Анализ причин низкой приверженности к терапии при бронхиальной астме с оценкой качества жизни и маркеров воспаления у детей

Для лечения БА у детей используются такие же группы препаратов, что и у взрослых, но их применение в педиатрической популяции связано с определенными ограничениями. В базисной терапии, согласно рекомендациям GINA (2014-2016), нуждаются пациенты с персистирующим течением заболевания [77]. На примере кромонов можно рассмотреть, что кроме недостаточной доказательной базы эффективности они имеют очевидные недостатки, в числе которых необходимость частого введения (4 раза/сутки для кромоглициевой кислоты) или неприятный вкус (у недокромила натрия), которые могут повлиять на выполнение врачебных рекомендаций почти у 20% опрошенных пациентов [76].

Нередко, проблемой на пути достижения контроля является психологический статус пациента, в этом случае неприверженность будет относиться к типу "преднамеренной", так сказать "надуманные сложности". Такие пациенты (или их родители) имеют четкие убеждения о многочисленных побочных действиях ИГКС и их неэффективности на фоне длительного и многократного приема, так называемая стероидофобия. По этой причине альтернативой низким дозам ИГКС при лечении легких формах БА являются антилейкотриеновые препараты, исключающие многократное использование в течении дня и, тем самым, обеспечивающие высокую приверженность пациента к лечению [100,71].

Сложность введения лекарственных препаратов и частота дозирования обусловливают низкую приверженность лечению [76]: так, препарат, эффективный в идеальных условиях клинического исследования, не оказывает результата в реальной клинической практике. Именно поэтому новые эффективные, хорошо переносимые и простые в применении лекарственные средства могут улучшить выполнение рекомендаций врача у детей с персистирующей БА [77]. Например, уменьшение кратности приема препарата до 2 или 1 раза/сут приводит к лучшей комплаентности [126].

Исследование, проведенное M. Capanoglu и соавт., показало, что родители с более низким образовательным статусом хуже справлялись с техникой ингаляции у своих детей, что потребовало обучения пользования устройством [123].

Дети в возрасте до 5 лет должны использовать спейсер с лицевой маской для введения ингаляционных лекарственных средств: это снижает частоту нарушений техники выполнения ингаляции, но не устраняет их совсем [92].

Врачу необходимо учитывать и психологические барьеры, чаще возникающие у детей школьного возраста: "не хотят привлекать внимание окружающих", "стыдно показаться больным", "устройство слишком большое и не всегда удобно взять с собой в сумку". В итоге больные недополучают необходимую дозу лекарственного препарата, что может привести к дополнительным госпитализациям [151,149].

Таким образом, поиск причин низкой приверженности является актуальной проблемой современной аллергологии, тщательное изучение и устранение которых, позволит предупредить развитие тяжелого, неконтролируемого течения БА, а также провести профилактические мероприятия, направленные на повышение эффективности взаимодействия врача и пациента.

1.4 Особенности цитокинового профиля у детей с бронхиальной астмой

БА можно отнести к разряду болезней с глубокой степенью иммунного нарушения [80,178]. Особенностью данного заболевания в детском возрасте является преобладание атопического механизма болезни, который выявляется практически у 90% детей с БА [99]. Ключевая роль в развитии аллергии принадлежит иммунной системе, точнее дисбалансу в системе Th1/Th2, но несмотря на значительное количество работ посвященных изучению данной проблемы, модель цитокинового ответа до сих пор остается объектом научных исследований [163]. Начинаясь с атопических проявлений в бронхах, где доминирует немедленный, реагинзависимый тип аллергических реакций процесс переходит в отсроченную (замедленную) фазу, дающую толчок к хронизации заболевания на основе аллергического воспаления. При этом антигенные детерминанты различных аллергенов потенцируют развитие пролиферативного ответа с выработкой специфических реагинов, что приводит к запуску каскада реакций гиперчувствительности I типа по классификации Gell и Coombs. Их взаимоотношения эволюционируют под влиянием цитокинов, секретируемых различными клетками и действующих по сетевому принципу [99,87]. Исключительно важной функцией цитокинов является регуляция воспаления, благодаря которой они играют важную роль в патогенезе БА у детей. Так, к провоспалительным цитокинам относятся следующие группы [87].

а) цитокины, обладающие хемотоксической активностью и активирующие клетки воспаления;

б) цитокины, губительно действующие на измененные клетки, усиливающие пролиферацию и дифференцировку клеток воспаления;

в) цитокины, усиливающие пролиферацию и дифференцировку костномозговых предшественников клеток воспаления, и выброс их в кровь;

г) цитокины, подавляющие функцию клеток, участвующих в воспалении, и таким образом угнетающие развитие воспалительных процессов.

Плейотропный биологический механизм действия цитокинов основан на их участии в формировании и регуляции защитных реакций организма. Образуясь в очаге воспаления, цитокины оказывают свое действие практически на все клетки, принимающие участие в воспалении (макрофаги, гранулоциты, фибробласты, Т и В лимфоциты). В случае несостоятельности местных зaщитных реакций цитокины попaдают в системный кровоток, и их действие проявляется на системном уровне, вовлекая в процесс все органы и системы участвующие в регуляции гомеостаза [106,107].

Иммунная система больных БА характеризуется снижением количества Т-лимфоцитов, Th2 типом иммунного ответа, дисрегуляцией цитокинового каскада, активацией эозинофилов и нарушением нейрогенной и эндокринной регуляции. Исходно, воспаление при БА состоит в аккумуляции CD4+ хелперов 2 типа и эозинофилов в слизистой верхних дыхательных путей. Th2-клетки руководят астматическим воспалением через секрецию ряда цитокинов. С известной долей условности (она связана с полифункциональностью цитокинов и взаимным перекрыванием их эффектов) можно говорить о трех категориях цитокинов, принимающих участие в аллергическом воспалении. Первая включает IL-1 и TNFa - главные провоспалительные цитокины, действующие при любом воспалении. Вторая - цитокины с антиаллергическим эффектом (IFNg, IL-10), который объясняется их способностью тормозить секрецию IL-4, одного из главных индукторов IgE. Третья группа - цитокины, поддерживающие позднюю фазу аллергического воспаления, к ним относят IL-2, IL-6, IL-8, а также IL-3, IL-4, IL-5 (цитокины типа 2), усиливающие мобилизацию и дифференцировку эозинофилов - главного символа и финального эффектора аллергического воспаления.

Имеются данные, что нарушение барьерной функции эпителия бронхов приводит к проникновению ингаляционных аллергенов во внутреннюю среду и контакту их с клетками иммунной системы. При этом, разрушенные эпителиоциты являются источником активных воспалительных цитокинов, в том числе TSLP который стимулирует тучные клетки на выброс ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-13 и направляет поляризацию иммунного ответа в сторону Th2 [115,140,184]. Доказано, что концентрация TSLP нарастает при потере контроля над течением БА, следовательно, повышается и концентрация IL-6. [117,177,176,180,166,167].

Помимо прочего, особый интерес ИЛ-6 связан с неоднозначным характером его действия. ИЛ-6 является фактором дифференцировки В-клеток и участвует в созревании В- лимфоцитов в антителпродуцирующие клетки. Он подавляет синтез ФНО и активирует продукцию белков острой фазы в печени, тем самым способствует регуляции воспалительного процесса. Исходя из вышеизложенного, ИЛ-6 можно рассматривать как провоспалительный, так и противовоспалительный цитокин. Изучению ИЛ-6 у больных бронхиальной астмой посвящена серия работ, однако данные, касающиеся его уровня у пациентов с БА являются достаточно противоречивыми. Так, в исследовании проведенным Al-Daghri NM (2014) было доказано существенное различие в уровне продукции IL-6, в пользу его значительного снижения у пациентов с БА против контрольной группы здоровых детей [178,2]. В то же время многократными исследованиями подтверждено повышение данного цитокина у пациентов с БА, особенно в периоде обострения [32,98].

ИЛ-10 - первый цитокин, охарактеризованный, как ингибирующий фактор синтеза цитокинов (CSIF). Он действует как регулятор и супрессор различных воспалительных цитокинов (ИЛ>1, ИЛ>6, ИЛ>8, ГМ>КСФ и ФНО>a), в связи с чем отнесен к противовоспалительным медиаторам [52,128]. Он экспрессируется активированными Тh2 лимфоцитами, моноцитами, макрофагами, В-лимфоцитами и другими клетками [94].Основной функцией ИЛ-10 является переключение иммунного ответа с Th1 на Th2. ИЛ-10-мощный противовоспалительный фактор, ингибирующий избыточный синтез провоспалительных цитокинов, таких как ИЛ-1в, ИЛ-6, ФНО-б, ИНФ-г, ИНФ-б. Таким образом, ИЛ-10 "защищает" организм от избыточного воздействия мощных факторов воспаления, приводящих к повреждению тканей, а также от вероятности возникновения аутоиммунных реакций [94]. В многочисленных клинических исследованиях отмечается, что у атопических больных снижено количество Т-хелперных лимфоцитов, синтезирующих IL-10, соответственно снижен уровень IL-10 в сыворотке крови. Так же имеют место инверсные отношения между тяжестью клинических проявлений БА и уровнем IL-10 [101]. Отмечена возможность IL10 тормозить воспаление в дыхательных путях у мышей после ингаляции разрешающей дозы аллергена, тем самым снижая уровень воспалительных цитокинов и эозинофильную инфильтрацию [34,144,181].

Таким образом, течение хронического аллергического воспаления у детей с БА, ассоциировано с изменением каскада цитокинов, выполняющих про/ противовоспалительную функцию и регулирующие иммунный ответ. Снижение активности воспалительных клеток и, следовательно, уменьшение тяжести заболевания достижимо на фоне регулярного приема противовоспалительной терапии. Дальнейшее изучение состояния цитокинового статуса у детей с низкой приверженностью к терапии позволит более полно уточнить патогенетические аспекты атопической БА.

1.5 Влияние бронхиальной астмы на изменение качества жизни у детей

БА относится к наиболее распространенному заболеванию респираторного тракта среди детского населения и является проблемой мирового масштаба [25]. Как и для любого другого хронического заболевания, для БА характерно изменение психоэмоциональных и физических параметров пациента. Хронический характер течения, периодические обострения и регулярное использование противовоспалительной терапии негативным образом отражаются не только на ребенке, но и на его окружении [79,62,23,129,48]. Современным подходом к изучению влияния болезни на степень удовлетворенности пациента в сфере психических, материальных и культурных потребностей (качество питания, качество здравоохранения, окружающей среды, досуга, знаниях, творческом труде, уровень стрессовых состояний), является определение качества жизни (КЖ) [6]. Прежние методы диагностики и контроля за состоянием болезни, используемые в педиатрии ранее, дают одностороннее представление о болезни и эффективности лечения, но не позволяют оценить психологическую, социальную дезадаптацию ребенка, его отношение к своему состоянию на фоне болезни. Включение оценки КЖ в программу обследования может решить эту проблему, что позволит повысить качество медицинской помощи [79,62]. Пoскольку в настoящее время не существует метoдов и лекарственных средств, спoсобных пoлнoстью вылечить БА, изучение КЖ детей является приоритетным и актуальным направлением современной аллергологии [62]. Исследование КЖ в детской практике имеет ряд особенностей, поскольку является интегральным и динамичным показателем, то может изменять свои параметры в зависимости от состояния болезни ребенка, которые основаны на его субъективном восприятии и/или его родителей [6].

На сегодняшний день главной целью терапии БА является достижение и поддержание контроля над заболеванием, которое включает в себя отсутствие симптомов болезни на фоне регулярного использования противовоспалительной базисной терапии [135]. Отсутствие приверженности к терапии может способствовать неудовлетворительному контролю и, как следствие, частым обострениям заболевания, ограничениям повседневной активности, большей потребностью в препаратах и значительными финансовыми затратами. Подобное суждение было подтверждено исследованием GOAL, в котором указано, что основное влияние на качество жизни пациентов с БА оказывает отсутствие контроля над астмой [159]. Состояние постоянной болезни и непрекращающегося лечения, приводят к тому, что пациенты имеют значительно низкие представления об уровне возможного контроля над заболеванием и готовы мириться с низким КЖ, которое выражается в снижении игровой активности, нежелании общении со сверстниками, низкой адаптация ребенка к школе и взаимоотношения внутри нее, напряженной обстановкой в семье. Необходимо учитывать, что взгляды ребенка и родителей на течение заболевания и изменение КЖ могут значительно различаться [23,129,182]. Основная проблема изучения КЖ у детей состоит в субъективной оценке КЖ самим ребенком, так как ответы могут зависеть не от объективного, а от эмоционального состояния, семейных особенностей, личностных свойств.

Тем не менее, современные методики изучения КЖ широко востребованы и основаны на простом анкетировании пациента с помощью стандартизированных опросников. Особенностью опросника для детей является то, что он должен иметь широкий возрастной диапазон, разделен на блоки по возрастам, быть удобными для чтения и заполнения с максимально короткими и понятными вопросами для детей любого возраста независимо от уровня их образования. Для детей дошкольного возраста предпочтительнее использовать картинки. Некоторые картинки представляют из себя изображения человечков с различным выражением лица - от грустного, плачущего до смеющегося (PedsQL, CAQ) или животных (CDLQI, KINDL).

Цель изучения КЖ определяет выбор того или иного опросника, общего или специального. Первый используется в определении КЖ населения в целом, независимо от патологии, а второй направлен на конкретное заболевание [60]. Для оценки КЖ детей с бронхиальной астмой разработана русскоязычная версия специального опросника Childhood Asthma Questionnaire (CAQ), автор D. French [130,132]. Анкета позволяет оценить исследуемые параметры, "Качество активной жизни" (КАЖ) - участие пациента в активных играх, занятиях физкультурой, спортом; "Качество пассивной жизни" (КПасЖ) - удовлетворение от чтения, просмотра телевизора, спокойного времяпровождения дома; "Тяжесть БА" - частота симптомов астмы, мнение ребенка о тяжести астмы у него, пропущенных школьных днях, ночных пробуждениях, эпизодах одышки, кашля; "Дистресс" - эмоциональное ощущение ребенком симптомов астмы и социальные проблемы, с ней связанные, в баллах в различных возрастных группах: форма "А" - для детей 4-7 лет, "В" - для 7-12 лет и "С" - для 13-17 лет.

Указанная характеристика основных критериев опросника Childhood Asthma Questionnaire (CAQ) соответствует всем требованиям, предъявляемым к специальным опросникам: универсальность, надежность, чувствительность, валидность, воспроизводимость, что делает его многогранным в оценке динамики КЖ у детей на фоне терапии [60].

Таким образом, определяя качество жизни у пациентов с БА, можно индивидуализировать подход к лечению за счет выявления наиболее значимых компонентов нормальной жизнедеятельности, которые нарушаются при хроническом заболевании, а также, дать широкую оценку эффективности проводимой терапии и, в случае необходимости, провести своевременную коррекцию [35,82].

Глава 2. Объект и методы исследования

Работа проводилась с 2012 по 2017 год на кафедре детских болезней с курсом последипломного образования (заведующая кафедрой д.м.н., профессор Ильенкова Н.А) Красноярского Государственного Медицинского Университета имени проф. В.Ф Войно-Ясенецкого (ректор, д.м.н., профессор И.П. Артюхов) и ФГБНУ "ФИЦ КНЦ СО РАН" НИИ МПС педиатрического отделения (директор - д.м.н., проф. Э.В Каспаров).

Исследования проводились по классической схеме, принятой для научно-исследовательских работ. Право на проведение обследования юридически закреплялось информированным письменным согласием родителей пациента. Протокол обследования больных и здоровых детей (контрольная группа) соответствовал этическим стандартам и был разрешен локальным этическим комитетом ГОУ ВПО "КрасГМУ им.проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого" (Протокол № 47/2012).

В соответствии с поставленными целями и задачами, выделены объекты изучения: дети в возрасте от 7 до 17 лет с верифицированным диагнозом бронхиальная астма с различной степенью тяжести и уровнем контроля. Контрольную группу составили здоровые дети соответствующего возраста. Все пациенты соответствовали критериям включения /исключения.

Перечень выполненных исследований представлен в таблице 1.

Таблица 1

Перечень выполненных исследований

№	Наименования исследований	Число наблюдений
1.	Анализ заболеваемости аллергопатологией в Красноярском крае по данным Красноярского краевого медицинского информационно-аналитического центра и Территориального фонда обязательного медицинского страхования за период 2011-2016 гг.
2.	Оценка коморбидных аллергических состояний у детей с бронхиальной астмой: -анализ историй болезней детей с бронхиальной астмой -анализ амбулаторных карт детей с бронхиальной астмой	184 120 64
3	Клинико-анамнестическое обследование детей с бронхиальной астмой: -Анализ частоты обострений брониальной астмы у детей по данным амбулаторных карт (025/у-04) Анкетирование родителей по факторам риска и данным анамнеза с помощью "Анкеты для родителей" -Анкетирование детей по приверженности базисной терапии с помощью "Анкеты приверженности к базисной терапии у пациентов" -Анкетирование детей с помощью опросника "Качество жизни у детей с бронхиальной астмой" (Childhood Asthma Questionnaire) -Заполнение ACТ теста для детей до 12 лет и старше 12 лет. -Заполнение регистрационной карты исследуемого.	120 120 120 120 120 120
4.	Инструментальное обследование детей: - функциональное исследование дыхательной системы: · спирография с бронхолитиком · пикфлоуметрия	120 120
5.	Определение уровня цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-10) в сыворотке крови детей с бронхиальной астмой в зависимости от уровня приверженности	88
7.	Определение уровня цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-10, интерферон-альфа) в сыворотке крови контрольной группы детей	45
8	Статистическая обработка материала	184

Критерии включения пациентов в исследование:

· Дети в возрасте 7 - 17 лет;

· Верифицированный диагноз БА любой степени тяжести

· Отсутствие ОРВИ и других острых заболеваний на момент исследования

· Добровольное информированное согласие родителей и ребенка в исследовании

· Отсутствие участие ребенка в другом исследовании

Критерии исключения пациентов из исследования:

· Возраст младше 7 лет и старше 17 лет;

· Отсутствие добровольного согласия;

· Участие ребенка в другом исследовании.

· Отсутствие уточненного заболевания БА

· Наличие сопутствующей патологии на момент исследования

· Дети из детских домов

· Отказ родителей или законных представителей от участия в исследовании на любом его этапе.

Критерии включения детей в группу контроля:

· Возраст детей от 7 лет до 17 лет.

· Дети, не имеющие верифицированного диагноза бронхиальная астма

· Дети не имеющие бронхолегочную патологию на момент исследования.

· Письменное добровольное согласие родителей и детей на участие в исследовании.

2.2 Дизайн исследования

В соответствии с классической схемой исследование проводилось в три этапа:

На первом этапе проводился сбор информации с использованием представленных ниже методов обследования.

1.1 Анализ заболеваемости бронхиальной астмы у детей в Красноярском крае.

По данным отчетов Красноярского краевого медицинского информационного центра (ККМИАЦ) оценивалась динамика первичной и общей заболеваемости (медико-статистический показатель, определяющий число заболеваний, впервые зарегистрированных за календарный год среди населения, проживающего на какой-то конкретной территории.), возраста, затраты на лечение БА у детей, данные сравнивались между собой и показателями РФ в период 2005-2016 гг.

1.2 Анализ сопутствующих заболеваний у детей с бронхиальной астмой.

Цель данного исследования предусматривала анализ частоты встречаемости сочетаний (коморбидности) аллергических заболеваний у детей с БА. В исследовании приняли участие 184 ребенка с БА различной степени тяжести. Возраст всех обследуемых детей составлял 7-17 лет (11,3±2,1), из них мальчиков 124, девочек 60. Обследование детей проводилось по единому, специально разработанному протоколу, который внесен в базу данных для долговременного мониторирования.

Основные разделы протокола:

1. Паспортные данные

2. Анамнестические данные

· наличие атопического дерматита в анамнезе

· наличие аллергического ринита

Помимо прочего, проведен ретроспективный анализ амбулаторных карт (форма 027/у-04) 120 детей с верифицированным диагнозом БА в результате которого, получены данные о зарегистрированных ранее других аллергических заболеваниях у детей (АД, АР), развивавшихся последовательно и предшествующих БА.

1.3 Проведение сравнительного анализа частоты встречаемости впервые выявленных аллергических заболеваний у детей с БА в разные возрастные периоды.

Для изучения сравнительного анализа частоты встречаемости впервые выявленных аллергических заболеваний у детей с БА - проведен анализ 120 детей 7 до 17 лет страдающих бронхиальной астмой разной степенью тяжести. Основными критериями отбора служили: наличие аллергических заболеваний в анамнезе АД, АР в разные возрастные периоды. Распределение по возрастным периодам проводилась согласно классификации представленной ВОЗ [http:// www.who.int/ent/]

- 0-1 год - дети грудного возраста

- 1- 3 года- дети раннего возраста

- 4- 7 лет- дошкольный возраст

- 8 -12 лет-школьный возраст

- 13-17 лет пубертатный возраст.

Обследование детей проводилось по единому, специально разработанному протоколу, где учитывался возраст возникновения заболевания БА и временная последовательность впервые установленных аллергических заболеваний.

1.4. Оценка влияния наследственности на возникновение БА у детей.

Путем выкопировки данных 120 амбулаторных карт и опроса родителей детей с БА на амбулаторном приеме, нами выделено 120 семей-1 группа, чьи дети уже имеют верифицированный диагноз БА и 45 семей- 2 группа, чьи дети не имеют аллергических заболеваний. Исследование проводилось по признаку "Наличие аллергических заболеваний у родителей (АР,АД,БА), "Отсутствие аллергических заболеваний у родителей" .

На втором этапе проведен сравнительный анализ факторов влияющх на снижение приверженности к терапии у детей с БА Распредление по группам проводилось относительно приверженности к противоастматической терапии: 1 группа 26 (21,6%) детей приверженные к терапии БА, 2 группа 94 ребенка (78,3%) неприверженных к терапии БА.

С целью выявления неприверженных детей, всем пациентам с БА (n=120) проведено анкетирование, с помощью специально разработанной "анкеты приверженности к базисной терапии у детей с БА". Выделен объект исследования, дети "неприверженные к лечению". Основным критерием включения пациентов в категорию "неприверженных к лечению" явился факт неоднократного пропуска приема противовоспалительных базисных препаратов n=94, средний возраст обследуемых 12,53±2,01. (табл.2).

Таблица 2

Анкета приверженности к базисной терапии у детей с БА.

I. Факторы, связанные с лекарственными препаратами.	Да Абс.	Нет Абс.
1.Имеются ли у Вас трудности в использовании ингалятора?	6	114
2.Отмечаете ли Вы неудобный режим приема базисной терапии (например более 2-х раз в день или необходимость приема нескольких препаратов одновременно)?	19	111
3.Имеются ли у Вас побочные эффекты на фоне приема базисных препаратов? Если да, то какие? (вопрос для родителей).	12	108
4.Отражается ли на Вашем бюджете стоимость лекарственных препаратов? (затраты в месяц): · 1000-2000 тыс.руб · 3000-5000 тыс.руб · более 5000 тыс.руб	30	90
5.Имеется ли у Вас нежелание принимать лекарственные препараты?	52	68
6. Далеко ли находится аптека, где Вы получаете льготные препараты базисной терапии? (вопрос для родителей)	Далеко 28	Близко 92
7. Вы четко понимаете инструкцию/схему приема своих базисных препаратов?	109	11
II. Факторы не связанные с лекарственными препаратами
8.Имеется ли у Вас недовольство своим лечащим врачом?	5	115
9.Возникали у Вас когда-либо страхи и тревога во время приема препаратов?	29	91
10.Имеется ли у Вас раздражение по поводу своего состояния болезни?	63	57
11.Вы пропускаете прием базисной терапии?	94	26
12.С чем связан пропуск приема препаратов? (подчеркнуть): · забыл (ла) · закончился препарат · не захотел(ла) · никто не напомнил · уехал и забыл препарат дома	72 7 9 4 2
13.Вы считаете себя больным (больной)?	61	59
14. Удовлетворены ли вы терапией?	100	20
15. Вы видите эффект от приема базисной терапии	100	20
16. Считаете ли вы, что день без приема базисной терапии приведет к нежелательным последствиям?	61	59
17. Считаете ли вы, что препараты базисной терапии, могут потерять сою эффективность при ежедневном и длительном приеме?	31	89

Термин "приверженность" очень сходно по своей сути с понятием "комплайнс", и в медицинской практике обозначается, как степень соблюдения пациентом назначенных врачом рекомендаций и\или способность к их выполнению. Как показывают многочисленные исследования, далеко не каждый пациент привержен терапии и зачастую это происходит по причине собственной неосведомленности о болезни и ее последствиях. В связи с многочисленными факторами низкой приверженности терапии бронхиальной астмы среди взрослых и детей была предложена классификация Horne R. для более четкого понимания проблемы. В настоящее время приверженность имеет классификацию (рис. 1).

1) Непреднамеренная неприверженность - "реальные сложности" (ограниченные возможности и ресурсы)

Для оценки непреднамеренной неприверженности проводился анализ нижеперечисленных вопросов:

· Вы четко понимаете инструкцию приема базисного препарата?

· Отражается ли на вашем бюджете стоимость лекарственных препаратов?

· Вы пропускаете прием базисной терапии?

· С чем связан пропуск препарата?

- "забыл"

- "закончился препарат"

- "ни кто не напомнил"

- "не захотел"

2) Преднамеренная неприверженность - "надуманные сложности"

(личные убеждения по поводу лечения, эмоции);

Для оценки преднамеренной неприверженности проводился анализ нижеперечисленных вопросов:

· Имеется ли нежелание принимать лекарственные препараты?

· Возникали у вас когда- либо страхи и тревога во время приема препаратов?

· Имеется ли у вас раздражение по поводу своего состояния болезни?

· Считаете ли Вы, что день без приема базисной терапии приведет к нежелательным последствиям?

· Считаете ли Вы, что препараты базисной терапии могут потерять свою эффективность при ежедневном и длительном приеме?

· Вы считаете себя больным?

3) Факторы низкой приверженности, связанные с терапией

(трудности в использовании ингалятора). Для оценки преднамеренной неприверженности проводился анализ нижеперечисленных вопросов:

· Имеются ли у вас трудности в использовании ингалятора?

· Отмечаете ли вы неудобный режим приема препаратов базисной терапии?

· Имеются ли у вас побочные эффекты на фоне приема ингаляторов?

проводился анализ частоты и причин обострений БА у детей, приверженности к противоастматической терапии и качества жизни.

2.1 Клиническая характеристика групп исследуемых детей

2.2 Анализ частоты обострений БА у детей в зависимости от приверженности к противоастматической терапии.

С целью выявления причин и частоты обострений БА проведена выкопировка данных амбулаторной карты (025у/-04) за последние 12 месяцев у 120 пациентов с БА в зависимости от приверженности к противоастматической терапии.

Основные разделы анкеты включали:

* паспортные данные

* бытовые условия проживания (наличие животных в доме, плесени, постельные принадлежности пух/перо), оценка параметров социального статуса (доход, образование, состав семьи).

* возраст начала первых симптомов болезни

* заболевания у родственников ребенка (родители)

* наличие профессиональных вредностей

* денежный доход в семье

2.3 Клинико-лабораторное и функциональное обследование 120 детей с БА.

Обследование проводилось на базе педиатрического отделения ФГБУЗ Научно Исследовательский Институт Медицинских Проблем Севера (НИИ МПС). На каждого ребенка заполнялась индивидуальная регистрационная карта в которую вносились следующие сведения:

* паспортные данные

* пол и возраст

* сведения о семье (о матери и отце с подробным описанием наличия сопутствующей аллергической патологии, вредных привычках)

* данные о ребенке (период новорожденности, перенесенные сопутствующие заболевания до года и после, вакцинация, лекарственная и пищевая аллергия).

* оценка физического статуса на момент исследования.

* результаты лабораторно-инструментальной диагностики:

- общий JgЕ

функциональное исследование дыхательной системы включающее:

- спирография с бронхолитиком - проводилась с помощью спирометра "Spirolab II", фирма MIR (Италия), методом флоуметрии, не ранее чем через 4 часа после последней ингаляции в 2 - агониста короткого действия. Проводился анализ параметров: объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ 1) - FEV 1; форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) - FVC; максимальная скорость выдоха - PEF; мгновенный объем скорости после выдоха 25 % ФЖЕЛ - FEF 25 %, характеризующий бронхиальную проходимость на уровне крупных бронхов;мгновенный объем скорости после выдоха 50 % ФЖЕЛ - FEF 50 %, характеризующий бронхиальную проходимость на уровне средних бронхов;мгновенный объем скорости после выдоха 75 % ФЖЕЛ - FEF 75 %, характеризующий бронхиальную проходимость на уровне мелких бронхов.

2.4 Оценка самоконтроля над заболеванием.

С целью динамической оценки симптомов БА каждому пациенту с БА проводился контроль путем заполнения опросников рекомендованными Союзом педиатров России и Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ) АСТ (Asthma contrаl test) для детей младше 12 лет и старше 12 лет).

Для детей младше 12 лет он сопровожден рисунками, характеризующими степень успешности контроля БА и инструкцией по проведению теста. "АСТ" - тест состоял из 2 блоков вопросов: первый - для ребенка, второй - для родителей.

1-й блок состоял из 4 вопросов и 4 предлагаемых ответов:

1. Как у тебя дела с астмой сегодня? (Ответы: "очень плохо" - 0 баллов, "плохо" - 1 балл, "хорошо" - 2 балла, "очень хорошо" - 3 балла)

2. Как сильно астма мешает тебе бегать, заниматься физкультурой или играть в спортивные игры? (Ответы: "очень мешает, я совсем не могу делать, что мне хочется" - 0 баллов, "мешает и это меня расстраивает" - 1 балл, "немножко мешает, но это ничего" - 2 балла, "не мешает" - 3 балла)

3. Кашляешь ли ты из-за астмы? (Ответы: "да, все время" - 0 баллов, "да, часто" - 1 балл, "да, иногда" - 2 балла, "нет, никогда" - 3 балла)

4. Просыпаешься ли ты по ночам из-за астмы? (Ответы: "да, все время" - 0 баллов, "да, часто" - 1 балл, "да, иногда" - 2 балла, "нет, никогда" - 3 балла)

2-й блок состоял из 3 вопросов и 6 предлагаемых ответов:

5. Как часто за последние 4 недели Ваш ребенок испытывал какие-либо симптомы астмы в дневное время? (Ответы: "ни разу" - 5 баллов, "1-3 дня" - 4 балла, "4-10 дней" - 3 балла, "11-18 дней" - 2 балла, "19-24 дня" - 1 балл, "каждый день" - 0 баллов)

6. Как часто за последние 4 недели у Вашего ребенка было свистящее дыхание из-за астмы в дневное время? (Ответы: "ни разу" - 5 баллов, "1-3 дня" - 4 балла, "4-10 дней" - 3 балла, "11-18 дней" - 2 балла, "19-24 дня" - 1 балл, "каждый день" - 0 баллов)

7. Как часто за последние 4 недели Ваш ребенок просыпался по ночам из-за астмы? (Ответы: "ни разу" - 5 баллов, "1-3 дня" - 4 балла, "4-10 дней" - 3 балла, "11-18 дней" - 2 балла, "19-24 дня" - 1 балл, "каждый день" - 0 баллов)

Сумма менее 19 баллов указывает на неконтролируемое течение заболевания.

Для детей старше 12 лет опросник содержит 8 вопросов:

2.5. Определение уровня цитокинов у пациентов с БА в зависимости от уровня приверженности к противоастматической терапии. Проведен сравнительный анализ содержания цитокинов (IL-6, IL-10) в сыворотке крови у 88 детей с БА независимо от степени тяжести. Для этого, пациенты разделены на 2 группы:1 группа- 49 детей с БА приверженные противоастматической терапии и 2 группа -39 детей неприверженные к противоастматической терапии. В группу контроля вошли -45 здоровых детей, не имеющих БА и другой аллергопатологии.

Определение цитокинов (IL-6, IL-10) в сыворотке крови проводилось в иммунологической лаборатории с ГБ№20 методом ИФА, с набором моноклональных антител "Вектор-Бест" предназначенных для определения IL-6, IL-10 в биологических жидкостях человека и культурных средах. (табл.3)

Таблица 3

Диапазон измеряемых концентраций.

IL-6	0-10 пг\мл
Il-10	0-20 пг\мл

В результате проведенной оценки уровней цитокинов в сравниваемых группах по значению медианы и интерквартильных размахов, выявлено, что многие значения отличались от контрольных показателей в несколько раз.

Значения уровней концентрации распределены на ранги:

· "низкие" ниже 10 перцентиля

· "ниже среднего" интервал 10-25 перцентиля

· "средние" 25-75 перцентиль

· "выше среднего" интервал 75-90 перцентиль

· "высокие" выше 90 перцентиля

На третьем этапе проводился анализ качества жизни пациентов с БА.

3.1 Динамический анализ качества жизни пациентов с бронхиальной астмой в зависимости от приверженности к терапии.

С целью изучения динамики качества жизни (КЖ) на фоне устранения выявленных причин низкой приверженности к терапии у пациентов с БА, нами проведен динамический анализ основных показателей (КЖ) у 120 детей с БА. Посредством опросника КЖ Childhood Asthma Questionnaires все обследуемые были распределены на 2 возрастные категории: дети 7-12 лет- 56 (46,6%) и подростки 13-17 лет- 63 (52,5%) Далее в каждой возрастной категории проведено разделение на группы относительно приверженности к терапии: 1 группа - приверженные, 2 группа - неприверженные.

Анализ проводился путем заполнения ребенком анкеты (опросника) по КЖ адаптированной к нашей экономической и социальной формации D. French (Childhood Asthma Questionnaires, 1994). Анкета позволяет оценить исследуемые параметры в баллах в различных возрастных группах: форма "А" - для детей 4-7 лет, "В" - для 7-12 лет и "С" - для 13-17 лет. Нами использовалась форма "В" и "С". Основные показатели КЖ включали в себя:

· Качество активной жизни (КАЖ) - участие пациента в активных играх, занятиях физкультурой, спортом и т.д. Диапазон ответов от 7 (низкое) до 35 баллов (высокое качество).

· Качество пассивной жизни (КПасЖ) - удовлетворение от чтения, просмотра телевизора, спокойного времяпровождения дома и т.д. Диапазон ответов от 4 (низкое) до 20 баллов (высокое качество).

· Тяжесть БА - частота симптомов астмы, мнение ребенка о тяжести астмы у него, пропущенных школьных днях, ночных пробуждениях, эпизодах одышки, кашля. Диапазон ответов от 6 (асимптоматичен) до 23 баллов (тяжелая астма).

· Дистресс - эмоциональное ощущение ребенком симптомов астмы и социальные проблемы, с ней связанные. Диапазон ответов от 6 (низкий) до 30 баллов (высокий дистресс).

Параметры КЖ оценивались в баллах в 3 визитах с контрольными точками: начальная точка - 1 визит, промежуточная - 2 визит через 3 месяца и конечная точка - 3 визит через 6 месяцев. Все значения сравнивались со стартовыми показателями.

3.2 Статистическая обработка материала

По результатам исследования в пакете электронных таблиц MS Excel 2010 была сформирована база данных, на основе которой с помощью статистических пакетов прикладных программ проводилась статистическая обработка данных с использованием пакета статистических программ "Microsoft OfficeExcel 2010", "Statistica 6.0" (StatSoft, USA), "IBM SPSS Statistics 20". Результаты исследований обработаны методами описательной и вариационной статистики (Реброва О.Ю., 2002). Проведен описательный анализ для всех детей, включенных в исследование. В случае если распределение признака принималось приближенно нормальным, то производился расчет среднего арифметического (М), и стандартной ошибки среднего (m). При характере распределения результатов, отличном от нормального, в качестве оценки использовались медиана (Me) среднеквадратического отклонения(у) и интерквартильный размах 25-й и 75-й процентили (Me, [Q25;Q75]).

Для сравнительного анализа качественных показателей в двух группах пациентов по одному признаку использовали критерий ч2 и точный критерий Фишера (при малых размерах выборки). Для сравнительного анализа количественных данных применяли непараметрический критерий Манна-Уитни (U), а также ранговый критерий Краскела-Уоллиса (Н-критерий). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез о существовании различий показателей между группами, p<0,05.

Оценка причин обострения проводилась путем определения количественного значения (ОШ) с расчетом для него 95% доверительного интервала (ДИ)) и расчета достоверности парных сравнений между группами (критерий Фишера). При ОШ=1 говорили об отсутствии связи между сравниваемыми факторами (признаками), при ОШ<1 - говорили об отрицательной связи и, при ОШ >1 - о положительной связи признаков.

Глава 3. Бронхиальная астма у детей: анализ заболеваемости, коморбидности и атопического марша

БА является проблемой, над которой трудятся врачи и ученые всего мира, изучаются социально-экономические последствия, а результаты исследований каждый год обсуждаются на конгрессах Европейского Респираторного Общества, международных конгрессах по болезням органов дыхания. В последние годы внимание ученых обращено на значительный рост распространенности у детей хронической бронхолегочной патологии, среди которой лидирующие позиции отводятся БА [17,50,64]. Наблюдается омоложение данной патологии, зафиксированы случаи верификации диагноза у детей первых лет и месяцев жизни. [17,64,37]. Уровень заболеваемости данной патологии растет с каждым годом, что в свою очередь требует своевременного изучения и сопоставления со среднестатистическими данными по Российской Федерации [75].

3.1 Анализ заболеваемости БА у детей в Красноярском крае

Анализ общей заболеваемости является одной из основных статистических форм, способной наиболее точно отражать уровень выявляемой патологии. По официальным данным в Российской Федерации (РФ) за период 2011-2016 г отмечается рост общей заболеваемости бронхиальной астмой среди подростков в возрасте 15-17 лет с 18,9 до 21,1 на 1000 населения, прирост в 1,3 раза, тогда как общая заболеваемость БА по Красноярскому краю в этой возрастной группе значительно выше и выросла с 15,9 до 20,5 на 1000 соответствующего населения, прирост в 1,5 раза. (рис.2) Анализ динамики общей заболеваемости по Красноярскому краю среди детей 0-14 лет за период 2011-2016 гг показал сохраняющуюся тенденцию к повышению показателей с 13,6 до 13,3 на 1000 населения соответствующего возраста, а по РФ наоборот, снижение показателей с 11,7 до 11,2 на 1000 детей 0-14 лет (рис.3).

Рассмотрены показатели общей заболеваемости бронхиальной астмы у детей и подростков Красноярского края в возрасте от 0-14 лет и 15-17 лет соответственно за период 2005-2016 гг. (рис.4) Так, по данным Федеральной службы государственной статистики (ФСГС) в указанный период общая заболеваемость бронхиальной астмой у детей 0-14 лет растет и находилась в интервале 9,5-13,3 на 1000 соответствующего возраста, прирост в 1,4 раза, при этом пик заболеваемости приходился на 2013 г и составлял 15 на 1000 соответствующего возраста. При анализе общей заболеваемости бронхиальной астмой среди подростков 15-17 лет, показатель за десятилетний период составлял 8,9-20,5 на 1000 населения 15-17 лет, прирост в 2,4 раза.

Оценка статистического показателя первичной заболеваемости основывается на данных, полученных при обращаемости пациентов с лечебные учреждения.

Рассмотрены показатели первичной заболеваемости БА у детей и подростков Красноярского края в возрасте от 0-14 лет и 15-17 лет за период 2005-2016 гг.(рис.5). При анализе данного показателя отмечалось увеличение бронхиальной астмы у детей в возрасте 0-14 лет с 1,7 до 2 на 1000 соответствующего возраста. При этом общее число впервые заболевших детей с БА за указанный период незначительно выросло и составило 815 - 869 детей (рис.6). При анализе первичной заболеваемости бронхиальной астмой среди подростков 15-17 лет отмечается незначительный рост показателя с 1,1 до 1,7 на 1000 соответствующего возраста. Общее число впервые заболевших подростков с БА так же имело тенденцию к снижению с 172 до 162 ребенка.

Рисунок 6. Число Детей (0-14 лет) и Подростков (15-17 лет) с впервые установленным диагнозом БА в Красноярском крае (абсолютные числа)

Итак, рассмотрены наиболее важные статистические показатели общей и первичной заболеваемости среди детей 0-14 лет и подростков 15-17 лет, так в период 2005 - 2016 гг, прирост общей заболеваемости бронхиальной астмой у детей 0-14 лет составил 1,4 раза, прирост данного показатели среди подростков 15-17 лет значительно выше 2,4 раза. При анализе первичной заболеваемости у детей 0-14 лет и подростков 15-17 лет с БА за период 2005-2016 значительного роста показателей не отмечено. Общее число впервые заболевших детей с БА так же имело тенденцию к росту с 815 до 869 человек. Изучение заболеваемости является важной и одновременно сложной задачей, хотя бы уже по той причине, что сама болезнь явление динамичное, изменяющееся во времени и порой не мешающее жизнедеятельности и выполнению различного рода занятий в детской практике. В этом случае в поле зрения попадают лишь моменты обращения за медицинской помощью, что не в полной мере отражает истинную картину заболеваемости и распространенности БА. Вероятно, факт того, что рост заболеваемости встречается и в подростковом возрасте связано с гиподиагностикой БА в дошкольном возрасте, так как более легкие формы БА не диагностируются в раннем возрасте, а протекают под маской рецидивирующих бронхитов.

Изучение заболеваемости БА в период 2011-2015 гг среди детей г. Красноярска и Красноярского края в возрасте 0-14 и 15-17, лет на основании данных статистических отчетов показало, что число физических лиц указанного возраста обратившихся хотя бы 1 раз за медицинской помощью в АПП города и края и которым был выставлен диагноз БА имело резко выраженную тенденцию к росту (табл.4)

Таблица 4. Число физических лиц в возрасте от 0 до 17 лет включительно, обратившихся хотя бы 1 раз за медицинской помощью в медицинские организации (АПП) города и края и которым был выставлен диагноз БА (код МКБ J45.0, J45.1, J45.8, J45.9)

Годы	Число обратившихся детей, которым выставлен диагноз БА (абс.)	Доля от всех обратившихся (%)	Сумма
	Красноярск	МО края	Всего	Красноярск	МО края	Всего
2011	6195	5865	12060	51,7	48,6	100	10 776 224
2012	7412	5675	13087	55,6	43,7	100	11 491 552,3
2013	7418	5574	12992	57,09	42,9	100	14 838 603,5
2014	7509	5400	12909	58,2	41,8	100	9 205 792,0
2015	7032	4823	11855	59,3	40,68	100	15 298 037

Так, наибольшее число обратившихся за медицинской помощью (АПП) отмечается среди детей г. Красноярска. В период с 2011 по 2015 гг доля детей с БА в г. Красноярске увеличилась с 51,7 % до 59,3% от общего числа больных, тогда как доля детей с БА среди детей Красноярского края наоборот снизилась с 48,6% до 40,68%.

При рассмотрении данных показателей в разрезе круглосуточного стационара, так же прослеживается увеличение доли обратившихся детей с БА в г. Красноярске в указанные периоды с 68,5% до 72,6% от общего числа больных и уменьшения доли обратившихся пациентов с БА в Красноярском крае с 31,4% до 27,4%. (табл.5). Вероятно, подобная тенденция связана недостаточным количеством узких специалистов (врачей аллергологов-иммунологов) в медицинских организациях (МО) Красноярского края и наоборот с высоким уровнем оказания медицинской помощи в МО г. Красноярска, что способствует высокой выявляемости данной патологии.

Таблица 5. Число физических лиц в возрасте от 0 до 17 лет включительно, обратившихся хотя бы 1 раз за медицинской помощью в медицинский организации (круглосуточный стационар) города и края и которым был выставлен диагноз БА (код МКБ J45.0, J45. J45.8, J45.9)

Годы	Число обратившихся детей, которым выставлен диагноз БА (абс.)	Доля от всех обратившихся (%)	Сумма
	Красноярск	МО края	Всего	Красноярск	МО края	Всего
2011	266	122	388	68,5	31,4	100	6 026 374
2012	403	210	613	65,7	34,3	100	13776906,48
2013	550	330	880	62,5	37,5	100	24 724 340
2014	513	288	801	64	36	100	27348040,94
2015	619	233	852	72,6	27,4	100	36 634 675

Вместе с тем, сумма затраченных средств на лечение пациентов в Красноярске и Красноярском крае растет с каждым годом, по АПП увеличение с 10 776 224 до 15 298 037 млн., прирост составил 4 521 813 млн., по круглосуточным стационарам с 6 026 374 до 36 634 675,8 млн, прирост на 30 608 301,8 млн. (рис.7).

Рисунок 7. Размер средств затраченных на лечение пациентов с БА в структуре АПП и круглосуточного стационара в период 2011-2015 гг.

Рост показателей заболеваемости детского населения БА влечет за собой высокую обращаемость данных пациентов в поликлинические службы г. Красноярска. Нами представлена структура обращаемости детского населения с БА среди МО г. Красноярска оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь. Первое место по количеству обратившихся детей с БА занимает ФГБНУ НИИ МПС, так как выполняет обслуживание детского населения с БА по Красноярскому краю. Так, в период 2011 по 2015 г наблюдалось увеличение количества пациентов с 571 до 2342; второе место по обращаемости КМДКБ №1 /апп №1 с 1268 до 1486, третье место принадлежит КГДП №3 с 246 до 512. (рис.8)

Рисунок 8. Структура обращаемости детского населения с БА среди МО г. Красноярска оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь.

С целью уточнения возрастных особенностей всех обратившихся пациентов с БА в г. Красноярск и Красноярском крае в 2011-2015 гг проведен анализ структуры возрастных периодов. Первое место по обращаемости в АПП города и края занимают дети школьного возраста (8-12 лет). (рис.9).



Рисунок 9. Распределение детей с БА обратившихся в поликлиники г. Красноярска и Красноярского края в периоде 2011-2015 гг. в зависимости от возрастного периода.

Подобная тенденция прослеживается на протяжении всего исследуемого периода достигая максимума в 2014 г. Высокая обращаемость детей данного возраста может быть связана с воздействием дополнительных факторов риска.

При анализе гендерных различий среди обратившихся пациентов с БА в медицинские организации города и края отмечена следующая направленность, так в период 2011 - 2015 гг доля обратившихся в круглосуточные стационары города и края пациентов мужского поля выросла с 68,5% до 68,7%, а в АПП наоборот снизилась с 68,5% до 66,07%. Среди пациентов женского пола наоборот, прослеживается тенденция к незначительному снижению доли обратившихся за анализируемый период, АПП снижение с 32,2% до 31,9%, круглосуточный стационар 31,4% до 31,3%. (рис.10)



Рисунок 10. Распределение детей с БА по половому признаку обратившихся в МО города и края в период 2011-2015 гг.

Итак, из проведенного анализа обращаемости детей с БА г. Красноярска и Красноярского края среди АПП и круглосуточных стационаров выявлено, наибольшее число обратившихся детей с БА в период 2011-2015 гг принадлежит амбулаторно-поликлиническим учреждениям и круглосуточным стационарам г. Красноярска. Сумма затраченных средств в период 2011-2015 гг на АПП города и края среди пациентов с БА возросла в 1,4 раза (с 10.777.224 млн.руб. до 15.298.037 млн.руб.). Затраты на лечение пациентов в круглосуточных стационарах города и края, в указанный временной период, возросли в 6 раз (с 6.026.374 млн.руб. до 36.634.675 млн.руб.). При этом, имеются четкие гендерные различия в пользу пациентов мужского пола, которые занимают первое место по обращаемости в АПП и круглосуточные стационары города и края. Наиболее частые обращения зафиксированы у пациентов школьного периода 8-12 лет.

3.2 Анализ коморбидной патологии, возрастных особенностей у детей с бронхиальной астмой

Исследования многих лет говорят о том, что возможность развития аллергических заболеваний в дальнейшем на протяжении жизни с регрессией одного и началом другого определяется воздействием генетических и средовых факторов и реализуется только у половины пациентов. В свою очередь, наличие нескольких заболеваний одновременно может неблагоприятно сказываться на каждом из них и приводить к взаимно отягощающим факторам [42,51].

Нами проведен анализ возможных сочетаний коморбидных заболеваний у детей с БА (табл.6). В исследовании приняли участие 184 ребенка с БА различной степени тяжести, которые в анамнезе имели то или иное сочетание аллергических заболеваний: атопический дерматит (АД), аллергический ринит (АР). Так, на основании анамнеза, полученного в ходе изучения амбулаторных карт (форма 025/у-04), было выделено, что наиболее часто встречающуюся комбинацию в виде АД и АР имеют 96 (52,3%) детей с бронхиальной астмой ДИ [7,2], в сравнении с детьми с БА не имевших коморбидных сочетаний 8 (4,3%) ДИ [2,9], (р=0,001). Вторым, по частоте встречаемости в анамнезе, коморбидным заболеванием у детей с БА явился АР, 73 пациента с БА (39,1%) ДИ [7,1], (р=0,001). АД встречался лишь у 7 детей с БА (3,8%) ДИ [2,8] и в сравнении с детьми с БА не имеющих коморбидных сочетаний 8 (4,3%) ДИ [2,9], (р=0,792).

Таблица 6. Наиболее частые сочетания коморбидных заболеваний у пациентов с БА.

Варианты сочетания БА с АД и АР*	Абс.	%±ДИ%	Значимость различий
БА	8	4,3±2,9	р=0,543
БА+АР	73	*39,1±7,1	р=0,001
БА+АД	7	3,8±2,8	р=0,792
БА+АД+АР	96	*52,3±7,2	р=0,001
Всего	184	184 100,0

Примечание. Различия по исследуемым показателям рассчитаны с использованием критерия Х 2-квадрат.

Итак, проведенное исследование позволило выявить наиболее часто встречающееся сочетание коморбидных аллергических болезней у пациентов с БА, так комбинация АД+АР зафиксирована в анамнезе у большинства детей с БА, 96 (52,3%), (р=0,001). АР в анамнезе достоверно часто встречался у 73 пациентов с БА (39,1%), (р=0,001). Уточнение коморбидной патологии у пациентов с БА является важной задачей, решение которой позволит определить правильный подход и комплексной терапии БА, разработать профилактические мероприятия, направленные на снижение обострений сопутствующей патологии и тем самым повысить контроль над заболеванием.

...