від 04.04.2013, голова комісії О.Й. Бурда) та етичного комітету ХНМУ та на етапі планування роботи та висновок після завершення.

В клінічне дослідження включено 165 дітей, якім виконувались планові поверхневі хірургічні втручання на передній черевній стінці в КЗ ЛОР «ЛОДКЛ «ОХМАТДИТ» віком від 1 місяця до 5 років. Хірургічні втручання виконувались з приводу пахових гриж, водянок яєчка та крипторхізму. Спектр оперативних втручань не відрізнявся у групах. Перед включенням у дослідження у батьків була отримана інформована згода на участь дитини в ньому. Фізичний статус дітей відповідав 1-2 класу за ASA. Всім дітям за 10 - 15 хвилин до поступлення в операційну вводили внутрішньом'язево кетамін (5 мг/кг) та атропін (30 мкг/кг). В операційній після катетеризації периферичної вени починали внутрішньовенне введення пропофолу (болюс 2.5 мг/кг та інфузія 6 мг/кгЧгод). Після налагодження інфузії пропофолу виконувалась одна з методик реґіонарної анестезії. В залежності від техніки реґіонарної анестезії діти були розділені на 4 групи (табл. 2.1).

Таблиця 2.1 - Характеристика груп пацієнтів

Групи	n	Анестезія	Вік, місяців (M±m)	Маса тіла, кг (M± m)
1 група	28	Каудальна анестезія 0.25% бупівакаїном 1 мл/кг	18.07±1.6	11.3±0.70
2 група	49	Торако-люмбальна паравертебральна блокада на рівні Th12-L1 0.25% бупівакаїном 0.3 мл/кг	22.1±2.5	11.4±0.73
3 група	49	TAP-блок 0.25% бупівакаїном 0.7 мл/кг	19.8±2.4	10.7±0.71
4 група	39	Блокада клубово-підчеревного та клубово-пахвинного нервів 0.25% бупівакаїном 0.3 мл/кг	24.4±2.6	12.2±0.73

У післяопераційному періоді всім дітям призначались ібупрофен (40 мг/кгЧдобу) та ацетамінофен (60 мг/кгЧдобу) перорально або ректально. Інтенсивність болю за шкалою FLACC реєструвалась в момент прокидання, через 1, 6, 12 та 24 години. Якщо інтенсивність болю перевищувала 2 бали за FLACC дітям додатково призначались ібупрофен (10 мг/кг) та ацетамінофен (15 мг/кг) в якості аналгезії на вимогу [3]. При неефективності аналгезії на вимогу неопіоїдними аналгетиками або якщо інтенсивність болю перевищувала 4 бали за FLACC дітям призначався морфін (0.1 мг/кг) підшкірно.

2.2 Протоколи знеболювання

Протокол знеболювання в 1 групі

Всім дітям групи каудальної анестезії за 10-15 хвилин до надходження в операційну виконувалась внутрішньом'язева премедикація кетаміном (5 мг/кг) з атропіном (30 мкг/кг). В операційній дітям налагоджувався стандартний моніторинг, катетеризувалась периферична вена, після чого проводилась індукція та підтримання загальної анестезії пропофолом (болюс 2.5 мг/кг та інфузія 6 мг/кгЧгод відповідно). Після налагодження інфузії пропофолу дитина вкладалась у положення на боці з приведеними до живота нижніми кінцівками.

У дитини пальпаторно визначались ріжки крижової кістки (cornu sacralis) між якими проводилась уявна лінія. В асептичних умовах за допомогою голки 23, 22 або 21 G (0.6, 0.7 або 0.8 мм) довжиною 25-38 мм в залежності від антропометричних даних дитини посередині уявної лінії, яка з'єднувала ріжки крижової кістки виконувався прокол крижово-куприкової мембрани під прямим кутом.

Після цього напрямок голки змінювався паралельно до осі крижової кістки та голка проводилась в епідуральний простір на 1-2 см.

Після проведення аспіраційної проби та відсутності аспірації крові або цереброспінальної рідини вводився 0.25% розчин бупівакаїну з розрахунку 1.0 мл/кг.

Після вилучення голки на місце вколу накладалась асептична пов'язка. Через 20 хвилин після виконання реґіонарної анестезії хірургом проводився розріз шкіри. При наявності рухової або гемодинамічної відповіді на розріз у схему анестезії додавався фентаніл, який титрувався по 1 мкг/кг.

Протокол знеболювання в 2 групі.

Премедикація та індукція проводились аналогічно групі каудальної анестезії. Після налагодження інфузії пропофолу дитина вкладалась в положення на здоровому боці з приведеними до живота нижніми кінцівками. У дитини пальпаторно визначались остисті відростки Th12 та L1 шляхом рахування від C7 в каудальному напрямку. На животі дитини розміщували пасивний електрод для нейростимуляції. Нейростимулятор Stimuplex HNS-12 (B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany) підключався до пасивного електроду та ізольованої голки для електростимуляції Stimuplex A G22 довжиною 50 мм (B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany) після чого він включався та на ньому встановлювалися наступні налаштування: частота імпульсів 2 Hz, довжина імпульсу 0.3 ms, сила струму 1.0 mA. В асептичних умовах здійснювався вкол голки в проекції середини остистого відростка L1 відступивши латерально від середньої лінії на 5-15 мм (в залежності від антропометричних даних дитини) до контакту з поперечним відростком L1. Після цього голка підтягувалась назад, її напрямок змінювався до більш краніального, після чого голка знов просувалась у вентральному та дещо краніальному напрямку для того, щоб обійти поперечний відросток L1 зверху. Голка просувалась до отримання рухової відповіді м'язів передньої черевної стінки. Після цього сила струму знижувалась до 0.4 mA та досягалось положення голки, при якому була наявна рухова відповідь м'язів передньої черевної стінки при даній силі струму. Після проведення аспіраційної проби та відсутності аспірації крові вводився 0.25% розчин бупівакаїну з розрахунку 0.3 мл/кг. Після вилучення голки на місце вколу накладалась асептична пов'язка. Через 20 хвилин після виконання реґіонарної анестезії хірургу дозволяли почати операцію. Показання до потенціювання анестезії фентанілом та його дози були аналогічні 1 групі.

Протокол знеболювання в 3 групі.

Премедикація, індукція та підтримання анестезії проводились як описано вище. В положенні на спині по середній аксилярній лінії посередині між гребенем клубової кістки та реберною дугою встановлювався лінійний датчик ультразвукового сканера SonoSite Titan (SonoSite Inc., USA) довжиною 5 см з частотою 5-10 MHz. На екрані сканера візуалізувались м'язи черевної стінки (зовнішній косий, внутрішній косий та поперечний м'язи живота). В асептичних умовах за допомогою спінальної голки 22 G типу Quincke довжиною 50 мм (Becton-Dickinson, New Jersey, USA) здійснювався вкол у проекції передньої частини датчика в напрямку спереду назад. Візуалізація голки здійснювалась у площині датчика (in plane). Голка проводилась у медіально-дорзальному напрямку під контролем ультрасонографії до досягання її кінцем поперечного м'язу живота. Після проведення аспіраційної проби та відсутності аспірації крові вводився 0.25% розчин бупівакаїну з розрахунку 0.7 мл/кг та контролювалось його розповсюдження між внутрішнім косим та поперечним м'язами живота. При неправильному розповсюдженні положення голки корегувалося під контролем ультрасонографії. Після вилучення голки на місце вколу накладалась асептична пов'язка. Початок операції та тактика потенціювання фентанілом були аналогічними попереднім групам.

Протокол знеболювання в 4 групі.

Премедикація, індукція та підтримання анестезії виконувались аналогічно до попередніх груп. В положенні на спині в паховій ділянці по лінії, яка з'єднує пупок з передньою верхньою остю клубової кістки встановлювався лінійний датчик ультразвукового сканера SonoSite Titan (SonoSite Inc., USA) довжиною 5 см з частотою 5-10 MHz. На екрані сканера візуалізувались м'язи черевної стінки (зовнішній косий, внутрішній косий та поперечний м'язи живота), а також тінь від клубової кістки. В асептичних умовах за допомогою спінальної голки 22 G типу Quincke довжиною 50 мм (Becton-Dickinson, New Jersey, USA) здійснювався вкол у проекції медіального краю датчика в дорзально-латерально-каудальному напрямку. Візуалізація голки здійснювалась у площині датчика (in plane). Голка далі проводилась у дорзально-латерально-каудальному напрямку під контролем ультрасонографії до досягання її кінцем поперечного м'язу живота. Після проведення аспіраційної проби та відсутності аспірації крові вводився 0.25% розчин бупівакаїну з розрахунку 0.3 мл/кг та контролювалось його розповсюдження між внутрішнім косим та поперечним м'язами живота. При неправильному розповсюдженні положення голки корегувалося під контролем ультрасонографії. Після вилучення голки на місце вколу накладалась асептична пов'язка. Початок оперативного втручання та схема введення фентанілу були такими самими, як в групах 1, 2 та 3.

2.3 Методи дослідження пацієнтів

Гемодинамічні параметри (артеріальний тиск систолічний, діастолічний та середній, частота пульсу), насичення гемоглобіну киснем, ЕКГ реєстрували на моніторі «UTAS».

Для аналізу варіабельності серцевого ритму виконувалась реєстрація ЕКГ за допомогою апарату «Реєстратор добової ЕКГ за Холтером BI6600-12» (Heaco Medical Technology), яке починалося після виконання реґіонарної анестезії та припинялося після ушивання післяопераційної рани. Аналіз ВСР виконувався за допомогою програмного забезпечення «Програма аналізу добового моніторування ЕКГ» (Heaco Medical Technology) після закінчення анестезії. Реєструвалися показники загальної ВСР, такі як SDNN (стандартне відхилення середньої тривалості всіх інтервалів R-R), SDNN Index (середнє значення стандартних відхилень середніх значень тривалості інтервалів R-R протягом 5-хвилинних інтервалів), rMSSD (квадратний корінь із суми квадратів різниць величин послідовних пар інтервалів R-R), pNN50 (відсоток сусідніх інтервалів R-R, які відрізняються більше ніж на 50 мс); а також показники спектрального аналізу ВСР, такі як TP (загальна потужність спектра), HF (потужність високочастотного компоненту спектра), LF (потужність низькочастотного компоненту спектра), VLF (потужність компоненту спектра з дуже низькою частотою). Співвідношення потужностей низькочастотного та високочастотного компонентів спектра (LF/HF), а також нормалізовані показники потужності низькочастотного та високочастотного компонентів спектра (HFn та LFn) за відповідною формулою [41] обчислювались у програмі Microsoft Excel 2013 (Microsoft Corporation, USA).

Інтенсивність болю визначали за шкалою FLACC. Шкала FLACC це поведінкова шкала оцінки інтенсивності болю в дітей віком від 1 місяця до 7 років, розроблена Merkel et al. в 1997 році [202]. При дослідженні оцінюються міміка, положення ніг, рухова реакція, плач та можливість заспокоїти дитину. За кожний показник виставляється від 0 до 2 балів, бали сумуються. Мінімальна оцінка - 0 балів (відсутність болю), максимальна оцінка - 10 балів (інтенсивний біль). Ця шкала проста для застосування, а її валідність у немовлят та дітей молодшого віку підтверджена в декількох дослідженнях [32, 132, 178]. Шкала FLACC наведена в таблиці 2.2.

Таблиця 2.2 - Шкала FLACC

Параметри	Характеристика	Бали
Обличчя	Невизначений вираз або посмішка.	0
	Періодично гримаса невдоволення, насупленість, зсунуті брови, замкнутість, відсутність інтересу до оточення.	1
	Часте або постійне тремтіння підборіддя, стискання щелеп.	2
Ноги	Нормальне положення, розслабленість.	0
	Не може знайти зручного положення, постійно рухає ногами; ноги напружені.	1
	Брикання або піднімання (приведення) ніг.	2
Рухи	Лежить спокійно, положення нормальне, легко рухається.	0
	Корчиться, зрушується вперед і назад, напружений.	1
	Вигинається дугою, ригідність, посмикування.	2
Плач	Немає плачу (в стані неспання і уві сні).	0
	Стогне або хникає, час від часу скаржиться.	1
	Довго плаче, кричить або схлипує, часто скаржиться.	2
Можливість заспокоїти	Задоволений, спокійний.	0
	Заспокоюється від дотику, обіймів або розмови, можна відвернути увагу.	1
	Важко заспокоїти.	2



Плазмовий рівень кортизолу визначали імунохімічним методом за допомогою електрохемілюнісцентних імунотестів ECLIA (Roche Diagnostics, Switzerland).

Згідно застосованої методики нормальні значення кортизолу в сироватці крові коливаються зранку від 171 до 536 нмоль/л (6.2 - 19.4 мкг/дл), ввечері від 64 до 327 нмоль/л (2.3 - 11.9 мкг/дл). Глікемію визначали стандартним кількісним ферментним методом з використанням гексокінази на аналізаторі COBAS INTEGRA (Roche, Switzerland). Згідно використаної методики нормальні значення глікемії для дітей коливаються від 3.33 до 5.55 ммоль/л.

2.4 Патоморфологічні дослідження

Експериментальні дослідження проведені на 20 небальзамованих трупах (вік від 1 до 13 місяців, медіана 7 міс.; маса тіла від 2100 г до 8100 г, медіана 4550 г). Вводили 1% розчин метиленового синього у дистильованій воді в об'ємі 0.1, 0.2, 0.3, 0.4 та 0.5 мл/кг паравертебрально на рівні Th12 під контролем УЗ-сканера, з лінійним датчиком 5-10 МГц (SonoSite Titan; SonoSite Inc., USA). Голку типу Quincke, довжиною 5 см, діаметром 22G, проводили «in plane» між поперечним відростком Th12 та дорзальною поверхнею фасції великого поперекового м'язу. Після розтину досліджували характер розповсюдження фарби.

2.5 Визначення глибини введення голки для паравертебральної анестезії

Для визначення глибини введення голки для паравертебральної анестезії у дітей ми вивчали залежність відстані від шкіри до корінців спинномозкових нервів від відстані від шкіри до поперечного відростку хребця та від антропометричних показників та визначали можливість проведення торако-люмбальної паравертебральної блокади на рівні Th12-L1 шляхом занурення голки на глибину, визначену за допомогою формул на основі відстані від шкіри до поперечного відростку хребця та антропометричних показників. В дослідження включено 2 групи пацієнтів. Перша (неінвазивна) група включала 50 дітей віком від 1 місяця до 5 років, яким проводилось ультразвукове обстеження з приводу різних захворювань в кабінеті ультрасонографії КЗ ЛОР «ЛОДКЛ «ОХМАТДИТ». Друга (інвазивна) група пацієнтів включала 49 дітей віком від 1 місяця до 5 років, котрим в КЗ ЛОР «ЛОДКЛ «ОХМАТДИТ» проводились планові хірургічні втручання з приводу пахової грижі, водянки яєчка та крипторхізму. Пацієнти першої групи після проведення ультразвукового обстеження за основними показаннями вкладались на живіт. На рівні Th12 (рівень визначався шляхом рахування остистих відростків хребців від C7 в каудальному напрямку) пацієнтам було визначено відстань від шкіри до поперечного відростку L1 (шкіра-трансверзус, Ш-Т) та відстань від шкіри до корінця спинномозкового нерву краніальніше L1 (шкіра-корінець, Ш-К), за яку приймалась відстань до дорзальної частини фасції великого поперекового м'язу, оскільки відразу після виходу з міжхребцевих отворів у поперековому відділі корінці спинномозкових нервів лежать відразу позаду великого поперекового м'язу на його фасції. У пацієнтів другої групи в положенні на боці під час проведення торако-люмбальної паравертебральної блокади на тому самому рівні (рівень L1 визначався аналогічно неінвазивній групі) було визначено відстань від шкіри до поперечного відростку L1 (шкіра-трансверзус, Ш-Т) (глибина занурення голки для нейростимуляції до її контакту з поперечним відростком L1) та відстань від шкіри до корінця спинномозкового нерву (шкіра-корінець, Ш-К) (глибина занурення голки для нейростимуляції рівня, на якому була наявна рухова відповідь м'язів передньої черевної стінки при силі струму стимуляції 0.4 mA).

Крім цього, у дітей реєструвались антропометричні показники, а саме, маса тіла (МТ), зріст (З), окружність талії (ОТ). Статистична обробка даних проводилась в програмному забезпеченні STATISTICA 8.0 (StatSoft Inc., USA) та полягала у визначенні коефіцієнту кореляції Pearson між відстанню Ш-К та відстанню Ш-Т, а також між відстанню Ш-К та антропометричними показниками. Крім цього, був проведений множинний регресійний аналіз з виведенням формул залежності відстані Ш-К від відстані Ш-Т, а також залежності відстані Ш-К від антропометричних даних.

Значущість результатів кореляційного аналізу виражалась у вигляді величини P. Значущість результатів множинного регресійного аналізу виражалась у вигляді коефіцієнту детермінації R2 та величини P.

2.6 Статистичні методи обробки результатів дослідження

Статистичний аналіз отриманих результатів проводили на персональному комп'ютері за допомогою статистичного пакету MS Office Excel 2013 (Microsoft Corporation, USA) та STATISTICA 8.0 (StatSoft Inc., USA). Для даних із нормальним розподілом визначали середнє значення (M) досліджуваних параметрів, стандартне відхилення (у) та похибку середнього значення (m). Для даних з ненормальним розподілом визначали медіану та 25 та 75 перцентиль.

Достовірність різниць між групами та етапами дослідження оцінювали за допомогою критерію Student або Mann-Whitney. Для порівняння якісних показників використовували точний критерій Fisher. Відмінність вважали значущою при значенні P<0.05.

Для виявлення взаємозв'язків між параметрами застосовували кореляційний аналіз із визначенням коефіцієнту кореляції (r) та множинний регресійний аналіз із виведенням формул залежності та визначенням коефіцієнту детермінації (R2). Криві Kaplan-Meier будувались у програмному забезпеченні STATISTICA 8.0 (StatSoft Inc., USA).

Для оцінки ефективності аналгезії, інцидентності небажаних явищ і ускладнень анестезії ми використали інтегральні показники ефективності (NNT - number needed to treat) та безпечності (NNH - number needed to harm), які також обчислювався у програмному забезпеченні STATISTICA 8.0 (StatSoft Inc., USA).

РОЗДІЛ 3. ОБҐРУНТУВАННЯ УДОСКОНАЛЕННЯ ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНОЇ АНЕСТЕЗІЇ У ДІТЕЙ.

3.1 Результати експериментального моделювання паравертебральної блокади на трупах

Дослідження було схвалено локальною комісією з біоетики при КЗ ЛОР «ЛОДКЛ «ОХМАТДИТ» (протокол засідання №3 від 4.04.2013 р., голова комісії Бурда О. Й.). Перед включенням у дослідження в батьків померлих дітей була отримана інформована згода на введення фарби в паравертебральний простір трупа. При розтині та вивченні розповсюдження фарби у паравертебральному просторі додаткових розрізів не проводилось.

Дослідження було проведено на 20 небальзамованих трупах включно з 12 чоловічої статі та 8 жіночої статі. Медіана віку складала 7 місяців (1 - 13 місяців), медіана маси тіла складала 4550 г (2100 - 8100 г). Трупи були розділені на 5 груп по 4 трупа в залежності від об'єму барвника, який вводився в паравертебральний простір (0.1, 0.2, 0.3, 0.4 та 0.5 мл/кг відповідно).

Введення барвника в паравертебральний простір здійснювалось перед розтином трупа. Рівень введення визначався шляхом рахування остистих відростків від C7. Ідентифікувались та окреслювались маркером остисті відростки хребців Th12 та L1. В положенні трупа на животі за допомогою ультразвукового сканера з датчиком, розташованим у поперечній площині (SonoSite Titan, SonoSite Inc., USA, лінійний датчик 10 MHz) візуалізовались структури хребця Th12 (остистий та поперечний відростки) та великий поперековий м'яз. Справа латерально від датчика вводилась голка для спінальної анестезії (Quinke-point, 22 G, 5 см). Візуалізація голки відбувалася в площині датчика (in plane). Голка проводилась в медіальному та вентральному напрямку, доки її кінчик не опинявся між поперечним відростком Th12 та дорзальним краєм великого поперекового м'язу. Після цього вводилось 0.1-0.5 мл/кг 1% розчину метиленового синього (рис. 3.1 та 3.2).

Рис. 3.1 - Введення голки до паравертебрального простору під контролем УЗ

Рис. 3.2 - Ультразвукова візуалізація голки при моделюванні паравертебральної анестезії

Після розтину та вилучення органокомплексу, від тіл та поперечних відростків хребців відпрепаровувався великий поперековий м'яз та препарувалися корінці спинномозкових нервів. Первинними результатами дослідження визначені загальна кількість профарбованих корінців спинномозкових нервів та конкретні рівні каудального та краніального розповсюдження барвника. Другорядними результатами визначені розповсюдження розчину метиленового синього в міжреберні проміжки, на передню поверхню хребта та в паравертебральний простір з іншого боку.

Статистична обробка даних була виконана в програмі STATISTICA 8.0 (StatSoft Inc., USA) та полягала у визначенні кореляції між об'ємом введеного барвника та кількістю профарбованих сегментів паравертебрального простору, міжреберним, переднім та контралатеральним розповсюдженням барвника шляхом обчислення коефіцієнта кореляції Pearson.

Було досліджено всі 20 трупів. Поперечний відросток Th12 та великий поперековий м'яз було ідентифіковано у всіх випадках. Барвник в паравертебральному просторі виявлявся у всіх трупів. Типове розповсюдження барвника в паравертебральному просторі показане на рис. 3.3. На всіх трупах спостерігалось як краніальне, так і каудальне розповсюдження барвника. Краніальне розповсюдження барвника супроводжувалось профарбовуванням корінців торакальних спинномозкових нервів та міжреберних проміжків. Каудальне розповсюдження супроводжувалось профарбовуванням нервових корінців поперекового сплетіння та дорзальної поверхні великого поперекового м'язу. Кількість профарбованих корінців спинномозкових нервів, симпатичних гангліїв та з'єднувальних гілок (rami communicantes) мали сильну кореляцію з об'ємом введеного барвника (r=0.97, P<0.05). Кількість профарбованих корінців спинномозкових нервів відповідала кількості сегментів паравертебрального простору.



Рис. 3.3 - Типове розповсюдження барвника при моделюванні паравертебральної анестезії з одного вколу на трупі

Залежність кількості профарбованих корінців спинномозкових нервів та кількості сегментів паравертебрального простору від об'єму введеного барвника показана на рис. 3.4.

Рис. 3.4 - Рівень розповсюдження фарби в залежності від об'єму

Корінці спинномозкових нервів Th11, Th12 та L1 були профарбовані у всіх випадках. Також спостерігалось розповсюдження барвника на передню поверхню хребта та в протилежний паравертебральний простір. Частота такого розповсюдження також корелювала з об'ємом введеного барвника (r=0.88 та 0.89, відповідно, P<0.05). У всіх випадках спостерігалось профарбовування міжреберних проміжків. Кількість профарбованих міжреберних проміжків відповідала кількості профарбованих торакальних сегментів паравертебрального простору.

Результати статистичної обробки показників розповсюдження барвника представлені в таблиці 3.1.

Таблиця 3.1 - Розповсюдження барвника в паравертебральному просторі, в міжреберні проміжки, на передню поверхню хребта та в протилежний паравертебральний простір

	0.1 мл/кг	0.2 мл/кг	0.3 мл/кг	0.4 мл/кг	0.5 мл/кг	r	P
Кількість профарбованих сегментів ПВП, медіана (діапазон)	3.0 (3 - 4)	5.5 (5 - 6)	6.0 (6 - 7)	7.0 (6 - 8)	8.0 (7 - 12)	0.97	< 0.05
Міжреберне розповсюдження, %	100	100	100	100	100	-	-
Розповсюдження на передню поверхню хребта, %	50	75	100	100	100	0.88	< 0.05
Розповсюдження в протилежний ПВП, %	0	25	25	25	50	0.89	< 0.05

Таким чином, торако-люмбальна паравертебральна блокада на рівні Th12-L1 на трупах немовлят призводить до краніального та каудального розповсюдження барвника пропорційно до об'єму введеного розчину. Для забезпечення унілатеральної анестезії нижньої частини живота у немовлят може бути використана паравертебральна блокада рівні Th12-L1 з одної ін'єкції. Введення 0.2-0.3 мл/кг розчину місцевого анестетика рівні Th12-L1 має забезпечити достатнє сегментарне розповсюдження розчину в паравертебральному просторі для унілатеральної анестезії нижньої частини живота.

3.2 Визначення глибини введення голки для паравертебральної анестезії у дітей

Ми вивчали залежність відстані від шкіри до корінців спинномозкових нервів від відстані від шкіри до поперечного відростку хребця та антропометричних показників та визначали можливість проведення торако-люмбальної паравертебральної блокади на рівні Th12-L1 шляхом занурення голки на глибину, визначену за допомогою формул на основі відстані від шкіри до поперечного відростку хребця та антропометричних показників.

В дослідження включено 2 групи пацієнтів. Перша (неінвазивна) група включала 50 дітей віком від 1 місяця до 5 років, яким проводилось ультразвукове обстеження з приводу різних захворювань у кабінеті ультрасонографії КЗ ЛОР «ЛОДКЛ «ОХМАТДИТ». Друга (інвазивна) група пацієнтів включала 48 дітей віком від 1 місяця до 5 років, котрим в КЗ ЛОР «ЛОДКЛ «ОХМАТДИТ» проводились планові хірургічні втручання з приводу пахової гриж, водянки яєчка та крипторхізму. Пацієнти першої групи після проведення ультразвукового обстеження за основними показаннями вкладались на живіт. На рівні L1 (рівень визначався шляхом рахування остистих відростків хребців від C7 в каудальному напрямку) пацієнтам було визначено відстань від шкіри до поперечного відростку L1 (шкіра-трансверзус, Ш-Т) та відстань від шкіри до корінця спинномозкового нерву (шкіра-корінець, Ш-К), за яку приймалась відстань до дорзальної частини фасції великого поперекового м'язу, оскільки відразу після виходу з міжхребцевих отворів у поперековому відділі корінці спинномозкових нервів лежать відразу позаду великого поперекового м'язу на його фасції (рис. 3.5).



Рис. 3.5 - Відстань від шкіри до поперечного відростка (Ш-Т) та від шкіри до дорзальної частини великого поперекового м'язу (Ш-К). ПВ, поперечний відросток

У пацієнтів другої групи в положенні на боці під час проведення торако-люмбальної паравертебральної блокади на тому самому рівні (рівень L1 визначався аналогічно неінвазивній групі) було визначено відстань від шкіри до поперечного відростку L1 (шкіра-трансверзус, Ш-Т) (глибина занурення голки для нейростимуляції до її контакту з поперечним відростком L1) та відстань від шкіри до корінця спинномозкового нерву (шкіра-корінець, Ш-К) (глибина занурення голки для нейростимуляції рівня, на якому була наявна рухова відповідь м'язів передньої черевної стінки при силі струму стимуляції 0.4 mA).

Крім цього, у дітей обох груп реєструвались антропометричні показники, а саме зріст (З), маса тіла (МТ), окружність талії (ОТ) та індекс маси тіла (ІМТ).

В неінвазивній групі відстань Ш-К мала сильну кореляцію з відстанню Ш-Т (r=0.86, P<0.007), масою тіла (r=0.75, P<0.04), зростом (r=0.78, P<0.04), окружністю талії (r=0.97, P<0.008) та індексом маси тіла (r=0.78, P<0.02) (табл. 3.2).

Таблиця 3.2 - Залежність відстані Ш-К від відстані Ш-Т та антропометричних даних в неінвазивній групі

	r	P
Ш-К - Ш-Т	0.86	<0.007
Ш-К - МТ	0.75	<0.04
Ш-К - З	0.78	<0.04
Ш-К - ОТ	0.97	<0.008
Ш-К - ІМТ	0.78	<0.02

Ш-Т, відстань від шкіри до поперечного відростку L1; Ш-К, відстань від шкіри до дорзальної частини фасції великого поперекового м'язу; МТ, маса тіла; З, зріст; ОТ, окружність талії; ІМТ, індекс маси тіла.

В інвазивній групі кореляція була сильною між відстанню Ш-К та відстанню Ш-Т (r=0.86, P<0.04) та індексом маси тіла (r=0.84, P<0.002). Середній ступінь кореляції спостерігався між відстанню Ш-К та масою тіла (r=0.54, P<0.05), зростом (r=0.57, P<0.03) та окружністю талії (r=0.62, P<0.04) (табл. 3.3).

Таблиця 3.3 - Залежність відстані Ш-К від відстані Ш-Т та антропометричних даних в інвазивній групі

	r	P
Ш-К - Ш-Т	0.86	<0.04
Ш-К - МТ	0.54	<0.05
Ш-К - З	0.57	<0.03
Ш-К - ОТ	0.62	<0.04
Ш-К - ІМТ	0.84	<0.002

Ш-Т, відстань від шкіри до поперечного відростку L1; Ш-К, відстань від шкіри до дорзальної частини фасції великого поперекового м'язу; МТ, маса тіла; З, зріст; ОТ, окружність талії; ІМТ, індекс маси тіла

За допомогою множинного регресійного аналізу були виведені наступні формули залежності Ш-К від Ш-Т, а також залежності Ш-К від антропометричних показників:

неінвазивна група

Ш-К = 0.48 + 0.92 Ч Ш-Т (R2=0.86, P<0.00013)

Ш-К = 1.1 + 0.03 Ч З (R2=0.64, P<0.003)

Ш-К = 1.24 + 0.04 Ч МТ (R2=0.72, P<0.001)

Ш-К = 1.98 + 0.08 Ч ОТ (R2=0.96, P<0.0004)

Ш-К = 1.1 + 0.21 Ч ІМТ (R2=0.56, P<0.008)

Ш-К = 1.8 1.29 Ч З + 1.88 Ч МТ + 0.45ЧОТ (R2=0.82, P<0.012)

інвазивна група

Ш-К = 0.9 + 0.92 Ч Ш-Т (R2=0.86, P<0.003)

Ш-К = 1.61 + 0.04 Ч З (R2=0.49, P<0.05)

Ш-К = 1.2 + 0.06 Ч МТ (R2=0.44, P<0.06)

Ш-К = 3.45 + 0.12 Ч ОТ (R2=0.52, P<0.06)

Ш-К = 3.8 + 0.43 Ч ІМТ (R2=0.64, P<0.02)

Ш-К = 3.59 + 0.5 Ч З 0.03 Ч МТ + 0.36 Ч ОТ (R2=0.67, P<0.45)

Формули залежності відстані Ш-К від Ш-Т мають достатню значущість та високий коефіцієнт детермінації. Проте з виведених формул видно, що розрахунок відстані від шкіри до корінця спинномозкового нерву в залежності від відстані до поперечного відростку значно відрізняються між неінвазивною та інвазивною групами.

Всі формули залежності відстані Ш-К від антропометричних даних у неінвазивній групі мають високу значущість, проте формули залежності відстані Ш-К від зросту та індексу маси тіла мають середній або низький коефіцієнт детермінації. На відміну від цього формули залежності Ш-К від маси тіла, окружності талії та від всіх визначених антропометричних даних мають високі показники значущості та коефіцієнти детермінації.

Більшість формул залежності відстані Ш-К від антропометричних даних в інвазивній групі мають низький коефіцієнт детермінації та низьку значущість. Найвищі коефіцієнти детермінації спостерігаються в формулах залежності відстані Ш-К від індексу маси тіла та від всіх визначених антропометричних даних, проте остання формула має низьку значущість.

Крім цього відповідні формули в неінвазивній та інвазивній групах значно відрізняються одна від одної. Значні відмінності в формулах розрахунку відстані Ш-К в неінвазивній та інвазивній групах можуть бути пов'язані з похибками в визначенні відстаней за допомогою ультрасонографії та за допомогою голки для нейростимуляції, а також індивідуальностями в анатомічній будові дітей.

Більшість формул є громіздкими. Деякі формули містять від'ємні коефіцієнти. Також всі формули містять коефіцієнти, які є нецілими числами. Все вищезгадане робить формули важкими для запам'ятовування, що разом із різницею формул у різних групах обмежує їх застосування в повсякденній анестезіологічній практиці. В літературі існує одна робота, в якій були визначені формули відстані Ш-К неінвазивним шляхом за допомогою ультрасонографії [167]. Описані в даному дослідженні формули також є складними.

Таким чином, для прогнозування відстані від шкіри до корінця спинномозкового нерву при проведенні торако-люмбальної паравертебральної блокади за допомогою множинного регресійного аналізу можуть бути виведені формули в залежності від відстані до поперечного відростку L1 та антропометричних даних. Проте формули є різними в залежності від методу вимірювання та важкими для запам'ятовування та розрахунку, що обмежує їх практичне значення. Тому, ми вважаємо, що використання нейростимуляції для локалізації корінців спинномозкових нервів при паравертебральній анестезії у дітей є більш інформативним та зручним для клінічної практики.

РОЗДІЛ 4. ГЕМОДИНАМІЧНІ ПОКАЗНИКИ ПАЦІЄНТІВ ПРИ РІЗНИХ МЕТОДАХ ЗНЕБОЛЮВАННЯ

У всіх дітей визначали наступні параметри гемодинаміки: артеріальний тиск систолічний (АТс), діастолічний (АТд) та середній (АТсер), частота серцевих скорочень (ЧСС). Гемодинамічні параметри реєстрували на наступних етапах:

Перед виконанням реґіонарної анестезії.

Після виконання реґіонарної анестезії.

Початок операції (розріз шкіри).

Травматичний етап операції (тракція очеревини).

Кінець операції.

Кінець анестезії.

Максимальне значення в найближчому післяопераційному періоді (впродовж 24 годин).

4.1 Динаміка систолічного артеріального тиску

Значення АТс перед виконанням анестезії у всіх дітей були в межах вікових нормальних показників. Найнижчий рівень АТс в групі 1 - 92.3±1.7 мм рт.ст., може бути пояснений молодшим віком дітей (18.07±1.6 місяців). В інших групах, які включали дітей від 20 до 24 місяців, вихідний рівень АТс становив від 98.6 до 104.7 мм рт.ст. Після виконання реґіонарної анестезії спостерігалося деяке зниження АТс у всіх групах (табл. 4.1): в групі 1 - на 5.7 мм рт.ст., в групі 2 - на 6.2 мм рт.ст., в групі 3 - на 7.7 мм рт.ст., в групі 4 - на 13.7 мм рт.ст., тобто спостерігалося більш виражене зниження АТс із зростанням віку дітей. Усі зміни цього гемодинамічного показника на цьому етапі були статистично значущими (р<0.001).



Таблиця 4.1 - Систолічний артеріальний тиск (мм Hg) у дітей на різних етапах дослідження (M±m)

Група/ Етапи	I	II	III	IV	V	VI	VII
1 група	92.3±1.7	86.0± 1.2	86.8± 1.0	83.9± 1.0	85.0± 1.0	88.8± 1.0	106.4± 1.9
Значення P порівняно з попереднім етапом	0.00037	0.489	0.0053	0.32	0.001	0.00001
2 група	98.6±1.6	92.4± 1.0	90.3± 0.8	90.5± 0.7	90.8± 0.8	90.8± 0.7	93.8± 0.9
Значення P порівняно з попереднім етапом	0.00002	0.005	0.78	0.718	1	0.013
3 група	99.0±2.0	91.3± 1.1	88.0± 0.7	98.8± 1.1	98.5± 1.0	104.8± 0.9	91.2± 0.7
Значення P порівняно з попереднім етапом	0.00001	0.00027	0.00001	0.76	0.00001	0.00001
4 група	104.7± 2.0	91.0± 0.9	91.8± 0.8	96.7± 1.2	94.5± 0.9	100.1± 1.5	92.6± 0.8
Значення P порівняно з попереднім етапом	0.00001	0.349	0.00017	0.0331	0.00005	0.00001

Початок операції не викликав значних змін АТс у всіх групах. Проте на етапі тракції очеревини (IV етап) спостерігалося підвищення АТс в групі 3 - на 9.2 мм рт.ст., та в групі 4 - на 4.9 мм рт.ст. Тоді як в групі 1 АТс знизився на 2.9 мм рт.ст., а групі 2 - майже не змінився (рис. 4.1). Такі зміни АТс можна пояснити тим, що тракція очеревини викликає вісцеральну стимуляцію вегетативної нервової системи, яку адекватно блокують каудальна та паравертебральна анестезії. Дистальні периферичні нервові блокади (ТАР-блок та блокада клубово-підчеревного та клубово-пахвинного нервів) не забезпечують повної блокади такої стимуляції.



Рис. 4.1 - Динаміка систолічного артеріального тиску у дітей на різних етапах дослідження (мм Hg)

Наприкінці операції та анестезії АТс в групах 1 та 2 залишався дещо нижчим за вихідний рівень, тоді як в групах 3 та 4 - підвищився до вихідного рівня. Проте максимальне значення АТс за першу добу після операції був вищим за вихідний рівень у групі каудальної анестезії, що можна пояснити проривом болю після закінчення каудального блоку.

4.2 Динаміка діастолічного артеріального тиску

Динаміка АТд (табл. 4.2) на етапах дослідження була ідентичною до динаміки АТс у всіх групах. Вихідний рівень цього гемодинамічного показника був також найнижчим у групі 1 - 54.5 мм рт.ст., де вік дітей був меншим.



Таблиця 4.2 - Діастолічний артеріальний тиск (мм Hg) у дітей на різних етапах дослідження (M± m)

Група/Етапи	I	II	III	IV	V	VI	VII
1 група	54.5±1.0	49.8±1.2	50.9±1.2	48.0±1.3	50.0±1.0	54.8±0.9	64.8±1.0
Значення P порівняно з попереднім етапом	0.00029	0.39	0.01	0.1	0.0003	0.00001
2 група	60.4±1.2	53.4±0.9	53.1±0.8	50.2±0.8	52.1±0.7	55.4±0.7	60.4±0.8
Значення P порівняно з попереднім етапом	0.00001	0.69	0.0057	0.097	0.0009	0.00001
3 група	57.7±1.4	52.0±0.8	50.4±0.7	58.7±0.8	60.7±0.8	62.7±0.8	56.5±0.8
Значення P порівняно з попереднім етапом	0.00001	0.0549	0.00001	0.015	0.063	0.00001
4 група	61.5±1.2	56.2±0.9	57.8±0.7	62.0±0.7	61.5±0.6	63.5±0.7	59.9±1.0
Значення P порівняно з попереднім етапом	0.00001	0.0568	0.00001	0.51	0.0116	0.0069

В інших групах вихідний рівень АТд коливався від 57.7 до 61.5 мм рт.ст. початок реґіонарної анестезії викликав зниження АТд в групі 1 - на 4.7 мм рт.ст., в групі 2 - на 7.0 мм рт.ст., в групі 3 - на 5.7 мм рт.ст., та в групі 4 - на 5.3 мм рт.ст.

Початок операції (хірургічний розріз) не викликав змін АТд у всіх групах (рис. 4.2). Зміни АТд на травматичному етапі операції (тракція очеревини) були значними в групах дистальних периферичних блоків: в групі 3 - на 8.3 мм рт.ст., в групі 4 - 4.2 мм рт.ст. В групах 1 та 2 тракція очеревини не призводила до значних коливань АТд. Наприкінці операції та анестезії найнижчі рівні АТд порівняно з вихідними значеннями спостерігались у групі паравертебрального блоку. Максимальне підвищення АТд за першу добу після операції було найбільш вираженим в групі каудальної анестезії - на 10.3 мм рт.ст.



Рис. 4.2 - Динаміка діастолічного артеріального тиску у дітей на різних етапах дослідження (мм Hg)

4.3 Динаміка середнього артеріального тиску

...