Корекція гемодинаміки при розширених оперативних втручаннях в онкоортопедії

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДУ «Інститут патології хребта та суглобів імені професора М.І. Ситенка НАМН України»

Харківський національний медичний університет МОЗ України

Кваліфікована наукова праця на правах рукопису

УДК: 616-006.34:612.13]-089:615

Дисертація

Корекція гемодинаміки при розширених оперативних втручаннях в онкоортопедії

14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія

Лизогуб Ксенія Ігорівна

Подається на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Дисертація містить результати власних досліджень. Використання ідей, результатів і текстів інших авторів мають посилання на відповідне джерело

Науковий керівник: Курсов Сергій Володимирович, доктор медичних наук, професор

Харків - 2018

Анотація

Лизогуб К.І. Корекція гемодинаміки при розширених оперативних втручаннях в онкоортопедії. - Кваліфікаційна наукова праця на правах рукопису.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.30 «Анестезіологія та інтенсивна терапія». _ ДУ «Інститут патології хребта та суглобів імені професора М.І. Ситенка НАМН України», Харків, 2018.

Зміст

Дослідження присвячене порівняльному вивченню ефектів сучасних режимів інтраопераційного рідинного забезпечення у хворих з онкологічною патологією кісток нижніх кінцівок, які піддаються розширеним хірургічним втручанням під комбінованою анестезією. На сучасному етапі найбільш розповсюдженими режимами рідинного забезпечення під час операції є рестриктивний режим та цілеспрямована рідинна терапія. Рестриктивний режим застосовується із метою зменшення ризику виникнення гемодилюційної коагулопатії, гіпергідратації та пов'язаних із нею набряків, абдомінального компартмент-синдромому, ренальної дисфункції, респіраторного дистрес-синдромому. Цілеспрямована рідинна терапія має метою попередження виникнення тканинної гіпоперфузії завдяки жорсткій контрольованій підтримці певних показників серцевого викиду та судинного тонусу шляхом дрібчастого введення колоїдних плазмозамінників.

Метою дослідження було удосконалення анестезіологічного забезпечення розширених оперативних втручань у онкоортопедичних хворих шляхом вивчення ефективностї режимів інтраопераційного рідинного забезпечення, оптимізації гемодинамічного моніторингу та вибору методу корекції гемодинаміки в інтраопераційному періоді для попередження ускладнень в післяопераційному періоді.

Задачами дослідження були: 1) Проаналізувати сучасні підходи до корекції гемодинаміки при розширених хірургічних втручаннях у онкоортопедії; 2) Вивчити показники центральної гемодинаміки при різних способах її корекції шляхом застосування сучасних режимів рідинного забезпечення при розширених оперативних втручаннях у онкоортопедії; 3) Вивчити показники перфузійного індексу та лактату сироватки крові при різних способах корекції гемодинаміки при розширених оперативних втручаннях в онкоортопедії та порівняти їх зміни з тими, що спостерігаються при критичних розладах системного кровообігу; 4) Вивчити найближчі результати лікування при різних видах інтраопераційної корекції центральної та периферичної гемодинаміки; 5) Запропонувати обґрунтований підхід до проведення гемодинамічної підтримки в хворих, які піддаються розширеним оперативним втручанням у ортопедичній онкології.

До дослідження включено 70 пацієнтів у віці від 18 до 77 років з онкологічною патологією кісток нижніх кінцівок. Всі хворі підверглися розширеним хірургічним втручання під комбінованою анестезією. Знеболювання включало поєднання спінальної анестезії з внутрішньовенним пропофол-фентаніловим наркозом. Всім хворим проводили штучну вентиляцію легенів. Дози засобів для реґіонарної й загальної анестезії та дози опіоїдів, що були застосовані для хворих різних груп, вірогідно не розрізнялися.

Забезпечено рандомізований розподіл пацієнтів по групах дослідження. У 35 пацієнтів 1-шої групи під час операції забезпечувався рестриктивний режим рідинного забезпечення. При потребі серцеве переднавантаження та судинний тонус коригувалися інфузією норадреналіну. У 35 пацієнтів 2-гої групи під час операції застосована цілеспрямована рідинна терапія. Енд-пойнтами були рівень ударного індексу серця (УІС) 35 мл/м² та рівень систолічного артеріального тику (АТ) ? 80 мм Hg для хворих молодого та середнього віку, а для хворих похилого та старечого віку ? 90 мм Hg. Підвищення серцевого переднавантаження досягалося дрібчастим введенням розчинів гідроксиетилкрохмалю (ГЕК) в кількості 100 - 250 мл. Показники центральної гемодинаміки (ЦГД) контролювали за допомогою неінвазійної артеріотензометрії, інвазійного виміру центрального венозного тиску, імпедансної грудної реоплетизмографії з обчисленням ударного об'єму серця (УОС) за Kubicek. Периферичну гемодинаміку вивчали фотоплетизмометричним методом із констатацією величини перфузійного індексу (PI). Насичення капілярної крові киснем моніторувалося пульсоксиметром. Проводили ЕКГ-моніторинг. Лабораторні показники вивчалися за допомогою уніфікованих методик. При порівнянні результатів в залежності від нормальності розподілу вибірок для виявлення достовірності використовувався t-тест Стьюдента або непараметричний W-критерій Вілкоксона. Показники частот порівнювали за допомогою критерію хі-квадрат Пірсона.

При розгляді результатів дослідження ЦГД виявлено, що цілеспрямована рідинна терапія забезпечувала достовірно більші показники серцевого викиду та судинного тонусу, ніж рестриктивний режим. На травматичному етапі операції та в кінці операції в пацієнтів 2-гої групи спостерігалися достовірно вищі показники УОС, УІС, серцевого індексу (СІ), всіх показників АТ, в той час, як 42,86 % хворих 1-шої групи для стабілізації гемодинаміки потребували інфузії норадреналіну. Показник СІ на травматичному етапі становив у хворих 1-шої групи 2,96 ± 0,10 л/хв./м², тоді як в пацієнтів 2-гої групи сягав 3,04 ± 0,04 л/хв./м² (W=927; p=0,002). Показник середнього АТ в цей час становив у хворих 1-шої групи 89,61 мм Hg ± 6,77 мм Hg, а в пацієнтів 2-гої групи дорівнював 94,56 мм Hg ± 6,73 мм Hg (W=994; p=0,022).

При дослідженні інтенсивності периферичного капілярного кровообігу виявлено, що він був достовірно кращим у хворих 2-гої групи. На травматичному етапі PI в хворих 1-шої групи дорівнював 2,21 ± 0,50 %, тоді як в пацієнтів 2-гої групи сягав 2,79 ± 0,61% (W=893; p<0,001). В кінці операції PI в хворих 1-шої групи був 2,19 ± 0,40 %, тоді як в пацієнтів 2-гої групи 2,96 ± 0,57 % (W=802; p<0,001). Кращі показники ЦГД та PI у хворих 2-гої групи сполучалися з достовірно меншою концентрацією лактату в плазмі крові, ніж тою, що була в пацієнтів з обмеженим рідинним забезпеченням. При кореляційному аналізі було знайдено, що найбільш щільний зв'язок мав місце між величиною пульсового АТ та PI (r=0,886), між величиною систолічного АТ та PI (r=0,690) та між величиною УІС та PI (r=0,533). Між величиною PI та концентрацією лактату плазми крові виявлено зворотний зв'язок (r= ? 0,565).

Зміни величину PI під час операції співпоставляли з його величиною у хворих, які знаходилися у стані компенсованого та декомпенсованого травматичного шоку в умовах ургенту в реанімаційній залі. На основі численних спостережень розроблено градацію величини PI, що характерна для різноманітних патологічних станів різного ступеня тяжкості. Для нормального кровообігу притаманні коливання PI в межах 4-5 %. Для передопераційного психоемоційного стресу характерні значення PI в межах 2,5-4 %. В умовах хірургічного стресу величина PI коливається в межах 2-3,5 %. Для компенсованої крововтрати характерно зниження PI до 1,75-3 %. При компенсованому гіповолемічному шоку PI зменшується до 1-1,5 %. Для декомпенсованого шоку притаманне зменшення PI до 0,1-0,5 % та аж до неможливості визначення.

Обчислено кількість післяопераційних ускладнень в основних групах дослідження. За частотою спостереження коагулопатії групи не відрізнялися. В пацієнтів з рестриктивним режимом інтраопераційного рідинного забезпечення достовірно частіше зустрічалися ознаки ниркової дисфункції та парезу кишківника. Вони достовірно частіше (34,29 % проти 5,71 %; ч²=9,92; p<0,01) потребували додаткового внутрішньовенного введення рідини після операції для стабілізації гемодинаміки.

Отже режим цілеспрямованої рідинної терапії мав достовірні переваги перед рестриктивним режимом забезпечення при проведенні планових розширених операцій в онкологічних хворих із злоякісною патологією кісток нижніх кінцівок в умовах комбінованої анестезії.

В дослідженні дано наукове обґрунтування доцільності вибору інтраопераційної гемодинамічної підтримки в хворих, які піддаються розширеним хірургічним втручанням з приводу онкологічної патології кісток нижніх кінцівок під комбінованою анестезією, через застосування сучасного режиму інтраопераційного рідинного забезпечення, що має назву Goal-Directed Fluid Therapy (цілеспрямована рідинна терапія). Вперше за допомогою комплексних порівняльних досліджень стану центральної та периферичної гемодинаміки, інтенсивності продукції лактату та частоти спостереження характерних післяопераційних ускладнень одержано результати, які дозволяють рекомендувати використання цілеспрямованої корекції серцевого викиду та судинного тонусу через болюсне дрібчасте введення в організм такого контингенту пацієнтів колоїдних плазмозамінних розчинів. Отримали подальшого розвитку відомі наукові положення про характерні особливості змін процесів енергетичної продукції в організмі в умовах достатнього та недостатнього кровопостачання. Встановлено характер зв'язку між змінами показників серцевого викиду, судинного тонусу та величиною периферичної капілярної перфузії, а також між інтенсивністю капілярної перфузії та продукцією в організмі лактату. Дано кількісну характеристику змін PI в умовах повної компенсації системного кровообігу, а також в умовах помірних стресових ситуацій та тяжкого стресу з декомпенсацією системного кровообігу. Обгрунтовано доцільність використання фотоплетизмометричного моніторингу PI при проведенні анестезіологічного забезпечення планових хірургічних втручань у онкоортопедії.

Ключові слова: рестриктивний режим рідинного забезпечення, цілеспрямована рідинна терапія, гідроксиетилкрохмаль, центральна гемодинаміка, перфузійний індекс, лактат плазми крові, гемодилюційна коагулопатія, ренальна дисфункція, дисфункція шлунково-кишкового тракту, органна гіпоперфузія.

Annotation

K.I. Lіzogub. Correction of Hemodynamics During Major Oncoorthopedic Surgery. - Manuscript.

Dissertation for the scientific degree of Candidate of Medical Sciences in speciality 14.01.30 - Anesthesiology and Intensive care. Kharkov National Medical University, Ministry of Health of Ukraine, Kharkov, 2018.

Content

The research is devoted to the comparative study of the effects of modern regimens of intraoperative fluid therapy in patients with oncological pathology of lower limb bones that undergo major surgical interventions under combined anaesthesia. The aim of the study was to optimize the anesthesia of major surgical interventions in oncoorthopedics by studying the possibilities of modes of intraoperative fluid therapy, improving hemodynamic monitoring and choosing the method for correction of hemodynamics in the intraoperative period.

The study included 70 patients aged 18 to 77 years with oncological pathology of lower limb bones. Anesthesia included a combination of spinal anesthesia with intravenous propofol-fentanyl anesthesia. All patients performed artificial ventilation of lungs with the control of the strain of gases in blood. Dose measures for regional and general anesthesia and the dose of opioids that were used for patients with different groups did not differ significantly.

A randomized distribution of patients in the study groups is provided. In 35 patients of the 1-st group during the operation, a restrictive fluid supply regime was provided. If necessary, cardiac preload and vascular tone was corrected by infusion of norepinephrine. In 35 patients of the 2-nd group, Goal-directed fluid therapy was used during the operation. The endpoints were a cardiac stroke index (SI) of 35 ml/m² and a systolic blood pressure of ? 80 mm Hg for young and middle-aged patients, and for elderly patients ? 90 mm Hg. An increase in cardiac preload was achieved by introduction of solutions of hydroxyethyl starch in the amount of 100-250 ml. Indicators of central hemodynamics (CGD) were monitored using non-invasive arterial pressure determination, invasive measurement of central venous pressure, impedance thoracic rheoplethysmography with cardiac stroke volume (CSV) calculations by Kubicek. Peripheral hemodynamics was studied by photoplethysmometric method with the determination of the value of the perfusion index (PI). Saturation of capillary blood with oxygen was monitored by a pulse oxymeter. ECG-monitoring was conducted. Laboratory indices were studied using unified methods. When comparing the results, depending on the normality of the distribution of the samples, the t-test of the Student or the non-parametric W-criterion of Wilcoxon were used to identify the reliability. The frequency indices were compared using the Pearson's xi² test.

It was found that Goal-directed fluid therapy provided significantly higher rates of cardiac output and vascular tone than restrictive regimens. At the traumatic stage of the surgery and at the end of the operation, patients of the 2-nd group had significantly higher rates of CSV, SVI, cardiac index (CI), all of the blood pressure indices, while 42.86 % of the patients in the 1-st group needed stabilization of the hemodynamics with norepinephrine infusion. The SI at the traumatic stage was 2.96 ± 0.20 l/min/m2 in patients 1-st group, whereas in patients in the 2-nd group, it reached 3,04 ± 0.04 l/min/m2 (W = 927; p = 0.002). The mean blood pressure monitor at that time was 89.61 ± 6.77 mm Hg in patients of the 1-st group and 94.56 ± 6.73 mm Hg in patients with the 2-nd group (W = 994; p = 0.022).

In the study of the intensity of peripheral capillary circulation it was found that it was significantly better in patients of the 2-nd group. The high traumatic phase of PI in patients with the 1-st group was 2.21 ± 0.50%, whereas in patients of the 2-nd group, it was 2.79 ± 0.61% (W = 893; p <0.001). At the end of the operation, PI in patients with the 1-st group was 2.19% ± 0.40%, whereas in patients of the 2-nd group 2.96 ± 0.57% (W = 802; p <0.001). The highest rates of CHD and PI in patients in the 2-nd group were associated with a significantly lower concentration of lactate in blood plasma than that of patients with limited fluid supply. In the correlation analysis, it was found that the closest relationship was between pulse blood pressure and PI (r = 0.886), between systolic blood pressure and PI (r = 0.690), and between the magnitude of SVI and PI (r = 0.533). An inverse relationship was found between the PI value and plasma lactate concentration (r = ? 0.565). The number of postoperative complications in the main study groups was calculated. The frequency of the observation of the coagulopathy of the group did not differ. In patients with a restrictive mode of intraoperative fluid supply, the signs of renal dysfunction and intestinal paresis are significantly more common. They were significantly more frequent (34.29% vs. 5.71%; ч2 = 9.92; p<0.01) requiring additional intravenous fluid administration after the operation to stabilize hemodynamics. Thus, the regime of Goal-directed fluid therapy had credible advantages over the restrictive regime of providing during planned advanced operations in oncoorthopaedic patients with malignant pathology of the lower limb bones under combined anesthesia. The study provides a scientific justification for the appropriateness of choosing intraoperative hemodynamic support in patients undergoing extensive surgical intervention regarding the pathology of lower limb bones under combined anesthesia, due to the use of a modern mode of intraoperative fluid supply called Goal-Directed Fluid Therapy. For the first time, through comprehensive comparative studies of central and peripheral hemodynamics, oxygen delivery and consumption, lactate production intensity and observation frequency of characteristic postoperative complications, results have been obtained that allow to clearly and rigorously recommend the use of purposeful correction of cardiac output and vascular tone through the introduction of such a contingent of patients into the body colloidal plasma replacement solutions. The further development of well-known scientific statements about the peculiarities of changes in the processes of energy products in the body in the conditions of sufficient and insufficient blood supply and oxygen supply have been further developed. The nature of the connection between the changes in certain parameters of cardiac output, vascular tone and the magnitude of peripheral capillary perfusion, as well as between the intensity of capillary perfusion and the production of lactate in the body has been established. A quantitative description of changes in the PI is given in the conditions of full compensation of systemic circulation, as well as in conditions of moderate stress situations and severe stress with decompensation of systemic circulation. The expediency of use of photoplethysmometric monitoring of the PI during anaesthesiology management of planned surgical interventions in orthopaedics and traumatology is substantiated.

Key words: restrictive fluid regime, goal-directed fluid therapy, hydroxyaethyl starch, central hemodynamics, perfusion index, serum lactate level, dilution coagulopathy, renal dysfunction, gastro-intestinal dysfunction, organ hypoperfusion.

Зміст

Перелік умовних позначень, символів, одиниць, скорочень і термінів

Вступ

1. Аналітичний огляд

1.1. Проблема компенсації інтраопераційної крововтрати

1.2 Рестриктивний режим інтраопераційної рідинної ресусцитації як останній найпоширеніший компонент анестезіологічного забезпечення

1.3 Проблеми, що зв'язані з обмеженим рідинним забезпеченням

1.4 Цілеспрямована рідинна терапія - новий перспективний метод підтримки ефективної гемодинаміки

1.5 Основні принципи запобігання розвитку шоку через гемодинамічний моніторинг та своєчасну корекцію

1.6 Типові ускладнення системної органної гіпоперфузії

1.7 Сучасні методи контролю за величиною серцевого викиду

1.8 Висновки з аналітичного огляду

2. Виклад загальної методики й основних методів досліджень

2.1 Клінічна характеристика хворих, яких включено до дослідженн

2.2 Методи інтраопераційного знеболення та інтраопераційної рідинної ресусцитації

2.2.1 Методи знеболення

2.2.2 Методи інтраопераційної рідинної ресусцитації

2.2.3 Рандомізація

2.3. Методи дослідження

2.3.1 Методи статистичної обробки результатів дослідження

3. Результати дослідження центральної гемодинаміки

3.1 Порівняльний аналіз змін центральної гемодинаміки в процесі операційного рідинного забезпечення в основних групах дослідження

3.1.1 Порівняльний аналіз показників центральної гемодинаміки перед операцією

3.1.2 Порівняльний аналіз показників центральної гемодинаміки на тлі розвитку спінального блоку

3.1.3 Порівняльний аналіз показників центральної гемодинаміки на початку операції

3.1.4 Порівняльний аналіз показників центральної гемодинаміки на травматичному етапі операції

3.1.5 Порівняльний аналіз показників центральної гемодинаміки в кінці операції

3.2 Порівняльний аналіз змін центральної гемодинаміки в процесі операційного рідинного забезпечення для хворих у віці до 60 років та для хворих 60 років і старіше

3.2.1 Порівняльний аналіз показників центральної гемодинаміки у хворих у віці до 60 років до операції…

3.2.2 Порівняльний аналіз показників центральної гемодинаміки у хворих у віці до 60 років на травматичному етапі операції

3.2.3 Порівняльний аналіз показників центральної гемодинаміки у хворих у віці до 60 років в кінці операції

3.2.4 Порівняльний аналіз показників центральної гемодинаміки у хворих у віці 60 років і старіше до операції

3.2.5 Порівняльний аналіз показників центральної гемодинаміки у хворих у віці 60 років і старіше на травматичному етапі операції

3.2.6 Порівняльний аналіз показників центральної гемодинаміки у хворих у віці 60 років і старіше в кінці операції

3.3 Обговорення результатів дослідження центральної гемодинаміки

4. Результати дослідження периферичного кровообігу та проблеми гемодинамічного моніторингу

4.1 Порівняльний аналіз концентрації лактату плазми крові у хворих з різними режимами рідинного забезпечення

4.1.1 Порівняльний аналіз концентрації лактату плазми крові в основних групах

4.1.2 Порівняльний аналіз концентрації лактату плазми крові у хворих в віці до 60 років

4.1.3 Порівняльний аналіз концентрації лактату плазми крові у хворих в віці 60 років і старіше

4.2 Результати спостереження за змінами перфузійного індексу в процесі анестезіологічного забезпечення

4.2.1 Порівняльний аналіз змін перфузійного індексу в основних групах дослідження на етапах анестезіологічного забезпечення

4.2.2 Порівняльний аналіз змін перфузійного індексу у хворих у віці до 60 років на етапах анестезіологічного забезпечення

4.2.3 Порівняльний аналіз змін перфузійного індексу у хворих у віці 60 років та старіше на етапах анестезіологічного забезпечення

4.3 Вивчення зв'язку між величиною перфузійного індексу та показниками центральної гемодинаміки та концентрацією лактату в плазмі артеріальної крові

4.4 Порівняння змін перфузійного індексу в умовах планового хірургічного втручання та в умовах шоку

4.5 Обговорення результатів дослідження периферичної гемодинаміки шляхом фотоплетизмометричного визначення перфузійного індексу

5. Аналіз післяопераційних ускладнень в основних групах дослідження

5.1 Порівняльний аналіз частоти післяопераційних ускладнень, що могли бути зумовлені застосуванням певних режимів інтраопераційного рідинного забезпечення, в основних групах дослідження

5.2 Обговорення результатів дослідження частоти та характеру ускладнень після операції

Висновки

Перелік посилань

Додаток

Перелік умовних позначень, символів, одиниць, скорочень і термінів

АТ - артеріальний тиск;

ВІТ - відділення інтенсивної терапії;

ГЕК - гідроксиетилкрохмаль;

ГНН - гостра ниркова недостатність;

ЗПСО - загальний периферичний судинний опір;

мм Hg - міліметри ртутного стовпчика;

ОЦК - об'єм циркулюючої крові;

САТ - середній артеріальний тиск;

СІ - серцевий індекс;

УІС - ударний індекс серця;

УОС - ударний об'єм серця;

ЦВТ - центральний венозний тиск;

ЦГД - центральна гемодинаміка;

ЧСС - частота серцевих скорочень;

ШВЛ - штучна вентиляція легень;

ЕКГ - електрокардіографічне дослідження;

ЕКГ-моніторинг - електрокардіографічний моніторинг.

АРАСНЕ ІІ - (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) - шкала для комплексної оцінки тяжкості стану хворих;

ASA - (American Society of Anesthesiologists) Американське товариство анестезіологів;

ASurgA - (American Surgical Association) Американська асоціація хірургів;

FiO₂ - вміст кисню в газовій суміші, що вдихають;

H₂O - вода, водний стовпчик (при вимірі ЦВТ);

Hb - гемоглобін, концентрація гемоглобіну в крові

L - зріст пацієнта або відстань між електродами реографа;

М - значення середньої статистичної величини

О₂ - кисень;

PI - перфузійний індекс;

R - омічний опір (при виконанні імпедансних досліджень);

SaO₂ % - насичення киснем артеріальної крові;

SсvO₂ % - насичення киснем крові в верхній порожнистій вені;

SIRS - systemic inflammatory response syndrome (синдром системної запальної відповіді);

W - значення непараметричного тесту Wilcoxon (Вілкоксона);

Z - значення імпедансу біологічних тканин;

n - кількість спостережень;

р - вірогідність збігу подій (результатів);

r - значення коефіцієнта лінійної кореляції Pearson (Пірсона);

t - значення тесту Student (Стьюдента);

ч2 - критерій хі-квадрат Пірсона та значення критерію.

Вступ

Актуальність теми. Аспекти корекції гемодинаміки в інтраопераційному періоді завжди залишалися в зоні особливої уваги фахівців з анестезіології та інтенсивної терапії. На сучасному етапі провідні розробки в цій галузі тривають особливо інтенсивно. Значна кількість робіт присвячена забезпеченню гемодинамічної підтримки, перш за все, за рахунок обсягу інфузійної терапії. Якщо всього 10-12 років тому в анестезіологічних колах бурхливо обговорювалися дослідження, що ставили за мету порівняльне вивчення позитивних та негативних наслідків ліберального та рестриктивного режиму рідинного забезпечення, то в останні 5-7 років все більше значення надається проведенню Goal-Directed Fluid Therapy (цілеспрямованій рідинній терапії) [1-3].

У висновках багатьох клінічних досліджень та наукових оглядів перевага віддається рестриктивном принципу інфузійної терапії. Головними аргументами на його користь є такі: зменшення ризику формування гемодилюційної коагулопатії та потреби в застосуванні компонентів крові, зменшення вірогідності виникнення гіпергідратації, а разом із нею - набряків, абдомінального компартмент-синдрому, ренальної дисфункції, респіраторного дистрес-синдрому, зменшення собівартості лікування при рівній летальності [4-6]. Принципи рестриктивного рідинного забезпечення з першочерговим використанням цільної крові та її компонентів неполегливо намагаються включити до протоколів надання допомоги постраждалим з комбатантною травмою фахівці з військової медицини [7-9].

Проте при безумовній наявності певних виграшів, режим рестриктивної рідинної ресусцитації, що часто асоційований з використанням для корекції серцевого переднавантаження та судинного тонусу вазопресорів, створює ризики виникнення тканинної та органної гіпоперфузії, яка, зрозуміло, здатна дуже негативно вплинути на кількість ускладнень, особливо в хворих похилого та старечого віку, що часто мають супутню недостатність коронарного, мезентеріального та загального кровообігу. Неясними залишаються наслідки обмеження рідинного забезпечення та тканинної гіпоперфузії у пацієнтів більш молодого віку, які мають супутні захворювання серцево-судинної системи [10-12].

Альтернативою рестриктивній рідинній ресусцитації стає цілеспрямована рідинна терапія, яка має своїм підґрунтям дбайливу прицільну корекцію серцевого викиду, судинного тонусу та адекватної перфузії через дрібчасте введення до судинного русла колоїдних плазмозамінників, які в ньому достатньо добре утримуються. Таку терапію можна проводити лише під жорстким контролем численних заходів гемодинамічного моніторингу. Адже саме моніторинг своєчасно орієнтує лікаря на проведення відповідних дій для збереження потрібних для хворого показників ударного об'єму серця та артеріального тиску. В останній редакції Керівництва «Забезпечення при тяжкій періопераційній кровотечі» експерти Європейського товариства анестезіологів закликають запобігати тканинній гіпоперфузії та підтримувати обсяг крові, потрібний для ефективного серцевого викиду [13-15].

Отже для створення об'єктивної картини стану кровообігу в умовах сучасних режимів інтраопераційного рідинного забезпечення потрібні дослідницькі роботи по його порівняльному вивченню. Разом із оцінкою змін гемодинаміки обов'язково мають бути вивчені особливості впливу кисневого забезпечення на активність анаеробного шляху енергетичної продукції та ближні наслідки такої корекції. Ми, збираючись виявити переваги та недоліки рестриктивного режиму рідинної ресусцитації та цілеспрямованої рідинної терапії в хворих, що піддаються розширеним оперативним втручанням в ортопедичній онкології, поставили перед собою наступну мету та завдання дослідження.

Мета дослідження: удосконалення анестезіологічного забезпечення розширених оперативних втручань у онкоортопедичних хворих шляхом вивчення ефективності режимів інтраопераційного рідинного забезпечення, оптимізації гемодинамічного моніторингу та вибору методу корекції гемодинаміки в інтраопераційному періоді для попередження ускладнень в післяопераційному періоді.

Для досягнення цієї мети визначено такі завдання:

1. Проаналізувати сучасні підходи до корекції гемодинаміки при розширених хірургічних втручаннях у онкоортопедії.

2. Вивчити показники центральної гемодинаміки при різних способах її корекції шляхом застосування сучасних режимів рідинного забезпечення при розширених оперативних втручаннях у онкоортопедії.

3. Вивчити показники перфузійного індексу та лактату сироватки крові за різних способів корекції гемодинаміки при розширених оперативних втручаннях в онкоортопедії та порівняти їх зміни з тими, що спостерігаються при критичних розладах системного кровообігу.

4. Вивчити найближчі результати лікування при різних видах інтраопераційної корекції центральної та периферичної гемодинаміки.

5. Запропонувати обґрунтований підхід до проведення гемодинамічної підтримки в хворих, які піддаються розширеним оперативним втручанням у ортопедичній онкології.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Наукове дослідження, що виконувалося, має зв'язок із НДР ДУ «Інститут патології хребта та суглобів ім. проф. М.І. Ситенка НАМН України» за темою: «Розробити нові та удосконалити існуючи методики алокомпозитного ендопротезування при лікуванні хворих з пухлинами довгих кісток». Шифр теми ЦФ .2014.4.НАМНУ № держ.реєстр.0114U003018 (2014- 2016).

Об'єкт дослідження: онкоортопедична патологія кісток ніжніх кінцівок.

Предмет дослідження: стан центральної та периферичної гемодинаміки при онкоортопедичній патології кісток нижніх кінцівок у хворих, які піддаються розширеним хірургічним втручанням із застосуванням рестриктивного та цілеспрямованого режимів інтраопераційного рідинного забезпечення.

Методи дослідження: клінічні, інструментальні (артеріотензометрія та венотензометрія, імпедансна реоплетизмографія, електрокардіографія, фотоплетизмометрія), біохімічні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Розширено наукові дані щодо обґрунтування доцільності вибору інтраопераційної гемодинамічної підтримки у хворих з онкоортопедичною патологію кісток нижніх кінцівок, які піддаються розширеним хірургічним втручанням під комбінованою анестезією, через застосування режиму інтраопераційного рідинного забезпечення, що має назву цілеспрямована рідинна терапія.

Вперше за допомогою комплексних порівняльних досліджень стану центральної та периферичної гемодинаміки, інтенсивності продукції лактату та частоти спостереження характерних післяопераційних ускладнень одержано результати, які дозволяють чітко рекомендувати використання цілеспрямованої корекції серцевого викиду та судинного тонусу через дрібчасте болюсне введення в організм такого контингенту пацієнтів колоїдних плазмозамінних розчинів.

Отримали подальший розвиток відомі наукові положення про характерні особливості змін процесів енергетичної продукції в організмі в умовах достатнього та недостатнього кровопостачання.

Доповнено наукові дані щодо характеру зв'язку між змінами певних показників серцевого викиду, судинного тонусу та величиною периферичної капілярної перфузії, а також між інтенсивністю капілярної перфузії та продукцією в організмі лактату. Дано кількісну характеристику змін перфузійного індексу в умовах повної компенсації системного кровообігу, а також в умовах помірних стресових ситуацій та тяжкого стресу з декомпенсацією системного кровообігу.

Уточнено доцільність використання фотоплетизмометричного моніторингу перфузійного індексу при проведенні анестезіологічного забезпечення планових хірургічних втручань у ортопедії та травматології.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблено рекомендації, що дозволили застосування режиму цілеспрямованої рідинної терапії, впровадження удосконаленого гемодинамічного моніторингу в періопераційному періоді у хворих з онкоортопедичною патологією кісток нижніх кінцівок при проведенні розширених оперативних втручань під комбінованою анестезією, які сприяють зменшенню ранніх післяопераційних ускладнень.

Рекомендації впроваджено в роботу відділень анестезіології та інтенсивної терапії:

ДУ «Інститут патології хребта та суглобів ім. проф. М.І. Ситенка НАМН України»,

КЗОЗ «Харківська міська клінічна лікарня швидкої та невідкладної медичної допомоги імені проф. О.І.Мещанінова»,

ДУ « Інститут медичної радіології ім.Григор'єва С.П. НАМНУ»,

КНП « Обласний центр онкології»,

КЗОЗ «Харківська обласна клінічна травматологічна лікарня»,

ДУ «Інститут загальної та невідкладної хірургії НАМН України».

Результати дослідження включено до змісту навчальних посібників, що використовуються в проведенні навчально-педагогічного процесу в Харківській медичній академії післядипломної освіти. В 2017 році Вченою радою Харківської медичної академії післядипломної освіти після проведення відповідної попередньої експертизи із виключенням можливості плагіату було затверджено видання навчальних посібників:

Ніконов В.В., Курсов С.В., Білецький О.В., Лізогуб К.І., Феськов О.Е., Чернов О.Л. Реанімація та інтенсивна терапія при шокових станах (частина 1): навчальний посібник для самостійної роботи інтернів, лікарів екстреної медичної допомоги та фахівців інших медичних спеціальностей. - Харків: ХМАПО, 2017. - 37 с.,

Ніконов В.В., Курсов С.В., Білецький О.В., Лізогуб К.І., Феськов О.Е., Чернов О.Л. Реанімація та інтенсивна терапія при шокових станах (частина 2): навчальний посібник для самостійної роботи інтернів, лікарів екстреної медичної допомоги та фахівців інших медичних спеціальностей. - Харків: ХМАПО, 2017. - 78 с.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є особистою науковою працею. Автором проаналізована наукова література по обраній темі, проведено інформаційний пошук. Автором особисто сформульовані мета і задачі дослідження, обговорені висновки, практичні рекомендації, розроблена тактика проведення рідинної ресусцитації у хворих з онкопатологією кісток нижніх кінцівок, які піддаються розширеним хірургічним втручанням під комбінованою анестезією. Автор особисто удосконалив та застосував режим цілеспрямованої рідинної терапії під контролем центральної гемодинаміки у хворих, які мають онкоортопедичну патологію кісток нижніх кінцівок. Автор особисто брав участь у проведенні анестезіологічного забезпечення в усіх 70 пацієнтів, результати обстеження яких увійшли до матеріалів дисертації, самостійно провів клінічне дослідження всіх хворих, підготував план дослідження, провів імпедансні дослідження кровообігу, періопераційний гемодинамічний моніторинг та пульсоксиметрію, взяв участь у визначенні концентрації лактату в плазмі крові, контролював стан пацієнтів та констатував кількість ускладнень після операції. Цю частку роботи виконано у відділі анестезіології та інтенсивної терапії ДУ «Інститут патології хребта та суглобів ім. проф. М.І. Ситенка НАМН України».

Для порівняння результатів дослідження центральної та периферичної гемодинаміки у основних груп хворих, автор особисто провів значну кількість досліджень у постраждалих, які надходили до реанімаційної зали КЗОЗ «Харківська міська клінічна лікарня швидкої та невідкладної медичної допомоги імені проф. О.І.Мещанінова» в стані травматичного шоку та інших різновидів шоку, проводив дослідження периферичного кровообігу та порівнював результати обстеження пацієнтів, які знаходилися у стані помірного стресу та не мали ознак шоку. Статистична обробка одержаних результатів, огляд літератури, всі розділи власних досліджень автором виконані самостійно.

Апробація матеріалів дисертації. Матеріали дисертаційного дослідження представлено:

на VII Британсько-Українського симпозіуму «Новітні тенденції в сучасній анестезіології та інтенсивній терапії - акцент на проблемах травми, кровотечі, сепсису», 23-24 квітня 2015 р., м. Київ;

на науковому конгресі з міжнародною участю «Проблемні питання медицини невідкладних станів: теоретичні та практичні їх аспекти», 23-24 квітня 2015 р., м. Київ;

на IV з'їзду спеціалістів медицини невідкладних станів та медицини катастроф, 31.03-01.04.2016, м. Київ;

на Всеукраїнської науково-практичної конференції «Профілактика, діагностика та лікування в практиці сімейного лікаря», 20-21 квітня 2016, м. Харків;

на VIII Британсько-Українського симпозіуму «Акцент на проблемах стандартизації в анестезіології, інтенсивній терапії та невідкладній допомозі при травмах та пораненнях», 20-23 квітня 2016 р., м. Київ;

на ІХ Британсько-Українського симпозіуму, 19-22 квітня 2017 р., м. Київ;

на VII Національного конгресу Асоціації анестезіологів України, 21-24 вересня 2016 р., м. Дніпро;

на міжрегіонарної науково-практичної конференції «І Подільські університетські медичні читання. Сучасні методи діагностики, невідкладної допомоги, інтенсивної терапії та анестезіологічного забезпечення важких хворих», 5-6 жовтня 2017 р., м. Вінниця;

на конгресі анестезіологів України, 14-16 вересня 2017 р., м. Київ;

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 139 сторінках комп'ютерного тексту і складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалу та методів дослідження і трьох розділів власних досліджень, висновків і практичних рекомендацій. Роботу ілюстровано 27 таблицями (обсяг - 8 сторінок ), тільки одна таблиця займає сторінку цілком і 14 рисунками (обсяг - 3 сторінки ). Список використаної літератури містить 156 джерел, з яких 30 кирилицею та 126 латиницею, що складає 21 сторінку.

1. Аналітичний огляд

1.1 Проблема компенсації інтраопераційної крововтрати

Усунення негативних впливів значної інтраопераційної крововтрати ще й досі являє серйозну проблему сучасного анестезіологічного забезпечення та хірургічної техніки. Наприклад, за даними N.Kumar (2015) сумарний обсяг крововтрати при проведенні хірургічних втручань з приводу видалення спинальних пухлин коливається в межах 1805-2554 мл [16]. За даними Шлаїна Б.І. (2005) при проведенні пневмонектомій з приводу туберкульозного ураження легенів в 25% випадків об'єм інтраопераційної крововтрати перевищує 30% належного об'єму циркулюючої крові (ОЦК) пацієнта. В 10% випадків крововтрата може перевищувати 50% обсягу належного об'єму циркулюючої крові [17]. В літературному огляді Cata J.P. (2012) присутня інформація про те , що при виконанні окремих травматичних хірургічних втручань в онкології обсяг крововтрати ще й досі сягає 5000-6500 см³ і більше [18]. Китайські фахівці відмічають, що при видаленні ретроперітонеальних пухлин крововтрата часто становить 3000 мл, в зв'язку з чим для її компенсації пацієнти отримують до 10 одиниць еритроцитів та свіжозамороженої плазми [19]. За даними Takahashi H. (2016) при виконанні гістеректомії із застосуванням внутрішньо артеріального балонного гемостазу в найбільш тяжких випадках крововтрата становила 4448±1948 мл, а без використання такого - 8861±3988 мл [20].

Масивною крововтратою вважають таку, коли: 1) має місце потреба у відновленні 1-го обсягу ОЦК протягом 24 годин; 2) швидкість крововтрати у дорослих перевищує 150 мл за хвилину; 3) має місце потреба у відновленні 50% ОЦК протягом 3-х годин; 4) є потреба в застосуванні 4-х і більше одиниць еритроцитів для трансфузії протягом 1-го часу; 5) у дітей - якщо швидкість інфузії, що зумовлена потребою компенсації порушеною крововтратою, становить не менше 10% ОЦК за хвилину. Потреба в застосуванні цільної крові або її компонентів виникає не менше ніж в 4% пацієнтів, що піддаються хірургічним втручанням. Проте інформація про частоту спостереження масивної крововтрати не є чітко визначеною [21-23]. Повідомлення про випадки масивних гемотрансфузій часто мають поодинокий характер [24, 25].

Найближчим імовірним ускладненням крововтрати є розвиток геморагічного шоку. Пізніше розвиваються гемодилюційна коагулопатія як наслідок агресивної рідинної ресусцитації на тлі втрати факторів згортання та синдром системної запальної відповіді (Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS). Кожне із зазначених ускладнень являє серйозну проблему, що асоційована із формуванням поліорганної дисфункції. Коагулопатія обумовлює зростання летальності в 3,5-5 разів. У 50% хворих, які отримали 5 або більше одиниць гемотрансфузії спостерігаються не летальні, проте тяжкі ускладнення, як ниркова дисфункції, респіраторний дистрес-синдром та ін. [26-28].

З приводу встановленого достовірного зростання кількості ускладнень, що зумовлені агресивною рідинною ресусцитацією, особливо при застосуванні плазмозамінників, на сучасному етапі склалася концепція малооб'ємної та гіпотензивної рідинної ресусцитації, провідні принципи якої були сформульовані в Рекомендаціях Європейської анестезіологів щодо лікування тяжких періопераційних кровотеч (2013) [29-31]. Ці принципи почали широко використовувати в усьому світі. Основними з них є такі: 1) об'єм ресусцитації не повинен перевищувати об'єм крововтрати; 2) при усуванні артеріальної гіпотензії доцільно не збільшувати об'єм і швидкість інфузії, а використовувати вазопресори; 3) особливу увагу слід приділити профілактиці та усуванню коагуляційних порушень; 4) при масивній крововтраті доцільно використовувати, в першу чергу, цільну кров та всі її компоненти. Підтримка ефективного ОЦК та артеріального тиску (АТ) є ключовими моментами забезпечення адекватного кровопостачання органів і тканин. Потрібно уникати як гіпо-, так і гіперперфузії, а разом шкоди гіповолемії і гіперволемії. Всі ці несприятливі події напряму асоційовані з ранніми післяопераційними ускладненнями. Отже головна мета корекції гемодинаміки - адекватна перфузія, яка запобігає розвитку ускладнень в умовах тяжкої травми та розширених оперативних втручань [28, 31, 32].

1.2 Рестриктивний режим інтраопераційної рідинної ресусцитації як останній найпоширеніший компонент анестезіологічного забезпечення

Надзвичайно поширений на сучасному етапі термін «рестриктивна ресусцитація», що застосовується фахівцями з анестезіології та інтенсивної терапії, має подвійний зміст: 1) передбачає обмеження загального об'єму інфузійної терапії як за рахунок кристалоїдних, так і колоїдних плазмозамінників з метою попередження формування гемодилюційної коагулопатії та пригнічення механізмів капілярного витоку; 2) передбачає обмеження об'єму гемотрансфузій, в першу чергу, завдяки зменшенню переливання еритроцитів. Якщо рестриктивний режим ресусцитації спрямований на обмеження обсягу гемотрансфузії, мають на увазі, що показаннями для її проведення є концентрація гемоглобіну в крові менша за 80 г/л, або показник гематокриту, що не сягає 25%. Провідні члени Американського анестезіологічного товариства при наданні допомоги пацієнтам з крововтратою, жорстко рекомендують додержуватися рестриктивного режиму [28, 33, 34].

Проте зазначені принципи часто ґрунтуються на результатах експериментальних досліджень та клінічних спостереженнях, що було накопичено під час лікування постраждалих з комбатантною травмою, які певно мають молодий вік та суттєві компенсаторні резерви організму [35-37]. Отже виникають питання про те, наскільки адекватними мають бути запропоновані методи корекції у іншого контингенту хворих, наприклад, в тих, хто страждає на хронічні кардіоваскулярні захворювання, або в тих, хто ж з цього приводу регулярно вживає антиадренергічні медикаменти, адже наслідки такої корекції в них передбачити важко [38, 39].

Тяжкі ускладнення можна також очікувати в тих хворих, які мають прояви хронічної цереброваскулярної недостатності. Формуванню зазначеної патології сприяють атеросклероз, гіпертонічна хвороба, цукровий діабет. Протягом останніх років контингент такого населення швидко зростає. Тривала артеріальна гіпотензії і гіповолемія асоційовані із зменшенням тканинної перфузії, обмеженням транспорту кисню в організмі та виникненням різноманітних ускладнень [40-42]. Традиційно, в умовах системної гіпоперфузії органів і тканин, в першу чергу страждає нирковий кровоплин та розвивається ниркова дисфункція. Виникнення ниркової дисфункції, а разом із нею, потреби в проведенні замісної ниркової терапії, асоційоване із суттєвим зростанням тривалості та вартості лікування, формуванням поліорганної недостатності та високим рівнем летальності [43-45].

Отже, ще зовсім недавно існувало 2 (дві) основних стратегії корекції ОЦК, серцевого викиду, судинного тонусу, а разом з ними - модуляції доставки та споживання кисню в умовах значної крововтрати: ліберальна та рестриктивна [46-48]. Ліберальна стратегія спрямована на найшвидше усунення дефіциту ОЦК та включає, в першу чергу, інтенсивне використання плазмозамінників для ефективного заповнення судинного русла рідиною. Адже в багатьох експериментальних дослідженнях доведено, що організм піддослідних тварин стає значно стійкішим до тяжкої артеріальної гіпотензії, якщо дотримуватися зазначеної вище умови. Так саме відбувається із хворою людиною. На певних етапах розвитку анестезіології та інтенсивної терапії при крововтраті застосовували потрійний від орієнтованого її обсягу об'єм інфузії розчинів, або подвійний об'єм колоїдних плазмозамінників. При доступності цільної крові крововтрату усували за допомогою гемотрансфузії за принципом «крапля за краплю» [49, 50]. В IX виданні керівництва по наданню екстреної медичної допомоги на догоспітальному та ранньому госпітальному етапах у постраждалих з травматичними пошкодженнями (ATLS, Advanced Trauma Life Support) на рівні з використанням термінів «збалансована ресусцитація», «гіпотензивна ресусцитація», «контрольована ресусцитація», «пермісивна гіпотензія» збережено рекомендацію швидкого застосування 1-2 літрів кристалоїдних розчинів у дорослих або таких же розчинів в обсязі 20 мл/кг у дітей при наявності крововтрати [51]. Сучасні методи допомоги хворим із тяжким сепсисом та септичним шоком спираються на проведення ранньої цілеспрямованої терапії, основу якої становить агресивна рідинна ресусцитація [52]. Наказом Міністерства охорони здоров'я України № 916 від 30.12.2015 швидку рідинну ресусцитацію внесено до протоколу надання екстреної медичної допомоги хворим із анафілактичним шоком [53]. Отже відновлення достатньо ефективного для транспорту кисню ОЦК та підтримка ефективної органної перфузії є запорукою успішного лікування хворих з ознаками тяжкої гіповолемії та шоку [38, 51, 54].

В умовах високого темпу крововтрати та появі ознак її не контрольованості ситуація в операційній особливо загострюється. До уваги завжди потрібно брати вік пацієнта та стан компенсації функцій його серцево-судинної системи, який із цим віком дуже жорстко пов'язаний. В США протягом 2010-2050 років очікується збільшення їх кількості удвічі, яка має досягти 89 мільйонів. До 70 років, зазвичай пацієнти хірургічних клінік мають не менше 5 супутніх захворювань (Таблиця 1.1) [55, 56].

1.3 Проблеми, що зв'язані з обмеженим рідинним забезпеченням

Біля 1,6 мільйона пацієнтів страждають від переламів стегна щорічно. Очікується, що кожні 10 років кількість цих випадків зростатиме на 25%. Це обумовлено постарінням населення [56]. Разом з постарінням зростає питома вага присутності судинної патології. Вже після 50 років збільшується ризик виникнення гострої мезентеріальної ішемії. Летальність становить 60-80% та не має тенденції до зменшення останні 70 років. Доля мезентеріального кровообігу становить до 25% серцевого викиду в стані спокою і 35% після прийняття їжі. Факторами, що сприяють патології, є вік, гострий інфаркт міокарда, застійна серцева недостатність, аортальна недостатність, захворювання нирок і печінки, «великі» хірургічні втручання, артеріальна гіпотензії, використання вазопресорів. Число таких пацієнтів у ВІТ може доходити до 8,5% на рік. Одним з провідних напрямів інтенсивної терапії при гострій мезентеріальній ішемії є рідинна ресусцитація, що має становити до 100 мл/кг на добу [57].

Таблиця 1.1 Поширеність супутньої патології у хворих старечого віку [56]

Супутні захворювання	Відсотки
Артеріальна гіпертензія	50-60%
Ішемічна хвороба серця	15%
Серцева недостатність	15%
Деменція	30%
Цукровий діабет	10-20%
Повторні падіння	25%
Артроз	30%
Зниження слуху	35%
Рак	20%
Зниження зору	20%

Склероз судин прогресує удвічі швидше в умовах супутнього цукрового діабету, ризик виникнення якого із зростанням віку теж збільшується. На тлі загострення хронічних захворювань, або в умовах гострої хірургічної патології відбувається декомпенсація перебігу діабету. При декомпенсованому діабетичному кетоацидозі дефіцит рідини в організмі становить 6000-9000 мл, а завдяки зростанню осмолярності позаклітинної рідини зменшується чутливість до інсуліну. Стартова швидкість рідинної ресусцитації має становити 15-20 мл/кг/год. (1000-1500 мл в першу годину), а потім сягати 250-500 мл/год. Протягом першої доби при безперервній інфузії, її обсяг легко сягає 6000-8000 мл. Крововтрата та стресовий перерозподіл рідини в компартментах організму при проведенні ургентного хірургічного втручання, поліурія, що триває, формування інсулінової резистентності здатні обумовити потребу в серйозному зростанні зазначеного обсягу інфузії [58, 59]. Ми самі багато разів могли переконатися в тому, що для усунення тяжкої дегідратації в хворих із декомпенсованим цукровим діабетом об'єм інфузії, що сягає в перші 6-8 годин 4000-6000 мл кристалоїдних розчинів зовсім не є надмірним. Адже темп втрати рідини організмом хворого також протягом значного часу залишається вельми високим.

Приклади, які представлені вище, демонструють, що сучасні гайдлайни з анестезіологічного забезпечення у хворих з операційною крововтратою, ті що просувають ідею рестриктивного режиму рідинної ресусцитації, ні в якому разі не можуть претендувати на універсальність своїх викладок, а тому матимуть обмежене використання. Інфузійна терапія у пацієнтів, які страждають на супутню недостатність кровообігу певних органів та систем організму, має проводитися за зовсім іншими правилами. До того ж автори зазначених гайдлайнів ще й досі остаточно не визначилися із кількісним змістом терміну «рестриктивний режим рідинного забезпечення», застосування якого активно пропонують. Яку ж тактику рідинного забезпечення доцільно застосувати для компенсації крововтрати у хворих високого ризику?

...