БА- Бронхиальная астма

МО- Медицинские организации

АД- Атопический дерматит

АР- Аллергический ринит

АПП-амбулаторно-поликлиническая помощь

ФР- Факторы риска

КЧ- Качество жизни

ВОЗ-Всемирная организация здравоохранения

ГКС-Глюкокортикостероиды

иГКС-Ингаляционные глюкокортикортикостероиды

ОШ- Отношение шансов

ДИ-Доверительный интервал

IFN - б, -интерферон - б

Ig E, A, M, G - иммуноглобулиныE, A, M, G

IL- интерлейкин

ОФВ 1 - объем форсированного выдоха за первыю секунду

ЖЕЛ- жизненная емкость легких

ЖЕЛ 25%- мaксимaльнaя скорость выдохa на уровне крупных бронхов

ЖЕЛ 50%- мaксимaльнaя скорость выдохa на уровне средних бронхов

ФЖЕЛ- функциoнальная жизненная емкoсть легких

ФСГС- федеральная служба государственной статистики

СЛБ- суточная лабильность бронхов

АПП-амбулаторно-поликлиническая помощь

АМ-атопический марш

Введение

Бронхиальная астма (БА) относится к самому распространенному заболеванию у детей среди бронхолегочной патологии. В настоящее время проблема связана с устойчивой тенденцией к росту заболеваемости и социальным потерям [5,7,53,88,96]. Частая обращаемость пациентов за амбулаторно поликлинической и стационарной помошью влечет за собой значительные финансовые затраты, как для государства, так и для пациента[65]. Важным является оценка динамики заболеваемости и течения БА у детей и подростков, анализ возрастных особенностей, причин, приводящих к низкому контролю над заболеванием, выявление сопутствующих коморбидных аллергических заболеваний в раннем возрасте, которые в дальнейшем инициируют старт атопического марша у детей с наследственной предрасположенностью, поскольку это поможет обозначить проблемы и повысить эффективность планирования лечебно-профилактических мероприятий для поддержания контроля над заболеванием. [83,137,21,20]. астма бронхиальный цитокиновый

Значимой проблемой БА являются частые обострения, связанные с воздействием различных факторов, выявление и своевременное устранение которых может благополучно сказаться на течении и дальнейшем прогнозе БА [90,103]. Несмотря на то, что существует множество рекомендации по лечению и профилактике заболевания, отмечается рост пациентов с неконтролируемым течением и низким уровнем приверженности к терапии [41]. Непонимание родителями и ребенком важности выполнения ежедневных лечебных мероприятий, реальные и надуманные сложности являются барьером на пути достижения контроля. Эти обстоятельства определяют актуальность дальнейшего поиска и изучения дополнительных причин обострения с возможностью их управляемости и достижения адекватного контроля над заболеванием.

Воспаление играет ключевую роль в проявлении клинических признаков болезни. От интенсивности воспалительного процесса зависят частота и продолжительность фаз обострения и ремиссиии. Под действием медиаторов вторичных эффекторных клеток формируется хроническое воспаление, что и обуславливает продолжительность заболевания. Иммунные механизмы играют ключевую роль в патогенезе хронического воспаления. Ведущая роль в этом процессе отведена цитокинам, как главным медиаторам межклеточного взаимодействия, регулирующим развитие, ряд физиологических функций и поддержание нарушенного гомеостаза в разные периоды болезни. [31,14]. Активность воспалительных цитокинов поддерживает хроническое аллергическое воспаление в слизистых оболочках верхних и нижних дыхательных путей и при нерегулярном приеме противовоспалительной базисной терапии у неприверженных к лечению пациентов может приводить к потере контроля и усугублении тяжести заболевания. Перспективным и актуальным вектором современной аллергологии является поиск клеточных маркеров, отражающих активность аллергического воспаления [66] у пациентов в зависимости от тяжести заболевания и уровня приверженности. [89].

БА относится к жизнеугрожающим заболеваниям и может приводить к нарушению в эмоциональной, психической и физической сфере [87,68]. Согласно официальным согласительным документам (Национальная программа "Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика" 2012г., 2014,2016 г.) мониторинг качества жизни является важной концепцией бронхиальной астмы. Усугубление тяжести заболевания, низкий контроль и отсутствие приверженности к лечению, вероятно могут коррелировать с изменением качества жизни. На сегодняшний день информации об изменении показателей качества жизни у детей с низкой приверженностью к терапии БА недостаточно, в этой связи актуальным станет изучение данной проблемы и позволит практическому звену здравоохранении осуществлять более полный, динамический анализ эмоциональных, психических и физических проблем у пациента с целью оценки эффективности проводимой терапии.

1.1 Бронхиальная астма: заболеваемость, коморбидность, атопический марш

БА является глобальной проблемой педиатрии и клинической медицины [103]. Распространенность этого хронического респираторного заболевания колеблется от 1-18% населения в разных странах [135]. Несоответствие данных официальной медицинской статистики с общемировыми стандартами заболеваемост бронхиальной астмы обусловлено низким уровнем выявляемости в учреждениях здравоохранения заболевания с легким течением и постановкой на учет преимущественно больных с тяжелой инвалидизирующей формой болезни по причине позднего, несвоевременного обращения за медицинской помощью, либо вследствие проблем диагностики методического характера[17]. Одной из причин гиподиагностики является недооценка легких и редких эпизодов заболевания, что приводит к поздней диагностике, когда имеет место уже среднетяжелая или тяжелая степень болезни.

По данным вопросника "Международное исследование астмы и аллергии в детском возрасте" (International Study of Asthma and Allergy in Childhood, ISAAC), в России распространенность БА составляет 5,3-16,9% [19,104]. Ежегодный мировой экономический ущерб от данной патологии составляет порядка 20 млрд долларов. [102]. Несмотря на доступные и современные подходы к терапии БА, заболеваемость, особенно среди детей, имеет неуклонную тенденцию к росту [127,85]. Изучение заболеваемости БА определяет своевременный поиск факторов, оказывающих влияние на развитие патологического процесса в каждом конкретном регионе, что позволит разработать комплексные эффективные мероприятия первичной и вторичной профилактики. К причинам роста заболеваемости БА относят изменение образа жизни: рост числа матерей, которые курят во время беременности, изменение характера питания женщин, искусственное сохранение беременности, дефицит витаминов и другие [81,24,30]. На сегодняшний день приоритетной задачей терапии БА является достижение контроля над заболеванием и снижения рисков тяжелого течения в будущем [29,15]. Одной из причин недостаточного контроля над БА является наличие сопутствующих неконтролируемых заболеваний. Поскольку БА является гетерогенным заболеванием, то в основе гетерогенности лежит эволюция иммунного воспаления, начиная с эпикутанной сенсибилизации и острого воспаления у младенцев и морфологических изменений в бронхах через хроническое воспаление у школьников к ремоделированию стенки бронхов у подростков [26,74]. В глобальной стратегии GINA 2014-2016 г. проводится параллель между результатом в достижении контроля БА и коморбидными состояниями, которые могут влиять как на принятие решений при диагностике, так и на эффективность проводимой терапии [29]. Среди сопутствующей аллергической коморбидной патологии у детей и подростков лидирующие позиции принадлежат атопическому дерматиту (АД) и аллергическому риниту (АР). По результатам проведенного аналитического исследования 3000 детей в возрасте 11-14 лет было выявлено, что АР и АД отмечался у 28,5% и 15% детей и подростков, при этом большая часть заболевших- лица мужского пола [175,9,11]. АР встречается более чем у 80% больных, страдающих БА и препятствует достижению контроля над БА. [70]. В основе коморбидности АР и БА лежат морфофункциональная общность верхних и нижних дыхательных путей, что послужило поводом для создания концепции "единая дыхательная система, единое заболевание" [120,42,147]. В клинических исследованиях, которые включали в себя изучение функции легких, проведение провокационных тестов и кожных проб, было подтверждено, что назальное введение аллергенов провоцирует воспаление в нижних дыхательных путях, снижает пиковую скорость выдоха и является фактором высокого риска развития БА у детей до 7 лет и подростков [42]. Второй патогенетический механизм содружественного воспаления верхних и нижних дыхательных путей при АР и БА возникает при дыхании через рот. Подобный тип дыхания повышает контакт нижних дыхательных путей с аллергенами, ксенобиотиками и другими триггерами БА. Это приводит к появлению медиаторов воспаления в дыхательных путях и периферическом кровотоке. Доказано, что у 70% пациентов клинические проявления АР предшествуют манифестации БА. У детей дошкольного возраста АР часто диагностируют после постановки диагноза БА, что, безусловно, указывает на позднюю диагностику АР [42,109].

Общей чертой всех аллергических болезней является то, что они могут последовательно сменять друг друга в онтогенезе. В типичных случаях у пациента с атопией с возрастом развивается спектр аллергических заболеваний, определяемый как "атопический марш": в первые годы жизни преобладают желудочно-кишечные и кожные симптомы, преимущественно вызываемые пищевыми аллергенами (коровье молоко и куриное яйцо), позже развивается астма и ринит с сенсибилизацией к ингаляционным аллергенам [174]. Так, по данным исследования Е.Goksor et al. повышенный риск возникновения любого аллергического заболевания возрастает в школьном возрасте с увеличением числа аллергических проявлений в младенчестве. При этом повторяющиеся хрипы в раннем возрасте повышают риск возникновения только БА, а не других аллергических проявлений в более старшем возрасте, в то время как экзема и пищевая аллергия в грудном возрасте являются фактором риска формирования всех четырех аллергических проявлений. Порядка 52% детей имевших АД в младенческом возрасте по-прежнему имеют кожные проявления разной степени тяжести к 8 годам, в то время как у 40% состоялась БА и/или АР. Тем не менее, развитие последовательных аллергических заболеваний является фенотипически сложным процессом и его прогрессирование на отдельных уровнях, может изменяться в зависимости от индивидуальной предрасположенности, чувствительности и воздействия различных экологических и жизненных событий. [172]. Вaжным фaктором рискa атопии и, в дaльнейшем, aтопического мaрша, является проживание в городе, особенно в мегaполисе. Покaзано, что у городских жителей чaстотa aллергических болезней в целом и АД в чaстности примерно в 1,8 рaзa выше, чем у лиц, проживaющих в сельской местности [118,86]. Несмотря на это, имеются данные, что не все дети с аллергией проделывают классический атопический марш. [110].

Таким образом, заболеваемость бронхиальной астмы неуклонно растет и приводит к большим экономическим затратам как для пациента, так и для общеста вцелом. Такие коморбидные заболевания, как АД, АР могут оказывать влияние на течение и прогноз БА. Понимание механизмов взаимосвязи БА с коморбидными состояниями может способствовать своевременной диагностике и повышению эффективности противоастматической терапии. Несмотря на многочисленные публикации, посвященные изучению эволюции атопического марша и возрастных особенностей БА, научно-практический интерес ученых к данной проблеме сохраняется высоким и малоизученным.

1.2 Вaриaбельность причин в рaзвитии и обострении бронхиaльной aстмы

Современные требовaния медицинской нaуки ориентируют врaчa нa aктивный поиск причин способствующих рaзвитию бронхолёгочной пaтологии, чaстым обострениям, которые могут существенно повлиять нa течение болезни и прогноз зaболевaния [ 91,90,103,114,133,138,179].

К изучению влияния ФР на заболевания дыхательной системы привлечено внимание многих ученых мира. Эпидемиологических исследований с применением современных методов по данной проблеме в России не проводилось [18,36].

По данным ВОЗ, 50-90% времени люди проводят дома, особенно дети младшего возраста и пожилые люди [36,113]. Основными источниками загрязнения воздуха в жилых помещениях, помимо наружного воздуха и новых строительных материалов, являются курение табака, использование газовых плит для приготовления пищи и обогрева комнат, а также газовых колонок для подогрева воды [36]. Новые строительные технологии, использование современных отделочных материалов, систем вентиляции, подогрева и увлажнения воздуха заметно изменили качество воздуха внутри жилых помещений. По материалам зарубежных авторов, известно, что содержание аэрополлютантов в квартирах в 3-4 раза выше, чем в атмосферном воздухе [36,45,46,78]. Показано, что если астма или аллергия уже развились, то воздействие различных аэрополлютантов усиливает проявления заболевания и увеличивает число обращений за медицинской помощью [18]. Этот факт подтверждает двухлетнее исследование, проведенное в Корее (2013), в общей сложности обследовано 1743 ребенка, средний возраст 6,8 лет. По результатам, которого выявлено, что у детей, перенесших в анамнезе бронхиолит, при длительном воздействии загрязненного воздуха, встречались значительно чаще проявления астмы с гиперреактивностью и снижением функции лёгких [148]. К другим внешним воздействиям, приводящим к респираторной патологии, относят аллергены клещей домашней пыли, влияние которых на детей первого года жизни определяет развитие БА и/или гиперреактивности дыхательных путей в последующем [113,16,49].

Так, важной причиной возникновения и обострения БА является "скопление ковров и матрасов в квартире", где проживает ребенок. Указанные причины могут быть местом экспозиции домашней пыли и клещевых аллергенов, вызывать аллергическую сенсибилизацию, особенно у детей имеющих генетическую предрасположенность к развитию атопических заболеваний [16,17]. В проведенном исследовании Н.А. Ильенковой и соавт. (2013), признак "скопление ковров и матрасов в квартире" выявлялся у 24,5% больных с БА, при этом ОШ =1,73; ДИ=1,1-2,73[44].

Известно, что сенсибилизация к клещам домашней пыли является независимой причиной развития БА у детей, а частота и интенсивность проявлений имеет прямую корреляцию с длительностью контакта [38,39]. Высокий уровень присутствия аллергена КДП (?10 мg/g) в окружении ребенка в первые месяцы жизни ассоциируется с большим (в 3 раза) риском развития астмы в возрасте 7 лет и с пятикратным увеличением риска возникновения затрудненного дыхания. При исследовании сенсибилизаций у детей в 6 мес., на первом и втором годах жизни и последующем наблюдении в возрасте 12 лет было показано, что по сравнению с другими аэроаллергенами сенсибилизация к КДП прогрессирует в гораздо более раннем возрасте и является существенным фактором для развития астмы в 12 лет [38]. Аллергенные клещи принадлежат к двум отрядам: Acariformes и Parasitiformes. Основную массу домашней пыли (до 90%) составляют представители семейства Pyroglyphidae, род Dermatophagoies. Клещи домашней пыли из семейства Pyroglypidae - членистоногие небольших размеров (0,1-0,3 мм), светло-желтого цвета, почти невидимы невооруженным глазом. Эти клещи не являются паразитами человека. Оптимальные условия для существования клещей: температура около 25° С и влажность 75-80%. Пищей для них служат слущивающиеся чешуйки эпидермиса человека (перхоть) и микрофлора, развивающаяся на них. Основным местом обитания клещей, служит постель и постельные принадлежности (матрац, подушки, покрывала, одеяла и т.д.) Кроме того, они заселяют мягкую мебель, мягкие игрушки, ковры, паласы - всё пушистое и ворсистое, где можно найти убежище и где скапливается их пища. Клещи домашней пыли продуцируют и выделяют в окружающую среду аллергены (Der1-Der21). По природе клещевые аллергены являются пищеварительными ферментами клещей и содержатся в телах, а главным образом, в экскрементах клещей. За сутки клещ продуцирует до 10-20 фекальных шариков, которые быстро накапливаются и долго (около 4 лет) сохраняются в пыли. Известно, что в фекальных шариках клещей концентрация Der1 в 32 раза превышает содержание Der 2, который в основном был выделен из тел клещей [12].

P. Permaul, E. Hoffman, C. Fu (2012) провели сравнительный анализ 117 образцов пыли собранных из школ и 118 из дома. В образцах пыли собранных в школах отмечались более высокие уровни аллергенов мышей, кошек и собак по сравнению с домашней пылью, 545% выше для мыши, p=0,001; 198% выше, кошки, p=0,0033; 144% выше для собак, p=0,0008. Тем не менее, при сравнении уровней аллергенов собаки и кошки для школ и домов, были намного ниже, чем те, что в семьях с домашними животными, так Canisfamiliaris составлял 10,08, против 0,03 мкг/г, аFelisdomesticus 10,19 против 0,06 мкг/г соответственно. Авторами отмечена корреляция между аллергенами в воздухе и осевшей пылью ОШ=0,48, p<0,0001. Анализ содержания аллергена клеща в образцах домашней и школьной пыли был невысоким. Так, Dermatophagoidesfarinae, встречался в домашней пыли 0,08, против 0,04 мкг/г, а Dermatophagoidespteronyssinus в школьной пыли 0,02 против 0,01 мкг/г. Для аллергена таракана, различий не выявлено, поскольку их невозможно было обнаружить ни в школе, ни дома [160]. Экспозиция бытовых аллергенов является триггером у 85% больных БА [68].

Поскольку люди проводят> 75% своего времени в помещении, воздействие, обнаруженное в помещении, имеет первостепенное значение. Немаловажной причиной развития аллергических заболеваний у детей является наличие животных в доме. Белок Fel d 1 был идентифицирован как главный аллерген кошки. Высокий уровень Fel d 1 обнаруживается в воздухе и пыли домов с кошками, но также встречается во многих зданиях, где нет постоянных кошек. Существует достаточное доказательство причинно-следственной связи между воздействием кошачьего аллергена и пылевых клещей и обострением астмы у лиц, особенно чувствительных к кошкам. Исследования показали, что воздействие аллергенов пылевых клещей связано с сенсибилизацией к ним. Уменьшение воздействия этих аллергенов уменьшает симптомы астмы особенно у чувствительных к клещам астматиков. Протеазная активность аллергена пылевых клещей может воздействовать на эпителиальные клетки дыхательных путей, чтобы вызвать разрушение плотных контактов между эпителиальными клетками и активацию активируемого протеазой рецептора-2 (PAR-2), облегчая доставку аллергена через эпителий (Jeong et al., 2008). Активация PAR-2 ??может вызвать врожденный иммунный ответ и высвобождение провоспалительных цитокинов, таких как интерлейкин-6 (IL-6) и IL-8 из эпителиальных клеток дыхательных путей [145]. Среди детей (6-7 лет), экспозиция аллергена кошки в первый год жизни, была связана с клиническими симптомами астмы, хрипами, риноконъюнктивитом и экземой, особенно в менее богатых странах. Для детей с полным набором симптомов БА, ОШ составил 1,17 (95% ДИ 1,08-1,29), а для отдельных симптомов БА - ОШ - 1,13 (95% ДИ 1,05-1,23), риноконъюнктивита ОШ 1,38 (95% ДИ 1,26-1,52). Более меньшее значение ОШ был выявлен при воздействии только аллергена собак [119]. Домашние теплокровные животные являются источником аллергенов, которые присутствуют в их слюне, моче, шерсти и слущенном эпителии. Наиболее часто встречается сенсибилизация к аллергенам кошек, собак и грызунов [131,18,27].

Роль бытовых аллергенов могут играть плесневые и дрожжевые грибы, растущие в темных, влажных и плохо проветриваемых помещениях. Сенсибилизация к грибам, чаще всего вызывается неблагоприятными условиями проживания детей (сырость, плесень в жилых помещениях, близость загрязненных грибами отходов производства) [27]. Наиболее распространенными грибами в помещениях являются Penicillium, Aspergillus, Alternaria, Cladosporium и Candida [68,134]. У детей раннего возраста, которые на 1-м году жизни получали кисломолочными смесями, часто встречалась повышенная чувствительность к аллергенам грибов, что может быть обусловлено сенсибилизирующим действием содержащихся в них грибов. У детей с сенсибилизацией к грибам, помимо непереносимости кислых молочных продуктов, нередко отмечаются реакции и на другие продукты, содержащие грибы, а также витамины группы В, антибиотики пенициллинового ряда [134].

Весьма неблагоприятно в прогностическом отношении курение матери (активное и/или пассивное) во время беременности [114]. Этот факт подтвержден швейцарскими учеными, которые установили, что курение матери в третьем триместре беременности значительно повышает риск возникновения рецидивирующих хрипов и БА у детей в возрасте до 2 лет ОШ 3,5 (95% ДИ 1,2-10,7) [155].Табачный дым содержит около 4500 веществ, среди которых более 30 (полициклические углеводороды, окись углерода, окись азота, аммиак, акролеин) оказывают прямое токсическое и раздражающее действие на слизистую оболочку респираторного тракта, увеличивают риск развития и утяжеление течения БА. Под действием табачного дыма происходят повреждения мукоцилиарного транспорта, нарушения в системе протеазы-антипротеазы благодаря активации нейтрофильнойэластазы и активации L1-Pi, усиление дегрануляции тучных клеток с последующим высвобождением медиаторов воспаления [18,40].

Пассивное курение играет огромную роль в развитии и обострении БА у детей и рассматривается как один из ведущих ФР. Курение родителей, является предпосылкой для начала курения ребенка, а в свою очередь увеличение курящих членов семьи повышает степень потребления табака у детей. Известно, что некурящий ребенок подвергается пассивному влиянию компонентов табачного дыма на органы дыхания, что влечет за собой развитее заболеваний респираторной системы [61]. Воздействие пассивного курения увеличивает частоту возникновения хрипов и астмы у детей, по крайней мере, на 20%. Предотвращение курения родителей является критически важным для профилактики астмы [ 121].

Табачный дым вызывает оксидативный стресс и стимулирует воспаление, как в верхних, так и в нижних дыхательных путях [113,49]. У детей - пассивных курильщиков в 20% случаев выявляется сенсибилизация к экстракту табака, входящего в состав сигарет, которые курят их родители. Так же известно, что воздействие табачного дыма увеличивает риск развития аллерген-специфической сенсибилизации. Данная информация достоверна, так как была получена из последних исследований когорт новорожденных, в которых детально изучалось влияние табачного дыма на заболевание [49]. Установлено, что пассивное курение существенно снижает уровень секреторного IgA в слюне детей, больных БА, что, очевидно, может усугублять течение заболевания [18].

При оценке анамнестических факторов, особое значение следует придавать грудному вскармливанию, которое способно обеспечить защитный эффект в отношении развития аллергических заболеваний в первые годы жизни ребенка. Имеются данные по связи между продолжительностью грудного вскармливания (ГВ) и введению прикормов на развитие БА и других аллергических заболеваний в возрасте до 5 лет. C. Almqvist и соавт. (2012) провели исследование 3781 детей, из них 6,2% имели астму, 37,0% имели атопический дерматит, а 14,0% имели аллергический ринит. Медиана продолжительности грудного вскармливания у этих детей составила 1,4 (95% ДИ 0,2-3,5) месяцев, общая продолжительность грудного вскармливания 7 (95% ДИ 4-11) месяцев, а суммарное время ГВ составило ? 9,5 месяцев. У детей с развитием БА было связано раннее введение в рацион питания коровьего молока (средний возраст составил 1,8 месяцев), а также зерновых, включая кукурузу, рис, просо, гречиху - на 4-месяце жизни. Выявлено, что введение пшеницы, ржи, овса, ячменя и зерновых в возрасте 5,0-5,5 месяцев было обратно пропорционально атопическим заболеваниям [111]. Пищевая аллергия в младенческом возрасте может способствовать развитию БА. У грудных детей она имеет большое значение в развитии кожных и гастроинтестинальных симптомов. С возрастом спектр аллергенов способен существенно изменяться с формированием перекрестных реакций с ингаляционными аллергенами [93]. Доказана протективная роль грудного вскармливания в развитии пищевой аллергии и уменьшении вероятности частоты БА, а также раннего начала и тяжелого течения заболевания в последующем. Исключение коровьего молока и яиц позволяет уменьшить частоту атопического дерматита, но не предотвращает развитие БА [68,156]. Известно, что показатели уровня IgE антител к пищевым продуктам не изменяются на протяжении всего детства, в то же время уровень IgE антител к аэроаллергенам резко возрастает в подростковом возрасте. У детей уже к 1 году жизни увеличивается сенсибилизация к аэроаллергенамOШ=1,21, p<0,01, при этом в большей степени - для пылевых клещей, OШ=1,56, p<0,001 [108].

Обострения БА представляют собой эпизоды прогрессирующего ухудшения в виде одышки, кашля, сухих хрипов и снижения функциональных показателей легких [139]. Игнатовым Л.Г и Захаровым И.А проведено исследование, в котором было отмечено, что причинами обострения БА наиболее часто встречаемыми были: сочетание недостаточной базисной терапии и вирусные инфекции - в 17,2%, изменение метеоусловий и контакты с аллергеном - 1,7%, но ведущей причиной все же является респираторная инфекция, которая встречалась в 18,9% от общего количества различных причин [43]. Согласно GINA 2014-2016 частыми считаются обострения 2 и более в год. Пациенты, страдающие частыми обострениями, имеют высокие риски развития следующего обострения по причине прогрессирующего снижения легочной функции [15]. Примерно 20% детей имеют хрипы в младенчестве и 70% из них связаны с воздействием вирусов. Многими авторами отмечено, что рецидивирующие инфекции дыхательных путей у детей раннего возраста, могут способствуют ее развитию у лиц с аллергической сенсибилизации, что вдальнейшем определяет тяжесть заболевания. Исследовании R.M. Green и соавт. показали, что аллергены и вирусы действуют как синергисты в отношении развития обострения БА, что порой требует дополнительных госпитализации в случае сочетания высокой экспозиции аллергена и выявления респираторных вирусов [18,49,168,72].

Наиболее распространенными вирусами, выявленными в дыхательных путях, являются риносинцитиальный вирус и риновирус. Хрипы, возникающие при риновирусной инфекции, зачастую имеют сочетание с атопическими ФР, такими как экзема, аллергическая сенсибилизация и астмы у родителей. Научные исследования показывают высокий уровень возникновения БА у детей там, где в младенчестве имела место тяжелая вирусная инфекция нижних дыхательных путей.Wuи соавт. в своём исследовании показали, что дети, рожденные за 120 дней до пика сезона риносинтициальной инфекции, имели больший риск возникновения БА в возрасте от 4 до 5,5 лет [105,59].

Известна так же связь между перенесенными детьми респираторными заболеваниями, вызванными бактериальными агентами - бронхиты, пневмонии и манифестацией БА [168,22].

Дети из семей больных заболеваниями органов дыхания составляют группу высокого риска развития патологии респираторного тракта ввиду наследственной отягощенности и влияния ряда внешнесредовых факторов на уровне семьи. Известно, что среди причин, способствующих развитию пневмопатий у новорожденных, особое внимание уделяется семейной предрасположенности [158]. Аллергические реакции и болезни встречаются среди родственников пробандов в 73,5% случаев; у 90% детей, страдающих БА, имеет место атопическая форма этого заболевания. Обнаруживаемая у пробандов с атопией и их родственников склонность к гиперпродукции общего IgЕ не исключает генетическую детерминированность IgE-ответа. Предполагается, что IgE-ответ связан с маркерами на хромосомах 11 г13 и 5г31-33. В них расположен кластер генов интерлейкинов (IL-3, IL-4, IL-5, IL-9, IL-12В) и других молекул, важных для развития БА и атопии. В этом же регионе расположен ген B2-адренергического рецептора (ADRB2), белковый продукт которого контролирует лабильность бронхов. Приблизительно 50% изменений базального уровня общего IgE может быть объяснено влиянием генетических факторов. Семейный анамнез аллергических заболеваний до сих пор остается лучшим маркером риска развития аллергических заболеваний у ребенка [113,46,18,49,69,3]. Данные проведенных исследований указывают, что оценка вклада наследственных факторов в формирование БА у детей составляет около 70% [133,108]. В настоящее время показано, что в патогенезе БА участвуют многочисленные гены, не менее 100-150 [68], причем в различных этнических группах эти гены могут быть разнообразными. Поиск генов, связанных с развитием БА, сосредоточился на четырех крупных областях; образование медиаторов воспаления, например, цитокинов, хемокинов и факторов роста; определение соотношения между Th1- и Th2-опосредованными типами иммунного ответа (согласно гигиенической гипотезе развития БА [18,69].

Изучается вклад перинатальных причин в развитии БА у детей: недоношенность, перинатальное повреждение ЦНС, низкая масса, большой размер головы у новорожденных, особенности течения беременности и родов, асфиксия новорожденных, проведение реанимационных мероприятий ребенку [18,49,111,8,4].

Отмечена связь ожирения и увеличением риска развития и обострения БА у детей, которая может быть обусловлена генетической предрасположенностью. Жировая ткань продуцирует ряд провоспалительных цитокинов (IL-6, TNF-b, эотаксин и т.д.), многие из которых участвуют в патогенезе БА. Помимо оценки ожирения, актуальным является изучение влияния избыточной массы тела на функцию легких. Установлено, что степень ожирения ассоциирована с изменениями ФВД, ожирение ассоциировано со снижением ОФВ 1, ФЖЕЛ, ЖЕЛ [68,55,57].

Значимость профилактики обострений в достижении контроля БА обусловлена ухудшением состояния пациента во время обострения, снижением качества жизни, ухудшением контроля БА после перенесенного обострения. Кроме того, лечение обострений, при которых требуется госпитализация в стационар или в реанимационное отделение, увеличивает финансовые затраты на оказание медицинской помощи. Несмотря на то, что в целом пациенты с худшим контролем имеют больший риск обострений, эти параметры не тождественны. Развитие тяжелых обострений возможно и при контролируемом по симптомам течении БА [171].

Таким образом, значимой проблемой в возникновении обострении у пациентов с БА принадлежит ряду причин, выявление и своевременное устранение которых может благополучно сказаться на течении и дальнейшем прогнозе БА [90,103]. Несмотря на то, что существует множество рекомендации по лечению и профилактике заболевания отмечается рост пациентов с неконтролируемым течением и низким уровнем приверженности к терапии [9]. Эти обстоятельства определяют актуальность дальнейшего поиска и изучения причин низкой приверженности к противоастматической терапии у детей с БА с возможностью их управляемости и достижения адекватного контроля над заболеванием.