Особливості виникнення і прогнозування та підвищення ефективності лікування гастропатій, спричинених прийомом нестероїдних протизапальних препаратів, у хворих на остеоартроз

При введенні мультиштамного пробіотика рівень дієнових кон'югатів в СОШ після нанесення стресу не відрізнявся від значень інтактних щурів, а концентрація активних продуктів тіобарбітурової кислоти зменшувалася на 26% (р<0,05) [8].

Таким чином, порівняння дії наведених пробіотичних штамів свідчить, що мультиштамний пробіотик має більшу ефективність у заживленні ерозивно-виразкових уражень в СОШ щурів, викликаних стресом.

Саме тому нашу увагу привернув мультипробіотик “Симбітер® ацидофільний концентрований”. До складу даного мультипробіотику входять 14 штамів пробіотичних бактерій, що належать до родів Bifidobacterium, Lactobacillus, Lactococcus, Propioniobacterium і Acetobacter, та знаходяться в симбіозі між собою. Мультипробіотик містить не менше 6,0?1010 КУО/мл лактобацил і лактококів, 3,0?1010 КУО/мл пропіоновокислих бактерій, 1,0?1010 КУО/мл біфідобактерій, 1,0?106 КУО/мл оцтовокислих бактерій.

Висока клінічна ефективність даного препарату доведена численними дослідженнями і широким застосуванням пробіотика в педіатрії, неонатології, гастроентерології, гінекології та інших галузях медицини 10, 11, 20, 25, 114, 285 .

Огляд наукової літератури свідчить про протективні властивості пробіотиків при різних патологіях шлунково-кишкового тракту. Натомість мало уваги приділено протективному впливу пробіотичних штамів у пацієнтів з гастропатіями, асоційованими з прийомом НПЗП. Не було проведено порівняння мікрофлори калу у пацієнтів з ерозивно-виразковими ураження СОШ, спричинених прийомом НПЗП, та у пацієнтів без ендоскопічно видимих уражень СОШ, які також приймали ці препарати більше 1 місяця.

Отже, враховуючи вищенаведене, метою роботи було з'ясувати вплив пробіотичних штамів на ерозивно-виразкові ураження в слизовій оболонці шлунка, спричинених довготривалим прийомом НПЗП у пацієнтів з остеоартрозом; в порівняльному аспекті дослідити морфологічні, гематологічні, біохімічні особливості перебігу гастропатій, індукованих нестероїдними протизапальними препаратами, у таких пацієнтів, вивчити особливості уражень шлунка та дванадцятипалої кишки, асоційованих із застосуванням нестероїдних протизапальних препаратів, в залежності від рівня лептину та оцінити ефективність застосування комплексної терапії інгібіторів протонної помпи та мультипробіотика в лікуванні ерозивно-виразкових уражень шлунка та дванадцятипалої кишки, асоційованих із застосуванням нестероїдних протизапальних препаратів, у хворих на остеоартроз.

Наведений огляд літератури свідчить про необхідність удосконалення методів профілактики і лікування НПЗП-гастропатій.

В сучасній літературі відсутні дані про ефективність комплексного лікування у пацієнтів з гастропатіями, асоційованими з прийомом НПЗП. Є лише дані про результати подібних досліджень, проведених на тваринних моделях. Таким чином питання про комплексну терапію у таких пацієнтів залишається актуальним.

РОЗДІЛ 2. МАТЕРІАЛ І МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ

2.1 Загальна клінічна характеристика хворих

Робота виконана на кафедрі внутрішньої медицини №3 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця. Для вирішення поставлених задач було обстежено 94 хворих на ОА, які регулярно більше 1 місяця приймали неселективні НПЗП з терапевтичною метою, серед них 32 чоловіки (34%) та 62 жінки (66%) у віці від 44 до 76 років (середній вік 64,1 ± 0,79 років), що перебували на лікуванні у терапевтичному, неврологічному, кардіологічному, гастроентерологічному відділеннях Державного Закладу “Республіканської клінічної лікарні Міністерства охорона здоров'я України”.

Обстеження хворих проводилось під час перебування хворого в стаціонарі та через 1 місяць після проведеної ЕФГДС. Контрольну групу склали 15 пацієнтів, які не приймали НПЗП, та в анамнезі не спостерігались ураження ШКТ. Серед них 8 жінок (53,3%) та 7 чоловіків (46,7%), віком від 48 до 65 років (середній вік 56,4 ± 1,5 років).

Верифікація клінічного діагнозу проводилась за оцінкою скарг, анамнестичних даних, клінічної картини, лабораторних показників (загальноклінічних), інструментальних методів (рентгенографія, ЕФГДС), гістологічних даних.

Наявність ОА встановлювалась на підставі уніфікованих діагностичних критеріїв Асоціації ревматологів України (2004) та критеріїв, запропонованих Американською колегією ревматологів 78-80. Рентгенологічну стадію ОА визначали за H. Kellgren і R.S. Lawrence (1957) 4.

Критеріями НПЗП-гастропатії слугували ендоскопічно виявлені ураження гастродуоденальної ділянки на фоні прийому НПЗП більше 1 місяця з терапевтичною метою, враховуючи основний діагноз.

Обстеження хворих проводили за єдиною програмою з використанням формалізованих карт хвороби. Розроблений протокол досліджень був схвалений на кафедрі внутрішньої медицини №3. Отримана згода на участь в дослідженні від пацієнтів, а для хворих, що не здатні дати згоду - від родича. Учасники дослідження відповідали основним критеріям включення/не включення.

До дослідження не залучалися пацієнти із встановленою гіперчутливістю до НПЗП, при наявності гострих виразок гастро-дуоденальної зони (ГДЗ), супутньому чи попередньому лікуванні глюкокортикостероїдами, антикоагулянтами, препаратами вісмуту та антибіотиками, при важких порушеннях функцій печінки та нирок, при тромбо- та лейкопеніях.

Всі обстежені були розділені на дві групи:

I група - пацієнти з НПЗП-гастропатією (63 пацієнти);

II група - пацієнти без видимих уражень СОШ (31 пацієнт).

Пацієнти I групи отримували лікування з приводу НПЗП-гастропатії, крім того, 10 пацієнтів продовжили прийом НПЗП за медичними показаннями. Всім пацієнтам проводилась діагностика наявності H. pylori.

Відповідно дотрекомендацій Маастрихтського консенсусу 4 (2010), якщо резистентность до кларитроміцину в регіоні не перевищує 15%, то в якості першої лінії призначається стандартна кларитроміцин-вмісна потрійна терапія навіть без попереднього обстеження на чутливість (рівень доказовості А, клас рекомендацій I). Якщо резистентність до до кларитроміцину в регіоні перевищує 15-20%, а чутливість до антибактеріальних засобів у конкретного індивідиума не була визначена, то стандартну потрійну терапію призначаті не слід. В якості першої лінії слід призначати класичну квадротерапію (ІПП + метронідазол + тетрациклін + вісмут) впродовж 10 днів. Якщо така терапія недоступна, то призначають або послідовну терапію (перші 5 днів - ІПП + амоксицилін, наступні 5 днів - ІПП + кларитроміцин + метронідазол), або квадротерапію, що не містить препарати вісмуту (ІПП + кларитроміцин + амоксицилін + метронідазол) впродовж 10 днів (рівень доказовості А, клас рекомендацій I).

За даними Европейського реєстра хворих, котрим була проведена ерадикаційна терапія у 2014-2015 рр., у 61% з 11272 хворих використовувалась стандартна потрійна терапія, у 16% - невісмутова квадротерапія, у 11% - послідовна терапія, у 7% - вісмутова квадротерапія. Загальний рівень ерадикації при аналізі ефективності всіх ліній лікування склав 80%, а результати 10-денної стандартної потрійної, послідовної і вісмутової терапії - 78, 87, 92% ерадикації відповідно. Таким чином, класична квадротерапія на основі вісмута, за останніми рекомендаціями, надійно забезпечує високий та рекомендуємий рівень ерадикації (90% та вище). При цьому вона є відносно дешевою та дає набагато менше побічних ефектів.

Саме тому в нашому дослідженні пацієнтам проводилась квадротерапія з препаратами вісмута: пантопразол 20 мг 2 рази на добу + метронідазол 3 рази на добу + тетрациклін 500 мг 4 рази на добу + вісмут 120 мг 4 рази на добу впродовж 10 днів.

В групі з ерозивними ушкодженнями СОШ H. pylori було виявлено у 17 пацієнтів (26,9%), в другій групі - у 18 пацієнтів (58 %).

Всім хворим проводили стандартні лабораторні тести: загальний аналіз крові (звертаючи увагу на кількість еритроцитів, лейкоцитів, тромбоцитів, швидкість осідання еритроцитів, визначали рівень гемоглобіну та гематокрит), біохімічний аналіз крові на вміст глюкози, білірубіну, сечовини, креатині ну, загального білку, холестерину, ферментів (аланінамінотрансферази, аспартатамінотрансферази); загальний аналіз сечі (питома вага, лейкоцити, еритроцити, білок, цукор, ацетон); досліджували показники коагуляційних властивостей крові (протромбіновий індекс, фібрин, фібриноген, активований час рекальцифікації, етанолова та бетанафталова проби).

2.2 Ендоскопічне дослідження

З метою оцінки характеру ураження верхніх відділів ШКТ, зокрема гастродуоденальної зони, проводили ендоскопічне дослідження (ЕФГДС). Дослідження проводилось за допомогою фіброгастродуоденоскопа FUJINON FG-1Z (Японія). Езофагогастродуоденоскопія проводилась у ранкові години, натще. В протоколі дослідження детально характеризувалась слизова оболонка стравоходу, шлунка, а також наявність дуодено-гастрального рефлюксу. Після візуальної оцінки стану слизової оболонки ШКТ всім хворим проводилась прицільна щипцева біопсія в антральному відділі та тілі шлунка з наступним морфологічним та морфометричним дослідженням.

Для проведення морфологічного дослідження біопсійний матеріал хворих, який отримували при ЕФГДС, фіксували в 10% розчині нейтрального забуференного формаліну протягом 10-12 годин з метою збереження цілісності клітин і тканин. Після фіксації матеріал заливався у парафін згідно до прийнятих стандартів.

Забарвлення гематоксиліном та еозином (за Бьомером). Зрізи піддавали депарафінуванню протягом 10 хв. у двох змінах бензолу, проведенню по спиртах зі зменшенням концентрацій (96%, 90%, 80%, 70% - по 5 хв. у кожному), промивали у дистильованій воді (протягом 5 хв.), забарвлювали гематоксиліном Бьомера (протягом 2-3 хв.), промивали у проточній холодній воді (протягом 5-7 хв.). Зрізи дофарбовували 0,5%-им водним розчином еозину, після чого промивали у дистильованій воді. Далі зрізи зневоднювали у розчинах етилового спирту зростаючих концентрацій (80%, 90%, 96% - по 1-5 хв. у кожному), просвітлювали у діоксані та бензолі (по 5 хв. у кожному) та заключали під покривне скельце у канадський бальзам. Гістологічні препарати аналізували якісно та кількісно на світлооптичному рівні при збільшенні мікроскопа х100 та х400.

Світлова мікроскопія проводилась за допомогою світлового мікроскопу Olympus BX-41 (Olympus Europe GmbH, Японія).

Морфометричний аналіз проводили за допомогою програмного забезпечення UTHSCSA ImageJ, наявного в Інтернеті за адресою ftp://maxrad6.uthscsa.edu.

Кольорові мікрофотографії отримано за допомогою цифрової фотокамери Olympus C-5050 Zoom (Olympus Europe GmbH, Японія) та мікроскопа Olympus BX41 (Olympus Europe GmbH, Японія) при збільшенні х100 та х400, після чого надруковано у фотолабораторії при постійному додатковому збільшенні.

2.3 Діагностика Helicobacter pylori

Виявлення інфекції H. pylori проводилось за допомогою швидкого уреазного тесту (CLO-тест) з використанням набору urеНРтест (Lachema, Чехія) та цитологічним методом.

Швидкий уреазний тест

Для швидкої ідентифікації H. pylori в біоптаті СОШ використовувався URE-Hpтест на основі визначення уреазної активності. Тест на уреазу розміщений в комірках 96-ти лункових мікротитрувальних пластинок (12 вертикальних однорядних стрипів по 6 лунок). Набір містив 3 пластинки і дозволяв провести 288 (96?3) визначень. Характерною властивістю H. pylori є виражена уреазна активність. Уреаза бактерій гідролізує сечовину, яка міститься в лунках. Дослідження виконувалося згідно інструкції до діагностичного набору. У лунки підготовлених стрипів закапували 0,2 мл стерильного фізіологічного розчину і закривали кришкою. Через 10 хв (час, необхідний для розчинення субстрату) проводили визначення. Одну комірку використовували як негативний контроль (без додавання біоптату). Після переміщення біоптатів в лунки зверху наносили дві краплі парафінового масла. Закривали рамку із стріпами кришкою й інкубували при температурі +15 до +25 0С. Оцінка результату проводилась через 5-10 хвилин, 30-60 хвилин і 3-4 години.

Цитологічний метод

Цитологічні мазки-відбитки і парафінові зрізи біоптатів зафарбовували за методом Романовського-Гімзи. Для фарбування використовували фабричний стандартний розчин Гімзи, до складу якого входив: азур 1 (3,772 г), еозин (2,165 г), метиленова синька медична (1,563 г), метанол чистий (750,0 мл), гліцеринчистий (256,0 мл). При застосуванні стандартизованого розчину Гімзи якість і тон кольору значною мірою залежав від тривалості зафарбовування, рН середовища і титру розведення фарби (так званий робочий розчин), а також від давності препарату. В нашому дослідженні давність препарату для цитологічного дослідження не перевищувала 2 дні (максимально припустима - 3 дні). Оскільки описано кілька модифікацій методу щодо зазначених параметрів, які при практичному застосуванні не завжди давали задовільний результат, то нами використана така методика. Сухі мазки фіксували у 96° спирті 5 хв. Далі на них наносили робочий розчин готової фарби Романовського-Гімзи у розведенні 1 : 4 (на 5 мл стандартного розчину Гімзи додають 20 мл дистильованої води з pH 6,8-7,2) на 15-20 хв, після чого їх промивали дистильованою водою і висушували на повітрі. Для фарбування одного мазка необхідно було близько 3-4 мл розведеної фарби Романовського--Гімзи.

При збільшенні мікроскопу ?400 визначали ступінь обсіменіння СОШ H. pylori: слабка (+) - до 20 мікробів в полі зору, помірна (++) - до 40 мікробів, і висока (+++) - більше 40 мікробів в полі зору. Привиявленні в мазках-відбитках H. pylori визначалась також клітинна інфільтрація, яка характеризувалась наявністю лімфоцитів, плазматичних клітин, нейтрофілів та еозинофілів.

2.4 Визначення видового і кількісного складу мікрофлори товстої кишки

Аналіз видового та кількісного складу мікрофлори товстої кишки проводили шляхом висіву 1 мл з 10-кратного розведення кожного зразку слизової оболонки шлунка та фекальних мас на диференційно-діагностичні середовища: Ендо, Плоскірєва, ВСА для виявлення патогенних ентеробактерій, жовтково-сольовий агар, середовище Сабуро для визначення стафілококів та грибів, середовище Ендо і цитрат Симонса для визначення кишкової палички та умовно-патогенних ентеробактерій; 5% кров'яний агар та середовище Ендо для визначення ентерококів; середовище Блаурока для біфідобактерій та середовище MRS для лактобацил. Проведення аналізу та облік результатів при дослідженні мікробіоценозу здійснювали згідно наказу № 535 МОЗ СРСР від 1985р та наказу № 59 МОЗ України від 2003р. Кількісні показники росту мікробних клітин виражались в десятинних логарифмах колонієутворюючих одиниць на 1 г взятого матеріалу (lg КУО/г).

2.5 Визначення сивороткового рівня лептину

Дослідження рівня лептину в сироватці венозної крові проводилось всім хворим рано вранці натще з ліктьової вени. Після центрифугування крові отриману сироватку заморожували і зберігали в морозильній камері при температурі -400С до проведення дослідження. Максимальний термін зберігання складав 10 місяців, що відповідає до вимог відповідно методиці дослідження. Для визначення рівня лептину використовували імуноферментний набір DRG Leptin (Sandwich) ELISA (EIA-2395). Стандарти, контролі та досліджувані зразки інкубувались в мікротитрувальних лунках, вкритих моноклональними антитілами до лептину. Зразок пацієнта, що містив ендогенний лептин, інкубувався в лунці із специфічними кролячими антитілами до лептину, формуючи “сандвіч-комплекс”. Після інкубації незв'язаний матеріал вимивався, і додавався коньюгат для визначення зв'язаного лептину. Після інкубації з субстратом додавали стоп-розчин і в біохроматичному режимі на 450±10 нм вимірювали ступінь ферментного перетворення. Інтенсивність кольору була пропорційна концентрації лептину у зразку. Набір стандартів лептину використовували для побудови калібровочної кривої, по якій визначали концентрацію лептину в досліджуваній крові.

2.6 Методи статистичної обробки отриманих результатів

Первинний масив даних було сформовано в програмі Microsoft Office Excel 2007. Статистичну обробку результатів вимірювань здійснювали методами варіаційної статистики за допомогою ліцензійного програмного забезпечення Stata 12.1.

Для оцінки статистичної достовірності відмінностей між середніми значеннями параметрів у порівнюваних групах спочатку проводили аналіз розподілу досліджуваних показників за допомогою W-критерію Шапіро-Уілка. Оскільки отримані результати виявилися нормально розподіленими, ми розраховували середнє значення та стандартне відхилення.

Для оцінки ступеня взаємозв'язку між парами незалежних якісних ознак використовували коефіцієнт вибіркової кореляції Пірсона. Порівняння частотних характеристик показників проводилось з використанням методів порівняння пропорцій, оцінки суттєвості різниці за критерієм Хі-квадрат. При порівнянні трьох і більше груп застосовували дисперсійний аналіз (ANOVA).

Усі статистичні методи аналізу та розраховані показники оцінювались (порівнювались) при заданому граничному рівні похибки першого роду (?) не вище 5% - р менше 0,05, та рівня похибки другого роду (?) не вище 20% (потужність досліджень не менше 80%, очікуваний розмір ефективності - 40%).

Для оцінки статистичної достовірності відмінностей між середніми значеннями параметрів використовували t-тест. Рівень статистичної значимості приймався не нижче 95% (p<0,05).

РОЗДІЛ 3. ГІСТО-МОРФОЛОГІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА СЛИЗОВОЇ ОБОЛОНКИ ШЛУНКА У ПАЦІЄНТІВ З ОСТЕОАРТРОЗОМ НА ФОНІ ДОВГОТРИВАЛОГО ПРИЙОМУ НЕСТЕРОЇДНИХ ПРОТИЗАПАЛЬНИХ ПРЕПАРАТІВ

3.1 Стан слизової оболонки шлунка у пацієнтів з остеоартрозом на фоні довготривалого прийому нестероїдних протизапальних препаратів за даними ендоскопічного обстеження

З метою вивчення органічних змін верхніх відділів ШКТ всім обстеженим хворим проведено ендоскопічне дослідження (ЕФГДС) СО ШКТ з обов'язковим взяттям біопсійного матеріалу для подальших морфологічних досліджень. Контрольну групу склали 15 пацієнтів, які не приймали НПЗП, та в анамнезі не спостерігались ураження ШКТ. За результатами ЕФГДС, у осіб контрольної групи стравохід був вільнопрохідний, кардіальна розетка замикалася повністю, слизова оболонка - блідо-рожева або рожева, зубчата лінія виражена. Натомість, шлунок був у тонусі, натщесерце містив невелику кількість секрету, рельєф складок був не змінений, слизова оболонка - блідо-рожева або рожева. Слизова ДПК була рожевого кольору, а цибулина ДПК - без особливостей. Був взятий біопсійний матеріал з тіла та антральномго відділу шлунка.

У пацієнтів з довготривалим прийомом НПЗП при ЕФГДС в більшій кількості випадків були виявлені ураження шлунка (рис. 3.1.). Відповідно до даних літератури, ендоскопічними ознаками НПЗП-гастропатій є наявність множинних ерозій чи виразок, локалізованих в антральному відділі шлунка. НПЗП-індуковані виразки частіше поодинокі, відносно невеликого розміру і неглибокі; множинні виразки зустрічаються достатньо рідко 189, 211, 305 .



Рис. 3.1 Характер уражень слизової оболонки шлунка у пацієнтів з довготривалим прийомом НПЗП

Так, відповідно до наших даних, множинні ерозії антрального відділу шлунка спостерігались у 45 (47,9%) пацієнтів, поодинокі ерозії спостерігались у 18 (19,1%) пацієнтів. У 31 пацієнта видимі ураження СОШ не були відмічені (32,9%).

Аналіз літератури дозволяє стверджувати, що між результатами ендоскопічного дослідження та симптоматичною картиною відсутній чіткий зв'язок 97, 271, 273, 315 . Тобто, спрогнозувати, у яких пацієнтів є ерозивні зміни СОШ, а в яких вони відсутні - це достатньо важко. Цікаво, що за результатами попередніх досліджень 16, 59 , виразкове ураження шлунку при проведенні ЕФГДС у пацієнтів з довготривалим прийомом НПЗП за відсутності клінічної симптоматики виявляється з такою ж частотою, або навіть частіше, ніж у пацієнтів з клінічними проявами.

При опитуванні хворих в нашому дослідженні особливу увагу звертали на наявність больового синдрому, його інтенсивність та локалізацію, наявність ознак диспепсичного синдрому. Так, больовий синдром спостерігався у 61,7% пацієнтів, нудота - у 8,5% пацієнтів, відрижка - у 18,1% пацієнтів, печія - у 22,3% пацієнтів, метеоризм - у 29,8% пацієнтів. Більше 50% хворих при появі диспепсичних скарг не зверталися до лікаря, а з метою купування симптомів самостійно коригували дієту чи періодично приймали ІПП. Безсимптомний перебіг відмічався у 18 (28,6%) пацієнтів.

У зв'язку з відсутністю кореляції між клінічними проявами НПЗП-гастропатій і їх ендоскопічними ознаками, вважаємо за доцільне всім хворим, які тривалий час приймають НПЗП, призначати ЕФГДС на предмет виявлення НПЗП-гастропатій.

3.2 Гістологічні особливості слизової оболонки шлунка у пацієнтів з остеоартрозом на тлі довготривалого прийому нестероїдних протизапальних препаратів

З метою уточнення характеру ураження СОШ ми провели аналіз біопсійного матеріалу. На жаль, в сучасних класифікаціях гастритів не виділяють окремо гастрит, спричинений прийомом НПЗП. В літературі часто можна зустріти велике число синонімів, які використовуються замість терміна “хронічний гастрит С”. Так, в Сіднейській (1990) та Хьюстонській (1994) класифікаціях хронічний гастрит С виділений в окрему групу “особливі форми гастриту” та визначається в Сіднейській класифікації як “реактивний гастрит” 307 , а в Хьюстонській - як “хімічний гастрит” 65, 103 . Останнім часом все частіше замість терміну “хронічний гастрит С” використовується термін “гастропатія” 68 . В одному з останніх керівництв з гастроінтестинальної патології хронічний гастрит С визначається як “хімічна гастропатія” 176 . Слід пам'ятати, що “хімічна гастропатія” включає в себе не лише НПЗП-гастропатію, а й рефлюкс-гастрит, хоча, за даними Аруїна Л.І. 33 , у пацієнтів з НПЗП-гастропатією не спостерігається вираженого порушення клітинного оновлення, на відміну від рефлюкс-гастриту; відповідно їх онкологічний ризик різний.

До основних гістологічних ознак НПЗП-гастропатій належать: поверхневий набряк СОШ із розширеними капілярами, відсутність запального валика навколо виразки, фовеолярна гіперплазія СОШ, проліферація гладком'язових клітин у власну пластинку, видовження та звивистість ямок, недостатня кількість слизу на поверхні епітелію і поява кубовидної форми епітеліальних клітин із збільшенням в розмірах ядра і гіперхромазією 49, 160, 187, 287 . Слід зазначити, що відповідно до проаналізованої літератури 160 , жодна з цих ознак не є абсолютно специфічною для морфологічної картини НПЗП-гастропатії. В нашій роботі ми дослідили частоту зустрічаємості цих ознак у пацієнтів з довготривалим прийомом НПЗП (рис. 3.2).

Рис. 3.2 Частота гістологічних ознак НПЗП-гастропатії серед хворих на остеоартроз з довготривалим прийомом НПЗП

Відповідно до отриманих результатів, фовеолярна гіперплазія СОШ спостерігалась у 42 (66,7%) пацієнтів, проліферація гладком'язових клітин у власну пластинку - у 26 (41,3%) пацієнтів, видовження ямок - у 36 (57,1%) пацієнтів, повнокрів'я судин слизової оболонки - у 31 (49,2%) пацієнта. Жодна з наведених ознак не була присутня абсолютно у всіх пацієнтів. Таким чином, лише ретельний збір анамнезу пацієнта, проведення всіх необхідних клініко-лабораторних та інструментально-діагностичних обстежень дозволить поставити лікарю правильний діагноз. Результати наших даних, щодо різноманітності гістологічних ознак та переважання наявності фовеолярної гіперплазії узгоджуються з результатами інших дослідників 112, 161, 274 .

Фовеолярна гіперплазія (рис. 3.3) є найчастішою ознакою для підтвердження НПЗП-гастропатії. За визначенням Аруїна Л.І. вона являє собою експансію слизових клітин.

Рис. 3.3 Хронічний помірно виражений гастрит II ступеню активності без атрофії залоз. Фовеолярна гіперплазія (стрілка). Гематоксилін-еозин. Збільшення x 400

У порівнянні з контролем (рис. 3.4 А), фовеолярна гіперплазія характеризується видовженням ямок, наявністю високих, інколи гіллястих валиків (рис. 3.4 Б).



Рис. 3.4 А. Хронічний слабо виражений гастрит антрального відділу шлунка без атрофіїї залоз I ступеню активності без атрофії залоз. Гематоксилін-еозин. Збільшення х 400

Рис. 3.4 Б. Хронічний помірно виражений гастрит I ступеню активності без атрофії залоз. Фовеолярна гіперплазія з подовженням ямок і набуттям ними спіралевидної форми (стрілка). Гематоксилін-еозин. Збільшення х 100

Для гістологічного діагнозу в нашій роботі ми використовували Сіднейську класифікацію хронічних гастритів. Відповідно до ендоскопічного заключення ерозивні зміни спостерігалися у 63 пацієнтів, у 31 пацієнта вони були відсутні.

Обов'язково у всіх пацієнтів визначалась інфікованість H. pylori, так як залишається актуальним питання щодо взаємозв'язку між розвитком НПЗП-гастропатії та інфекцією H. pylori [81, 118]. В групі пацієнтів з ерозивними ушкодженнями СОШ H. pylori було виявлено у 17 (26,9%) пацієнтів, в другій групі - у 18 (58%) пацієнтів. Результати гістологічного дослідження наведені в Табл. 3.1.

Метапластичні зміни СОШ, відповідно до заключень патогістолога, у пацієнтів виявлені не були.

Таблиця 3.1 Гістологічні особливості СОШ у пацієнтів з довготривалим прийомом НПЗП

Показник	Пацієнти з НПЗП-гастропатією n = 63	Пацієнти без видимих змін СОШ n = 31
Тіло шлунка: Запалення: I ступінь II ступінь III ступінь	10 (15,9%) 20 (31,7%) -	3 (9,7%) 6 (19,3%) -	p = 0,228 ?2 = 2,96
Активність: I ступінь II ступінь III ступінь	19 (30,2%) 10 (15,9%) -	8 (25,8%) 5 (16,2%) -	p = 0,904 ?2 = 0,21
Антральний відділ шлунка: Запалення: I ступінь II ступінь III ступінь	23 (36,5%) 40 (63,4%) -	19 (61,3%) 9 (29,1%) -	p = 0,001*** ?2 = 13,7
Активність: I ступінь II ступінь III ступінь	39 (61,9%) 19 (30,2%) -	10 (32,3%) 6 (19,4%) -	p = 0,0001*** ?2 = 20,4

Примітка: показники мають достовірну різницю із показниками в групі хворих без НПЗП-гастропатій (*** - р <0,001)

Як видно з таблиці 3.1, у пацієнтів в групі з НПЗП-гастропатією та без видимих змін в СОШ суттєвої різниці в ступені запалення та стадії активності гастриту виявлено не було (p = 0,228, ?2 = 2,96 та p = 0,904, ?2 = 0,21 відповідно). В обох досліджуваних групах в тілі шлунка, незалежно від наявності чи відсутності ерозій в антральному відділі, переважав помірно виражений гастрит I ступеня активності. Так, в групі пацієнтів з НПЗП-гастропатією помірно виражений гастрит тіла шлунка зустрічався в 31,7% пацієнтів, а слабо виражений гастрит - в 15,9%. В групі пацієнтів без видимих ерозивних змін СОШ помірно виражений гастрит зустрічався в 19,3% пацієнтів, а слабо виражений гастрит - у 9,7%.

В антральному відділі у пацієнтів з НПЗП-гастропатією переважав помірно виражений гастрит I ступеня активності (p = 0,001, ?2 = 13,7), на відміну від пацієнтів без видимих змін в СОШ, де частіше було діагностовано слабо виражений неактивний гастрит (p = 0,0001, ?2 = 20,4). У 63,4% пацієнтів з НПЗП-гастропатією було діагностовано помірно виражений гастрит антрального відділу шлунка, на відміну від пацієнтів без видимих змін СОШ, де переважав слабо виражений гастрит антрального відділу шлунка (61,3%).

Ми проаналізували наявність атрофічних змін в СОШ в залежності від інфікованості H. pylori та наявності НПЗП-гастропатії (табл. 3.2). Як відомо, атрофія СОШ характеризується зменшенням кількості нормальних залоз 33 .

Однак атрофію в антральному відділі діагностувати достатньо важко. Як зазначав ще R. Genta: “Ніхто не знає, яка щільність залоз в нормі, особливо, коли запальна інфільтрація може розсувати залози, в результаті чого створюється уява про атрофію, так як залоз в полі зору дійсно стає менше, хоча абсолютна їх кількість залишається попередньою”.

Таблиця 3.2 Атрофічні зміни СО у пацієнтів на остеоартроз з довготривалим прийомом НПЗП

Ступінь атрофії	Пацієнти з НПЗП-гастропатією	Пацієнти без видимих змін СОШ
	H. pylori + n = 17	H. pylori - n = 46		H. pylori + n = 18	H. pylori - n = 13
I ступінь	6 (35,3%)	5 (10,9%)	*p = 0,02 ?2 = 10,4	3 (16,7%)	1 (7,6%)	p = 0,5 ?2 = 1,38
II ступінь	2 (11,8%)	2 (4,3%)		1 (5,6%)	-
III ступінь	1 (5,9%)	-		-	-

Примітка: показники мають достовірну різницю у Н. pylori-позитивних пацієнтів в групі з НПЗП-гастропатією (*- р <0,05)

Відповідно до отриманих результатів, у пацієнтів з Н. pylori в групі з НПЗП-гастропатією частіше спостерігався атрофічний гастрит (p<0,05), на відміну від групи пацієнтів без НПЗП-гастропатії, де чіткої кореляції між атрофією СОШ та H. pylori виявлено не було. В групі пацієнтів з НПЗП-гастропатією відсоток пацієнтів з атрофічним гастритом становив 25,4%, що в 1,6 разів (р<0,05) перевищував відсоток пацієнтів в групі без НПЗП-гастропатії. Отримані результати відповідають даним літератури 17, 24, 28, 30 .

Як видно з табл. 3.2, H. pylori зустрічалася з високою частотою в групі пацієнтів без НПЗП-гастропатії - у 58% пацієнтів, тобто, відповідно до наших результатів, H. pylori не була фактором-ризику розвитку НПЗП-гастропатії у пацієнтів з довготривалим прийомом НПЗП.

У настановах (Guidelines) щодо цього питання автори наводять дані 11 досліджень зв'язку між наявністю зазначеного мікроорганізму та розвитком НПЗП-індукованих виразок [264]. До досліджуваних груп було залучено від 49 до 1088 хворих, які тривало приймали НПЗП. Лише у двох дослідженнях показано вірогідно більшу частоту виразок за наявності H. pylori. У дослідженнях F. Chan та співавт. [203] та C. Hawkey та співавт. [273] не було виявлено різниці в частоті виразок та ерозій у хворих з наявністю або відсутністю H. pylori. Таким чином, аналіз літератури свідчить про відсутність вірогідних даних щодо зв'язку між наявністю H. pylori (зокрема токсикогенних штамів бактерії) та розвитком гастропатії, індукованої прийомом НПЗП, що збігається з нашими результатами. Залишаються остаточно не визначеними питання щодо взаємозвязку між тривалістю прийому НПЗП, селективністю препаратів і наявністю H. pylori.

3.3 Морфометричні показники слизової оболонки шлунка у пацієнтів з остеоартрозом на фоні довготривалого прийому НПЗП

Кількісну оцінку препаратів проводили морфометричним методом при 200- і 400-кратному збільшенні. Виміри елементів епітелію та рельєфа СОШ проводили лінійкою, відградуйованою на окуляр-мікрометрі. В нормі товщина СОШ коливається за одними даними від 670 до 820 мкм 120 та від 600 до 910 мкм за іншими 182 . Однак, з точністю виміряти товщину СОШ під час аналізу гастробіопсій є неможливим, так як часто лікар-ендоскопіст не захоплює весь шар слизової оболонки. В нашій роботі ми оцінювали висоту поверхневого та ямкового епітелію, яка в нормі коливається від 21 до 43 мкм 182 . Контрольну групу склали 15 пацієнтів, які не приймали НПЗП, та в анамнезі не спостерігались ураження ШКТ. Однак, обов'язково треба враховувати, що з віком в СОШ відмічаються дистрофічні зміни. Крім того, порушення режиму харчування, професійні шкідливості, періодичні психологічні навантаження також впливають на морфологічні особливості шлунка. Тому товщина слизової оболонки потовщується, досягаючи розмірів 1100-1200 мкм 182 . При наявності атрофічного гастриту відмічається стонщення СОШ до 375-770 мкм, а висота поверхневого та ямкового епітелію зменшується до 20,2 мкм.

Іншим важливим морфометричним показником є середній розмір парієтальних клітин, який можна визначити за допомогою основного параметру - площі поперечного перерізу парієтальних клітин.

Як видно з таблиці 3.3, висота епітелію в контрольній групі в антральному відділі шлунка склала 60±2,58 мкм, площа поперечного перерізу парієтальних клітин - 111,7±2,8 мкм2.

Таблиця 3.3 Морфометричні параметри СОШ у пацієнтів з довготривалим прийомом НПЗП (M±sd)

Показник	Контроль n = 15	Пацієнти з НПЗП-гастропатією n = 63	Пацієнти без видимих змін СОШ n = 31
Висота епітелію в антральному відділі шлунка (мкм)	60±2,58	53,7±1,8#	61,6 +2,3*
Площа поперечного перерізу парієтальних клітин (мкм2)	111,7±2,8	92,3±1,9#	92,6±2,1#

Примітки:

* - p<0,001 - у порівнянні з пацієнтами з НПЗП-гастропатією.

# - p<0,001 - у порівнянні з контролем

Висота слизової оболонки в групі пацієнтів без НПЗП-гастропатії становила 61,6±2,3 мкм, площа поперечного перерізу парієтальних клітин - 101,7±3,5 мкм2. Досліджувані морфометричні показники антрального відділу шлунка достовірно не відрізнялися від контрольних значень, однак висота епітелію в антральному відділі була достовірно вищою на 12,8% (p<0,001), ніж в групі з НПЗП-гастропатією.

В групі пацієнтів з НПЗП-гастропатією висота слизової оболонки становила 53,7±1,8 мкм, площа поперечного перерізу парієтальних клітин - 92,3±1,9 мкм2. Встановлено, що висота слизової оболонки антрального відділу шлунка пацієнтів з НПЗП-гастропатією у порівнянні з контрольною групою була достовірно нижчою на 10,5% (р<0,001). Площа поперечного перерізу парієтальних клітин була достовірно нижчою на 17% (р<0,001) у порівнянні з контрольною групою.

Як видно з отриманих результатів, показники висоти епітелію в антральному відділі шлунка у всіх пацієнтів перевищують норму, яка, за даними літератури, складає 21-40 мкм [182]. Ми вважаємо, що збільшення висоти епітелію пов'язано з виявленою фовеолярною гіперплазією і наявністю дистрофічних змін та порушенням секреції слизу в поверхневому епітелію. Відповідно до даних дисертації Неклюдової В.В. 72 , потовщення СОШ при довготривалому прийомі НПЗП пов'язане також із збільшенням товщини м'язевої пластинки СОШ. Однак дана робота виконувалася на моделях щурів, шлунок вирізався повністю, і можна було чітко виміряти величину м'язевої пластинки СОШ.

Також нами було показано, що площа поперечного перерізу парієтальних клітин у пацієнтів з довготривалим прийомом НПЗП, незалежно від наявності чи відсутності ерозій, була достовірно нижчою (p<0,001), ніж в контрольній групі, що відповідає результатам інших робіт 72.

Під час аналізу морфометричних змін СОШ у пацієнтів з довготривалим прийомом НПЗП в залежності від наявності атрофії було виявлено, що в групі хворих без видимих змін СОШ висота епітелію в антральному відділі була достовірно вищою у пацієнтів з неатрофічним гастритом, в порівнянні з пацієнтами з атрофічним гастритом. Так, відповідно до даних, наведених в табл. 3.3, висота епітелію в антральному відділі у пацієнтів без видимих змін СОШ з неатрофічним гастритом була 63,8±2,7 мкм, що на 27,6% (p<0,001) вища, в порівнянні з пацієнтами з атрофічним гастритом.

У пацієнтів з НПЗП-гастропатією з неатрофічним гастритом висота епітелію в антральному відділі становила 50,3±2,4 мкм, а в пацієнтів з атрофічним гастритом - 42,6±4,6 мкм. Таким чином, висота епітелію в антральному відділі шлунка у пацієнтів з НПЗП-гастропатією з неатрофічним гастритом була достовірно вищою на 15,3% (p<0,05), ніж в пацієнтів з атрофічним гастритом.

Таблиця 3.3 Морфометричні параметри СОШ у пацієнтів з довготривалим прийомом НПЗП в залежності від наявності H. pylori (M±sd)

Ступінь атрофії	Пацієнти з НПЗП-гастропатією	Пацієнти без видимих змін СОШ
	Атрофічний гастрит n = 16	Неатрофічний гастрит n = 47	Атрофічний гастрит n = 4	Неатрофічний гастрит n = 27
Висота епітелію в антральному відділі шлунка (мкм)	42,6±4,6	50,3±2,4*	46,2±7,3	63,8±2,7**

Примітки:

** - p<0,001 - у порівнянні з пацієнтами з атрофічним гастритом в групі з НПЗП-гастропатією;

* - p<0,05 - у порівнянні з пацієнтами з атрофічним гастритом в групі без видимих змін СОШ

Висновки до розділу

1. Частота зустрічаємості гастропатій, індукованих НПЗП, у хворих на остеоартроз, за даними ендоскопічних та морфологічних досліджень, складала 67%, причому множинні ерозії антрального відділу шлунка спостерігались у 47,9% пацієнтів, поодинокі ерозії спостерігались у 19,1% пацієнтів. Між клінічними проявами НПЗП-гастропатій та їх ендоскопічними ознаками кореляція була відсутня.

2. Встановлено, що жодна з гістологічних ознак, характерних для НПЗП-гастропатій, описаних в літературі, не була абсолютною.

3. У пацієнтів в групі з НПЗП-гастропатією та без видимих змін в СОШ суттєвої різниці в ступені запалення та стадії активності гастриту виявлено не було. В антральному відділі у пацієнтів з НПЗП-гастропатією переважав помірно виражений гастрит I ступеня активності, на відміну від пацієнтів без видимих змін в СОШ, де частіше було діагностовано слабо виражений неактивний гастрит.

5. У нашій роботі показано відсутність достовірного взаємозв'язку між розвитком НПЗП-гастропатії та інфекцією H. pylori: у пацієнтів без видимих змін СОШ H. pylori була діагностована у 58% пацієнтів. У пацієнтів з Н. pylori в групі з НПЗП-гастропатією частіше спостерігався атрофічний гастрит (p<0,05), на відміну від групи пацієнтів без НПЗП-гастропатії, де чіткої кореляції між атрофією СОШ та H. pylori виявлено не було.

4. Висота епітелію в антральному відділі шлунка була достовірно вищою на 12,8% (p<0,001) у пацієнтів без видимих змін СОШ, в порівнянні з пацієнтами з НПЗП-гастропатією.

5. Площа поперечного перерізу парієтальних клітин у пацієнтів з довготривалим прийомом НПЗП, незалежно від наявності чи відсутності ерозій, була достовірно нижчою (p<0,001), ніж в контрольній групі

6. Висота епітелію в антральному відділі шлунка у пацієнтів з неатрофічним гастритом була достовірно вищою, ніж з атрофічним гастритом, незалежно від наявності чи відсутності ерозій в СОШ (p<0,05).

РОЗДІЛ 4. ЗВ'ЯЗОК МІЖ СТАНОМ СЛИЗОВОЇ ОБОЛОНКИ ШЛУНКА У ПАЦІЄНТІВ З ОСТЕОАРТРОЗОМ НА ФОНІ ДОВГОТРИВАЛОГО ПРИЙОМУ НЕСТЕРОЇДНИХ ПРОТИЗАПАЛЬНИХ ПРЕПАРАТІВ ТА РІВНЕМ ЛЕПТИНУ В СИРОВАТЦІ КРОВІ

У багатьох дослідженнях доведено, що посередником зв'язку між ожирінням та ОА є біомеханічні фактори, які реалізовуються через перерозподіл збільшеної маси тіла на опорні суглоби [279, 282]. Однак окрім великих механічних навантажень на аномальний хрящ останнім часом інтенсивно вивчаються метаболічні розлади та їх роль у взаємозв'язку ОА та ожиріння [173]. Відомо, що рівень лептину прямо корелює з масою жирової тканини та безпосередньо впливає на імунну систему [86, 258, 294]. Однак дані відносно кореляції між концентрацією лептину та наявністю ерозій в СОШ, спричинених довготривалим прийомом НПЗП, кореляції між концентрацією лептину та віком, наявності H. pylori інфікування та статтю у таких пацієнтів в літературі відсутні. Тому ми вважали належним вивчити рівень сивороткового лептину саме у таких хворих.

Ще у 2000 році з'явилися експериментальні роботи, де було показано, що гормон лептин у людському організмі виробляється не лише адипоцитами, але і в шлунку. Гістологічні зразки епітелію з фундального відділу шлунка підлягали зворотній транскрипції полімеразно-ланцюгової реакції (ПЛР) з метою виявлення молекул РНК (РНК). Білок лептину визначався за допомогою імуноблотного аналізу, а місце його продукції - за допомогою імуногістохімічного та ультраструктурно-імуногістохімічного методів. Отримані результати показали, що в шлунковому епітелії виробляється як білок лептин, так і матрична рибонуклеїнова кислота (мРНК). За допомогою ультраструктурно-імуногістохімічного аналізу було визначено імунореактивність як в пепсиногенових гранулах головних екзокриноцитів власних залоз шлунка, а саме в зимогенних гранулах, так і ендокриноцитах, що локалізуються переважно у ділянці дна і тіла залоз.

Обстежено 94 пацієнта, серед них 32 чоловіки (34%) та 62 жінки (66%) у віці від 44 до 76 років. Після проведеного ендоскопічного дослідження ерозії в антральному відділі шлунка були виявлені у 63 (67,1%) пацієнтів. У 31 (32,9%) пацієнта видимі ураження слизової оболонки шлунка не спостерігались. Відповідно до результатів ендоскопічного заключення пацієнти були поділені на 2 групи: з ерозивними ураженнями СОШ (1 група) та без ерозивних уражень СОШ (2 група). Рівень сивороткового лептину було виміряно у всіх пацієнтів. Отримані дані наведені в таблиці (табл. 4.1). Згідно з нашими даними, статевих та вікових відмінностей між обома групами виявлено не було.

Таблиця 4.1

Характеристика обстежених хворих в залежності від змін СОШ

Показник	Пацієнти з ерозивними ураженнями СОШ (n = 63)	Пацієнти без ерозивних уражень СОШ (n = 31)
Середній вік (роки)	64,1±7,7	64,1±7,4
Стать (ч:ж)	20:43	12:19
ІМТ (кг/м2)	27,4±3,2	27,5±4,03
Лептин (нг/мл)	11,9±7,4	15,1±6,5*

Примітка: Різниця щодо показників пацієнтів в групах статистично значуща при: * - р<0,05

В результаті обстеження виявлено, що рівень лептину в жінок складав 15,59±6,69 нг/мл, а у чоловіків - 11,05±6,6 нг/мл. Отже, у жінок рівень лептину був на 20% (р<0,05) більшим за такий у чоловіків, що можна пояснити наявністю більшої кількості жирової клітковини та збільшенням швидкості продукції лептину на одиницю маси жирової тканини в осіб жіночої статі.

Як видно з рис. 4.1, між рівнем лептину та масою тіла існував міцний кореляційний зв'язок (r=0,65; р = 0,0001), що підтверджується даними інших дослідників 210, 284, 291, 303 .



Рис. 4.1 Кореляційний зв'язок між вмістом лептину та індексом маси тіла

Коефіцієнт кореляції між рівнем лептину та віком пацієнтів становив r=-0.064 при p = 0.54. Тобто, нами не було виявлено достовірного кореляційного зв'язку між рівнем лептину та віком пацієнтів. Результати наших досліджень представлені на рис. 4.2.

Рис. 4.2 Кореляційний зв'язок між вмістом лептину та віком пацієнтів

Ми порівняли рівень лептину в сиворотці крові в групі пацієнті НПЗП-гастропатіями і в групі без видимих ерозивних змін і виявили, що в пацієнтів без видимих ерозивних змін сиворотковий рівень лептину становив 15,07±6,54, що на 25% вище (р?0,05), ніж у пацієнтів з НПЗП-гастропатією (11,96±7,42). Це може вказувати на гастропротективний ефект лептину. З одного боку, за даними P. Konturek та співавт. гастропротективний ефект лептину можна пояснити експресією трансформуючого ростового фактору альфа, що є важливим пусковим елементом загоєння і відновлення СОШ 138, 268 . З іншого боку, лептин підвищує рівень оксиду азоту за рахунок стимуляції конститутивної та індуцибельної NO-синтаз, призводячи, таким чином, до захисту СОШ від несприятливих факторів 297 .

Всі пацієнти з довготривалим прийомом НПЗП були обстежені на H. pylori, так як це є одним з ризик-факторів розвитку НПЗП-гастропатій. Відповідно до отриманих результатів в групі з ерозивними ушкодженнями СОШ H. pylori було виявлено у 17 пацієнтів (26,9%), в другій групі - у 18 пацієнтів (58 %) (?2=8,59; p = 0,003). Як видно з рис. 4.3 рівень сивороткового лептину був статистично вищим у пацієнтів з НПЗП-гастропатіями без H.pylori (p = 0,031).

Рис. 4.3 Показники рівня лептину в залежності від наявності H. pylori

Примітка: * - p<0,05 - у порівнянні з групою пацієнтів без видимих змін СОШ з Н. pylori; ## - p<0,05 - у порівнянні з групою пацієнтів без видимих змін СОШ ,без Н. pylori

При порівнянні рівнів лептину в крові в залежності від H. pylori було виявлено, що в пацієнтів з НПЗП-гастропатією без H. pylori рівень сивороткового лептину був статистично вищим, на відміну від пацієнтів з H. pylori без видимих ерозивних змін СОШ (p = 0,004).

Відповідно до сучасних даних, H. pylori впливає на рівень продукції лептину в шлунку, призводячи до змін загального рівня лептину в сиворотці крові. Враховуючи, що основним місцем персистенції H. pylori є шлунок, - орган, що виконує багато функцій, - H. pylori впливає, як мінімум, на три з них: кислотоутворення, імунологічну та безпосередньо продукування лептину 63, 92 . Останнім часом з'являється все більше даних, що колонізація H. pylori впливає на утворення лептину, призводячи до змін в енергетичному обміні та появі надлишкової маси тіла та ожиріння. Ожиріння призводить до змін природженого та набутого імунітету, у людей з надлишковою вагою тіла відмічається зменшення інтенсивності перетворення моноцитів в макрофаги та погіршення поліморфоядерної бактерицидної активності. Так, у пацієнтів з надлишковою масою тіла відмічається зниження активності NK-клітин в порявнянні з пацієнтами з нормальною вагою тіла.

Ми проаналізували також морфологічні особливості СОШ в пацієнтів в залежності від рівня лептину. В залежності від ступеня запалення СОШ в антральному відділі всі пацієнти були поділені на три групи: 1 група - запалення СОШ було відсутнє, 2 група - спостерігався слабкий ступінь запалення та 3 група - пацієнти з вираженим ступенем запалення СОШ. Відповідно до отриманих результатів, що наведено на рис. 4.4, в пацієнтівз відсутнім запаленням СОШ рівень лептину становив 13,4 ±3,11 мкг/л, в пацієнтів з I ступенем запалення рівень лептину складав 13,65±7,88 мкг/л, в пацієнтів з II ступенем запалення рівень лептину становив 14,05±6,25 мкг/л.



Рис. 4.4 Показники рівня лептину (мкг/л) в сиворотці крові в залежності від ступеня запалення СОШ, М±SD

Примітка: різниця щодо показників пацієнтів в групах статистично значуща при: * - р<0,05

При порівнянні трьох груп достовірної різниці в залежності рівня лептину від ступеня запалення виявлено не було (p = 0,87).

В нашій роботі ми дослідили також рівень лептину в залежності від активності гастриту. Пацієнти були поділені на три групи: 1 група - неактивний гастрит, 2 група - 1 стадія активності, 3 група - II стадія активності. Відповідно до отриманих результатів (Рис. 4.5), у пацієнтів з неактивним гастритом рівень лептину становив 15,86 ±10,05 мкг/л, в пацієнтів з 1 стадією активності - 14,09±6,14 мкг/л, в пацієнтів з II стадією активності - 13,26±7,49 мкг/л. Достовірної різниці в залежності рівня лептину від стадії активності гастриту виявлено не було (p = 0,61).



Рис. 4.5 Показники рівня лептину в залежності від стадії активності гастриту, М+SD

Примітка: різниця щодо показників пацієнтів в групах статистично значуща при: * - р<0,05

Висновки до розділу

1. Між рівнем лептину та масою тіла існує міцний кореляційний зв'язок (r=0,65; р=0,0001). Однак, нами не було встановлено достовірного кореляційного зв'язку між рівнем лептину та віком пацієнтів (r=-0.064; p = 0.54).

2. У пацієнтів без видимих ерозивних змін рівень лептину був на 25% вищим (р<0,05), ніж у пацієнтів з НПЗП-гастропатіями, що може свідчити про можливий гастропротективний ефект лептину.

3. При порівнянні морфологічних особливостей СОШ в залежності від рівня лептину достовірної різниці між рівнем сивороткового лептину та ступенем запалення і стадією активності виявлено не було (р=0,87, р=0,61 відповідно).

РОЗДІЛ 5. КІЛЬКІСНИЙ І ЯКІСНИЙ СКЛАД КИШКОВОЇ МІКРОФЛОРИ У ПАЦІЄНТІВ З ОСТЕОАРТРОЗОМ НА ТЛІ ДОВГОТРИВАЛОГО ПРИЙОМУ НЕСТЕРОЇДНИХ ПРОТИЗАПАЛЬНИХ ПРЕПАРАТІВ

В останнє десятиріччя в експериментальній та практичній гастроентерології заговорили про “тиху революцію” в терапії. Це викликано помітною еволюцією захворювань людини від “традиційної” інфекційної патології до терапевтичних захворювань, розвиток ряду з яких пов'язують з активацією умовно-патогенних представників нормальної мікрофлори людини.

Практично всі гострі і хронічні захворювання травної системи, а також інших органів і систем, супроводжуються кишковими дисбіозами різного ступеня важкості [31, 147]. В зв'язку з цим для забезпечення повного клінічного виліковування обов'язковим компонентом комплексної терапії хворих будь-якими шлунково-кишковими хворобами, як і ряду інших захворювань, що залежать від стану травного тракту, повинна бути корекція мікроекологічних порушень. Для цього використовують пробіотики, які створені на основі живих клітин лактобацил і біфідобактерій [35, 227, 234]. Серед усіх представників кишкової мікрофлори, провідна роль належить облігатній мікрофлорі (90-95%), головними представниками якої є неспороутворюючі грампозитивні анаероби: біфідобактерії (Bifidobacterium), лактобацили (Lactobacillus), бактероїди (Bacteroides), пропіобактерії (Propiobacterium) [301, 304 . Нормальна мікрофлора відповідає за реалізацію низки функцій, таких як синтез коротколанцюгових жирних кислот, поліамінів, незамінних амінокислот, вітамінів групи В, К; всмоктування поживних речовин, регуляція моторики, захист від колонізації травного тракту патогенними бактеріями, а також імуномодуляція [12, 127]

5.1 Кількісний і якісний склад мікрофлори у пацієнтів з різним ступенем уражень слизової оболонки шлунка, спричинених тривалим прийомом НПЗП

На наступних етапах наших досліджень ми визначали кількісний і якісний склад мікрофлори товстого кишечнику. Під час проведення дослідження обстежено 94 пацієнта, серед них 32 чоловіки (34%) та 62 жінки (66%) у віці від 44 до 76 років. Контрольну групу склали 15 пацієнтів, які не приймали НПЗП, та в анамнезі не спостерігались ураження ШКТ. За результатами ендоскопічного дослідження ерозії в антральному відділі шлунка були виявлені у 63 (67,1%) пацієнтів. У 31 (32,9%) пацієнта видимі ураження слизової оболонки шлунка не спостерігались. Усім пацієнтам було проведено кількісний та якісний аналіз транзиторної мікрофлори. Як відомо, транзиторна мікрофлора постійно змінюється залежно від зовнішніх факторів. Довготривалий прийом НПЗП також призводить до змін транзиторної мікрофлори. Серед змін можуть траплятися варіанти з високим агресивним потенціалом, які при ослабленні захисних функцій облігатної мікрофлори здатні збільшувати популяції та викликати розвиток патологічних процесів 127, 218 .

Як видно з таблиці 5.1, в калі контрольної групи крім таких симбіонтів, як Bifidobacterim adolescentis та Lactobacillus acidophilus, висівали неширокий спектр бактерій. Незначними були кількісні показники висіву Enterococcus, Escherichia coli та грибів роду Candida. Концентрація Enterococcus складала 102 КУО/г, концентрація Escherichia coli - 104 КУО/г, концентрація грибів роду Candida - 103 КУО/г. В незначній кількості (103 КУО/г) висівався Staphylococcus epidermidis.

Таблиця 5.1 Кількісні показники мікробіоценозу товстого кишечнику у пацієнтів з довготривалим прийомом НПЗП (lg КУО/г, М±sd)

Мікроорганізми	Контроль n=15	Пацієнти з НПЗП-гастропатією n=63	Пацієнти без видимих уражень СОШ n=31
Escherichia coli	(3,6±0,7)?104	(1,34±0,30)?106**/##	(2,2±0,40)?104
Гриби роду Candida	(4,5±0,6)?103	(2,3±0,05) ?105**/#	(4,2±0,04) ?104*
Enterococcus	(9,3±0,4)?102	(1,2±0,3)?105***	(3,5±0,34)?105***
Staphylococcus epidermidis	(3,7±0,4)?103	(5,6±0,01)?105**/#	(3,6±0,03)?104*
Klebsiella	-	1,4±0,02***/###	-
Bifidobacterium	(12,7±3,8)?109	(10,5±1,4)?106***/#	(11,7±0,2)?107**
Lactobacillus	(4,8±1,0)?108	(4,7±1,5)?106**/#	(3,82±1,1)?107*

Примітка:

* - p<0,05, ** - p<0,01, *** - p<0,001 у порівнянні з контролем;

# - p<0,05, ##-p<0,01 - у порівнянні з пацієнтами ,без видимих змін СОШ

У всіх пацієнтів з довготривалим прийомом НПЗП якісний і кількісний склад мікрофлори шлунка зазнавав суттєвих змін. Більш виражені зміни спостерігались у пацієнтів з НПЗП-гастропатіями. Так, у пацієнтів з ерозивними ураженнями СОШ колонізація Escherichia coli становила (1,34±0,30)?106, що в 37 разів (p<0,01) перевищувала показник в контрольній групі. Колонізація Enterococcus у пацієнтів з НПЗП-гастропатіями збільшувалась в 129 разів (p<0,001) і становила (9,3±0,4)?102. В 151 разів (p<0,01) зростала концентрація Staphylococcus epidermidis. Концентрація Bifidobacterium, Lactobacillus зменшувались у 100 (p<0,001) і 1200 разів (p<0,01) відповідно.

...