Комплексное лечение урогенитальных микст-инфекций (хламидиоз, трихомоноз, микоплазмоз, герпес) в комбинации с производными бензимидазола, озонотерапией и фототерапией

2. Материалы и методы исследований

2.1 Характеристика обследованных пациентов

Под наблюдением был 161 больной, лечившийся амбулаторно на базе Медицинского центра «Экомед» (Лицензия МОЗ Украины серия АВ № 53911 от 25 марта 2010 г.) и Медицинского центра «ДНК» (Лицензия МОЗ Украины серия АВ № 526240 от 11 февраля 2010 г. № 3). Мужчин было 101 (62,7 %), женщин - 60 (37,3 %). Средний возраст больных - (28,3±2,1) года.

Признаками отбора больных для данного исследования были: молодой и средний возраст; доказанное наличие более двух микробно-паразитарно-вирусных инфекционных агентов; хроническое рецидивирующее течение инфекции с диссеминацией и многоочаговостью поражения внутренних гениталий; латентное (субклиническое) течение рецидивирующей вирусной инфекции; супружеские пары, страдающие вторичным бесплодием, и половые партнерши, состоящие в «гражданском браке» с микст-инфицированными мужчинами. В исследование не включались лица, имеющие следующие признаки: возраст до 18 и старше 60 лет; первичное, неосложненное поражение мочеполовых органов лишь одним возбудителем урогенитальных инфекций; заражение сифилисом и гонореей; заражение вирусом иммунодефицита человека; тяжелая декомпенсированная сопутствующая патология.

У 161 больного выявлена следующая патогенная урогенитальная микрофлора: трихомонады - у 119 больных (73,9 %), хламидиоз - у 116 (72,1 %), микоплазмоз - у 87 (54,04 %), уреаплазмоз - у 74 (5 %) и гарднереллез - у 40 (24,8 %) больных. Помимо этого диагностирована в данной группе у 123 (77,2 %) больных хроническая латентно текущая (бессимптомная) вирусная инфекция: вирус простого герпеса 1 и 2 типа - у 118 (95,9 %), цитомегаловирус - у 19 (15,5 %) и вирус Эпштейна-Барр - у 8 (6,5 %) больных.

По виду, объему и характеру проведенного комплексного лечения все наблюдаемые нами 161 пациент были разделены на три сравнимые группы наблюдения.

В группу контроля (I группа) вошли 23 больных [13 (56,5 %) мужчин и 10 (43,5 %) женщин], которым проводилась традиционно-стандартизованная терапия медикаментозными препаратами и по схемам клинических протоколов (Накази МОЗ України № 286 від 07.06.2004 р. та № 312 та 08.05.2009 р., а також Наказ Головного управління охорони здоров'я Харківської обласної державної адміністрації № 436 від 06.07.2009 р.).

В группу сравнения (II группа) вошли 53 больных [35 (66,0 %) мужчин и 18 (34,0 %) женщин], которым в состав традиционной комплексной терапии для повышения эффективности противотрихомонадной терапии по разработанной схеме вводились противопаразитарные препараты - альбендазол (вормил) и мебендазол (вермокс). Для купирования активации герпес-вирусной инфекции назначались противовирусные препараты - индукторы интерферонов (амиксин, гропринозин или неовир), а также рекомбинантные интерфероны альфа-2b (Альфарекин или интробион, неовир) и местно свечи «Виферон» или «Генферон».

Основную группу (III группа) пролеченных составили 85 больных [53 (62,4 %) мужчины и 32 (37,6 %) женщины] с урогенитальной микст-инфекцией, в состав комплексной терапии которых вошли разработанные оригинальные методы и способы общей и местной ОТ.

Кроме трех вышеназванных групп для контроля метаболических и иммунологических исследований привлекались 25 практически здоровых лиц (IV группа) - доноров Харьковского областного центра службы крови, которые по половым и возрастным отличиям достоверно не отличались от трех сравниваемых групп. Возраст - (34,6±3,3) года, женщин - 11 (44,0 %), мужчин - 14 (56,0 %).

Изучение состояния ПОЛ и общей антиоксидантной защиты (ОАОЗ), а также показателей врожденного и приобретенного иммунитета проведено у 141 пациента [81 (57,4 %) мужчина и 60 (42,6 %) женщин] из наблюдаемых 161. Для сравнительного изучения оксидантного метаболизма, а также иммунитета, в зависимости от проводимого лечения, из группы II (УППТ + иммунотерапия) были выделены 42 пациента, которые составили подгруппу II-А (II-А подгруппа), а из основной группы III были выделены 76 больных, которые составили подгруппу III-А (III-А подгруппа).

У 61 (60,4 %) наблюдаемых мужчин и у 18 (30 %) наблюдаемых женщин, страдающих экскреторно-токсическим бесплодием, в комплексное лечение включен метод КФМТ в комбинации с традиционной терапией (10 больных), в сочетании с фармакоиммунотерапией и УППТ (25 больных), а также с ОТ (44 больных). Эти пациенты были в возрасте 20-40 лет с малосимптомным подострым хроническим течением заболевания, с восходящим поражением мочевых и внутренних половых органов (простаты, яичек и их придатков, маточных труб и яичников) (III-Б подгруппа).

Контроль эффективности проведенного лечения включал объективную оценку врачом и субъективную оценку самим пациентом по шкале симптомов хронического ппростатита, предложенной Национальнм Институтом Охраны Здоровья США (NIH-CPSI) [77]. Особое внимание обращалось на частоту и особенности полового акта, его длительность, выраженность оргастических ощущений, наличие уретральных выделений, резей, дизурии. Объективный осмотр половых органов сочетался с комплексом лабораторных исследований. Помимо лабораторно-клинической оценки больным выполнялись инструментальные методы диагностики - уретроскопия, кольпоскопия и ультразвуковое исследование мочеполовых органов. Ультразвуковое исследование (аппарат ULTIMA PRO-30) позволяло четко охарактеризовать характер достигнутых структурных изменений во внутренних половых органах (простате, яичках, матке, яичниках, маточных трубах).

2.2 Лабораторная диагностика Chlamydia, Trichomonas, Mycoplasma, Herpesvirus

Для определения маркеров отдельных компонентов микст-инфекции проводился комплекс лабораторных исследований:

1. Микроскопическое исследование отделяемого из уретры, отжатого секрета предстательной железы, эякулята, отделяемого из цервикального канала шейки матки и влагалища;

2. Бактериологическое исследование с исследованием на трихомоноз и на неспецифическую (сопутствующую) микрофлору с посевом на среды накопления, определением микробного числа бактериальных агентов и чувствительности к лекарственным препаратам;

3. Серологическое исследование на основе твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА). Материалом для исследования служила сыворотка крови больных. Определение напряженности специфического иммунитета, при наличии скрытых очагов латентной инфекции, проводилось путем количественной оценки защитного титра уровня антител по содержанию IgG или М на весь выше представленный спектр урогенитальной инфекции и вирусов простого герпеса 1 и 2 типа, цитомегаловируса и вируса Эпштейна-Барр (мононуклеоза). При, как правило, латентно (субклинично) протекающей вирусной инфекции исследование уровня IgG выполнялось в комплексе с определением процента авидности (отражавшего давность первичного инфицирования)

4. Выявление бактериальной ДНК с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) как для первичной диагностики, так и для двукратного (двух- и семинедельного) контроля излеченности проводилось на следующие возбудители: Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma spp. (родоспецифическая), Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis. Материалом для исследования служили соскобы со слизистых оболочек мочеполовых органов, центрифугаты первой порции утренней мочи. ПЦР проводилась согласно приказу № 26 от 24.01.2008 «Організація роботи лабораторій при дослідженні матеріалу, що містить біологічні патогенні агенти I-IV груп патогенності молекулярно-генетичними методами» [134, 159, 191].

Диагностика трихомоноза осуществлялась с помощью микроскопии, культурального исследования и ПЦР. Применялась питательная среда для выделения Trichomonas vaginalis INPouch (Biomed Diagnostics, Inc. США). Использованы диагностичес-кие тест-системы для ПЦР фирмы «ЛАГИС» (Россия) и тест-системы для ИФА (фирма «Вектор-Бест», Россия).

Лабораторная диагностика хламидиоза также проводилась с помощью ИФА сыворотки крови (для исследования на специфические IgG и IgA антитела).

Для выявления урогенитального микоплазмоза применялись методы ИФА (IgA и IgG) и ПЦР [158]. Также диагностику мочеполового уреаплазмоза (урогенитальной инфекции, вызванной U. urealyticum) проводили с помощью жидкой питательной среды, приготовленной на основе плацентарного бульона с обогащенными добавками, с последующим пересевом на агаровую дифференциальную среду [69, 128].

Серологическая диагностика генитального герпеса проводилась с помощью количественного выявления IgG, IgM антител к Herpes Simplex Virus 1 и 2 в сыворотке крови. Использовали иммуноферментный тест-набор SERIONELISA classic, производитель ООО Вирион/Серион (Германия) [140].

Культуральное исследование для оценки условно-патогенных микроорганизмов проводили согласно приказа МЗ Украины № 535 „Про уніфікацію мікробіологічних (бактеріологічних) методів дослідження, застосовуваних у клініко-діагностичних лабораторіях лікувально-профілактичних установ”. Осуществляли количественную оценку обсемененности условно-патогенными микроорганизмами. Микроорганизмы идентифицировали согласно 10-му изданию Определителя бактерий Берджи (2009) [128].

При лабораторной диагностике использовались также тест-системы от производителей: Литех (Россия), DRG (США); IBL (Германия), Dya Sys (Германия) с определением показателей на оборудовании фирмы «Tecan» (Австрия) - ИФА и фирмы «ДНК-Диагностика» (Россия) - ПЦР.

Клинико-лабораторный контроль излеченности проводили дважды - через 2 и 7 недель после окончания курса лечения.

2.3 Исследование перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты

Общие липиды определяли унифицированным методом с помощью сульфофосфованилинового реактива, результат выражали в мг/мл. Содержание общих фосфолипидов оценивали по липоидному фосфору, который определяли унифицированным методом с помощью реактива, содержащего малахитовый зеленый, и результаты выражали в мкмоль/мл [5]. Диеновые конъюгаты (ДК) ненасыщенных жирных кислот, начальный продукт ПОЛ, уровень которого соответствует уровню гидроперекисей липидов, определяли методом Л.A. Романовой и И.Д. Стальной (1977) [114], выражая результат в нмоль/мл. Малоновый диальдегид (МДА) выражали в нмоль/мл. Уровень шиффовых оснований (ШО) определяли флуориметрическим методом, выражая результаты в условных единицах флуоресценции. Интенсивность свободнорадикального окисления (СРО), суммарно характеризующая способность комплекса антиоксидантных соединений тормозить реакции окисления, определялась методом индуцированной сульфатом железа и перекисью водорода хемилюминесценции [5], выражая результат в квантах света, регистрируемого на хемилюминометре БВХ-06 (имп/360 с/мл). Для экспресс-определения резервных возможностей общей антиоксидантной активности (РВ ОАОА) плазмы озонированной крови больных был модифицирован способ определения гидрофобной модификации белковых молекул (альбуминов) по изменению ультрафиолетового их спектра. Результат выражали в вычисляемых условных единицах кинетики гашения люминесценции люминесцентного агента - требуемая скорость гашения хемилюминесценции K_{CL пит} Ч 10-⁵, с-¹ мкл-¹ [5]. Биохимические исследования проводились на аппарате «CobasMira» с использованием реактивов «Kone» (Финляндия), «Cone-Lab» (Франция) и «LaRoch» (Швейцария). Систему контроля качества выполняли в соответствии со стандартами ISO-9000 контрольных сывороток фирмы Human (Германия).

2.4 Оценка врожденного и приобретенного иммунитета

Оценка динамики показателей врожденного (неспецифического) иммунитета включала изучение клеточных факторов: нейтрофилов - определяемые в тесте спонтанного восстановления нитросинего тетразолия (НСТ_спон.) и стимулированного (НСТ_стим.); неферментативных лизосомальных катионных белков (ЛКТ - лизосомально-катионный тест); активности фермента миелопероксидаза в нейтрофилах по среднему цитохимическому коэффициенту (СЦК); фагоцитарный показатель (ФП), фагоцитарное число (ФЧ) и показатель завершенности фагоцитоза (ПЗФ); естественные натуральные киллеры CD16⁺CD56⁺ (NK-клетки) и незрелые В_клетки «ноль» CD3-HLA-DR⁺ (K-клетки), а также гуморальные факторы: белок и его фракции; С-реактивный белок («СРБ-латекс-тест»); компоненты системы комплемента С₃ и С₄, уровень титра лизоцима (ТЛ), иммуноглобулины классов М, G и А в сыворотке крови (IgM, IgG, IgA); циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) [16, 20, 45, 93].

Функциональное состояние нейтрофилов изучалось путем определения общей кислородозависимой бактерицидности нейтрофилов периферической крови в НСТ_спон или НСТ_стим. после добавления взвеси зимована (250 мкг/мл) или декотранта сульфата (300 мкг/мл). Учет результатов реакции проводился при подсчете 100 нейтрофилов с вычислением по 4-бальной системе процента клеток, содержащих включения гранул восстановленного нитросинего тетразолия до гранул нерастворимого диформазана. По формуле Астальди-Верга вычисляли СЦК и по соотношению процентов клеток в НСТ_стим. к проценту их в НСТ_спон. вычисляли индекс стимуляции. Нормой считали НСТ_спон. - (9,34±0,4) %, а СЦК или индекс активности нейтрофилов - (0,12±0,011) у.е. Для НСТ_стим. - (60±20) % и индекс стимуляции составляет (0,98±0,12) у.е.

Тяжесть заболевания и динамика воспалительного процесса оценивалась по содержанию в цитоплазме нейтрофилов окрашенного бронфеноловым синим неферментивных лизосомальных катионных белков (ЛКТ). Данный тест характеризует активность кислороднезависимых микробицидных систем фагоцита и в норме - (84,1±2,5) % или (1,6±0,1) у.е.

Способность гранулоцитов к внутриклеточному разрушению токсической перекиси водорода оценивалась по активности фермента миелопероксидаза в нейтрофилах по методу Грэхема-Кнолля [67]. Норма СЦК составляет (2,56±0,033) у.е.

Фагоцитарную активность полиморфно-ядерных лейкоцитов и клеток ретикулоэндотелия определяли по методике Е.Ф. Чернушенко и Л.С. Когосовой (1998). Просматривая под микроскопом 100 лейкоцитов (нейтрофилов) определяли ФЧ - среднее число микробов, поглощенных одним активным нейтрофилом и ФП - процент нейтрофилов из числа сосчитанных, содержащих поглощенные микробные клетки. Для оценки переваривающей функции определяли ПЗФ по процентному отношению общего количества переваренных микробов к общему числу поглощенных микробов (переваренных и непереваренных). Нормы для здоровых лиц составляли ФП - (56±4,62) %, ФЧ - 12,8±1,4 и ПЗФ - (39±2,8) % [135].

Самостоятельная субпопуляция незрелых форм В-клеток или макрофагов, не имеющих маркеров ни Т-, ни В-клеток и составляющих 40-50 % клеток костного мозга и 1,5-2,5 % клеток крови, называются клетками «ноль» или К-клетки (СD3-HLA-DR⁺). Их разновидность - NK-клетки (нормальные, естественные или натуральные киллеры СD16⁺CD56⁺), не содержащие рецепторов к F_c-фрагменту и к С₃-компоненту комплемента, также EK обладают высокой цитотоксической активностью за счет адсорбированных антител и активируются F_c-фрагментами антител IgG. Их количество увеличивается при наличии опухолевых клеток и вирусов. Их содержание определяли фенотипированием лимфоцитов в тестах розеткообразования с частицами, покрытыми моноклональными антителами к CD16⁺CD56⁺, а также к HLA-DR⁺-антигенам на В-лимфоцитах и активированных Т-клетках. Нормальным считали содержание ЕК (NK-клеток) от 6 до 20 % или (12,3±2,7)Ч10⁹л и К-клеток 8-20 % или (12,6±2,5)Ч10⁹л [16].

Гуморальное звено врожденного иммунитета у наблюдаемых больных оценивалось по титрам компонентов системы комплемента (С₃, С₄), содержанию лизоцима (фермента мурамидазы), белковым фракциям сыворотки крови, уровню С-реактивного протеина, уровню иммуноглобулинов и уровню циркулирующих высокомолекулярных иммунных комплексов.

Общий белок сыворотки крови по биуретовой реакции и белковые фракции методом электрофореза проводили по общепринятым методикам. С_реактивный белок в сыворотке крови определяли с помощью «СБР-латекс-тест».

Компоненты системы комплемента в сыворотке крови изучали турбодиметрическим методом с использованием реактивов фирмы «Орион Диагностика» (Финляндия).

Низкомолекулярные белки лизоцимы, синтезируемые макрофагами и молодыми нейтрофилоцитами, имеют постоянную концентрацию в плазме (8,5±1,4) мкг/мл, а в сыворотке крови ТЛ зависит от возраста, и у лиц молодого и среднего возраста он составляет 3,7-3,8 мкг/мл. При повышении его концентрации (ТЛ) в два-три раза проявляется выраженное бактерицидное и бактериостатическое действие на многие виды бактерий. Исследование активности лизоцима также проводилось турбодиметрическим методом [67, 135].

Для определения иммуноглобулинов классов M, G и A в сыворотке крови использовался стандартный метод простой радиальной иммунодиффузии по G. Mancini и соавт. (1965).

Исследование ЦИК проводилось традиционно методом преципитации в полиэтиленгликоле по методу, предложенному Ю.А. Гриневичем и А.Н. Алферовым (1981), с определением процента пропускания по шкале «Т» на спектрофотометре СФ-46 при длине волны 450 нм и переводом процента по таблице в относительные единицы [28].

Проведенные в работе исследования факторов приобретенного иммунитета включали основные показатели клеточного и гуморального звеньев. Исследования проводились после забора крови из локтевой вены в две пробирки объемом 10 мл: в сухую стерильную пробирку и в стерильную пробирку, содержащую гепарин в конечной концентрации 25 ед. в 1 мл крови. Для полного перемешивания крови с антикоагулянтом пробирку закрывали резиновой пробкой и 20 раз опрокидывали.

Исследования субпопуляций лимфоцитов выполняли согласно «Инструкции по применению набора моноклональных и поликлональных антител для определения дифференцировочных антигенов лейкоцитов человека методом иммунофлюоресценции (клоноспектр)» (НПЦ «Мед.Био.Спектр» Москва, РФ) с использованием различных комбинаций мышиных моноклональных антител. Помимо определения относительного и абсолютного числа Т-лимфоцитов в периферической крови (CD3⁺), исследовали динамику Т_лимфоцитов-помощников (хелперы/индукторы) - CD3⁺CD4⁺, Т_лимфоцитов-супрессоров (цитотоксические с супрессорно-киллерной активностью) - СD3⁺СD8⁺, Т-лимфоциты-киллеры, экспрессирующие маркеры NK-клеток - СD3⁺СD16⁺СD56⁺, Т-лимфоциты-активированные с рецептором к интерлейкинам-2 (-цепь рецептора ИЛ-2 клетки памяти) - СD3⁺СD25⁺, активированные Т-лимфоциты (регуляторы) - СD3⁺HLA-DR⁺; а также В-лимфоциты - СD22⁺ и активированные В-лимфоциты (клетки памяти) - СD3-СD25⁺.

2.5 Оценка половой и репродуктивной функции

Для выявления сексуальных нарушений было предложено заполнить специально разработанные анкеты - квантификационные шкалы «сексуальная формула мужская» и «сексуальная формула женская». Сексуальные отношения определялись как «любая взаимная активность между партнерами, которая приводит к сексуальному контакту независимо от того, имел место полный интроитус и оргазм, или не имел». Те, кто имел секс хотя бы один раз на протяжении последних трех месяцев, считались «сексуально активными». Определялись детали сексуальной активности - вагинальный, оральный и т. д. Те, кто не имел секса последних три месяца, должны были объяснить почему. Сексуально активные респонденты тщательно расспрашивались о сексуальных феноменах - либидо, эрекция, эякуляция, любрикация, оргазм, боли, ощущение удовлетворения и т. п. Были использованы как субъективные, так и объективные критерии половой дисфункции [185, 186].

При исследования репродуктивных свойств эякулята учитывались рекомендации, изложенные в протоколах ВОЗ (WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen - 5th ed, 2010) [197]. Эякулят был получен путем мастурбации после не менее чем трех- и не более чем пятидневного воздержания. При исследовании эякулята, кроме микроскопии, проводилось биохимическое определение содержания фруктозы (в динамике) и лимонной кислоты.

2.6 Статистическая обработка данных

Статистическая обработка результатов исследования проведена с использованием программ, Excel-2010 и Statistica for Windows, версия 6.0 (Copyright @ StatSoft, USA). Для сравнения показателей различных групп и подгрупп использовались стандартные статистические критерии проверки гипотез. Формирование основных групп и групп сравнения в клинических исследованиях осуществлялось на основе рандомизации. Для адекватного представления данных предварительно проводилась проверка распределения на нормальность. В случае выборки малого объема (n < 30) для проверки на нормальность распределения использовался критерий W Шапиро-Уилка, если объем выборки был более 30 - использовали критерий ч². И в том и в другом случае критическая область рассчитывалась для уровня значимости р = 0,05. При нормальном распределении вычислялись критерий Стьюдента (t), корреляция Пирсона (r). В случае, если распределение отличалось от нормального, то применялись непараметрические методы: U-критерий Манна-Уитни, ранговая корреляция Кендалла (ф). [108, 116]. Результаты исследований представлены в таблицах в виде: среднее арифметическое ± стандартное отклонение (М±у). Различия считали значимыми (*) при p <0,05 и высокозначимыми (**) при p <0,01.

3. Результаты собственных исследований

3.1 Клинические и социальные особенности больных с урогенитальными микст-инфекциями (хламидиоз, трихомоноз, микоплазмоз, герпес)

По результатам комплексного обследования у 161 больного выявлена следующая патогенная урогенитальная микрофлора: трихомонады - у 119 больных (73,9 %), хламидиоз - у 116 (72,1 %), микоплазмоз - у 87 (54,0 %), уреаплазмоз - у 74 (46,0 %) и гарднереллез - у 40 (24,8 %) больных. Помимо этого в данной группе у 123 (77,2 %) больных диагностирована хроническая латентно текущая (бессимптомная) вирусная инфекция: вирус простого герпеса 1 и 2 типа - у 118 (95,9 %), цитомегаловирус - у 19 (15,45 %) и вирус Эпштейна-Барр - у 8 (6,5 %) больных. Установлено, что воспалительный процесс мочеполовых органов, обусловленный четырьмя инфекциями (трихомонады, хламидии, уреаплазмы и вирусы), диагностирован у 74 (46,0 %), а также хламидиями, микоплазмами, гарднереллами и вирусами - еще у 41 (25,4 %) и у 46 (28,6 %) наблюдаемых пациентов симбиоз простейших с бактериями и вирусами включал трихомонады, микоплазмы и вирусы. Таким образом, четырехкомпонентные ассоциации урогенитальных инфекций составили 115 (71,4 %) наблюдаемых больных.

Результаты сравнения всех наблюдаемых нами больных по возрасту, полу и семейному положению представлены в таблице 3.1. Установлено, что во всех клинических группах подавляющее большинство (до 87 % больных) были в возрасте наибольшей социально-экономической и репродуктивной активности, что свидетельствует об их влиянии на экономические и демографические процессы общества.

Гендерное распределение среди больных, лечившихся по поводу урогенитальных микст-инфекций, показало, что мужчин во всех трех сравниваемых группах было от 56,5 % до 66,0 %, а женщин - от 34 % до 43,5 %. При этом в браке состояло 33,5 % (54), разведенных было 20,5 % (33) и не состоящих в браке - 46 % (74).

Таблица 3.1 - Распределение больных урогенитальной микст-инфекцией по возрасту, полу и семейному положению

По социальному положению учащихся и студентов было 64 (39,8 %), служащих - 35 (21,7 %), предпринимателей - 45 (27,9 %), рабочих - 12 (7,5 %) и безработных - 5 (3,1 %).

Лечившиеся в трех выделенных клинических группах, как следует из данных в таблице 3.2, были сопоставимы по количеству и виду микст-инфицированности, т.е. различались лишь по объему и виду проводимого лечения.

Таблица 3.2 - Вид протозойно-микробно-вирусных ассоциаций и объем проведенного лечения

Проведенное углубленное изучение анамнеза, дополнительное обследование и консультации врачей других специальностей позволили выявить сопутствующую патологию и перенесенные заболевания, что представлено в таблице 3.3 в виде сравнительной оценки в клинических группах. Приведенные в таблице 3.3 данные свидетельствуют, что у больных с сочетанной урогенитальной инфекцией среди перенесенной патологии наиболее часто отмечались простудные заболевания верхних дыхательных путей (от 60,9 % до 75,3 %), детские инфекции (от 39,1 % до 45,3 %), заболевания желудочно-кишечного тракта (от 30,2 % до 31,8 %) и гнойно-воспалительные заболевания (от 17,4 % до 22,4 %). При сравнении в клинических группах частоты сопутствующей патологии наиболее часто диагностирована патология желудочно-кишечного тракта (от 21,2 % до 22,6 %) и мочеполовых органов (от 13,05 % до 15,7 %). В тоже время существенных различий в частоте перенесенных и сопутствующих заболеваний во всех трех клинических группах не выявлено, что также указывает на их клиническую однородность.

Особенность клинического течения хронической смешанной ИППП - это малосимптомное, рецидивирующие, многофокусное воспаление мочеполовых органов, обусловленное сочетанием трех и более этиологических факторов с частыми осложнениями и торпидностью к проводимой терапии.

Основными жалобами у больных мужского пола были дискомфорт и периодический зуд в уретре, который отмечали 76 (75,2 %) больных, непостоянную тянущую боль в паховых областях и мошонке наблюдали 34 (33,7 %) больных. Еще 27 (26,7 %) мужчин жаловались на ноющие боли в промежности и 28 (27,7 %) указывали на тупые, усиливающиеся после длительного пребывания в положении сидя, боли в пояснично-крестцовой области.

Таблица 3.3 - Перенесенные и сопутствующие заболевания у пролеченных больных урогенитальной микст-инфекцией

Главными жалобами у женщин были различные по цвету и количеству выделения из половых органов (у 100 % больных), с неприятным запахом у 19 (31,7 %). Примерно у одной трети обследованных женщин (18 больных - 30 %) регистрировалась болезненность внизу живота и еще у 7 (11,7 %) - чувство дискомфорта внизу живота. Зуд кожи и слизистых половых органов отмечали 16 (26,7 %) больных, жжение - 9 (15 %) и дизурические расстройства - 6 (10 %) женщин. Большинство пациенток имели комбинацию двух и более жалоб. Выделения из половых органов в большинстве случаев были скудными и имели у 27 (45 %) слизистый вид или слизисто-гнойный у 32 (53,3 %), редко транссудат имел слизисто-крошкоподобный, сыроподобный или сливкоподобный характер.

Результаты рутинных лабораторных тестов (клинический анализ мочи и крови) при урогенитальной микст-инфекции существенно не изменялись. Лишь при осложнении основной патологии в ряде случаев отмечался умеренный нейтрофильный лейкоцитоз (лейкоциты до (8,6±1,2)Ч10⁹/л с увеличением палочкоядерных до (6,5±1,0) % и СОЭ до (16±1,2) мм/ч) и терминальная лейкоцитурия (до 12±2 в поле зрения) с увеличением выделения слизи и умеренной бактериурией. Количество лейкоцитов в анализах мочи по Нечипоренко в среднем достигало 6000±1000 в 1 мл.

Умеренные изменения биохимических показателей сыворотки крови отмечены лишь у больных с сопутствующей патологией, указывая на ее выраженность. Во время обострений у единичных больных нами зарегистрированы повышение в крови мочевины до 9,4 ммоль/л и креатинина до 160 мкмоль/л, а также активность органоспецифических ферментов: аспартатаминотрансферазы до (1,02±0,23) мкмоль/(ч•мл), аланинаминотрансферазы до (0,98±0,16) мкмоль/(ч•мл) и щелочной фосфатазы до (4,61±0,94) Ед/л. У ряда наблюдаемых больных отмечено также повышение в плазме крови показателей углеводного обмена: фосфофруктокиназы до (14,26±1,2) мкмоль/г белка, альдолазы до (3,67±0,46) ЕД/мл и гексокиназы до (14,6±1,32) ЕД/мл, что учитывалось при проведении комплексной терапии.

Лабораторные методы верификации бактериально-вирусных агентов (микроскопия, бактериология, ИФА и ПЦР) показали, что трихомонады диагностированы микроскопически нативно у 57 (47,9 %) и при окраске у 80 (67,2 %), ИФА IgG - у 100 (84,03 %), бактериологически - у 108 (90,76 %) и ПЦР - у 114 (95,8 %). Хламидии в цилиндрическом эпителии с окраской по Романовскому-Гимза были найдены у 13 (11,2 %), ИФА IgG был позитивен в высоких титрах 1:64; 1:128 и 1:256) у 101 (87,1 %) и ПЦР у 114 (98,28 %). Микоплазмы диагностированы на основании бактериологических исследований у 85 (97,7 %) и 72 (97,3 %) больных, ИФА IgG с высокими титрами подтверждал наличие данных инфекций у 78 (89,7 %) и у 65 (87,8 %) больных, и ПЦР диагностика позволила подтвердить диагноз у 81 (93,1 %) и у 69 (93,2 %) больных.

При клинически выраженном бактериальном вагинозе (массивные выделения с «рыбьим запахом») метод ПЦР в 100 % случаев подтвердил у 25 наблюдаемых женщин наличие гарднерелл, этот же метод позволил у 15 мужчин выявить наличие Gardnerella vaginalis. В то же время проведенный у всех 40 больных ИФА поиск специфических иммунных комплексов IgG показал низкую эффективность с его значимым повышением лишь у 5 (12,5 %) больных.

В диагностике латентно текущей (субклинической) вирусной инфекции наиболее значимым, информативным и достоверным показал себя метод ИФА исследования специфических IgG, а при явном клиническом обострений и IgМ. При длительности (по авидности) вирусного заболевания более 4 месяцев повышение содержания в крови больных специфических противовирусных антител - IgG в 2-3 раза указывало на латентное течение, а при количественном повышении допустимого верхнего порога содержания IgG в 5-10 и более раз, предполагалась активация или диссеминация данного вида вирусной инфекции, что подтверждалось повышением IgМ и ПЦР исследованиями.

Уретроскопически у 29 (28,7 %) мужчин выявлены ограниченные зоны отечности и гиперемии с щелевидными углублениями темно-красного цвета и грубыми складками, а у 7 (6,9 %) выявлена бледно-серая тусклая слизистая с грубыми складками и формированием рубцовых сужений уретры на уровне ее стволового отдела.

Кольпоскопическое исследование, выполненное при гинекологическом обследовании всех 60 наблюдаемых женщин, позволило диагностировать экзоцервицит у 28 (46,7 %) и эндоцервицит у всех обследованных. Ретенционные кисты с перифокальным воспалением (наботовые кисты или закрытые железы) выявлены у 10 (16,7 %) больных, а истинная эрозия шейки матки у 3 (5 %) обследованных. Кольпоскопические данные позволяли судить о степени воспалительного повреждения эпителия и желез шейки матки.

Ультразвуковое исследование мочеполовых органов у мужчин включало морфологическую оценку состояния кавернозных и пещеристого тел, предстательной железы и органов мошонки. Ограниченные фиброзные изменения кавернозных тел обнаружены лишь у 3 (2,97 %) больных, и еще у 9 (8,9 %) обнаружены фиброзно-ретенционные изменения в яичках и особенно в их придатках. Трансабдоминальное ультразвуковое исследование предстательной железы, проведенное всем обследованным мужчинам, выявило асимметричность за счет увеличения (отечность) и фиброзно-фолликулярных изменений в основном в правой доле у 27 (26,7 %), а зоны повышенной эхогенности чаще отмечены в центральной части железы (у 21 - 20,8 % обследованных) с образованием кальцификатов. Практически у всех мужчин, страдающих урогенитальной микст-инфекцией, при ультразвуковом исследовании простаты отмечена диффузно-неоднородная эхогенность с чередованием зон повышенной и сниженной эхогенности без четких границ.

У всех женщин выполнялось обзорное полипозиционное трансабдоминальное ультразвуковое исследование органов малого таза с наполненным мочевым пузырем и 28 (46,7 %) женщин для уточнения степени деструкции маточных труб и яичников смотрели трансвагинально. Наиболее часто выявлялся сальпингоофорит - у 22 (36,7 %) и аднексит - у 14 (23,3 %), а также поликистозная дегенерация яичников установлена у 3 (5 %) и эндометриоз был у 4 (6,7 %).

При топическом анализе распространенности инфекционно-воспалительных поражений мочеполовых органов у 101 мужчины и 60 женщин, наблюдаемых по поводу протозойно-микробно-вирусной урогенитальной инфекции, выявлены определенные клинико-морфологические закономерности, представленные в таблицах 3.4 и 3.5.

Таблица 3.4 - Частота поражения мочеполовых органов у мужчин, страдающих от урогенитальной микст-инфекции

Как видно из данных, приведенных в таблице 3.4, наиболее часто у данной категории мужчин диагностированы хронический простатит и неспецифический уретрит, баланопостит, по поводу которых они неоднократно обращались и лечились у урологов, андрологов и дерматовенерологов. Более 60 % (61 больной) отмечали бесплодный брак на протяжении 2-3 лет и выявленные нарушения сперматогенеза.

Таблица 3.5 - Частота поражения мочеполовых органов у женщин, страдающих от урогенитальной микст-инфекции

Как видно из данных, представленных в таблице 3.5, у женщин, заразившихся сочетанной урогенитальной инфекцией, отмечалась многоочаговость поражения воспалительными процессами органов малого таза. При этом наиболее часто поражались цервикальный канал и шейка матки с распространением воспалительного процесса как минимум на две топографические области: цервикальный канал и слизистую оболочку влагалища или в уретру. Все это приводило у 14 (23,3 %) женщин к нарушениям менструального цикла с усилением болезненности внизу живота. Практически все женщины (57 - 95 %) по данным акушерско-гинекологического анамнеза страдали гинекологическими заболеваниями и лечились у врачей-гинекологов, 18 (30 %) из них указывали на бесплодный брак на протяжении 2-3 лет.

Таким образом, особенности клинических проявлений микст-инфекций, передаваемых половым путем, определяются мало- или асимптомным длительным течением заболевания, многофокусным поражением, наличием трех или более микроорганизмов, которые поддерживают воспалительный процесс, а также наличие резидуальных явлений и осложнений.

3.2 Разработка дополнительной медикаментозной и озонотерапии для улучшения эффективности традиционной этиотропной терапии урогенитальных инфекций

Выбор подходов к проведению рационального и эффективного комбинированного лечения урогенитальных микст-инфекций (протозойно-бактериально-вирусных) обусловлены не только их биологическими свойствами, но и отсутствием литературных данных о взаимодействии при ассоциативном симбиозе, мутуализме и паразитизме. Известна роль трихомонад, выступающих «прикрытием» для поглощенных возбудителей микст-инфекций, персистирующих внутриклеточно до гибели данных простейших. В тоже время хламидии, микоплазмы и другие возбудители, персистируя внутриклеточно в трихомонадах, трансформируются из одной формы в другую, с изменением клинической картины заболевания и осложняя его течение. При этом в доступной литературе отсутствует единый подход к лечебной тактике при симбиозе простейших с бактериями и вирусами, что и послужило мотивацией к проведению данного научного исследования.

Объем и характер проведенного лечения существенно отличался в группе контроля (І группа), группе сравнения (ІІ группа) и основной (ІІІ группа) группах, что обусловлено усовершенствованием комбинированной традиционно-стандартизированной терапии.

Традиционная терапия, проведенная 23 больным с сочетанной урогенитальной инфекцией, включала медикаментозные препараты по утвержденным клиническим протоколам оказания помощи больным данного профиля (Накази МОЗ України № 286 від 07.06.2004 р. та № 312 від 08.05.2009 р., а також Наказ Головного управління охорони здоров'я Харківської обл. держ. адміністрації № 436 від 06.07.2009 р.).

При хламидийной инфекции назначались на 10-14 дней препараты тетрациклинового ряда (доксициклина хлорид, доксициклина моногидрат), макролиды (азитромицин, кларитромицин, джозамицин) или фторхинолоны (офлоксацин или ципрофлоксацин), а при диссеминации (простатит, орхоэпидидимит, болезнь Рейтера) дополнительно иммуномодуляторы (тималин, левамизол), индукторы интерферона (циклоферон), противогрибковые (нистатин, флуконазол), гепатопротекторы, поливитамины, нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, ибупрофен, диклофенак и т. п.). При осложненно-диссеминированном течении хламидийной инфекции курс антибактериальной терапии увеличивался до 21 суток.

При микоплазменно-уреаплазменной инфекции также на 10-14 дней назначались аналогичные антибиотики тетрациклинового, макролидного или фторхинолонового рядов с инстилляцией в течение 10 дней в уретру и мочевой пузырь 2 % раствора желатина 50 мл с масляным витамином А - 500 МЕ, инсулином - 200 ЕД и тетрациклином - 1 млн ЕД; фонофорез с тетрациклином и эритромицином, а также диатермия, ультразвук или УВЧ № 10 на нижние мочевыводящие и половые органы.

При трихомонозе назначались 7-14-дневные курсы лечения препаратами имидазольной группы (метронидазолом или его аналогами), при смешанной инфекции в сочетании с клиндамицином (далацином Ц) или макролидами 5-7-дневными курсами в сочетании с местным лечением, включающим промывание уретры растворами метронидазола, мирамистином, раствором нитрата серебра (1:1000-1:6000), ртути оксицианида (1:1000-1:6000) и вагинальными суппозиториями «Тержинан».

При генитальном герпесе в 5-10-дневные курсы лечения противовирусными препаратами (ацикловир, валацикловир) в сочетании с иммуномодуляторами, повышающими накопление эндогенного интерферона (гропринозин, циклоферон, неовир), стимуляторами неспецифической реактивности организма (алое, аутогемотерапия, витамины группы В, аскорбиновая кислота), а также через день курсом № 3-5 внутривенной дезинтоксикационной терапии (гемодез или глюкозо-инсулиновый коктейль - глюкоза 5 % - 400 мл, инсулин - 8 ЕД и панангин - 10 мл). Такой индивидуальный медикаментозный подход позволяет блокировать репликацию вирусов и корректировать иммунную систему [43, 44].

Во ІІ клинической группе наблюдаемых нами больных (53 чел.) в первую неделю проводилось лечение трихомоноза препаратами группы 5-НИ. Лечение 5-НИ проводилось по следующей схеме: метронидазол (трихопол, клион, флагил) или тинидазол (фазижин, тиниба) однократно в начальной дозе 2 г, затем по 500 мг 2 раза в день еще на протяжении 6 дней. Далее лечение трихомоноза сочеталось с лечением урогенитальной и вирусной инфекции. Затем курс лечения трихомоноза продолжался еще в течение 10 дней предложенным комплексом противотрихомонадных и противопаразитарных препаратов: орнидазол (тиберал, мератин) по 0,5 г 2 раза в день в сочетании с альбендазолом (вормил) по 0,4 г 2 раза в день или ниморазолом по 0,5 г 2 раза в день в сочетании с мебендазолом (вермокс) по 0,5 г 2 раза в день, что позволяло преодолеть высокую и перекрестную резистентность трихомонад к препаратам группы 5_НИ [174].

Начиная со второй недели лечения, дополнительно проводилась антибактериальная терапия. В начале назначали препараты группы фторхинолонов (ципрофлоксацин по 0,5 г 2 раза в день или гатифлоксацин по 0,2 г 2 раза в день 10 дней), а затем еще в течение 14 дней в стандартной дозировке антибиотики группы макролидов [кларитромицин или вильпрафен (джозамицин)]. Местно у мужчин проводились ежедневные 15-20-минутные инстилляции уретры, а у женщин - влагалища приготовленным на основе рыбьего жира антибактериальным препаратом «Эктерицид» (ЗАО «Биолек», Харьков) с установкой на ночь мужчинам ректально, а женщинам вагинально суппозиториев. Женщинам 10 дней применялись свечи «Тержинан» или «Полижинакс», затем 10 дней свечи «Виферон» или «Генферон» по 1 млн МЕ. Мужчинам - 10 дней свечи «Виферон» или «Генферон» по 1 млн МЕ. Одновременно проводимая противовирусная терапия включала валацикловир по 500 мг 2-3 раза в сутки на протяжении 7-14 суток с одновременным ежедневным внутримышечным введением в 1-2 млн МЕ рекомбинантных интерферонов альфа-2b (Альфарекин или Интробион) в течение 10 дней и последующим введением по стандартной схеме индукторов интерферонов (амиксин, гропринозин или неовир).

В основной (III) клинической группе (85 - 52,8 % больных) в состав комплексной терапии вошли разработанные оригинальные способы ОТ, которые сочетались с вышеописанной комплексной консервативной терапией. Аллотропно модифицированный кислород - озон (О₃) - получался из газообразного медицинского кислорода путем электросинтеза в сертифицированном аппарате ОТ универсальном медицинском «ОЗОН УМ-80». Концентрация озоно-кислородной смеси в аппарате регулируется с шагом 0,1 мг/л от 0,2 до 80 мг/л с автоматической системой контроля точности вырабатываемой концентрации (погрешность ±5 %) и гарантированной чистотой О₂/О₃ смеси за счет фильтра доочистки кислорода и конструкции разрядной камеры с двойным барьером, препятствующим контакту озоно-кислородной смеси с металлом электродов. Автоматизация основных функций аппарата «ОЗОН УМ-80» позволяет точно воспроизводить как ранее разработанные, так и вновь создаваемые способы клинического применения медицинского озона [56].

У всех 85 больных, страдающих хронической сочетанной урогенитальной инфекцией, лечение проводилось на фоне системного метаболического воздействия на организм за счет противогипоксического, гипокоагуляционного, дезинтоксикационного, иммуномодулирующего и сосудорасширяющего эффектов, а также противовоспалительного действия и активации обменно-метаболических процессов. Данный эффект обеспечивался проведением большой аутогемо-озонотерапии (внутривенно, через день барбатируемый О₂/О₃ смесью физиологический раствор с концентрацией озона от 5,0 до 20 мг/л, смешивая с кровью больного внеорганно, с индивидуальным определением оптимальной дозы озона для каждого больного) [57].

В комплекс местного лечения у мужчин (53 больных) включались микроклизмы с маслом «Озонид» в количестве 20,0 мл и концентрацией озонидов (20,0±1) мг/л курсом № 30, а также инстилляции в уретру с ее восходящим массажем масла «Озонид» (10,0±2,0) мг/л по 10 мл на 20 мин. ежедневно № 10, затем (5,0±2,0) мг/л еще 10 дней. При затяжном течении с частыми обострениями бактериально-вирусных фиброзно-паренхиматозных простатитов больным выполнялись парапростатические блокады озонированным физиологическим раствором с возрастающей концентрацией растворяемого озона от 3 до 7 мг/л № 4-5 дважды в неделю в комплексе с малой аутогемо-озонотерапией через день № 5-7 с концентрацией растворяемого озона от 10 до 20 мг/л.

У женщин паравезикальную жировую клетчатку инфильтрировали повторно, через день озонокислородной смесью с нарастающим от 2 до 10 мг/л содержанием озона № 6, а затем еще № 5 с шагом (1,5±0,5) мг/л, снижая концентрацию озона до исходного уровня. Одновременно внутрипузырно женщинам ежедневно инстиллировали масло «Озонид» с концентрацией озонидов олефинов 10 мг/л первые 10-15 процедур, а затем еще 10-15 процедур с концентрацией 5 мг/л (Пат. 61201 UA) [242, 254]. Профилактика и лечение женского бесплодия включала санацию влагалища ежедневными ванночками на 20 мин. с дистиллированной озонированной (от 10 до 7 мг/л) водой и тампонами с маслом «Озонид» на 20 мин. ежедневно с концентрацией озона 10 мг/л № 10 и затем 5 мг/л еще № 10. Санация полости матки при хроническом эндометрите выполнялась путем обдува озоно-кислородной смесью под давлением 20-30 мм рт. ст. и с концентрацией озона от 50 до 5 мг/л при шаге снижения в 5 мг/л, т.е. № 10. А при развивающейся облитерации маточных труб их гидротурбация под давлением 70-80 мм рт. ст. с концентрацией озона с 10 до 7 мг/л и скоростью потока 100 мл/мин.

Таким образом, традиционно-стандартизованная по клиническим протоколам терапия эффективна лишь при выявлении одного этиологического возбудителя ИППП без учета возможного сочетанного воздействия на организм больного двух-трех и более инфекционных агентов, обладающих разной степенью инвазивности, вирулентности, токсикогенности, антифагоцитарной способностью и тканевым тропизмом. При ассоциативном симбиозе, мутуализме и паразитизме протозойно-бактериально-вирусной ИППП с неспецифической микрофлорой (стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, протей, синегнойная палочка и др. микроорганизмы) происходит изменение биологических свойств бактерий и простейших, что требует поиска нестандартных лечебных мероприятий для их элиминации. Более широкое включение в комплексную терапию больных с урогенитальной микст-инфекцией иммунотерапии и УППТ, оригинальных способов общей и местной ОТ и квазилазерной фототерапии перспективны в лечении этой категории наиболее тяжелых и социально дезадаптированных больных.

3.3 Производные бензимидазола, иммунотерапия, озонотерапия в клиническом и микробиологическом излечении больных урогенитальной микст-инфекцией

Полимикробные ассоциации урогенитальных инфекций более чем в 50 % случаев носят бессимптомный или малосимптомный, скрытый характер. Резервирующая роль трихомонад во взаимодействии с другими ИППП приводит к формированию патогенных микробиоценозов урогенитального тракта, что обуславливает персистирование различных микроорганизмов в организме человека. Устойчивость отдельных штаммов урогенитальных трихомонад обусловлена выработкой ими ферментов, ингибирующих препараты имидазола, изменением генотипа и метаболизма за счет мутаций, а также инактивацией метронидазола сопутствующей бактериальной флорой. Поэтому для преодоления выраженного снижения эффективности традиционной антимикробной терапии проводят длительную (14 и более дней) терапию высокими (до 750 мг метронидазола) дозами (внутривенно, per os и интравагинально), в сочетании с приемом цинка, аминокапроновой кислоты, кобальта. Однако высокая торпидность к проводимой терапии особенно при микст-инфекциях сохраняется, что приводит к большому количеству рецидивов и осложнений [58, 110].

Объем и эффективность антибактериальной терапии определяется, прежде всего, характеристикой микробиоценоза с учетом как специфической, так и условно-патогенной микрофлоры урогенитального тракта у больных обоего пола. Каждый наблюдаемый 161 больной кроме основных специфических инфекций был бактериологически исследован на наличие условно-патогенных представителей микробной флоры.

При анализе результатов диагностических исследований, представленных в таблице 3.6, отмечен смешанный состав специфической микрофлоры с преимущественным выявлением: Trichomonas vaginalis - 73,9 %, Chlamydia trachomatis - 72,05 %, Mycoplasma hominis - 54,04 %, Ureaplasma urealyticum - 46 %, Gardnerella vaginalis - 24,8 %, а также хроническая латентно протекающая вирусная инфекция, в основном Herpes simplex - 95,9 %. При этом как у мужчин (101 больной), так и у женщин (60 больных) выявлено наличие ассоциативного симбиоза трех или четырех видов возбудителей урогенитальных инфекций. Грамотрицательные внутриклеточные микроорганизмы (хламидии, микоплазмы и уреаплазмы) сочетались с основными возбудителями бактериального вагиноза (протозойными простейшими - Trichomonas vaginalis и условно-патогенными анаэробами - Gardnerella vaginalis), а также хронической латентно протекающей и рецидивирующей вирусной инфекцией (вирус простого герпеса 1 и 2 типа, цитомегаловирус и вирус Эпштейна-Барр).

Среди 161 пролеченного больного наиболее часто у 74 (46 %) больных выявлены атипичные возбудители (хламидии и уреаплазмы), которые сочетались с трихомонадами и вирусами (симбиоз из четырех видов возбудителей). Несколько реже у 46 (28,6 %) больных выявлен комплекс простейших факультативных анаэробов (трихомонады) с атипичными возбудителями (микоплазмы) и вирусами (три вида возбудителей в симбиозе). Еще у 41 (25,4 %) больного атипичные возбудители (хламидии и микоплазмы) сочетались с возбудителем бактериального вагиноза (гарднереллами) и вирусами (симбиоз из четырех видов возбудителей).