Рис. 10. - Лінійна кореляційна залежність між величиною систолічного АТ та PI.

Третім за значущістю показником ЦГД, який був щільно зв'язаним з величиною PI, виявився УІС. Коефіцієнт Пірсона становив 0,533. Це зв'язок середньої сили, проте такий, що поступається значенню систолічного АТ.

Цікаво, що зміни пульсового АТ, систолічного АТ та УОС в останніх дослідженнях визнані, як головні ознаки, що визначають «fluid responsiveness» _ здатність серцевого м'язу відповідати на поступове збільшення серцевого переднавантаження зростанням серцевого викиду. Саме в такому порядку за своєю значущістю ці показники розставлено за порядком в роботах Marik P.E. [146-148]. Графічну кореляційну залежність між величиною УІС та PI представлено на рисунку 11.

Рис. 11. - Лінійна кореляційна залежність між величиною УІС та PI.

Між величиною показника САТ та PI було виявлено слабку щільність кореляційного зв'язку. Коефіцієнт Пірсона становив 0,493 (Рис. 12).

Рис. 12. - Лінійна кореляційна залежність між величиною САТ та PI.

Найслабшим же був зв'язок між показником СІ та PI. Величина коефіцієнта Пірсона склала всього 0,372. Отже зростання частоти пульсу в умовах «малого серцевого викиду» чи навряд здатне підтримати ефективну периферичну перфузію (рисунок 13).

Рис.13. - Лінійна кореляційна залежність між величиною СІ та PI.

Практично ніякого зв'язку не мало місце між величинами діастолічного АТ, ЗПСО та величиною PI.

При вивченні кореляційного зв'язку між величиною PI та концентрацією лактату в плазмі артеріальної крові було виявлено негативно залежність із коефіцієнтом Пірсона, що дорівнював ? 0,565. Щільність цього зв'язку слід визнати як «середньої потужності». Отже цілком очікувано зменшення капілярного кровопостачання обумовлювало зниження споживання кисню та підсилення продукції лактату (рисунок 14).

Рис. 14. - Лінійна кореляційна залежність між PI та лактатом плазми.

4.4 Визначення перфузійного індексу в умовах геморрагічного шоку

Для цього ми використали результати спостережень, що були накопичені в умовах роботи в реанімаційній залі багатопрофільної міської лікарні швидкої та невідкладної медичної допомоги (дивіться розділ 2 «Виклад загальної методики й основних методів досліджень», таблиця 2.3).

Оскільки головним синдромом шоку є синдром системної тканинної гіпоперфузії, а величина PI відбиває інтенсивність периферичного кровообігу, ступінь зниження PI має відповідати ступеню тяжкості шоку. Як і очікували, у постраждалих з політравмою показник PI віддзеркалював тяжкість перебігу травматичного шоку.

Пацієнти з ознаками компенсованого шоку (I-II ступеня тяжкості), наявність якого є притаманною для крововтрати в обсязі 20-35% ОЦК та показниками систолічного АТ на рівні 100-70 мм Hg при величині індексу Альговера, що не перевищувала 1,5, мали PI в межах 0,6 - 1,5%. Таким чином, при масивній крововтраті та формуванні декомпенсованого шоку діагностична цінність шокового індексу суттєво зменшується.

У постраждалих з ознаками декомпенсованого шоку (III-IV ступеня тяжкості), ризик формування якого значно зростає при обсягу крововтрати, що перевищує 35-40% ОЦК, й рівнем систолічного АТ, що становив 60 мм Hg та менше, значення показника PI знаходилися в межах 0,25 - 0,5%. Величина ж індексу Альговера при наявності чітких ознак декомпенсованого шоку перевищувала значення 1,5 не більше, ніж у 25% постраждалих.

Показник ЦВТ у всіх постраждалих з політравмою, які мали суттєву крововтрату та ознаки гіповолемічного шоку, наближався до 0. Отже, він не допомагав у визначенні ступеня тяжкості крововтрати.

При особливо значній крововтраті (численні переломи кісток тазу, неконтрольована значна внутрішньочеревна крововтрата, високий темп крововтрати при травмі голови) та в умовах виникнення серйозної гіповентиляції (тяжка черепно-мозкова травма з масивною аспірацією крові до дихальних шляхів) показник PI наближався до 0, а іноді технічно його було визначити зовсім неможливо. Інтенсивна рідинна ресусцитація із струмінним в/в введенням плазмозамінників та перевід хворих на ШВЛ. Після інтубації трахеї сприяли відновленню можливості визначення показника PI та його зростанню. Застосування інотропної підтримки та вазопресорів (допамін, адреналін) при особливо критичних розладах ЦГД не заважали визначенню показника PI. Констатовано наявність прямого тісного кореляційного зв'язку між величиною систолічного та середнього АТ і величиною PI. Величина PI також зростала разом із збільшенням показника SpO2. Як PI, так і SpO2 зростали після переводу хворих на ШВЛ, проведення санації трахеї і бронхів та введення препаратів для нервово-вегетативної блокади на фоні струминної інфузії плазмозамінників та дії препаратів для інотропної підтримки [149-151].

У тих постраждалих, яких було доставлено до реанімаційної зали без ознак шоку, рівнем систолічного АТ 110 мм Hg або більшим, з вірогідним обсягом крововтрати, що не був більшим за 15% ОЦК, величина PI звично коливалася в межах 1,5-2,0%. При наявності незначної за обсягом крововтрати, що була не більше 500 мл, величина PI становила 2,0-2,5%, а іноді сягала 3,0%. Саме такі значення PI, що знаходилися в межах 1,75-3,0% було нами констатовано при проведенні анестезіологічного забезпечення планових хірургічних втручань в ортопедичній онкології [149].

Одержані результати дозволяють стверджувати, що значення PI може бути успішно використано в якості орієнтиру для швидкого визначення об'єму крововтрати у постраждалих із травмою на шпитальному та ранньому шпитальному етапі. Проте, потрібно враховувати, що значення PI, яке відбиває інтенсивність периферичного кровообігу, визначається не тільки величиною ОЦК. Серйозний вплив на величину PI оказують продуктивність серця та стан тонусу артеріол, який суттєво змінюється в ситуаціях, що притаманні до стресу, разом із звільненням у кров судинно-тонізуючих сполук. Отже, величну PI при проведенні ургентної оцінки стану волемії можна використовувати тільки в якості додаткового інструмента діагностики.

Травматичний шок відносять до шоку гіповолемічного типу, головним механізмом його розвитку є тяжка крововтрата. Аналогічні зміни периферичної капілярної перфузії ми констатували в умовах геморагічного шоку (гострі шлунково-кишкові кровотечі, псевдосуїцидальні спроби) та в умовах дегідратаційного шоку (гостра кишкова непрохідність, декомпенсований цукровий діабет, відсутність адекватного догляду за хворими з синдромом гострої та хронічної церебральної недостатності). Зазвичай величина PI в таких хворих коливалася в межах 1,0-1,5 %.

В процесі роботи в реанімаційній залі ми також проводили дослідження стану периферичного кровообігу в пацієнтів іншими гемодинамічними патернами шоку: з кардіогенним та дистрибутивним.

В умовах кардіогенного шоку, що в першу чергу характеризується швидким зменшенням продуктивності серця за рахунок первинного пригнічення його помпової функції, величина PI співпадала з такою, що мала місце в умовах декомпенсованого гіповолемічного шоку та становила ? 0,5%. В умовах кардіогенного шоку значне зменшення PI сполучалося із розвитком центрального та периферичного ціанозу та серйозним зменшенням сатурації капілярної крові киснем [85, 102, 152].

На відміну від гіповолемічного та кардіогенного патерну шоку, при дистрибутивних різновидах шоку, де провідним механізмом зниження серцевого викиду є неспроможність судинного тонусу (анафілаксія, тяжка спінальна травма, тепла фаза септичного шоку), периферична перфузія часто не була значно пригніченою. PI знаходився в межах 2,5-3%, та вже на початку інтенсивної інфузійної терапії швидко зростав до 4-5%

В таблиці 4.8 ми приводимо схематичну демонстрацію змін величини PI під час анестезіологічного забезпечення планових хірургічних втручань та в умовах різних видів шоку.

Таблиця 4.8 Характерні зміни величини перфузійного індексу при різноманітних патологічних станах [85, 149, 152].

Стан	Зміни величини PI
Норма, компенсація кровообігу	4 - 5 %
Передопераційний психоемоційний стрес	v 2,5 - 4%
Хірургічний стрес	v 2 - 3,5 %
Компенсована крововтрата	v 1,75% - 3,0 %
Компенсований гіповолемічний шок	vv 1,0 - 1,5 %
Декомпенсований гіповолемічний шок	vvv ? 0,5 %
Кардіогенний шок	vvv ? 0,5 %
Дистрибутивний шок	v 2,5 - 3,0 %

4.5 Обговорення результатів дослідження периферичної гемодинаміки шляхом фотоплетизмометричного визначення перфузійного індексу

Наші дослідження показали, що моніторинг PI є цілком виправданим та корисним в процесі проведення анестезіологічного забезпечення хірургічних втручань. Зміни PI мають щільний зв'язок з показниками ЦГД та відповідають тяжкості стресового впливу різноманітних патологічних факторів на організм людини. Відповідно нашим дослідженням ми вважаємо, що протягом анестезіологічного забезпечення прийнятними величинами PI є такі, що становлять 2,5 - 4,0 %. При якісному знеболюванні та ефективній гемодинамічній підтримці сповна можуть бути досягнені й нормальні значення PI, що знаходяться в межах 4,0 - 5,0 % [139].

Величину PI, в першу чергу визначають пульсовий та систолічний АТ, а також стан скоротливої функції міокарда. Зростання периферичного капілярного кровотоку відбувається разом із збільшенням УОС та УІС. Збільшення продуктивності серця за рахунок наростання тахікардії не сприяє зростанню PI. інтраопераційний анестезіологічний гемодинаміка

Тяжкість депресії PI напряму асоційована із тяжкістю передопераційного психоемоційного стресу, больовою інтраопераційної імпульсацією, надмірним зниженням судинного тонусу, депресією серцевого викиду, дефіцитом ОЦК. Зниження PI вже до 1,75-2,0% сполучається із недостатнім засвоєнням тканинами організму кисню, активацією анаеробного гліколізу та надмірною продукцією лактату [136, 149, 152].

У пацієнтів, які знаходяться у стані гіповолемічного або кардіогенного шоку величина PI зменшується особливо значно. Якщо для компенсованого шоку характерними величинами PI є 0,6-1,5 %, то при декомпенсації він зменшується так, що часто не дорівнює 0,5 %. При швидкій втраті судинного тонусу спостерігається також швидке короткочасне зростання PI до 2,5-3%. Якщо такі його значення спостерігаються на тлі артеріальної гіпотензії, можна запідозрити розвиток шоку за дистрибутивним патерном [149, 152, 153].

Адекватна рідинна підтримка, ефективне зростання серцевого переднавантаження та серцевого викиду, ефективне знеболювання сприяють зростанню величини PI. Якщо все це відбувається разом із зростанням серцевого викиду, артеріального тиску, насичення капілярної крові киснем - все добре, і ми йдемо правильним шляхом.

Цілком логічно, що при якісному знеболенні та виключенні функції свідомості, зростання концентрації лактату в плазмі крові пацієнтів 1-шої групи та переважання цього показника над показником лактату плазми хворих 2-гої групи було зумовлене тканинною гіпоперфузією, що мала місце на тлі зменшення ОЦК та застосування вазопресорів. Потрібно відмітити, що в хворих молодого віку концентрація лактату не була достовірно вищимою за ту, що мала місце в умовах Goal-Directed Therapy. Ці аспекти ще раз вказують на те, що проведення рестриктивного режиму рідинного операційного забезпечення може бути доцільним в молодих пацієнтів. Проте цей режим мало підходить для хворих у віці 60 років та старіше [129].

5. Аналіз післяопераційних ускладнень в основних групах дослідження

5.1 Порівняльний аналіз частоти післяопераційних ускладнень, що могли бути зумовлені застосуванням певних режимів інтраопераційного рідинного забезпечення, в основних групах дослідження

Ми проконтролювали частоту виникнення низки патологічних ознак. Їх внесено до таблиці 5.1.

Таблиця 5.1 Порівняння частоти післяопераційних ускладнень в основних групах дослідження

Ускладнення/режим інфузфії	Рестриктивний режим n=35	Цілеспрямована терапія n=35	ч2	p
1	2	3	4	5
Кровоточивість (петехії, гематоми в місцях ін'єкцій, носові кровотечі та інше.)	0	1 (2,86 %)	1,01	> 0,05
Час згортання крові за Лі-Уайтом > 20 хв.	2 (5,71 %)	4 (11,43 %)	0,73	> 0,05
Тривалість кровотечі за Дюке > 300 с.	1 (2,86 %)	3 (8,57 %)	1,06	> 0,05
Тромбоцити < 100Ч109 /л	1 (2,86 %)	3 (8,57 %)	1,06	> 0,05
Фібриноген А < 1,5 г/л	1 (2,86 %)	2 (5,71 %)	0,34	> 0,05
Протромбіновий час > 18 с.	2 (5,71 %)	4 (11,43 %)	0,73	> 0,05
Час рекальцифікації плазми > 120 c.	1 (2,86 %)	3 (8,57 %)	1,06	> 0,05
Тромботест ? III ст	1 (2,86 %)	2 (5,71 %)	0,34	> 0,05
АЧТЧ > 50 с.	1 (2,86 %)	3 (8,57 %)	1,06	> 0,05
Переливання свіжозамороженої плазми	1 (2,86 %)	3 (8,57 %)	1,06	> 0,05
Переливання еритроцитів після операції (п/о)	0	0	0	1
Потреба повторного хірургічного гемостазу	0	0	0	1
Темп діурезу < 0,5 мл /кг/год.	8 (22,86 %)	2 (5,71 %)	4,2	< 0,05
Креатинін сироватки крові > 130 мкмоль/л	5 (14,29 %)	1 (2,86 %)	3,96	< 0,05
Питома вага сечі < 1010 г/л (без діуретиків)	0	0	0	1
Замісна ниркова терапія	0	0	0	1
Нудота, блювання п/о більше 1 (одного) разу	7 (20,0 %)	1 (2,86 %)	5,08	< 0,05
Парез кишківника > 36 год.	7 (20,0 %)	1 (2,86 %)	5,08	< 0,05
PaO2 / FiO2 ? 300	0	0	0	1
SpO2< 90%	0	0	0	1
Ознаки гострого коронарного синдрому	1 (2,86 %)	0	1,01	> 0,05
Тривале запаморочення, оглушення, делірій	0	0	0	1
Потреба в вазопресорах п/о	12 (34,29 %)	0	14,48	< 0,001
Потреба в збільшенні об'єму п/о інфузії, що запланована	12 (34,29 %)	2 (5,71 %)	9,92	< 0,01

Примітка. Значення ч² для р=0,05 становить 3,84; для р=0,01 становить 6,64, а для р=0,001 дорівнює 10,83.

Раніше за все ми вивчили кількість проявів коагулопатії після операції. Адже пацієнти з цілеспрямованою рідинною терапією для швидкого зростання серцевого переднавантаження та підтримки цільових показників серцевого викиду отримували інфузії розчинів ГЕК, що може сприяти погіршенню згортанню крові. Проте в останньому Європейському керівництві із лікувального забезпечення при великій крововтраті та коагулопатії у постраждалих з травмою однозначно на наявність негативного ефекту розчинів ГЕК не вказується. Мають місце роботи, які підтверджують, і є такі, що не підтверджують ролі розчинів ГЕК у формуванні коагулопатії при травматичних пошкодженнях. Все значно залежить від дози ГЕК, що була застосована [154]. Середня доза розчинів ГЕК, що були застосовані для хворих 2-гої групи, становила 1362 мл ± 73 мл. Ми обчислили дозу ГЕК в мл/кг маси тіла. Вона сягає 19,71 мл/кг ± 2,29 мл/кг маси тіла. Отже, ми не застосовували таких доз ГЕК, які б могли бути небезпечними в плані погіршення згортання крові.

Наявність коагулопатії ми констатували по присутності її клінічних ознак: значного промокання пов'язок, петехій, гематом, носових кровотеч. Проводили визначення часу згортання крові за Лі-Уайтом та визначення тривалості кровотечі за Дюке. Тести коагулограми включали дослідження кількості тромбоцитів в крові, концентрацію фібриногену А, визначення протромбінового часу, часу рекальцифікації плазми, активованого часткового тромбопластинового часу, визначення ступеня тромботесту. Погіршення всіх цих показників зустрічалося у хворих 2-гої групи недостовірно частіше, ніж в пацієнтів з рестриктивним режимом рідинного забезпечення. Переливання свіжозамороженої плазми потребувала 1 (одна) пацієнтка 1-шої групи та 3 (три) пацієнта 2-гої групи (ч² =1,06; р > 0,05). Потреби в переливанні еритроцитів не виникло. Адже у всіх хворих концентрація гемоглобіну після операції перевищувала 90 г/л. Додатковий хірургічний гемостаз не проводився.

Іншим показником негативного впливу виду рідинної ресусцитації на організм пацієнта може бути порушена функція нирок. У відповідності до шкали RIFLE перший ступень (Risk) тяжкості ниркового ушкодження визначається за наявністю підвищення концентрації креатиніну в сироватці крові на 50% вище від початкової або за наявності зниження темпу діурезу менше 0,5 мл/кг/год. протягом 6 годин. За шкалою AKIN наявність гострої ниркової недостатності визначають:

1) у випадку зростання концентрації креатиніну сироватки крові протягом 48 годин не менше, ніж на 26,4 мкмоль/л;

2) або у випадку зростання концентрації креатиніну на 50% від початкової;

3) або при зниженні темпу діурезу < 0,5 мл/кг/год. протягом 6 годин [155].

В жодному випадку ми не виявили такого швидкого зростання концентрації креатиніну в сироватці крові. Тому орієнтувалися на показник верхньої межі норми. Зниження ж темпу діурезу в наших хворих виявлено було. Протягом 6 годин темп діурезу не сягав 0,5 мл/кг/год. у 8 (восьми) пацієнтів 1-шої групи дослідження та в 2 (двох) хворих 2-гої групи. При порівнянні з застосуванням критерію хі-квадрат Пірсона виявлено, що зниження темпу діурезу достовірно частіше зустрічалося після проведення рестриктивної рідинної інтраопераційної ресусцитації. Концентрація креатиніну в сироватці крові, що перевищувала нормальну, також достовірно частіше спостерігалася у хворих 1-шої групи. Випадків зниження питомої ваги сечі нижче за 1010 г/л в жодного хворого констатовано не було. Проблема із зниженням темпу діурезу було вирішено за рахунок збільшення обсягу інфузії після операції разом із призначенням фуросеміду. Замісна ниркова терапія не проводилася.

Причиною погіршення фільтраційної функції нирок могла виступити гіповолемія та органна гіпоперфузія, яка зростала на тлі застосування для підтримки судинного тонусу вазопресорів [156].

Враховуючи, що в умовах стресу та застосування альфа-адреностимуляторів має місце підвищення ризику зниження мезентеріального кровообігу, ми вивчили кількість випадків виникнення тривалого кишкового парезу після операції [156]. Ознаки парезу кишківника мали в післяопераційному періоді 12 (34,29 %) хворих 1-шої групи та 2 (5,71 %) пацієнтів 2-гої групи. При порівнянні результатів із використанням критерію хі-квадрат Пірсона виявлено, що дисфункція шлунково-кишкового тракту зустрічалася достовірно частіше при застосуванні рестриктивного рідинного забезпечення. Вона мала місце у всіх хворих у віці 60 років та старіше. І всі вони отримували норадреналін.

Потреба в продовженні інфузії норадреналіну після операції виявилася в 12 хворих 1-шої групи. Для скорішої компенсації гемодинаміки їм додатково вводилися кристалоїдні плазмозамінні розчини. Додаткового призначення розчинів потребували 2 (два) пацієнта 2-гої групи. Були також застосовані кристалоїдні плазмозамінники.

Ускладнень з боку функції зовнішнього дихання після операції констатовано не було. В одного хворого першої групи виник біль у грудній клітині в зоні проекції серця. На ЕКГ констатовано наявність зниження інтервалу ST на 2 мм. Стан хворого швидко покращився на тлі інфузії кристалоїдних розчинів із використанням 2500 ОД гепарину та після знеболення морфіном. Позитивна динаміка ЕКГ підтверджена. Достовірних відмін в частоті виникнення несприятливих «серцевих» подій після операції не виявлено. Стан свідомості у хворих не порушувався.

5.2 Обговорення результатів дослідження частоти та характеру ускладнень після операції

Ми не змогли виявити достовірного переважання кількості характерних ускладнень при активному застосуванні колоїдних плазмозамінників для збільшення серцевого переднавантаження. Проте було виявлено достовірне зростання кількості ускладнень, що характерні для попередньої органної гіпоперфузії. Підвищення в крові концентрації природних катехоламінів в умовах операційного стресу та їх додаткового введення до організму ззовні вперше за все впливає на стан мезентеріального й ниркового кровообігу та на функцію відповідних органів. В дослідженні виявлено достовірне частіше виникнення ренальної та кишкової дисфункції у пацієнтів 1-шої групи, в тих, хто отримував обмежене інтраопераційне рідинне забезпечення. Ці хворі для компенсації серцевого переднавантаження та судинного тонусу потребували введення вазопресорів, і вони, за умовами протоколу, їх отримували. Отже проведення цілеспрямованої рідинної терапії під час операцій з приводу онкологічної патології кісток нижніх кінцівок мало перевагу перед рестриктивним рідинним режимом в плані меншої кількості післяопераційних ускладнень.

Висновки

1. На сьогоднішній день онкоортопедичні хворі потребують особливого рідинного забезпечення при проведенні розширених оперативних втручань під комбінованою анестезією в періопераційному періоді. Водночас в опублікованих працях, присвячених питанням рідинного забезпечення в періопераційному періоді практично немає даних щодо застосування сучасних режимів в онкоортопедії. В дисертаційній роботі розв'язано актуальне завдання анестезіології та інтенсивної терапії, яке полягає в удосконаленні анестезіологічного забезпечення розширених оперативних втручань у онкоортопедичних хворих шляхом вивчення ефективності режимів інтраопераційного рідинного забезпечення, оптимізації гемодинамічного моніторингу та вибору методу корекції гемодинаміки в інтраопераційному періоді для попередження ускладнень в післяопераційному періоді.

2. Сучасні підходи до корекції гемодинаміки при розширених хірургічних втручаннях у онкоортопедії включають застосування двох режимів інтраопераційного рідинного забезпечення: рестриктивного режиму та цілеспрямованої рідинної терапії. Рестриктивний режим спрямований на запобігання розвитку гемодилюційної коагулопатії та гіпергідратації, завдяки чому знижується ризик розвитку кровоточивості, набряків, абдомінального компартмент синдрому, ниркової дисфункції, респіраторного дистрес-синдрому. Проте на тлі гіповолемії та частого застосування вазопресорів виникає загроза органної гіпоперфузії та відповідних ускладнень. Цілеспрямована рідинна терапія має метою підтримку певних показників серцевого викиду та судинного тонусу на основі невпинного гемодинамічного моніторингу та корекції серцевого переднавантаження дрібчастим введенням синтетичних колоїдних плазмозамінників. При цьому має місце загроза розвитку гемодилюційної коагулопатії, що особливо притаманна для використання гідроксиетилкрохмалю.

3. Методика цілеспрямованої рідинної терапії забезпечувала в хворих з онкологічною патологією нижніх кінцівок достовірно більші величини серцевого викиду та судинного тонусу, ніж рестриктивний режим введення рідини. Величина ударного індексу серця та показників артеріального тиску на травматичному етапі операції та в кінці операції у хворих з цілеспрямованою рідинною терапією виявилася достовірно більшими, ніж у пацієнтів з обмеженням введення рідини до організму. На травматичному етапі УІС дорівнював 33,79 ± 2,11 мл/м² в пацієнтів з рестриктивним режимом та 35,22 ± 1,35 мл/м² у хворих з цілеспрямованою терапією (t = 3,39; р=0,001). В кінці операції УІС становив 33,00 ± 1,61 мл/м² при рестриктивном режимі та 36,07 ± 1,19 мл/м² при цілеспрямованій терапії (t=9,09; р=2,3*10^-13). САТ на травматичному етапі при рестриктивному режимі становив 89,61 ± 6,77 мм Hg, а при цілеспрямованій терапії 94,56 ± 6,73 мм Hg (W=994; р=0,022). В кінці операції САТ становив при рестриктивном режимі 85,27 мм Hg ± 9,14 мм Hg, а при цілеспрямованій терапії сягав 93,75 мм Hg ± 5,17 мм Hg (W=884; р<0,001). Перевагу в гемодинамічній підтримці при цілеспрямованій рідинній терапії було окремо виявлено як для хворих у віці до 60 років, так і для хворих у віці 60 років і старіше; 42,86% пацієнтів з рестриктивним режимом для стабілізації центральної гемодинаміки потребували інфузії норадреналіну.

4. Цілеспрямована рідинна терапія забезпечувала в оперованих хворих достовірно кращі показники периферичної капілярної перфузії в порівнянні з рестриктивним режимом. На травматичному етапі перфузійний індекс (PI) у пацієнтів з обмеженим рідинним забезпеченням дорівнював 2,21 ± 0,50 %, тоді як при цілеспрямованій терапії 2,79 ± 0,61 % (W=893; р<0,001). В кінці операції при рестриктивном режимі PI становив 2,19 ± 0,40 %, а при цілеспрямованій терапії сягав 2,96 ± 0,57 % (W=802; р<0,001). На травматичному етапі та в кінці операції PI був достовірно більшим при цілеспрямованій терапії, ніж при рестриктивном режимі, як у хворих у віці до 60 років, так і в хворих у віці 60 років і старіше. Величина PI найбільше визначалася пульсовим АТ, систолічним АТ та величиною УІС. Зменшення величина PI було асоційоване із зростанням концентрації лактату плазми. Виявлено зворотний зв'язок між величиною PI та концентрацією лактату плазми з коефіцієнтом лінійної кореляції Пірсона ? 0,565.

5. Проведення цілеспрямованої рідинної терапії під час розширених операцій на кістках нижніх кінцівок сполучалося з достовірно меншим спостереженням в післяопераційному періоді випадків ренальної дисфункції та дисфункції шлунково-кишкового тракту. Зниження темпу діурезу після операції зустрічалося при рестриктивному режимі у 22,86 % пацієнтів, в той час як при цілеспрямованій терапії становило 5,71 % (ч2=4,2; р< 0,05). Ознаки дисфункції шлунково-кишкового тракту при рестриктивному режимі мали місце в 20 % пацієнтів, тоді як при цілеспрямованій терапії спостерігались в 2,86 % хворих (ч2=5,08; р< 0,05). При цьому кількість проявів коагулопатії в групах достовірно не розрізнялася (найбільше значення ч2=1,06; р>0,05).

6. Запропоновано використання при розширених операціях на кістках нижніх кінцівок цілеспрямованої рідинної терапії, яка ґрунтується на прицільній підтримці певних показників серцевого викиду та судинного тонусу шляхом дрібчастого внутрішньовенного (100-250 мл) введення колоїдних плазмозамінників під контролем гемодинамічного моніторингу для запобігання органної гіпоперфузії, а разом з нею, характерних післяопераційних ускладнень, що включають ренальну та кишкову дисфункцію, а також застосування вазопресорів в ранньому післяопераційному періоді: при рестриктивному режимі рідинної ресусцитації потребували 34,29%, при застосуванні цілеспрямованої рідинної терапії хворі не потребували застосування вазопресорів (ч2=14,48; р<0,001).

Практичні рекомендації

1.При анестезіологічному забезпеченні розширених хірургічних втручань з приводу онкоортопедичної патології кісток нижніх кінцівок для запобігання розвитку тканинної та органної гіпоперфузії, а разом з нею, відповідних післяопераційних ускладнень, що включають ренальну дисфункцію та дисфункцію шлунково-кишкового тракту, рекомендовано вибір в проведенні інтраопераційної рідинної підтримки робити на користь цілеспрямованої рідинної терапії.

2.Цілеспрямовану рідинну терапію рекомендовано проводити під контролем гемодинамічного моніторингу, який обов'язково має включати періодичне визначення величини серцевого викиду, всіх показників артеріального тиску (систолічного, діастолічного, середнього та пульсового) разом з спостереженням за станом периферичного капілярного кровообігу шляхом визначення величини перфузійного індексу. Доцільно підтримувати ударний індекс серця на рівні 35 мл/м², а величину середнього артеріального тиску ? 80 мм Hg для пацієнтів молодого та середнього віку, а в хворих похилого та старечого віку ? 90 мм Hg. Збільшення серцевого переднавантаження досягається періодичним швидким дрібчастим введенням (за потребою в залежності від цільових показників гемодинаміки) до вени 100-250 мл 6% ізотонічного розчину гідроксиетилкрохмалю 200/0,5 або 130/0,4-0,42.

3.Рекомендовано використання перфузійного індексу як одного із основних інструментів оцінки гемодинаміки, що вказує на спроможність судинного тонусу, серцевого викиду та адекватності знеболювання. Для нормального кровообігу рекомендовано підтримувати PI в межах 4-5 %. Для передопераційного психоемоційного стресу характерні значення PI в межах 2,5-4%. В умовах оцінки хірургічного стресу величина PI коливається в межах 2-3,5%. Для компенсованої крововтрати характерне коливання PI до 1,75-3%. При компенсованому гіповолемічному шоку PI зменшується до 1-1,5%. Для декомпенсованого шоку спостерігається катастрофічне зменшення PI до 0,1-0,5% та аж до неможливості його визначення.

4. Рекомендовано застосування режиму цілеспрямованої рідинної терапії в періопераційному періоді особливо для хворих похилого і старечого віку та для пацієнтів з обмеженими компенсаторними здатностями серцево-судинної системи внаслідок її супутньої патології.

Перелік посилань

1. Effect of goal-directed therapy on outcome after esophageal surgery: A quality improvement study [Електронний ресурс] / D.P.Veelo, M.I. van Berge Henegouwen, K.S.Ouwehand [et al] // PLoS One. - 2017. - Vol.12, №3. - e0172806; [Published online 2017 Mar 2]. _ doi: 10.1371/journal.pone.0172806

2. Voldby A.W. Fluid therapy in the perioperative setting--a clinical review [Електронний ресурс] / A.W.Voldby, B.Brandstrup // Journal of Intensive Care. - 2016. - Vol.4. - P.27.; [Received: 4 February 2016, Accepted: 7 April 2016, Published: 16 April 2016]. - Available from: https://doi.org/10.1186/s40560-016-0154-3

3. Reddy S. Crystalloid fluid therapy [Електронний ресурс] / S.Reddy, L.Weinberg, P.Young // Critical Care. - 2016. - Vol.20. - R.59.; [Published: 15 March 2016]. _ Available from: https://doi.org/10.1186/s13054-016-1217-5

4. Restrictive and liberal fluid administration in major abdominal surgery / Q.Pang, H.Liu, B.Chen [et al] // Saudi Medical Journal. - 2017. - Vol.38, №2. - P.123-131. _ doi: 10.15537/smj.2017.2.15077

5. Restrictive versus Standard Fluid Regimen in Elective Minilaparotomy Abdominal Aortic Repair-Prospective Randomized Controlled Trial / D.PiliJic, M.Petricevic, D.Pilijic [et al] // Thoracic and Cardiovascular Surgeon. - 2016. - Vol.64, №4. - P.296-303. _ doi: 10.1055/s-0035-1548736

6. Intraoperative Fluid Excess Is a Risk Factor for Pancreatic Fistula after Partial Pancreaticoduodenectomy [Електронний ресурс] / H.Bruns, V.Kottendieck, H.R.Raab [et al] // Hindawi: HPB Surgery. - 2016. - Vol.2016. - Article ID1601340; [Received 19 April 2016; Accepted 28 August 2016]. - Available from: http://dx.doi.org/10.1155/2016/1601340

7. Shock-induced systemic hyperfibrinolysis is attenuated by plasma-first resuscitation / H.B.Moore, E.E.Moore, A.P.Morton [et al] // Journal of Trauma and Acute Surgery. - 2015. - Vol.79, №6. - P.897-904. - doi: 10.1097/TA.0000000000000792

8. Whole Blood: The Future of Traumatic Hemorrhagic Shock Resuscitation / A.D.Murdock, O.Berseus, T.Hervig [et al] // Shock. - 2014. - Vol.41, Suppl.1. - P.62-69. - doi: 10.1097/SHK.0000000000000134

9. Emergency Whole-Blood Use in the Field: A Simplified Protocol for Collection and Transfusion / G.Strandenes, M.De Pasquale, A.P.Hervig [et al] // Shock. - 2014. - Vol.41, Suppl.1. - P.76-83. - doi: 10.1097/SHK.0000000000000114

10. Improving geriatric trauma outcomes: A small step toward a big problem / P.M.Hammer, A.C.Storey, T.Bell [et al] // Journal of Trauma and Acute Surgery. - 2016. - Vol.81, №1. - P.162-167. - doi: 10.1097/TA.0000000000001063

11. Catecholamine and Volume Therapy for Cardiac Surgery in Germany - Results from a Postal Survey [Електронний ресурс] / C.Sponholz, C.Schelenz, K.Reinhart [et al] // PLoS One. - 2014. - Vol.9, №8. - e103996; [Received: February 22, 2014; Accepted: July 5, 2014; Published: August 1, 2014]. - Available from: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0103996

12. Cardiac complications associated with goal-directed therapy in high-risk surgical patients: a meta-analysis / N.Arulkumaran, C.Corredor, M.A.Hamilton [et al] // British Journal of Anaesthesia. - 2014. - Vol.112, №4. - P.648-659. - doi: 10.1093/bja/aet466. Epub 2014 Jan 10.

13. Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology [Електронний ресурс] / S.Kozek-Langenecker, A.B.Ahmed, A.Afshari [et al] // European Journal of Anaesthesiology. - 2017. - Vol.34. - P.332-395.; [First update 2016]. _ DOI:10.1097/EJA.0000000000000630

14. Goal-Directed Fluid Therapy Using Stroke Volume Variation for Resuscitation after Low Central Venous Pressure-Assisted Liver Resection: A Randomized Clinical Trial / C.Correa-Gallego, K.S.Tan, V.Arslan-Carlon [et al] // Journal of the American College of Surgeons. - 2015. - Vol.221, №2. - P.591-601. - DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2015.03.050

15. Perioperative Hemodynamic Monitoring and Goal Directed Therapy: From Theory to Practice / Edited by Maxime Cannesson and Rupert Pearse. - Cambridge: Cambridge University Press, 2014. - 301 p. - Available from: http://postgradoanestesiabarinas.com.ve/wp/wp-content/uploads/2016/02/Perioperative-Hemodynamic-Monitoring-and-Goal-Directed-Therapy-From-Theory-to-Practice.pdf

16. Kumar N. Paradigm shift in Blood Management for Surgery in Metastatic Spine Diseases / N.Kumar / Spinal News International [електронний ресурс] August 3, 2015 / Режим доступу: http://www.spinalnewsinternational.com/sn-features/spinal-news---features/paradigm-shift-in-blood-management-for-surgery-in-metastatic-spine-diseases

17. Шлаин Б.И. Проведение операций на легких при массивных и сверхмассивных кровопотерях / Б.И.Шлаин, И.М.Булеза // Питання торакальної хірургії._2005._№3._С.44-47.

18. Cata J.P. Blood Loss and Massive Transfusion in Patients Undergoing Major Oncological Surgery: What Do We Know? / J.P.Cata, V.Gottumukkala / Hindawi Publishing Corporation / ISRN Anesthesiology. - 2012. - Volume 2012. - Article ID 918938, 11 pages [електронний ресурс] Accepted 4 March 2012 / Режим доступу: http://dx.doi.org/10.5402/2012/918938

19. Zhu Xueqin, Anesthetic Management of a Patient with 10 L of Blood Loss during Operation for a Retroperitoneal Mass / Xueqin Zhu, Yu Gui, Binbin Zhu, Jian Sun // Egyptian Journal of Anaesthesia. - 2015. - Vol.31, Issue 2. - P.207-221.

20. Factors Contributing to Massive Blood Loss on Peripartum Hysterectomy for Abnormally Invasive Placenta: Who Bleeds More? / Hironori Takahashi, Akihide Ohkuchi, Rie Usui [et al] // Obstetrics and Gynecology International. 2016. - Vol.2016. - Article ID5349063, 7 pages [електронний ресурс] Received 15 April 2016 / Режим доступу: http://dx.doi.org/10.1155/2016/5349063

21. Nickson Ch. Massive Blood Loss / Ch. Nickson / Life in the Fastlane [електронний ресурс] May 25, 2016 at 6:52 am / Режим доступу: http://lifeinthefastlane.com/ccc/#comment-218278

22. Patil V. Massive Transfusion and Massive Transfusion Protocol / V.Patil, M.Shetmachajan // Indian Journal of Anaesthesiology. _ 2014. - Vol.58, №5. - P.590-595.

23. How I Treat Patients with Massive Hemorrhage / Pдr I.Johansson, Jakob Stensballe, Roberto Oliveri [et al] // Blood. - 2014. - Vol.124. - P.3052-3058.

24. Anesthetic Management of a Patient with 10 L of Blood Loss during Operation for a Retroperitoneal Mass / X.Zhu, Yu.Gui, B.Zhu [et al] // Egyptian Journal of Anesthesia. - 2015. - Vol.31, Issue 2. - P.207-213.

25. Fan X.H. Case Report. Anesthesia Management for Acute Severe Bleeding from Rupture of Inferior Vena Cava during Laparoscopic Right Nephroureterectomy in Elderly Patient: Case Report and Literature Review / Xiao-Hua Fan, Zhi-Gang He, Hong-Bing Xiang // International Journal of Clinical and Experimental Medicine. - 2016. - Vol.9, №3. - P.6968-6972.

26. Wang W. The Newest Progress of Research on Acute Trauma-Induced Coagulopathy / W.Wang, Z.S.Feng, W.Yin // Journal of Acute Deasese. - 2016. - Vol.5, Issue 3. - P.185-189.

27. Grottke O. Perioperatively Acquired Disorders of Coagulation / O. Grottke, D.Fries, B.Nascimento // Current Opinion in Anaesthesiology. - 2015. - Vol.28, Issue 2. - P. 113-122

28. Hemorrhage / National Trauma Institute (USA) [електронний ресурс] Source CDC, updated February 2014 / Режим доступу: http://www.nationaltraumainstitute.org/home/hemorrhage.html

29. Management of Severe Perioperative Bleeding: Guidelines from the European Society of Anaesthesiology / S.A.Kozek-Langenecker, A.Afshari, P.Albaladejo [et al] // European Journal of Anaesthesiology. - 2013. - Vol.30, Issue 6. - P.270-382. / European Journal of Anaesthesiology [електронний ресурс] / Режим доступу: doi: 10.1097/EJA.0b013e32835f4d5b

30. Hypotensive Resuscitation among Trauma Patients / M.M. Carrick, J. Leonard, D.S. Slone [et al] // BioMed Research International. - 2016. _Vol.2016. - Article ID 8901938, 8 pages [електронний ресурс] Received 15 June 2016 / Режим доступу http://dx.doi.org/10.1155/2016/8901938

31. Chatrath V. Fluid Management in Patients with Trauma: Restrictive Versus Liberal Approach / V.Chatrath, R.Khetarpal, J.Ahuja // Journal of Anaesthesiology & Clinical Pharmacology. - 2015. - Vol.31, №3. - P.308-316.

32. Permissive Hypotension in a Head-Injured Multi-Trauma Patient: Controversies and Contradictions / Subramanian Senthilkumaran, Suresh S. David, Rishya Manikam [et al] // Journal of Anaesthesiology & Clinical Pharmacology. - 2015. - Vol.31, №3. - P.428-429.

33. Practice Guideline for Perioperative Blood Management. An Updated Report by the American Society of Anesthesiologist Task Force on Perioperative Blood Management / J.L.Apfelbaum, G.A.Nuttall, R.T.Connis [et al] // Anesthesiology. - 2015. - Vol.122, №2. - P.241-275.

34. Elkins M. Transfusion Medicine / M.Elkins, R.Davenport, P.D.Mintz / In: Henry's Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods, 23-rd Issue; Ed by R.A.McPherson & M.R.Pincus; Philadelphia: Elsevier Inc., 2016. - p.735-750.

35. Жидкостная ресусцитация при геморрагическом шоке в Руководстве по оказанию первой медицинской помощи в боевых условиях неквалифицированным персоналом [пер. с англ.] / Fluid Resuscitation for Hemorrhagic Shock in Tactical Combat Сasualty Care / F.K.Butler, J.B.Holcomb, M.A.Schreiber [et al] // Медицина невідкладних станів. - 2015. - №3 (66). - С.56-83.

36. Plasma First in the Field for Postinjury Hemorrhagic Shock / E.E.More, T.L.Chin, M.C.Chaptman [et al] // Shock. - 2014. - Vol.41, Suppl.1. - P.35-38.

37. Whole Blood: The Future of Traumatic Hemorrhagic Shock Resuscitation / A.D.Murdock, O.Berseus, T.Hervig [et al] // Shock. - 2014. - Vol.41, Suppl.1. - P.62-69.

38. Davis J.A. Bleeding / J.A.Davis / An Introduction to Clinical Emergency Medicine; Chapter 15; Ed. by S.V.Mahadevan & G.M.Garmel - Cambridge, New York, Melbourne, Madrid, Cape Town, Singapore, Sao Paulo, Delhi, Tokyo, Mexico City: Cambridge University Press, 2012. - p. 197-206.

39. Fakhry S.M. How Low is Too Low? Cardiac Risks with Anemia / S.M.Fakhry, P.Fata // Critical Care. - 2004. - Vol.8, Suppl.2. - S.11.

40. Perfusion Pressure Cerebral Infarct (PPCI) Trial_the Importance of Mean Arterial Pressure during Cardiopulmonary Bypass to Prevent Cerebral Complications after Cardiac Surgery: Study Protocol for a Randomised Controlled Trial / A.G.Vedel, F.Holmgaard, L.S.Rasmussen [et al] // Trials. - 2016. - Vol.17. - P.247.

41. Зозуля І.С. Епідеміологія цереброваскулярних захворювань в Україні / І.С.Зозуля, А.І.Зозуля // Український медичний часопис. - 2011. - №5 (85). - С.38-41.

42. Nixon A.M. The Critical Role of Hemodynamics in the Development of Cerebral Vascular Disease: A Review / A.M.Nixon, M.Gunel, B.E.Sumpio // Journal of Neurosurgery. - 2010. - Vol.112, №6. - P.1240-1253.

43. Acute Kidney Injury Following Severe Trauma: Risk Factors and Long-Term Outcome / M.Eriksson, O.Brattstrom, J.Martensson [et al] // Journal of Trauma & Acute Care Surgery. - 2015. - Vol.79, Issue 3. - P.407-412.

44. Epidemiology of Acute Kidney Injury in the Intensive Care Unit / J.Case, S.Khan, R.Khalid [et al] // Critical Care Research & Practice. - 2013. - Vol.2013. - Article ID 479730, 9 pages / [електронний ресурс] Accepted 31 January 2013 / Режим доступу: http://dx.doi.org/10.1155/2013/479730

45. Acute Kidney Injury and Posttrauma Multiple Organ Failure: The Canary in the Coal Mine / M.V.Wohlauer, A.Sauaia, E.Ernest [et al] // Journal of Trauma & Acute Care Surgery. - 2012. - Vol.72, Issue 2. - P.319-549, E1-E110.

46. Effect of Restrictive Versus Liberal Transfusion Strategies on Outcomes in Patients with Cardiovascular Disease in a Non-Cardiac Surgery Setting: Systematic Review and Meta-Analysis / A.B.Docherty, R.O'Donnell, S.Brunskill [et al] // British Medical Journal. - 2016. - Vol.352. - I.1351 / електронний ресурс] Published 29 March 2016 / Режим доступу: http://www.bmj.com/content/352/bmj.i1351

47. Restrictive and Liberal Red Cell Transfusion Strategies in Adult Patients: Reconciling Clinical Data with Best Practice / M.A.Mirski, S.M.Frank, D.J.Kor [et al] // Critical Care. - 2015. - Vol.19, №1. - R.202 / [Електронний ресурс] Published online 2015 May 5 / Режим доступу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4419449/

48. Liberal or Restrictive Transfusion after Cardiac Surgery / G.J.Murphy, K.Pike, Ch.A.Rogers [et al] // New England Journal of Medicine. - 2015. - Vol.372, №11. - P.997-1008.

49. Millham F.H. Historical Paper in Surgery: A Brief History of Shock / F.H.Millham // Surgery. - 2010. - Vol.148, №5. - P.1026-1037.

50. Young W.F. Shock / W.F. Young // Current Diagnosis & Treatment Emergency Medicine, 7-th edition; Chapter 11; Ed. by C.K.Stone & R. L.Humphries - USA: The McGraw-Hill Companies Inc., 2011. - 981 p.

51. Advanced Trauma Life Support, IX-th Edition.; Chapter 3. Shock / [електронний ресурс] Published on May 4, 2015 / Режим доступу: http://www.slideshare.net/canicaveronica/advancedtraumalifesupportatls9thedition

52. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of severe Sepsis and Septic Shock: 2012 / R.P.Dellinger, M.M.Levy, A.Rhodes [et al.] // Intensive Care Medicine. - 2013. - Vol.41, №2. - Р.2-64.

53. Наказ Міністерства охорони здоров'я України 30.12.2015 № 916 Уніфікований клінічний протокол екстреної, первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги медикаментозна алергія, включаючи анафілаксію [Електронний ресурс] / В.В.Кравченко, М.К.Хобзей, В.В.Чоп'як [та ін.]. _ Режим доступу: http://www.moz.gov.ua/docfiles/dn_20151230_0916dod_ukp.pdf

54. Groeneveld A.B.J. Hypovolemic Shock / A.B.J.Groeneveld / Part 2. Critical Care Cardiovascular Disease; Critical Care Medicine: Principles of Diagnosis and Management in the Adult; 4-th Edition; Ed. by J.E.Parrillo & R.P.Dellinger - Philadelphia: Elsevier Saunders, 2014. - P.379-408.

55. OPTIMAL PERIOPERATIVE MANAGEMENT OF THE GERIATRIC PATIENT: Best Practices Guideline from ACS NSQIP [Електронний ресурс] / [S.Mohanty, R.A.Rosenthal, M.M.Russell et al.]. _ American Geriatrics Society, 2016. - 65 p. - Режим доступу: https://www.facs.org/~/media/files/quality%20programs/geriatric/acs%20nsqip%20geriatric%202016%20guidelines.ashx

56. Boddaert J. Perioperative Management of Elderly Patients with Hip Fracture / J.Boddaert, M.Raux, F.Khiami, B.Riou // Anesthesiology (The American Society of Anesthesiologists). - 2014. - Vol.121. - P.1336-1341. - Режим доступу: doi:10.1097/ALN.0000000000000478

57. Acute Mesenteric Ischemia. A Clinical Review / W.A.Oldenburg, L.L.Lau, T.J.Rodenberg [et al] // Archives of Internal Medicine. - 2004. - Vol.164, №10. - P.1054-1062. - Режим доступу: doi:10.1001/archinte.164.10.1054

58. Gosmanov A.R. Management of adult diabetic ketoacidosis / A.R.Gosmanov, E.O.Gosmanova, E.Dillard-Cannon // Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity: Targets and Therapy. - 2014. - Vol.7. - P.255-264. - Режим доступу: doi: 10.2147/DMSO.S50516

59. Beltran G. Diabetic Emergencies: New Strategies for an Old Disease [Електронний ресурс] / G.Beltran, M.Clark, J.Yeo // Evidence Based Medicine (Emergency Medicine Practice). - 2014. - Vol.16, №6. - Режим доступу: http://medicina-ucr.com/quinto/wp-content/uploads/2015/02/Emergencias-en-Diabetes.pdf

60. Older P. Clinical review: How to identify high-risk surgical patients / P.Older, A.Hall // Critical Care. - 2004. - Vol.8, №5. - R.369-372. - Режим доступу: doi: 10.1186/cc2848

61. Шифрин Г.А. Восстановление биоустойчивости при сепсисе / Г.А.Шифрин, М.Л.Горенштейн - Запорожье: Запорожская медицинская академия последипломного образования, 2004. - С.146-166.

62. Intraoperative goal directed hemodynamic therapy in noncardiac surgery: a systematic review and meta-analysis / J.Ripolles, A.Espinosa, E.Martinez-Hurtado [et al] // Brazilian Journal of Anesthesiology (English Edition). - 2016. - Vol.66, №5. - P.513-528. - Режим доступу: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0104001415000688

63. Rollins K.E. Intraoperative Goal-directed Fluid Therapy in Elective Major Abdominal Surgery: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials / K.E.Rollins, D.N.Lobo // Annals of Surgery. - 2016. - Vol.263, №3. - P.465-476. - Режим доступу: doi: 10.1097/SLA.0000000000001366

64. Jin Y. Article Target-directed management strategy reduces complications in high-risk subjects undergoing cardiac and major vascular surgery / Yan Jin, Hui Zhao, Yueliang Chen // International Journal of Experimental Medicine. - 2016. - Vol.9, №11. - P.22241-22249. - Режим доступу: http://www.ijcem.com/files/ijcem0034102.pdf

65. Perioperative Fluid Therapy: a Statement from the International Fluid Optimization Group [Електронний ресурс] / L.H.C.Navarro, J.A.Bloomstone, J.O.C.Auler [et al] // Perioperative Medicine (London). -2015. -Vol.4, №3. - Режим доступу: doi: 10.1186/s13741-015-0014-z

66. Gutierrez M.C. Goal-Directed Therapy in Intraoperative Fluid and Hemodynamic Management / M.C.Gutierrez, P.G.Moore, H.Liu // Journal of Biomedical Research. - 2013. - Vol.27, №5. - P.357-365. - Режим доступу: doi: 10.7555/JBR.27.20120128

67. Haemodynamic goal-directed therapy in cardiac and vascular surgery. A systematic review and meta-analysis / M.Giglio, L.Dalfino, F.Puntillo [et al] // Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. - 2012. - Vol.15, №5. - P.878-887. - Режим доступу: doi: 10.1093/icvts/ivs323

68. Perioperative hemodynamic goal-directed therapy and mortality: a systematic review and meta-analysis with meta-regression / M.Giglio, F.Manca, L.Dalfino [et al] // Minerva Anestesiologica. - 2016. - Vol.82, №11. - P.1199-1213. - Режим доступу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27075210

69. Haemodynamic goal-directed therapy and postoperative infections: earlier is better. A systematic review and meta-analysis / L.Dalfino, M.T.Giglio, F.Puntillo [et al] // Critical Care. - 2011. - Vol.15. - R.154. - Режим доступу: DOI: 10.1186/cc10284

70. Fergerson B.D. Goal Directed Fluid and Hemodynamic Therapy in Cardiac Surgical Patients / B.D.Fergerson, G.R.Manecke // in: Perioperative Hemodynamic Monitoring and Goal Directed Therapy: From Theory to Practice, Chapter 27. Ed. by M.Cannesson & R.Pears - Cambridge: Cambridge University Press, 2014. - P.231-236.

71. Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring. Task force

of the European Society of Intensive Care Medicine / M.Cecconi, D.De Backer, M.Antonelli [et al] // Intensive Care Medicine. -2014. - Vol.40. - P.1795-1815.

72. The effects of goal-directed fluid therapy based on dynamic parameters on post-surgical outcome: a meta-analysis of randomized controlled trials / J.Benes, M.Giglio, N.Brienza [et al] // Critical Care. - 2014. - Vol.18, №5. - R.584. - Available from: doi: 10.1186/s13054-014-0584-z.

73. Clinical review: Goal-directed therapy-what is the evidence in surgical patients? The effect on different risk groups / M.Cecconi, C.Corredor, N.Arulkumaran [et al] // Critical Care. - 2013. - Vol.17, №2. - R.209. - Available from: doi: 10.1186/cc11823.

74. Aya H.D. Goal-Directed Therapy in Cardiac Surgery: a Systematic Review and Meta-Analysis / H.D.Aya, M.Cecconi, M.Hamilton, A.Rhodes // British Journal of Anaesthesia. - 2013. - Vol.110, №4. - P.510-517. - Available from: doi: 10.1093/bja/aet020.

75. Marik P.E. Fluid responsiveness: an evolution of our understanding / P.E.Marik, J.Lemson // British Journal of Anaesthesia. - 2014. - Vol.112, №4. - P.617-620. - Available from: doi: 10.1093/bja/aet590.

76. Marik P.E. Does the central venous pressure predict fluid responsiveness? An updated meta-analysis and a plea for some common sense / P.E.Marik, R.Cavallazi // Critical Care Medicine. - 2013. - Vol.41, №7. - P.1774-1781. - Available from:

doi: 10.1097/CCM.0b013e31828a25fd.

77. Курсов С.В. Інтенсивна терапія гідродинамічних розладів і поліорганної недостатності у хворих з абдомінальним сепсисом.; дисертація доктора медичних наук: 14.01.30 / С.В.Курсов; Харківський національний медичний університет. - Харків, 2013. - 332с.

78. Kudo D. Acute traumatic coagulopathy and trauma-induced coagulopathy: an overview / D.Kudo, Y.Kawazoe // Journal of Intensive Care. - 2017. - Vol.5. - P.6. - Available from: DOI: 10.1186/s40560-016-0196-6

79. Hasanin A. Perfusion indices revisited / A.Hasanin, A.Muchtar, H.Nassar // Journal of Intensive Care. - 2017. - Vol.5. - P.24. _ Available from: DOI: 10.1186/s40560-017-0220-5

80. Alegria L. A hypoperfusion context may aid to interpret hyperlactatemia in sepsis-3 septic shock patients: a proof-of-concept study / L.Alegria, M.Vera, J.Dreyse // Annals of Intensive Care. - 2017. - Vol.7. - P.29. - Available from:

doi: 10.1186/s13613-017-0253-x

81. Ricard J.D. Central or peripheral catheters for initial venous access of ICU patients: a randomized controlled trial / J.D.Ricard, L.Salomon, A.Boyer [et al] // Critical Care Medicine. - 2013. - Vol.41, №9. - P.2108-2115. - Available from: doi: 10.1097/CCM.0b013e31828a42c5.

82. Monnet X. Prediction of fluid responsiveness: an update / X.Monnet, P.E.Marik, J.L.Teboul // Annals of Intensive Care. - 2016. - Vol.6. - P.111. _ Available from: DOI 10.1186/s13613-016-0216-7

83. Guarracino F. Cardiovascular complications of cardiac surgery / F.Guarracino, R.Baldassarri // Oxford Textbook of Cardiothoracic Anaesthesia; chapter 29; ed. by R.P.Alston, M.Ranucci & P.S.Myles. - Oxford: Oxford University Press, 2015. - P.31-338. Available from: https://books.google.com.ua/books?id=mjnvBQAAQBAJ&pg=PA335&lpg=PA335&dq=complication+of+systemic+hypoperfusion&source

...