Для систематизації типів архітектоніки кісткової тканини щелеп було запропоновано кілька класифікацій. Найбільш поширена з них-класифікація за Lekhohn і Zarb (1985) відображає основні фенотипом архітектоніки тіла і альвеолярних відростків щелеп і включає 4 класу якості кістки:

Клас IV - тонкий компактний шар оточує губчатий шар з малою щільністю трабекулярної мережі [33].

Відповідно до класифікації якості кістки за C. E. Misch, K. W. M. Judy, (1987), автори виділили 4 типи щільності кістки:

D1 - товста компактна кістка;

D2 - товстий компактний шар, великі трабекули губчастої шару;

D3 - тонкий компактний шар, добре розвинені трабекули;

D4 - дуже тонкий компактний шар, добре розвинені трабекули губчастої шару [. Misch, C.E. Classification of partially edentulous arches for implant dentistry / C.E. Misch, K.W.M. Judy // Int. J. OralImplantol. -1987. - N 4. -P. 7-13.].

Протезування ставить за мету не тільки відновлення естетики, але й функції жування, анатомічної цілісності, нормалізацію діяльності жувальних м'язів і скронево-нижньощелепного суглоба, зберігання наявного зубного ряду і запобігання подальшій його руйнації. Сучасна стоматологія пропонує безліч варіантів для досягнення цієї мети. Для відновлення зубного ряду можуть бути застосовані знімні або незнімні конструкції або протези, що опираються на імпланти. На даний момент стоматологічна імплантація стає все більш поширеним методом лікування, в той час як використання часткових знімних протезів стає менш популярним. Але, з другого боку є багато факторів, які є обмеженнями до використання методу імплантації. Серед яких: якість кісткової тканини, куріння, наявність системних захворювань, вік пацієнта а також економічні умови. У зв'язку з цим важливість знімного протезування неможливо заперечувати [. Awang R.A.R. Spring loaded plunger attachment for retention of removable partial denture: a case report / R.A.R. Awang, E.M. Arief, A. Hassan // Archives of Orofacial Sciences. - 2008. - №3(1). - P.32-35., . Palmer R. Implants in Clinical Dentistry / R. M. Palmer, B. J. Smith, L.C. Howe. - London: Martin Dunitz Ltd, 2011. - 218 p.]. Стоматологи різних країн встановлюють більше 700 тисяч зубних імплантів на рік, хоча вони не завжди є методом вибору. Правильно спроектовані і виготовлені знімні зубні протези можуть бути естетичними і успішним для пацієнта [. Konstantinova D. Investigations of the masticatory function of patients with different types of prosthetic constructions // International Journal of Pharmaceutical and Medical Research. - 2014. - №2. - P.4., . Byron R.J. Rotational path removable partial denture: An esthetic alternative / R.J. Byron, R.Q. Frazer, M.C. Herren // Featuredin General Dentistry. - 2007. -№1. - P.245-250].

Однією з актуальних проблем для практикуючих лікарів є швидка заміна відсутніх передніх зубів. Найбільш ефективною заміною, в більшості випадків, є частковий знімний пластинковий протез (ЧЗПП) [. WelkerW. A. Claspless chrome-cobalt transitional removable partial dentures / A.W. Welker, D. C.Kramer// The Journal of the American Dental Association. - 2016. - №96 . - P.814-818.].

За даними джерел наукової інформації, від 20% до 26% пацієнтів не користуються знімними протезами, а 37% - не в повній мірі задоволені їхньою якістю. Окрім цього, у 52% пацієнтів знімні конструкції мають недостатню фіксацію та стабілізацію, а у 64% пацієнтів під акриловими базисами(БА)протезів виникають захворювання слизової оболонки травматичної етіології [. Reintsema H. Removable partial dentures in maxillo-facial prosthetics / H. Reintsema // Ned. Tijdschr.Tandheelkd. -2009. - V. 116, № 12. - P. 677-685., . Koyama S. Multivariate analysis of patient satisfaction factors affecting the usage of removable partial dentures / S. Koyama, K. Sasaki, T. Kawata [etal.] // Int. J. Prosthodont. - 2008. - V. 21, № 6. - P. 499-500., . Zlataric D.K. Factors related to patients'general satisfaction with removable partial dentures: a step wise multiple regression analysis / D. K. Zlataric, A. Celebic // Int. J. Prosthodont. - 2008. - V. 21, № 1. - P. 86-88.].

Еволюція часткових знімних протезів пройшла довгий шлях, що веде до незчисленних проектів, які були провальними в стоматології. Переважна більшість з цих проектів не функціонують, щоб захистити або зберегти опорні зуби і зміцнити навколишні структури пародонту. Вони, зазвичай, не є зручними і естетичними. Часткові знімні зубні протези є, можливо, найбільш недооціненими і, в деяких випадках, неправильно спроектованими. Класично, часткові зубні протези вважаються останньою інстанцією по відновленню зубного ряду. Стоматологи часто ухиляються від їх виготовлення через відсутність довіри зі сторони пацієнтів [. Seltzer N. Predictable Removable Partial Dentures Using Proper Designand Rest Preparations / N. Seltzer // Dentistry Today. - 2007. - №122. - P.124-127.]. З іншого боку, часткові знімні протези є найпростішим, найдешевшим і донині найбільш часто вживаним методом лікування втрачених зубів. Приблизно 30% усього населення Великобританії користуються частковими знімними протезами. Однак, зростає мотивація до застосування незнімних протезів пацієнтами похилого віку, та зростає популярність протезів, що опираються на імпланти. А це є більш ефективною та довготривалою альтернативою для пацієнтів з частковою втратою зубів. Тим не менш, соціально-економічні фактори наводять на думку, що широке використання часткових знімних протезів збережеться в найближчому майбутньому. Цей факт, разом з очевидними популяційними тенденціями, дозволяє припустити, що необхідність в часткових знімних пластинкових протезах в розвинених країнах навряд чи зменшиться і, ймовірно, збережеться відносно стабільною [. Jepson N. Removable Partial Dentures// Quintessence Publishing Co, Inc; 1 edition. - 2005. - P.10-13.].

Головними чинниками щодо виготовлення саме знімних конструкцій були і залишаються великі ДЗР, та кінцеві дистальні необмежені дефекти [4].

Частковими знімними протезами проводять лікування часткової адентії, для класифікації якої було запропоновано більше 40 варіантів. Найбільш поширеною є класифікація Кеннеді, який виділив 4 класи ДЗР. До першого класу належать зубні ряди з двобічними кінцевими дефектами, до другого -- зубні ряди з однобічними кінцевими дефектами, до третього -- зубні ряди зі включеними дефектами в бічних відділах, до четвертого -- зубні ряди зі включеними дефектами у фронтальному відділі. Цю класифікацію зазвичай використовують з правилами Апплігате [. Patel J.Y. Assessment of Partially Edentulous Patients Based on Kennedy's Classification and its Relation with Gender Predilection / J.Y. Patel, M.Y. Vohra, J.M. Hussain//Int. J SciStud. - 2014. - №2(6) . - P.32-36.].

1.3 Методи фіксації при лікуванні частковими знімними протезами, проблемні та невирішені питання

Фіксація часткових знімних протезів є однією із найважливіших проблем сучасної ортопедичної стоматології. Протезування при малій кількості залишившихся зубів є досить складним завданням, яке визначається клінічними умовами порожнини рота. В більшості випадків ці зуби мають подовжену позаальвеолярну частину. У зв'язку з цим їх пародонт перебуває в несприятливих умовах при розподілі жувальних сил, які припадають на коронку, тому зростає небезпека функціонального перенавантаження зубів [. Тлустенко В.П. Особенности ортопедического лечения больных

с малым количеством зубов / В.П. Тлустенко, М.И. Садыков // Изд-во Ас Гард, Самара. -2010. - 144с.].

ЧЗПП може повністю утримуватися за рахунок зубів або утримуватися за рахунок двох опорних зубів і тканин залишкового гребеня. Базис часткового знімного зубного протеза отримує підтримку від зубів на кожному кінці ДЗР і від беззубої області [. Car A. B. McCracken's Removamle partial prostodontics / A. B. Carr, D.T. Brown. - Canada: Mosby, 2011. - 423 p.].

Слизова оболонка порожнини рота (СОПР) уразлива до прямої травми від компонентів часткового знімного протеза з кламерною фіксацією, особливо від жорстких металевих частин, які розташовані дуже близько до ясневого краю. Жорсткі фіксатори, як і будь-які прямі фіксатори, повинні задовольняти шість біомеханічних вимог: утримування, стійкість, підтримку, оточення, пасивність і зворотно-поступальний рух [. Alikhasi M. Rotational path removable partial denture: A literature review / M. Alikhasi, A. Monzavi, F. Gramipanah, M. Eghlima // The Journal of Indian Prosthodontic Society. -2007. - №7. - P.143-146., . Захарова Г. Є. Планування фіксації часткових знімних протезів при субтотальних дефектах зубних рядів / Г.Є. Захарова // Современная стоматология. -2016. -№ 3. -С. 115-119.].

На сьогоднішній день розрізняють декілька типів опорно-утримуючих кламерів фірми «Ney». Опорно-утримуючі кламери 1-го типу схожі на класичний жорсткий кламер Аккера, який має оклюзійну накладку і два опорно-утримуючі плеча (вестибулярне і оральне). Опорно-утримуючий кламер 2-го типу (кламера Роуча) має оклюзійну накладку і два Т- подібних утримуючих плеча, з'єднаних з тілом подовженою основою. Т-подібні плечі цього опорно-утримуючого кламера відрізняються підвищеною еластичністю. Опорно-утримуючий кламер 3-го типу є комбінацією перших двох типів кламерів. Опорно-утримуючий кламер 4-го типу - кламер задньої чи зворотної дії - представляє собою напівкруговийкламер, який починається опорним плечем на оральній чи вестибулярній поверхні і переходить в мезіально розміщену оклюзійну накладку, та закінчується опорно-утримуючим плечем на вестибулярній чи оральній поверхні. Цей кламер відзначається непоганими стабілізуючими та утримуючими властивостями. Опорно-утримуючий кламер 5-го типу - це круговий одноплечий кламер, який використовуються на поодиноко стоячих молярах. Крім п'яти типів кламерів системи Нея також використовують: кламер Бонвіля; кламер Рейхельмана; багатоланковий кламер [. Новиков В.М. Современные принципы конструирования цельнолитых кламеров (обзор литературы) / В.М. Новиков, O.E. Лымарь // Вісник проблем біологіїі медицини. -2012. -Вип.1 (91). - С. 38-44.].

В останні роки в ортопедичній стоматології значно зріс інтерес до телескопічної системи фіксації. Найбільш відомі три різних системи подвійних коронок, які використовуються для утримання частково знімного протезу, що відрізняються за механізмами ретенції. Перша система - це телескопічні коронки з двома паралельними поверхнями, де ретенція утворюється шляхом тертя. До другої системи відносять телескопічні коронки конусної форми, тертя в яких виникає тільки при повному накладенні, коли починає діяти так званий «розклинюючий ефект». Покращуючи фіксацію протеза, телескопічні коронки, з одного боку збільшують тиск на пародонт опорних зубів, а з іншого - передають навантаження більш фізіологічно [. Леонтович И.А. Применение съемных протезов с телескопической и полутелескопической фиксацией / И.А. Леонтович // Український стоматологічний альманах. - 2012. - №5. - С. 145-146.].

Замкові кріплення (атачмени) - це механічні пристрої, що призначені для фіксації і стабілізації зубних протезів. Кожен атачмен складається з двох основних частин: патриці (зовнішньої) і матриці (внутрішньої) Основною функцією цієї системи є з'єднання зубного протезу з зубами, що залишилися, коренями чи імплантатами [. Семененко І.П. Особливість протезування дистально необмежених дефектів зубного ряду з вираженою піддатливістю слизової оболонки частковими знімними протезами з замковим кріпленням / І.П. Семененко, В.В. Рубаненко, І.Т. Мирошніченко // Український стоматологічний журнал. - 2006. - Т.3, №1. - С.55-56.].

Балкові кріплення мають схожі властивості з замковими системами. В основному вони використовуються при протезуванні з малою кількістю зубів, при включених ДЗР. Суть балкового кріплення полягає в тому, що опорні зуби покривають коронками. До них припаюють штангу (балку) із чотиригранною, овальною, каплеподібною чи круглою в перерізі проволоки. Завдяки балці зуби об'єднуються в блок, що робить їх більш стійкими [. Струк В.І. Особливості протезування кінцевих дефектів зубних рядів / В.І. Струк, М.Д. Король // Український стоматологічний журнал. - 2007. - №1. - С.66-70.].

Одним з очевидних обмежень ЧЗПП, особливо в заміні фронтальних зубів є непривабливий вигляд металевого кламмера. Традиційна кламерна фіксація використовувалася протягом багатьох років і довела свою здатність утримувати ЧЗПП на місці. Тим не менше, використання традиційного кламера в якості фіксатора може мати естетичний недолік, особливо коли розміщення знаходиться в фронтальному відділі. Отже, в даній ситуації повинні бути розглянуті інші варіанти, оскільки існує багато видів фіксації у вигляді інтракорональної і екстракорональної систем [. Jenkins G. Precision Attachments: A Link to Successful Restorative Treatment / Jenkins. - London: Quintessense Publishing, 1999. - 144 p.].

Для того щоб забезпечити єдиний шлях введення для часткового протеза, деякі осьові поверхні абатменту повинні бути підготовлені таким чином, щоб вони були паралельні направляючим площинам протеза. Ці паралельні поверхні необхідні для кламерної фіксації часткових знімних протезів. Для цього здорові зуби препарують в межах емалі з проксимальної сторони. Утримання досягається шляхом гнучкого кінчика утримуючого кламера, проникаючого в піднутрення культі зуба [. Loney R.W. Removable Partial Dentures // Dalhousie University press, 2011. - 108p.].

Препарування інтактних зубів обумовлено необхідністю створення місця для розташування конструктивних елементів протезів (металевого каркасу, керамічного облицювання, елементів замкових кріплень) в межах штучної коронки задля досягнення естетичного вигляду відновленого зубного ряду. Відомо також, що тривалість функціонування незнімних протезів у ротовій порожнині у середньому не перевищує 8 - 10 років, що свідчить про необхідність їх заміни протягом життя пацієнта декілька разів. Додаткове препарування зубів при кожній заміні протезів часто обумовлює виникнення ланцюга ускладнень, які завершуються видаленням опорних зубів та збільшенням величини ДЗР [. Hickel R. Longe vity of restorations in posterior teeth and reasons for failure / R.Hickel, J. Manhart // J. Adhes. Dent. - 2011. - Vol. 3, № 1. - P.45-64.].

Функціональне навантаження в часткових знімних протезах розподіляється на ті тканини, які контактують з елементами протезу. Якщо протез утримується на природніх зубах, тоді навантаження лягає на волокна періодонта. Беручи до уваги орієнтацію цих волокон, слід розуміти, що сили навантаження розподіляються по великій площі. У випадку коли функціональне навантаження лягає тільки на слизову оболонку і альвеолярний відросток навантаження розподіляється по непризначених для цього зонах і не виключає розвитку запальних процесів, а також резорбції кістки [. Davenport J. C.A colour atlas of removable partial dentures / J. C. Davenport, R. M. Basker. - London: Mosby, 2008. - 193 p.].

При трансверзальних рухах частина жувального навантаження через кламер розподіляється на пародонт опорних зубів в несприятливому для нього напрямку, спричиняючі деструктивні та атрофічні процеси. Під частинами кламера може розвиватися карієс, особливо якщо пацієнт не дотримується гігієнічних вимог по догляду за протезами і опорними зубами [. Панчоха В.П. Алгоритм планування кпамерної фіксації часткових знімних протезів / В.П. Панчоха, В.Г. Помойницький, Н.В. Алексеенко, М П. Цісар // Сучасні технології профілактики та лікування в стоматології: Матеріали II (IX) з'їзду асоціації стоматологів України. - К. : Книга плюс, 2004. - С. 437-438.].

Термін придатності часткових знімних протезів в середньому складає від 3 до 5 років [. Hussain A.I. Lifetime of Complete Dentures / A.I. Hussain // Iraq Academic Scientific Journal. - 2007. - №17. - P.12.]. Повні та часткові акрилові знімні протези можуть почати балансувати. Це може бути пов'язано з резорбцією альвеолярного гребеня, зносом та пошкодженням БА протеза. В такому випадку слід провести перебазування або ремонт зламаної області. Коли лікар зтикається з невідповідністю протеза протезному ложу, існує два основних варіанти корекції для перебазування: жорсткий або м'який. Вибір відповідного матеріалу грунтується на різних умовах, таких як стан альвеолярного гребеня, наявність зубів, імплантів, металевого або акрилового базису [. Shuman I. The Hard and Soft Chair side Denture Reline / I. Shuman // Dentaleconomics. - 2014. - №7.-P.69-73.].

Із збільшенням термінів експлуатації знімних конструкцій (5-8 років) зростає кількість вогнищевих інфільтратів із лімфоцитів та плазматичних клітин, еластичні волокна сполучної тканини і судин потовщуються, стають грубішими, втрачають свою довжину, а колагенові волокна фрагментуються, спостерігається їх набряк, гіаліноз, склероз та фібриноїдна дистрофія [. Галонский В.Г. Реакция слизистой оболочки опорных тканей протезного ложа на воздействие съемных зубных протезов / В.Г. Галонский, А.А. Радкевич // Сибирский медицинский журнал. - 2009. - № 2. - С. 18-22., . Clinical and pathological aspects of epithelial hyperplasia / M. Girtan, F. Staniceanu, S. Zurac [et al.] // Rev. Med. Chir.Soc. Med. Nat. Iasi. - 2008. - V. 112, № 3. - P. 828-831.].

У випадках користування протезами понад 10 років морфологічні зміни слизової оболонки протезного ложа характеризуються різними поєднаннями атрофічних та гіперпластичних процесів, вираженими дистрофічними змінами клітин (дискератоз, паракератоз) [. Ступницький Р.М. Особливості окиснення ліпідів та активності антиоксидантних ферментів у хворих, що користуються ортопедичними конструкціями / Р. М. Ступницький // Вісник стоматології. - 2008. - № 3. - С. 46-49., . Нідзельський М.Я. Аналітичний огляд реакцій тканин ротової порожнини на знімні зубні акрилові протези при їх користуванні / М.Я. Нідзельський, Л.Р. Криничко // Проблеми екології та медицини. - 2010. - Т.14,№ 3. - С. 8-11.].

Численними дослідженнями доведено, що під час користування протезами до трьох років, окістя альвеолярного відростка потовщується, а у випадках збільшення термінів експлуатації протезів (понад три роки) опорно-трофічна структура щелепи навпаки стоншується, відбуваються зміни архітектонічної будови кісткової тканини [. Ari-Dermirkaya A. A. Apical root resorption of maxillary first molars after intrusion with zygomatic skeletal anchorage / A. A. Ari-Dermirkaya, M. A. Masry, N. Erverdi // Angle Orthod. - 2006. - V. 75. - P. 761-767. , . Ступницький Р. М. Морфологічна перебудова кісткової тканини альвеолярного відростка під знімним зубним протезом / Р. М. Ступницький // ActaMedicaLeopoliensia. - 2008. - № 1-2. - С. 7-10. , . Ступницький Р.М. Клініко-експериментальне обгрунтування ортопедичного лікування хворих із частковою втратою зубів залежно від стану тканин протезного ложа : автореф. дис. на здобуття наук. ступеня д-ра. мед. наук : спец. 14.01.22. „Стоматологія” / Р.М. Ступницький ; Львів. нац. мед.ун-т ім. Д. Галицького. - Львів, 2009. - 32 с., . Саввиди К.Г. Особенности повторного протезирования полными съемными протезами при подвижном альвеолярном гребне / К.Г. Саввиди, Г.Л. Саввиди // Стоматология. - 2009. - № 5. - С. 56-58.].

Протези, виготовлені з фтораксу, етакрилу та протакрилу, є причиною зниження згортальної та агрегаціїної функцій крові внаслідок зміни тромбоцитів пацієнта. Відомо, щовільний мономер може виділятися з протезу впродовж п'яти років [. Рубаненко В.В. Способи послаблення шкідливого впливу компонентів пластмас акрилового ряду / В. В. Рубаненко, І. М. Мартиненко // Український стоматологічний альманах. - 2006. - № 1. - С. 68-71.]. З появою безакрилових протезів з'являється можливість розв'язання перелічених проблем, але такі протези складні у роботі, мають високу вартість, низьку гігієнічність, високу пористість поверхні [. Романова Ю.Г. Влияние зубного эликсира „Биодента 4” на состояние полости рта у пациентов со съемным протезированием / Ю.Г. Романова, Н.В. Рожкова, Л.Н. Россаханова // Вісник стоматології. - 2010. - № 1. - С. 46-48., . Розуменко В.А. Клиническая апробация усовершенствованного метода изготовления полного съемного протеза при непереносимости акриловой пластмассы / В.А. Розуменко // Український стоматологічний альманах. - 2011. - № 4. - С. 42-45., . Глинкина В.В. Необходимость внедрения новых материалов для изготовления съемных протезов / В.В. Глинкина // Сборник материалов международной научно-практической конференции "Медицинские и фармацевтические науки: стратегические приоритеты развития и инновационные решения". - Днепропетровск. - 2013. - С.22.].

Коли традиційні зубні протези викликають дискомфорт, а також у випадку, який не може бути вирішений за допомогою перебазування можуть бути використані м'які зубні протези [. Shamnur S. Flexible dentures - an alternate for rigid dentures? / S. Shamnur, K. Jagadeesh // JournalofDentalSciencesandResearch. - 2011. - №1. - P.74-79.]. Розвиток гнучких часткових знімних протезів дозволив стоматологам переосмислити можливості лікування часткової адентії та переглянути металеву кламерну фіксацію зубних протезів, яка створювалась виключно з функціональними цілями. Ці протези виготовляють без метилметакрилату, недоліками якого вважаються часті переломи та тріщини, недостатня стабілізація протезу. Гнучкі часткові знімні зубні протези мають кламерне кріплення з БА протеза. Кламери в таких протезах можуть бути різними: кільцевими, напівкільцевими та безперервними [. Kaplan P. Flexible Partial Denture Variations: The Use of Circumferential, Combination, and Continuous Clasp Designs // Dentistry Today. -2012. - №31(10). - P.138-141.]. Гнучкі протези можна поділити на термопластичні ацеталеві, термопластичні полікарбонатні, термопластичні акрилові і термопластичні нейлонові. Варто відзначити, що повні протези, виготовлені з нейлону, не є гнучкими, так як вони занадто товсті, щоб відобразити цю якість. Гнучкі протези, як правило, не використовуються для довготривалого протезування [. Jacob J. Flexural strength of heat polymerized polymethylmethacrylate denture resin reinforcedwith glass, aramid, or nylon fibers / J. Jacob, A.Shivaputrappa// J ProsthetDent. - 2001. - №86. - P.424-427., . Kohli S. Polyamides in Dentistry / S.Kohli, S. Bhatia // International Journal of Scientific Study. - 2013. - №1. - P.20-25., . Takabayashi Y. Characteristics of denture thermoplastic resins for non-metal clasp dentures / Y. Takabayashi // Dent Mater J. - 2010. - №29. - P.353.].

З введенням в стоматологію А-силіконових відбиткових матеріалів якість відбитків значно покращилась і стала винятковою [. Graig R.G. Review of dental impression materials / R.G. Graig // Adv Dent Res. - 2008. - №2(l) . - P.51-64.]. Також, є дослідження, щодо застосування А-силіконового матеріалу в якості сіллєра для пломбування кореневих каналів [. Barbizam J. Effectiveness of a silicon-based root canal sealer for filling of simulated lateral canals / J.Barbizam, M.Souza, D.Cecchin, J. Dabbel // Braz. Dent. J. - 2007. - №1(18). - P.20-23.].

Перше застосування пружніх матеріалів під час виготовлення часткових знімних пластинкових протезів, відноситься до періоду кінця XIX століття, коли в якості підкладки до протезів, виготовлених на основі натурального каучука, намагались використати шар гуми. Проте, підкладковий шар гуми, який складався з однієї частини сірки та п'яти частин каучука поглинав воду, набрякав, забруднювався через велику пористість і протези важко очищувались. Тому дана методика не отримала поширення у стоматологічній практиці. Завдяки успіхам хімічної галузі на сьогоднішній час існує близько п'ятдесяти різновидів еластичних матеріалів, які використовуються в ортопедичній стоматології [. Матеріалознавство у стоматології / за ред. М.Д. Короля. - Вінниця: Нова книга, 2008. - 235 с.].

До еластичних підкладок знімних пластинкових протезів на акриловій основі належить пластмаса вітчизняного виробництва АКР-9 та АКР-14. Клінічні спостереження засвідчили, що інгредієнти пластмас швидко вимиваються, через що втрачаються еластичні властивості. Еластична пластична маса АКР-14 складається з порошку №1, до складу якого входять поліхлорвінілова пластична маса (60%), порошок метилметакрилату (40%), порошок №2 - дрібнодисперсний порошок поліхлорвінілу та рідини №1 (метилметакрилат) і №2 (дибутилфталат) [. Ортопедическая стоматология / Н.Г. Аболмасов, Н.Н. Аболмасов, В.А. Бычков, А. Аль-Хаким. - М. :МЕДпресс-информ, 2003. - 575 с., . Стоматологическое материаловедение: учебное пособие / В.А. Попков, О.В. Нестерова, В.Ю. Решетняк, И.Н. Аверцева. - М. : МЕДпресс-информ, 2006. - 384 с.].

Деякі автори відзначають фторкаучукові пластмаси, які на їхню думку володіють кращими амортизуючими властивостями. Вони не втрачають своєї еластичності впродовж тривалого часу, надійно з'єднуються з твердим БА і не вбирають у себе рідину та харчові пігменти Проте, через труднощі із сировиною, пов'язані з ціною і екологічно небезпечною технологією, випуск цих пластмас для стоматологічних потреб тимчасово призупинений. Одним із представників цієї групи є відомий американський матеріал „Новус”. Цей матеріал поліфосфазеновий флюороеластомер, який застосовувався як м'яка підкладка під час перебазування протезів та для виготовлення двошарових базисів зубних протезів[100, . Ряховский А.Н. Отечественный силиконовый эластомер для изготовления эластических десневых протезов / А.Н. Ряховский, И.Я. Поюровская, Е.В. Кирилова // Стоматология. - 2006. - Т. 85, № 1. - С. 57-60.].

Пружні м'які підкладки для протезів були розроблені з метою удосконалення поверхні повних знімних протезів і допомогти уникнути травмування тканин [. Fujii K. Effect of photoirradiation on hardness ofsoft lining materials for denture base / K.Fujii, H. Arikawa, T. Kanie, N. Shinohara, K. Inoue // JOralRehabil. - 2012. -№29(8). - P.744-748.]. Причинами травмування тканин протезного ложа часто бувають: бруксизм, атрофія чи резорбція залишкового гребню, тонка СОПР, вроджені дефекти тканин ротової порожнини [. Leуn B.L. Watersorption, solubility, and tensile bond strength of resilient denture lining materials polymerized by different methods after termalcycling / B.L. Leуn, A.A. Cury, R.C. Garcia // J ProsthetDent. - 2005. - №93. - P.282-287., . Akin H. Investigation of bonding properties of denture bases to silicone-based soft denture liner immersed in isobutyl methacrylate and 2-hydroxyethyl methacrylate / H. Akin, F. Tugut, F. Mutaf, U.Guney // J AdvProsthodont. - 2014. - №6. -P.121-125.].

У разі наявності ретенційних ділянок у межах протезного ложа при часткових ДЗР еластичний матеріал дозволяють краям протеза пройти через зони ретенційних ділянок і потім, прийняти попередню форму. М'які підкладки можуть допомогти рівномірно розподілити різкі навантаження, які переносяться на м'які тканини під час жування і позбавити слизову оболонку від високого механічного навантаження. В останній час м'які підкладки використовують при тимчасових протезах після імплантації [100, . Botega D.M. Effects of thermocycling on the tensile bond strength of three permanent soft denture liners / D.M. Botega, J.L. Sanchez, M.F. Mesquita, G.E. Henriques, R.L. Consani// J Prosthodont. -2008. - №17. -P.550-554.]. Існують два типи силіконових м'яких підкладок: пластифіковані поліакрилатні та силіконові, останні вважаються біологічно інертними, нетоксичними і не змінюють своїх властивостей в порожнині рота [. Braden M. Water absorption and water solubility of soft lining materials for acrylic dentures / M.Braden, P.S. Wright // J Dent Res. -1983. - №62. -P.764-768.]. Cиліконові м'які підкладки, як правило, мають скомпрометовану міцність зчеплення з БА протеза до і під час функції. За своїм складом вони схожі на відбиткові матеріали [. Hayakawa I. A new polyisoprene-based light-curing denture soft lining material / I. Hayakawa, E.S. Keh, M. Morizawa, G. Muraoka, S. Hirano // J Dent. - 2003. - №31. -P.269-274.].

Завдяки своїм еластичним властивостям м'які пластмаси знайшли застосування і в ортодонтії. Вони використовуються для виготовлення позиціонерів і капових ретейнерів [17, 46].

Мікротріщіни між БА протеза та м'якою підкладкою можуть створювати нерівності, шорсткості, які діють як скриті місця, де накопичуються мікроорганізми, в основному C. Albicans. Ця бактерія може спричинити стоматит та прискорити знос і старіння протезу [. Faot F. Efficacy of Citric Acid Denture Cleanser on the Candida Albicans Biofilm Formed on Poly(Methyl Methacrylate)/ F. Faot, Y.W. Cavalcanti, M.M. Bertolini, L. de Rezende Pint // BMC Oral Health. -2014. -№14 (77). -P.6-12.]. Обробка поверхні базису протеза органічними розчинниками суттєво збільшує міцність на розрив між БА та підкладкою [. Jacob M. Comparative evaluation of tensile bond strength of a polyvinyl acetate-based resilient liner following various denture base surface pre-treatment methods and immersion in artificial salivary medium: An in vitro study / M.Jacob, D.Philip, M.Hanraj // Contemporary Clinical Dentistry. - 2012. - №3. -P.298.]. Найвищі показники міцності на розрив серед м'яких підкладок, та найменші показники бактеріальної забрудненості були зафіксовані в группі А-силіконових матеріалів [. Bertolini M. Candida albicans biofilms and MMA surface treatment influence the adhesion of soft denture liners to PMMA resin / M. Bertolini, Y. Cavalcanti, D. Bodrin, W. Silva // Braz Oral Res. (Sгo Paulo). -2014. -№28(1). - P.11-16.]. Незважаючи на встановлену клінічну ефективність м'яких підкладок, їх використання було обмежено через несприятливі ефекти в ротовій порожнині, а саме механічні та експлуатаційні характеристики. Також, до кінця не вирішено питання про колонізацію C. Albicans [. ChladekG. Long-Term Soft Denture Lining Materials / G. Chladek, J. Їmudzki, J. Kasperski// Materials. -2014. -№7. -P.5816-5842.]. Хоча довговічність підкладок було підтверджено в клінічних умовах, з часом м'які підкладки мають тенденцію до знебарвлення, зміни кольору, а також наявності запаху, особливо серед курців [. WrightP.S. Observations on long-term use of a soft-lining material for mandibular complete dentures/ P.S. Wright // J. Prosthet. Dent. -1994. -№72. -P.385-392., 43]. Наявні чистячі засоби не вирішують цих проблем в повній мірі і можуть змінити механічні властивості [. Braden M. Soft lining materials--A review / M.Braden,P.S.Wright, S.Parker //Eur. J Prosthodont. Restor. Dent. -2006. -№3. - P.163-174. ].

Було проведено декілька досліджень щодо використання м'яких силіконових підкладок. Цілих 93% пацієнтів, що беруть участь у клінічному дослідженні, проведеному Шмідтом та ін. за шість років [. Schmidt W.F. A six-year retrospective study of Molloplast-B-lined dentures. Part I: Patient response / W.F. Schmidt; D.E. Smith// J. Prosthet. Dent. -1983. -№50. - P.308-313. ] повідомили, що протези з м'якими накладками були більш зручними, ніж жорсткі акрилові протези. Використання м'яких підкладок характеризується значно кращими показниками відновлення мови і здатності жувати, значно зменшуються почуття болю і болючості при носінні протезів. Протез краще утримується і стабілізується, збільшується психологічний комфорт і кількість разів одягання зубних протезів, значно збільшується максимальна оклюзійна сила [. Kimoto S. Clinical effects of acrylic resilient denture liners applied to mandibular complete dentures on the alveolar ridge / S. Kimoto, K.Kimoto, A.Gunji, Y.Kawai, H.Murakami, K.Tanaka, K.Syu, H.Aoki, M.Toyoda, K.Kobayashi //J. Oral Rehabil. -2007. -№34. -P.862-869. , . Pisani M.X. Oral health related quality of life of edentulous patients after denture relining with a silicone-based soft liner / M.X.Pisani, A.Malheiros-Segundo, K.L. Balbino, R.de Freitas Souza, H.de Freitas Oliveira Paranhos, C.H.L.da Silva // Gerodontology2011. -№29. -P.474-480. ]; Однак, інші дослідження не підтвердили цей висновок [. Murata H. Dynamic viscoelasticity of soft liners and masticatory function/ H. Murata, N. Taguchi, T. Hamada, M. Kawamura, J.F. McCabe // J. Dent. Res. - 2002. - №81. -P.123-128.].

Чималу роль у здійсненні раціонального протезування відіграють знання технології виготовлення протезів і володіння практичними навичками проведення клінічних маніпуляцій [. Зубопротезнатехніка / [М. М. Рожко, В. П. Неспрядько, І. В. Поліщук та ін.]. - Київ: Книга-плюс, 2006. - 544 с.].

Нові перспективи відкривають 3D технології виготовлення часткових знімних протезів за допомогою моделювання та 3D друку прототипу протеза. Відбиток сканується за допомогою сканера та імпортується в цифровий формат. За допомогою програмного забезпечення обробляються дані та видаляються небажані піднутрення. В результаті шар за шаром виходить досить чітка конструкція протеза. Слід зазначити, що вартість часткового знімного протеза отриманого способом 3D приблизно однакова з вартістю протеза, отриманого звичайним способом [. Hussein L. Novel 3D Modeling Technique of Removable Partial Denture Framework Manufactured by 3D Printing Technology / L. Hussein, M. Hussein // International Journal of Advanced Research. - 2014. - №9. - P.686-694.].

В літературі зустрічається техніка виготовлення безкламерних знімних протезів, фіксація яких відбувається за допомогою магнітів з самарію-кобальту, які вбудовані в абатменти протеза з однієї сторони, та в зуби, що залишились - з іншої. Дослідження показали, що багато клітин та тканин організмів є чутливими до магнітного поля в залежності від характеру, тривалості експозиції та інтенсивності [. Скубій І.В. Використання магнітів для фіксації знімних протезів (огляд літератури) / І.В. Скубій // Український стоматологічний альманах. - 2012. - №3.].

Король М.Д. і співавтори висловлюють думку, що необхідне проведення наукових розробок із застосуванням самарій-кобальтових магнітів для фіксації знімних і незнімних конструкцій зубних протезів. Новітні технології розкриті досить поверхнево і викликають низку запитань щодо показань і протипоказань до застосування магнітів, послідовності клініко-лабораторних етапів виготовлення, наближених і віддалених результатів протезування [. Король М.Д. Застосування самарій-кобальтових магнітів у знімному та незнімному зубному протезуванні. Огляд літератури / М.Д. Король,Д.М.Король, Н.В. Головко [та ін.]// Новини стоматології. - 2008. - №1(54) . -С. 53-55.].

Отже, враховуючи різноманіття конструкційних матеріалів, що належать до різних класів, та доволі широкий спектр показань до їх застосування, вивчення властивостей окремих еластичних матеріалів з метою вибору оптимального варіанту фіксації часткового знімного пластинкового протезу є актуальним завданням сучасної ортопедичної стоматології.

Провівши огляд літератури, можна зробити висновок, що опрацьовані літературні джерела підкреслюють актуальність застосування А-силіконового матеріалу для безкламерної фіксації знімних протезів при мезіо-дистальному нахилі зубів, що потребує клініко-лабораторного обґрунтування щодо розробки та впровадження методики безкламерної фіксації знімних протезів з використанням А-силіконового матеріалу, а також визначення клініко-економічної ефективності.

Результати аналізу літератури, що представленні у поточному розділі опубліковані у науковому фаховому виданні:

1. Герман С.А. Клініко-лабораторне обґрунтування застосування А-силіконового матеріалу для безкламерної фіксації знімних протезів при мезіо-дистальному нахилі зубів / С.А. Герман, І.В. Янішен // Актуальні проблеми сучасної медицини. -- 2016. -- Вип. 1(53), т. 16, -- С. 313-321.

РОЗДІЛ 2. Матеріали та методи досліджень

Визначення консистенції компаунда (D, мм) матеріалів виконано наступним чином: пристроєм для дозування маси в центр однієї із скляних пластин, попередньо поклавши целулоїдну плівку (Державний стандарт України (ДСТУ) 7730), нанесено 0,5 мл компаунда, отриманого згідно з інструкцією до застосування, накривають целулоїдною плівкою (ДСТУ 7730) та другою (паралельною) скляною пластинкою, до якої вертикально та без прискорення прикладають навантаження (1500,0±2,0)г, яке знімають через 5 с. Після структуризації матеріалу вимірюють два взаємоперпендикулярні діаметри утвореного матеріалом диску та обчислюють їх середнє значення. Дані про умови випробувань та їх результат вносили до «Протоколу реєстрації результатів визначення консистенції компаунда А-силіконового підкладочного матеріалу».

2.2.2 Визначення деформація стисненням

Деформація стисненням (S, %) досліджена на 30 спеціально виготовлених експериментальних зразках. Зразки для випробувань виготовляли наступним чином: високоточну форму з неіржавіючої сталі висотою (12,0±0,3) мм та діаметром (8±0,1) мм, попередньо змазавши силіконовою рідиною та розмістивши на плоскій горизонтальній скляній пластинці, заповнювали компаундом в тістоподібній стадії. Зверху розміщали іншу скляну пластинку, якою видавлювали лишки матеріалу; скляні пластини прокладали целулоїдною плівкою (ДСТУ 7730).

Через 2-3 хв після початку змішування паст, металеву циліндричну форму с двома скляними пластинками переносили до водяної бані з температурою середовища (37,0±2,0)0С до структуризації матеріалу, після чого діставали з водяної бані та повторно переносили її до іншої водяної бані (при температурі (25,0±1,0)0С) на термін (15,0±1,0)0с.

В подальшому, дослідження зразків виконано на спеціальному пристрої (2.2.2.1), для чого індикатор виставляли на «0» та фіксували положення штоку. Зразок розміщували на робочій поверхні апарату; вимірювали первісну висоту зразка h2 (мм), чинячи на нього тиск з первісним навантаженням (5,0±0,1) кг; через 30 с після початку дії навантаження повторно вимірювали висоту зразка h1 (мм). Через 60 с після дії первісного навантаження на зразок, на поверхню апарату плавно встановлювали додаткове навантаження (39,0±0,5) кг; загальне навантаження сягало (44,0±0,5) кг або відповідно 1,125 кг на кожну площу поперечного перерізу одиничного радіусу (1 мм). Через 30 с після дії загального навантаження вимірювали висоту зразка h (мм). Показник деформації розраховували за формулою S=100((h1-h2)/h). Показник S для конкретного матеріалу розраховували як середню арифметичну.

2.2.3 Визначення відновлення після деформації

Ступінь відновлення експериментальних зразків після деформації стисненням (IВ,%) досліджена на 30 спеціально виготовлених зразках. Зразки для випробувань виготовляли наступним чином: високоточну форму з неіржавіючої сталі висотою (20,0±0,1) мм та діаметром (12,5±0,1) мм, попередньо змазавши силіконовою рідиною та розмістивши на плоскій горизонтальній скляній пластинці, заповнювали попередньо виготовленою масою із рівних частин пасти №1 та пасти №2. Зверху розміщали іншу скляну пластинку, якою видавлювали лишки матеріалу; пластинки перекладали целулоїдною плівкою. Через 2-3 хв після початку змішування паст, металеву циліндричну форму з двома скляними пластинками переносили до водяної бані з температурою середовища (37,0±2,0)єС до структуризації матеріалу, після чого діставали з водяної бані та повторно переносили її до іншої водяної бані (при температурі (25,0±1,0)єС) на термін (15,0±1,0)єС. В подальшому, дослідження зразків виконано на пристрої (рис.2.2.2.1), для чого індикатор виставляли на «0» та фіксували положення штоку; зразок розміщували на робочій поверхні апарату. Вимірювали первісну висоту зразка h (мм), чинячи тиск з необхідним первісним навантаженням, яке забезпечувало зменшення висоти зразка на (30,0±0,5)%; утримували це навантаження впродовж (5,0±0,5) с, після чого (через (2,0±0,1) хв), вимірювали відновлену висоту зразка (hВ).

Дані про умови випробувань та їх результат вносили до «Протоколу реєстрації результатів визначення показників відновлення А-силіконових матеріалів після навантаження». Ступінь відновлення (%) матеріалу після навантаження розраховували за формулою IВ=100(h-hВ)/h; середню арифметичну величину для конкретного матеріалу за даними не менш як десяти випробувань.

2.2.4 Визначення відносного подовження

Дослідження відносного подовження матеріалу (fр) виконано з використанням апарату “РМ-30-1”, на якому розтягували (до розриву) заздалегідь виготовлені зразки спеціальної форми (рис.2.2.4.1). При проведенні випробування зразки матеріалу, у формі лопатки, закріпляли в захват пристрою «РМ-30-1»; швидкість руху активного захвату становила (50,0±5,0) мм/хв. В момент розривання зразка матеріалу вимірювали відстань (мм) між затискачами пристрою та прикладену силу (F). Обрахунок fр виконано за формулою fр= 100•( lp- l0)/l0 , де l0- первісна відстань (мм) між затискачами пристрою, а lр- відстань (мм) між затискачами пристрою безпосередньо в момент розриву зразка матеріалу. Результати випробувань вносили до «Протоколу реєстрації результатів визначення показників відносного подовження матеріалу для А-силіконових матеріалів. Показник fр для конкретного матеріалу розраховували як середню арифметичну величину по даних не менш як десяти випробувань.

Рис. 2.2.4.1 Апарат “РМ-30-1” для дослідження відносного подовження матеріалів.

2.2.5 Визначення показників міцності зв'язку з акриловими пластмасами

Визначення міцності зв'язку з акриловим базисом (Uм, Н) проведено на спеціально виготовлених зразках, які складалися із «сендвіча»: А-силіконовий матеріал - БА - А-силіконовий матеріал. = Використано базисний акриловий матеріал «Фторакс». Виготовлення прошарку А-силіконового матеріалу та зчеплення з БА виконано у відповідності до інструкції для кожного із застосовуваних матеріалів. До проведення випробувань зразки після структуризації витримували 1 годину. При виконанні випробувань, зразки закріпляли у механічний захват пристрою «РММ-250» (рис. 2.2.5.1) та проводили розтягнення до руйнування клейового шва. Швидкість руху активного захвату становила (500,0±50,0) мм/хв; в момент розриву зразка реєстрували силу (F). Результати випробувань вносили до спеціально розробленого первинного документу «Протокол реєстрації результатів випробувань А-силіконових матеріалів на міцність зв'язку з базовими акрилатами». Міцність зв'язку визначали за формулою U=F/S (Н/cмІ), де F - сила в момент розриву зразка (кгс); S - площа зразка, задана конструкцією металевих захватів (5,2 cмІ).

Рис. 2.2.5.1 Апарат “ РММ-250” для визначення міцності зв'язку А-силіконового матеріалу з акриловим базисом протеза

2.2.6 Визначення водопоглинання

Рівень водопоглинання (л, %) для кожного із досліджуваних матеріалів вимірювали не менш як на десяти виготовлених зразках у формі дисків діаметром (20,0±0,1) мм та товщиною (1,0±0,2) мм; після виготовлення зразки зберігалися у термостаті впродовж 24 годин при температурі (37,0±2,0)єС, після чого зразки переносились до ексикатора, в якому утримувались впродовж 60 хв та, в подальшому, зважені (m0) з похибкою не більше 0,0001 г. При виконанні випробувань зважені зразки матеріалу занурювались у фізіологічний розчин NaCl на визначений термін - (24-168) годин при температурі (37,0±2,0)єС; після чого зразки діставали із розчину, розміщали на сухій та чистій не ворсистій тканині, висушуючи на повітрі впродовж 15 с та повторно зважували (m1) з похибкою не більше 0,0001 г через 60 с після діставання з розчину. Показник водопоглинання (л, %) розраховували за формулою л=100?(m1-m0)/m0. По кожному із досліджуваних зразків, узагальнюючи результат для кожного із матеріалів з урахуванням термінів знаходження зразків у фізіологічному розчині.

Випробування проведені в однакових метрологічних умовах; дані про умови випробувань та їх результат вносили до «Протоколу реєстрації результатів визначення водопоглинення»; загальна кількість протоколів - 50. Формула розрахунків:

л=100(m1-m2)/ m1 (2.2.6.1)

2.3 Визначення субхронічної токсичності А-силіконового еластичного конструкційного матеріалу

Основним завданням сучасної ортопедичної стоматології є розробка та впровадження нових зуботехнічних матеріалів і технологій, які змогли б забезпечити повноцінне відновлення функції та анатомічної цілісності зубів і зубних рядів [25, . Жолудев Д.С. Изучение токсических свойств нового стоматологическго материала на основе оксида алюминия / Д.С. Жолудев, Р.Б. Бердников, С.С. Григорьев // Проблемы стоматологии. - 2014. - № 5. - С.37-40.].

Нові матеріали повинні бути інертними і не викликати токсичної дії на організм людини. Основну інформацію про взаємодію організму та речовини для більшості лікарських засобів, що досліджуються, можливо виявити лише в хронічному чи субхронічному експерименті [. Миронов А.Н. Руководство по проведению доклинических исследований лекарственных средств / А.Н. Миронов, Н.Д. Бунатян. - М. : Гриф и К.,2012. - 944 с.].

Досліди токсичного впливу А-силіконового матеріалу для виготовлення часткових пластинкових протезів з безкламерною фіксацією проведені на статевозрілих щурах вагою 190-220г. Утримання тварин та експерименти проводилися відповідно до положень «Європейської конвенції про захист хребетних тварин, які використовуються для експериментів та інших наукових цілей» (Страсбург, 2005), «Загальних етичних принципів експериментів на тваринах», ухвалених П`ятим національним конгресом з біоетики (Київ, 2013).

Для дослідження були створені експериментальні групи щурів самок та самців з метою простежити можливий токсичний вплив стоматологічного матеріалу в залежності від статі. Щури були поділені на групи: 2 контрольні групи (самки та самці), яким застосовували стоматологічний матеріал у дозі 1мг/мл.

Протягом всього експерименту тварин утримували в однакових умовах віварію на повноцінному раціоні. Про вплив стоматологічного матеріалу на органи і системи при тривалому застосуванні судили за загальним станом тварин, динамікою маси тіла, показниками серцево-судинної системи, картиною периферійної крові (кількості еритроцитів, лейкоцитів, гемоглобіну, лейкоцитарній формулі) функціональним станом ЦНС, печінки, нирок, вагових коефіцієнтів внутрішніх органів. Морфологічний склад крові і лейкоцитарну формулу тварин досліджували по загальноприйнятих методах клінічного дослідження [. Красовский Г.Н. Экстраполяция токсикологических данных с животных на человека / Г.Н. Красовский, Ю.А. Рахманин, Н.А. Егорова. - М.: Изд-во «Медицина», 2009. - 208 с.].

Про вплив тривалої дії стоматологічного матеріалу на стан печінки у тварин судили по вмісту: загального білка, креатину, активності трансаміназ і глюкози в сироватці крові. Для виявлення можливих порушень цілісності мембран клітин печінки і міокарду під впливом стоматологічного матеріалу досліджували активність аланінамінотрансферази (АлАТ) та аспартатаміно-трансферази (АсАТ). З огляду на те, що синтез факторів, що забезпечують зсідання крові, здійснюється в печінці нами враховувався час зсідання крові як інтегральний показник гемокоагуляції [. Камышников В.С. Клинико-лабораторная диагностика заболеваний печени / В.С. Камышников. - М. :МЕДпресс-информ, 2013. - 96 с.].