Комплексное лечение урогенитальных микст-инфекций (хламидиоз, трихомоноз, микоплазмоз, герпес) в комбинации с производными бензимидазола, озонотерапией и фототерапией

Таблица 3.6 - Состав патогенной микрофлоры у больных с урогенитальной микст-инфекцией

При анализе состава специфической микрофлоры видно, что в отделяемом урогенитального тракта патогенная микрофлора преобладает у мужчин. Микробный пейзаж у женщин был в основном представлен представителями условно-патогенной микрофлоры. Условно-патогенная микрофлора в значимых количествах (>10³ КОЕ/см³) бактериологически выделена у 103 (64 %) больных урогенитальной микст-инфекцией (рис. 3.1). Виды, количество и процентное соотношение условно-патогенной микрофлоры у пролеченного 161 больного микст-урогенитальной инфекцией представлены в таблице 3.7. Представленное разнообразие микробных ассоциаций показывает, что наиболее частыми являлись стафилококки - 42,3 %. Достаточно часто были выделены род Enterobacteriaceae (8,7 %) и Enterococcus (5,6 %). Значительно реже наблюдались ассоциации урогенитальных микст-инфекций с группой стрептококков (2,5 %).

Рисунок 3.1 - Состав патогенной микрофлоры у больных урогенитальной микст-инфекцией в зависимости от пола

Оценивая микробиоценоз урогенитального тракта при микст-инфекционных его поражениях, отмечены значительные отличия в микробном пейзаже и количественном составе условно-патогенной микрофлоры. Прежде всего это проявлялось в отсутствии у практически здоровых людей маркеров специфической половой инфекции, выделении представителей условно-патогенной микрофлоры в виде единичных колоний (до 10³ КОЕ/см³), отсутствии фекальных микроорганизмов (энтерококков и энтеробактерий), малочисленность представителей условно-патогенной микрофлоры в отделяемом урогенитального тракта как у мужчин, так и у женщин.

Таблица 3.7 - Состав патогенной (условно-патогенной) микрофлоры высеянных более 10⁴ КОЕ/см³ у больных урогенитальной микст-инфекцией

Течение воспалительного процесса при урогенитальных микст-инфекциях, как показали исследования, обусловлено замещением нормальной микрофлоры симбиозом других бактерий с выраженными патогенными свойствами, появлением резистентных форм и персистенции возбудителей, многофокусностью хронического рецидивирующего поражения органов и систем, протекающих на фоне вторичного угнетения иммунорезистентности и антиоксидантной защиты. В этих условиях применение антибиотиков и противопаразитарных препаратов в рекомендованных протоколами дозах не всегда приводит к санации организма. Для этого необходим широкий спектр действия препарата (микроорганизмы, простейшие, грибы, вирусы) и высокая степень проникновения внутрь клетки, положительное воздействие на иммунную систему и неспецифическую резистентность организма больных, возможность эффективной антибактериальной терапии не менее 10-14 дней.

Возможность решения данных проблем показана при включении в комплексную терапию у 85 (52,8 %) больных разработанных оригинальных методов ОТ. Это обусловлено тем, что озон (О₃), как аллотропная модификация из трех атомов кислорода, обладает высоким окислительно-восстановительным потенциалом и большими скоростями реакций с органическими молекулами. При введении озона в организм происходит одновременное воздействие озона, молекулярного и атомарного кислорода, а также промежуточных продуктов их реакций - озонидов, пероксидов, свободных радикалов, синглетного кислорода, что обеспечивает его разнообразное и разнонаправленное действие на организм человека.

Терапевтические свойства озона и продуктов окисления (озонидов, пероксидов) оказывают антимикробный, антигипоксический, противовоспалительный, иммуномодулирующий и дезинтоксикационный эффекты, стимулируются обменные процессы и улучшаются реологические свойства крови. Бактерицидное действие озона связано с нарушением целостности оболочки бактериальной клетки, с повреждением плазматической мембраны в процессе озонолиза двойных связей и повышением чувствительности бактерий к действию антибиотиков. Антивирусное действие озона реализуется путем окисления «вирусного шипа» с невозможностью взаимодействия с клетками-мишенями и нарушением синтеза вирусных белков за счет инактивации фермента «обратная транскриптаза».

Противогипоксический эффект обеспечивается ОТ за счет улучшения транспорта и утилизации кислорода. И если первое обеспечивается улучшением деформабельности эритроцитов, уменьшением связи гемоглобина и O₂ с усиленной отдачей кислорода тканям, а также вазодилатацией артериол и посткапиллярных венул за счет активации NO-синтетазы и выделения эндотелиоцитами оксида азота (NO). Утилизация кислорода обусловлена активацией кислородозависимых реакций. Ускоряются гликолиз, в-окисление жирных кислот, цикл Кребса, образование макроэргических соединений (аденозинтрифосфат, аденозинмонофосфат) и за счет протонной стимуляции усиливается мощность антиоксидантной системы [90].

Окисление озоном арахидоновой кислоты прерывает цикл образования медиаторов воспаления, а стимуляция выработки лимфоцитами и моноцитами цитокинов (интерфероны, фактор некроза опухоли и интерлейкины) и коррекция образующимися пероксидами нарушенных стадий фагоцитоза обуславливают иммуномодулирующий эффект. Дезинтоксикационный эффект ОТ проявляется через улучшение функции микросомальной системы гепатоцитов и усиление почечной фильтрации. Улучшение реологических свойств крови наступает за счет снижения агрегационной способности форменных элементов крови и объясняется восстановлением электрического заряда их мембран и снижением уровня фибриногена с повышением фибринолитической активности плазмы [90].

Поэтому безопасный и простой в исполнении, высокоэффективный метод ОТ по оригинальным методикам (см. подраздел 3.2) применен в комплексном лечении урогенитальных микст-инфекций у 85 (52,8 %) больных основной группы.

При невозможности проведения ОТ существенной проблемой является лечение полирезистентных форм трихомонадно-бактериально-вирусных ассоциаций. При этом трихомонады приобретают амебоподобные формы с обильно развитой вакуолярной системой и способностью фиксировать на своей поверхности и поглощать микробные клетки, изменяя патогенез течения урогенитальных микст-инфекций. Эндоцитобиоз бактерий внутри трихомонад с персистенцией возбудителей в фагосомах позволяет микробным клеткам и вирусам пережить период протистоцидной и противовирусной терапии, поддерживая воспалительный процесс после эффективного лечения трихомонадной инфекции [11].

Врожденная и приобретенная резистентность трихомонад к метронидазолу, как правило, сочетается с устойчивостью к другим нитроимидазольным препаратам. Поэтому сочетанное применение их последовательно (метронидазол, тинидазол, орнидазол и ниморазол) даже в удвоенных дозах не позволяет получить гарантированной элиминации при сочетанной трихомонадно-бактериально-вирусной урогенитальной инфекции. При этом известно, что противоглистные препараты (альбендазол-вормил, мебендазол-вермокс) активны также в отношении патогенных простейших, вызывая необратимое нарушение утилизации глюкозы в их организме, и тормозят синтез АТФ. Применение 5-6-дневных курсов лечения мебендазолом по 0,5 г 2-3 раза в день или альбендазолом по 0,4 г 2 раза в день позволило выявить их высокую эффективность в лечении устойчивых к метронидазолу штаммов трихомонад (Пат. 5477 и 5478 от 15.03.2005). Дальнейшие разработки в данном направлении наиболее результативных сочетаний нитроимидазолов с антигельминтными препаратами, как УППТ, клинически апробированы и внедрены при комплексном лечении 53 (32,9 %) больных с урогенитальной микст-инфекцией (группа сравнения).

Наиболее значимый положительный эффект элиминации трихомонад достигнут при одновременном назначении в течение 10 дней альбендазола по 400 мг 2 раза в день с орнидазолом по 500 мг 2 раза в день (Пат. 75397 от 26.11.2012) или мебендазола по 500 мг 2 раза в день в комплексе с ниморазолом по 500 мг 2 раза в день в течение 10 дней (Пат. 80882 от 10.06.2013).

Кроме УППТ в комплексном лечении 53 больных группы сравнения широко применялась фармакоиммунотерапия. Последняя включала в себя как специфическую противопаразитарно-микробно-вирусную, так и неспецифическую иммунокорригирующую терапию. Среди реактиваторoв специфической иммунологической защиты у больных группы сравнения (53 чел. - 32,9 %) по показаниям широко применяли:

- иммуноглобулин человека антихламидийный (внутримышечно по 1 ампуле - 1,5 мл в день № 6);

- иммуноглобулин человека против герпеса (І типа) вводили внутримышечно 5 раз в дозе 4,5 мл (3 ампулы) с интервалом двое суток.

В комплексную противовирусную терапию в первые 10 дней включались общие иммунотропные средства в виде внутримышечных введений рекомбинантных интерферонов альфа-2b (Альфарекин или Интробион) по 1 млн МЕ с последующим введением противовирусных индукторов эндогенных интерферонов (Neovirum) по 250 мг внутримышечно с интервалом 48 часов, курсом 10 инъекций). Использование в лечении больных группы сравнения специфических и общих иммуномодуляторов позволяло значительно усилить иммунологическую реактивность организма больных, повысив результативность комплексной терапии в элиминации возбудителей и ликвидации латентных очагов болезни в организме.

Суммарная оценка эффективности проведенного комбинированного лечения включала данные клинико-лабораторного контроля (через две и 9-10 недель после окончания основного курса лечения), динамику процессов ПОЛ и систем антиоксидантной, антирадикальной защиты, показателей врожденного и приобретенного иммунитета, а также возможности коррекции репродуктивной дисфункции.

При этом оценка полученных результатов количественно оценивалась в баллах:

- 2 балла - неудовлетворительный результат, без существенной динамики или нестойкое улучшение лишь 30 % основных показателей;

- 3 балла - удовлетворительный результат с нестойким улучшением основных показателей на 50 %, элиминация достигнута лишь одного из компонентов трихомонадно-бактериально-вирусной сочетанной инфекции;

- 4 балла - хороший результат, элиминированы не менее двух компонентов микст-инфекций, на 70-80 % улучшились основные клинико-лабораторные показатели со стойким эффектом;

- 5 баллов - достигнута элиминация всех протозойно-микробных составляющих микст-инфекции с нормализацией всех основных клинико-лабораторных данных.

Эффективность различных методов комбинированной терапии урогенитальной микст-инфекции представлена в таблице 3.8 в средних оценочных баллах в зависимости от видов и количества инфекционных агентов, входящих в бактериально-вирусные ассоциации. При этом результаты клинико-лабораторной оценки по бальной системе находились в прямой корреляционной связи с динамикой показателей ПОЛ, ОАОЗ, а также врожденного и приобретенного иммунитета. Установлено, что подключение оригинальных методов ОТ позволяло получать наиболее благоприятные результаты с нормализацией всех основных клинико-лабораторно-инструментальных показателей, а также улучшить репродуктивную функцию у представителей обоего пола.

Таблица 3.8 - Динамика эффективности комбинированного лечения больных хронической урогенитальной микст-инфекцией

Примечание. * - p < 0,05; ** - p < 0,01

В целом необходимо отметить, что видовая полиморфность патогенной протозойно-бактериально-вирусной урогенитальной инфекции в комплексе с разноплановой условно-патогенной флорой приводит к полирезистентности и торпидности микрофлоры к лекарственным препаратам. Ассоциативный симбиоз урогенитальной инфекции приводит к малосимптомному клиническому течению на фоне угнетения защитных сил организма, вызывая значимые морфо-функциональные изменения, прежде всего, органов репродуктивной сферы. Усиление противопротозойной терапии альбендазолом и мебендазолом существенно улучшает результаты элиминации простейших. В комплексе с вышеописанной целенаправленной стимуляцией иммунной системы повышалась эффективность противомикробной, противовирусной и антипротозойными терапии. Системная и местная ОТ по предложенным оригинальным методикам позволила у 96 % наблюдаемых мужчин ликвидировать воспалительный процесс и добиться гарантированной элиминации бактериальных возбудителей в 98 %. При комплексном лечении женщин с урогенитальной микст-инфекцией оригинальные методы системной и местной ОТ позволили у 95 % пациенток получить санацию наружных и внутренних гениталий, нормализовать у 40 (66,7 %) гормональный фон и у 35 (58,3 %) восстановить репродуктивную их функцию.

3.4 Нормализация перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у больных, пролеченных по поводу урогенитальной микст-инфекции

Непрерывно в организме человека происходят свободнорадикальные процессы в норме в результате воздействия факторов внешней среды или нормального метаболизма. При дисбалансе между интенсивностью образования активных форм кислорода и активностью антиоксидантной системы защиты возникает опасность проявления токсического действия свободных радикалов. Их повреждающее действие связано с развитием реакций ПОЛ и соответствующей дестабилизацией мембран, деполяризацией полисахаридов и нарушением структуры межклеточного матрикса, блоком SH_групп ферментов и их инактивацией, гидроксилированием оснований ДНК, ее фрагментацией и развитием различных мутаций.

При урогенитальных микст-инфекциях (трихомонады, гарднереллы, хламидии, микоплазмы, вирусы герпеса) раннее доклиническое выявление метаболических нарушений обмена веществ и разработка методов купирования оксидативного стресса остается актуальной задачей современной дерматовенерологии. Экспериментальные и клинические исследования подтвердили эффективность индукционной функции озона в качестве активатора естественных свободнорадикальных процессов с повышенной генерацией перекисей в клеточной цитоплазме. При этом в зависимости от дозы озон способен сдвигать окислительно-восстановительное равновесие метаболических систем, вызывая компенсаторную мобилизацию эндогенных антиоксидантов из депо и активируя ферментативное звено антирадикальной защиты в печени [90, 169].

Контроль функции мембран возможен при определении продуктов свободнорадикального окисления жирных кислот (ПОЛ): ДК, МДА, ШО. Важно также определение методом индуцированной хемилюминесценции влияния на интенсивность ПОЛ всего комплекса соединений с общей антиоксидантной активностю (ОАОА), обладающих как оксидантным, так и прооксидантным действием. Наиболее полная и информативная оценка степени повреждения клеток возможна лишь при одновременном определении окислительной модификации белков [49].

Для уточнения степени повреждающего действия сочетанной протозойно-микробно-вирусной инфекции и возможности их коррекции изучена динамика продуктов ПОЛ и ОАОА плазмы крови при лечении больных. Изучение состояния и динамики ПОЛ и ОАОЗ проведено у 141 пациента. Все пациенты были в возрасте от 18 до 49 лет, средний возраст - (28,4±2,2) года.

Сочетанная с осложненным течением протозойно-урогенитально-вирусная инфекция (трихомонады, гарднереллы; хламидии, уреаплазмы или микоплазмы, вирусы герпеса, цитомегаловирус и Эпштейна-Барр) диагностирована комплексно (ПЦР, бактериология и ИФА) у 99 (79,8 %) больных. При оценке соотношения возбудителей, входящих в полимикробные ассоциации ИППП, у 99 больных, включенных в исследования показателей ПОЛ и АОС, установлено следующее их процентное соотношение (табл. 3.9).

Таблица 3.9 - Состав специфической микрофлоры у 141 больного, обследованного на показатели ПОЛ и АОС

Как следует из представленных в таблице данных, в ассоциациях чаще всего встречались хламидии (71,6 %), трихомонады (69,5 %) и вирус простого герпеса І-ІІ типа (70,9 %). Достаточно часто в состав микробных ассоциаций входили микоплазмы (53,2 %), уреаплазма (45,4 %) и гарднереллы (39,7 %). Латентно протекающие цитомегаловирус (2,8 %) и вирус Эпштейна-Барр (2,1 %) регистрировались в микст-ассоциациях достаточно редко, требуя проведения специфической иммунотерапии.

Исследования проводились в четырех сравнимых выборках: практически здоровые доноры (25 пациентов) (IV группа), контрольная группа (23 больных) (I группа), подгруппа группы сравнения, которым исследовали метаболизм (II-А подгруппа) (42 больных) и подгруппа основной группы, которым исследовали метаболизм (III-А подгруппа) (76 больных).

В группу неинфицированных вошли 14 (44,0 %) мужчин и 11 (56,0 %) женщин, не предъявлявших жалоб, и у которых были исключены ИППП в рамках обследования для получения сертификата донора.

В контрольную группу вошли 13 (56,5 %) мужчин и 10 (43,5 %) женщин, страдающих протозойно-урогенитально-вирусной инфекцией и получавших стандартное комплексное лечение.

В группу сравнения вошли 24 (57,1%) мужчины и 18 (42,9%) женщин, которым назначались противопаразитарные препараты, индукторы интерферонов, а также рекомбинантные интерфероны.

Основную группу составили 44 (57,9 %) мужчины и 32 (42,1 %) женщин с распространенной и осложненной протозойно-урогенитально-вирусной инфекцией тазовых мочеполовых органов, в комбинированное лечение которых был включен комплекс оригинальных способов ОТ.

Возникающее при действии озона состояние гипероксии вызывает компенсаторную стимуляцию АОС. Появляющиеся в клетках пероксиды, окисляя глутатион, активируют фермент глюкозо-6-фосфат дегидрогеназу, активирующую пентозофосфатный цикл с повышением уровня восстановленных форм никотинамиддинуклеотида (никотинамидадениндинуклеотид и его фосфат). Последние являются донорами протонов для восстановления природных антиоксидантов глутатиона, токоферолов, аскорбиновой кислоты. Быстрая активация антиоксидантной системы (через час на 32-46 %) обусловлена активацией озоном гликолиза и реакции цикла Кребса.

Поэтому кроме внутривенного и внутримышечного введения озонированной аутокрови у мужчин выполнялись парапростатические блокады озонированным физиологическим раствором (у 22 больных), микроклизмы с маслом «Озонид» и инстилляции его в уретру (у 25 больных) и введение озоно-кислородной смеси в паравезикальную жировую клетку в области шейки мочевого пузыря (у 28 больных). У женщин для санации влагалища выполняли вагинальные ванночки с озонированной дистиллированной водой и установкой вагинальных тампонов с маслом «Озонид» (32 больных), а при развившемся цервиците и эндометриозе (у 19 больных) дополнительно проводили санацию полости матки путем обдува озоно-кислородной смесью с постепенным снижением концентрации озона в смеси.

Исследования содержания общих липидов, фосфолипидов и продуктов ПОЛ выполняли в группе неинфицированных пациентов, в ходе лечения традиционными методами (группа контроля) и после ОТ (основная группа). Проведение у больных курсов ОТ проводилось под контролем разработанного способа определения индивидуальной дозы озона по контролируемому снижению лимфоцитотоксичности, что свидетельствует об индивидуальном состоянии функциональной активности лимфоцитарных рецепторов пациента.

В результате проведенного лечения методами ОТ отмечено наиболее значимое улучшение лабораторно-симптоматических показателей в основной группе. Именно в этой группе наиболее значимо улучшились общие симптомы: нарушения сна - с 68,4 % (96 больных) до 15,8 % (22 больных), утомляемость - с 38,2 % (54 больных) до 9,2 % (13 больных), психо-эмоциональные расстройства - с 73,7 % (104 больных) до 13,2 % (19 больных) и навязчивые состояния - 30,3 % (43 больных) до 6,6 % (9 больных).

Значительно улучшилась местная симптоматика у 60 женщин: выделения из влагалища - с 80,0 % (48 больных) до 10,0 % (6 больных), боли внизу живота - с 45,0 % (27 больных) до 3,3 % (2 больных), неприятные ощущения в половых органах, в т.ч. и при половых сношениях - с 43,3 % (26 больных) до 5,0 % (3 больных). Что касается функциональных расстройств, то они безусловно снизились - дизурические с 31,7 % (19 больных) до 3 % (2 больных) и сексуальные расстройства - гиполибидемия - с 65,0 % (39 больных) до 10,0 % (6 больных), нарушение оргазма - с 53,3 % (32 больных) до 6,7 % (4 больных).

Среди мужчин, как видно из таблицы 3.10, симптоматика также наиболее значимо улучшалась у больных основной группы. При этом наиболее быстро за (4,8±0,2) дня исчезали зуд, жжение, боль и общее недомогание.

Таблица 3.10 - Динамика основных показателей симптоматики у мужчин в клинических группах (средний балл по шкале NIH-CPSI) [77].

Данные объективного обследования и лабораторные показатели находились в прямой зависимости от субъективных проявлений и наиболее быстро восстанавливались у больных, получавших ОТ.

У 141 больного с сочетанной протозойно-урогенитально-вирусной инфекцией (I группа, II-А подгруппа и III-А подгруппа) исследовано содержание продуктов ПОЛ и ОАОА плазмы крови до и после лечения. Данные среднегрупповых показателей в группах наблюдения с их динамикой в зависимости от вида и объема проводимой терапии представлены в таблице 3.11. Представленная в первой колонке таблицы среднестатистическая норма продуктов ПОЛ и ОАОА плазмы крови пациентов вычислена в плазме крови 25 практически здоровых людей (IV группа). Это позволило представить обоснованную динамику средних показателей плазмы крови у 141 пациента, страдавших хронической сочетанной протозойно-урогенитально-вирусной инфекцией до начала лечебных процедур.

Представленные в таблице все показатели, как ПОЛ, так и ОАОА существенно отличались отрицательной динамикой, что свидетельствовало о разрушении фосфолипидного слоя клеточных мембран с ускоренным окислением липидов и нарастанием интоксикации. Значимое повышение ДК_первичных продуктов ПОЛ сопровождается у больных с микст-инфекцией существенным снижением МДА-конечного продукта ПОЛ, по-видимому, за счет его нейтрализации молекулами, составляющими клеточные структуры. Данный эффект обусловлен, по-видимому, очень интенсивным процессом шиффообразования: уровень ШО значимо возрастает, а индекс ШО/МДА увеличивается при этом почти в 3 раза в сравнении с нормой. Интенсификация процессов ПОЛ в плазме крови у больных с хронической микст-инфекцией с накоплением продуктов деградации клеточных структур сочетается со снижением у них ОАОА плазмы. Это указывает на повышение интенсивности свободнорадикального окисления и снижение резервных возможностей ОАОА плазмы крови.

После традиционной терапии по сравнению с показателями до лечения улучшились РВ ОАОА и снизилась интенсивность шиффообразования. Остальные показатели отражали положительную динамику, но существенно отличались от нормальных в группе контроля, что указывало на незавершенность компенсации ПОЛ с продолжающимся повреждением тканей. После ОТ, практически все показатели ПОЛ и ОАОА плазмы крови достоверно улучшились в сравнении с показателями до лечения и существенно не отличались от показателей нормы. Только уровни общих липидов и фосфолипидов, не смотря на положительную динамику, были значимо ниже условно нормальных показателей (таблица 3.11).

Таблица 3.11 - Динамика содержания липидов, продуктов ПОЛ и ОАОА плазмы крови при лечении сочетанной протозойно-урогенитальной инфекции

Примечание. * - достоверность отличия от нормы (p<0,05); ** - достоверность отличия от показателей до лечения (p<0,05)

Полученные данные указывают на то, что при хронических урогенитальных микст-инфекциях отмечается выраженная интенсификация процессов свободнорадикального окисления, сопровождающаяся снижением резервных возможностей ОАОА. Все это приводит к дестабилизации структурно-функционального состояния клеточных мембран на системном и локальном уровнях с нарушением их физико-химических свойств. Это обосновывает необходимость комбинированного лечения хронической сочетанной протозойно-урогенитально-вирусной инфекции. Восстановление показателей ПОЛ и ОАОА подтверждают несомненное преимущество разработанных и внедренных методов ОТ над «традиционными» методами лечения. Отсутствие нормализации практически всех основных показателей ПОЛ и ОАОА после традиционной терапии является вероятной причиной рецидивирования микст-инфекций и стойкости сексуальных и репродуктивных нарушений у данных пациентов. Дозированное включение общей и местной ОТ в комплексное лечение позволяет добиться купирования процессов свободнорадикального окисления, снять интоксикацию и восстановить физико-химические свойства клеточных мембран у больных с хронической протозойно-урогенитально-вирусной инфекцией.

3.5 Динамика показателей врожденного иммунитета у больных урогенитальной протозойно-бактериальной инфекцией после лечения по разработанным методикам

В последнее десятилетие одним из наиболее актуальных вопросов является иммунопатогенез и иммунотерапия сочетанной урогенитальной ИППП. Особенно это касается сочетания протозойной (трихомоноз) с участившейся хламидийной, микоплазменной инфекциями, а также вирусами герпетической группы (ВПГ 1 и 2 типа), когда возникают различные нарушения иммунитета. Сочетанные воздействия на макроорганизм простейших, микробных и вирусных агентов могут сопровождаться не только нарушениями антиоксидантной системы, но и повреждением клеточных и гуморальных факторов как врожденного, так и приобретенного иммунитета.

Характер предлагаемой иммунотерапии в комбинации со стандартами лечения ИППП не гарантирует коррекцию нарушений иммунитета, что позволяло бы ликвидировать входящие в ассоциацию патогенную флору и дезактивировать сопутствующую вирусную инфекцию. Такая возможность установлена при включении в комплексную терапию стандартизируемых оригинальных методов ОТ. Дозированные концентрации вводимого в кровь озона определяют ориентацию обменных процессов гормонально-вегетативного и иммунного статуса организма. При активации озоном нейтрофилов, обусловленной метаболическим «респираторным взрывом», происходит индукция цитокинового каскада. Цитокины, как продукты секреции макрофагов (лимфоциты и моноциты), при этом рассматриваются в качестве самостоятельных гуморальных факторов неспецифической системы резистентности, а также компонентов приобретенного клеточного и гуморального иммунитета.

Исходя из вышесказанного, задачей описанных в данном подразделе исследований был сравнительный анализ динамики клеточных и гуморальных показателей врожденного иммунитета при лечении смешанной протозойно-урогенитально-вирусной инфекции мочеполовых органов с подключением оригинальных методов ОТ.

Сравнительная оценка клинико-лабораторных показателей до и после курсового лечения 141 больного хронической сочетанной протозойно-бактериально-вирусной урогенитальной инфекцией позволила убедиться, что наиболее результативным было лечение больных в подгруппе III-A (с комплексом ОТ). Несколько менее выраженным положительным эффектом завершался курс комплексного лечения в подгруппе III-A (с индукторами интерферонов, иммунокорректорами и УППТ). Менее удовлетворительные и нестойкие клинико-лабораторные показатели как общих, так и местных проявлений, с нарушением сперматогенеза и детородной функции, выявлены у больных группы I (стандартизованная терапия). Причину таких разноплановых клинико-лабораторных изменений мы попытались выяснить при изучении динамики показателей как врожденного, так и приобретенного иммунитетов в ходе проводимого лечения во всех трех группах (подгруппах). Показатели сравнивались с региональной нормой (среднегрупповые значения у 25 практически здоровых лиц - IV группа).

Как видно из данных, представленных в таблице 3.12 и рис. 3.2-3.5, гуморальное звено неспецифического (врожденного) иммунитета оценивалось по динамике общего белка и его фракций, С-реактивного белка, комплемента и лизоцима (мурамидаза), суммарных иммуноглобулинов основных классов IgA, IgM, IgG и ЦИК. При сравнении данных показателей в группе контроля и у 141 инфицированного больного до начала лечения установлены негативные изменения практически всех гуморальных факторов (рис. 3.2). В тоже время достоверно значимыми были уменьшение альбуминовой и повышение г-глобулиновой белковых фракций. Значительно возрастали содержание С-реактивного белка и титр лизоцима (мурамидазы) с достоверным отличием от нормы. Незначительное снижение уровня общего белка характеризовалось увеличением с 38,3 % до 49,9 % фракций глобулинов в основном за счет увеличения в- и г-глобулиновых фракций с 25,4 % до 39,2 %. Несколько увеличивалось содержание основных компонентов комплемента из фракции в₁-глобулинов С₃ и С₄, реагирующих в комплементарной последовательности в процессе активации всей системы. Незначительное увеличение содержания всех классов иммуноглобулинов наиболее значимо для IgG, что находится в прямой зависимости от повышения количества высокомолекулярных ЦИК.

Изменения показателей гуморального звена иммунитета у больных урогенитальной микст-инфекцией представлены на рис. 3.2-3.5.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Таблица 3.12 - Показатели гуморального звена врожденного (неспецифического) иммунитета при лечении хронической микст-инфекции мочеполовых органов

Примечания: * - различия достоверны с нормальными показателями не инфицированных пациентов (p<0,05);

** - различия достоверны с показателями в группах до лечения (p<0,05);

*** - различия достоверны с показателями при различных видах лечения (p<0,05)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 3.2 - Графическое изображение состояния гуморального звена врожденного иммунитета до лечения

Рисунок 3.3 - Графическое изображение состояния гуморального звена врожденного иммунитета после стандартного лечения

Рисунок 3.4 - Графическое изображение состояния гуморального звена врожденного иммунитета после лечения иммунотерапией

Рисунок 3.5 - Графическое изображение состояния гуморального звена врожденного иммунитета после лечения методами ОТ

В результате проведенного лечения показатели гуморального звена неспецифического иммунитета претерпевали положительную динамику, наиболее значимо при включении комплекса ОТ. Увеличение общего белка сочеталось с нормализацией его фракций и существенным снижением С_реактивного белка и титра лизоцима. Снижались активность комплемента и содержание IgA и IgM при увеличении IgG, что указывало на уменьшение воспалительной реакции. Нормализовалось содержание высокомолекулярных ЦИК. Суммарная оценка динамики гуморальных факторов врожденного иммунитета указывала на целесообразность и эффективность включения в комплексное лечение урогенитальных микст-инфекций иммуно- и ОТ.

Активность клеточных факторов врожденного иммунитета также существенно ухудшалась при наличии хронической микст-инфекции, что отразилось в показателях, представленных в таблице 3.13.

Изменения показателей клеточного звена неспецифического врожденного иммунитета у больных урогенитальной микст-инфекцией для наглядности представлены на рис. 3.6-3.9.

Само наличие хронической протозойно-бактериально-вирусной урогенитальной инфекции приводило к значимому повышению базисной (спонтанной) ферментативной активности нейтрофильных гранулоцитов, отражая их антигенную перегруженность с одновременным снижением коэффициента стимуляции хемилюминесценции нейтрофилов, что подтверждало снижение резервного потенциала фагоцитирующих клеток. Снижение активности среднестатистических показателей мононуклеарно-фагоцитирующей системы у данного контингента больных проявилось в снижении содержания в нейтрофилах лизосомального катионного белка, повышении активности фермента миелопероксидазаы и снижении всех показателей активности фагоцитоза (ФП, ФЧ и ПЗФ). В периферической крови повышается количество незрелых форм В-клеток или макрофагов, не имеющих маркеров ни Т-, ни В-клеток - клеток «ноль» или К-клеток. Данные клетки с высокой цитотоксической активностью активируются вследствие взаимодействия с F_c-фрагментами антител IgG, адсорбированных клетками-мишенями.

Параллельно отмечено повышение субпопуляции истинных натуральных киллеров (NK-клеток), содержащих рецепторы к Fc-фрагменту и к С₃-компоненту комплемента. Цитотоксическая активность NK-клеток происходит при отсутствии сенсибилизированных лимфоцитов, что характерно для реакций истинного клеточного иммунитета. Цитолиз усиливается при наличии на клетках-мишенях С₃-компонента или антител, адсорбированных на рецепторах к Fc-фрагментам.

В результате проведенного разнопланового лечения отмечены разнонаправленные изменения показателей неспецифического клеточного иммунитета у больных с микст-инфекцией, что показано на рис. 3.7-3.9 и в таблице 3.13. При этом, если после стандартного комплексного лечения, а также после иммунотерапии с УППТ большинство среднестатистических показателей отличалось лишь положительной динамикой, то после курсов комплексной ОТ большинство клеточных факторов врожденного иммунитета стали достоверно значимыми. Существенно нормализовались показатели активности нейтрофильных гранулоцитов, по НСТ_спон. и НСТ_стим., ЛКТ и СЦК по активности миелопироксидазы. Значимо улучшилась функция иммунокомпетентных клеток, участвующих в иммунной реакции клеточного характера (Т-лимфоцитов и нейтрофильных лейкоцитов). Особенно это проявилось в отношении восстановления антиген-распознавательной способности лимфоцитов и улучшения всех показателей фагоцитарной активности нейтрофилов (ФП, ФИ, ПЗФ). Нормализовались как количественно, так и процентно показатели истинного клеточного иммунитета CD16⁺CD56⁺ и СD₃-HLA-DR⁺, что указывало на купирование воспалительного процесса и ликвидацию токсического воздействия на организм больных патогенной урогенитальной микст-инфекции.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Таблица 3.13 - Показатели клеточного звена неспецифического (врожденного) иммунитета при лечении сочетанной урогенитальной протозойно-микробно-вирусной инфекции

Примечания: * - различия достоверны (p<0,05) с нормальными показателями не инфицированных пациентов;

** - различия достоверны (p<0,05) с показателями в группах до лечения;

*** - различия достоверны (p<0,05) с показателями при различных видах лечения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 3.6 - Клеточное звено врожденного иммунитета до лечения

Рисунок 3.7 - Клеточное звено врожденного иммунитета после стандартного лечения

Рисунок 3.8 - Клеточное звено врожденного иммунитета после иммунотерапии

Рисунок 3.9 - Клеточное звено врожденного иммунитета после ОТ

Проведенное исследование показателей основных звеньев неспецифического (врожденного) иммунитета при лечении хронической протозойно-микробно-вирусной инфекции показало нарушение гуморальных и клеточных факторов, проявляющееся как в снижении, так и в повышении большинства изученных показателей. Комплексное стандартное лечение не позволяет достичь улучшения факторов неспецифического иммунитета, что нередко приводит к хронизации воспаления и дальнейшей диссеминации микст-инфекции. Медикаментозная иммунокорригирующая терапия из-за отсутствия достаточных знаний иммунопатологических процессов при сочетанной инфекции и отсутствия медикаментозных средств для селективного воздействия на определенные звенья иммунной системы повышает эффективность лечения микст-инфекций, но недостаточно. Очевидно, требуется подключение физико-химических методов иммунокоррекции. Включение в комплексное лечение хронической сочетанной урогенитальной инфекции разноплановых методов ОТ позволяет не только получить наиболее выраженный положительный клинико-лабораторный результат, но и добиться существенного улучшения и/или нормализации основных гуморальных и клеточных факторов врожденного иммунитета.

3.6 Динамика показателей приобретенного иммунитета у больных урогенитальной протозойно-бактериальной инфекцией после лечения по разработанным методикам

Иммунодефицитные состояния врожденного и приобретенного характера существенно влияют на эффект вирулентности в инфекционном процессе, симбиоза условно-патогенных бактерий и микробов-комменсалов, хронизацию, рецидивирование и осложненное течение инфекционно-воспалительных процессов. При этом отсутствие классических симптомов воспаления, обусловленное сниженной иммунореактивностью, затрудняет диагностику осложнений, появление очагов дремлющей инфекции и контроль результатов лечения. Особенно это важно при микст-инфекциях с сочетанным поражением урогенитальной системы простейшими (трихомонадами) в сочетании с хламидиями, микоплазмами, уреаплазмами и вирусами (герпеса простого, цитомегаловируса, вируса Эпштейна-Барр). Недостаточная изученность клеточных факторов в противоинфекционном иммунитете к урогенитальным микст-инфекциям не позволяет проводить адекватное их лечение с учетом характера иммунного ответа организма больных. В предыдущем подразделе (3.5) установлены изменения показателей, указывающих на угнетение естественной иммунорезистентности у больных с урогенитальной микст-инфекцией. Очередной задачей стало изучение основных факторов приобретенного (специфического) иммунитета и их динамика в зависимости от вида и объема проводимого лечения.

Характер изменений среднестатистических показателей клеточных и гуморальных факторов приобретенного (специфического) иммунитета изучен у 141 пациентов. Все эти пациенты подвергнуты динамическому иммунологическому обследованию в ходе комплексного лечения в трех группах. Это, прежде всего, 23 (16,3 %) лечившихся комплексно стандартизовано (группа I). Во ІІ-А клиническую подгруппу вошли 42 (29,8 %) больных, в комплексное лечение которых добавлялась общая фармакологическая иммунотерапия (Альфарекин по 1 млн. МЕ внутримышечно через день № 10, чередуя с ректальными свечами «Виферон» или «Генферон» по 1 млн. МЕ № 10) и оригинальные УППТ (противопаразитарные средства - Альбендазол по 0,4 г 2 раза в день 10 дней или Мебендазол по 0,5 г 2-3 раза в день 10 дней). В основную III-А клиническую подгруппу вошло 76 (53,9 %) больных ИППП, в комбинированное лечение которых был включен комплекс оригинальных способов ОТ. Представленные оригинальные способы внутривенной и парантеральной системной и органной ОТ с выраженной локальной дезинфицирующей активностью (на бактерии, вирусы и грибы), оказывали противогипоксический, сосудорасширяющий и дезинтоксикационный эффекты с оптимизацией гемостаза и метаболизма, с регуляцией иммунной, а также про- и антиоксидантной систем [14, 126].

Задачей исследования, показанного в данном разделе, было оценить характер изменений специфического иммунитета при микст-инфекции (протозойно-урогенитально-вирусной) и изучить их динамику при разных видах и объемах лечения.

Хроническое рецидивирующее течение сочетанной урогенитальной инфекции (протозойно-инфекционно-вирусной) обусловливается нарушениями естественной защиты организма и их способностью преодолевать эту защиту. Отсутствие классических симптомов воспаления и множественность инфекционных осложнений зависят от степени напряжения иммунных реакций у больного, особенно при «антигенной мимикрии», предполагающей структурное сходство HLA-антигенов с антигенами патогенных микроорганизмов, что обуславливает «иммунологическую толерантность» (нечувствительность) к микробам и вирусам. Все вышесказанное указывает на многофакторность антигенного (бактериальный антиген, вирус, микоплазма или хламидия) воздействия микст-инфекции, что определяет активность противоинфекционного иммунитета. Поэтому в комплексном лечении необходима иммунокорригирующая терапия. Однако возможности фармакоиммунотерапии ограничены отсутствием медикаментозных средств для селективного воздействия на определенные звенья иммунокомпетентных систем организма больных.

Для усиления антибактериальной и антивирусной терапии, а также дозозависимой иммуномодуляции нами разработаны и применены оригинальные методы ОТ. При этом учитывалось не только стандартизированное бактерицидное и противовирусное действие озона, но и его противогипоксический, сосудорасширяющий, антикоагулянтный и иммуномодулирующий эффекты, дезинтоксикационное действие и стимуляция метаболизма. Поэтому факторы клеточного и гуморального звеньев приобретенного (специфического) иммунитета нами изучены не только до начала лечебных мероприятий, но и сравнительно в группах больных микст-инфекцией, лечившихся по стандартам, после общей фармакоиммунотерапии и усиления противопротозойной терапии, а также комплексом разработанных методов ОТ.

Изменения среднестатистических показателей клеточного иммунитета представлены в таблице 3.14 и на рис. 3.10-3.13. Полученные результаты у 141 больного урогенитальной микст-инфекцией свидетельствуют о снижении общей иммунореактивности системы иммунокомпетентных клеток. При незначительном увеличении общего числа лейкоцитов отмечалось достоверное уменьшение абсолютного и относительного числа лимфоцитов. Соответственно до 1,15±0,05 тыс. и (63,26±4,36) %. Клетки-помощники (хелперы), передающие лимфоцитам антиген в активной форме, умеренно снижались относительно нормы, как в абсолютных (с 0,78±0,15 тыс. до 0,67±0,14 тыс.), так и в относительных (с (42,35±5,62) % до (36,21±3,16) %) числах. При этом отмечено увеличение цитотоксических Т-лимфоцитов с супрессорно-киллерной активностью, выделяющих медиатор ингибирующий пролиферацию специфических клонов антителообразующих клеток (АОК). Такое существенное повышение субпопуляции Т-лимфоцитов-супрессоров, подавляющих активность сингенных и аллогенных киллеров, хелперов, эффекторов гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ) и реакцию бласттрансформации, указывает на развитие у больных иммунодефицита как клеточного, так и гуморального звеньев иммунитета. Подтверждением тому служит значимое снижение Т-лимфоцитов-киллеров (с 0,32±0,03 тыс. до 0,21±0,02 тыс.), экспрессирующих маркеры NK-клеток и умеренное снижение Т-лимфоцитов активированных с рецептором к интерлейкинам 2 (-цепь рецептора ИЛ-2). Нарушение супрессорами дифференцировки из прекиллеров Т-киллеров, несмотря на наличие сопутствующих вирусных поражений (активирующих количество Т-киллеров), приводило к уменьшению их абсолютного и относительного числа. Снижение популяции Т-клеток иммунологической памяти гетерогена (СD3⁺СD25⁺) по-видимому обусловлено высокими дозами антигена, когда формирование памяти переключается на В-клетки (СD3-СD25⁺). Под влиянием повторных антигенных стимулов данная долгоживущая популяция малых лимфоцитов раньше других клеток включает «метку» и трансформируется в лимфобласты и плазмоциты.

Изменения клеточного звена приобретенного иммунитета у больных с урогенитальной микст-инфекцией представлены на рис. 3.10-3.13. Представлена не только негативная динамика показателей иммунитета при развитии сочетанной протозойно-бактериально-вирусной инфекции, но и их положительная динамика при различной комбинированной терапии.

Значимое снижение (с (0,32±0,03) тыс. до (0,21±0,02) тыс.) количества активированных Т-лимфоцитов-регуляторов (более 80 % лимфоцитов, активированных фитогемагглютинином) указывает на функциональный характер угнетения клеточного иммунитета с возможностью распознавания антигенов и превращения в бластные формы при адекватной антибактериальной санации, т.е. перспективности комплексной иммунокоррекции при микст-инфицировании.

Представленная в таблице 3.14 динамика среднестатистических показателей клеточного звена приобретенного иммунитета при различных вариантах комплексного лечения позволяет убедиться, что при общей положительной динамике лишь в IІІ группе больных после ОТ были достигнуты наиболее значимые результаты иммунокоррекции. После стандартно-традиционного лечения по требованиям ВОЗ и МЗУ хотя и отмечалась положительная динамика практически всех показателей клеточных факторов иммунитета, но ни один из них не достигал уровня нормы из группы контроля. Это свидетельствует о наличии дремлющей инфекции и хронизации воспалительного процесса на фоне умеренно декомпенсированной иммунорезистентности.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Таблица 3.14 - Показатели клеточного звена ...