Качество жизни детей в Башкортостане
Методология исследования качества жизни в педиатрии. Региональные показатели и влияние медико-биологических и социально-гигиенических факторов на качество жизни детей препубертатного возраста. Прогнозирование низкого уровня качества жизни детей.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | диссертация |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 13.08.2018 |
| Размер файла | 4,6 M |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Анализ научных работ, посвященных качеству жизни и здоровью детей препубертатного возраста, позволяет сделать вывод, что на самом деле содержание исследований охватывает более широкую тематику и имеет тенденцию к расширению проблематики по многочисленным аспектам. Так или иначе, тематика исследований включает следующие направления: особенности социальной среды, связанной с поддержанием и укреплением здоровья и профилактики заболеваний [80]; изменение содержания и форм медицинской деятельности в зависимости от уровня развития и структуры общественных потребностей [84]; изучение методологических, социально-биологических, антропоэкологических, социально-экономических проблем связанных со здоровьем детей препубертатного возраста [69, 75].
В связи с выше изложенным необходимо больше внимания уделять исследованиям в области комплексной оценки состояния здоровья и качества жизни детей препубертатного возраста, более подробно изучать влияние социально-экономического статуса семьи, психологических особенностей личности ребенка, медико-социальных факторов на показатели качества жизни [130].
По мнению А.Г. Ильина и соавт., необходимо продолжать исследования, направленные на выявление факторов, влияющих на формирование здоровья детей в различных регионах РФ [52, 99].
1.3 Современный взгляд на методологию исследования качества жизни в педиатрической практике
Сбор стандартных ответов на стандартные вопросы является самым эффективным методом оценки статуса здоровья. Тщательно сформулированные вопросы и подобранные варианты ответов, составленные для подсчета по методу суммирования рейтингов, легли в основу современных опросников по качеству жизни. Таким образом, стандартизированные опросники в форме тестов являются основными инструментами исследования качества жизни[3, 14, 26, 47, 54, 101].
В связи с тем, что оценка качества жизни проводится самим больным, требования к методологии должны быть строже, чем к клиническим данным [10]. По мнению В.Ю. Альбицкого, для изучения качества жизни необходимо пользоваться международными инструментами, созданными по строгим стандартам и прошедшими проверку психометрических свойств в мульти-центровых исследованиях и быть общепризнанными. Кроме того, должны быть основанными на строгих принципах доказательной медицины, позволяющих получать информацию о влиянии заболевания на различные составляющие жизни ребенка и представление об индивидуальной реакции ребенка на болезнь [2].
Жесткие требования необходимо предъявлять и к специалистам, проводящим исследование качества жизни, и к образовательным материалам, посвященным различным аспектам изучения качества жизни. Уместно отметить роль таких международных организаций, как Международное общество исследования качества жизни (International Society for Quality of Life Research -ISOQOL), которые способствуют формированию у специалистов знаний и единых подходов в области исследования качества жизни [206].
На сегодняшний день содержащиеся в шкалах признаки тщательно отбираются с помощью методов стандартизации, проходят «обкатку» на больших контингентах. Шкалы должны быть хорошо структурированы, т.е. каждый признак должен оцениваться в соответствии со специально разработанными описаниями, отражающими его качество и степень выраженности [207].
Для исключения возможных ошибок оценка признаков проводится по довольно жесткой схеме, тщательно разработанной и выверенной. На современном этапе методы оценки качества жизни должны соответствовать современному уровню изложения научной информации, под этим подразумевают использование некоего общего, доступного всем языка. Это позволяет проводить сравнение и проверку результатов исследования, полученных из разных источников и на разном материале [207].
С 1995 года во Франции работает международная некоммерческая организация по изучению качества жизни - Институт MAPI. Одним из направлений деятельности института является координация работ по разработке опросников и их культурной адаптации к различным языковым и экономическим формациям [11].
К опросникам предъявляются строгие требования:
1. Опросники должны быть универсальными, то есть включать в себя все аспекты качества жизни.
2. Опросники должны иметь хорошие психометрические свойства: надежность (точность измерения), валидность (достоверность), чувствительность (способность выявлять изменения показателей качества жизни в соответствии с возможными изменениями в состоянии респондента).
3. Опросники должны быть краткими и простыми для понимания независимо от возраста и уровня образования респондентов.
4. Опросники должны быть надежными (фиксировать индивидуальные уровни здоровья у разных респондентов).
5. Опросники должны быть чувствительными к клинически значимым изменениям состояния здоровья каждого респондента.
6. Опросники должны быть стандартизированными (предлагать единый вариант стандартных вопросов и вариантов ответов для всех групп респондентов).
7. Опросники должны быть оценочными (давать количественную оценку параметров здоровья) [11, 200, 207].
Изучение качества жизни у взрослых проводится с 1966 года и включено в качестве рутинного метода во многие клинические исследования, в то время как интерес к оценке качества жизни у детей возник только лишь после 1980 года. До этого момента были представлены лишь единичные сообщения на эту тему [6].
Концепция исследования качества жизни в педиатрии - это новое перспективное научное направление, имеющее большие потенциальные возможности применения в клинических исследованиях и медицинской практике [27].
Концепция исследования качества жизни в педиатрии, разработанная экспертами Межнационального центра исследования качества жизни, включает ряд принципиальных положений, наиболее существенными из которых являются следующие:
1. Для улучшения качества медицинской помощи в педиатрии необходимо расширение объема диагностической информации о ребенке за счет включения в перечень первичных диагностических данных показателей его физического, психологического состояния и социального функционирования, интегрированных в понятие «качество жизни».
2. Оценка эффективности программы лечения ребенка должна опираться, наряду с традиционными показателями, на параметры качества его жизни.
3. Общепринятые подходы, включающие физикальные методы обследования, а также лабораторные и инструментальные исследования не позволяют получить полное представление о многоплановых изменениях в физическом, психологическом состоянии и социальном функционировании ребенка, вызванных болезнью и лечением.
4. Оценка параметров физического, психологического и социального состояния ребенка, вызванных болезнью и лечением, должна проводиться в строгом соответствии со стандартизированной методологией исследования качества жизни [27, 137].
Методология исследования качества жизни в педиатрии имеет обширный спектр возможных сфер применения.
1. Определение популяционных норм качества жизни детей в России:
- исследование особенностей показателей качества жизни детей различных национальных и географических популяций;
- изучение влияния демографических, социальных и других факторов на показатели качества жизни детей [34].
2. Изучение влияния заболевания на показатели качества жизни детей. Метод исследования качества жизни позволяет получить исключительно ценную информацию о влиянии заболевания на различные составляющие качества жизни ребенка, а также дает представление об индивидуальной реакции ребенка на болезнь.
3. Качество жизни как метод индивидуального мониторинга на разных этапах лечения. В результате того или иного терапевтического воздействия метод оценки качества жизни может быть исключительно полезным для оптимизации и индивидуализации проводимой терапии.
4. Качество жизни как критерий оценки эффективности новых методов лечения. В случае определения в результате рандомизированного исследования одинаковой клинической эффективности разных программ лечения именно результаты исследования качества жизни позволяют отдать предпочтение тому или иному подходу.
5. Качество жизни как компонент фармакоэкономических расчетов [34].
Некоторые методики оценки качества жизни, разработанные для взрослой практики, применяются для детей, однако данный подход не является обоснованным из-за недостаточной достоверности методов для детской практики и различий в процессе выполнения [62].
В педиатрической практике рекомендуется пользоваться опросниками, специально разработанными для детей и отвечающими ряду требований:
- Опросники должны быть максимально короткими, удобными для чтения и заполнения, понятными для детей всех возрастов, а также для родителей независимо от уровня их образования.
- Опросник должен иметь широкий возрастной диапазон.
- Опросник должен соответствовать возрасту ребенка или разделен на блоки по возрастам.
- Опросник должен иметь шкалы общего характера наряду с модулями для отдельных заболеваний, высокочувствительными для выявления симптомов, обусловленных самим заболеванием или его лечением.
- Необходимо наличие параллельных форм опросника для детей и родителей.
- Опросник должен иметь ориентацию на ребенка, а не на его ближайшее окружение («Child-centered») [34, 62, 119].
Особенность применения методик в педиатрической практике в том, что дети должны осознавать наличие у них заболевания, смысл задаваемых вопросов, что является особенностью для каждой возрастной группы. Повседневная активность детей значительно отличается от таковой у взрослых. Таким образом, для разных возрастных групп детей требуются различные опросники [11,98].
Возрастная детерминированность основных составляющих качества жизни ребенка.
- У взрослых показателями физической и социальной активности является профессиональная деятельность, поведение в обществе, у детей младшего возраста - уровень игровой активности, общение с детьми.
- В школьном возрасте социальное функционирование проявляется в адаптации ребенка к школе, его взаимоотношениях со сверстниками, школьной успеваемости [98].
Существуют трудности адаптации письменной формы опроса (для школьников и подростков) к форме опроса, подходящей для детей 3-летнего возраста. Учитывая познавательные навыки, поведенческие и функциональные характеристики маленьких детей, альтернативой является использование картинок, пиктограмм и визуальных аналоговых шкал вместо слов. Например, при применении визуальных аналоговых шкал используются картинки с изображением «человечков» с выражением лиц от максимально негативного до максимально позитивного [98].
В соответствии с современными международными стандартами до 5-летнего возраста качество жизни ребенка оценивают родители, начиная с 5-летнего возраста оценку качества жизни должен проводить сам ребенок.
В настоящее время выполнено большое количество исследований, которые демонстрируют разногласия в оценке качества жизни детей, данной самими детьми и их ближайшим окружением, - proxy-problem [27].
Выраженность proxy-problem зависит от ряда факторов: возраста ребенка, пола ребенка, пола родителей, состояния здоровья ребенка, образования родителей, доходов семьи, полноты семьи, региона проживания.
Оценка родителями или другими представителями ребенка старше 5 лет, качества жизни, являются лишь дополнительными источниками информации.
Качество жизни ребенка оценивается его представителями в следующих случаях: возраст ребенка младше 5 лет; наличие серьезных психических и когнитивных нарушений у ребенка; тяжелое физическое состояние ребенка.
Существуют возрастные различия основных составляющих качества жизни ребенка. Данная особенность носит название «agespecificity» и имеет отношение ко всем составляющим качества жизни ребенка: физической, психологической и социальной [177].
Проявление каждого из компонентов качества жизни зависит от возраста ребенка, что влияет на структуру шкал опросников для оценки качества жизни у детей. Так, у детей младшего возраста отражением социального функционирования является уровень игровой активности и общения с детьми в детском саду. В школьном возрасте вопросы составляющей социального функционирования основаны на активности ребенка в школе и связаны с его адаптацией в коллективе, коммуникабельностью и школьной успеваемостью [62, 93].
Эффективное применение международных опросников в России для исследования качества жизни у детей возможно при выполнении следующих условий:
- перевод на русский язык в соответствии с общепринятыми требованиями;
- культурная и языковая адаптация русского варианта опросника в формирование так называемых фокусных групп: групп детей и родителей по 4-5 человек для проведения индивидуального интервьюирования с целью выявления и коррекции неточностей перевода, а также учета этнолингвистических особенностей. При этом учитывают и анализируют все комментарии детей и родителей в отношении содержания, формата опросника, речевых оборотов, степени сложности слов и задаваемых вопросов, корректности предложенных вариантов ответов (зависят также от принадлежности родителей и детей к какой-либо социальной группе, от уровня их интеллекта и образования);
- валидация (адаптация и достоверность) русской версии опросника. Для оценки конструктивной валидности и чувствительности опросника предполагается определение некоторых клинических и социальных показателей для детей с последующим анализом взаимозависимости между ними и показателями шкал качества жизни опросника (это относится к разработке специальных клинических карт-приложений к опроснику качества жизни) [27, 33].
По мере роста интереса к качеству жизни все отчетливее выявляется ряд типичных ошибок, которые допускают исследователи при изучении этого понятия, в том числе использование функционального статуса в качестве индикатора качества жизни, отношение к качеству жизни как к критерию степени тяжести заболевания, сопоставлении субъективного мнения пациентов и объективных оценок, использование качества жизни в качестве единственного критерия состояния здоровья [93, 136].
В последние годы отмечается значительный прогресс в измерении качества жизни детей и оценке его значения в клинической практике.
Отдельные авторы указывают, что согласованность ответов детей и родителей зависит от того, какие аспекты жизнедеятельности исследуются. Наибольшая согласованность отмечается при оценке физических возможностей, более низкая - при оценке незаметных для родителей эмоциональных аспектов. В пилотном исследовании KIDSCREEN, охватившем 2526 детей и их родителей в 7 Европейских странах, установлена наибольшая согласованность ответов по физическим и когнитивным областям, а наибольшие разногласия были по социальным и психологическим аспектам, зависело от страны исследования [200]. J.M. Landgraf, L.N. Abetz (2002) считают, что выявленный ими высокий уровень соответствия между результатами обследования детей и родителей свидетельствует о возможности анкетирования как детей, так и их родителей [158]. S. Saigal (2008) выявил согласованность ответов при обследовании детей более старшего возраста [133]. Противоположные данные получили G.H. Guyatt и соавт.(2007) [127]. C.Eiser, R. Morse (2001) выявили незначительное влияние возраста на согласованность ответов детей и их родителей [136]. S. Robitail и соавт. (2007) не выявили влияние возраста и пола на согласованность ответов детей и их родителей [128]. Ряд авторов выявил низкую согласованность в ответах детей и родителей. R.B. Levi и соавт. (2009) установили более высокую согласованность ответов у здоровых детей по сравнению с онкологическими больными [160].
В исследовании N.C. Theunissen и соавт. (2008) дети указывали на более низкое качество жизни, чем их родители [201]. Противоположные данные получены Е.К. Мочаловой (2006), которая установила более высокие показатели качества жизни по результатам анкетирования как здоровых подростков, так подростков-инвалидов [78].
По мнению L. S. Matza и соавт. (2004) необходимы дальнейшие исследования для того, чтобы определить факторы, влияющие на согласованность ответов детей и их родителей [157].
Учитывая различия между данными детей и родителей, C.Eiser, M. Jenney (2007) считают необходимым привлекать больше наблюдателей при оценке качества жизни у детей [137].
C.Eiser, R. Morse (2002) при обзоре литературы обнаружили 43 опросника для оценки качества жизни детей [158].
Большинство авторов подразделяют все опросники на общие и специальные [88].
В педиатрии наиболее широко используются опросники Pediatric Quality of Life Questionnaire (PedsQL 4.0), Child Health Questionnaire (CHQ), TNO-AZL Quality of Life Questionnaire (TACQOL), German generic quality of life instrument for children (KINDL), HUI Mark 2, SSC - PQ, QUALIN [32, 35, 66, 93, 117].
В России применяются только первые три опросника, которые прошли культурную и языковую адаптацию.
Опросник Child Health and liness Profile - Adolescent (CHIP-AE) предназначен для самостоятельного заполнения детьми 11-17 лет [195]. Обязательными оцениваемыми параметрами являются ощущения комфорта/дискомфорта, восприятие своего состояния и здоровья в целом, физические ограничения и физическая форма, имеющиеся заболевания, степень достижений в основных видах социальной деятельности и различные факторы окружающей обстановки и поведения, влияющие на состояние здоровья пациента. Самостоятельно оценивают по 3-5-балльной шкале такие признаки, как дискомфорт, недомогание, удовлетворение состоянием здоровья, успехи, факторы риска, способность к восстановлению[22, 23].
Опросник Child Quality of Life Questionnaire (CQOL) включает в себя формы для детей 9-15 лет и их родителей [141]. German generic quality of life instrument for children (KINDL) состоит из 40 вопросов и предназначен для детей от 8 до 16 лет. Опросник позволяет оценивать физическое состояние, духовное, психологическое, социальное функционирование, ежедневную активность [105]. Существуют формы как для самостоятельного заполнения детьми, так и для заполнения родителями. Данный опросник широко используется в Германии при проведении эпидемиологических исследований с целью изучения состояния здоровья детей и подростков [138].
В настоящее время осуществляется европейский проект KIDSCREEN с целью разработки стандартизированного инструмента для оценки качества жизни детей в возрасте 8-17 лет, который одинаково уместно может быть применен в различных европейских странах [132]. Опросник включает 52 вопроса, сгруппированных по 10 шкалам. В реализации данного проекта участвуют 13 стран (Австрия, Франция, Германия, Швейцария, Нидерланды, Испания, Польша и др.). Для разработки нормативных данных планируется анкетирование 25000 детей и их родителей [132].
Опросник здоровья детей (Child Health Questionnaire - CHQ) в трех модификациях PF50, PF28, CF87 (Land graf) CFH child form опросник по здоровью детей заполняется детьми; PF - parental form (заполняется родителями) [11].Качество жизни с помощью опросника CHQ оценивается по 14 шкалам: «физическое функционирование», «физическая боль/дискомфорт», «социальные ограничения из - за физических проблем», «социальные ограничения из - за эмоциональных проблем», «социальные ограничения из-за поведения», «восприятие здоровья в целом», «самооценка», «психологическое здоровье, «поведение», «жизнь семьи», «прочность семьи», «зависимость личного времени родителей от состояния здоровья ребенка», «зависимость эмоционального благополучия родителей от состояния здоровья ребенка», «изменения состояния здоровья». На основании 10 шкал проводится расчет 2 интегральных показателей - общего физического счета и общего психосоциального счета [11].
Сотрудниками Института ревматологии РАМН в рамках многоцентрового исследования под руководством Международной педиатрической ревматологической организации по испытанию лекарственных препаратов проведена культуральная и языковая адаптация родительской версии опросника CHQ [98]. Установлено, что опросник является надежным инструментом оценки функционального, физического и психоэмоционального статуса детей с ювенильными артритами. В то же время авторы обращают внимание на наличие сложных для понимания родителей вопросов, особенно относительно концепций поведения детей, собственного восприятия и общего здоровья [98].
Dartmouth COOP Charts (Dartmouth Primary Care Cooperative Information Project (Дартмутский совместный информационный проект первой помощи) (Wasson и др. 1994; 1995).
Оригинал существует на голландском или английском языке. Выполняется самостоятельно детьми двух возрастных групп: 8% - 12лет и 13% - 20 лет. Метод включает 6 рисунков и устный тест из 26 пунктов. Оценивается физическая форма, эмоции, школьная деятельность, социальная поддержка, общение в семье, полезные привычки по 5-и бальной шкале [25].
FS II ( R ) H functional status (функциональный статус). (Stein&Jessop FS II (R); 1990). Оригинал на английском языке. С помощью опроса или самостоятельно (при коротком варианте) родителями детей в возрасте 0-16 лет оценивается физическое, эмоциональное, социальное, психологическое благополучие, социальные взаимоотношения, физическое состояние, каждодневная активность по 3-х бальной шкале [197].
OCHSH Ontario Child Health Study (исследование здоровья детей в Онтарио). Оригинальный вариант на английском языке. Разработан для детей 12-16 лет, родителей детей 4-16 лет, учителей детей 4-11 лет. Состоит из более чем 100 пунктов. Проводится путем опроса или самостоятельно. Оцениваются факторы риска (ранее начало, семейный, со стороны родителей, демографический). Состояние здоровья (4 заболевания, хронические заболевания, функциональные ограничения, использование наркотиков, алкоголизм, курение), последствия (медицинские/социальные службы, оценка отклонений) [83].
TACQOL TNOHAZL Child Quality of Life (переведен на русский язык) (Thenunissen1998 г.). Оригинал на голландском языке. Разработан для детей 8-15 лет и родителей детей 6-15 лет для оценки качества жизни и функционального статуса. Самостоятельно оцениваются жалобы на физические нарушения. Моторные функции, самостоятельность, познавательные навыки, социальные функции, положительные/отрицательные эмоции [30].
WCHMP - Warwick Child Health and Morbidity Profile (Варвикские графики здоровья и заболеваемости детей) (Spencer&Coe, 1996). Оригинал на английском языке. Родители дошкольников по 10 параметрам при помощи опроса оценивают общее состояние, наличие острых заболеваний, поведение, несчастные случаи, тяжелые острые заболевания, госпитализации, прививки, хирургические заболевания, функциональное состояние HR-QoL [32].
17D - 17Hdimensional health Hrelated measure (Apajasalo и др.). Оригинал на финском и английском языке для детей 8-12 лет. Разработан для оценки по 17 пунктам (с рисунками) при помощи опроса таких параметров, как подвижность, зрение, слух, дыхание, сон, аппетит, речь, физиологические отправления, школьная деятельность, круг знакомств, физическое и умственное развитие, депрессия, тревожность, способность к концентрации, обучение/запоминание, энергичность. Уровень функционирования оценивается по 5-ти бальной шкале [33].
Выборочные показатели. HUI Mark 2 & 3 (Feeny, 2002). Канадское оригинальное исследование на английском или французском языке. Было разработано для детей, страдающих раком. В исследовании принимают участие дети старше 6 лет либо родители, либо врач, либо другие люди, окружающие ребенка. Опросник заполняется самостоятельно либо путем опроса. Во второй модификации исследуют чувствительность, подвижность, эмоциональность, познавательная деятельность, самогигиена, болевые ощущения, фертильная функция (не включается для детей). В третьей - зрение, слух, речь, амбулаторное лечение, ловкость, эмоциональность, познавательные навыки, болевые ощущения [173].
Шкала QWB(Quality of Well-Being - Качество жизни) (Bradlyn, 1993) Первоначально разработан для пациентов, страдающих раковыми заболеваниями.
При проведении исследования дети с родителями или дети 12-18 лет с помощью опроса по 40 пунктам, оригинально на английском языке, оценивают подвижность, физическую и социальную активность [183].
Для исследования качества жизни детей с различными заболеваниями наиболее часто используются специальные опросники [145, 152, 168, 178, 199].
Таким образом, представленный анализ литературных данных показал, что за последние годы нарастает количество работ, посвященных оценке региональных особенностей здоровья детей, в том числе и детей школьного возраста. Доказано, что на здоровье детей, особенно препубертатного возраста влияет комплекс неблагоприятных социально-экономических, психологических и экологических факторов, образ жизни, нарушение адаптации ребенка к формам и методам обучения. Большинство авторов отмечают необходимость совершенствования методики комплексной оценки состояния здоровья детей [19, 22, 35, 180].
Имеющиеся данные о влиянии различных биологических, психологических и социально-гигиенических факторов на качество жизни у детей противоречивы [145]. Кроме того, до настоящего времени в России не достаточное внимание уделялось проведению эпидемиологических исследований по разработке популяционных нормативов качества жизни, не установлено значение исследования качества жизни в комплексной оценке состояния здоровья детей и подростков. В месте с тем, по мнению ряда ученых, работа по усовершенствованию методики комплексной оценки состояния здоровья не терпит отлагательств, так как в последнее время различные авторы в своих исследованиях используют иные методические подходы (далеко не всегда оправданные), что приводит с исчезновению возможности сопоставлять данные о состоянии здоровья, получаемые в различных регионах [2, 35].Для решения перечисленных проблем было предпринято данное исследование.
ГЛАВА II. ОБЪЕКТЫ, ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучение качества жизни и состояния здоровья детей препубертатного возраста в Республике Башкортостан проводилось в течение 2009-2014 гг.
Методы, объекты, объем исследования дифференцированы в соответствии с поставленными задачами и последовательностью их решения.
Объем выборки рассчитывался по формуле:
N=t2у2/Дx2,
где
N - необходимый объем выборки;
t - заданная точность (коэффициент доверия);
у - среднеквадратическое (стандартное) отклонение признака в генеральной совокупности;
Дx - точность результата или максимально допустимое различие между выборочным средним и генеральным средним.
Для достижения 95% надежности нами выбран t=2. Среднеквадратическое отклонение суммарного балла качества жизни у детей в России по данным диссертационного исследования И.В.Винярской (2008) составило 13,8 балла. Максимальное различие было допущено в размере 1 балла. Таким образом, необходимый объем выборки для оценки качества жизни составил 22х13,82 /12 = 761 человек.
В качестве основных объектов исследования явились учащиеся 1-5-х классов общеобразовательных учреждений Республики Башкортостан. С учетом вероятности не возврата анкет и исключения больных из исследования было роздано 1000 комплектов анкет для детей и их родителей (таблица 2.1.). Возвращено 939(93,9,3%) анкет. В исследование включено 898 детей (89,86% от выборки).
Таблица 2.1 Количество розданных и возвращенных анкет
|
Территория |
Роздано анкет |
Присланоанкет |
Подлежало обработке |
||
|
абс. |
% от числарозданных анкет |
||||
|
г. Уфа |
220 |
203 |
196 |
89,1 |
|
|
г. Ишимбай |
110 |
106 |
102 |
92,7 |
|
|
г. Баймак |
80 |
77 |
77 |
96,3 |
|
|
г. Белебей |
110 |
105 |
104 |
94,5 |
|
|
г. Янаул |
140 |
136 |
132 |
94,2 |
|
|
Всего… |
660 |
627 |
611 |
92,6 |
|
|
Ишимбайский р-н |
140 |
130 |
118 |
84,3 |
|
|
Белебеевский р-н |
50 |
48 |
43 |
86,0 |
|
|
Баймакский р-н |
70 |
61 |
59 |
84,3 |
|
|
Аскинский р-н |
80 |
67 |
67 |
83,8 |
|
|
Всего… |
340 |
312 |
287 |
84,4 |
|
|
ИТОГО … |
1000 |
939 |
898 |
89,8 |
Критерии включения детей возраста Республики Башкортостан в исследование:
1) обучение в 1-5 классах образовательных учреждений;
2) I стадия полового развития по Таннеру;
3) наличие информированного согласия детей и их родителей;
4) включение в I, II или III группы здоровья по результатам медицинского осмотра;
5) наличие заполненного опросника PedsQL для детей и родителей, социально-гигиенической анкеты, медицинской карты.
Соответственно, критериями исключения являлись:
1) отсутствие информированного согласия ребенка и его родителей;
2) возврат незаполненной социально-гигиенической анкеты;
3) возврат незаполненного детского или родительского опросника PedsQL;
4) острые заболевания, перенесённые в течение месяца до исследования;
5) отнесение к IV и V группам здоровья;
6) дети, находящиеся на домашнем обучении,
7) психические расстройства.
Всего в исследовании приняли участие 898 детей препубертатного возраста, составивших 89,8% из всей выборки, были соблюдены требования, предъявляемые к эпидемиологическим исследованиям (не менее 80%).
Исследование проведено в 5 городах Республики Башкортостан (Уфа, Ишимбай, Баймак, Белебей, Янаул) и 4 сельских районах (Ишимбайский, Аскинский, Белебеевский, Баймакский) в период 2008-2010 гг. (таблица 2.1).
Источниками исследования и информации явились материалы ВОЗ и национальных докладов, законодательные и нормативные акты международного, федерального и территориального уровней, касающиеся охраны здоровья детей; данные профилактических осмотров детей; данные анкетирований по опроснику PedsQL (родительская и детская версии), социально-гигиенической анкете для родителей, опроснику Кеттелла; литературные источники.
В исследовании использовались методы: клинико-анамнестический, лабораторно-инструментальный, психодиагностический (психологическое тестирование по тесту Кеттела), социально-гигиенический, статистический, аналитический.
При обработке материала вычислялись показатели качества жизни детей препубертатного возраста, экстенсивные показатели, характеризующие состав или структуру явления в процентах и интенсивные показатели, указывающие на частоту или распространенность явления, а также коэффициенты достоверности.
Методическое решение поставленных задач диссертационной работы проходило в девять этапов (таблица 2.2).
Таблица 2.2.Этапы, методы, источники и объем исследования
|
№ |
Этапы |
Методы |
Источники и объем |
|
|
1 |
2 |
3 |
||
|
1 |
Изучение имеющейся литературы по вопросам качества жизни и состояния здоровья детей препубертатного возраста с целью выявления основных тенденций и проблем |
Библиографический, аналитический |
Массив публикаций, а также авторефераты диссертаций по вопросам качества жизни и состояния здоровья детей препубертатного возраста |
|
|
2 |
Проведение популяционного исследования качества жизни детей препубертатного возраста с определением его региональных показателей |
Анкетирование по международному опроснику PedsQL |
898 детей препубертатного возраста и их родителей |
|
|
3 |
Комплексная оценка физического развития и состояния здоровья детей |
Объективный осмотр, клинико-анамнестический, лабораторно-инструментальный |
Объективный осмотр 1027детей по оценки физического развития |
|
|
4 |
Изучение влияния различных медико-биологических факторов на КЖ детей |
Расчет показателей КЖ, статистический анализ, сравнительный анализ |
898 анкет детей и 898 анкет их родителей |
|
|
5 |
Изучение социально-гигиенического статуса семей и его влияния на качество жизни |
Опросник по социально-гигиенической анкете для родителей (разработана лабораторией качества жизни НЦЗД РАМН) |
898 родителей детей препубертатного возраста. |
|
|
6 |
Оценка психологических особенностей личности и их взаимосвязи с показателями КЖ |
Психологическое тестирование по опроснику Р. Кеттелла (детский вариант) |
151 ребенок |
|
|
7 |
Разработка методики прогнозирования низкого уровня качества жизни |
Анализ по Вальду |
898 детей |
|
|
8 |
Статистический анализ смертности детей препубертатного возраста в Республике Башкортостан (за 2000 - 2010 гг.) |
Статистический, аналитический, медико-демографический, сравнительный, системного анализа |
Данные официальной статистической отчетности |
|
|
9 |
Разработка комплекса мероприятий по улучшению качества жизни и состояния здоровья детей |
Системный подход Приказы МЗ РБ |
На первом этапе проанализированы литературные источники по вопросам качества жизни и состояния здоровья детей препубертатного возраста. Выявлены основные проблемы в изучении качества жизни детей.
На втором этапе проводилось изучение качества жизни детей препубертатного возраста с определением его региональных показателей и разработкой центильных таблиц.
Качество жизни оценивалось по международному опроснику PedsQL 4.0 (Приложение), состоящему из 23 вопросов для оценки здоровья и уровня физической активности (8 вопросов), эмоционального состояния (5 вопросов), общения (5 вопросов), жизни в школе (5 вопросов). Ответ на каждый вопрос о наличии ограничений оценивался по 5 - балльной шкале Ликкерта: 0 баллов - «никогда», 1 балл - «почти никогда», 2 балла - «иногда», 3 балла - «часто», 4 балла - «почти всегда». После перекодировки полученных баллов определялись показатели качества жизни по 5 шкалам: физическое функционирование (ФФ), эмоциональное функционирование (ЭФ), социальное функционирование (СФ), функционирование в школе (ФШ), психическое здоровье (ПСЗ), на основании которых рассчитывался суммарный балл. Количество баллов по шкалам может колебаться от 0 до 100; при этом чем выше показатель, тем лучше качество жизни ребенка.
Анкетирование детей проводилось групповым методом в классе после ознакомления их с инструкцией по заполнению анкеты. Раздача анкет родителям и ознакомление с инструкцией по их заполнению проводились медсестрой школы во время родительских собраний.
На третьем этапе проводилась комплексная оценка физического развития и состояния здоровья детей по результатам медицинских профилактических осмотров. Оценка уровня физического развития проводилась по центильным таблицам. Среднее физическое развитие определялось при показателях роста в пределах 25-75-го центилей. При росте ниже 3-го центиля физическое развитие оценивалось как очень низкое (низкорослость), в пределах 3-10-го центилей как низкое, 10-25-го центилей как ниже среднего. Рост в пределах 75-90-го центилей свидетельствовал о физическом развитии выше среднего, в пределах 90-97-го центилей - о высоком физическом развитии и выше 97-го центиля - об очень высоком развитии (высокорослость).
Гармоничность физического развития оценивалась по индексу массы тела (ИМТ), который определялся по формуле: ИМТ = масса (кг)/рост (м)2. Критериями ожирения явились показатели ИМТ выше 95-го перцентиля, избыточной массы тела - от 90 до 95-го перцентиля, недостаточности питания - ниже 3-го перцентиля, пониженного питания - от 3 до 10-го перцентиля.
Комплексная оценка состояния здоровья детей по результатам углубленных массовых профилактических осмотров в соответствии с приказом МЗ РФ № 621 от 30.12.2003 г. «О комплексной оценке состояния здоровья детей» с учетом наличия или отсутствия функциональных нарушений и/или хронических заболеваний, уровня функционального состояния и гармоничности физического развития. Всем детям проводились общие анализы крови и мочи, антропометрические измерения, ЭКГ. Дети препубертатного возраста осматривались ортопедом, хирургом, окулистом, невропатологом, ЛОР-врачом, по показаниям эндокринологом, кардиологом, психологом, гастроэнтерологом. Результатом обследования явилась постановка основного и сопутствующего диагнозов, определение группы здоровья.
К I группе здоровья относились дети, имеющие нормальное физическое и психическое здоровье, не имеющие анатомических дефектов, функциональных и морфофункциональных отклонений.
Ко II группе здоровья относились дети, у которых отсутствовали хронические заболевания, но имелись некоторые функциональные и морфофункциональные нарушения; реконвалесценты тяжелых и средней тяжести инфекционных заболеваний; дети с общей задержкой физического развития без эндокринной патологии (низкий рост, отставание по уровню биологического развития), дети с дефицитом массы тела или избыточной массой тела, дети часто и/или длительно болеющие острыми респираторными заболеваниями; дети с физическими недостатками, последствиями травм или операций при сохранности соответствующих функций.
К III группе здоровья относились дети, страдающие хроническими заболеваниями в стадии клинической ремиссии, с редкими обострениями, с сохраненными или компенсированными функциональными возможностями при отсутствии осложнений основного заболевания; дети с физическими недостатками, последствиями травм и операций при условии компенсации соответствующих функций; степень компенсации не должна ограничивать возможность обучения или труда ребенка.
К IV группе здоровья относились дети, страдающие хроническими заболеваниями в активной стадии и стадии нестойкой клинической ремиссии с частыми обострениями, с сохраненными или компенсированными функциональными возможностями или неполной компенсацией функциональных возможностей; с хроническими заболеваниями в стадии ремиссии, но с ограниченными функциональными возможностями; дети с высокой вероятностью осложнений основного заболевания; дети, у которых основное заболевание требует поддерживающей терапии; дети с физическими недостатками, последствиями травм и операций с неполной компенсацией соответствующих функций, что в определенной мере ограничивает возможность обучения или труда ребенка.
К V группе относились дети, страдающие тяжелыми хроническими заболеваниями, с редкими клиническими ремиссиями, с частыми обострениями, непрерывно рецидивирующим течением, с выраженной декомпенсацией функциональных возможностей организма, наличием осложнений основного заболевания, требующих постоянной терапии; дети-инвалиды; дети с физическими недостатками, последствиями травм и операций с выраженным нарушением компенсации соответствующих функций и значительным ограничением возможности обучения или труда.
На четвертом этапе оценивалось влияние различных медико-биологических факторов на КЖ детей.
На пятом этапе проведено исследование социально-гигиенического статуса семей детей препубертатного возраста в Республике Башкортостан. Для изучения условий и образа жизни семей использовалась социально-гигиеническая анкета для родителей, разработанная лабораторией качества жизни Научного центра здоровья детей РАМН. Анкета включает в себя 33 вопроса, предназначенные для оценки образовательного уровня и социально - экономического положения родителей, жилищно-бытовых условий, режима дня и досуга ребенка. На каждый вопрос предлагалось от 2 до 6 вариантов ответов.
На шестом этапе исследования изучено состояние психологического статуса у 151 ребенка препубертатного возраста, обучавшегося в общеобразовательных школах. Исследование психологических особенностей младших школьников проводилось совместно с врачом-психотерапевтом государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Республиканская детская клиническая больница Н.Л.Чевпецовой».
Для оценки личностных особенностей детей использован детский вариант многофакторного опросника Р.Кеттелла, состоящий из 120 вопросов [53, 71]. Опросник состоит из 12 шкал, характеризующих основные черты характера, в том числе шкала А (замкнутость - общительность), шкала В (оценка интеллекта), шкала С (эмоциональная неустойчивость - устойчивость), шкала D (флегматичность - возбудимость), шкала Е (конформность - доминантность), шкала F (озабоченность - беспечность), шкала G (недобросовестность - совестливость), шкала Н (робость - смелость), шкала I (реалистичность - чувствительность), шкала J (коллективизм - индивидуализм), шкала О (самоуверенность - склонность к самообвинению), шкала Q3 (низкий самоконтроль - высокий самоконтроль), шкала Q4 (расслабленность - напряженность).
Низкими считались показатели шкал 1-3 балла, высокими - 8-10 баллов.
На седьмом этапе устанавливались диагностические коэффициенты медико-биологических, социально-экономических и психологических факторов с целью разработки методики прогнозирования низкого уровня качества жизни.
На восьмом этапе, на основании анализа данных официальной статистики за 10 лет дана характеристика состояния смертности детей в возрасте 8-12 лет в Республике Башкортостан, выявлены основные тенденции и региональные показатели.
На девятом этапе на основании полученных данных и определенных факторов риска низкого уровня качества жизни разрабатывался комплекс мероприятий по укреплению здоровья препубертатного возраста с позиции качества жизни.
Обработка полученных данных проводилась с использованием статистической программы «STATISTICA 6.0». До проведения статистического анализа оценивался характер распределения каждого показателя с помощью вычисления критерия Шапиро-Уилкса. В связи с тем, что все показатели имели характер распределения, отличный от нормального (Гауссового) распределения, использовались методы непараметрической статистики. При описании количественных данных в качестве меры центральной тенденции указывалась медиана (Me) - значение, соответствующее середине ряда упорядоченных от минимальной до максимальной величин, в качестве меры рассеяния - интерквартильный размах - значения 25- и 75-го квартилей (Q25 и Q75). Достоверность различий количественных показателей между двумя группами оценивалась по критерию Манна-Уитни, а при наличии трех групп и более - по критерию Крускала-Уоллиса. Различия относительных показателей изучались по х2-критерию Пирсона. Корреляционный анализ включал определение коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Для каждого показателя вычислялся уровень его значимости. С целью прогнозирования качества жизни и выделения групп риска по формированию его низкого уровня проведен анализ Вальда с определением диагностических коэффициентов различных факторов: социально-гигиенических, медико-биологических и психологических.
ГЛАВА III. КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ДЕТЕЙ ПРЕПУБЕРТАТНОГО ВОЗРАСТА: РЕГИОНАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ, ВЛИЯНИЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИХ И СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ
Понятие «качество жизни» (КЖ) в педиатрии отличается от такового у взрослых, что обусловлено зависимостью детей от родителей, ровесников, одноклассников, развитием, демографическими факторами, различиями систем медицинского обслуживания [17]. Возрастная детерминированность основных составляющих КЖ ребенка связана с тем, что если у взрослых показателями физической и социальной активности является профессиональная деятельность, поведение в обществе, то у детей младшего возраста - уровень игровой активности, общение с детьми. В школьном возрасте социальное функционирование проявляется в адаптации ребенка к школе, его взаимоотношениях со сверстниками, школьной успеваемости [9,10].
Особый интерес отечественных педиатров вызывает разработка стандартов КЖ детей с учетом демографических и медико-биологических показателей, определение региональных показателей и оценки КЖ, детей из разных социальных групп [2, 3].
3.1 Региональные показатели качества жизни детей препубертатного возраста в Республике Башкортостан
Для исследования КЖ был применён международный опросник PedsQL 4.0 - Pediatric Quality of Life Inventory.
Проводился сравнительный анализ показателей качества жизни в различных регионах России (таблица 3.1).
Таблица 3.1.Показатели качества жизни детей препубертатного возраста в регионах Российской Федерации и Республике Башкортостан (M, у)
|
Шкала |
Собств. данные (n=898) |
Москва (n=204) |
Барнаул (n=45) |
Челябинск (n=47) |
Р1-2 |
P1-3 |
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
||||
|
ФФ |
81,0±15,3 |
82,8±12,7 |
86,9+14,5 |
79-80 |
p>0,05 |
p<0,05 |
|
|
ЭФ |
73,4±16,7 |
71,9±16,8 |
68,4+10,5 |
73-76 |
p>0,05 |
p<0,05 |
|
|
СФ |
81,4±30,0 |
83,0±15,1 |
90,2+10,3 |
77-79 |
p>0,05 |
p<0,01 |
|
|
ШФ |
71,6±33,1 |
72,7±15,0 |
71,3+12,3 |
74-76 |
p>0,05 |
p>0,05 |
|
|
ПСЗ |
75,6±28,8 |
75,7±15,6 |
76,6+11,0 |
н/д |
p>0,05 |
p>0,05 |
|
|
СБ |
76,9±12,1 |
76,7±13,8 |
78,6+9,7 |
74-76 |
p>0,05 |
p>0,05 |
Примечание: ФФ-физическое функционирование, ЭФ-эмоциональное функционирование, СФ-социальное функционирование, ШФ-школьное функционирование, ПСЗ-психосоциальное здоровье, СБ-суммарный балл
Статистически значимых различий в показателях качества жизни детей, проживающих в Республике Башкортостан и городах Москва и Челябинск не выявлено. Дети, проживающие в Барнауле, имели более высокий уровень физической активности и межличностных коммуникаций, но более низкий - состояния эмоциональной сферы; при этом статистически значимых различий суммарных баллов не обнаружено[35,74].
Выявлены статистически значимые различия показателей качества жизни детей, проживающих в Республике Башкортостан и других странах (таблица 3.2).
Таблица 3.2. Сравнение качества жизни здоровых детей препубертатного возраста в Республике Башкортостан с зарубежными данными РФ (M, у)
|
Шкала |
РБ (n=274) |
США [203] |
Англия (n=665) [167] |
Голландия (n=219) [145] |
Ливия (n=201) |
Бразилия (n=38) |
Финляндия (n=910) [157] |
p1-3 |
p1-4 |
p1-5 |
p1-6 |
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
||||||
|
ФФ |
83,1±0,5 |
86±13 |
86,0±0,5 |
84,8±0,6 |
78,4±1,0 |
96,2±0,5 |
85 |
<0,001 |
<0,05 |
<0,001 |
>0,05 |
|
|
ЭФ |
74,4±0,6 |
75±18 |
76,9±0,7 |
77,0+0,9 |
71,6±1,3 |
73,2±3,0 |
76 |
<0,01 |
<0,01 |
<0,05 |
>0,05 |
|
|
СФ |
80,8±0,5 |
83±18 |
86,8±06 |
86,1±0,8 |
86,6±1,1 |
90,5±2,0 |
85 |
<0,001 |
<0,001 |
<0,001 |
<0,001 |
|
|
ШФ |
74,7±0,5 |
78±16 |
77,2±0,6 |
78,7±0,8 |
77,3±1,4 |
90,3±2,0 |
79 |
<0,01 |
<0,001 |
>0,05 |
<0,001 |
|
|
ПЗ |
75,5±0,4 |
79±15 |
80,5±0,5 |
80,6±0,7 |
78,4±1,0 |
84,4±1,9 |
80 |
<0,001 |
<0,001 |
<0,01 |
<0,001 |
|
|
СБ |
78,2±0,4 |
81±13 |
82,2±0,5 |
82,1±0,6 |
78,9±1,0 |
88,7±1,4 |
81 |
<0,001 |
<0,001 |
>0,05 |
<0,001 |
Примечание: ФФ-физическое функционирование, ЭФ-эмоциональное функционирование, СФ-социальное функционирование, ШФ-школьное функционирование, ПСЗ-психосоциальное здоровье, СБ-суммарный балл
Статистический анализ с данными финских исследователей невозможен в связи с отсутствием в литературном источнике данных о стандартном отклонении. Дети в РБ имели более низкие показатели по всем шкалам, чем дети, проживающие в Англии, Голландии, Финляндии и Бразилии. В то же время обращает на себя внимание тот факт, что дети, проживающие в таких высокоразвитых странах, как Англия, Голландия и Финляндия, имели более низкие показатели, чем дети в Бразилии. По сравнению с ливийскими детьми башкирские дети имели более высокий уровень физической активности и эмоционального фона, но более низкие - межличностного общения и психосоциального здоровья; при этом суммарный балл оказался одинаковым.
Показатели КЖ по результатам анкетирования детей и их родителей представлены на рис 3.1.
Рис. 3.1. Показатели качества жизни детей препубертатного возраста в Республике Башкортостан по результатам анкетирования детей и их родителей по опроснику PedsQL 4.0 (Me, Q25-Q75)
Как видно из данных рисунка 3.1., дети препубертатного возраста и их родители практически одинаково оценили уровень КЖ (СБ - 77 по оценке родителей, 78 - по самооценке; р> 0,05). По всем шкалам, за исключением ФФ, отсутствуют статистически значимые различия между показателями одноименных шкал родительских и детских форм опросника. Полученные результаты могут свидетельствовать о сопоставимости восприятия вопросов и оценки большинства аспектов жизнедеятельности родителями и детьми.
По мнению родителей, большинство детей не испытывали проблем в процессе межличностного общения, во взаимоотношениях с одноклассниками и сверстниками, о чем свидетельствуют высокие показатели шкалы «Социальное функционирование» (85 баллов). Физическое функционирование также находилось на достаточно высоком уровне: по мнению родителей большинство детей не испытывали затруднений при выполнении повседневной обыденной физической нагрузки (ходьба пешком, бег, выполнение домашних обязанностей, самообслуживание). При этом дети более высоко, чем родители, оценивали свой уровень физического функционирования, что, по нашему мнению, может быть обусловлено как завышенной самооценкой своих физических способностей, так и повышенными требованиями к ребенку со стороны родителей.
Наиболее низкие оценки при анкетировании родителей были получены по шкале «Жизнь в школе» (70 баллов), что может отражать наличие проблем в школе (пропуски занятий по состоянию здоровья, а также забывчивость, невнимательность, затруднения при выполнении заданий и усвоении школьной программы).
Показатели по шкалам «Эмоциональное функционирование» (75 баллов) и «Психическое здоровье» (75 баллов) свидетельствуют о наличии у ряда детей таких психоэмоциональных реакций, как чувство страха, внутренней тревоги, эмоциональной напряженности. Более низкие показатели 25- и 75-го квартилей распределения по шкале ЭФ детского опросника по сравнению с таковыми в родительском опроснике свидетельствуют о недостаточно адекватном представлении родителей об эмоциональном благополучии собственных детей по сравнению с их субъективной самооценкой.
Были установлены различия в оценке КЖ детьми разного пола, а также их родителями (таблица 3.3).
Таблица 3.3 Показатели КЖ у детей препубертатного возраста различного пола
|
Шкала |
Мальчики (n=405) |
Девочки (n=493) |
Значимость различий (р) |
|
|
По оценке родителей: |
||||
|
ФФ |
84 (72-94) |
81 (69-91) |
0,007 |
|
|
ЭФ |
75 (65-90) |
75 (60-90) |
>0,05 |
|
|
СФ |
85 (70-90) |
85 (70-95) |
>0,05 |
|
|
ЖШ |
65 (55-80) |
70 (60-80) |
0,002 |
|
|
ПСЗ |
75 (67-83) |
77 (65-87) |
>0,05 |
|
|
СБ |
77 (70-85) |
77 (68-87) |
>0,05 |
|
|
По самооценке: |
||||
|
ФФ |
88 (76-84) |
81 (69-83) |
0,001 |
|
|
ЭФ |
75 (65-90) |
75 (60-85) |
>0,05 |
|
|
СФ |
80 (70-90) |
85 (70-95) |
>0,05 |
|
|
ЖШ |
68 (60-80) |
72 (60-85) |
0,002 |
|
|
ПСЗ |
75 (67-83) |
77 (65-85) |
>0,05 |
|
|
СБ |
78 (71-85) |
78 (68-86) |
>0,05 |
Примечание: ФФ-физическое функционирование, ЭФ-эмоциональное функционирование, СФ-социальное функционирование, ШФ-школьное функционирование, ПСЗ-психосоциальное здоровье, СБ-суммарный балл
Мальчики по сравнению с девочками по самооценке и по оценке родителей отмечали более высокий уровень физического функционирования, в то же время и девочки имели выше показатели по школьному функционированию, т. е. они более адаптированы в микросоциальной среде, что объясняется физиологическими особенностями в этом возрасте.
Так же были выявлены некоторые различия в КЖ детей в зависимости от их возраста (таблица 3.4).
Таблица 3.4Показатели качества жизни у детей 1-3 класса и 4-5 класса (баллы)
|
Шкала |
Классы обучения |
р |
||
|
1-3 класс |
4-5 класс |
|||
|
По оценке родителей: |
||||
|
ФФ |
81(69-91) |
81(72-94) |
>0,05 |
|
|
ЭФ |
75(61-90) |
80(65-90) |
>0,05 |
|
|
СФ |
85(70-93) |
90(70-95) |
0,008 |
|
|
ШФ |
70(60-80) |
70(55-85) |
>0,05 |
|
|
ПСЗ |
75(67-83) |
77(67-88) |
>0,05 |
Подобные документы
Влияние грудного вскармливания детей раннего возраста на их дальнейшее развитие. Организация рационального питания детей ранних лет жизни как предпосылка улучшения состояния и качества жизни ребенка. Анализ работы с родителями по поводу питания детей.
курсовая работа [298,5 K], добавлен 20.03.2017Место эмоциональных расстройств в официальной классификации болезней. Характеристика субдепрессивных состояний. Основные направления исследования качества жизни, анализ его взаимосвязи с депрессией у матерей, воспитывающих детей с физическими проблемами.
курсовая работа [58,2 K], добавлен 24.02.2012История появления концепции качества жизни как ключевого фактора взаимодействия врача и пациента. Составляющие современной концепции качества жизни в медицине. Исследование медико-социального поведения населения по отношению к здоровью и здравоохранению.
реферат [19,0 K], добавлен 07.10.2014Определение качества жизни человека в медицине. Паллиативная помощь и паллиативная медицина. Годы жизни с поправкой на качество. Фармакоэкономика и качество жизни. Методологические основы валеологии. Разработка прогностических моделей течения болезней.
презентация [81,1 K], добавлен 27.12.2013Причины развития вегетососудистой дистонии у студентов. Анализ оценки качества жизни юношей и девушек. Общее качество жизни и состояние здоровья. Показатели артериального давления в течение суток. Перенапряжение нервной системы и переутомление.
реферат [28,7 K], добавлен 29.05.2012Общественное здоровье как один из самых важных индикаторов благополучия общества. Понятие качества жизни населения, его связь с определением здоровья, данным Всемирной Организацией Здравоохранения. Влияние качества жизни на состояние здоровья населения.
реферат [27,7 K], добавлен 23.03.2016Соматические изменения у детей в зависимости от метода лечения бронхиальной астмы. Изменение психологических особенностей родителей в зависимости от метода лечения детей. Влияние препарата Тенотен детский на психоэмоциональный статус детей с астмой.
дипломная работа [1,2 M], добавлен 15.09.2016Исследование режимных моментов для детей первого года жизни. Изучение материалов в области педиатрии в сете настоящего дня. Рекомендации педиатров по смене режима ребенка до одного года. Советы и рекомендации для родителей малышей до года жизни.
курсовая работа [33,1 K], добавлен 07.05.2015Сущность здравоохранения в современном глобализованном мире. Отношения врача и пациента в психиатрической практике. Стигматизация психических больных в медицине. Синергия качества жизни и социальной психиатрии: сфера оптимизации. Проблемы лечения.
презентация [443,6 K], добавлен 05.02.2014Сбалансированное питание детей первого года жизни. Состав женского молока, преимущества естественного вскармливания. Выбор адаптированной молочной смеси, организация прикорма. Заболеваемость детей, влияние грудного вскармливания на их развитие и здоровье.
дипломная работа [1,3 M], добавлен 04.11.2015Механизм развития аллергических заболеваний у детей первого года жизни. Значимость работы медсестры кабинета здорового ребенка в подготовке будущих мам к рождению здоровых детей, умению правильно действовать при генетической расположенности к аллергии.
курсовая работа [48,0 K], добавлен 16.02.2016Понятие о здоровом образе жизни и факторах, влияющих на здоровье и благополучие. Разработка мер профилактики инфекционных и неинфекционных заболеваний. Роль медицинской сестры детской поликлиники в формировании здорового образа жизни детей и подростков.
дипломная работа [1,1 M], добавлен 13.03.2019Особенности естественного, искусственного и смешанного вскармливания детей. Преимущества раннего прикладывания ребенка к груди. Причины появления гипогалактии. Правила введения прикорма. Питание детей старше 1 года жизни. Рекомендуемые продукты.
презентация [73,5 K], добавлен 29.09.2016Массаж для детей всех возрастов как метод физического воспитания и лечения заболеваний. Гигиенические требования для проведения массажа ребенку на первом году жизни. Приемы и техника проведения массажа. Применение профилактического массажа и гимнастики.
реферат [335,5 K], добавлен 29.10.2014Возраст ребенка, в котором показатели электрокардиограммы (ЭКГ) становятся похожими с ЭКГ взрослого человека. Соотношение зубцов Т и R у детей к концу первого года жизни. Возраст грудных детей, когда происходит инверсия зубцов Т. Время фиксации аритмии.
тест [9,6 K], добавлен 19.10.2015Виды и классификации эмоций. Личностные особенности медицинских сестер как основной фактор формирования у них синдрома эмоционального выгорания. Профилактика эмоционального выгорания. Принцип священности человеческой жизни и принцип качества жизни.
практическая работа [493,9 K], добавлен 02.09.2013Анатомо-физиологические особенности детского организма. Мышечная система младенцев. Особенности проведении массажа у детей первого года жизни, его основные приемы. Костная ткань и мышечно-связочный аппарат грудных детей. Основные требования к массажисту.
презентация [1,2 M], добавлен 19.09.2016Рассмотрение паллиативного ухода как подхода, позволяющего улучшить качество жизни пациентов и их семей, столкнувшихся с проблемами угрожающего жизни заболевания. Цели и задачи паллиативной медицины. Хосписная помощь как уход за больным в конце жизни.
презентация [95,3 K], добавлен 29.04.2015Роль и значение правильного режима питания для ребенка. Физиолого-гигиенические основы питания детей. Критерии для правильного вскармливания ребенка во время первого года жизни. Распределение пищевого рациона детей дошкольного возраста и школьников.
презентация [405,6 K], добавлен 03.04.2016Сбалансированная диета на протяжении первых лет жизни ребенка и ее значение для здорового роста и развития детей. Общие аспекты детской физиологии. Определение готовности детей к обучению в школе. Пути повышения адаптационного потенциала организма.
реферат [61,7 K], добавлен 22.12.2014
