Анализ причин низкой приверженности к терапии при бронхиальной астме с оценкой качества жизни и маркеров воспаления у детей

С помощью логистического регрессионного анализа была построена и описана модель низкой приверженности у детей с БА. Для данной модели основным достоверными предикторам следует считать: образование матери (среднее) и образование отца (среднее), неудобный режим приема базисного препарата. Данный набор предикторов можно использовать в ежедневной практике врача для выяснения и устранения факторов способствующий низкой приверженности к противоастматической терапии БА у детей.

Глава 5. Анализ качества жизни детей с бронхиальной астмой в зависимости от приверженности к терапии

Бронхиальная астма оказывает большое влияние на социальное состояние общества и сопряжено с высокими риском жизнеугрожающих состояний, что приводит к физическим, эмоциональным, социальным ограничениям. Согласно официальным согласительным документам (Национальная программа "Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика" 2012г., 2014 г.) мониторинг качества жизни является важной концепцией в определении степени болезненности при бронхиальной астме. Большинство пациентов, особенно дети и подростки, не осознают влияние болезни на их социальную жизнь и утверждают, что ведут вполне "нормальный" образ жизни.[68,97].

Для оценки КЖ проведено анкетирование 120 пациентов с БА. Посредством адаптированного и валидизированного опросника КЖ Childhood Asthma Questionnaires все обследуемые были распределены на 2 возрастные категории: дети 7-12 лет- 51 (42,5%) и подростки 13-17 лет- 69 (57,5%). Далее в каждой возрастной категории проведено разделение на группы относительно приверженности к противоастматической терапии: 1 группа - приверженные, 2 группа - неприверженные.

Сравнивались основные параметры КЖ на первом визите и в динамике через 3 месяца на фоне проведения индивидуальных занятий с родителями и детьми по устранению возможных факторов снижающих приверженность к терапии БА (обсуждение приверженности к лечению, определение факторов риска, наблюдение за техникой ингаляции и при необходимости ее корректировка, отношение пациента к своему заболеванию и его цели, медицинская грамотность в отношении болезни):

· "КАЖ" (качество активной жизни) - физическая активность в свободное время, бег, игры, занятия физкультурой, спортом.

· "Дистресс" - отношения ребенка к своей болезни.

· "Тяжесть" - субъективная оценка тяжести своей болезни.

Проведен сравнительный анализ основных параметров КЖ у приверженных и неприверженных детей с БА с использованием критерия достоверности U Манна-Уитни (табл.19). На первом визите параметр "КАЖ" в группе приверженных детей составил с 29,0 балла, что было достоверно выше при сравнении с группой неприверженных детей 25,5 (р=0,001).

Сравнение групп по парметру "Дистресс" на первом визите достоверных различий не выявило, так в группе приверженных детей значение 22,5 балла, а в группе неприверженных детей 23,0 баллов (р=0,072). Параметр "Тяжесть" в группе приверженных детей составил 9,0 балла, что достоверно ниже в сравнении с группой неприверженных детей 13,5 баллов (р=0,001) и говорит о худшей субъективной оценке тяжести своего заболевания у неприверженных детей. При сравнении параметра "КАЖ" на втором визите (через 3 месяца) между группами приверженных и неприверженных детей установлено, что количество баллов с сравниваемых группах практически одинаковое, 30,0 балла у приверженных детей в сравнении с неприверженными 29,0 балла (р=0,094). Сравнение параметра "Дистресс" в группах приверженных и неприверженных детей на втором визите показало достоверно высокое значение в группе неприверженных детей 21,0 балла в сравнении с группой приверженных 19,5 балла, (р=0,002). Сравнение параметра "Тяжесть" на втором визите достоверно выше в группе неприверженных пациентов 11,5 против приверженных к терапии 8,0 (р=0,001).

Сравнительный анализ групп приверженных и неприверженных детей по параметру "Тяжесть" на втором визите выявил, что в группе неприверженных количество баллов остается высоким 11,5, в то время в группе приверженных детей 8,0 баллов (0,001).

Проведен сравнительный анализ основных параметров КЖ у подростков с БА (табл.20). При сравнении двух групп на первом визите отмечено, что параметр "КАЖ" достоверно выше в группе приверженных подростков 30,0 балла в сравнении с группой неприверженных подростков 25,5 балла (р=0,008).

Сравнение параметра "Дистресс" на первом визите среди группы приверженных и неприверженных подростков достоверных различий не выявило и составило 26,0 и 24,0 баллов соответственно. (р=0,383).

При сравнительной оценке параметра "Тяжесть" между исследуемыми группами подростков выявлено значительно низкий балл в группе приверженных пациентов 17,0, что говорит о низкой субъективной оценке тяжести своей болезни и наоборот, высокий балл в группе неприверженных подростков 24,0 (р=0,008).

При сравнении параметров "КАЖ" на втором визите (через 3 месяца) между группами приверженных и неприверженных подростков достоверных различий не выявлено, но более высокое значение отмечено в группе приверженных подростков 30,0 баллов по сравнению с неприверженными 26,5 баллов (р=0,054). Подобная тенденция наблюдается при сравнении параметра "Дистресс", между исследуемыми группами достоверных различий не выявлено, наибольшее значение в группе приверженных пациентов 24,0 в сравнении с неприверженнными 22,0 балла (р=0,821). При сравнении параметра "Тяжесть" достоверно наибольший балл отмечен в группе неприверженных подростков 21,0 против группы приверженных 16,0 балла (р=0,023).

Итак, в результате проведенного анализа выявлено, что параметр КАЖ на первом визите достоверно преобладал в группе приверженных детей 29,0 балла (р=0,001). Критерий субъективной оценки тяжести своего заболевания "Тяжесть" на первом визите достоверно выше у детей в группе неприверженных к терапии БА 13,5 баллов (р=0,001). На втором визите (через 3 месяца) параметры "Дистресс", "Тяжесть" имели так же достоверное преобладание в группе приверженных детей.

Таблица 19. Сравнительная оценка основных параметров КЖ у детей приверженных и неприверженных к терапии БА на первом и втором визитах.

Параметр	Приверженные к терапии (n=17)	Неприверженные к терапии (n=34)	Значимость различий
	Mе	М	(95%ДИ)	Mе	М	95%ДИ
1 визит
КАЖ	29,0	28,86	27,0-30,0	25,5	26,06	24,0-28,0	р 1,2=0,001
Дистресс	22,5	22,14	20,7-24,0	23,0	23,32	22,0-25,0	р 1,2=0,072
Тяжесть	9,0	8,95	6,0-11,0	13,5	13,91	11,0-12,0	р 1,2=0,001
2 визит
КАЖ	30,0	30,32	29,0-31,2	29,0	27,97	24,0-30,0	р 1,2=0,094
Дистресс	19,5	18,68	16,7-21,0	21,0	20,91	21,0-22,0	р 1,2=0,002
Тяжесть	8,0	8,5	7,0-10,0	11,5	11,4	11,0-12,0	р 1,2=0,001

Примечание: Различия по исследуемым показателям рассчитаны с использованием критерия U Манна-Уитни и Краскела-Уоллиса.

Достоверность различий между группами р<0,05; .Ме-медиана; М-среднее значение; ДИ-95% доверительный интервал (р=0,005), 19,5 баллов (р=0,002) и 8,0 баллов (р=0,001) соответственно. Сравнение основных параметров КЖ у подростков в группе приверженных и неприверженных на первом визите показало достоверное преобладание параметра "КАЖ" у приверженных пациентов 30,0 баллов (р=0,008), в то время параметр "Тяжесть" остается высоким у пациентов неприверженным к терапии как на первом, так и на втором визитах 24,0 (р=0,008) и 21,0 балла (р=0,023) в сравнении с приверженными.

Проведен сравнительный динамический анализ основных параметров КЖ внутри групп приверженных и неприверженных детей и подростков на первом и втором визитах (через 3 месяца).

При сравнительном динамическом анализе в группе приверженных к терапии БА детей было выявлено, что параметр "КАЖ" на первом визите составил 29,0 баллов с незначительным увеличением ко второму визиту (через 3 месяца) 30,0 баллов (р=0,453); параметр "Дистресс" на первом визите имел значение 22,5 с достоверным снижением ко второму визиту до 19,5 баллов. (р=0,001); параметр "Тяжесть" не имел достоверной разницы между визитами и составил для первого визита 9,0 баллов, для второго визита 8,0 баллов (р=0,133).

Таблица 20. Сравнительная оценка основных параметров КЖ у подростков приверженных и неприверженных к терапии БА на первом и втором визите.

Параметр	Приверженные к терапии (n=9)	Неприверженные к терапии (n=60)	Значимость различий
	M	М	(95%ДИ)	Mе	М	(95%ДИ)
1 визит
КАЖ	30,0	29,58	25,0-33,0	25,5	25,55	21,0-25,75	р 1,2=0,008
Дистресс	26,0	27,26	23,0-34,0	24,0	25,55	21,25-30,5	р 1,2=0,383
Тяжесть	17,0	19,0	15,0-23,0	24,0	23,82	18,25-28,0	р 1,2=0,008
2 визит
КАЖ	30,0	28,58	25,0-32,0	26,5	26,41	23,25-28,75	р 1,2=0,054
Дистресс	24,0	24,21	20,0-27,0	22,0	23,68	20,0-27,0	р 1,2=0,821
Тяжесть	16,0	17,84	15,0-23,0	21,0	20,84	17,0-25,0	р 1,2=0,023

Примечание: Различия по исследуемым показателям рассчитаны с использованием критерия U Манна-Уитни и Краскел Уоллиса. Достоверность различий между группами р< 0,05;Ме-медиана; М-среднее значение; ДИ- 95% доверительный интервал.

При сравнительном динамическом анализе основных параметров КЖ в группе неприверженных к терапии БА детей была выявлена достоверная разница между визитами по всем исследуемым параметрам. Так, значение параметра "КАЖ" на первом визите составило 25,5 балла, при этом ко второму визиту достоверное увеличение до 29,0 балла (р=0,002); параметр "Дистресс" на первом визите 23,0 балла с достоверным снижением до 21,0 ко второму визиту (р=0,001): параметр "Тяжесть" на первом визите 13,5 балла с достоверным снижение ко второму визиту до 11,5 (р=0,001). (рис.15)

Приверженные к терапии Неприверженные к терапии

n= 17 n=34

Рисунок 15. Оценка основных показателей КЖ у приверженных и неприверженных к противоастматической терапии БА детей при динамическом наблюдении (в баллах).

Примечание: Различия по исследуемым показателям рассчитаны с использованием критерия критерий Вилкоксона *- р<0,05, ** - р<0,001.

При сравнительном динамическом анализе основных параметров КЖ в группе приверженных к терапии БА подростков было выявлено, что параметр "КАЖ" на первом и втором визитах не имел достоверных различий внутри группы и составил 30,0 баллов и 30,0 баллов (р=0,650); параметр "Дистресс" на первом визите составил 26,0 с достоверным снижением ко второму визиту до 24,0 баллов. (р=0,001); параметр "Тяжесть" не имел достоверное снижение между первым и вторым визитом с 17,0 баллов до 16,0 баллов (р=0,675).

При сравнительном динамическом анализе основных параметров КЖ в группе неприверженных к терапии БА подростков достоверной разницы между первым и вторым визитом по параметру "КАЖ" выявлено не было: 25,5 и 26,5 балла соответственно (р=0,061); параметр "Дистресс" на первом визите у неприверженных подростков составил 24,0 балла с достоверным снижением до 22,0 ко второму визиту (р=0,001). Сравнительный анализ внутри группы неприверженых подростков по параметру "Тяжесть" выявил достоверные различия между визитами, 24,0 балла для первого визита с снижение ко второму визиту до 21,0 (р=0,001). (рис.17)

Приверженные к терапии Неприверженные к терапии

n=9 n=60

Рисунок 17. Оценка основных показателей КЖ у приверженных и неприверженных к противоастматической терапии БА подростков при динамическом наблюдении (в баллах).

Примечание: Различия по исследуемым показателям рассчитаны с использованием критерия критерий Вилкоксона *- р<0,05, ** - р<0,001.

Итак, сравнительный динамический анализ КЖ внутри групп приверженных и неприверженных детей и подростков показал, что на фоне устранения возможных факторов влияющих на низкую приверженность к противоастматической терапии выявлены достоверное улучшение в параметрах "КАЖ" среди детей и подростков.

Так, параметр "КАЖ" в группе неприверженных к терапии БА детей имел достоверное увеличение ко второму визиту с 25,5 до 29,0 баллов (р=0,002). При оценке параметра "Дистресс" в группе приверженных к терапии БА детей позволил изменить отношение к своей болезни и снизить количество баллов ко второму визиту с 22,5 до 19,5 (р=0,001) и в группе неприверженных к терапии БА детей, снижение с 23,0 до 21,0 ко второму визиту (р=0,001). Изменение показателей параметра "Тяжесть" достоверно выявлена только в группе неприверженных к терапии БА детей, снижение показателя ко второму визиту с 13,5 до 11,5 (р=0,001).

В группе приверженных к терапии БА подростков отмечены достоверные различия между визитами по параметру "Дистресс", так снижение составило с 26,0 до 24,0 баллов (р=0,001). В группе неприверженных к терапии БА подростков параметры "Дистресс" и "Тяжесть" на фоне индивидуальных занятий ко второму визиту достоверно снизились с 24,0 до 22,0 (р=0,001) и с 24,0 до 21,0 баллов (р=0,001).

Таким образом, низкая приверженность к лечению у пациентов с БА может изменять контроль над заболеванием, а следовательно приводить к частым обострениям и снижению показателей КЖ. Сравнительный динамический анализ КЖ внутри групп приверженных и неприверженных детей и подростков показал, что на фоне устранения возможных причин влияющих на низкую приверженность выявлены достоверное улучшение в параметрах "КАЖ" среди детей и подростков в группах приверженных и неприверженных детей с преобладанием в группе неприверженных к терапии. Снижение показателей "Дистресс" и "Тяжесть" достоверно отмечено в группах приверженных и неприверженных детей и подростков, с преобладанием в группе неприверженных к терапии, подобная тенденция вероятно связана с изменением отношения пациентов к своей болезни.

Клинический пример. Иван К. 15 лет. Наблюдается у аллерголога с диагнозом: Бронхиальная астма атопическая, средней степени тяжести, частично контролируемое течение, приступный период. ДН 0 ст.

Стаж болезни 10 лет. В течении последнего года в качестве базисной терапии рекомендован Будесонид/Формотерол 320/9 мкг/сутки. В настоящее время находится на стационарном лечении в НИИ МПС по поводу очередного обострения БА после перенесенной острой респираторной вирусной инфекции.

Из анамнеза известно, что пациент наблюдается у аллерголога у участкового врача не регулярно, рекомендации по поводу ежедневного приема противовоспалительной базисной терапии игнорирует, допускает самостоятельную отмену и пропуски препарата по причине "Забыл" и "Не захотел". На этом фоне отмечает жалобы на кашель в дневное и ночное время который усиливается при физических нагрузках и контактами с животными (в доме кот). Подросток потребляет в в2-агонисты короткого действия (Сальбутамол 100 мкг 2 вдоха в сутки), при чувстве нехватки воздуха, около 3 раз в неделю (преимущественно вечером). Переносимость физических нагрузок снижена.

При объективном осмотре: Состояние средней тяжести. Самочувствие нарушено умеренно, за счет сухого кашля. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Дыхание через нос несколько затруднено, отделяемое скудное, слизистое. В зеве гиперемии нет, миндалины I ст., язык обложен белесоватым налетом. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Грудная клетка обычной формы, без видимой деформации. При аускультации в легких выслушиваются не многочисленные сухие свистящие хрипы. Выдох не пролонгирует. При перкуссии грудной клетки звук легочный с коробочным оттенком. ЧД 19. SpO2 97%. Тоны сердца громкие, ритмичные: пульс 69 ударов в минуту, АД=115/60 мм.рт.ст. При перкуссии границы сердца соответствуют возрастной норме. Живот мягкий, доступен пальпации. Печень по краю реберной дуги, край печени эластичный. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный (1 раз в 2 дня), оформленный, без патологических примесей.

Показатели ПСВ не стабильные, в желто- красном коридоре, СЛБ 21%. Показатели СПГ с бронхолитиком: нарушение функции вентиляции дыхания по обструктивному типу, проба положительная, прирост ОФВ 1 на 15%.

Пациенту выставлен диагноз: Бронхиальная астма атопическая средней степени тяжести, частично-контролируемое течение, приступный период. ДН 0 ст.

С согласия мамы, в стационаре было предложено заполнить документы: "Анкета качества жизни" форма "В" (Childhood Asthma Questionnaires). Выявлено, что показатель Качества активной жизни "КАЖ" Mе 25,5 95%ДИ=[21,0-25,75]; "Дистресс" Mе 24,0 95%ДИ=[21,25-30,5]; "Тяжесть" Mе 24,0, 95% ДИ [18,25-28,0].

В данном случае, причинами отсутствия достижения контроля над заболеванием у пациента являются факторы непреднамеренной неприверженности ("реальные сложности") к которым относится пропуск препарата по разным причинам, но в данном случае "Забыл" и "Не захотел". Помимо прочего, нероегулярное посещение врача аллерголога в указанные сроки и контакты с факторам риска ("ОРВИ", "Животные в доме", "Физические нагрузки") привели к обострению заболевания. Так же, по результатам проведенного анкетирования основных параметров качества жизни были отмечены низкие показатели параметра "КАЖ" и высокие "Дистресс" и "Тяжесть".

В связи с выявленными обстоятельствами было рекомендовано:

· продолжить стационарное лечение

· маме и ребенку разъяснены причины отсутствия положительной динамики заболевания.

· обозначена значимость, важность и необходимость ежедневного применения противовопалительной терапии в достижении контроля над заболеванием.

· определены факторы риска заболевания и обозначены пути их устранения.

· Обозначен необходимость регулярного посещения врача аллерголога с целью коррекции базисной терапии.

· ребенку рекомендовано связать прием утренней дозы препарата, например с завтраком (положить ингалятор на видное место во время завтрака) или с утренней чисткой зубов.

· Отработана правильная техника использования ингалятора рекоменована к ежедневному применению.

· с целью получения большей образованности в отношении заболевания мама и ребенок приглашены на занятия в "Астма-школе".

· Явка на прием к аллергологу через 4 недели с целью контроля на фоне рекомендованных мероприятий.

Визит к аллергологу через 4 недели: На визит явились к указнному сроку. Жалоб не предьявляет. Прием препарата ежедневный, без пропусков (принимает до чистки зубов). Убрали животное из дома. Состояние и самочувстие удовлетворительное. При аускультации хрипов в легких нет, дыхание везикулярное, равномерно проводится по всем полям. ЧД 18. SpO2 98%. В течении 4 недель обострений не отмечалось, потребности в бронхолитках короткого действия не возникало. Улучшилась переносимость физических нагрузок. Ночные симптомы БА не регистрировались.

Показатели ПСВ - в "зелено-желтой зоне", СЛБ не более 11%.

Показатели СПГ с бронхолитиком: нарушений ФВД не выявлено, проба отрицательная, прирост ОФВ 1 на 11%.

При повторном анкетирвоании с помошью "Анкета качества жизни" были получены следующие данные: показатель "КАЖ" Mе 28,5 95%ДИ=[22,30-30,85]; "Дистресс" Mе 19,0 95%ДИ=[15,21-28,7]; "Тяжесть" Mе 19,0, 95% ДИ [15,25-22,12].

Диагноз: Бронхиальная астма, атопическая, средней степени тяжести, контролируемое течение, межприступный период ДН 0.

Данный клинический пример демонстрирует увеличение показателей качетва жизни "КАЖ" и снижение "Дистресс" и "Тяжесть" на фоне устранения причин снижающих пиверженность к противоастматичекой терапии у данного пациента.

Заключение

Бронхиальная астма является глобальной проблемой здравоохранения. Увеличение распространенности, финансовые затраты приводит к ущербу как для пациентов, так и для общества в целом [53,29,96]. В связи с обширностью территории Российской Федерации заболеваемость органов дыхания у детей зависит от географического положения, возрастных аспектов, экологических факторов и других причин субъекта Федерации. В этой связи важным является динамическая сравнительная оценка заболеваемости бронхиальной астмы как в целом по Российской федерации, так и в отдельных ее регионах.

Проведенный анализ заболеваемости на территории Красноярского края, в период 2005 - 2016 гг показал непрерывную тенденцию к росту бронхиальной астмы и позволил выявить региональные и возрастные особенности заболевания у детей и подростков. Так, в указанный период времени, отмечается увеличение показателя общей заболеваемости бронхиальной астмой среди детей 0-14 лет в 1,4 раза (с 9,5 до 13,3 на 1000 детского населения) и среди подростков 15-17 лет в 2,4 раза, (с 8,9 до 20,5 на 1000 детского населения). В сравнении с данными РФ, за период 2011-2016 гг, выявлено увеличение показателя общей заболеваемости бронхиальной астмы среди детей 0-14 лет в 1,2 раза.

Анализ первичной заболеваемости у детей с БА в возрасте 0-14 лет, выявил незначительное увеличение (с 1,7 до 2 на 1000 детского населения), среди подростков 15-17 лет (с 1,1 до 1,7 на 1000 детского населения). Обращает на себя внимание, увеличение абсолютного числа детей 0-14 лет и с впервые установленным диагнозом БА (с 815 до 869). Наибольшее число обратившихся детей в возрасте 0-17 лет принадлежит АПУ и круглосуточным стационарам г. Красноярска, сумма затраченных средств при обращении пациентов за амбулаторно-поликлинической помощью города и края увеличилась в 1,5 раза (с 10 776 224 до 15 298 037 руб.), среди круглосуточных стационаров в 6 раз (с 6 026 374 до 36 634 675 руб). При этом, определилась группа риска - возраст пациентов от 8 до 12 лет и мужской пол (мальчики, которые занимают первое место по обращаемости в АПУ и круглосуточные стационары города и края). Не исключено, что данный факт связан с анатомо-физиологическими особеннностями (более узкими дыхательными путями и соответственно, порой более выраженной обструкцией по сравнению с девочками.).

Анализ сопутствующих коморбидных аллергических заболеваний 184 детей с БА показал, что у 96 детей (52,3%) имеет место сочетание АД+АР (р=0,001), вторая, наиболее частая достоверная коморбидность у пациентов с БА, это АР 73 (39,1%), (р=0,001). Полученные результаты подтвердили необходимость углубленного анализа сочетанной патологии и причин роста госпитализаций пациенов с бронхиальной астмой.

Атопический марш подтверждает эволюционный характер течения аллергии, при этом последовательное во времени развитие аллергических заболеваний выявлено у 33,3% больных с БА. Данный факт может свидетельствовать о гетерегенности течения БА, что определяет фенотипы заболевания. Реализация атопического марша и клиническое проявление аллергических заболеваний существенно зависит от возраста, так в возрастном периоде 0-1 год, в сравнении с другими возрастными периодами, наиболее часто встречается АД 35 (87,5%) с последующим снижением к 1-3 года до 3 (7,5%). Возрастная эволюция АР и БА достигает своего максимума к 13-15 лет 40 детей (100%).

Сравнительный анализ причин обострения БА позволил выявить наиболее значимые триггерные факторы в группах детей с БА в зависимости от степени тяжести заболевания. Так, для детей страдающих БА средней и тяжелой степенью тяжести наиболее значимыми факторами риска что такие факторы, как "ОРВИ", "Физические нагрузки", "Животные в квартире", "Курение в квартире" и "Пыль в комнате ребенка" являются достоверными причинами обострений у детей с БА имеющих легкую и среднюю степени тяжести. В то время, как для пациентов с тяжелым течением заболевания достоверными факторами обострения явились "Физические нагрузки" и "Пыль в комнате ребенка". Знание причин обострения БА, дает возможность практикующему врачу повысить эффективность профилактической работы. Наряду с изучением причин обострений проведен анализ частоты обострений, который позволил достоверно выявить, что у неприверженных к терапии пациентов количество обострений БА в течении года значительно выше, чем у пациентов регулярно получающих противовоспалительную терапию.

Несмотря н достигнутые успехи в терапии бронхиальной астмы у детей, создание новых ингаляционных устройств с минимальными трудностями в использовании, важной проблемой остается низкая приверженность пациентов к лечению, что приводит к тяжелым последствиям [137,21,20]. Растет число пациентов, по тем или иным причинам не выполняющие лечебные рекомендации. Выявление и обозначение путей усранения данной проблемы остается приоритетной задачей современной аллергологии.

Проведеная характеристика типов неприверженности (преднамеренная ("надуманные сложности") и непреднамеренная неприверженность ("реальные сложности")) позволила выделить причины ее снижения у неприверженных к терапии пациентов в сравнении с привженными. Так, сравнительный анализ ответов на вопросы касающийся преднамеренной неприверженности "надуманные сложности" у непрверженных и приверженных детей показал, что достоверной причиной низкой приверженности для неприверженных к лечению детей стали "страхи и тревога во время приема препарата". Поскольку выявленные факторы имеют значение как, "надуманные сложности", то разъяснение необходимости долгосрочного лечения, осознание болезни и устранение выявленных психологических барьеров может стать правильным вектором на пути к приверженности.

Исследование непреднамеренной неприверженности "реальные сложности" позволило выявить что такие факторы, как "пропуск препаратов" по причинам "забыл" и "не захотел принимать" достоверно наблюдается у неприверженных детей с БА, Вероятно, это связано с тем, что у детей, и в первую очередь родителей, отсутствует полная информация о факторах риска сопровождающих пропуск противовоспалительной терапии. Подробное разъяснение инструкции к препарату, обучение самоконтролю, а также попытка связать ежедневный прием базисной терапии с повседневным домашним действием (например, принимать препарат до того, как почистить зубы) поможет повысить приверженность детей к лечению и уровень контроля, а следовательно, снизить риска в будущем.

Наряду с невыполнением врачебных рекомендаций выделены дополнительные факторы риска которые могут влиять на приверженность: "Образование матери: среднее", "Образование матери: высшее", "Образование отца: высшее". Образование родителей является важным критерием в понимании неоходимости ежедневного лечения.

Исследования проблем приверженности в детской практике позволят существенно повысить конкретность и эффективность профилактических мероприятий и в дальнейшем явиться основой формирования рекомендаций для родителей детей страдающих БА с целью предотвращением прогрессирования патологического процесса БА у детей.

С помощью логистического регрессионного анализа построена и описана модель низкой приверженности, основными достоверными предикторам которой следует считать: образование матери и образование отца (среднее), неудобный режим приема базисного препарата. Проведенное исследование позволило включить полученные данные в работу "Астма школы", разработать методические рекомендации для родителей пациентов страдающих БА.

Вoспаление является ключевым фактором в прoявлении клинических признаков болезни, его интенсивность определяет длительность и тяжесть бронхиальной астмы. Ведущая роль в поддержании хронического аллергического воспаления отведена цитокинам, как главным медиаторам регулирующим развитие и баланс нарушенного гомеостаза в периоде обострения и ремиссии заболевания. Хроническое аллергическое воспаление в слизистых оболочках верхних и нижних дыхательных путей может приводить к частым обострениям заболевания и при нерегулярном приеме противовоспалительной базисной терапии у неприверженных к лечению пациентов изменять тяжесть бронхиальной астмы. В настоящее время перспективных является поиск клеточно-молекулярных маркеров отражающих степень аллергического воспаления у пациентов неприверженнх к терапии.

Проведенное исследование состояния цитокинового статуса у детей с БА приверженных и неприверженных к терапии позволило выявить ряд особенностей. Так, содержание IL-6 в сыворотке крови значительно выше у пациентов имеющих низкую приверженность к противовоспалительной терапии. Сравнение групп приверженных и неприверженных пациентов между собой так же имело достоверность в пользу более высокого значения IL-6 в группе с низкой приверженностью. Подобное изменение связано с тем, что концентрация IL-6 может нарастать при изменении степени тяжести заболевания, так он является активным воспалительным цитокином, соответственно, при нерегулярном использовании противовоспалительной базисной терапии у пациентов с низкой приверженностью к лечению активность воспалительного процесса поддеживается на высоком уровне. Сравнительный анализ концентрации IL-10 у детей с бронхиальной астмой выявил более низкие его концентрации у неприверженных пациентов. Поскольку IL-10 относится к противовоспалительным медиаторам, его концентрация у пациентов, не получающих регулярную противовоспалительную терапию закономерно снижена на фоне высокой активности провоспалительных цитокинов.

Бронхиальная астма относится к жизнеугрожающим заболеваниям и может приводить к нарушению в эмоциональной, психической и физической сфере [68]. Согласно официальным согласительным документам, (Национальная программа "Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика" 2012г.,2014,2016 г.) мониторинг качества жизни является важным дополнением к представлению более полной картины здоровья при бронхиальной астме и может отражать эффективность противоастматической терапии. Учитывая данный факт, проведенный нами сравнительный анализ основных параметров КЖ среди групп приверженных и неприверженных детей и подростков позволил выявить, что в группе приверженных к терапии детей и подростков показатель: "КАЖ" на первом визите имел преобладание над группой неприверженных 29,0 баллов у детей (р=0,001) и 30,0 баллов у подростков (р=0,008); в то время, как показатель "Тяжесть" наоборот, достоверно выше в группе детей и подростков неприверженных к терапии БА 13,5 баллов у детей (р=0,001) и 24,0 балла у подростков (р=0,008). На втором визите (через 3 месяца) параметры "КАЖ", "Дистресс", "Тяжесть" имели так же достоверное преобладание в группе приверженных детей: 30,0 баллов (р=0,005), 19,5 баллов (р=0,002) и 8,0 баллов (р=0,001) соответственно, а среди подростков достоверное различие отмечено лишь по показателю "Тяжесть", который остается высоким у пациентов неприверженных к терапии 21,0 балла (р=0,023).

Сравнение показателей КЖ внутри групп, на первом визите и в динамике через 3 месяца, у приверженных и неприверженных детей и подростков позволило выявить достоверные различия, так на фоне индивидуальных бесед с пациентом и его родителями, выявления возможных факторов риска отмечается достоверное увеличение количества баллов по показателям: "КАЖ" в группах приверженных и неприверженных детей 30,0±2,41 (р=0,007) и 29,0±2,88 (р=0,002) соответственно; "Дистресс" в группе приверженных и неприверженных детей достоверно снизился 19,5±2,86 (р=0,001) и 21,0±1,74 (р=0,001). В группе приверженных и неприверженных подростков достоверные различия между визитами по показателю "Дистресс" и "Тяжесть" 24,0±4,49 баллов. (р=0,001) и 16,0±5,12 (р=0,009) для приверженных и 2,0±4,88 (р=0,001) и 21,0±4,98 (р=0,001) для неприверженных.

Сравнительный динамический анализ КЖ внутри групп приверженных и неприверженных детей и подростков показал, что на фоне устранения возможных причин влияющих на низкую приверженность выявлены достоверное улучшение в параметрах "КАЖ", "Дистресс" и "Тяжесть".

Выводы

1. Установлен рост общей заболеваемости бронхиальной астмы в период 2005 - 2016 гг у детей (0-14 лет) в 1,4 раза, у подростков (15-17 лет) в 2,4 раза. Динамика первичной заболеваемости имеет волнообразное течение с подъёмами показателей к 2012 г среди детей 2,9 на 1000 детского населения, среди подростков 2,4 на 1000 детского населения. У больных с БА обострения в течении года обуславливают частую обращаемость за медицинской помощью.

2. Наиболее частыми коморбидными состояниями у детей с БА являются, атопический дерматит и аллергический ринит. Дебют развития аллергических заболеваний приходится на атопический дерматит, который предшествует развитию аллергического ринита и БА у 33,3% из общего числа наблюдаемых больных с БА на территории Красноярского края.

3. Доказано, что обострения БА встречались чаще в группах детей неприверженных к противоастматической терапии 87 (92,5%) (p<0,001). Наиболее значимыми в обострении явились факторы риска: "ОРВИ" "Физические нагрузки", "Животные в квартире", "Курение в квартире", "Пыль в комнате ребенка". Выявлено, что "Страхи и тревоги во время приема препарата", "Пропуск приема препарата по причинам "забыл", "не захотел принимать" являются наиболее часто встречаемыми факторами преднамеренной неприверженности ("надуманные сложности"), непреднамеренной неприверженности ("реальные сложности") у неприверженных к терапии пациентов.

4. Достоверными предикторами низкой приверженности, согласно модели логистической регрессии, явились: "образование матери (среднее)", "образование отца (среднее)", "неудобный режим приема базисного препарата".

5. У пациентов с низкой приверженностью характерно повышенное содержание IL-6 в сыворотке крови и снижение концентрации IL-10 в сравнении с приверженными пациентами, что возможно свидетельствует о наличии хронического аллергического воспаления в ответ на отсутствие регулярного воздействия противоастматической терапии.

6. На фоне усовершенствованных подходов повышения приверженности к противоастматической терапии среди детей, страдающих БА, отмечается повышение показателей "КАЖ" и "Дистресса" и снижение "Тяжести" заболевания у "неприверженных" к терапии пациентов.

Практические рекомендации

1. Полученные данные о высокой заболеваемости среди детей и подростков, коморбидных состояниях, возрастных особенностях и особенностях эволюции атопического марша, позволят оптимизировать профилактические мероприятия в первичном звене здравоохранения.

2. Выявленные факторы обострения БА и причины низкой приверженности к противоастматической терапии, (ОРВИ, физические нагрузки, животные в квартире, курение в квартире, пыль в комнате ребенка, страхи и тревоги во время приема препарата, пропуск прима препарата по причинам "забыл", "не захотел принимать", трудности в использовании ингалятора и образование родителей) необходимо учитывать при составлении лечебно-профилактических мероприятий, что позволит снизить риски обострения и повысить уровень приверженности к терапии у детей с БА.

3. В индивидуальной работе с пациентом целесообразным является более тщательный подход к разъяснению сути заболевания, прогнозов и вопросов, касающихся ежедневных лечебных мероприятий и отработки навыков техники ингаляции.

4. Для динамического мониторинга за состоянием здоровья детей страдающих БА могут использоваться показатели оценки качества жизни ("КАЖ", "Дистресс" и "Тяжесть"), которые отражают непосредственное изменение отношения пациентов к своей болезни

Список литературы

1. Авдеев С.Н. Дозированный порошковый ингалятор Турбухалер: особенности и место среди других ингаляционных устройств доставки // Пульмонология. - 2012. - №1. 117-122 с.

2. Аллахвердиева, Л.И. Состояние иммунного статуса у детей и подростков, больных аллергическим ринитом / Л.И. Аллахвердиева // Иммунология. - 2004. - № 5. - С. 284-286.

3. Аллергия у детей: от теории к практике / Под ред. Л.С. Намазовой-Барановой. - М.: Союз педиатров России, 2011. - 667 с.

4. Аллергология и иммунология: клинические рекомендации для пациентов / Под ред. А.А. Баранова, Р.М. Хаитова. - М.: Союз педиатров России, 2008. - 248 с.

5. Балаболкин, И.И. Вчера, сегодня и завтра детской аллергологии / И.И. Балаболкин // Педиатрия. - 2002. ? № 5. - С.38-43.

6. Баранов, А.А. Изучение качества жизни в педиатрии / А.А Баранов, А.А, В.Ю Альбицкий, И.В Винярская. - М.: Союз педиатров России, 2010. - 380 с.

7. Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., Зелинская Д.И., Терлецкая Р.Н. Инвалидность детского населения России. ? М., 2008. ? 230 с.

8. Бекезина Н.Ю., Косенкова Т.В., Маринич В.В. Психологическая реабилитация детей, страдающих бронхиальной астмой в условиях специализированного центра // Медицина и качество жизни. - 2008. - №4. - С.10-11.

9. Белова, О.И. Антигистаминная терапия при аллергическом рините у детей / О. И Белова, В. А Белов // Мед. совет. - 2015. - №6. - С. 84.

10. Белялов Ф.И., Циренова А.Д. Бронхиальная астма как психосоматическое заболевание. Современное состояние проблемы. В кн.: Психосоматические и соматоформные расстройства в клинической практике. - Иркутск; 2007. C. 46-49.

11. Бельтюков, Е.К. Бронхиальная астма, аллергический ринит и атопический дерматит: алгоритмы диагностики и лечения: пособие для врачей / Е.К. Бельтюков, К.П. Братухин, Н.А. Волкова. - Екатеринбург: УГМА, 2011. - С.7.

12. Бержец В.М., Хлгатян С.В., Корнеева Е.А. и др. Диагностика и лечение аллергических заболеваний у пациентов с клещевой сенсибилизацией // Здоровье и образование тысячелетия. - 2014. - Т. 16. №3. - С.56-57.

13. Боговин Л.В. Психосоматические взаимодействия у больных бронхиальной астмой (обзор литературы) // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. - 2010. - №37. - С. 65-71.

14. Борисова, Т.В. Цитокины: участие в патогенезе и перспективы лечебного применения при бронхиальной астме / Т.В. Борисова, А.В. Караулов, С.И. Сокуренко // Клин. практика. - 2010. - №2 (2). - С. 81.

15. Бродская, О.Н. Бронхиальная астма с частыми обострениями: факторы риска и меры профилактики / О.Н. Бродская // Практическая пульмонология. - 2016. - № 3. - С- 11-13.

16.. Бронхиальная астма: клинические рекомендации / Под ред. А.Г. Чучалина. - М.: Атмосфера, 2008. - 224 с.

17. Бронхиальная астма у детей: диагностика, лечение и профилактика: Научно-практическая программа. - М.: Медицина, 2004. - С. 46-48.

18. Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика. Национальная программа. - М.: Атмосфера; 2008. - С. 17-108 с.

19. Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика. Национальная программа. - М.: Русский врач; 2006. С. 16-17.

20. Будневский АВ. Оптимизация лечения бронхиальной астмы: роль компьютерного регистра. Молодежный инновационный вестник. 2012;1(1):48-50.

21. Бурлачук ВТ, Олышева ИА, Будневский АВ. Современные возможности повышения уровня контроля и качества жизни больных бронхиальной астмой. Прикладные информационные аспекты медицины. 2013;16(2):31-36.

22. Булгакова В.А. Роль хламидийной и микоплазменной инфекции при бронхиальной астме у детей // Российский педиатрический журнал. - 2008. - №6. - С.13-16.

23. Бычковская, С.В. Качество жизни детей с бронхиальной астмой / С.В. Бычковская // Сибирское медицинское обозрение. - 2011. - №1. - С. 8-12.

24. Визель А.А. Бронхиальная астма: современные тенденции в лечении // Вестник современной клинической медицины. - 2011. - Т. 4. №3. - С.14-17.

25. Влияние различных видов терапии на качество жизни детей с бронхиальной астмой / К.Е. Эфендиева, Л.С. Намазова, Ю.Г. Левина [и др.] // Лечащий врач. - 2005. - №8. - C. 64.

26. Волкова, Н.А. Атопический марш и его проявления у детей младшего и дошкольного возраста в городе Лесном / Н.А. Волкова // Вестн. уральской медицинской академии наук. - 2012. - №4(41). - С.101.

27. Геппе Н.А. Актуальность проблемы бронхиальной астмы у детей // Педиатрия. - 2012. - Т.91. - №3. - С.76-82.

28. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (пересмотр 2014 г.) / Пер. с англ. под ред. А.С. Белевского. ? М.: Российское респираторное общество, 2015. - С 61-148, ил.

29. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. Карманное руководство по лечению и профилактике бронхиальной астмы. (пересмотр 2016 г.) / Российское респираторное общество, 2016. - С 1-25.

30. Гноевых, В.В. Дисфункция пульмо-кардиальной системы при табакокурении у лиц молодого возраста и хронические обструктивные заболевания легких:автореф. дис. … д-ра мед. Наук: 14.00.05 / Гноевых Валерий Викторович. - Ульяновск, 2007. - 41 с. :ил.

31. Гузырь, О.В. Особенности цитокинового профиля у пациентов с аллергическим ринитом / О.В. Гузырь, В.А. Клисак, А.Н. Шкатов // Цитокины и воспаление. --2002. - Т.1, №2. - С. 93-94.

32. Гущин, И.С. Аллергенная проницаемость барьерных тканей - стратегическая проблема аллергологии / И.С. Гущин // Пульмонология. - 2006. - №3. - С. 5-12.

33. Дергачев, В.С. Специфическая иммунотерапия в лечении аллергического ринита и полипозной риносинусопатии / В.С. Дергачев, А.С. Хабаров, В.Х. Гербер // Рос. ринология. - 2006. - № 2. - С. 10.

34. Динамика цитокинового профиля при аллергических заболеваниях у детей / Е.В. Просекова, В.В. Деркач, Т.Н. Шестовская [и др.] // Тихоокеанский мед. журн. - 2009. - №4. - C.20-22.

35. Доморацкий, В. Бронхиальная проходимость у здоровых подростков с факторами риска / В. Доморацкий, А. Автандилов, С. Лобанова // Врач. - 2010. - №4. - С. 67-69.

36. Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология. - 4-е изд., доп. - Киев: Полиграф плюс, 2010. - 552 с.

37. Дрожжев М.Е., Лев Н.С. Современные показатели распространенности бронхиальной астмы среди детей // Пульмонология. - 2002. ?№ 1. - С.42-46.

38. Дробик О.С., Насунова А.Ю. Клещи домашней пыли - невидимые факторы видимых проблем // Медицинский совет. - 2013. - №7. - С.59-60.

39. Емельянов А.В., Счетчикова О.С. Механизмы развития и современная концепция лечения бронхиальной астмы (обзор литературы) // Российский аллергологический журнал. - 2007. - №4. - С.9-17.

40. Женщины и табак: смертельная приманка [Электронный ресурс] /M. Haglund ; Всемирная организация здравоохранения // Бюл. Всемир. Организации здравоохранения. - 2010. - Т. 88, № 8. - С.563. Режим доступа: http://www.who.int/bulletin/volumes/88/8/10-080747/ru/

41. Зайцева О.В. Лечение и профилактика вирусиндуцированной бронхиальной астмы у детей / Эффективная фармакотерапия// 2016. - №7. - С .8.

42. Иванова, Н.А. Коморбидность аллергического ринита и бронхиальной астмы у детей / Н.А. Иванова // Мед. совет. - 2014. - №6. - С 18-58.

43. Игнатов, Л.Г. Изменения показателей системного иммунитета у больных бронхиальной астмой в зависимости от причины обострения болезни / Л. Г Игнатов, И.А. Захарова // Практическая медицина. - 2009. - № 3. - С.59-61.

44. Ильенкова Н.А. Значение факторов риска в формировании бронхиальной астмы у детей. - Красноярск: ЛунаРека, 2013. - 24 с.

45. Ильенкова Н.А., Таранушенко Т.Е., Мизерницкий Л.Ю. и др. Влияние факторов риска на развитие бронхиальной астмы у детей // XII Симпозиум Российско-Японского медицинского обмена: Тезисы симпозиума. - Красноярск: Красноярская медицинская академия, 2005. - C.281..

46. Ильенкова Н.А., Ярусова О.А., Таранушенко Т.Е. Красноярский легочно-аллергологический центр: состояние и перспективы пульмонологической помощи детям // Пульмонология детского возраста: проблемы и решения / Под ред. Ю.Л. Мизерницкого, А.Д. Царегородцева. - М., 2004. - Вып. 4. - С.234-238.

47 Ильина,?Н. И.? Аллергические заболевания кожи в клинической практике / Н. И.? Ильина,? Е.С. Феденко? //?Рос.?аллергол.?журн.?-?2005.?-?№?3.?-?С.?55-68.

48. Инвалидность детского населения России / А.А. Баранов, В.Ю. Альбицкий, Д.И. Зелинская [и др.]. ? М.: Центр развития межсекторальных программ, 2008. ? 230 с.

49. Ильенкова Н.А. Оптимизация диагностики и лечения болезней органов дыхания у детей (на примере Красноярского края): Дис. …д-ра мед.наук. - Красноярск, 2007. - 250 с.

50. Каганов, С.Ю. Современные болезни лёгких в свете международной статистической классификации болезней X пересмотра / С.Ю. Каганов, Н.Н. Розинова, А.Е. Боград // Пульмонология детского возраста: проблемы и решения. ? Вып.2. ? М., 2002. ? С.11-18.

51. Камаев, А.В. Рациональное введение прикорма детям с атопическим дерматитом и предрасположенностью к аллергическим реакциям как возможность профилактики атопического марша / А.В. Камаев // Педиатрическая фармакология. - 2011. - Т.8, №3. - 76-80 с.

52. Козлов, В.А. Некоторые аспекты проблемы цитокинов / В.А. Козлов // Цитокины и воспаление. - 2002. - Т. 1, №1. - С. 5-8.

53. Козлова, О.С. Бронхиальная астма в сочетании с аллергическим ринитом: клинико-функциональные, иммунологические / О.С. Козлова, A. B. Жестков, В.В. Кулагин // Пульмонология. - 2011. - № 1. - С. 70-73.

54. Комплаенс или приверженность терапии: современное состояние проблемы и особенности при бронхиальной астме / А.О. Молотков, А.А. Пунин, С.А. Молоткова [и др.] // Вестн. Смоленской государственной медицинской академии. - 2012. - №1. - C. 56-62.

55. Коростовцев Д.С., Брейкин Д.В. Сравнение пиковой скорости выдоха у здоровых детей и детей, страдающих бронхиальной астмой / Д.С Коростовцев, Д.В Брейкин // Практическая медицина. - 2014. - №3 (79). - 93 с.

56. Косякова, Н. И Вирус-индуцированная бронхиальная астма и роль герпетической инфекции в развитии бронхиальной обструкции у детей / Н.И. Косякова // Инфекционные болезни органов дыхания. - 2016. - №4. - С. 49-50.

57. Лебеденко А.А. Современные особенности диагностики и наблюдения за детьми с бронхиальной астмой в условиях крупного города /Российская оториноларингология // - 2010. - №6 (49). - 40 с.

58. Леонова Е.Ю., Алексеева Ю.А., Жуков С.В., Королюк Е.Г. Особенности социально-средовых компонентов комплаенса у подростков с бронхиальной астмой в современных условиях // Вестник новых медицинских технологий. - 2008. - Т.15. - №4. - С. 196.

59. Лукачев, И.В. Бронхиальная астма и бактериальная инфекция / И.В. Лукачев, М.П. Костинов, С.В. Шабалина // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2003. - № 4. - С. 48-52;

60. Лукьянова, Е.М. Оценка качества жизни в педиатрии / Е.М. Лукьянова // Качественная клиническая практика. - 2002. - №4. - С 34-42.

61. Мазур Е.Ю., Ильенкова Н.А., Чикунов В.В. и др. Анализ факторов, мотивирующих к началу потребления табака среди детей и подростков в городе Красноярск // Сибирское медицинское обозрение. - 2013. - №5. - С.56-59.

62. Мамедова, Р.Ю. Влияние терапии флутиказона пропионатом на качество жизни детей с бронхиальной астмой / Р.Ю. Мамедова // Астма. - 2009.- Т. 10, №1. - С. 25.

63. Мартынов А.А., Cпиридонова Е.В, Бутарева М.М. Повышение приверженности пациентов стационаров и амбулаторно-поликлинических подразделений к лечебно-реабилитационным программам и факторы, оказывающие влияние на комплаентность // Вестник дерматологии и венерологии. - 2012. - №1. - С. 21-27.

64. Мизерницкий Ю.Л. Значение экологических факторов при бронхиальной астме у детей // Пульмонология. - 2002. ? № 1. - С.56-62.

65. Модестов, А.А. Современные тенденции заболеваемости болезнями органов дыхания детского населения Российской Федерации / А.А. Модестов, О.Г. Сокович, Р.Н. Терлецкая // Сиб. мед. обозрение. - 2008. - №6. - С. 3-8.

66. Молекулярные маркеры воспаления в бронхиальном содержимом при различных фенотипах тяжелой бронхиальной астмы / Е.А. Геренг, И.В. Суходоло, Р.И. Плешко [ и др.] // Бюл. сиб. медицины. - 2011. - №3. - С.24-25.

67. Насунова, А.Ю. Бронхиальная астма и вирусная инфекция: как и чем лечить? / А.Ю. Насунова, О.С. Дробик, Д.В. Битеева // Астма и аллергия. 2013. - №3. - С 31-32.

68. Национальная программа "Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика".- 4-е изд., перераб. и доп. - Москва: Оригинал-маркет, 2012. - 17-39.

69. Ненашева Н. Астма и аллергия // Врач. - 2008. - №11. - С.15-19.

70. Ненашева Н.М. Бронхиальная астма и сопутствующие заболевания: в фокусе аллергический ринит // Лечебное дело. - 2014. - №1. - С 18-26.

71. Ненашева Н.М Приверженность лечению больных бронхиальной астмой и возможные стратегии ее повышения // Практическая пульмонология. - 2014. - №4. - С. 2- 9.

72. Ненашева, Н.М. Роль респираторных вирусов в развитии бронхиальной астмы и ее обострений: возможные пути терапевтического вмешательства / Н.М. Ненашева // Эффективная фармакотерапия. - 2016. - №6. - С 64-76.

73. Новик, А.Г. Приверженность: роль в достижении контроля над бронхиальной астмой у детей / А.Г. Новик, Е.А. Вишнева, Л.С. Намазова-Баранова // Педиатрическая фармакология. - 2015. - Т.12, №2. - С. 190-196.

74. Новикова, В.И. Гетерогенность аллергии при бронхиальной астме у детей / В.И. Новикова, П.Д. Новиков, Н.Д. Титова // Вестн. Витебского государственного медицинского университета. - 2014. - Т.3, №4. -- С. 1-17.

75. Овсянников Н.В, Голевцова З.Ш. Бронхиальная астма: клиника, диагностика, лечение / Методические рекомендации для практических врачей, клинических ординаторов и интернов, студентов старших курсов // 2008. С. - 6.

76. Овсянников Д.Ю., Илларионова Т.Ю., Пушко Л.В., Кузьменко Л.Г. Часто болеющие дети: что еще кроме инфекций? // Вопросы современной педиатрии. - 2013. - Т.12. - №1. - С. 74-86.

77. Овсянников Д.Ю. Трудности диагностики и терапии бронхиальной астмы у детей // Эффективная фармакотерапия. Пульмонология и оториноларингология. - 2012. - №1. - С. 18-32.

78. Панин В.Ф. Конспект лекций по учебной дисциплине "Теоретические основы защиты окружающей среды". - Томск: ТПУ, 2009. - 13 с.

79. Перельман, Н.Л. Влияние тревоги и депрессии на качество жизни больных бронхиальной астмой с холодовой гиперреактивностью дыхательных путей / Н.Л. Перельман // Дальневосточный мед. журн. - 2009. - №4. - С. 6-10

80. Попова, Н.В. Иммунный статус у больных бронхиальной астмой с заболеваниями щитовидной железы / Н.В. Попова, Л.М. Куделя, И.А. Бондарь // Мед. науки. - 2011. - №3. - 7 с.

81. Попова И. В, Макарова В. И, Ляпунова Е. В, Копалин А. К, Черноземов В.Г. Распространенность аллергических заболеваний у детей в северном и центральном регионах европейской части России // Экология человека. - 2013. - №1. С 40-43.

82. Потапова, Н.Л. Сравнительный анализ качества жизни здоровых и детей, больных бронхиальной астмой / Н.Л. Потапова, И.Н. Гаймоленко // Вестн. бурятского государственного университета. - 2014. -№12. - С. 78-83.

83. Приверженность: роль в достижении контроля над бронхиальной астмой у детей / Г.А. Новик, Е.А. Вишнёва, Л.С. Намазова-Баранова // Педиатрическая фармакология.- 2015/ том 12/ № 2

84. Прикладная фармакоэпидемиология / Под ред. В.И. Петрова. - М.: ГЭОТАР-Медиа; 2008. 384 с.

...