Клініко-лабораторне обґрунтування застосування А-силіконового матеріалу для безкламерної фіксації знімних протезів при мезіо-дистальному нахилі зубів

4.1 Результати дослідження щільності кісткової тканини альвеолярного відростка в ділянці дефекту зубного ряду методом кількісної комп'ютерної томографії

В контрольній групі пацієнтів з інтактним зубним рядом були отримані показники оптичної щільності кісткової тканини альвеолярного відростка, що коливаються в діапазоні від 503,1 до 1629,75 одиниць Хаунсфільда (HU) в залежності від місця вимірювання альвеолярної кістки, віку та статі пацієнта. Оптичну щільність компактної пластинки можна розцінювати як постійну величину, що в деяких випадках може бути більше 3000 HU. В середині губчатої речовини показники інколи бувають від'ємними, що обумовлюється відсутністю кістки в середині або нижчими показниками лінійного ослаблення випромінювання даної речовини по відношенню до дистильованої води.

На даному дослідженні КПКТ пацієнта (рис.4.1.1) представлений графік щільності кісткової тканини альвеолярного відростка в області видаленого другого моляра нижньої щелепи у вертикальній площині. Термін видалення 1 місяць. Показники щільності кісткової тканини: мінімальні - 42 HU, максимальні - 809 HU, середні - 556 HU.



Рис. 4.1.1 Вимірювання щільності кісткової тканини альвеолярного відростка нижньої щелепи на КПКТ у ділянці ДЗР з терміном видалення зуба 1 місяць.

При ранніх (нещодавніх) видалення зубів відзначено зменшення оптичної щільності кісткової тканини альвеолярних відростків щелеп із стійкою залежністю від часу видалення і раніше використання знімних конструкцій зубних протезів. При невеликих термінах після видалення (від 10 до 14 діб) оптична щільність кісткової тканини становила від -109,744±5,226 до 420,445±5,264 HU, при середніх термінах (від 15 до 30 діб) - від 119,664±2,511 до 564,972±4,019 HU, при тривалих термінах (від 1 до 3 міс) - від 515,589±3,088 до 903,841±3,604 HU, а вже при використанні знімних конструкцій зубних протезів (від 1 до 3 років) - від 524,080±3,398 до - 1453,991±3,435 HU. Отримані результати представлені в таблиці 4.1.1.



Таблиця 4.1.1

Щільність кісткової тканини альвеолярних відростків в залежності від часу після видалення зубів

Час після операції видалення зубу	Середні значення щільності кісткової тканини альвеолярних відростків (в од. Хаунсфільда (HU))
	нижня щелепа	верхня щелепа
	min	max	min	max
10-14 днів	-420,445±5,264	109,744±5,226	-415,274± 5,624	95,775± 5, 652
15-30 днів	119,664±2,511	564,972±4,019	105,232± 2,411	485,752± 4,019
1-3 місяців	555,589±3,088	903,841±3,604	512,684± 3,122	893,451± 3,625
від 3 місяців до3 років	564,080±3,398	1453,991±3,435	525,329± 3,088	1206,841± 3,604
Інтактний зубний ряд	553,155±3,568	1629,754±3,535	523,127± 3,588	1429,832± 3,604

Приріст кісткової тканини в залежності від часу після видалення представлений на рис. 4.1.2:

Рис. 4.1.2. Залежність щільності кісткової тканини від часу видалення зуба.



На даному дослідженні КПКТ пацієнта (рис 4.1.3) який користувався знімним протезом більше 3 років представлений графік щільності кісткової тканини альвеолярного відростка в області ДЗР нижньої щелепи у трансверзальній площині. Показники щільності кісткової тканини: мінімальні - 228 HU,максимальні - 1217, середні - 700 HU.

Рис 4.1.3. Вимірювання щільності кісткової тканини альвеолярного відростка нижньої щелепи на КПКТ у ділянці ДЗР з терміном видалення більше 3 років при користуванні ЧЗПП.

На даному дослідженні звертає увагу щільність компактної речовини на початку і в кінці графіку, що складає> 1000 HU, а також губчатої речовини в середині графіку на рівні > 700 HU.

Якщо порівняти дані з дослідженнями в якому пацієнт не користувався знімним протезом (рис 4.3), то можно побачити, що щільність компактної речовини на початку графіка у пацієнта з протезом(>1000 HU) дещо менша ніж у випадку в якому не користувались протезом (> 1400 HU), в той час як щільність губчатої речовини в середині графіка у дослідженні пацієнта з протезом - 700 HU, була більшою, ніж у випадку без протезу - 580 HU. Цей факт дає змогу стверджувати, що атрофія кісткової тканини при відсутності зубів, відбувається незалежно від використання знімного протезу, але при ранньому використанні знімних протезів збільшується щільність губчатої речовини, в той час як компактна пластинка атрофується ще більше ніж при невикористанні знімних протезів.

Рис 4.1.4. Вимірювання щільності кісткової тканини альвеолярного відростка нижньої щелепи на КПКТ у ділянці ДЗР з терміном видалення більше 3 років без використання знімного протеза пацієнтом.

Показники щільності кісткової тканини на рис 4.3: мінімальні - -20 HU, максимальні - 1385 HU, середні - 580 HU.

В результаті проведених нами досліджень визначено оптична щільність кісткової тканини альвеолярних відростків щелеп в області ДЗР, яка коливається від -420,445 до 1629,754. Отримані дані дали можливість констатувати факт зміни оптичної щільності кісткової тканини альвеолярного відростка при ранньому використанні знімних конструкцій зубних протезів, а також, підвищення щільності кісткової тканини альвеолярного відростка в стійкій залежності від проміжку часу після видалення зуба. Використання знімного протезу призводить до резорбції зовнішнього шару кістки. З іншого боку, при відсутності навантаження погіршується якість кістки, тобто відбувається її внутрішня резорбція.

Результати вимірювання оптичної щільності кісткової тканини альвеолярного відростка дозволяють обирати тактику лікування пацієнта, проводити вибір конструкції протезу, прогнозувати термін використання і контролювати ефективність лікування.

4.2 Результати вивчення математичного моделювання конструкції знімного протезу з безкламерною фіксацією при мезіо-дистальному нахилі зубів з застосуванням А-силіконового матеріалу

Утримуючі властивості тіла клиновидної форми з еластичного матеріалу, залежать від кута нахилу клина відносно напрямку, в якому діє зовнішня сила. В нашому випадку сила буде діяти перпендикулярно жувальній площині протеза. Тому, при протезуванні безкламерними протезами з еластичним матеріалом, для визначення раціональності безкламерного протеза слід визначити співвідношення величини піднутрення і висоти нахилених зубів.

Результати розрахунків, проведених при математичному моделюванні, приведені в таблицях 4.2.1 і 4.2.2

Таблиця 4.2.1

Результати математичного розрахунку співвідношення висоти нахилених зубів і піднутрення на верхній щелепі, при якому протез скидається

Зуб	Співвідношення піднутрення і висоти нахилених зубів
	показники	Сила скидання протезу (F/2)=0,15 кг	Сила скидання протезу (F/2)=0,3 кг
		U = 1 мм	U = 0,5 мм	U = 1 мм	U = 0,5 мм
Мед. різець	макс.	0,24	0,39	0,40	0,71
	сер.	0,24	0,39	0,40	0,67
	мін.	0,22	0,35	0,36	0,58
Лат. різець	макс.	0,27	0,48	0,49	0,87
	сер.	0,25	0,45	0,47	0,78
	мін.	0,24	0,40	0,42	0,68
Ікло	макс.	0,24	0,42	0,42	0,76
	сер.	0,24	0,40	0,41	0,68
	мін.	0,23	0,37	0,38	0,62
Перший премоляр	макс.	0,23	0,39	0,39	0,73
	сер.	0,22	0,39	0,39	0,68
	мін.	0,22	0,37	0,38	0,63
Другий премоляр	макс.	0,22	0,4	0,4	0,75
	сер.	0,2	0,4	0,4	0,7
	мін.	0,2	0,4	0,4	0,6
Перший моляр	макс.	0,17	0,28	0,28	0,49
	сер.	0,16	0,25	0,26	0,48
	мін.	0,14	0,25	0,26	0,47
Другий моляр	макс.	0,15	0,28	0,29	0,5
	сер.	0,15	0,24	0,25	0,5
	мін.	0,14	0,24	0,25	0,49

Таблиця 4.2.2

Результати математичного розрахунку співвідношення висоти нахилених зубів і піднутрення на нижній щелепі, при якому протез скидається

Зуб	Співвідношення піднутрення і висоти нахилених зубів
	показники	Сила скидання протезу (F/2)=0,15 кг	Сила скидання протезу (F/2)=0,3 кг
		U = 1 мм	U = 0,5 мм	U = 1 мм	U = 0,5 мм
Мед. різець	макс.	0,24	0,39	0,40	0,71
	сер.	0,24	0,39	0,40	0,67
	мін.	0,22	0,35	0,36	0,58
Лат. різець	макс.	0,27	0,48	0,49	0,87
	сер.	0,25	0,45	0,47	0,78
	мін.	0,24	0,40	0,42	0,68
Ікло	макс.	0,24	0,42	0,42	0,76
	сер.	0,24	0,40	0,41	0,68
	мін.	0,23	0,37	0,38	0,62
Перший премоляр	макс.	0,23	0,39	0,41	0,73
	сер.	0,22	0,39	0,39	0,68
	мін.	0,22	0,37	0,38	0,63
Другий премоляр	макс.	0,22	0,4	0,4	0,75
	сер.	0,2	0,4	0,4	0,7
	мін.	0,2	0,4	0,4	0,6
Перший моляр	макс.	0,17	0,28	0,28	0,49
	сер.	0,16	0,25	0,26	0,48
	мін.	0,14	0,25	0,25	0,47
Другий моляр	макс.	0,15	0,28	0,29	0,5
	сер.	0,15	0,24	0,25	0,5
	мін.	0,14	0,24	0,23	0,49

Проаналізувавши ці результати, ми пропонуємо для використання спрощені таблиці 4.2.3 і 4.2.4, які розроблені нами, базуючись на даних таблиць 4.2.1 і 4.2.2 З їх допомогою можна легко визначити раціональність безкламерного протеза, який планується виготовити за технологією, яку ми проводимо в розділі 5 із використанням А-силіконового еластичного конструкційного зуботехнічного матеріалу. Для цього треба визначити співвідношення величини піднутрення і висоти нахилених зубів і порівняти їх з даними таблиць 4.2.3 або 4.2.4.

Таблиця 4.2.3

Визначення раціональності безкламерного протеза верхньої щелепи при використанні еластичного А-силіконового матеріалу

	Співвідношення піднутрення і висоти нахилених зубів
Сила скидання протезу та переміщення	Мед. різець	Лат. різець	Ікло	Перший премоляр	Другий премоляр	Перший моляр	Другий моляр
F/2=0,15 кг U= 1 мм	0,24	0,27	0,24	0,23	0,22	0,17	0,15
F/2=0,15 кг U= 0,5 мм F/2=0,3 кг U= 1 мм	0,40	0,49	0,41	0,41	0,41	0,28	0,29
F/2=0,3 кг U= 0,5 мм	0,71	0,87	0,76	0,73	0,75	0,49	0,50

Найбільш раціональною слід вважати конструкцію безкламерного протеза, якщо обидва нахилені опорні зуби мають співвідношення величини піднутрення і висоти не менше, ніж величина співвідношення, вказана у другій строчці таблиці 4.2.3, при значенні F/2=0,3 кг U= 1 мм. В цьому



Таблиця 4.2.4

Визначення раціональності безкламерного протеза нижньої щелепи при використанні еластичного А-силіконового матеріалу

Співвідношення піднутрення і висоти нахилених зубів
Сили скидання протеза	F/2=0,15 кг U= 1 мм	F/2=0,15 кг U= 0,5 мм F/2=0,3 кг U= 1 мм	F/2=0,3 кг U= 0,5 мм
Мед. різець	0,3	0,58	1,00
Лат. різець	0,28	0,54	0,92
Ікло	0,28	0,50	0,85
Перший премоляр	0,24	0,47	0,85
Другий пре моляр	0,22	0,41	0,82
Перший моляр	0,16	0,26	0,75
Другий моляр	0,14	0,27	0,50

випадку можна стверджувати, що безкламерний протез під впливом скидаючого зусилля 0,3 кг буде переміщуватись у вертикальному напрямку не більше ніж на 0,5 мм, а під впливом скидаючого зусилля до 0,6 кг не більше, ніж на 1 мм. Але, якщо один або обидва нахилених опорних зуба мають співвідношення величини піднутрення і висоти близько одиниці (кут нахилу близько 45°), то будуть виникати труднощі з введенням безкламерного протезу на протезне ложе, а при нахилі менше 15° виникають проблеми з фіксацією.

Якщо один або обидва з нахилених опорних зубів мають співвідношення величини піднутрення і висоти не менше, ніж величина співвідношення, вказана у першій строчці таблиці 4.2.3, але не більше, ніж вказана у другій строчці таблиці 4.2.3, то конструкція безкламерного протеза буде менш раціональна. В цьому випадку можна стверджувати, що безкламерний протез під впливом скидаючого зусилля 0,3 кг буде переміщуватись в вертикальному напрямку не більше, ніж на 1 мм.

В таблицях 4.2.5 і 4.2.6 ми проводимо дані, за допомогою яких можна визначити раціональність безкламерного протеза, який планується виготовити за нашою технологією з використанням еластичного матеріалу, модуль пружності якого відомий. Раціональність протеза визначають вище зазначеним способом.

Таблиця 4.2.5

Визначення раціональності безкламерного протеза на верхній щелепі в залежності від модуля пружності різних матеріалів

Модуль пружності (кг/см2)	tg кута нахилу
	Мед. різець	Лат. різець	Ікло	Перший премоляр	Другий премоляр	Перший моляр	Другий моляр
0,5	3,07	3,91	3,07	3,07	3,07	2,10	2,10
1	1,69	2,13	1,69	1,69	1,69	1,17	1,17
1,5	1,20	1,51	1,20	1,20	1,20	0,84	0,84
2	0,95	1,19	0,95	0,95	0,95	0,67	0,67
2,5	0,79	0,99	0,79	0,79	0,79	0,56	0,56
3	0,68	0,85	0,68	0,68	0,68	0,48	0,48
3,5	0,60	0,75	0,60	0,60	0,60	0,42	0,42
4	0,54	0,67	0,54	0,54	0,54	0,38	0,38
4,5	0,49	0,61	0,49	0,49	0,49	0,35	0,35
5	0,45	0,56	0,45	0,45	0,45	0,32	0,32
5,5	0,42	0,52	0,42	0,42	0,42	0,29	0,29
6	0,39	0,48	0,39	0,39	0,39	0,27	0,27
6,5	0,36	0,45	0,34	0,36	0,36	0,25	0,25
7	0,34	0,42	0,32	0,34	0,34	0,24	0,24
7,5	0,32	0,4	0,30	0,32	0,32	0,22	0,22
8	0,30	0,38	0,29	0,30	0,30	0,21	0,21
8,5	0,29	0,36	0,28	0,29	0,29	0,20	0,20
9	0,28	0,34	0,26	0,28	0,28	0,19	0,19
9,5	0,26	0,33	0,25	0,26	0,26	0,18	0,18
10	0,25	0,31	0,24	0,25	0,25	0,17	0,17



Таблиця 4.2.6

Визначення раціональності безкламерного протеза на нижній щелепі в залежності від модуля пружності різних матеріалів

Модуль пружності (кг/см2)	tg кута нахилу
	Мед. різець	Лат. різець	Ікло	Перший премоляр	Другий премоляр	Перший моляр	Другий моляр
0,5	4,7	4,7	3,91	3,91	3,07	2,10	2,10
1	2,55	2,55	2,13	2,13	1,69	1,17	1,17
1,5	1,8	1,8	1,51	1,51	1,20	0,84	0,84
2	1,41	1,41	1,19	1,19	0,95	0,67	0,67
2,5	1,17	1,17	0,99	0,99	0,79	0,56	0,56
3	1	1	0,85	0,85	0,68	0,48	0,48
3,5	0,88	0,88	0,75	0,75	0,60	0,42	0,42
4	0,78	0,78	0,67	0,67	0,54	0,38	0,38
4,5	0,71	0,71	0,61	0,61	0,49	0,35	0,35
5	0,65	0,65	0,56	0,56	0,45	0,32	0,32
5,5	0,6	0,6	0,52	0,52	0,42	0,29	0,29
6	0,55	0,55	0,48	0,48	0,39	0,27	0,27
6,5	0,51	0,51	0,45	0,45	0,36	0,25	0,25
7	0,48	0,48	0,42	0,42	0,34	0,24	0,24
7,5	0,45	0,45	0,4	0,4	0,32	0,22	0,22
8	0,42	0,42	0,38	0,38	0,30	0,21	0,21
8,5	0,4	0,4	0,36	0,36	0,29	0,20	0,20
9	0,38	0,38	0,34	0,34	0,28	0,19	0,19
9,5	0,36	0,36	0,33	0,33	0,26	0,18	0,18
10	0,34	0,34	0,31	0,31	0,25	0,17	0,17

Пружні властивості А-силіконового матеріалу прямо залежать від товщини компаунду. Необхідні властивості можуть бути забезпечені підготовкою протеза шляхом зішліфування твердого базису на необхідну величину.

Базуючись на результатах лабораторних досліджень фізико-механічних властивостей, зокрема деформацією при стисненні та відновленням після деформації стисненням, ураховуючи мінімальну величину занурення базису протеза в слизову оболонку протезного ложа, яка в середньому становить 0,15мм та «ефективну товщину» прошарку еластичного матеріалу [. Без'язична Н.В. Теоретические предпосылки к практическому совершенствованию клинической методики изготовления мягких подкладок базиса съемных протезов (Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції ”Нові технології в стоматології і щелепно-лицьовій хірургії”, 3-4 листопада 2006 р., м. Харків).], визначено допустиму товщина силіконового компаунду від 0,1 до 2,4 мм.

У випадках постійно повторюваних нестаціонарних навантажень в конструкційному матеріалі може формуватися дефект, який проявляється у вигляді структурної дезорганізації, тріщин, розривів, з часом відбувається «руйнування від стомлення матеріалу» [. Марущак П. О. Кількісний аналіз сітки тріщин термічної втоми на поверхні матеріалу / П. О. Марущак, І. В. Коноваленко, С. В. Панін, П. С. Любутін, Ж. Брезінова, А. Гузанова, П. Я. Сидор // Фізико-хімічна механіка матеріалів. - 2014. - Т. 50, № 6. - С. 33-43., . Ларін О.О. Дослідження характеристик опору втомі гумових сумішей, що входять до складу елементів пневматичних шин після штучного старіння матеріалу / О.О. Ларін // Вісник Національного технічного університету "Харківський політехнічний інститут". Серія : Нові рішення в сучасних технологіях. - 2015. - № 46. - С. 45-50.]. Для профілактики руйнування А-силіконового матеріалу можливе застосування додаткового захисного покриття у вигляді лаку або силіконового глянцю. Метою якого є закрити мікропори поверхні А-силіконового матеріалу.

Таким чином, фіксація та стабілізація конструкції безкламерного протезу буде здійснюватися за допомогою клиноподібного тіла з еластичного компаунду, розмір якого розраховується індивідуально залежно від вищезазначених параметрів та заповнює ділянку між протезом та опорними зубами пацієнта.

Основні результати досліджень, що представлені у поточному розділі опубліковані у наукових фахових виданнях та найшли відображення у тезах доповідей і обговоренні на науково - практичних конференціях, семінарах тощо:

1. Герман С. А. Дослідження оптичної щільності кісткової тканини альвеолярних відростків / С. А. Герман // Український стоматологічний альманах. -- 2016. -- Вип. 4 . -- С. 43-48.

2. German S. A. Mathematical justification of design of removable claspless denture / S.A. German //International scientific and practical conference «WORLD SCIENCE». -- 2016. --№ 2(18) . -- P. 28-31.

РОЗДІЛ 5. ОРТОПЕДИЧНЕ ЛІКУВАННЯ ЗНІМНИМИ ПРОТЕЗАМИ З БЕЗКЛАМЕРНОЮ ФІКСАЦІЄЮ ТА ОЦІНКА ЙОГО ЕФЕКТИВНОСТІ У ПАЦІЄНТІВ З РІЗНИМИ ВАРІАНТАМИ АДЕНТІЇ

5.1 Спосіб виготовлення безкламерного протезу з А-силіконового матеріалу в порожнині рота

При виготовленні часткових знімних пластинкових протезів необхідною умовою є вибір оптимального способу фіксації, розташування кламерів та границь базису, що в подальшому найде відображення на періоді адаптації пацієнта до знімної конструкції зубного протезу, підвищення стабілізації та функціональної ефективності, а також запобігання розхитування зубів.

Враховуюче вище згадане, ми пропонуємо удосконалення способу фіксації часткових знімних пластинкових протезів за допомогою використання нахилу природних зубів, а саме ретенційних зон піднутрень, які заповнюються силіконовим компаундом з урахуванням математичного обґрунтування товщини та розміру.

Спосіб виготовлення безкламерного протеза полягає в наступному:

· Отримуєм повні анатомічні робочий та допоміжний відбитки з щелеп альгінатним матеріалом (рис 5.1.1)

Рисунок 5.1.1 - отримання відбитків;

· Відливаємо гіпсові моделі (рис 5.1.2)

Рисунок 5.1.2 - гіпсові моделі;

· Для визначення границь протеза вивчаємо модель за допомогою паралелометра. Визначивши загальну межеву лінію та межі ретенційної ділянки, на моделі малюємо контури майбутнього протеза, визначаємо глибину піднутрень природніх зубів обмежуючих ДЗР.

· Проводимо підготовку гіпсової моделі (як при підготовці для дублювання).

· Виготовляємо восковий шаблон із прикусними валиками.

· Визначаємо центральну оклюзію або співвідношення.

· Проводимо перевірку воскової репродукції конструкції протеза (рис 5.1.3).



Рисунок 5.1.3 -А - перевірка воскової репродукції конструкції протеза;

· Загіпсовка моделі в окклюдатор в положенні центральної оклюзії (рис 5.1.4).

Рисунок 5.1.4 - моделі в центральні оклюзії загіпсовані в окклюдаторі

· Після фінішного моделювання протезу гіпсуємо в полімеризаційну кювету та проводимо паковку і полімеризацію базисної пластмаси за традиційною методикою.

· Проводимо кінцеву механічну обробку протезу, припасовуємо в порожнині роту.

· Готуємо апроксимальну поверхню базису протеза в ділянці розташування силіконового компаунда шляхом придання їй матової поверхні, та покриваємо адгезивним лаком (рис 5.1.5).

Рисунок 5.1.5 - Покривання підготовленої ділянки адгезивним лаком

· Замішуємо та розміщуємо ПВСМ на основі мікросфер скляних на підготовленій ділянці, після чого вносимо в порожнину рота протез, накладаємо на протезне ложе і витримуємо 7 хвилин для вулканізації компаунда (рис 5.1.6).

Рисунок 5.1.6 - Паста №1 та №2 ПВСМ на основі скляних мікросфер



· Після вилучення протезу з порожнини роту обрізаємо надлишки гострою фрезою або ножицями.

Рисунок 5.1.7 - Готовий протез на гіпсовій моделі

Про даний спосіб виготовлення протезів проінформовано за допомогою інформаційного листа № 132-2016 [178].

5.2 Особливості клінічних етапів виготовлення часткових знімних пластинкових протезів із прошарком А-силіконового матеріалу для безкламерної фіксації протеза

Під час клінічного обстеження пацієнтів із частковою втратою зубів III класу за Кеннеді необхідно з'ясувати можливість застосування безкламерної фіксації для чого слід визначити протяжність ДЗР, кут нахилу зубів та величину піднутрень. Також, потрібно оцінити в яких ділянках слід застосовувати прошарок матеріалу в складі базису ЧЗПП. Як правило, такими ділянками були зони розташовані між нахиленими зубами. У випадках коли в цих ділянках розташовуються екзостози, тонке чи, навпаки, надмірне розростання слизової оболонки використання А-силіконового матеріалу можливе. У таких клінічних випадках внутрішню поверхню БА обробляли аналогічно з ділянками у зонах піднутрень, знімаючи прошарок 2-3 мм твердого базису та наносили прошарок еластичного матеріалу таким чином, щоб створити місце розташування матеріалу, яке за периметром повинне складати не менше 3 мм зі всіх сторін.

Зішліфовування БА протеза проводили у вигляді увігнутої заглибини гострою ортопедичною фрезою (ISO 500-104-201-110-060). Можливе також застосування в центрі зішлівофаної ділянки в базисі протеза розвантажувальних отворів з метою підсилення фіксації.

Далі БА протеза в ділянці шорсткої заглибини змащували адгезивом так, щоб він перекривав створені нерівності. Підготовлювали матеріал змішуючи пасту №1 і пасту №2 між собою у співвідношенні 1:1 і наносили на підготовлену поверхню протеза, після чого протез вводили в порожнину рота на 7 хвилин і просили стиснути пацієнта зуби в звичному положенні центральної оклюзії без надмірного навантаження. Залишки матеріалу обрізають гострими ножицями.

У випадку коли протез по тим, чи іншим причинам не відповідає рельєфу слизовою оболонки після виготовлення, ні в якому разі не слід корегувати його за допомогою силіконових відбиткових матеріалів. В цьому випадку можливе виникнення хімічного з'єднання з А-силіконовим матеріалом.

5.3 Клінічні приклади застосування А-силіконового матеріалу для безкламерної фіксації часткових знімних пластинкових протезів

Пацієнтка А., 1963 р.н., амбулаторна картка № 161643, звернулася на кафедру ортопедичної стоматології ХНМУ для протезування. Скарги на відсутність бокових зубів, неможливість пережовування їжі, виражену болючість під час жування на нижній щелепі, естетичний дефект.

Об'єктивно: Оклюзійні контакти зубів збережені тільки у фронтальній зоні. Запалення слизової оболонки на нижній та на верхній щелепах не спостерігалось. ОПТГ пацієнта представлена на рисунку 5.3.1.

Рисунок 5.3.1 - Ортопантомограмма пацієнта А., амбулаторна карта 161643.

Діагноз: Дефект зубного ряду в/щ ІІІ класу І підкласу, дефект зубного ряду І класу н/щ по Кеннеді. Втрата жувальної ефективності 76% по Агапову. Естетичний дефект.

Лікування: Виготовлено 6 пластмасових провізорних коронок 13,12,11,21,22,23 зуби, 6 металокерамічних коронок 13,12,11,21,22,23 зуби,частковий знімний пластинковий протез з безкламерною фіксацією в/щ, частковий знімний пластинковий протез з ясеневими кламерами на н/щ (рис. 5.3.2, 5.3.3)



Рисунок 5.3.2 - Зовнішній вигляд пацієнта на етапі виготовлення провізорних коронок

Рисунок 5.3.3 - Зовнішній вигляд після протезування.

Після завершення протезування пацієнтка була задоволена досягнутим як функціональним, так і естетичним результатом лікування. Спостерігалась хороша фіксація протезів як на верхній, так і на нижній щелепах. Больові відчуття слизової оболонки під протезом не спостерігались. При наступних оглядах (через тиждень, 4 тижні, 8 тижнів,12 тижнів) хвора залишилась задоволена протезами, почувалась добре та комфортно.

5.4 Результати порівняльного дослідження вимірювання жувального тиску ЧЗПП

Усі досліджувані пацієнти, яким виготовлялись ЧЗПП було розподілено на дві групи:

І контрольна (30 осіб) - виготовлення протезів з акрилової пластмаси з кламерною фіксацією;

ІІ дослідна (30 осіб) - виготовлення протезів із використанням А-силіконового матеріалу для безкламерної фіксації.

Сили жувального тиску (ЖТ) є показником продуктивності, які можуть бути використані, щоб зв'язати анатомічну форму і функцію для оцінки відновлення жувальної ефективності протезами і забезпечити довідкові дані для досліджень з біомеханіки [. Чайка В.Г. Характеристика динамики изменения силы жевательного давления при лечении пациентов с полным отсутствием зубов съемных пластиночных протезов с амортизационными свойствами // Вісник морфології. - 2013, №1. - С. 152-155., . Koc D. Bite Force and Influential Factors on Bite Force Measurements: A Literature Review / D. Koc, A. Dogan, B. Bek // Eur. J. Dent. - 2010. - № 4(2). - P. 223-232.]. Крім того, знання максимальних показників жувального тиску допомагає сформулювати ідеальний план лікування для жувальних м'язів. Відмінності у значеннях ЖТ залежать від багатьох факторів, пов'язаних з анатомічними і фізіологічними характеристиками. Різні дослідники знайшли широкий спектр методів вимірювання максимального ЖТ, але названі способи трудомісткі і мають додаткову похибку за рахунок перетворення механічних переміщень в електричний сигнал [. Parle D. Estimation of Individual Bite Force during Normal Occlusion using FEA / D. Parle, D. Desai, A. Bansal // Altair Technology Journal. - 2013. - p. 11-19., . Rosa L.B. Bite force and masticatory efficiency in individuals with different oral rehabilitations / Laner B. Rosa, Cesar Bataglion, Selma Siйssere, Marcelo Palinkas// Open Journal of Stomatology. - 2012. - №2. - P. 21-26., . Kapusevska B. Role of electrodynamometric measurements and parodontal disease in fabrication of dental bridges / B. Kapusevska, N. Dereban, M. Popovska // Journal of advances in biology. - 2014. - Vol. 5. - №1. - P. 568-574.].

Функціональні характеристики органів зубощелепної системи тісно взаємопов'язані і визначаються психосоматичних станом, віком, ступенем тренованості жувальних м'язів і пародонту, станом рефлекторної регуляції м'язових зусиль барорецепторами пародонту та слизової оболонки протезного ложа і поля. В ортопедичній соматології застосовується термін "жувальний тиск" (ЖТ), який позначає силу, що розвивається жувальними м'язами для відкушування і розжовування їжі, діючу на певну поверхню. Згідно з даними літератури [. Eng C.M. Bite Force and Occlusal Stress Production in Hominin Evolution /Carolyn M. Eng., Daniel E. Lieberman, Katherine D. Zink, Michael A. Peters // American Journal of physical anthropology. - 2013. - №151. - P. 544-557., . Merete Bakke. Bite Force and Occlusion // Seminars in Orthodontics. - 2006. -Vol. 12, №2 (June). - pp. 120-126.] ЖТ в області інтактних різців становить: у жінок (20 ч 30) кг, у чоловіків (25 ч 40) кг; на молярах: (40 ч 60) кг і (50 ч 80) кг відповідно.

Як відомо, після фіксації протезів у ротовій порожнині проходить певний адаптаційний період. Адаптаційний процес проявляється у поступовому зниженні функціональної діяльності великих і малих слинних залоз, у відновленні смаку, мови і моторних актів: відкушування, роздрібнення і ковтання їжі та настанням автоматизації акту жування.

Для узагальненого аналізу отриманих результатів розраховували середнє значення і його середню помилку, застосований індексний аналіз показників жувального тиску для кожної з груп ДЗР, індекс розподілу жувального тиску (ІРЖТ) [153], розрахований за формулою ІРЖТ = БД / ФД, де БД - жувальний тиск в бічному ділянці, в ФД - у фронтальній ділянці зубного ряду (в кг).

Методом вимірювання ЖТ вивчались функціональні можливості жувальної системи. Перший вимір виконано до виготовлення ортопедичної конструкції, другий в ранньому (безпосередньо після виготовлення протеза) і третій у віддаленому (через 30-45 днів) періодах лікування.

Лікування 60 пацієнтів з частковою адентією в ранньому періоді дозволило визначити ЖТ в межах між 4,39±0,18 та 7,12±0,40 кг, яке відрізнялося в залежності від ділянки зубного ряду. У подальшому, у віддаленому періоді, підвищилося ЖТ, особливо в лівих бокових ділянках (табл. 5.4.2, діаграма 5.4.1).



Таблиця 5.4.2

Динаміка жувального тиску в ранньому та віддаленому періодах застосування знімних протезів

Локалізація ДЗР при частковій адентії	Етапи ортопедичного лікування	Достовір-ність ефекту р
	ранній період безпосередньо після виготовлення протеза	віддалений період (через 30-45 днів)
На нижній щелепі (n1=30)	ФД	M±m, кг	4,39±0,18	5,00±0,22*	<0,05
	ПБД	M±m, кг	5,62±0,35	6,74±0,44*	<0,05
		ІРЖД, од	1,27±0,04	1,32±0,09	>0,05
	ЛБД	M±m, кг	5,45±0,27	6,67±0,35*	<0,001
		ІРЖД, од	1,26±0,05	1,33±0,01*	<0,001
На верхній щелепі (n2=30)	ФД	M±m, кг	4,59±0,22	5,30±0,26*	<0,05
	ПБД	M±m, кг	5,98±0,38	7,00±0,44*	<0,05
		ІРЖД, од	1,30±0,04	1,30±0,04	<0,05
	ЛБД	M±m, кг	5,98±0,32	7,12±0,40*	<0,05
		ІРЖД, од	1,30±0,04	1,30±0,04	<0,05
ФД - фронтальна ділянка зубного ряду; ПБД - права бокова ділянка зубного ряду; ЛБД - ліва бокова ділянка зубного ряду; * - достовірна зміна жувального тиску під впливом корекції; ІРЖТ = БД / ФД

У ранньому періоді на нижній щелепі рівень ЖТ склав (4,39 ± 0,18 ч 5,62 ± 0,35) кг, а на верхній - (4,59 ± 0,22 ч 5,98 ± 0,38) кг (р> 0,05). Стандартизований індекс розподілу жувального тиску в ранньому періоді в ПБД нижньої щелепи становив 1,27 ± 0,04 од, ЛБД - 1,26 ± 0,05 од; відмічено достовірне збільшення цього показника у віддаленому періоді в ЛБД до 1,33 ± 0,01 од (р <0,001). Аналіз закономірностей перерозподілу ЖТ виявив його пропорційність за рахунок достовірного відносного збільшення в ЛБД (р <0,001).



Діаграма 5.4.1

Динаміка жувального тиску в ранньому та віддаленому періодах застосування знімних протезів

Аналіз абсолютних показників жувального тиску і їх приросту у віддаленому періоді часткових знімних протезів дозволяє встановити, що поряд з приростом показників ЖД в ряді випадків виявлено «вирівнювання» показників ЖТ симетричних ділянок зубного ряду.

Ортопедичне лікування знімними протезами ДЗР різної локалізації забезпечує зростання жувального тиску з рівномірним його розподілом по симетричним ділянкам не залежно від протяжності і локалізації ДЗР.

Таким чином, дослідженнях параметрів ЖТ виявило значно кращі показники у пацієнтів, які користуються протезами із А-силіконовим матеріалом, а саме, у коротший термін знижується напруження м'яких тканин, швидше відбувається адаптація до протезів і збільшується жувальна активність.

На основі отриманих результатів досліджень можна стверджувати, що безкламерні протези, виготовлені з прошарком А-силіконового матеріалу, краще освоюються пацієнтами, швидше настає зняття подразнення, у повній мірі та у значно коротший термін відбувається відновлення функціональної діяльності ЗЩС. Все це зумовлює підвищення якості зубного протезування.

5.5 Результати порівняльного дослідження числа корекцій ЧЗПП

Вивчалось число корекцій базису ЧЗПП. Результати вносили в комп'ютерний банк даних, систематизували і кінцевий результат у вигляді середніх величин за періодами до та після фіксації ЧЗПП у порожнині рота (табл. 5.4.1).

Таблиця 5.4.1

Показники корекцій ЧЗПП в залежності від матеріалів (М±m)

Групи пацієнтів	Матеріали, з яких виготовлено протези	Середній показник корекцій у віддаленому періоді (через 30-45 днів), кг
І	Фторакс	2,2±1,8
ІІ	Фторакс + ПВСМ на основі мікросфер скляних	0,5±0,5*

Примітки: * р<0,05.

За результатами проведеного дослідження виявлено, що у пацієнтів із ЧЗПП з кламерною фіксацією потреба у проведенні корекцій базису протезу виникала частіше у порівнянні з пацієнтами, які користувались безкламерними ЧЗПП із прошарком А-силіконового матеріалу. Показник кількості корекцій базису протезів без еластичної пластмаси в середньому становив 2,2±1,8, а у хворих, які користувались протезами з ПВСМ на основі мікросфер скляних - 0,5±0,5.

Отримані результати можна пояснити тим, що протези з безкламерною фіксацією за рахунок своїх властивостей менше травмують слизову оболонку порожнини рота, акт жування є комфортнішим для пацієнта, а процес адаптації відбувається швидше.

5.6 Результати порівняльного дослідження функції ковтання пробою за Редіновим

У пацієнтів з частковою відсутністю зубів першої та другої груп - проба ковтання до накладання протезів склала 630±54,872 мг речовини, що достовірно свідчить про зниження функції ковтання у порівнянні з пацієнтами контрольної групи 380±44,721 мг харчового речовини (р<0,05; t=5,567). При пробі з протезами одразу після накладання були отримані наступні результати: 841±58,321 мг у акрилових протезів з кламерною фіксацією та 702±58,321мг у групі з безкламерними протезами.

У віддаленому періоді (через 30-45 днів) ковтальна проба у пацієнтів, які користувались ЧЗПП з кламерною фіксацією склала 1014±67,342 мг, а у пацієнтів, які користувались протезами з безкламерною фіксацією 958±67,342 мг (табл. 5.7).

Показник ковтальної проби у пацієнтів з ЧЗПП з кламерною фіксацією одразу після одягання протеза у 1,3 рази більше ніж до накладання протезів і в 1,2 рази більше ніж у безкламерних протезів одразу після накладання, що свідчить про адгезію харчових залишків в порожнині рота на протезах.

Табл.5.7

Показники дослідження функції ковтання пробою за Редіновим

Вид протезу	Період вимірювання	Показники(мг)
У пацієнтів з ДЗР без протезів	До лікування	630±54,872
ЧЗПП з кламерною фіксацією	Після виготовлення протезу	841±58,321
	У віддаленому періоді (через 30-45 днів)	1014±67,342
ЧЗПП з безкламерною фіксацією	Після одягання протезу	702±58,321
	У віддаленому періоді (через 30-45 днів)	958±67,342



У пацієнтів з безкламерними протезами показники одразу після накладання в 1,1 раз більше ніж до накладання протезів, що свідчить про об'єктивне підвищення процесу ковтання. У віддаленому періоді показники протезів з безкламерною фіксацією в1,3менше ніж у протезів з кламерною фіксацією, що свідчить про меншу адгезію харчових залишків у віддаленому періоді, що пояснюється меншим простором між безкламерним протезом та зубами в зоні піднутрень.

Таким чином, на нашу думку, застосування А-силіконового матеріалу для безкламерної фіксації часткових знімних протезів позитивно позначається на такій життєво важливій функції, як ковтання.

Основні результати досліджень, що представлені у даному розділі опубліковані у наукових виданнях та найшли відображення у тезах доповідей і обговоренні на науково - практичних конференціях, семінарах тощо:

1. Герман С.А. Оцінка якості ортопедичного лікування частковими знімними пластинковими протезами з безкламерною фіксацією / С.А. Герман // III International Scientific and Practical Conference" Methodology of Modern Research". -- Dubai, 2017. -- № 4(20), Vol.6. -- P. 11-13.



АНАЛІЗ І Узагальнення результатів дослідженння

Часткові знімні пластинкові протези є найпростішим і найбільш часто вживаним методом лікування втрачених зубів. Їх частка в загальній кількості протезів, які виготовляються, складає від 30 до 40 %. Часто знімні пластинкові протези є єдиним можливим видом протезування, що забезпечує відновлення жувальної функції пацієнта. [. Варес Э.Я. Акриловые пластмассы должны быть устранены из практики зубного протезирования. Дорогу термопластам медицинской чистоты / Э.Я. Варес, В.А. Нагурный, Л.С. Аллахвердиева // Вісникстоматології. - 2004. - № 1. - С. 105-107.].

Еволюція часткових знімних протезів пройшла довгий шлях, що веде до незчисленних проектів, які були провальними в стоматології. Переважна більшість з цих проектів не функціонують, щоб захистити або зберегти опорні зуби і зміцнити навколишні структури пародонту. Вони, зазвичай, не є зручними і естетичними. Часткові знімні зубні протези є, можливо, найбільш недооціненими і, в деяких випадках, неправильно спроектованими. Класично, часткові зубні протези вважаються останньою інстанцією по відновленню зубного ряду. Стоматологи часто ухиляються від їх виготовлення.

В останній час зростає популярність протезів, що опираються на імпланти. А це є більш ефективною та довготривалою альтернативою для пацієнтів з частковою втратою зубів. Тим не менш, соціально-економічні фактори наводять на думку, що широке використання часткових знімних протезів збережеться в найближчому майбутньому. Цей факт, разом з очевидними популяційними тенденціями, дозволяє припустити, що необхідність в часткових знімних протезах навряд чи зменшиться в майбутньому і, ймовірно, збережеться відносно стабільною.

Незалежно від конструкції протеза, поряд із лікувальними властивостями протез викликає також подразнювальну дію, що пов'язано з його впливом на слизову оболонку протезного ложа, спосіб передачі жувального тиску, зміну аналізаторної функції нервових рецепторів слизової оболонки, порушенням самоочищення. [. Кернов П.Ю. Токсиколого-гигиеническая оценка стоматологических материалов / П.Ю. Кернов, Л.Н. Кернова, А.Н. Левитов // Український стоматологічний альманах. - 2005. - № 5. - С. 5-9., . Шутурмінський В.Г. Дослідження мікробіологічного статусу порожнини рота в осіб, які користуються протезами з базисами з поліпропілену й акрилової пластмаси / В.Г. Шутурмінський // Одеський медичний журнал. - 2009. - № 3. - С. 57-60.].

Актуальність проблеми полягає у тому, що необхідно створити такий вид протеза, при якому б виникнення патологічних ускладнень було мінімальним. Отже, в даній ситуації повинні бути розглянуті варіанти удосконалення технологічних етапів, підвищення якості протезів і зниження їх собівартості, оскільки існує багато видів фіксації ЧЗПП.

Основні задачі дослідження були виконані за допомогою методів, що базувались на спеціальній програмі, що складалась із наступних етапів:

На першому етапі проводилась розробка рецептури та проводили аналіз фізико-механічних властивостей А-силіконових еластичних конструкційних матеріалів, що виконане в умовах і з використанням технічних можливостей акредитованої дослідної лабораторії стоматологічних матеріалів та виробів АТ "Стома".

Розроблена рецептура А-силіконового матеріалу на який отримано патент України на корисну модель [. Пат. 100951А, Україна, МПК А 61С13/007. Матеріал стоматологічний А-силіконовий “ПМ - С Екстра” Янішен І.В.; Черняєв С.В.; Голік В.П. ; Герман С.А., Харківський національний медичний університет (UA). - №201503731; Заявл. 20.04.2015; Опубл. 10.08.2015. - Промислова власність, 2015. - №15.]. Проведені фізико-механічні дослідження для визначення найбільш прийнятної рецептури, а також проведені порівняльні дослідження з аналогічними матеріалами. Отримані дані свідчать про те, що вітчизняний ПВСМ на основі мікросфер скляних своїми фізико-механічними властивостями в повній мірі відповідає вимогам ISO 10139-2 до цього класу стоматологічних матеріалів. З'ясовано, що показник консистенції компаунда ПВСМ на основі мікросфер скляних, який становить (32,5+1,4)%, більше ніж у ПВСМ на основі аеросилу - (23,2±0,1) % і ПВСМ на основі крейди гідрофільної -(23,9±0,3) мм. Деформація при стисканні ПВСМ на основі мікросфер скляних - (34,1±1,2)% має найменше значення: дещо нижчі (р <0,05), ніж ПВСМ на основі крейди гідрофільної - (38,3 ± 0,8)% і менше (р> 0,05), ніж у ПВСМ на основі аеросилу, яка становить (40,9±1,7)%. Властивість відновлення після деформації стисненням всіх досліджуваних матеріалів коливається в межах 99,90 - 99,95%, що відповідає нормативним вимогам. Відносне подовження ПВСМ на основі мікросфер скляних, яке становить (38,4±0,8)% - достовірно (р<0,05) менше, ніж у ПВСМ на основі крейди гідрофільної - (41,7±0,63)% і ПВСМ на основі аеро...