Главная Коллекция "Revolution" Медицина Удосконалення периферичних реґіонарних блокад передньої черевної стінки у дітей (клініко-експериментальне дослідження)

Удосконалення периферичних реґіонарних блокад передньої черевної стінки у дітей (клініко-експериментальне дослідження)

Переваги реґіонарних методів знеболювання при операціях на передній черевній стінці. Каудальна анестезія, паравертебральна блокада. Визначення глибини введення голки для паравертебральної анестезії у дітей. Динаміка систолічного артеріального тиску.

Рубрика Медицина
Вид диссертация
Язык украинский
Дата добавления 23.06.2018
Размер файла 4,6 M
рефераты на заказ со скидкой

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Страница:

Вихідний рівень АТсер (табл. 4.3) був найнижчим у групі 1 - 67.1 мм рт.ст., до якої включені діти меншого віку. В інших групах вихідне значення АТсер становило від 71.5 до 75.9 мм рт.ст.

Таблиця 4.3 - Середній артеріальний тиск (мм Hg) у дітей на різних етапах дослідження (M± m)

Група/

Етапи

I

II

III

IV

V

VI

VII

1 група

67.1±1.2

61.9±1.0

62.9±0.9

60.0±1.0

61.7±0.8

66.1±0.8

78.7±1.1

Значення P порівняно з попереднім етапом

0.00005

0.344

0.00095

0.074

0.00002

0.00001

2 група

73.1±1.3

66.4±0.7

65.5±0.7

63.6±0.6

65.0±0.5

67.2±0.5

71.5±0.7

Значення P порівняно з попереднім етапом

0.00001

0.096

0.0125

0.046

0.002

0.00001

3 група

71.5±1.6

65.1±0.8

63.0±0.5

72.0±0.6

73.3±0.6

76.7±0.6

68.0±0.7

Значення P порівняно з попереднім етапом

0.00001

0.0038

0.00001

0.035

0.00014

0.00001

4 група

75.9±1.4

67.8±0.8

69.1±0.7

73.6±0.7

72.5±0.7

75.7±0.8

70.8±0.9

Значення P порівняно з попереднім етапом

0.00001

0.04

0.00001

0.1

0.00003

0.00008

Після виконання реґіонарної анестезії (рис. 4.3) спостерігалося зниження АТсер в групі 1 - на 5.2 мм рт.ст., в групі 2 - на 6.7 мм рт.ст., в групі 3 - на 6.4 мм рт.ст., та в групі 4 - на 8.1 мм рт.ст. Початок операції не викликав відчутних змін АТсер в жодній групі дітей. Тракція очеревини викликала підвищення АТсер в групах дистальних периферичних блоків: у групі 3 - на 9.0 мм рт.ст., у групі 4 - на 4.5 мм рт.ст. Тоді як у групах каудальної та паравертебральної анестезій, АТсер на цьому етапі незначно знижувався: в групі 1 - 2.9 мм рт.ст., в групі 2 - на 1.9 мм рт.ст. До кінця операції АТсер не зазнавав значних коливань у всіх групах. Наприкінці анестезії значення АТсер було в групі 1 - нижчим на 1.0 мм рт.ст., в групі 2 - вищим на 5.9 мм рт.ст., в групі 3 - вищим на 5.2 мм рт.ст, в групі 4 - вищим на 0.2 мм рт.ст. порівняно з вихідним рівнем до початку анестезії. Максимальне значення АТсер за першу післяопераційну добу відрізнялася від його вихідного рівня наступним чином: у групі 1 - вище на 11.6 мм рт.ст., у групі 2 - нижче на 1.6 мм рт.ст., у групі 3 - нижче на 3.5 мм рт.ст., у групі 4 - нижче на 5.1 мм рт.ст.

Рис. 4.3 - Динаміка середнього артеріального тиску у дітей на різних етапах дослідження (мм Hg)

Подібну динаміку АТсер також можна пояснити кращим блокуванням вегетативної інервації на тлі каудального та паравертебрального блоків, а також коротшою тривалістю каудального блоку, після закінчення якого спостерігається прорив болю.

4.4 Динаміка частоти серцевих скорочень

ЧСС (табл. 4.4) перед проведенням реґіонарної анестезії становила в середньому у групі 1 - 130.1 ударів/хв., у групі 2 - 121.5 ударів/хв., у групі 3 - 124.5 ударів/хв., та у групі 4 - 123.6 ударів/хв. Таку помірну тахікардію можна пояснити впливом премедикації: симпатоміметичний ефект від кетаміну та холінолітичний ефект від атропіну.

Таблиця 4.4 - Частота серцевих скорочень у дітей (ударів/хв.) на різних етапах дослідження (M± m)

Група/Етапи

I

II

III

IV

V

VI

VII

1 група

130.1±

3.0

117.6±

2.8

108.9±

2.5

104.7±

2.2

105.2±

2.0

114.5±

2.6

134.5±

2.2

Значення P порівняно з попереднім етапом

0.00001

0.00001

0.00001

0.64

0.00001

0.00001

2 група

121.5±

1.9

106.5±

1.6

106.3±

1.3

108.2±

1.5

110.9±

1.4

113.7±

1.5

105.0±

1.2

Значення P порівняно з попереднім етапом

0.00001

0.88

0.087

0.139

0.128

0.00001

3 група

124.5±

1.7

105.5±

1.5

102.9±

1.2

115.2±

1.2

111.4±

1.3

116.4±

1.0

104.9±

1.4

Значення P порівняно з попереднім етапом

0.00001

0.00376

0.00001

0.00375

0.00001

0.00001

4 група

123.6± 1.5

106.2±

1.9

107.3±

1.3

114.3±

1.1

110.2±

1.3

121.0±

1.2

104.4±

1.7

Значення P порівняно з попереднім етапом

0.00001

0.25

0.00001

0.00364

0.00001

0.00001

Після виконання реґіонарної анестезії ЧСС знижувалась у групі 1 - на 12.5 ударів/хв., у групі 2 - на 15.0 ударів/хв., у групі 3 - на 19.0 ударів/хв., у групі 1 - на 17.4 ударів/хв. Початок операції не викликав значних змін ЧСС в групах 2, 3, та 4, проте в групі 1 ЧСС продовжувала знижуватись на цьому етапі порівняно з попереднім на 8.7 ударів/хв. На травматичному етапі операції ЧСС була нижчою на 4.2 ударів/хв. порівняно з початком операції в групі каудальної анестезії. У всіх інших групах тракція очеревини викликала підвищення ЧСС: в групі 2 - всього на 1.9 ударів/хв., в групі 3 - на 12.3 ударів/хв., в групі 4 - на 7.0 ударів/хв. (рис. 4.4).

Рис. 4.4 - Динаміка частоти серцевих скорочень у дітей на різних етапах дослідження (ударів/хв)

Наприкінці операції та анестезії ЧСС залишалась дещо нижчою за вихідний рівень у всіх групах, проте в межах вікових референтних значень, що можна пояснити припиненням дії препаратів для премедикації. Протягом першої доби після операції спостерігалося підвищення ЧСС тільки в групі каудальної анестезії (до 134.5 ударів/хв.), що також є наслідком прориву болю після припинення дії цього блоку.

Таким чином, проведення каудальної анестезії, паравертебральної анестезії, TAP-блоку та блокади клубово-підчеревного та клубово-пахвинного нервів у дітей супроводжується стабільною гемодинамікою. Показники гемодинаміки у всіх групах протягом усього пері операційного періоду не виходили за межі вікових норм, але при порівнянні гемодинамічних показників між групами спостерігаються деякі особливості динаміки цих показників.

На відміну від каудальної та паравертебральної анестезії, TAP-блок та блокада клубово-підчеревного та клубово-пахвинного нервів супроводжуються активацією симпатичної нервової системи на етапі тракції очеревини, що можна пояснити недостатнім знеболенням вісцеральних органів.

В післяопераційному періоді в групі каудальної анестезії порівняно з групами периферичних блокад спостерігається деяке підвищення артеріального тиску та частоти серцевих скорочень, що ймовірно пояснюється недостатнім рівнем післяопераційної аналгезії внаслідок відносно короткої тривалості каудального блоку.

РОЗДІЛ 5. АНАЛІЗ ВАРІАБЕЛЬНОСТІ СЕРЦЕВОГО РИТМУ ПРИ РІЗНИХ МЕТОДАХ ЗНЕБОЛЮВАННЯ ПЕРЕДНЬОЇ ЧЕРЕВНОЇ СТІНКИ У ДІТЕЙ

Тривалість Холтерівського дослідження в 1, 2, 3 та 4 групах в середньому складала 54±6, 58±8, 59±7 та 53±6 хвилин відповідно та не відрізнялась між групами (P>0.05). Результати дослідження представлені в таблиці 5.1.

Показники загальної ВСР, такі як SDNN, SDNN Index, rMSSD та pNN50 наближались до нормальних [14, 144] та практично не відрізнялись. Ці показники використовуються для оцінки стану ВНС людини, але для їх правильної інтерпретації рекомендується моніторування ВСР протягом щонайменше 24 годин [14, 41, 95]. Нормальні величини показників загальної ВСР та відсутність різниці по даних показниках між групами можна пояснити нетривалим часом реєстрації ЕКГ (протягом 1 години).

Основними показниками, на які може впливати відчуття болю та неадекватна аналгезія, є спектральні показники ВСР [94, 146]. Серед спектральних показників ВСР найголовнішими для оцінки рівня аналгезії вважаються потужність високочастотного компоненту (HF) та низькочастотного компоненту (LF) спектра [94]. Активність парасимпатичного відділу вегетативної нервової системи (ВНС) або відсутність активації симпатичного відділу ВНС супроводжується підвищенням потужності високочастотного компоненту спектру ВСР (HF). На потужність низькочастотного компоненту спектру (LF) впливає як симпатичний, так і парасимпатичний відділи ВНС. [14, 94]. За складову спектра дуже низької частоти (VLF) відповідають гуморальні механізми регуляції серцевого ритму [14]. Koenig et al. вважають, що показники LF та HF, а також їх співвідношення (LF/HF) мають найбільшу цінність у визначенні наявності відчуття болю та адекватності аналгезії [93].

Таблиця 5.1 - Показники ВСР в різних групах, медіана (25-75 перцентилі)

Показник

1 група

2 група

3 група

4 група

P

SDNN (мс)

98.6

(78.6-118.3)

101.5

(87.1-113.5)

112.4

(89.1-127.4)

107.5

(84.7-118.3)

>0.05

SDNN Index

79.4

(59.4-98.1)

87.2

(51.2-101.5)

78.7

(58.6-93.3)

83.4

(49.5-97.8)

>0.05

rMSSD (мс)

37.7

(21.3-48.4)

37.2

(22.4-43.4)

32.8

(19.3-45.2)

39.5

(18.9-51.6)

>0.05

pNN50 (%)

14.4

(7.3-23.5)

16.7

(8.2-19.4)

13.9

(7.8-21.6)

17.5

(9.4-21.4)

>0.05

TP (мс2)

380.2

(308.5-423.4)

366.3

(317.6-417.4)

381.4

(346.9-421.6)

371.0

(332.6-438.9)

>0.05

HF (мс2)

176.8

(120.5-247.3)

163.8

(123.4-218.5)

158.5

(103.5-169.3)

151.9

(115.4-175.0)

>0.05

LF (мс2)

111.4

(67.7-126.4)

107.5

(81.4-145.6)

141.5

(109.4-165.7)

129.6

(112.7-153.9)

>0.05

VLF (мс2)

92.3

(76.4-106.5)

94.92

(68.5-118.4)

81.3

(72.1-103.5)

89.4

(59.4-124.5)

>0.05

LF/HF

0.63

(0.43-0.76)

0.66

(0.51-0.71)

0.89

(0.54-0.98)

0.85

(0.66-1.13)

1 vs 3 та 4 <0.01

2 vs 3 та 4 <0.01

HFn (%)

61.40

(52.34-68.93)

60.38

(49.41-67.91)

52.83

(38.59-59.41)

53.96

(41.3-57.82)

1 vs 3 та 4 <0.05

2 vs 3 та 4 <0.05

LFn (%)

38.60

(29.27-50.13)

39.62

(28.31-52.28)

47.17

(39.47-54.55)

46.04

(37.59-55.2)

1 vs 3 та 4 <0.05

2 vs 3 та 4 <0.05

Аналіз спектральних показників ВСР у нашому дослідженні демонструє, що загальна потужність спектра (TP) була зниженою в порівнянні з нормальними величинами [14, 144], що характерно для пацієнтів у стані загальної анестезії [94, 141] та не відрізнялась у групах. Складова спектру з дуже низькою частотою (VLF) також не відрізнялась у різних групах.

Поряд з цим результати нашого дослідження свідчать про наявність відмінностей спектральних показників ВСР серед груп. Так, спостерігалась більша потужність високочастотної складової спектру (HF) в 1 та 2 групах у порівнянні з 3 та 4 групами. Протилежна закономірність спостерігалась по відношенню до потужності низькочастотного компоненту спектру (LF): вона була найбільшою в групах 3 та 4 і найменшою в групах 1 та 2. Різниці в показниках HF та LF не досягли статистичної значущості.

Аналогічні зміни відмічались щодо нормалізованих показників потужностей високочастотної та низькочастотної складових спектру (HFn та LFn). Значення HFn в 1, 2, 3 та 4 групах складали 61.4%, 60.38%, 52.83% та 53.96% відповідно. Значення LFn в 1, 2, 3 та 4 групах складали 38.6% 39.62% 47.17% та 46.04% відповідно. В даному випадку групи 1 та 2 статистично значно відрізнялись від груп 3 та 4 (P<0.05).

Співвідношення LF/HF в 1, 2, 3 та 4 групах складали 0.63, 0.66, 0.89 та 0.85 відповідно. Статистично значуща різниця даного співвідношення спостерігалася між групою каудальної анестезії та групами TAP-блоку і блокади клубово-підчеревного та клубово-пахвинного нервів (P<0.01), а також між групою паравертебральної блокади та групами TAP-блоку і блокади клубово-підчеревного та клубово-пахвинного нервів (P<0.01).

Вищі показники HF та HFn, а також менші значення показників LF та LFn та співвідношень LF/HF в групах 1 та 2 в порівнянні з групами 3 та 4 свідчать про переважання парасимпатичного відділу ВНС та меншу ступінь активації симпатичного відділу ВНС під час хірургічного втручання, а отже про кращий рівень аналгезії в групах каудальної та паравертебральної блокад.

Крім цього слід зазначити, що у всіх групах під час хірургічного втручання показники HF та HFn були не нижчими, а показники LF та LFn були не вищими за величини, характерні для стану загальної анестезії при відсутності хірургічної стимуляції [94]. Це свідчить про те, що достатній рівень аналгезії був досягнутий у всіх групах.

Результати нашого дослідження також свідчать про те, що відсутність статистично значущої різниці між величинами HF та LF у різних групах робить дані показники менш цінними для діагностики болю та неадекватної аналгезії в порівнянні з нормалізованими показниками HF та LF (HFn та LFn) та співвідношенням LF/HF та підтверджують результати дослідження Jeanne et al. [94].

Таким чином, аналіз ВСР свідчить про те, що достатній рівень аналгезії може бути досягнутий за допомогою як каудальної, так і периферичних блокад передньої черевної стінки у дітей. Каудальна та паравертебральна блокади відрізняються вищим рівнем антиноцицептивного захисту при операціях на передній черевній стінці у дітей в порівнянні з TAP-блоком та блокадою клубово-підчеревного та клубово-пахвинного нервів.

Показники LFn, HFn та LF/HF мають вищу інформативність для діагностики болю та недостатнього рівня аналгезії в порівнянні з іншими спектральними показниками ВСР.

РОЗДІЛ 6. ДИНАМІКА СТРЕС-МАРКЕРІВ ПРИ РІЗНИХ БЛОКАДАХ ПЕРЕДНЬОЇ ЧЕРЕВНОЇ СТІНКИ У ДІТЕЙ

Плазмовий рівень кортизолу та глюкози визначали на наступних етапах:

Перед операцією.

Після розрізу.

На травматичному етапі операції.

Наприкінці операції.

Наступного ранку.

6.1 Динаміка кортизолемії

Рівень кортизолу в крові у дітей перед операцією був в межах фізіологічної норми, від 372.2 до 398.8 нмоль/л (табл. 6.1). Міжгрупова різниця була статистично незначущою між усіма групами (P=0.30 - 0.44). Нормальний рівень кортизолемії на цьому етапі свідчить про вікові особливості реакції дітей перед операцією. До дослідження увійшли діти віком до п'яти років, быльшысть з яких не усвідомлюють значення операції, яка планується, та не демонструють стресову реакцію напередодні операції.

Таблиця 6.1 - Значення кортизолемії у дітей на етапах дослідження, нмоль/л (M±m)

Етапи

I

II

III

IV

V

1 група

380.6±21.1

339.6±18.1

309.2±20.4

308.5±17.7

416.2±18.6

2 група

398.8±19.0

348.5±20.6

337.7±21.0

329.3±20.3

307.1±17.5

3 група

372.2±23.4

385.7±22.9

427.6±21.1

412.3±20.2

358.0±19.2

4 група

391.8±15.1

420.5±9.7

451.9±13.3

449.6±13.1

380.1±12.0

На II етапі дослідження плазмовий рівень кортизолу в 1 та 2 групах порівняно з I етапом знизився на 41.0 (P=0.022) та 50.3 (P=0.0024) нмоль/л відповідно. Динаміка кортизолемії на цьому етапі в 3 та 4 групах була протилежною: він підвищився в 3 групі на 13.5 нмоль/л (P=0.22), а в 4 групі - на 28.7 нмоль/л (P=0.11), хоч і рівень цього підвищення був статистично незначущим (рис. 6.1). На цьому етапі усі діти були в умовах седації пропофолом. Можливо, така динаміка кортизолу свідчить про більш глибокий рівень аналгезії під час розрізу в умовах каудальної епідуральної та паравертебральної анестезій, порівняно з дистальними периферичними блоками (ТАР-блок та блокада клубово-підчеревного та клубово-пахвинного нервів) передньої черевної стінки.

Рис. 6.1 - Динаміка кортизолемії у дітей на етапах дослідження, нмоль/л (M±m)

На III етапі дослідження, який співпадав з найбільш травматичним моментом операції, зберігалась така ж тенденція в динаміці кортизолемії. Порівняно з II етапом в 1 групі він знизився на 30.4 нмоль/л (P=0.06), в 2 групі зниження кортизолу становило 10.8 нмоль/л (P=0.14), а в 3 та 4 групах він підвищився на 41.9 нмоль/л (P=0.001) та 31.4 нмоль/л (P=0.035) відповідно (див. рис. 6.1). Ці дані також підтверджують більш адекватний антиноцицептивний захист, який забезпечують центральні блокади та паравертебральна блокада порівняно з дистальними периферичними.

На IV етапі дослідження наприкінці операції, порівняно з III етапом, не спостерігалось значних коливань середнього значення плазмового рівня кортизолу (див. рис. 6.1): в 1 групі він знизився всього на 0.7 нмоль/л (P=0.48), в 2 групі - на 8.4 нмоль/л (P=0.10), в 3 групі - на 15.3 нмоль/л (P=0.06), та 4 групі - на 2.3 нмоль/л (P=0.25). Якщо порівняти середні значення кортизолемії на початку та наприкінці операції (II та IV етапи дослідження), то динаміка виглядає більш значною: в 1 групі - зниження на 31.1 нмоль/л (P=0.0005), в 2 групі - зниження на 19.2 нмоль/л (P=0.071), в 3 групі - підвищення на 26.6 нмоль/л (P=0.060), та в 4 групі - підвищення на 29.1 нмоль/л (P=0.065).

На V етапі дослідження наступного ранку після операції, порівняно з IV етапом, динаміка кортизолемії була наступною (див. рис. 6.1): в 1 групі він підвищився на 107.7 нмоль/л (P=0.0003), у всіх інших групах спостерігалося зниження рівня кортизолу, в 2 групі - на 22.2 нмоль/л (P=0.056), в 3 групі - на 54.3 нмоль/л (P=0.00003), в 4 групі - на 69.5 нмоль/л (P=0.00002). На цьому етапі середній рівень кортизолу в плазмі відрізнявся від передопераційного рівня: в 1 групі він був вищим на 35.6 нмоль/л (P=0.068), в 2 групі - нижчим на 91.7 нмоль/л (P=0.000002), в 3 групі - нижчим на 14.2 нмоль/л (P=0.091), в 4 групі - нижчим на 11.7 нмоль/л (P=0.11). На V етапі дослідження плазмовий рівень кортизолу може бути відображенням якості післяопераційної аналгезії: деяке підвищення кортизолемії в 1 групі дітей можна пояснити тим, що тривалість каудального блоку після операції була найкоротшою. Після її закінчення діти відчувають біль середньої та сильної інтенсивності та потребують системної аналгезії. Периферичним блокадам передньої черевної стінки притаманна триваліша аналгезія в післяопераційному періоді, що запобігає прориву болю, який спостерігається після каудального блоку.

6.2 Динаміка глікемії

Середні значення глікемії (табл. 6.2) на I етапі дослідження напередодні операції коливалися від 5.14 до 5.91 ммоль/л, міжгрупова різниця була статистично незначущою (P=0.076 - 0.41). Середні показники глікемії у всіх групах була близькою до верхньої межі норми. Це може свідчити про рівень стресу у дітей, хоч у такому віці вони ще не усвідомлюють обставини передопераційної госпіталізації. З огляду на нормальний рівень кортизолемії на цьому етапі дослідження, можна припустити, що глікемія є чутливішим маркером стресу у дітей.

Таблиця 6.2 - Значення глікемії у дітей на етапах дослідження, ммоль/л (M±m)

Етапи

I

II

III

IV

V

1 група

5.14±0.26

4.38±0.11

4.23±0.11

3.99±0.10

5.78±0.11

2 група

5.50±0.19

5.58±0.14

4.43±0.10

4.21±0.09

4.34±0.12

3 група

5.30±0.28

5.71±0.19

6.09±0.20

5.89±0.12

4.61±0.10

4 група

5.91±0.14

6.41±0.10

6.66±0.09

6.40±0.10

5.18±0.11

На II етапі дослідження (розріз шкіри) порівняно з I етапом (рис. 6.2), глікемія в 1 групі знизилась на 0.76 ммоль/л (P=0.07), в 2 групі - підвищилась на 0.08 ммоль/л (P=0.36), в 3 групі - підвищилась на 0.41 ммоль/л (P=0.036), в 4 групі - підвищилась на 0.5 ммоль/л (P=0.0078).

Рис. 6.2 - Динаміка глікемії у дітей на етапах дослідження, ммоль/л (M±m)

На III етапі дослідження (травматичний етап операції), порівняно початком операції, динаміка середніх значень глікемії була наступною (див. рис. 6.2): в першій групі - зниження на 0.15 ммоль/л (P=0.24), в 2 групі - зниження на 1.15 ммоль/л (P=0.002), в 3 групі - підвищення на 0.38 ммоль/л (P=0.034), в 4 групі - підвищення на 0.25 ммоль/л (P=0.14).

На IV етапі дослідження наприкінці операції у всіх групах спостерігалось зниження середнього значення рівня глікемії порівняно з травматичним моментом операції (див. рис. 6.2): в 1 групі - на 0.24 ммоль/л (P=0.012), в 2 групі - на 0.22 ммоль/л (P=0.18), в 3 групі - на 0.20 ммоль/л (P=0.16), в 4 групі - на 0.26 ммоль/л (P=0.03). При аналізі інтраопераційної динаміки (різниця між II та IV етапами) глікемії спостерігалась наступна тенденція: в 1 групі - зниження на 0.39 ммоль/л (P=0.025), в 2 групі - зниження на 1.37 ммоль/л (P=0.00066), в 3 групі - підвищення на 0.18 ммоль/л (P=0.22), в 4 групі - зниження всього на 0.01 ммоль/л (P=0.48).

На V етапі дослідження наступного ранку після операції (див. рис. 6.2), порівняно з IV етапом, середній рівень глікемії був в 1 групі вищим на 1.79 ммоль/л (P=0.000016), в 2 групі - вищим на 0.13 ммоль/л (P=0.26), в 3 групі - нижчим на 1.28 ммоль/л (P=0.00000029), в 4 групі - нижчим на 1.22 ммоль/л (P=0.000011). Якщо порівняти середні значення глікемії в групах дітей на I та V етапах дослідження, то можна помітити наступну тенденцію: в 1 групі підвищення на 0.64 ммоль/л (P=0.12), у всіх інших групах зниження глікемії, в 2 групі - на 1.16 ммоль/л (P=0.0021), в 3 групі - на 0.69 ммоль/л (P=0.029), в 4 групі - на 0.73 ммоль/л (P=0.0007).

Динаміка глікемії також підтверджує кращий антиноцицептивний захист в інтраопераційному періоді від каудальної та паравертебральної анестезії порівняно з дистальними периферичними блокадами нервів, проте в післяопераційному періоді рівень стресу в групі каудальної анестезії є найвищим, скоріше за все за рахунок прориву болю після припинення анестезії.

Таким чином, динаміка кортизолу та глюкози в плазмі крові у дітей при операціях на передній черевній стінці залежать від методу анестезії. Каудальна анестезія забезпечує стабільні рівні стрес-маркерів інтраопераційно, але після операції спостерігається підвищення рівня кортизолемії та глікемії, що можна пояснити проривом болю. При застосуванні паравертебральної анестезії для таких операцій спостерігається найбільш оптимальна динаміка стрес-маркерів протягом всього періопераційного періоду. Дистальні периферичні блокади нервів (ТАР-блок та блокада клубово-підчеревного та клубово-пахвинного нервів) при операціях на передній черевній стінці у дітей не забезпечують стабільного рівня стрес-маркерів в плазмі під час операції, проте в післяопераційному періоді динаміка цих маркерів у даній групі стабільніша, можливо за рахунок тривалішої аналгезії від периферичних блоків.

РОЗДІЛ 7. ЕФЕКТИВНІСТЬ РІЗНИХ МЕТОДІВ РЕГІОНАРНОГО ЗНЕБОЛЮВАННЯ ПЕРЕДНЬОЇ ЧЕРЕВНОЇ СТІНКИ У ДІТЕЙ

7.1 Інтраопераційна доза фентанілу

Інтраопераційна доза фентанілу по групах наведена на рисунку 7.1. Введення фентанілу знадобилося 3 пацієнтам з 28 (10.7%) у 1 групі, 12 пацієнтам з 49 у 2 групі (24.4%), 46 пацієнтам з 49 у 3 групі (93.9%) та всім пацієнтам 4 групи (100%).

Рис. 7.1 - Інтраопераційна доза фентанілу у дітей різних груп (мкг/кг)

Середня інтраопераційна доза фентанілу по групах була наступною: в групі каудальної анестезії (група 1) - 0.12±0.05 мкг/кг; в групі паравертебральної анестезії (група 2) - 0.18±0.05 мкг/кг; в групі TAP-блоку (група 3) - 1.6±0.09 мкг/кг; в групі блокади клубово-підчеревного та клубово-пахвинного нервів (група 4) - 2.6±0.1 мкг/кг. Різниця в дозі фентанілу між групами каудальної (група 1) та паравертебральної (група 2) анестезій була незначущою (P=0.359). Спостерігалась значна різниця в інтраопераційній дозі фентанілу між групами 1 та 3 (P=1.98Ч10-21), між групами 1 та 4 (P=1.07Ч10-28), між групами 2 та 3 (P=1.52Ч10-28) та між групами 3 та 4 (P=2.8Ч10-12).

Найнижчі дози фентанілу в інтраопераційному періоді в групах каудальної анестезії та паравертебральної блокади свідчать про настання глибокого реґіонарного блоку після проведення вищезгаданих блокад, достатнього для проведення хірургічного втручання. Потреба додавання фентанілу в схему анестезії в групах TAP-блоку та блокади клубово-підчеревного та клубово-пахвинного нервів говорить про недостатню інтраопераційну активність цих реґіонарних методик.

7.2 Інтенсивність болю

Динаміка інтенсивності болю в першу післяопераційну добу відображена на рисунку 7.2. Інтенсивність болю за шкалою FLACC відразу після прокидання у всіх групах була низькою (група 1 - 0.36±0.1, група 2 - 0.29±0.08, група 3 - 0.47±0.1 та група 4 - 0.41±0.09 балів відповідно) та не відрізнялась між групами (коливання значення P від 0.16 до 0.67 між групами).

Рис. 7.2 - Динаміка інтенсивності болю за FLACC у дітей різних груп

В першу годину післяопераційного періоду спостерігався незначний ріст інтенсивності болю, проте вона залишалась низькою (0.64±0.1 0.9±0.1 1.3±0.2 та 1.36±0.2 балів відповідно). Статистично значуща різниця інтенсивності болю спостерігалась між 1 та 3 групами (P=0.007), між 1 та 4 групами (P=0.0009) та між 2 та 4 групами (P=0.038). Між 1 та 2 групами та між 3 та 4 групами за показниками інтенсивності болю в першу післяопераційну годину різниця була незначущою (P=0.075 - 0.82). На 6 годині післяопераційного періоду спостерігався значний ріст інтенсивності болю в групі каудальної анестезії в порівнянні з іншими групами: група 1 - 3.92±0.2 vs група 2 - 1.16±0.1 (P=1.54Ч10-17), група 3 - 1.06±0.1 (P=4.48Ч10-19) та група 4 - 1.41±0.2 (P=0.5Ч10-13) балів. Статистично значущої різниці між групами периферичних блокад не відмічалося (P=0.095 - 0.58). Аналогічна картина спостерігалась також на 12 годині післяопераційного періоду: інтенсивність болю у пацієнтів після каудальної анестезії була значно вищою в порівнянні з групами периферичних блокад (група 1 - 4.1±0.3 vs група 2 - 1.49±0.1, група 3 - 1.4±0.1 та група 4 -1.84±0.2 балів та різниця була статистично значущою (P=3.35Ч10-14, 1.29Ч10-14 та 0.6Ч10-9 відповідно). Різниці в інтенсивності болю в групах периферичних блокад не було (P=0.05 - 0.68). Через добу після операції найнижчі показники інтенсивності болю відмічались в групах паравертебральної анестезії та TAP-блоку (1.16±0.1 та 1.27±0.1 балів відповідно). Інтенсивність болю в групі блокади клубово-підчеревного та клубово-пахвинного нервів була дещо вищою (2.03±0.1), але майже не перевищувала 2 балів за FLACC. Найвища інтенсивність болю спостерігалась у групі каудальної анестезії (3.46±0.2). Статистично значуща різниця між показниками інтенсивності болю через добу після операції відмічалась між групою каудальної анестезії та групами периферичних блокад (P=4.52Ч10-15 між групами 1 та 2; P=1.7Ч10-13 між групами 1 та 3; P=0.6Ч10-7 між групами 1 та 4), а також між групою блокади клубово-підчеревного та клубово-пахвинного нервів та групами паравертебральної анестезії (P=1.4Ч10-6) і TAP-блоку (P=0.000045).

На кривих Kaplan-Meier (рис. 7.3) видно, що темп зниження кількості адекватно знеболених пацієнтів (інтенсивність болю ? 2 балів за FLACC) був найвищим в групі каудальної анестезії. Так, кумулятивна частка таких пацієнтів була лише 18% через 1 годину після операції, 10% через 6 годин та досягла нуля через 12 годин. Натомість, діти груп паравертебральної анестезії та TAP-блоку залишались знеболеними значно довше. Кумулятивна частка дітей з інтенсивністю болю 0-2 бала за FLACC в групі паравертебральної анестезії складала 95% через 1 годину після операції, 85% через 6 годин, 70% через 12 годин та 62% через добу після операції. Відповідні показники в групі TAP-блоку складали 90%, 80%, 70% та 67%. Проміжне положення за за темпом зниження кількості знеболених дітей займала група блокади клубово-підчеревного та клубово-пахвинного нервів (85%, 75%, 65% та 47% відповідно).

Рис. 7.3 - Кумулятивна частка дітей з інтенсивністю болю ? 2 балів за FLACC в різних групах

Нами був проведений NNT аналіз ефективності периферичних регіонарних блокад передньої черевної стінки у порівнянні з каудальною анестезією для забезпечення адекватної післяопераційної аналгезії (інтенсивність болю ? 2 балів за FLACC). Даний аналіз показав, що через годину після операції периферичні регіонарні блокади передньої черевної стінки мали невисоку ефективність у порівнянні з каудальною анестезією. Через 1 годину після хірургічного втручання ефективність була найвищою у TAP-блоку (NNT 6). Після нього йшли блокада клубово-пахвинного та клубово-підчеревного нервів (NNT 10) та паравертебральна блокада (NNT 17). Зниження ризику бути неадекватно знеболеним складало 16.67% у групі TAP-блоку, 10.26% у групі блокада клубово-пахвинного та клубово-підчеревного нервів та 6.12% у групі паравертебральної блокади. Цей факт пояснюється тим, що в групі каудальної анестезії через 1 годину після операції діти також були адекватно знеболені. Проте, починаючи з 6 години післяопераційного періоду показники NNT периферичних регіонарних блокад у порівнянні з каудальною анестезією свідчили про високу їх ефективність. NNT паравертебральної блокади через 6, 12 та 24 години після операції склала 1.6, 1.7 та 1.9 відповідно. NNT TAP-блоку в аналогічні години післяопераційного періоду була 1.3, 1.6 та 2.0 відповідно. NNT блокади клубово-пахвинного та клубово-підчеревного нервів у ті самі години післяопераційного періоду склала 1.7, 2.1 та 3.1. Зниження ризику бути неадекватно знеболеним через 6-24 годин після операції склало 67.35-75.51% в групі паравертебральної анестезії, 65.31-81.63% в групі TAP-блоку та 38.1-70.33% в групі блокади клубово-пахвинного та клубово-підчеревного нервів (табл 7.1).

Таблиця 7.1 - Кількість хворих, яких необхідно пролікувати (NNT) для забезпечення післяопераційної аналгезії ? 2 балів за FLACC та зниження ризику бути неадекватно знеболеним (> 2 балів за FLACC) в порівнянні з каудальною анестезією

Блокада

1 год

6 год

12 год

24 год

ПВБ

NNT (95% ДІ)

Абс. зниження ризику (95% ДІ)

17 (7.8-169.4)

6.12% (0.59-12.84%)

1.6 (1.1-1.7)

75.51% (60.02-91.00%)

1.7 (1.1-1.8)

71.43% (55.18-87.68%)

1.9 (1.2-2.0)

67.35% (49.72%-84.97%)

TAP-блок

NNT (95% с)

Абс. зниження ризику (95% ДІ)

6 (3.7-16.3)

16.67% (6.12-27.21%)

1.3 (1-1.5)

81.63% (67.54-95.73%)

1.6 (1.1-1.8)

71.43% (55.18-87.68%)

2.0 (1.2-2.1)

65.31% (47.28-83.34%)

Блокада клубово-пахвинного та клубово-підчеревного нервів

NNT (95% ДІ)

Абс. зниження ризику (95% ДІ)

10 (5.1-136.1)

10.26% (0.73-19.78%)

1.7 (1.1-1.9)

70.33% (53.12-87.54%)

2.1 (1.3-2.4)

60.07% (41.21-78.94%)

3.1 (1.7-6.3)

38.10% (15.76-60.43%)

7.3 Час до першого призначення аналгезії на вимогу

Різниця в часі до першого призначення знеболення на вимогу відображена на рисунку 7.4. Діти в групі каудальної анестезії значно скоріше потребували аналгезії на вимогу порівняно з групами периферичних блокад.

Рис. 7.4 - Час до першого призначення аналгезії на вимогу у дітей різних груп (хвилин)

Час до призначення аналгезії на вимогу в групі каудальної анестезії складав в середньому 244.1±9.1 хвилин, був значно меншим та статистично відрізнявся від груп периферичних блокад (861.4±15.4, 823.4±20.0 та 689.9±23.2 хвилин відповідно, P=3.6Ч10-22, 1.98Ч10-21 та 1.07Ч10-28 відповідно). Крім того, статистична значущість різниці в часі до призначення знеболення на вимогу спостерігалась між групою блокади клубово-підчеревного та клубово-пахвинного нервів, та групами паравертебральної анестезії та TAP-блоку (689.9±23.2 vs 861.4±15.4 та 823.4±20.0 хвилин, P=1.3Ч10-8 та 0.00004 відповідно).

7.4 Потреба у морфіні після операції

Різниця середніх післяопераційних доз морфіну представлена на рисунку 7.5. Післяопераційне знеболення морфіном було необхідне у 18 дітей з 28 в 1 групі (64.2%), 5 з 49 дітей в 2 групі (10.2%), 6 з 49 дітей в 3 групі (12.2%) та 5 дітей з 39 в 4 групі (12.8%). Найвища середня доза морфіну в післяопераційному періоді була в групі каудальної анестезії (0.11±0.09 мг/кг).

Рис. 7.5 - Добова доза морфіну у дітей різних груп (мг/кг)

Серед груп периферичних блокад незначно більше морфіну потребували діти в групі блокади клубово-підчеревного та клубово-пахвинного нервів (0.02±0.008 мг/кг), проте різниця не досягла статистичної значущості. Післяопераційна доза морфіну в групах паравертебральної анестезії та TAP-блоку були найнижчими та не відрізнялись (по 0.013±0.005 мг/кг). Статистично значуща різниця в дозі морфіну спостерігалась між групою каудальної анестезії та групами периферичних блокад (P=1.1Ч10-9, 3.1Ч10-9 та 2.6Ч10-6). Різниці в дозі післяопераційного морфіну між групами периферичних блокад не було (P=0.33 - 0.77).

Таким чином, аналіз аналгетичної ефективності реґіонарних методів знеболювання дозволяє зробити наступні висновки. Каудальна та паравертебральна блокади при операціях на передній черевній стінці у дітей дозволяють значно знизити застосування фентанілу порівняно з блокадою поперечного простору живота та блокадою клубово-підчеревного та клубово-пахвинного нервів.

Якість післяопераційного знеболення була вищою в групах периферичних блокад, що свідчить про більшу тривалість периферичної реґіонарної анестезії. Про це свідчать показники інтенсивності болю за шкалою FLACC, а також більший час до призначення знеболення на вимогу та нижча післяопераційна доза морфіну в групах периферичних блокад. Більша тривалість периферичних реґіонарних блокад може бути пов'язана з особливостями резорбції місцевого анестетика з паравертебрального простору та простору поперечного м'язу живота, а також з товщиною та ступенем мієлінізації нервових волокон у різних анатомічних ділянках.

Торако-люмбальна паравертебральна анестезія поєднує в собі переваги центральних та периферичних блокад передньої черевної стінки, а саме, вимагає мінімального інтраопераційного потенціювання опіоїдами та відрізняється тривалою та якісною післяопераційною аналгезією.

7.5 Оцінка хірургами умов хірургічного втручання

Після закінчення хірургічного втручання проводилось анкетування оперуючого хірурга стосовно його задоволення умовами проведення хірургічного втручання. Хірурга просили суб'єктивно оцінити умови оперативного втручання загалом за 5-бальною системою. В процесі оцінювання хірурга просили врахувати такі показники як адекватна чи неадекватна релаксація черевної стінки (можливість чи неможливість елевації черевної стінки гачками Фарабефа, наявність чи відсутність інтерпозиції великого сальника та петель кишки в грижовому мішку або операційній рані, можливість чи неможливість вправлення органів грижового мішку або органів черевної порожнини) та наявність чи відсутність рухів пацієнта під час операції.

Загальна суб'єктивна оцінка умов хірургічного втручання була високою. В жодній групі середнє значення суб'єктивної оцінки хірурга не було нижче 4 балів. Проте спостерігались відмінності серед різних груп пацієнтів. Середні значення суб'єктивної оцінки хірургом умов оперативного втручання представлені в таблиці 7.2. Група каудальної анестезії та група паравертебральної блокади мали найвищі оцінки (4.86±0.07 та 4.92±0.04 відповідно) та статистично не відрізнялись (P=0.4036). Групи TAP-блоку та блокади клубово-підчеревного та клубово-пахвинного нервів мали нижчі оцінки (4.29±0.04 та 4.33±0.13 відповідно) та також статистично не відрізнялись (P=0.7731).

Таблиця 7.2 - Суб'єктивна оцінка хірургами умов хірургічного втручання, M±m

1 група

2 група

3 група

4 група

P

Оцінка

4.86±0.07

4.92±0.04

4.29±0.1

4.33±0.13

1 vs 2 - 0.4036;

1 vs 3 - 0.00024;

1 vs 4 -0.00202;

2 vs 3 -0.0000002;

2 vs 4 -0.000008;

3 vs 4 - 0.7731.

Група каудальної анестезії значуще статистично відрізнялась від груп TAP-блоку та блокади клубово-підчеревного та клубово-пахвинного нервів (P=0.00024 та 0.00202 відповідно). Також спостерігалась значуща різниця між групою паравертебральної блокади та групами TAP-блоку та блокади клубово-підчеревного та клубово-пахвинного нервів (P=0.0000002 та 0.000008 відповідно).

7.6 Оцінка батьками пацієнтів перебігу анестезії та післяопераційного періоду

Через добу після хірургічного втручання проводилось анкетування одного з батьків пацієнта, який доглядав за ним першу добу після операції, стосовно його задоволення анестезіологічним забезпеченням та перебігом післяопераційного періоду у його дитини. Мати або батька також просили суб'єктивно оцінити якість анестезії та післяопераційного періоду за 5-бальною системою, при цьому врахувати наступні показники: вчасне або продовжене пробудження пацієнта, швидкість відновлення пиття та харчування через рот, наявність чи відсутність післяопераційного болю, наявність чи відсутність післяопераційної нудоти та блювання, наявність чи відсутність післяопераційної затримки сечі, наявність чи відсутність післяопераційного моторного блоку в нижніх кінцівках, швидкість мобілізації.

Середні значення суб'єктивної оцінки батьків анестезії та перебігу післяопераційного періоду були високими в групах периферичних блокад. Батьки групи каудальної анестезії були відносно менше задоволені анестезіологічним забезпеченням та перебігом післяопераційного періоду. Середні значення суб'єктивної оцінки анестезіологічного забезпечення та перебігу післяопераційного періоду батьками представлені в таблиці 7.3.

Таблиця 7.3 - Суб'єктивна оцінка батьками пацієнтів перебігу анестезії та післяопераційного періоду, M±m

1 група

2 група

3 група

4 група

P

Оцінка

3.82±0.14

4.9±0.05

4.86±0.07

4.77±0.083

1 vs 2 - <0.00000001;

1 vs 3 - <0.00000001;

1 vs 4 - <0.00000005;

2 vs 3 - 0.627;

2 vs 4 - 0.186;

3 vs 4 - 0.4085

Батьки групи каудальної анестезії суб'єктивно нижче оцінили анестезіологічне забезпечення та перебіг післяопераційного періоду анестезії (3.82±0.14 проти 4.9±0.05, 4.86±0.07 та 4.77±0.083) та були статистично значуще менше задоволені в порівнянні з групами периферичних блокад (P<0.00000001, <0.00000001 та <0.00000005 відповідно). В групах периферичних блокад суб'єктивні оцінки батьків пацієнтів були вищими та статистично не відрізнялись між групами (P=0.186 - 0.627).

Високий рівень задоволення пацієнтів та їх батьків після операції в умовах периферичних реґіонарних блокад можна пояснити значно тривалішою аналгезією після одноразового введення місцевого анестетика тривалої дії в паравертебральний простір, поперечний простір живота та в поперечний простір живота в місці проходження клубово-підчеревного та клубово-пахвинного нервів у порівнянні з каудальною анестезією. Крім цього на відміну від нейроаксіальних блокад для периферичних реґіонарних блокад не характерний розвиток моторного блоку та післяопераційної затримки сечі. Задоволення батьків також може бути вищим у групах периферичних реґіонарних блокад через меншу частоту післяопераційних нудоти та блювання, які можуть бути пов'язані з більшою частотою використання опіоїдних аналгетиків у групі каудальної анестезії.

Таким чином, з точки зору хірургів каудальна та паравертебральна блокади забезпечують кращі умови оперативного втручання при операціях на передній черевній стінці у дітей, у порівнянні з дистальними периферичними блокадами. Периферичні реґіонарні блокади забезпечують вищий ступінь задоволення батьків пацієнтів анестезіологічним забезпеченням та перебігом післяопераційного періоду.

РОЗДІЛ 8. ІНЦИДЕНТНІСТЬ НЕБАЖАНИХ ЯВИЩ ТА УСКЛАДНЕНЬ РЕГІОНАРНИХ БЛОКАД ПЕРЕДНЬОЇ ЧЕРЕВНОЇ СТІНКИ

Небажані явища та ускладнення зустрічались у групах з різною частотою. Під час проведення блокади були зареєстровані наступні: аспірація крові під час аспіраційної проби, аспірація ліквору під час аспіраційної проби, необхідність повторного виконання блокади (внаслідок аспірації крові або ліквору), виконання блокади не з першої спроби. В післяопераційному періоді спостерігались такі явища, як депресія дихання, нудота або блювання, затримка сечовипускання, тривалий моторний блок. Кількість і характер небажаних явищ та ускладнень анестезій представлені в таблиці 8.1.

Аспірація крові під час аспіраційної проби трапилась у 4 випадках (14.28%) в групі каудальної анестезії, що було частіше, ніж у групах паравертебральної блокади, TAP-блоку та блокади клубово-підчеревного та клубово-пахвинного нервів (1, 0 та 1 випадок, 2.04%, 0% та 2.56% відповідно), але різниця між групами не досягла статистичної значущості (P=0.1292 - 0.6928). В 2 випадках (17.86%) у групі каудальної анестезії це призвело до необхідності виконати блокаду повторно з нового вколу. В решта 2 випадках було достатньо незначно змінити положення або глибину введення голки. В групах паравертебральної блокади, TAP-блоку та блокади клубово-підчеревного та клубово-пахвинного нервів частота позитивної аспіраційної проби була низькою, не відрізнялась між групами та не вимагала проведення блокади повторно.

В одному з епідеміологічних досліджень реґіонарної анестезії у дітей [160] зазначається, що частота пункції судини при проведенні каудальної анестезії складає 38 випадків на 6011 каудальних анестезій (0.632%). Ці дані також збігаються з результатами аналізу Suresh et al., згідно до якого частота аспірації крові при проведенні каудальної анестезії складає 0.5-0.8% [29].

Таблиця 8.1 - Кількість та характер небажаних явищ та ускладнень анестезій, кількість випадків (%)

1 група

2 група

3 група

4 група

P

Аспірація крові

4 (14.28%)

1 (2.04%)

0 (0%)

1 (2.56%)

1 vs 2 - 0.31 1 vs 3 - 0.131 1 vs 4 - 0.38 2 vs 3 - 0.52 2 vs 4 - 0.693 3 vs 4 - 0.44

Повторна блокада

2 (7.14%)

0 (0%)

0 (0%)

0 (0%)

1 vs 2 - 0.13 1 vs 3 - 0.13 1 vs 4 - 0.17

Аспірація ліквору

1 (3.57%)

0 (0%)

0 (0%)

0 (0%)

1 vs 2 - 0.36 1 vs 3 - 0.36 1 vs 4 - 0.42

Блокада не з 1 спроби

3 (10.71%)

2 (4.08%)

2 (4.08%)

2 (5.13%)

1 vs 2 - 0.25 1 vs 3 - 0.25 1 vs 4 - 0.36 2 vs 3 - 0.69 2 vs 4 - 0.59 3 vs 4 - 0.59

Депресія дихання

0 (0%)

1 (2.04%)

0 (0%)

1 (2.56%)

1 vs 2 - 0.64 1 vs 4 - 0.58 2 vs 3 - 0.5 2 vs 4 - 0.69 3 vs 4 - 0.44

Нудота або блювання

3 (10.71%)

0 (0%)

1 (2.04%)

1 (2.56%)

1 vs 2 - 0.04 1 vs 3 - 0.13 1 vs 4 - 0.19 2 vs 3 - 0.5 2 vs 4 - 0.44 3 vs 4 - 0.69

Затримка сечі

5 (17.86%)

0 (0%)

0 (0%)

0 (0%)

1 vs 2 - 0.005 1 vs 3 - 0.005 1 vs 4 - 0.011

Тривалий моторний блок

3 (10.71%)

0 (0%)

0 (0%)

0 (0%)

1 vs 2 -0.04 1 vs 3 -0.04 1 vs 4 -0.07

В іншому дослідженні [73] автори також вказують на позитивну аспіраційну пробу серед ускладнень, характерних для нейроаксіальних блокад, проте не зазначають його поширеність. Вища частота позитивної аспіраційної проби в нашому дослідженні можливо пояснюється похибкою, пов'язаною з суттєво нижчою кількістю включених у наше дослідження пацієнтів. Більша частота пункції судини в групі каудальної анестезії може бути пояснена високим ступенем васкуляризації епідурального простору, особливо у дітей [136].

При проведенні каудальної анестезії в одному випадку (3.57%) була зареєстрована пункція субарахноїдального простору та аспірація ліквору під час аспіраційної проби, проте різниця між групами не досягла статистичної значущості (P=0.3636 - 0.4179). В дослідженні Polaner et al. [160] описано 5 випадків пункції субарахноїдального простору на 6011 каудальних анестезій, що складає 0.083%. Така сама цифра зазначена в роботі Suresh et al. [29]. В нашому дослідженні ця цифра значно вища, однак це може бути пояснено різницею в кількості включених в дослідження пацієнтів. Положення дурального мішка є тим нижчим, чим є меншим вік пацієнта (S4 у новонародженого, S2 у дитини 1 року) [91], тому у новонароджених та у дітей першого року ризик пункції субарахноїдального простору є вищим.

Неможливість виконати блокаду з першої спроби є ще одним ускладненням при проведенні реґіонарної анестезії. Частота такого ускладнення в 1, 2, 3 та 4 групах складала 3 (10.71%), 2 (4.08%), 2 (4.08%) та 2 (5.13%) відповідно і статистично не відрізнялась між групами (P=0.2507 - 0.6914).

Також групи 1, 2, 3 та 4 не відрізнялись між собою за частотою виникнення післяопераційної депресії дихання: 0 (0%), 1 (2.04%), 0 (0%) та 1 (2.56%) відповідно, (P=0.4432 - 0.6928).

Післяопераційні нудота та блювання частіше спостерігались у групі каудальної анестезії в порівнянні з групами периферичних блокад (3 (10.71%), 0 (0%), 1 (2.04%) та 1 (2.56%) відповідно). Різниця за даним показником виявилася статистично значущою тільки між групою каудальної анестезії та групою паравертебральної блокади (P=0.0448). Між групою кауальної анестезії та групами дистальних периферичних блокад різниця була не значущою (P=0.1337 - 0.6928). Цей факт може бути пояснений тим, що тривалість післяопераційної аналгезії після каудальної блокади зазвичай менша в порівнянні з периферичними блокадами, тому діти групи каудальної анестезії в післяопераційному періоді отримували більшу кількість опіоїдних аналгетиків, що могло впливати на частоту нудоти та блювання [244].

Група каудальної анестезії статистично значуще (P=0.005 - 0.011) відрізнялась від груп периферичних блокад за таким ускладненням, як затримка сечі. Затримка сечі була зареєстрована у 5 пацієнтів з групи каудальної анестезії та у жодного пацієнта з групи периферичних блокад. Пацієнти каудальної групи (група 1) мали перше спонтанне сечовипускання в середньому через 369.8±37.29 хвилин, на відміну від груп периферичних блокад, в яких у пацієнтів перше сечовипускання відбувалося через 180.88±10.28 (група 2), 183.9±10.39 (група 3) та 192.13±13.63 (група 4) хвилин (P=0.00000005 - 0.0000048 між групою 1 та 2, 3, і 4). Групи периферичних блокад (групи 2, 3, 4) за даним показником не відрізнялись між собою (P=0.5093 - 0.8368). Максимальний час до першого сечовипускання в групі каудальної анестезії складав 820 хвилин. Затримка сечі на фоні нейроаксіальних блокад описана в літературі [136]. Однак, що стосується немовлят та дітей серед дослідників існують протиріччя. Низка авторів вважають клінічно значущим факт затримки сечі після каудальної анестезії та вважають доцільним її не проводити, особливо в умовах амбулаторної анестезії [162, 189]. В той же час за результатами інших досліджень, каудальна анестезія не викликає клінічно виражену затримку сечі та не відрізняється за даним показником від периферичних блокад [48, 148].

Тривалий моторний блок у нижніх кінцівках після операції виник у 3 пацієнтів (10.71%) у групі каудальної анестезії. В групах периферичних блокад випадків післяопераційного моторного блоку нижніх кінцівок зареєстровано не було. За даним показником група каудальної анестезії (група 1) статистично значуще відрізнялась від груп паравертебральної блокади (група 2) та TAP-блоку (група 3), (P=0.0448). У порівнянні з групою блокади клубово-підчеревного та клубово-пахвинного нервів (група 4) різниця не була статистично значущою (P=0.0684). Результати нашого дослідження співпадають із літературними даними, які свідчать про небезпеку розвитку післяопераційного моторного блоку після каудальної анестезії у дітей [48, 189]. Незважаючи на використання розчину місцевого анестетика низької концентрації розвиток моторного блоку можливий та ймовірніший у дітей раннього віку внаслідок незрілості нервової системи та недостатньої мієлінізації нервових волокон у цій віковій категорії [89, 136].

Сумарна кількість небажаних явищ та ускладнень у групах наведена в таблиці 8.2. За сумарною кількістю цих інцидентів групи 2, 3 та 4 суттєво не відрізнялися між собою (P=0.3 - 0.7), проте група 1, де операції проводились в умовах каудальної анестезії, мала значно вищу інцидентність таких явищ, порівняно з іншими групами (P<0.00001).

знеболювання анестезія блокада тиск

Таблиця 8.2 - Сумарна кількість небажаних явищ та ускладнень в групах, %±m

1 група

2 група

3 група

4 група

P

Всього небажаних явищ/ускладнень (%)

9.37±1.95

1.02±0.51

0.77±0.44

1.6±0.71

1 vs 2 -<0.00001;

1 vs 3 -<0.00001;

1 vs 4 -<0.00001;

2 vs 3 - 0.7042;

2 vs 4 - 0.4946;

3 vs 4 - 0.2978.

Зареєстровані в нашому дослідженні небажані явища та ускладнення не потребували лікування (крім забезпечення прохідності дихальних шляхів у випадках депресії дихання), не мали короткотривалих чи довготривалих наслідків для здоров'я дітей, не призвели до збільшення терміну госпіталізації або смерті.

В нашому дослідженні не спостерігались інші описані в літературі небажані явища та ускладнення з боку серцево-судинної системи (брадикардія, гіпотензія), з боку нервової системи (судоми, неврологічний дефіцит внаслідок пошкодження нервових структур), а також системна токсичність місцевих анестетиків, помилки, пов'язані з маркуванням або введенням медикаментозних препаратів.

Більшу загальну кількість ускладнень під час проведення реґіонарної анестезії передньої черевної стінки у дітей у нашому дослідженні в порівнянні з даними літератури [73, 160] можна пояснити тим, що у вказаних роботах не враховувались такі післяопераційні небажані явища та ускладнення як післяопераційні нудота/блювання, післяопераційна затримка сечі та тривалий моторний блок нижніх кінцівок. Крім цього кількість пацієнтів, включених в наше дослідження суттєво менша, що могло впливати на похибку.

Проте результати нашого дослідження підтверджують загальну тенденцію, яка існує в сучасних епідеміологічних дослідженнях реґіонарної анестезії у дітей та полягає в ствердженні, що периферичним реґіонарним блокадам притаманний вищий рівень безпеки та менша кількість ускладнень у порівнянні з центральними блокадами [29, 73, 119, 189].

Нами було проведено NNH аналіз каудальної анестезії в порівнянні з периферичними регіонарними блокадами передньої черевної стінки. Виявлено, що NNH каудальної анестезії є низьким (1.8 - 2.0), що свідчить про доволі велику небезпеку використання каудальної анестезії в порівнянні з периферичними блокадами. Підвищення ризику виникнення ускладнень при використанні каудальної анестезії в порівнянні з периферичними блокадами склало 59.59 - 70.33%. (табл. 8.3.).

Таблиця 8.3 - Показник NNH та ризик виникнення небажаних явищ та ускладненнь при виконанні каудальної анестезії в порівнянні з периферичними регіонарними блокадами передньої черевної стінки

Каудальна анестезія в порівнянні з:

Значення показника

ПВБ

NNH (ДІ)

Абс. підвищення ризику (ДІ)

1.8 (1.1-1.9)

70.33% (53.57-87.09%)

TAP-блок

NNH (ДІ)

Абс. підвищення ризику (ДІ)

2.0 ...

Страница:


Подобные документы

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

© 2000 — 2023, ООО «Олбест» Все права защищены