Корекція гемодинаміки при розширених оперативних втручаннях в онкоортопедії

1.4 Цілеспрямована рідинна терапія - новий перспективний метод підтримки ефективної гемодинаміки

В 2004 р. Пол Олдер (P.Older) та Адріан Холл (A.Hall) запропонували для виявлення хірургічних пацієнтів з високим ризиком летальності тест з фізичним навантаженням. В дослідженні було показано, що частота післяопераційних ускладнень та рівень летальності в значній мірі визначаються станом скоротливої функції серця. Відомо, що перенесений в ближні 6 місяців до операції гострий інфаркт міокарда та застійна серцева недостатність асоційовані з високим рівнем летальності. Інформація, що накопичена Конфіденційною запитальною системою по відношенню до періопераційної смертності (The Confidential Enquiry into Perioperative Deaths), показала, що найбільш часто летальність спостерігається серед осіб старечого віку, з супутньою патологією серця та легенів, які піддаються «великим» хірургічним втручанням. «Великі» хірургічні втручання супроводжуються підвищенням споживання кисню на 40% і більше. А отже, це зростання потреби в кисні має бути забезпечене. Найбільш реальними шляхами забезпечення зростання споживання кисню є підвищення серцевого викиду та підвищення кисневої екстракції. Пацієнти, в яких під час 2-хвилинного фізичного навантаження досягається споживання кисню >12 мл/хв/кг, мають хороші шанси для виживання після операції. Якщо ж споживання кисню не сягає 11 мл/хв/кг, з вірогідністю до 90% можна чекати самий несприятливий результат лікування [60]. В Україні цей напрям досліджень ще раніше розроблявся Г.А.Шифриним [61].

Сучасна цілеспрямована рідинна ресусцитація (Goal-Directed Fluid Therapy) ґрунтується на тому положенні, що інфузійна терапія під час операції, а також після неї (якщо для того є показання) має забезпечувати, в першу чергу, потрібну для хворого продуктивність серця та транспорт кисню, що досягається через модуляцію переднавантаження і післянавантаження та підвищення кисневої ємності крові. Провідним інструментом є моніторинг переднавантаження та серцевого викиду. Переднавантаження регулюється темпом об'ємом та темпом рідинної ресусцитації та використанням вазопресорів. Якщо у відповідь на зростання переднавантаження не відбувається зростання серцевого викиду, потрібно застосувати заходи для інотропної підтримки [62-64].

Зазвичай, головними енд-пойнтами при застосуванні Goal-Directed Fluid Therapy є показники ударного об'єму серця, серцевого індексу, середнього артеріального тиску, доставки кисню. Зрозуміло, що для точного регулювання серцевого викиду потрібне проведення гемодинамічного моніторингу. Ще зовсім недавно «золотим стандартом» такого моніторингу вважали контроль тиску в легеневій артерії та рівня тиску заклинення легеневих капілярів. Мали місце також спроби обмежитися спостереженням за змінами центрального венозного тиску (ЦВТ). Проте, протягом останніх 5-10 років від використання зазначених заходів відмовляються. Причинами є значна кількість ускладнень при катетеризації легеневої артерії та відсутність тісного прямого зв'язку між рівнем ЦВТ та станом скорочувальної функції серця у хворих високого ризику. В клінічній практиці для гемодинамічного моніторингу з визначенням серцевого викиду використовують трансезофагеальну ехокардіографію, літієву дилюцію (LiDCO), транспульмональну термодилюцію (PiCCO). До складу моніторингу включають фотоплетизмографічне спостереження перфузійного індексу, методику біореактансу (комп'ютерну трансторакальну реоплетизмографію), транстрахеальну імпедансну плетизмографію (ECOM), а також фотоплетизмографічну технологію Nihon Kohden, що включає спостереження за плетизмограмою та часом розповсюдження пульсової хвилі [65, 66].

На сучасному етапі методи моніторингу серцевого викиду, судинного тонусу та периферичного капілярного кровообігу розробляються та прогресують надзвичайно швидко. Так методика Nihon Kohden, що була запатентована в 2012 році, вже в 2016 році почала широко використовуватися не тільки в країнах Євросоюзу, а була випробувана й в Україні.

Рисунок 1 - Використання заходів стабілізації та підтримки гемодинаміки на основі гемодинамічного моніторингу при проведенні Цілеспрямованої рідинної ресусцитації [65]

Найбільш розповсюдженою методикою забезпечення цілеспрямованої рідинної ресусцитації під час операції є дрібчасте застосування малих об'ємів плазмозамінників (100-200 мл), найчастіше колоїдів, із визначенням змін ударного об'єму серця та серцевого індексу та досягненням певних запланованих результатів. Відривчасте введення колоїдів відбувається на тлі постійного безперервного повільного введення кристалоїдних розчинів. Вже має місце значна кількість повідомлень, що цілеспрямована рідинна підтримка сприяє зменшенню числа ускладнень, скороченню тривалості лікування, але, в порівнянні із рестриктивним та «стандартним» режимом рідинної ресусцитації не забезпечує зменшення летальності. В одному з останніх відомих мета-аналізів Кеті Роллінз (K.Rollins, 2016), що ґрунтувався на результатах 23 досліджень у пацієнтів, які підверглися «великим» хірургічним втручанням на органах черевної порожнини, було констатовано, що методика має переваги тільки у хворих високого ризику [63]. В дослідженні M.Giglio (2012) було встановлено, що цілеспрямована рідинна підтримка сприяла зменшенню кількості ускладнень у кардіохірургічних хворих, проте не сприяла при проведенні операцій на судинах [67]. В 2016 році в мета-аналізі M.Giglio було виявлено, що зазначена методика забезпечувала зменшення летальності більше, ніж на 10% [68]. В роботі L.Dalfino (2011) проаналізовано результати 26 рандомізованих контрольованих досліджень, до яких сумарно увійшла інформація по обстеженню 4188 пацієнтів. Періопераційна цілеспрямована інфузійна терапія значно сприяла зменшенню розвитку хірургічної інфекції (р<0,0001), включаючи пневмонію (р<0,009) та ускладнення з боку сечовидільних шляхів (р=0,009) [69].

B.Fergerson і G.Manecke, які проводили цілеспрямовану рідинну терапію як у кардіохірургічних хворих, так і в інших хворих із супутньою кардіальною патологією, стверджують, що «сприятливі» величини показників частоти серцевих скорочень, середнього артеріального тиску, ЦВТ та швидкості діурезу зовсім не гарантують наявності достатньої доставки кисню в організмі, яка має становити 450-600 мл/хв./м2. Якщо при проведенні рідинної ресусцитації за енд-пойнт обрати такий рівень транспорту кисню, то кінцевий об'єм інфузії завжди виявиться більшим, ніж у хворих контрольної групи з рестриктивним режимом інфузії. Підвищення об'єму інфузії сполучається із зростанням транспорту кисню, зменшенням тривалості респіраторної підтримки (13,8 годин проти 20,7 годин), зменшенням тривалості введення інотропних агентів (1,6 доби проти 3,8 доби), скороченням строку перебування у ВІТ (2,6 доби проти 4,9 доби) та загальної тривалості перебування в госпіталі (5,6 доби проти 8,9 доби). Проте при всіх цих зазначених перевагах перші мета-аналізи не виявили достовірного зменшення летальності [62, 70].

Для своєчасної та адекватної корекції гемодинаміки під час операції потрібен її ефективний моніторинг [71]. Згідно «Practice Guidelines for Perioperative Blood Management» (керівних установок щодо практичного забезпечення допомоги при періопераційній крововтраті) Американського товариства анестезіологів (2015), інтраопераційний та післяопераційний гемодинамічний моніторинг мають обов'язково включати: контроль величини артеріального тиску (АТ), частоти серцевих скорочень (ЧСС), сатурації капілярної крові киснем (SpO₂) та ЕКГ. Додатковими заходами можуть бути: ехокардіографічний контроль серцевого викиду, темпу діурезу, транскраніальна церебральна оксиметрія, аналіз напруги газів в артеріальній крові та визначення сатурації киснем змішаної венозної крові [33].

Автори керівних установок Європейського товариства анестезіологів «Management of severe perioperative bleeding» (2016) рекомендують агресивну і своєчасну стабілізацію серцевого переднавантаження. Проте при неконтрольованій крововтраті пропонують зниження переднавантаження та підтримку пермісивної артеріальної гіпотензії. В той же час в роз'ясненні, що приводиться під основними викладками вказується, що артеріальна гіпотензія призводить до зниження забезпечення клітин киснем, їх пошкодженням та загибелі. Отже, артеріальна гіпотензія має бути якнайшвидше усунена за рахунок об'ємної інфузійної терапії, що забезпечує покращення тканинної перфузії. Всі заходи мають проводитися в умовах безперервного гемодинамічного моніторингу [13]. Останні крупні мета-аналізи показують перевагу цілеспрямованої рідинної ресусцитації в зменшенні кількості ускладнень, летальності та тривалості перебування в клініці [72-74].

Що стосується арсеналу заходів гемодинамічного моніторингу, привертає увагу той факт, що і американські і європейські автори зазначених гайдлайнів наполягають на застосуванні неінвазійних методів спостереження за кровообігом. Європейське анестезіологічне товариство збирається відмовитися від вимірювання центрального венозного тиску (ЦВТ) та катетеризації легеневої артерії для визначення тиску заклинення легеневих капілярів [13, 33]. Вказується на те, що в значній кількості сучасних доказових досліджень не показано потужної щільності лінійного кореляційного зв'язку між об'ємом циркулюючої внутрішньосудинної рідини та рівнем ЦВТ [75, 76].

В дослідженні С.В.Курсова (2013), що було присвячено вивченню і корекції гемодинаміки у хворих з тяжким абдомінальним сепсисом і септичним шоком, одночасно вивчалися об'єм циркулюючої внутрішньосудинної рідини та показники ЦВТ. При збереженні у хворих ефективної продуктивності серця та судинного тонусу між ОЦК та ЦВТ визначався чіткий тісний зв'язок. Збільшення тяжкості стану хворих та порушення судинного тонусу, зростання втрат внутрішньосудинної рідини до інтерстицію було асоційоване із порушеннями відповідності вмісту рідини у судинах показнику ЦВТ, внаслідок чого сила зв'язку значно зменшувалася. В клінічній практиці тоді часто спостерігають, що агресивна інфузійна терапія не надає очікуваного швидкого результату покращення гемодинамічних показників. У хворих високого ризику летальності, в яких, як правило, констатували значне зменшення компенсаторних механізмів серцево-судинної системи, погіршення скорочувальної функції серця та невідповідність роботи серцево-судинної системи метаболічним потребам організму, прямого зв'язку між величиною ОЦК та ЦВТ практично не існувало. Саме тому для адекватного проведення інтенсивної терапії такі пацієнти потребують невпинного поглибленого контролю стану центральної гемодинаміки за допомогою сучасних технологій моніторингу [77].

1.5 Основні принципи запобігання розвитку шоку через гемодинамічний моніторинг та своєчасну корекцію

Головною задачею інтраопераційної рідинної ресусцитації в умовах крововтрати є запобігання розвитку тканинної гіпоперфузії і шоку. Системна гіпоперфузія і шок є нерозривними подіями, внаслідок чого роз'єднати ці терміни абсолютно не можливо [78-80]. В консенсусі Європейського товариства інтенсивної терапії по циркуляторному шоку та гемодинамічному моніторингу (2014) вказується на забезпечення таких діагностичних заходів для визначення стану шоку:

1) контроль та швидка корекція ЧСС та АТ, температури тіла, темпу діурезу та ментального статусу (якщо це можливе в умовах анестезії);

2) визначення ознак гіпоперфузії, до яких, в першу чергу, відносяться: порушений стан ментального статусу, зниження темпу діурезу та зміна кольору шкіряних покровів;

3) ніколи не використовувати одиничну ознаку (або показник) для діагностування шоку;

4) якнайшвидше визначитися з головним механізмом зниження серцевого викиду та різновидом шоку (кардіогенний, дистрибутивний, гіповолемічний, обструктивний);

5) артеріальною гіпотензією вважають: зниження систолічного АТ нижче 90 мм Hg, або зниження середнього АТ нижче 65 мм Hg, або зниження початкового систолічного АТ більше, ніж на 40 мм Hg;

6) визначити рівень лактату в артеріальній крові, який в умовах шоку перевищує 2 ммоль/л;

7) застосування неінвазійних заходів визначення серцевого викиду (наприклад, ехокардіографії) має перевагу перед інвазійними діагностичними технологіями;

8) додатковими заходами діагностики різновиду шоку можуть бути: катетеризація легеневої артерії з визначенням тиску заклинення легеневих капілярів та транспульмональна термодилюція;

9) для пацієнтів, які не чутливі (not responsive) до ініціальної терапії, рекомендується установка центрального венозного катетера із визначенням ЦВТ та насичення киснем крові з верхньої порожнистої вени;

10) рекомендується застосовувати технології для об'єктивізації стану периферичного кровообігу та спостереження за ним [71].

Що стосується заходів гемодинамічної підтримки в умовах системної тканинної гіпоперфузії, Європейська анестезіологічна спільнота пропонує:

1) рекомендованим початковим енд-пойнтом є середній АТ, що сягає або перевищує 65 мм Hg;

2) індивідуалізувати рівень АТ, що береться в якості енд-пойнта, при проведенні рідинної ресусцитації в умовах шоку; більший рівень АТ потрібен для хворих із сепсисом, які страждають на артеріальну гіпертензію, а ще для тих, в кого він одразу супроводжується значним клінічним поліпшенням загального стану; менший за рекомендований початковий рівень АТ допускається тільки при неконтрольованій крововтраті при відсутності ознак тяжкої черепно-мозкової травми;

3) рекомендується контролювати волемічний статус та здатність позитивно відповідати на об'ємне рідинне навантаження;

4) при дуже низькому серцевому переднавантаженні лікувальні заходи потрібно починати з агресивного внутрішньовенного введення рідини;

5) ані ЦВТ, ані тиск заклинення легеневих капілярів, ані глобальний кінцевий діастолічний об'єм не можна використовувати в якості показника адекватності серцевого переднавантаження;

6) встановлення катетера до верхньої порожнистої вени має перевагу в відділенні інтенсивної терапії перед периферичними катетерами;

7) ефективність рідинної ресусцитації не можна оцінювати за будь-яким одиничним показником;

8) інотропні агенти назначають тільки після усунення низького серцевого переднавантаження;

9) для визначення здатності позитивно відповідати на рідинне навантаження окрім статичних, застосовувати динамічні тести;

10) рідинне навантаження починати обережно; при профузній кровотечі використовувати струмінне введення рідини;

11) показники серцевого викиду рекомендується моніторувати як відповідь на рідинне переднавантаження після того, як початкова терапія не принесла позитивного результату;

12) не рекомендовано рутинне використання катетеризації легеневої артерії у пацієнтів в стані шоку; її потрібно застосовувати при рефрактерному шоці, при дисфункції правого шлуночка серця та в умовах гострого респіраторного дистрес-синдрому;

13) оптимальна рідинна ресусцитація сприяє покращенню результатів лікування; як гіповолемія, так і гіперволемія, приносять шкоду організму хворого [71, 81, 82].

1.6 Типові ускладнення системної органної гіпоперфузії

Найбільш часто в умовах системної тканинної гіпоперфузії уражуються нирки, головний мозок, органи спланхнічної зони, а також м'язова тканина нижніх кінцівок. Типовими ускладненнями є гостра ниркова недостатність, мезентеріальний тромбоз, абдомінальний компартмент-синдром з внутрішньочеревною гіпертензією та ішемія нижніх кінцівок внаслідок сповільнення кровообігу та утворення тромбів [83, 84].

В той час як головний мозок завдяки механізму ауторегуляції об'ємного кровообігу та завдяки перерозподілу крові на свою користь в умовах «централізації кровообігу» має менший ризик ішемічного ураження, функція інших органів, про які було сказано трохи вище, страждає набагато частіше. Дійсно, ті фахівці, які мають потужний досвід надання екстреної медичної допомоги хворим, що знаходяться в стані тяжкого декомпенсованого шоку, можуть підтвердити, що пацієнти, в яких вже зовсім неможливо визначити показники АТ, доволі часто можуть цілком адекватно відповідати на запитання лікаря. В таких хворих вже визначають припинення сечовиділення, абсолютне пригнічення перистальтики та похолодання кінцівок [85].

Гостру ниркову недостатність (ГНН) констатують приблизно в 1% пацієнтів, які госпіталізуються. В умовах стаціонару частота спостереження ГНН зростає до 2-5%. ГНН розвивається в 1% хворих, які підвергаються хірургічним втручанням із використанням загальної або провідникової анестезії. В умовах ВІТ ознаки ГНН можна знайти 67% пацієнтів. Частота спостереження ГНН сягає 577 випадків на 100 000 населення на рік. 90-денна летальність при ГНН сягає 25,6% [86].

Частота гострої мезентеріальної ішемії становить 0,1% серед всіх хворих, що надходять до стаціонару. Факторами ризику формування гострої мезентеріальної ішемії є: атеросклероз, серцеві аритмії, гіповолемія, хронічна серцева недостатність, перенесений інфаркт міокарда, ураження серцевих клапанів, похилий та старечий вік, наявність онкологічного захворювання, особливо коли уражуються органи черевної порожнини. Ознаки стенозу мезентеріальних артерій знаходять в 17,5% пацієнтів старечого віку. Ризик формування мезентеріальної ішемії значно зростає після 60 років [87].

Абдомінальний компартмент-синдром розвивається в 33-41% пацієнтів, які підвергаються ургентним хірургічним втручанням на органах черевної порожнини. Ризик його розвитку зростає при надмірній інфузійній терапії, особливо коли використовуються велика кількість кристалоїдних розчинів, що короткочасно утримуються в судинному руслі. Значна частина рідини, що перелита протягом короткого часу опиняється в інтерстиціальному компартменті органів черевної порожнини, що веде до набряку кишкової стінки, погіршенню кровообігу, пригніченню перистальтики та нормального всмоктування рідини у просвіті кишок. Внаслідок цього й зростає внутрішньокишковий, а разом, внутрішньочеревний тиск. Внутрішньочеревна гіпертензія сприяє погіршенню ниркового кровообігу, що провокує формування гострої ренальної дисфункції. Цілком зрозуміло, що розвитку абдомінального компартмент-синдрому сприяє мезентеріальна ішемія, що спостерігається в умовах артеріальної гіпотензії та гіповолемії, особливо в осіб, які до неї привернені [88, 89].

Гостра ішемія нижніх кінцівок зустрічається в 15 випадках на 100 000 населення на рік. Головною причиною є тяжке атеросклеротичне ураження артерій нижніх кінцівок. Якщо цей невідкладний стан розвивається внаслідок сповільнення кровообігу на тлі тяжкої артеріальної гіпотензії, то майже в 90% йому сприяє хвороба периферичних артеріальних судин, що вже присутня. Іншими факторами ризику є: фібриляція передсердь, перенесений інфаркт міокарда з дисфункцією лівого шлуночка серця, ураження клапанів серця, аортальна та феморальна аневризми, попередня ангіопластика або стентування судин нижніх кінцівок, пряма травма артерій нижніх кінцівок та наявність глибокого венозного тромбозу. М'язи нижніх кінцівок більш чутливі до ураження за механізмом ішемія/реперфузія, ніж, наприклад, серцевий м'яз. Адже їх клітини мають меншу мітохондріальну щільність та антиокислювальний потенціал [90, 91].

1.7 Сучасні методи контролю за величиною серцевого викиду

Референтним методом і «золотим стандартом» для всіх неінвазійних заходів визначення серцевого викиду визнається метод пульмональної термодилюції з застосуванням катетеризації легеневої артерії. Разом із об'ємом серцевого викиду визначають величину систолічного, діастолічного та середнього тиску в легеневій артерії та тиск заклинення легеневих капілярів. Є можливість визначати насичення змішаної венозної крові киснем (SvO2%, це кров, що взята саме з легеневої артерії). Проте в останні роки кількість катетеризацій із використанням методики Свана-Ганца серйозно зменшилася. Головна причина - інвазійність методу. Можливі ускладнення: розриви внутрішньо грудних судин, пошкодження клапанів серця, перфорації стінок серця, згортання катетера у камерах серця у вузол, розриви легеневих судин із легеневою кровотечею. Практично в усіх випадках установка катетера Свана-Ганца супроводжується різноманітними порушеннями серцевого ритму, внаслідок чого поряд із хворим обов'язково повинен знаходитися дефібрилятор. За останні 10 років кількість таких досліджень в США в зв'язку із бурхливим розвитком точних неінвазійних методів зменшилася втричі [92, 93].

Метод транспульмональної термодилюції (The PiCCO: Pulsion Medical Systems, Munich, Germany) відрізняється вже меншою інвазійностю (рис.2). В обох випадках внутрішньосудинно вводять фізіологічний розчин кімнатної температури.

Рисунок 2. Різниця в точках ін'єкції та знаходженні термічного датчика при методах пульмональної термодилюції та транспульмональної термодилюції

При транспульмональній індикаторній дилюції (The LiDCO (LiDCO, London, UK) до організму хворих вводять розчин літію хлориду та використовують селективний літієвий електрод, що знаходиться в артеріальній системі. І за технологією і PiCCO i LiDCO серцевий викид розраховують на підґрунті кривої змін АТ. Нова версія LiDCO _ LiDCO Rapid не потребує обов'язкового калібрування протягом кожних 8 годин [94-96].

Система розрахунку серцевого викиду на основі визначення парціальної напруги вуглекислого газу в повітрі, що видихається (NiCO) і працює за принципом, що наближається до принципу Фіка, але розрахунок йде не по кисню, а по СО₂. Система складається з датчика CO₂ і датчика потоку повітря, що поєднується з пульсоксиметром. Продукція CO₂ вимірюється шляхом множення виділеного вмісту СО₂ на хвилинний обсяг дихання. Артеріальний СО₂ походить від кінцевого припливного СО₂. Через кожні три хвилини починається цикл повторного дихання з використанням відпрацьованої суміші, що призведе до зменшення градієнта тиску СО₂ та його виділення. Припускаючи, що серцевий викид є стабільним як в нормі, так і в умовах помірного зростання парціального тиску СО₂, для його розрахунку використовується різниця між нормальними та зворотними співвідношеннями. Проте, оскільки вона залежить від стабільності вентиляції, її можна використовувати лише у повністю спокійних пацієнтів з мандаторною вентиляцією. Тяжке захворювання легень заважає вимірам. На сьогоднішній день існує недостатньо даних для підтвердження точності технології РіССО, особливо у критично хворих пацієнтів [96].

Фахівці Європейського анестезіологічного товариства та Американського товариства анестезіологів віддають перевагу застосуванню методів ультразвукової діагностики. Серцевий викид може бути визначений завдяки застосуванню 2D ехокардіографії та технології з використанням ефекту Допплера. Допплер-технологія включає трансторакальний та трансстравохідний методи. Перевага віддається трансторакальному визначенню серцевого викиду, як не інвазійному. З усіх не інвазійних методів ультразвукові вважаються найбільш точними. Проте тут все дуже складно. Результати ультразвукових методів найбільш співпадають із результатами, що отримані при використанні пульмональної термодилюції. Але цей збіг досягнутий завдяки визначення серцевого викиду у хворих з відносно стабільною гемодинамікою. При наростанні тахікардії та появі аритмічності серцевих скорочень все швидко змінюється не в кращий бік. Яке серцеве сороченя має вибрати оператор, щоб повноцінно характеризувати хвилинний об'єм кровообігу, якщо всі скорочення в гемодинамічному плані відрізняються? Скільки потрібно зробити вимірів? Причому повноцінність вибору ніким і нічим не контролюється. Отже всі ультразвукові методи називають залежними від оператора [93, 96, 97].

Об'ємний кліпсовий метод (Nexfin) це нова неінвазійна технологія, що базується на використанні пальцевої роздувальної манжети разом з записом фотоплетизмограми. Метод не залежний від оператора. Проте можливості точного визначення серцевого викиду обмежуються умовами стабільної гемодинаміки. Методика добре себе показала для забезпечення планових хірургічних втручань невисокого ризику. При нестабільності гемодинаміки надійно не працює [93, 96].

T-лайн система моніторування серцевого викиду, де його розрахунок базується на аналізі кривої артеріального тиску (в більшості на динаміці пульсового АТ), функціонує з періодичним включенням режиму самостійного калібрування. Проте якою є точність такого калібрування, що жорстко не зв'язане із показниками, які отримані через використання інвазійних методів? Надійність системи досі не визнана [96].

Всі інші системи, робота яких основана на аналізі, в першу чергу, кривої пульсового тиску (Flo Trac,Vigileo, ProAQT, Pulsioflex, PulseCO, Most Care та інші) також не потребують операторського калібрування і показують задовільні результати визначення об'єму серцевого викиду в пацієнтів із стабільною гемодинамікою й правильним серцевим ритмом, але не придатні для надання допомоги хворим з невідкладними станами [96].

Самий новий принцип визначення ударного об'єму серця (esCCO) з наступним розрахунком інших показників ЦГД Nihon Kohden оснований на вимірі коливань кровонаповнення периферичних тканин при проходженні пульсової хвилі з урахуванням часу розповсюдження пульсової хвилі від серця (реєструється ЕКГ) до периферичного пульсоксиметричного датчика. Апаратура не потребує калібрування оператора. Метод забезпечує результати дослідження, що мають високу щільність кореляційного зв'язку із легеневою термодилюцією. Монітори Nihon Kohden з'явилися в Україні та отримали позитивну оцінку вітчизняних фахівців з анестезіології [98-100].

Біоімпедансний метод включає класичну тетраполярну грудну реографію за Кубічеком та вітчизняні варіанти - біполярну інтегральну реографію за Тищенком та тетраполярну інтегральну реографію за Естріним. Вітчизняні варіанти за кордоном не визнані, хоча й їх результати дуже точно відповідають клінічній картині невідкладних та критичних станів. На сучасному етапі розрахунок показників ЦГД при проведенні реографії значно спростився завдяки використанню комп'ютерної техніки. «Класикою» вважається грудна імпедансна плетизмографія за Кубічеком. Нова методика біореактансу є нічим іншим, як модифікацією методики Кубічека із встановленням електродів за методикою Деманжа. Розрахунок серцевого викиду йде за методом Кубічека. Різницю представлено на рисунку 3.

Рисунок 3 - Розташування електродів за Кубічеком та за Деманжем

В теперішній час широке визнання та розповсюдження отримали біоімпедансні монітори NICCOMO (Non-Invasive Continuous Cardiac Output Monitor) германського концерну з виготовлення медичної техніки Medizinische Messtechnik GmbH. Апаратура дозволяє спостерігати не тільки за серцевим викидом, а ще й надає інформацію про вміст загальної, внутрішньоклітинної та позаклітинної рідини в організмі. Монітори NICCOMO повсюдно застосовують при сеансах замісної ниркової терапії. Одне з примітних порівняльних досліджень в Новій Зеландії показало збіг результатів дослідження серцевого викиду шляхом ультразвукової 2D діагностики та методики грудного імпедансу на 95% [93, 96, 101].

Отже на сучасному етапі існує достатня кількість заходів неінвазійної оцінки стану ЦГД, що дозволяють своєчасно та ефективно втручатися в функцію кровообігу з метою її поліпшення та компенсації. Головний напрям заходів гемодинамічної корекції полягає у повноцінному заповненні судинного русла рідиною та досягнення відповідності між об'ємом судинного русла та об'ємом циркулюючої крові за рахунок вазопресорів, що в свою чергу, забезпечує:

1) достатнє венозне повернення та створення ефективного переднавантаження з метою збільшення ударного об'єму серця і хвилинного об'єму кровообігу через механізм Старлінга (E.H.Starling);

2) підтримка достатнього для перфузії органа середнього артеріального тиску; важливість цього компоненту найбільш яскраво простежується при корекції церебрального перфузійного тиску та внутрішньочерепного тиску;

3) покращення перфузії органів і тканин за рахунок зростання кількості капілярів, що функціонують;

4) зниження в'язкості крові та покращення її текучості, оптимізація мікроциркуляторних процесів за рахунок гемодилюції;

5) покращення постачання органів і тканин киснем та енергетичними субстратами, зростання енергопродукції та елімінації кінцевих продуктів обміну й токсичних хімічних сполук;

6) зменшення продукції ендотеліальними клітинами медіаторів запалення внаслідок покращення їх оксигенації [77,85,102].

1.8 Висновки з аналітичного огляду

Аспекти інтраопераційної корекції гемодинаміки на сучасному етапі продовжують невпинно вивчатися, удосконалюватися та перерозглядатися. Найбільш поширеними режимами рідинного забезпечення під час операції є рестриктивний режим та цілеспрямована рідинна терапія. Кожна з методик має свою спрямованість, певні переваги та недоліки. Неможливо рекомендувати та застосовувати будь-яку методику корекції одразу для всіх пацієнтів. Адже кожна галузь хірургії має свої особливості. Вибір режиму рідинної підтримки в значній мірі повинен визначатися особливістю основної патології. Проте й супутня патологія може суттєво впливати на вибір режиму інтраопераційного введення рідини [103].

Проведення рестриктивної ресусцитації, перш за все, спрямоване на запобігання розвитку гемодилюційної коагулопатії та гіпергідратації. Разом із зменшенням ризику виникнення гіпергідратації знижується вірогідність утворення набряків, абдомінального компартмент-синдрому, ренальної дисфункції, респіраторного дистрес-синдрому. Проте збільшується ризик виникнення органної гіпоперфузії та відповідних ускладнень.

Методика цілеспрямованої рідинної терапії спрямована на запобігання розвитку органної та тканинної гіпоперфузії. Проте, зазвичай, потрібні величини серцевого викиду та судинного тонусу досягаються за рахунок введення у кров синтетичних колоїдних плазмозамінників, які можуть провокувати розвиток коагулопатії, ураження нирок, анафілактоїдних реакцій [103, 104].

Отже правильний шлях корекції може бути обраним лише під невпинним контролем сучасних засобів гемодинамічного моніторингу. Ці заходи на сучасному етапі бурхливо розвиваються й швидко впроваджуються в клінічну практику. Протягом багатьох років інвазивні методи залишалися «золотим стандартом», бо вважалися найточнішими. Через активний розвиток нових та удосконалення давно відомих технологій на сьогодні все більше спеціалістів віддіють перевагу неінвазійним методикам спостереження за серцевим викидом та периферичним кровообігом. Тому питання корекції гемодинаміки нерозривно зв'язано із прогресом у моніторингу та проводиться під його безперервним та ретельним контролем.

2. Виклад загальної методики й основних методів досліджень

2.1 Клінічна характеристика хворих, яких включено до дослідження

Дослідження виконано на базі відділення анестезіології та інтенсивної терапії ДУ «Інститут патології хребта та суглобів ім. проф. М.І. Ситенка НАМН України (основна частина) та на базі відділення інтенсивної терапії та відділення для постраждалих із сполученою травмою КЗОЗ «Харківська міська клінічна лікарня швидкої та невідкладної медичної допомоги імені проф. О.І.Мещанінова» (допоміжна частина). Значну кількість вимірів допоміжного дослідження було проведено в умовах реанімаційної зали та в операційних КЗОЗ «Харківська міська клінічна лікарня швидкої та невідкладної медичної допомоги імені проф. О.І.Мещанінова». Час набору матеріалу: 2015 - 2016 рр.

ОСНОВНА ЧАСТИНА.

До дослідження включено 70 пацієнтів з онкологічною патологією кісток нижніх кінцівок та тазу, яким виконано хірургічні втручання з приводу основної патології.

Критерії включення до дослідження:

1) вік хворих від 18 років та старіше;

2) наявність інформованої згоди на участь в дослідженні;

3) неускладнений анестезіологічний та алергологічний анамнез: відсутність інформації про непереносимість загальних та місцевих анестетиків, м'язових релаксантів, синтетичних колоїдних плазмозамінників та інше;

4) наявність онкологічної патології кісток кінцівок;

5) відсутність захворювань, що асоційовані із порушенням згортання крові та генетично детерміновані (гемофілія, хвороби Вілебранда, Верльгофа, Гланцмана, природжену відсутність фібриногену та інше);

6) анестезіологічний ризик за American Society of Anesthesiologists (ASA) не вище ІІІ-го ступеня [105].

Критерії виключення:

1) ускладнений анестезіологічний та алергологічний анамнез;

2) наявність порушень згортання крові, що природжені;

3) ургентність операції;

4) високий анестезіологічний ризик за ASA - IV ступінь і вище;

5) відмова хворого від участі в дослідженні;

6) відсутність можливості забезпечення дослідження.

Серед хворих: чоловіків - 38 пацієнтів (54,29% від всієї кількості); жінок - 32 пацієнтки (45,71% від всієї кількості).

Хворим виконувалися операції в обсязі: видалення пухлини кісток нижніх кінцівок із заміщенням дефекту алотрансплантатом, видалення пухлини із заміщенням дефекту метало-цементним спейсером, резекція вогнища ураження із заміщенням ендопротезом Simex (Україна), модульне ендопротезування кістки ендопротезом Mutars (Німеччина), геміпельвектомія, металоостеосинтез пластиною з приводу дефекту кістки, що був заміщений комбінованим трансплантатом, видалення ендопротезу із ревізійним протезуванням системою Mutars, ревізія вогнища ураження із некректомією та заміною металево-цементного спейсера, ревізія вогнища ураження із металоостеосинтезом пластиною та вільною кістковою аутопластикою, пластична ампутація кінцівки в зв'язку із рецидивом росту пухлини та інше.

За своєю інвазивностю та потенційною крововтратою всі зазначені хірургічні втручанні відносяться до III-ІV категорії складності згідно класифікації Американської хірургічної асоціації (хоча й ця класифікація не визнана так, як класифікація крововтрати Американського хірургічного колегіуму або класифікація анестезіологічного ризику ASA). За розробкою Американського хірургічної асоціації (American Surgical Association, ASurg.A) категорія 3 включає втручання середнього ступеня складності та травматичності із потенційною крововтратою в межах 500-1500 мл та середнім ризиком незалежно від анестезії. До категорії 4 відносяться хірургічні втручання високої інвазивності із потенційною крововтратою більше 1500 мл та високим ризиком незалежно від анестезії [106].

Анестезіологічний ризик визначався за рекомендаціями Американського анестезіологічного товариства (American Society of Anesthesiologists, ASA). Всі пацієнти відносилися до II-III ступеню анестезіологічного ризику за ASA. На сучасному етапі згідно класифікації виділяють 6 ступенів ризику, серед яких 4-й ступінь асоційований із наявністю екстремальних системних розладів, а 5-й та 6-й ступені асоційовані із ургентностю виконання хірургічного втручання [107, 108].

Тяжкість стану пацієнтів перед плановою операцією після отримання результатів всіх потрібних досліджень оцінювалася за шкалою Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE-II, Комплексна оцінка гострих та хронічних порушень здоров'я) [109]. Шкалою користувалися за початковою класичною методикою, що належить її розробникам.

Пацієнти, які цілеспрямовано готуються до планового хірургічного втручання, свідомо прагнуть до втрати ваги з метою подальшого зменшення навантаження на опорно-руховий апарат.

Всіх пацієнтів було поділено на 2 (дві) групи по 35 осіб (50% на 50%). До кожної з груп увійшло по 19 чоловіків та по 16 жінок.

1) В пацієнтів 1-ої групи під час хірургічного втручання застосовано принцип рестриктивної рідинної ресусцитації.

2) В пацієнтів 2-ої групи під час операції наповнення судинного русла рідиною проводилася за принципом цілеспрямованої рідинної ресусцитації. Відмінності між групами проаналізовано та представлено в таблиці 2.1.

Таблиця 2.1 Відмінності між групами дослідження (M±у)

Показники	1-ша група	2-га група	Значення критеріїв ч2 та Т	р
Кількість пацієнтів	35	35	0	> 0,05
Кількість чоловіків	19 (54,29%)	19 (54,29%)	0	> 0,05
Кількість жінок	16 (45,71%)	16 (45,71%)	0	> 0,05
Середній Вік	43,63±20,33	44,06±21,67	0,1	0,93
Відсоток хворих похи-лого віку	10 (28,57%)	10 (28,57%)	0	> 0,05
Маса тіла, Кг	70,31±5,91	69,86±7,00	0,3	0,77
Індекс маси тіла	23,19±1,22	23,12±1,48	0,3	0,82
Відсоток хворих з дефіцитом ваги	0	2 (5,71%)	2,06	> 0,05
Відсоток хворих з ожирінням	0	0	0	> 0,05
Оцінка за APACHE-II	5,26±3,75	5,46±4,25	0,2	0,84
Кількість хворих з оцінкою за APACHE-II > 10 балів	4 (11,43%)	6 (17,14%)	0,47	> 0,05
Середня оцінка ризику ASA	2,49±0,51	2,46±0,51	0,3	0,81
Категорія iнвазивності ASurg.A	3,37±0,49	3,46±0,51	0,8	0,47
Категорія 3	22 (62,86%)	19 (54,29%)	0,53	> 0,05
Категорія 4	13 (37,14%)	16 (45,71%)	0,53	> 0,05

Примітка до таблиці 2.1. При числі ступенів свободи 1 (2?1=1) критичне значення критерію ч2, при якому р=0,05, дорівнює 3,841. Все, що більше - те достовірне, а те, що менше - не достовірне. Критичне значення t, при якому р=0,05, дорівнює 1,99. Отже достовірних відмінностей по всім показникам не знайдено.

Далі ми простежили та обчислили у відсотках кількість пацієнтів із супутньою патологією, яка б могла вплинути на перебіг інтраопераційного періоду та виникнення післяопераційних ускладнень. До уваги брали наявність ознак хронічної недостатності церебрального кровообігу, захворювання серця і периферичних судин кінцівок, наявність хронічних обструктивних захворювань легень із зменшенням показників життєвої та функціональної легеневої ємності, наявність цирозу печінки, захворювань нирок із проявами функціональної недостатності, ендокринні розлади (цукровий діабет, гіпотиреоз та ін.), хвороби крові, а також тяжкі розлади імунної системи. Інформацію внесено до таблиці 2.2.

Таблиця 2.2 Розподіл супутньої патології серед хворих 1-ої та 2-ої груп дослідження з обробкою даних за допомогою критерію ч2

Показники	1-ша група	2-га група	Значення критерію ч2	р
Хронічна цереброваскулярна недостатність	2 (5,71%)	3 (8,57%)	0,58	> 0,05
Ішемічна хвороба серця, кардіосклероз	16 (45,71%)	17 (48,57%)	0,06	> 0,05
Стенокардія	3 (8,57%)	4 (11,43%)	0,16	> 0,05
Інфаркт міокарда, що перенесений	1 (2,86%)	1 (2,86%)	0	1
Фібриляція передсердь	2 (5,71%)	4 (11,43%)	0,73	> 0,05
Екстрасистолія	6 (17,14%)	4 (11,43%)	0,47	> 0,05
Гіпертонічна хвороба	9 (25,71%)	13 (37,14%)	1,05	> 0,05
Хронічний бронхіт, астма	3 (8,57%)	2 (5,71%)	0,58	> 0,05
Цироз печінки	0	1 (2,86%)	1,01	> 0,05
ХХН	3 (8,57%)	1 (2,86%)	1,06	> 0,05
Гемодіаліз	0	0	0	> 0,05
Цукровий діабет	3 (8,57%)	2 (5,72%)	0,58	> 0,05
Гіпотиреоз	2 (5,71%)	1 (2,86%)	0,34	> 0,05

Примітка до таблиці 2.2. ХХН - хронічна хвороба нирок. При числі ступенів свободи 1 (2?1=1) критичне значення критерію ч2, при якому р=0,05, дорівнює 3,841. Отже достовірних відмінностей не виявлено.

Всі оперативні втручання виконувалися одним і тим самим хірургом-ортопедом.

Обробка інформації про розподіл супутньої патології серед хворих 1-ої та 2-ої груп дослідження за допомогою критерію ч2 показав на відсутність достовірних відмінностей. Таким чином, ми можемо стверджувати, що супутня патологія у хворих, які піддавалися плановим хірургічним втручанням з приводу ортопедичної онкології, була не здатна суттєво вплинути на результати нашої роботи.

ДОПОМІЖНА ЧАСТИНА

До неї включено постраждалих, які в ургентному порядку надходили до реанімаційної зали КЗОЗ «Харківська міська клінічна лікарня швидкої та невідкладної медичної допомоги імені проф. О.І.Мещанінова». Основним показанням для перебування та надання допомоги в реанімаційній залі була клініка шоку різноманітного походження. На сучасному етапі за провідним механізмом зниження серцевого викиду виділяють 4 (чотири) гемодинамічних патерни шоку:

1) кардіогенний;

2) дистрибутивний;

3) гіповолемічний;

4) обструктивний [110-112].

З точки зору етіопатогенетичної класифікації шоку, до якої звикла більшість практичних лікарів, в реанімаційній залі констатували такі різновиди шоку: кардіогенний (на тлі гострого інфаркту міокарда, тяжких розладнань серцевого ритму, на фоні отруєння кардіотоксичною отрутою), дистрибутивний (анафілактичний, центрогенной на тлі спінальної травми, на фоні грам-позитивного сепсису), гіповолемічний (травматичний на тлі множинного пошкодження кісток скелету та внутрішніх органів, геморагічний на фоні шлунково-кишкової кровотечі, швидкої крововтрати при пошкодженні судин скальпу, суїцидальної спроби, на тлі гострої хірургічної патології органів черевної порожнини та позачеревного простору, тяжкого зневоднення на тлі надання неефективної та несвоєчасної медичної допомоги). Інформацію збирали протягом 2015-2017 рр.

Таблиця 2.3 Пацієнти в стані шоку, яких спостерігали у реанімаційній залі та в умовах операційної, для порівняння показників центральної та периферичної гемодинаміки із основними групами дослідження

Різновид шоку	Кількість пацієнтів	% від загального числа хворих
Кардіогенний (ГКС) Кардіогенний (ТГЛА) Кардіогенний (сепсис) Кардіогенний (дія отрути) Анафілактичний Центрогенний (ЧМТ) Центрогенний (спінальна травма) Септичний (класичний) Холодовий Геморагічний (без травми) Травматичний (травма та крововтрата) Травматичний (опіковий) Дегідратаційний («гострий живіт») Дегідратаційний (відсутність догляду) Розшарування аневризми аорти	32 13 45 3 24 16 23 14 9 68 148 12 75 88 2	5,59% 2,27% 7,87% 0,52% 4,20% 2,80% 4,02% 2,45% 1,57% 11,89% 25,87% 2,10% 13,12% 15,38% 0,35%
РАЗОМ	572	100%

Примітка до таблиці 2.3. ГКС - гострий коронарний синдром; ТГЛА - тромбоемболія гілок легеневої артерії; ЧМТ - черепно-мозкова травма.

Дослідження в цьому напрямку ведуться в умовах реанімаційної зали зазначеної клінічної бази регулярно [113]. Розподіл хворих, які поступали до реанімаційної зал в стані шоку, за провідним механізмом формування синдрому «малого серцевого викиду» наводиться на попередній сторінці тексту в таблиці 2.3.

2.2 Методи інтраопераційного знеболення та інтраопераційної рідинної ресусцитації

Знеболення включало поєднання нейроаксіальної анестезії із загальною багатокомпонентною внутрішньовенною анестезією. На потрібних етапах оперативного втручання застосовувалися м'язові релаксанти та, відповідно, штучна вентиляція легенів (ШВЛ), режимі Control Mechanical Ventilation.

2.2.1 Методи знеболення

Етапи премедикації.

1. На ніч перед плановим хірургічним втручанням всім пацієнтам внутрішньом'язево вводився діазепам 0,5% - 2 мл.

Пацієнти 1-шої групи дослідження (група малооб'ємної рідинної ресусцитації) отримали його в середній дозі 0,143 ± 0,013 мг/кг (n=35). Пацієнтам 2-гої групи (група цілеспрямованої рідинної ресусцитації) діазепам був введений в середній дозі 0,145 ± 0,016 мг/кг маси тіла, (n=35; правильний гаусів розподіл, р=0,69).

2. В день операції премедикація: внутрішньом'язеве введення атропіну сульфату 0,1 % - 1 мл, дифенілгідраміну 1 % - 2 мл та морфіну гідрохлориду 1 % - 1 мл за 30 хвилин до операції . Після виконання премедикації в умовах операційної всім хворим було забезпечено пункцію та катетеризацію підключичної вени із введенням кінця катетера до верхньої порожнистої вени для проведення (за потребою) інфузійної терапії в швидкому темпі, реанімаційних заходів, а головне - для контролю серцевого переднавантаження та порівняння результатів виміру центрального венозного тиску (ЦВТ) та серцевого викиду. Катетеризації виконувалися під місцевою інфільтраційною анестезією з використанням розчину прокаїну в кількості 0,5% 10 мл.. Дози, які застосовувались в премедикацію, розподілилися так, як це вказано в таблиці 2.4. Відмінностей немає.

Таблиця 2.4 Премедикація в групах дослідження (М±у)

Препарат / Доза	1-ша група	2-га група	р
Атропін	0,014±0,001 мг/кг	0,014±0,002 мг/кг	0,69
Дифенілгідрамін	0,287±0,027 мг/кг	0,289±0,032 мг/кг	0,69
Морфін	0,143±0,013 мг/кг	0,145±0,016 мг/кг	0,69

Пацієнти, в котрих до операції було виявлено постійну форму фібриляції передсердь з тахікардією, готувалися до планового оперативного втручання мінімум 2-3 (два-три) дні. В цей час вони отримували тривалі внутрішньовенні інфузії аміодарону по 600 мг препарату щоденно в 400 мл 5% розчину декстрози. В день операції 150 мг аміодарону вводилося хворим внутрішньовенно болюсно повільно в 20 мл 5% розчину декстрози на операційному столі під контролем ЕКГ- моніторингу перед індукцією в наркоз [114].

Пацієнтам із супутнім цукровим діабетом в день операції проводили контроль рівня глікемії, який при перевищенні концентрацією глюкози величини 10 ммоль/л як перед операцією так і під час неї прицільно коригувався інсуліном короткої дії до норми з рівнем 5-6 ммоль/л, щоб запобігти впливу змін осмолярності плазми на результати дослідження [115].

ОСНОВНЕ ЗНЕБОЛЕННЯ.

Всім пацієнтам було виконано спінальну анестезію із застосуванням 0,5% розчину бупівакаїну (маркаїн спінал хеві) в кількості 4 мл. Препарат вводився інтратекально на рівнях L_IІ - L_III. Ознаки анестезії з'являлися протягом 6-8 ближніх хвилин після потрапляння препарату до субарахноїдального простору [116].

Індукція в наркоз здійснювалося за допомогою внутрішньовенного введення барбітуратів та фентанілу. Для виключення свідомості використовувався тіопентал натрію - 1% розчин препарату в 0,9% розчині натрію хлориду. Тіопентал натрію вводився строго в дозі 5 мг/кг маси тіла [117].

Після виключення свідомості з одночасним проведенням ШВЛ 100% киснем «тугою маскою» хворим вводили антидеполяризуючі міорелаксанти. З цією метою вводився розчин рокуронію броміду. В положенні Джексона виконували інтубацію трахеї та продовжували ШВЛ через ендотрахеальну трубку з роздувальною манжетою. Контролювали проведення дихання у всі легеневі відділи, стежили за показниками центральної та периферичної гемодинаміки, а також за серцевим ритмом, та сатурацією капілярної крові киснем (SpO2%), використовуючи поліфункціональний монітор Utas [118].

В подальшому для виключення свідомості замість барбітуратів застосовували безперервну інфузію пропофолу. Введення пропофолу через інфузомат починали через 10 хвилин після внутрішньовенного застосування тіопенталу натрію. Використовувався темп введення, що забезпечує гіпнотичний ефект та амнезію в умовах спінальної анестезії з додаванням опіоїдів. Пропофол вводили протягом операції через інфузомат, дотримуючись швидкості в межах 25-27 мкг/кг/хв. у пацієнтів молодого та середнього віку, і швидкості 20-22 мкг/кг/хв. у пацієнтів похилого та старечого віку [119].

Хірургічне втручання починали після внутрішньовенного введення фентанілу. Перша доза фентанілу становила 2 мл 0,005% розчину внутрішньовенно для молодих жінок до 30 років та всіх пацієнтів похилого та старечого віку. Всім іншим хворим на початок операції фентанил вводили внутрішньовенно в дозі 4 мл 0,005% розчину[120].

Таким чином, на тлі нейроаксіального знеболення протягом операції депресія функції свідомості у хворих досягалася безперервною інфузією пропофолу через інфузомат. Компонент інтратекального знеболювання підсилювався застосуванням агоністів мю-опіоїдних рецепторів. Міорелаксацію цілеспрямовано при потребі підсилювали внутрішньовенним введенням рокуронію броміду в дозі 25-50 мг. Результати аналізу відмінностей в проведенні комбінованого знеболювання у хворих 1-шої та 2-гої групи дослідження містяться в таблиці 2.5.

Таблиця 2.5 Інформація про особливості проведення інтраопераційного знеболення в групах дослідження (М±у)

Препарат / Доза	1-ша група	2-га група	р
Бупівакаїн	0,287±0,027 мг/кг	0,289±0,032 мг/кг	0,69
Тіопентал натрію	281,26±23,66 мг	279,43±28,00	0,77
Рокуронію бромід, перше введення	0,057±0,005 мг/кг	0,058±0,006 мг/кг	0,69
Пропофол, швидкість інфузії	24,69±2,70 мкг/кг/хв.	24,66±2,79 мкг/кг/хв.	0,97
Фентаніл, перше введення	0,151±0,051 мг	0,157±0,050 мг	0,64
Фентаніл, перше введення	2,13±0,63 мкг/кг	2,25±0,70 мкг/кг	0,45

Примітка до таблиці 2.5. В останніх строчках показано якою була середня доза фентанілу під час індукції в наркоз в розрахунку на загальну кількість препарату, що введена та в розрахунку на кілограм маси тіла хворих.

Ми підрахували й кількість загального анестетика пропофолу , яка була застосована протягом всього інтраопераційного анестезіологічного забезпечення. А потім обчислили кількість пропофолу , яка була застосована протягом всього знеболення під час операції в розрахунку на кілограм маси тіла. Цю інформацію розміщено в таблиці 2.6.

Таблиця 2.6 Інформація про загальну дозу внутрішньовенного анестетика пропофолу, що застосована в групах дослідження протягом операції (М±у)

Препарат / Доза	1-ша група	2-га група	р
Середня тривалість операції, хв.	105,71±9,40	107,57±7,61	0,37
Пропофол, загальна доза, мг	165,79±26,38	168,31±30,55	0,71
Пропофол, загальна доза, мг/кг	2,36±0,33	2,41±0,36	0,55

Розглядаючи результати застосування у хворих під час операції тих медикаментів, різниця в дозуванні яких була б здатна вплинути на стан судинного тонусу, а відповідно й на показники центральної та периферичної гемодинаміки, можна заключити, що в нашому дослідженні підґрунтя для такого припущення не існувало.

2.2.2 Методи інтраопераційної рідинної ресусцитації

У відповідності з дизайном дослідження в пацієнтів 1-шої групи під час операції забезпечувався рестриктивний режим рідинної ресусцитації. Основний його принцип - не потрібно вводити рідини більше, ніж хворий втрачає. В зв'язку із тим, що при проведенні оперативних втручань різного ступеня травматичності в різних галузях хірургії темп введення рідини до організму при рестриктивном режимі може коливатися в межах від 1-10 мл/кг/год. загальний об'єм інфузії може серйозно не відповідати кількості втрат [121-123].

На тлі виконання люмбальної пункції та інтратекального введення бупівакаїну всім пацієнтам проводили інфузію 500 мл ізотонічного розчину гідроксиетилкрохмалю (ГЕК) 200/0,5 або 130/0,4, 130/0,42 в швидкому темпі для запобігання розвитку тяжкої артеріальної гіпотензії. Після цього методи інтраопераційного рідинного забезпечення розрізнялися.

В нашому дослідженні в інтраопераційному періоді пацієнти 1-шої групи отримували рідину внутрішньовенно із швидкістю 6 мл/кг/год. Із самого початку перевага віддавалася введенню ізотонічних сольових розчинів. Застосовувалися: фізіологічний розчин, розчин Рінгера, розчин Рінгера ацетат, розчини «стерофундин» та «йоностерил». Не застосовували розчинів, що містять лактат, з прицілом мати можливість об'єктивно визначити ступень тяжкості обмінних розладів у випадку розвитку системної тканинної гіпоперфузії. Артеріальну гіпотензію усували за допомогою інфузії норадреналіну в дозі 0,2 ± 0,5 мг/кг/час через інфузомат. Інфузію норадреналіну починали при падінні систолічного АТ у молодих осіб 80 мм Hg, а у хворих похилого та старечого віку - до 90 мм Hg. Показаннями для застосування компонентів крові вважали швидку крововтрату, яка б могла дістати 20% ОЦК [124].

...