Главная Коллекция "Revolution" Медицина Корекція гемодинаміки при розширених оперативних втручаннях в онкоортопедії

Корекція гемодинаміки при розширених оперативних втручаннях в онкоортопедії

Вивчення особливостей рестриктивного режиму інтраопераційної рідинної ресусцитації, як найпоширенішого компоненту анестезіологічного забезпечення. Аналіз змін центральної гемодинаміки в процесі операційного рідинного забезпечення в групах дослідження.

Рубрика Медицина
Вид диссертация
Язык украинский
Дата добавления 25.06.2018
Размер файла 1,4 M
рефераты на заказ со скидкой

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Страница:

У хворих 2-гої групи фонову інфузію проводили з аналогічною швидкістю - 6 мл/кг/год. Проте для досягнення цільових кінцевих точок (енд-пойнтів) застосовували швидку інфузію ізотонічних синтетичних колоїдних плазмозамінників на основі ГЕК в кількості 100-250 мл. Для швидкого збільшення ОЦК та серцевого переднавантаження були використані 6% розчини ГЕК 200/0,5, а також 6% розчини ГЕК 130/0,4 та 130/0,42. Забезпечувався ударний індекс ?35 мл/м2, середній артеріальний тиск (САТ) ? 65 мм Hg в пацієнтів молодого та середнього віку, а в хворих похилого та старечого віку ? 70 мм Hg. Показання для застосування компонентів крові були такими ж, як і в пацієнтів 1-шої групи дослідження.

Ми обчислили середній об'єм інфузії під час анестезіологічного забезпечення в основних групах. Співвідношення між кількістю рідини, що була введена внутрішньовенно в умовах операційної демонструє рисунок 5.

Рис. 4. - Співвідношення середнього обсягу інфузійної терапії у пацієнтів основних груп дослідження

У хворих з рестриктивним режимом рідинного забезпечення середній показник об'єму інфузії становив 1134 мл ± 56 мл, а в пацієнтів із цілеспрямованою рідинною терапією 2008 мл ± 116 мл (W=630, p<0,001).

2.2.3 Рандомізація

Набір до груп дослідження проводили в такому поряду. Перший хворий у віці до 60 років підвергався проведенню рестриктивного режиму інтраопераційної рідинної ресусцитації, а наступний пацієнт такого віку потрапляв до 2-гої групи дослідження. Натомість якщо вік хворого сягав 60 років та вище, йому проводили цілеспрямовану рідинну терапію, а наступний пацієнт потрапляв до 1-шої групи дослідження. Отже кількість хворих в кожній групі становить 35 осіб. Середній вік пацієнтів в групах достовірно не відрізняється.

2.3 Методи дослідження

Для моніторингу показників частоти серцевих скорочень, систолічного, діастолічного, пульсового та середнього АТ, частоти периферичного пульсу, насичення капілярної крові киснем та для стеження за серцевим ритмом, станом електричної провідності серця, змінами процесів деполяризації та реполяризації застосовані поліфункціональні монітори Utas ЮМ-300: точність вимірювання частоти серцевих скорочень та пульсу ± 1 уд/хв., неінвазивного артеріального тиску (систолічного, діастолічного та середнього) ± 2 мм.рт.ст., насичення капілярної крові киснєм ± 2 % ( 70-100 %), ± 3 % (40-70 %).

Для визначення серцевого викиду використовували тетраполярну грудну реографію за G.Kubicek в модифікації J.Demange. Розташування електродів відповідає методиці проведення сучасного комп'ютерного моніторингу величини ударного об'єму серця, що отримала назву «біореактансу».

Обчислення ударного об'єму серця (УОС) проводили за одною з формул, що запропоновані Кубічеком:

(2.1)

де УОС - ударний об'єму серця в см3 або в мл;

p - питома електропровідність крові в ОмЧсм; в середньому вона становить 150 ОмЧсм;

l - відстань між внутрішніми (вимірювальними електродами) в см;

z - величина базового грудного імпедансу в Омах;

dz/dt - амплітуда основної хвилі диференційної грудної реограми в Ом/с;

te - час вигнання крові в секундах.

Перевіряємо фізичну розмірність:

УОС = (ОмЧсм) Ч(смЧсм) Ч(Ом/с) Ч(с) / (ОмЧОм) = см3 [125].

Частоту скорочень серця (ЧСС) визначали за даними ЕКГ. Частоту гемодинамічно ефективних скорочень серця (частоту пульсу) визначали за кількістю комплексів реограми. Інші показники розраховували відповідно до величини УОС та частоти гемодинамічно ефективних скорочень серця та середнього АТ.

Розраховували хвилинний об'єм кровообігу (ХОК):

ХОК = УОС Ч частота циклів реограми за хвилину (2.2)

Розраховували ударний індекс (УІ):

УІ = УОС / S, (2.3)

де S - площа поверхні тіла пацієнта, що знайдена за даними маси його тіла та величини зросту в м2.

Розраховували серцевий індекс (СІ):

СІ = ХОК / S (2.4)

Площу поверхні тіла пацієнта обчислювали за формулою Мостеллера (de Mosteller):

S = (2.5)

де S - площа поверхні тіла пацієнта в м2;

М - маса тіла пацієнта в кілограмах;

Н - зріст пацієнта в сантиметрах.

За методом Короткова вимірювали систолічний і діастолічний артеріальний тиск. Розраховують середній артеріальний тиск (САТ):

САТ = діастолічний АТ + ? (систолічний АТ - діастолічний АТ) (2.6)

Розраховували загальний периферичний судинний опір (ЗПСО):

ЗПСО =САТ / ХОК (2.7)

де САТ - середній артеріальний тиск;

ХОК - хвилинний об'єм кровообігу.

Для адаптації розмірності показника ЗПСО до міжнародної системи Systиme International d'Unitйs значення САТ в мм Hg через коефіцієнт 133,3 переводили у Паскалі. Величину ж ХОК адаптували до потоку крові в секундах. Отже:

ЗПСО = [САТ (мм Hg) Ч 133,3 ] / [ХОК (мл /хв.) / 60].

Вимірювали центральний венозний тиск за допомогою апарата Вальдмана.

Стан периферичної гемодинаміки визначали за величиною перфузійного індексу (PI, perfusion index). Величину PI визначали та моніторували разом із показниками частоти периферичного пульсу, насиченням капілярної крові киснем та відсотковим вмістом в крові карбоксильованого гемоглобіну за допомогою приладу Masimo Rainbow Rad-57 (США), що працює на основі фотодіодної технології з вимірюванням поглинання червоного та інфрачервоного світла м'якими тканинами та кров'ю пацієнта.

Осмолярність плазми в мосм/л обчислювали за формулою:

1,86Ч(Na+ + K+) + сечовина + глюкоза + 4 (2.8)

де 1,86 - емпіричний коефіцієнт;

Na+ _ концентрація іонів натрію в плазмі крові в ммоль/л;

K+ _ концентрація іонів калію в плазмі крові в ммоль/л;

сечовина - концентрація сечовини в плазмі крові в ммоль/л;

глюкоза - концентрація глюкози в крові в ммоль/л;

4 - емпіричний коефіцієнт [128].

Систему гемокоагуляції контролювали за визначенням часу згортання крові за Lee-White, часу кровотечі за Duke, визначенню протромбінового часу за Quick та протромбінового індексу, концентрації фібриногену А і В за Schultz-Рутбергом, а також за частково активованим тромбопластиновим часом. Визначали показники гемоглобіну і гематокриту. Концентрацію глюкози у крові визначали глюкозооксидазним методом. Концентрацію загального протеїну у плазмі крові біуретовим методом, концентрацію сечовини в плазмі крові - диацетилмонооксимним методом, концентрацію креатиніну в сироватці крові за Popper, концентрацію білірубіну та його фракцій в плазмі крові за Jendrassek, активність альфа-амілази сироватки крові за Caraway і активність амінотрансфераз в плазмі крові за Reitman-Frankel. Концентрацію лактату в артеріальній крові визначали лактатоксидазним методом на спектрофотометрі СФ-46. Про стан сечовидільної системи судили за показниками щогодинного діурезу, даними клінічного дослідження сечі та концентрації сечовини та креатиніну сироватки крові [126].

2.3.1 Методи статистичної обробки результатів дослідження

При статистичній обробці результатів дослідження кожну вибірку було обов'язково перевірено на наявність класичного гаусового розподілу. Якщо обидві вибірки відповідали такому розподілу, то для виключення нульової гіпотези застосовувався параметричний t-тест Стьюдента. Якщо обидві вибірки або хоча б одна з вибірок не відповідала класичному розподілу, то для виявлення наявності достовірних відмін між результатами дослідження в групах застосовувався непараметричний критерій W Вілкоксона. При виявленні достовірних розбіжностей між частотними показниками ми використовували критерій хі-квадрат Пірсона. Кореляційну залежність було вивчено за допомогою обчислення коефіцієнта лінійної кореляції r Пірсона. Результати дослідження в таблицях та тексті дисертації представлено у вигляді М±у (значення середньої статистичної величини ± стандартне відхилення).

Для комп'ютерної обробки даних дослідження були застосовані програми Microsoft Office 15-29N901285 та вітчизняна програма Medstat (Україна, №10858).

3. Результати дослідження центральної гемодинаміки

3.1 Порівняльний аналіз змін центральної гемодинаміки в процесі операційного рідинного забезпечення в основних групах дослідження

Показники ЦГД за протоколом дослідження реєструвалися:

1) перед операцією;

2) одразу після розвитку спінальної анестезії та виникнення асоційованих з нею зниження венозного повертання крові до серця та артеріальної гіпотензії;

3) одразу після стабілізації гемодинаміки - на початку операції;

4) на травматичному етапі операції;

5) в кінці операції.

3.1.1 Порівняльний аналіз показників центральної гемодинаміки перед операцією

Результати дослідження ЦГД у хворих 1-шої (n=35) та 2-гої (n=35) груп дослідження представлено в таблиці 3.1.

Розглядаючи дані, які внесено до таблиці 3.1, можна констатувати, що стан ЦГД перед операцією у хворих обох груп був компенсований. Зменшення ударного індексу серця (УІС) нижче 35 мл/м2 було виявлено в 6 пацієнтів 1-шої групи і в 9 пацієнтів 2-гої групи, проте значення УІС знаходилися в межах 32,22-34,98 мл/м2. Серцевий індекс, що є головним показником компенсації продуктивності серця, був менше 3,0 л/хв./м2 у 3-х хворих 1-шої та у 3-х хворих 2-гої групи. Його величина становила 2,97-2,99 л/хв./м2. Пацієнтів з тяжкою артеріальною гіпотензією не виявлено. Центральний венозний тиск (ЦВТ) був вищим за 0 мм Н2О (водного стовпчика) у всіх пацієнтів.

Таблиця 3.1 Показники ЦГД в групах, що вивчалися, перед застосуванням різних режимів інтраопераційного рідинного забезпечення - на початку дослідження (М±у)

Показник

1-ша група

2-га група

n

Тест

Р

1

2

3

4

6

6

УОС, мл

68,11±6,02

66,40±6,01

35/35

t 1,19

0,24

УІС, мл/м2

36,93±1,96

36,17±1,70

35/35

t 1,75

0,09

Частота пульсу

85,46±3,81

86,71±2,79

35/35

W 1121

0,15

CI, л/хв./м2

3,15±0,13

3,13±0,10

35/35

t 0,66

0,51

АТ сист, мм Hg

134,43±15,52

137,57±17,38

35/35

W 1189

0,51

АТ діас, мм Hg

82,57±12,27

84,29±13,46

35/35

W 1204

0,64

САТ, мм Hg

99,84±13,09

102,03±14,49

35/35

W 1206

0,66

ЗПСО, КПаЧс/л

138,0±18,8

142,4±19,7

35/35

t 0,96

0,34

ЦВТ, мм Н2О

42,29±18,48

42,71±19,83

35/35

W 1240

0,97

УІС<35 мл/м2 %

6 (17,14%)

9 (25,71%)

35/35

ч2 0,76

>0,05

СІ<3 л/хв./м2 %

3 (8,57%)

3 (8,57%)

35/35

ч2 0

1

ЦВТ = 0, %

0

0

35/35

ч2 0

1

Примітка. t - тест Стьюдента, W-тест Вілкоксона, ч2 - тест хі-квадрат Пірсона.

3.1.2 Порівняльний аналіз показників центральної гемодинаміки на тлі розвитку спінального блоку

Ці результати внесено до таблиці 3.2.

Таблиця 3.2 Показники ЦГД в групах на тла розвитку спінального блоку (М±у)

Показник

1-ша група

2-га група

n

Тест

Р

1

2

3

4

6

6

УОС, мл

59,23±5,79

58,77±5,66

35/35

W 1229

0,87

УІС, мл/м2

32,11±2,12

32,01±1,79

35/35

t 0,35

0,73

Частота пульсу

94,80±3,40

94,89±2,69

35/35

W 1068

0,8

CI, л/хв./м2

3,04±0,14

3,03±0,11

35/35

W 1221

0,86

АТ сист, мм Hg

112,14±11,46

112,14±11,59

35/35

W 1237

0,95

АТ діас, мм Hg

71,00±8,81

70,57±9,45

35/35

W 1225

0,83

САТ, мм Hg

84,70±9,45

84,41±9,97

35/35

W 1230

0,88

ЗПСО, КПаЧс/л

121,6±15,9

121,9±15,8

35/35

W 1408

0,99

ЦВТ, мм Н2О

16,57±12,53

17,86±13,13

35/35

t 0,47

0,67

УІС<35 мл/м2 %

30 (85,71 %)

32 (91,43 %)

35/35

ч2 0,56

>0,05

СІ<3 л/хв./м2 %

14 (40%)

14 (40%)

35/35

ч2 0

1

ЦВТ = 0, %

7 (20%)

7 (20%)

35/35

ч2 0

1

Інтратекальне введення бупівакаїну призводило до блокування не тільки проведення больової чутливості, проте й до розвитку прегангліонарної симпатичної блокади, внаслідок чого судинний тонус зменшувався. Разом з цим зростав об'єм судинного русла та виникала невідповідність між його новим обсягом та ОЦК. Це приводило до зниження венозного повертання до серця - зниження серцевого переднавантаження та зменшення серцевого викиду. Зменшення постнавантаження, що віддзеркалює «падіння» судинного тонусу та загального периферичного судинного опору (ЗПСО) за рахунок зменшення тонусу артеріол, не приводило до компенсації серцевого викиду, внаслідок чого всім хворим в швидкому темпі переливалися синтетичні колоїдні плазмозамінники на основі ГЕК. Всі показники серцевого викиду та судинного тонусу на цьому етапі зменшувалися, але ми не знайшли достовірних відмін при порівнянні їх між групами дослідження. Адже принципи рідинного забезпечення у хворих в цей час не відрізнялися.

3.1.3 Порівняльний аналіз показників центральної гемодинаміки на початку операції

Показники ЦГД на початку операції внесено до таблиці 3.3.

Таблиця 3.3 Показники ЦГД на початку операції (М±у)

Показник

1-ша група

2-га група

n

Тест

Р

1

2

3

4

6

6

УОС, мл

67,37±5,57

65,97±5,47

35/35

t 1,08

0,284

УІС, мл/м2

36,54±1,46

35,95±1,34

35/35

t 1,76

0,083

Частота пульсу

85,86±3,76

86,80±2,32

35/35

W 1165

0,36

CI, л/хв./м2

3,13±0,10

3,12±0,09

35/35

t 0,64

0,52

АТ сист, мм Hg

125,43±9,88

128,14±10,08

35/35

W 1148

0,253

АТ діас, мм Hg

76,71±6,29

77,57±6,57

35/35

W 1201

0,61

САТ, мм Hg

92,94±7,09

94,41±7,32

35/35

W 1179

0,452

ЗПСО, КПаЧс/л

129,1±11,1

132,6±13,2

35/35

W 1105

0,11

ЦВТ, мм Н2О

33,46±11,08

33,43±9,68

35/35

W 1237

0,95

УІС<35 мл/м2 %

6 (17,14 %)

6 (17,14 %)

35/35

ч2 0

1

СІ<3 л/хв./м2 %

3 (8,57 %)

3 (8,57 %)

35/35

ч2 0

1

ЦВТ = 0, %

0

0

35/35

ч2 0

1

З таблиці 3.3 видно, що на початку операції шляхом швидкого наповнення судинного русла колоїдними плазмозамінниками вдалося добитися компенсації ЦГД. У всіх хворих збільшився серцевий викид, покращилися показники АТ, збільшився ЦВТ. Середні показники УІС в обох групах перевищували значення 35 мл/м2, а СІ був більшим за 3,0 л/хв./м2. Кількість хворих, в яких УІС не сягав 35 мл/м2, було по 6 осіб, а кількість тих, в кого СІ не досягав 3,0 л/хв./м2 - по 3 особи. В жодному випадку ЦВТ не дорівнював 0 мм Н2О. При проведенні тестів Стьюдента і Вілкоксона виявлено, що всі показники ЦГД між групами достовірно не відрізнялися.

3.1.4 Порівняльний аналіз показників центральної гемодинаміки на травматичному етапі операції

Інформація про показники ЦГД на травматичному етапі операції в групах дослідження внесено до таблиці 3.4.

Таблиця 3.4 Показники ЦГД на травматичному етапі операції (М±у)

Показник

1-ша група

2-га група

n

Тест

Р

1

2

3

4

6

6

УОС, мл

62,29±5,63

64,60±4,92

35/35

W 994

0,022

УІС, мл/м2

33,79±2,11

35,22±1,35

35/35

t 3,39

0,001

Частота пульсу

87,66±3,46

86,46±3,28

35/35

W 1118

0,14

CI, л/хв./м2

2,96±0,10

3,04±0,04

35/35

W 927

0,002

АТ сист, мм Hg

116,57±7,15

126,57±9,45

35/35

W 830

0,0004

АТ діас, мм Hg

76,14±7,48

78,57±6,13

35/35

W 1034

0,064

САТ, мм Hg

89,61±6,77

94,56±6,73

35/35

W 994

0,022

ЗПСО, КПаЧс/л

132,1±12,7

135,9±10,1

35/35

W 1003

0,029

ЦВТ, мм Н2О

36,00±18,14

50,71±16,28

35/35

W 963

0,007

УІС<35 мл/м2 %

25 (71,43%)

10 (28,57%)

35/35

ч2 12,85

< 0,001

СІ<3 л/хв./м2 %

23 (65,71%)

4 (11,43%)

35/35

ч2 21,76

< 0,001

ЦВТ = 0, %

0

0

35/35

ч2 0

1

Потреба в інфузії норадреналіну %

15 (42,86%)

0

35/35

ч2 70,0

< 0,001

Саме на цьому етапі виявилися недоліки обмеженого забезпечення організму рідиною. Всі показники, що характеризують спроможність серцевого викиду були в групі з рестриктивним режимом рідинної ресусцитації достовірно меншими, ніж зазначені показники в умовах цілеспрямованої рідинної терапії. Середнє значення УІС у хворих 1-шої групи не сягало 35 мл/м2, в той час, як у хворих 2-гої групи величина УІС коливалася в межах 35,95 ± 1,34 мл/м2. Тест Стьюдента показав наявність достовірної різниці із t=3,39 та р=0,001. Середнє значення показника СІ в пацієнтів 1-шої групи не сягало 3,0 л/хв./м2, а становило 2,96 ± 0,10 л/хв./м2. У хворих 2-гої групи значення СІ на травматичному етапі хірургічного втручання дорівнювало 3,04 л/хв./м2 ±0,04 л/хв./м2 і достовірно перевищувало основний показник продуктивності серця хворих з обмеженим рідини забезпеченням (р=0,002). УІС не сягав 35 мл/м2 у 25 хворих 1-шої групи і тільки в 10 хворих 2-гої групи (р<0,01). СІ не сягав 3,0 л/хв./м2 у 23 пацієнтів 1-шої групи і лише в 4 хворих 2-гої групи (р<0,001). ЦВТ в обох групах завдяки корекції переднавантаження перевищував рівень 0 мм Н2О.

У хворих, які отримували цілеспрямовану рідинну терапію, показники систолічного АТ та САТ також достовірно перевищували зазначені показники хворих 1-шої групи, що підкреслює більш потужну скоротливу здатність серця при оптимізації переднавантаження через усунення дефіциту ОЦК. Середнє значення показника САТ у пацієнтів 2-гої групи впевнено перевищувало рівень 90 мм Hg. Адже це було передбачено протоколом дослідження. У хворих 1-шої групи судинний тонус часто втримувався на відносно безпечному рівні завдяки інфузії норадреналіну. При застосуванні рестриктивного режиму рідинної ресусцитації орієнтуються, в першу чергу, на показники АТ, а не на величину серцевого викиду. Неспроможність такого підходу яскраво демонструють результати нашого дослідження. На цьому етапі ми обчислили й показники пульсового АТ. У хворих 1-шої групи воно становило 40,43 мм Hg±6,23 мм Hg , а в хворих 2-гої групи - 48,00 мм Hg±6,55 мм Hg. При проведенні тесту Вілкоксона W=893, p<0,001.

3.1.5 Порівняльний аналіз показників центральної гемодинаміки в кінці операції

Результати вивчення ЦГД на кінцевому етапі дослідження містяться в таблиці 3.5.

Таблиця 3.5 Показники ЦГД в кінці операції (М±у)

Показник

1-ша група

2-га група

n

Тест

Р

1

2

3

4

6

6

УОС, мл

60,83±4,93

66,14±4,59

35/35

t 4,88

0,00002

УІС, мл/м2

33,00±1,61

36,07±1,19

35/35

t 9,09

2,3·10-13

Частота пульсу

89,54±3,37

84,57±2,50

35/35

W 784

<0,001

CI, л/хв./м2

2,95±0,13

3,05±0,04

35/35

t 4,1

0,0001

АТ сист, мм Hg

112,43±11,20

125,86±7,72

35/35

W 839

<0,001

АТ діас, мм Hg

71,71±8,66

77,71±5,05

35/35

W 985

0,001

САТ, мм Hg

85,27±9,14

93,75±5,17

35/35

W 884

<0,001

Пульс. АТ, мм Hg

40,71±6,08

48,14±6,76

35/35

W 906

<0,001

ЗПСО, КПаЧс/л

125,8±15,0

134,5±8,5

35/35

t 2,98

0,004

ЦВТ, мм Н2О

30,43±21,26

53,43±11,99

35/35

W 892

< 0,001

УІС<35 мл/м2 %

31 (88,57 %)

5 (14,29 %)

35/35

ч2 38,65

< 0,001

СІ<3 л/хв./м2 %

23 (65,71%)

4 (11,43%)

35/35

ч2 21,76

< 0,001

ЦВТ = 0, %

2 (5,71%)

0

35/35

ч2 2,06

> 0,05

Потреба в інфузії норадреналіну %

15 (42,86%)

0

35/35

ч2 70,0

< 0,001

В кінці операції показники серцевого викиду та судинного тонусу у хворих 2-гої групи впевнено та достовірно переважали зазначені показники хворих з обмеженим рідинним забезпеченням. УОС, УІС та СІ були достовірно вищими в тих хворих, кому проводили цілеспрямовану рідинну терапію. Всі показники АТ: систолічний, діастолічний, САТ, пульсовий АТ були достовірно вище у хворих 2-гої групи в порівнянні з 1-шою групою. Величина ЦВТ достовірно переважала в пацієнтів 2-гої групи в порівнянні з 1-шою групою.

Кількість хворих, в яких УІС не сягав 35 мл/м2 в 1-шій групі зросла з 25 до 31, а в 2-гій групі зменшилася з 10 до 5 - удвічі. Більше 40% хворих 1-шої групи для підтримки судинного тонусу потребували введення норадреналіну. Отже перевагу показав режим цілеспрямованої рідинної терапії.

Таким чином, в основних групах хворих переконливо показано, що при цілеспрямованій підтримці певних ефективних показників серцевого викиду та судинного тонусу досягаються достовірно кращі показники УОС, УІС, СІ. В пацієнтів, яким проводили цілеспрямовану рідинну терапію, всі показники артеріального судинного тонусу на певних етапах дослідження були достовірно вищими за ті, що констатували в хворих, яким забезпечувався рестриктивний режим введення рідини [131].

Висновок зроблено на основі даних, що отримані на травматичному етапі операції та в її кінці. Адже перед операцією стан гемодинаміки в хворих основних груп дослідження вірогідно не розрізнявся. Не розрізнявся він і одразу після початку спінальної анестезії. Саме в цей час для усунення небезпеки виникнення тяжкої артеріальної гіпотензії всім пацієнтам вводився ізотонічний колоїдний плазмозамінний розчин. Обсяг цього швидкого наповнення судинного русла в усіх пацієнтів становив 500 мл. На зазначеному етапі показники серцевого викиду, скоріше за все, не мали достовірно розрізнятися, що й підтвердив статистичний аналіз. Операцію починали після стабілізації гемодинаміки - після закінчення інфузії колоїдних плазмозамінних розчинів. Це відповідало третьому етапу гемодинамічного дослідження. Проте значної різниці у обсязі рідини, яка була введена до організму, ще не було. Достовірна різниця в об'ємі рідини, що вводилася хворим чітко з'явилася на травматичному етапі операції. Адже у хворих 2-гої групи, з режимом цілеспрямованої рідинної терапії, швидке внутривенно введення 6% розчинів ГЕК 200/0,5 або 130/0,4-0,42 в кількості 100-250 мл (в залежності від УІС та САТ) проводилася кожні 15 хвилин операції. В кінці операції різниця у обсязі інфузійної терапії ставала максимальною. Саме тому достовірні відміни у стані серцевого викиду та судинного тонусу виявлено на 2-ох останніх етапах дослідження показників ЦГД. Якщо у хворих 2-гої групи гемодинаміка була стабільною, то пацієнти з рестриктивним режимом інтраопераційного введення рідини до організму потребували корекції гемодинаміки вазопресорами [132, 133].

3.2 Порівняльний аналіз змін центральної гемодинаміки в процесі операційного рідинного забезпечення для хворих у віці до 60 років та для хворих 60 років і старіше

Для того, щоб повністю не відкинути можливі переваги рестриктивного режиму рідинної ресусцитації та чітко встановити межи його доцільного застосування, ми окремо обчислили зміни показників ЦГД для тих, чий вік не сягав 60 років, та для тих, хто був у віці 60 років і старіше. Зважаючи на те, що під час розвитку спінальної анестезії та під час початку операції показники ЦГД між основними групами достовірно не розрізнялися, ми приводимо дані дослідження по 3-х етапах:

1) перед операцією;

2) на травматичному етапі операції;

3) в кінці операції.

3.2.1 Порівняльний аналіз показників центральної гемодинаміки у хворих у віці до 60 років до операції

Показники ЦГД, які представлено в таблиці 3.6, демонструють, що у хворих в віці до 60 років стан системного кровообігу перед операцією був цілком компенсований. Всі показники ЦГД при порівнянні достовірно не відрізнялися.

Таблиця 3.6 Показники ЦГД до операції у хворих до 60 років (М±у)

Показник

1-ша група

2-га група

n

Тест

Р

1

2

3

4

6

6

УОС, мл

69,16±6,78

66,84±6,54

25/25

t 1,23

0,22

УІС, мл/м2

37,61±1,87

36,80±1,41

25/25

t 1,73

0,09

Частота пульсу

84,64±3,84

85,68±1,82

25/25

t 1,22

0,23

CI, л/хв./м2

3,18±0,15

3,15±0,11

25/25

t 0,77

0,45

АТ сист, мм Hg

127,40±10,72

129,60±13,30

25/25

W 616

0,65

АТ діас, мм Hg

77,60±9,48

78,00±9,57

25/25

W 630

0,88

САТ, мм Hg

94,18±9,51

95,18±10,47

25/25

W 628

0,85

ЗПСО, КПаЧс/л

129,5±13,6

133,8±15,9

25/25

t 1,03

0,31

ЦВТ, мм Н2О

33,80±13,79

32,60±12,84

25/25

W 620

0,73

УІС<35 мл/м2 %

1 (4,0 %)

3 (12,0 %)

25/25

ч2 1,06

> 0,05

СІ<3 л/хв./м2 %

1 (4,0 %)

0

25/25

ч2 1,01

> 0,05

ЦВТ = 0, %

0

0

25/25

ч2 0

1

3.2.2 Порівняльний аналіз показників центральної гемодинаміки у хворих у віці до 60 років на травматичному етапі операції

Цю інформацію внесено до таблиці 3.7.

Таблиця 3.7 Показники ЦГД у хворих до 60 років на травматичному етапі операції (М±у)

Показник

1-ша група

2-га група

n

Тест

Р

1

2

3

4

6

6

УОС, мл

63,48±6,16

65,08±5,28

25/25

t 0,99

0,33

УІС, мл/м2

34,54±1,94

35,87±0,78

25/25

W 483

0,003

Частота пульсу

86,64±3,26

84,96±1,99

25/25

W 547

0,075

CI, л/хв./м2

2,99±0,09

3,05±0,04

25/25

W 455

< 0,001

АТ сист, мм Hg

113,60±5,50

123,60±8,23

25/25

W 427

< 0,001

АТ діас, мм Hg

72,60±5,42

76,20±4,85

25/25

W 524

0,016

САТ, мм Hg

86,25±4,57

91,98±5,46

25/25

t 4,02

0,0002

ЗПСО, КПаЧс/л

126,2±9,0

133,6±9,7

25/25

t 2,80

0,007

ЦВТ, мм Н2О

25,60±8,01

44,40±11,21

25/25

W 367

< 0,001

УІС<35 мл/м2 %

15(60,0 %)

1 (4,0 %)

25/25

ч2 18,01

< 0,001

СІ<3 л/хв./м2 %

12 (48,0 %)

1 (4,0 %)

25/25

ч2 12,57

< 0,001

ЦВТ = 0, %

0

0

25/25

ч2 0

1

Потреба в інфузії норадреналіну %

5 (20,0 %)

0

25/25

ч2 5,55

< 0,01

Аналіз показників ЦГД на травматичному етапі операції у пацієнтів у віці до 60 років показав, що навіть у цього контингенту хворих обмеження введення до організму рідини під час операції було асоційоване із зменшенням середньої величини УІС нижче 35 мл/м2 та зменшенням середньої величини СІ нижче 3,0 л/хв./м2. У пацієнтів, яким проводили цілеспрямовану рідинну терапію, показники серцевого викиду, що включали УІС та СІ, були достовірно вищими. Відсоток хворих, в яких УІС не сягав 35 мл/м2 в 1-шій групі становив 60%, а в 2-гій групі - лише 4% (р< 0,001). СІ був нижчим за 3,0 л/хв./м2 у 48% хворих 1-шої групи, і лише в 4% хворих 2-гої групи.

Всі показники АТ виявилися у хворих 1-шої групи достовірно меншими за зазначені показники пацієнтів 2-гої групи. 20% хворих 1-шої групи для компенсації судинного тонусу та серцевого переднавантаження потребували застосування норадреналіну.

3.2.3 Порівняльний аналіз показників центральної гемодинаміки у хворих у віці до 60 років в кінці операції

Результати цієї частки дослідження представлено в таблиці 3.8. В кінці операції у хворих у віці до 60 років всі показники продуктивності серця та всі показники АТ були достовірно вищими при застосуванні цілеспрямованої рідинної терапії. В той час як у 84% хворих 1-шої групи УІС не сягав 35 мл/м2, серед пацієнтів 2-гої групи таких не було зовсім. СІ був нижче за 3,0 л/хв./м2 більш ніж в 50% хворих з рестриктивним режимом введення рідини. Серед пацієнтів 2-гої групи такий пацієнт був єдиним. Як і на травматичному етапі операції, 20% хворих 1-шої групи для коригування серцевого переднавантаження та судинного тонусу потребували введення вазопресорів.

Таблиця 3.8 Показники ЦГД у хворих до 60 років в кінці оперативного втручання (М±у)

Показник

1-ша група

2-га група

n

Тест

Р

1

2

3

4

6

6

УОС, мл

61,08±5,72

66,44±4,95

25/25

t 3,54

0,0009

УІС, мл/м2

33,24±1,77

36,64±0,69

25/25

t 8,95

8,4·10-12

Частота пульсу

90,36±3,40

83,56±1,80

25/25

W 355

< 0,001

CI, л/хв./м2

3,00±0,12

3,06±0,03

25/25

W 525

0,029

АТ сист, мм Hg

108,60±10,95

123,20±6,27

25/25

W 402

< 0,001

АТ діас, мм Hg

67,40±5,80

76,2±4,85

25/25

W 416

< 0,001

САТ, мм Hg

81,12±7,24

91,85±4,62

25/25

W 367

< 0,001

ЗПСО, КПаЧс/л

117,9±8,3

132,8±8,8

25/25

t 6,15

1,1·10-7

ЦВТ, мм Н2О

17,80±7,23

47,80±7,37

25/25

W 325

< 0,001

УІС<35 мл/м2 %

21 (84,0 %)

0

25/25

ч2 36,2

< 0,001

СІ<3 л/хв./м2 %

13 (52,0 %)

1 (4,0 %)

25/25

ч2 14,28

< 0,001

ЦВТ = 0, %

2 (5,71 %)

0

25/25

ч2 2,08

> 0,05

Потреба в інфузії норадреналіну %

5 (20,0 %)

0

25/25

ч2 5,55

< 0,01

3.2.4 Порівняльний аналіз показників центральної гемодинаміки у хворих у віці 60 років і старіше до операції

Інформацію про цей аспект дослідження розміщено в таблиці 3.9.

Таблиця 3.9 Показники ЦГД у хворих у віці 60 років і старіше до операції (М±у)

Показник

1-ша група

2-га група

n

Тест

Р

1

2

3

4

6

6

УОС, мл

65,50±1,90

65,30±4,52

10/10

t 0,13

0,9

УІС, мл/м2

35,24±0,88

34,58±1,30

10/10

t 1,32

0,2

Частота пульсу

87,50±3,03

89,30±3,20

10/10

t 1,29

0,21

CI, л/хв./м2

3,08±0,06

3,09±0,08

10/10

t 0,14

0,89

АТ сист, мм Hg

152,00±11,11

157,50±7,17

10/10

W 91

0,32

АТ діас, мм Hg

95,00±9,43

100,00±7,45

10/10

W 86

0,165

САТ, мм Hg

113,98±9,76

119,15±6,72

10/10

t 1,380

0,184

ЗПСО, КПаЧс/л

159,1±11,9

163,8±8,70

10/10

t 1,02

0,32

ЦВТ, мм Н2О

63,50±9,14

68,00±7,15

10/10

W 91

0,315

УІС<35 мл/м2 %

5 (50,0 %)

6 (60,0 %)

10/10

ч2 0,2

> 0,05

СІ<3 л/хв./м2 %

2 (20,0 %)

3 (30,0 %)

10/10

ч2 0,27

> 0,05

ЦВТ = 0, %

0

0

10/10

ч2 0

1

Перед операцією показники ЦГД у хворих обох груп цілком відповідали компенсації стану серцево-судинної системи. Середнє значення головного показника, що відбиває стан компенсації гемодинаміки, СІ, в обох групах перевищувало 3,0 л/хв./м2 та між собою достовірно не розрізнялося. Стан судинного тонусу та показник ЦВТ цілком дозволяли виконувати спінальну анестезію, яка завжди асоційована із швидким зменшенням судинного тонусу. Серед хворих зазначеного віку було найбільше число тих, хто страждає на артеріальну гіпертензію. Отже середнє значення показника систолічного АТ в обох групах перевищувало рівень 140 мм Hg, а середнє значення діастолічного АТ було в обох групах вищим за 90 мм Hg. З цим зв'язані й відносно високі показники ЗПСО, які часто перевищували умовну межу в 150,0 КПаЧс/л. У 50% пацієнтів 1-шої групи та у 60% хворих 2-гої групи початковий УІС був меншим за 35 мл/м2, що можна розцінювати, як певне зменшення резерву насосної функції серця.

3.2.5 Порівняльний аналіз показників центральної гемодинаміки у хворих у віці 60 років і старіше на травматичному етапі операції

Дані про стан ЦГД на у хворих у віці 60 років і старіше на травматичному етапі операції представлено в таблиці 3.10. У пацієнтів похилого та старечого віку на травматичному етапі операції, який зазвичай часто асоційований із найбільшим темпом крововтрати спостерігалося найсуттєвіше зменшення показника УІС. У всіх хворих з обмеженим режимом рідинного забезпечення УІС не сягав 35 мл/м2 та дорівнював 31,90 ± 1,10 мл/м2. Серед хворих 2-гої групи таких було, практично не менше - 90 %. Проте середній показник УІС достовірно відрізнявся на користь пацієнтів, які отримували цілеспрямовану рідинну терапію. Середній показник СІ у хворих 1-шої групи не сягав 3,0 л/хв./м2, і це мало місце у всіх пацієнтів. Серед всіх показників АТ тільки систолічний АТ був достовірно вищим у пацієнтів 2-гої групи у порівнянні з 1-шою. Зменшення продуктивності серця у хворих 1-шої групи визначило в них й достовірне переважання величини ЗПСО. ЦВТ достовірно не відрізнявся, що може частково свідчити про те, що і інфузія норадреналіну і інфузія розчину ГЕК приблизно однаково сприяли підтримці серцевого переднавантаження. Безперервної інфузії норадреналіну потребували всі пацієнти з обмеженням введення рідини.

Таблиця 3.10 Показники ЦГД у хворих у віці 60 років і старіше на травматичному етапі операції (М±у)

Показник

1-ша група

2-га група

n

Тест

Р

1

2

3

4

6

6

УОС, мл

59,30±2,16

63,40±3,84

10/10

W 70,5

0,007

УІС, мл/м2

31,90±1,10

33,59±1,06

10/10

t 3,48

0,003

Частота пульсу

90,20±2,62

90,20±2,86

10/10

1

CI, л/хв./м2

2,88±0,06

3,03±0,06

10/10

t 5,70

2,1·10-5

АТ сист, мм Hg

124,00±5,16

134,00±8,43

10/10

W 73

0,015

АТ діас, мм Hg

85,00±3,33

84,50±4,97

10/10

W 101

0,8

САТ, мм Hg

97,99±2,81

100,98±5,22

10/10

t 1,60

0,13

ЗПСО, КПаЧс/л

146,8±7,5

141,6±9,2

10/10

W 80

0,063

ЦВТ, мм Н2О

62,00±4,21

66,50±16,68

10/10

t 0,83

0,43

УІС<35 мл/м2 %

10 (100 %)

9 (90,0 %)

10/10

ч2 1,05

> 0,05

СІ<3 л/хв./м2 %

10 (100 %)

3 (30,0 %)

10/10

ч2 10,77

< 0,01

ЦВТ = 0, %

0

0

10/10

ч2 0

1

Потреба в інфузії норадреналіну %

10 (100,0 %)

0

10/10

ч2 20,0

< 0,001

3.2.6 Порівняльний аналіз показників центральної гемодинаміки у хворих у віці 60 років і старіше в кінці операції

В кінці операції у хворих 1-шої групи декілька збільшився показник УІС, проте знизилася продуктивність серця. Показник СІ дорівнював лише 2,83 ± 0,06 л/хв./м2. У пацієнтів з рідинним обмеженням формувався гіподинамічний режим кровообігу. АТ у всіх хворих 1-шої групи підтримувався норадреналіном. В усіх випадках у пацієнтів 1-шої групи УІС не сягав 35 мл/м2, а СІ не діставав до 3,0 л/хв./м2. Серед пацієнтів 2-гої групи число осіб із зниженням УІС нижче за 35 мл/м2 зменшилося з 90% до 50%. Середній показник СІ в пацієнтів, яким проводили цілеспрямовану рідинну терапію, перевищив 3,0 л/хв./м2. Результати цієї частки дослідження детально висвітлені в таблиці 3.11.

Таблиця 3.11 Показники ЦГД у хворих у віці 60 років і старіше в кінці операції (М±у)

Показник

1-ша група

2-га група

n

Тест

Р

1

2

3

4

6

6

УОС, мл

60,20±1,93

65,40±3,66

10/10

t 3,98

0,0009

УІС, мл/м2

32,39±0,92

34,65±0,98

10/10

t 5,32

4,6·10-5

Частота пульсу

87,50±2,37

87,10±2,23

10/10

t 0,39

0,7

CI, л/хв./м2

2,83±0,06

3,02±0,05

10/10

t 7,12

1,2·10-6

АТ сист, мм Hg

122,00±3,50

132,50±7,17

10/10

W 65,5

0,002

АТ діас, мм Hg

82,50±3,54

81,50±3,37

10/10

W 96

0,53

САТ, мм Hg

95,65±2,85

98,48±2,99

10/10

W 84,5

0,123

ЗПСО, КПаЧс/л

145,5±7,8

138,6±6,1

10/10

t 2,21

0,041

ЦВТ, мм Н2О

62,00±4,22

67,50±9,50

10/10

W 83

0,105

УІС<35 мл/м2 %

10 (100,0 %)

5 (50,0 %)

10/10

ч2 6,67

< 0,01

СІ<3 л/хв./м2 %

10 (100,0 %)

3 (30,0 %)

10/10

ч2 10,77

< 0,01

ЦВТ = 0, %

...

Страница:


Подобные документы

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

© 2000 — 2023, ООО «Олбест» Все права защищены