Размещено на http://www.Allbest.ru/

Размещено на http://www.Allbest.ru/

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Федеральное государственное бюджетное учреждение

Национальный научный центр наркологии

14.01.27 - Наркология

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тема:

Сравнительный анализ клинико-психопатологических расстройств и качества жизни при формировании опиоидной наркомании для разработки дифференцированных подходов к терапии

Колотилин М.Г.

Научный руководитель:

д.м.н. Агибалова Т.В.

Москва - 2014 г.



ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. Обзор литературы. Современное состояние исследований качества жизни больных опиоидой наркоманией

1.1 Показатели качества жизни в современной наркологии и область их применения

1.2 Факторы риска формирования опиоидной зависимости

1.3 Формы оценки коррекции психических расстройств в клинике опиоидной зависимости в структуре качества жизни больных

Глава 2. Материал и методы исследования

2.1 Материал исследования

2.2 Характеристика методов исследования

2.3 Математико-статистические методы обработки результатов

Глава 3. Роль качества жизни как фактора риска формирования опиоидной наркомании

3.1 Качество жизни при эпизодическом употреблении опиоидов в зависимости от типа преморбидных расстройств

3.2 Качество жизни у больных опиоидной наркоманией в зависимости от типа преморбидных расстройств

Глава 4. Принципы соотношения качества жизни с клиническими характеристиками опиоидной наркомании

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Практические рекомендации

Выводы

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК ИЛЛЮСТРАТИВНОГО МАТЕРИАЛА



ВВЕДЕНИЕ

Употребление наркотиков относится к тем проблемам общества, разрешение которых является чрезвычайно актуальным и определяет уровень оценки социального функционирования. Согласно официальным статистическим данным, в Российской Федерации злоупотребление наркотиками в настоящее время приобрело характер эпидемии (Иванец Н.Н. 2008; Пятницкая И.Н., 2008; Кошкина Е.А. и др., 2010).

Существуют достоверно подтверждаемые факторы риска формирования наркомании. К ним относят биологические, личностно-психогенные и социально-средовые маркёры. Первым двум группам маркёров отдается большое внимание исследователей, а социально-средовым факторам внимания уделяется меньше. Поскольку четких маркёров для доказательных исследований в настоящее время существует явно недостаточно, высокая потребность в их разработке становится очевидной.

В 1948 году Всемирная организация здравоохранения (далее - ВОЗ) определила «здоровье - это состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствие болезни или неспособности». Определение формулы «здоровье», принятое ВОЗ, исторически способствовало введению понятия «качество жизни» и оценке статуса больного по шкале Карновского (1949), в которой предложено первое определение социального маркёра этого качества (Кондратьев Ф.В., 2005).

Согласно определению ВОЗ «качество жизни - это способность к жизни в результате комбинированного воздействия факторов, влияющих на здоровье, счастье, индивидуальное благополучие в окружающей среде, включая удовлетворительную работу, образование, социальный успех, а также свободу, справедливость и отсутствие какого-либо угнетения» (World Health Organization, 1948).

Известно, что в последние годы все больший интерес вызывают исследования «качества жизни» (КЖ) которые широко освещены как в зарубежной литературе (Forset J.H., Marshall E.J., Peters T.J., 2000; Andreasson S., Hansagi H., Osterlund B., 2002; C.S. Cleeland; R.H. Gonin et al., 2005; Dennis W. Raisch, Heather M. Campbell et al., 2011), так и в России (Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., 1998; Шевченко Ю.Л., Новик А.А., Ионова Т.И., 2007; Ненастьева А.Ю., 2007; Бойко Е.О., 2009).

Понимание «здоровья» связано не только с кругом медицинских воздействий на индивида, но и с таким уровнем его индивидуально-психологического самочувствия, когда человек, «выходящий из параметров нормы» по медико-социальным критериям, т.е. больной, субъективно психологически не переживает это как состояние, выбрасывающее его из межличностных отношений здоровых людей.

Оценка пациента как целостной личности, со всеми его жизненными заботами и проблемами, знаменует принципиально новое направление в учёте состояния здоровья населения (Katsching H., 1997; Forset J.H., Marshall E.J., Peters T.J., 2000; Агибалова Т.В., Рычкова О.В., 2012).

В этих условиях появляется новый подход к оценке эффективности оказания медицинской помощи - переход к новым медико-социальным измерителям состояния здоровья (Козловский, В.Л. Масловский, С.Ю., 2011). Таким измерителем в значительно большей степени, чем заболеваемость и болезненность является, как определяет ВОЗ, оценка качества жизни (КЖ). Эта характеристика может являться эталоном результативности медицинских вмешательств, описываемых в клинических и эпидемиологических исследованиях (Чуркин А.А., Демчева Н.К., 2009). Такой подход нашел достаточно широкий отклик не только у медицинских исследователей, но и у врачей-практиков.

Другие направления рассматриваемой проблемы связаны с попытками построить интегрированные методики и комплексные показатели общественного здоровья с учетом всех действующих на него факторов.

Однако поиск комплексных показателей сам по себе еще не обеспечивает системного подхода к изучению проблем здоровья. Использование этих параметров увеличивает фактические знания о действии на качество жизни каждого отдельного фактора, но не дает, по мнению Шадрина В.Н. (2006), возможности перейти от описательного уровня проблем здоровья к объяснительному.

Таким образом, утверждается положение, что наличие основного заболевания позволяет человеку выработать адаптивные механизмы, которые помогают ему сохранять относительно устойчивый уровень КЖ. Присоединение коморбидных расстройств нарушает сложившийся стереотип и снижает уровень качества жизни. Процесс формирования наркотической зависимости имеет многофакторное предрасположение, но значимость или непосредственная доля участия предикторов может иметь существенные отличия на разных этапах наркоманий. С этой точки зрения представляется весьма существенным установление фактора, который, по заключению ВОЗ, является результирующим признаком уровня адаптации при заболеваниях. Таким показателем назван критерий «качество жизни пациента».

В данном исследовании представлены материалы о значимости роли «качества жизни пациента» в кругу факторов, влияющих на процесс формирования опиоидной зависимости и на социальную оценку тяжести заболевания.

В соответствии с этим нами проведено исследование КЖ лиц с эпизодическим употреблением опиоидов и с зависимостью от опиоидов, у которых уже имелись преморбидные расстройства, сами по себе которые могли быть фактором риска в развитии наркомании. Сравнение проводилось с лицами таковых не имеющих.

Цели исследования. Изучить преморбидные клинико-психопатологические расстройства и качество жизни пациентов при формировании опиоидной наркомании для разработки дифференцированных подходов к терапии

Задачи исследования:

1) Исследовать показатели качества жизни у лиц с эпизодическим употреблением опиоидов и у больных с синдромом опиоидной зависимости в сравнительном аспекте;

2) Сопоставить влияние преморбидных клинико-психопатологических расстройств и качества жизни пациента на процесс формирования опиоидной зависимости;

3) Выделить значимые изменения качества жизни пациента относительно динамики патологического влечения к наркотику;

4) Оценить значение предшествующей патологии (невротических расстройств, расстройств личности, органических расстройств) и изменения качества жизни в различных сферах при формировании опиоидной наркомании для разработки дифференцированных подходов к профилактике и терапии.

Научная новизна.

Впервые выявлено, что ведущие клинико-психопатологические расстройства при опиоидной наркомании в процессе ее формирования и становления влияют на динамическую системную оценку качества жизни пациента.

Описаны сопоставимые психопатологические и личностные особенности больных наркоманией и проведено их ранжирование по сферам признаков Качества Жизни пациента. Это имеет принципиальное значение для оценки значимости факторов риска в этиопатогенезе формирования наркомании.

Впервые выявлены и введены понятийные характеристики сфер качества жизни больных опийной наркоманией, которые могут существенно менять практические подходы в их лечении.

Выделены основные направления лечебно-реабилитационных мероприятий, направленных на улучшение качества жизни больных наркоманией.

Практическая значимость Полученные результаты позволят оказывать дифференцированную наркологическую помощь в соответствии с нарушениями качества жизни больных при формировании опийной наркомании.

Полученные данные восполняют дефицит представлений о социально-значимых признаках при формировании опиоидной наркомании у лиц с различными преморбидными расстройствами. Это позволит ориентировать врачей психиатров-наркологов в профилактической работе на выявление преморбидных нарушений в соответствии с изменениями в параметрах КЖ.

Результаты работы могут служить методологической основой для дальнейших клинико-психопатологических, психологических и социологических исследований качества жизни в дифференцированных группах населения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Комплексная оценка характеристики формирования и течения опиоидной наркомании становится достаточной только после учёта медико-социальных последствий зависимости, одним из признаков которой может служить оценка «качества жизни пациента».

2. Нарушение «качества жизни пациента» является важным признаком социальной динамики, который дополняет клинический факт перехода эпизодического употребления наркотика в сформировавшуюся зависимость с достоверной диагностикой наркомании.

3. Опиоидная наркомания ведет к деструкции «качества жизни» пациента, которая определяет адаптацию не общим уровнем, а по дискретным сферам психической деятельности, в соответствии с условиями общественных отношений, отражая уровень здоровья и заболеваемости наркоманией.

4. Темп формирования и тяжесть течения зависимости при опиоидной наркомании конгруэнтны изменению «качество жизни» пациента по этапам: рост субъективной оценки, прогрессирующее снижение и деструкции КЖ.

Реализация и внедрение результатов исследования

Полученные в ходе исследования результаты используются в повседневной деятельности ГУЗ МО «Щелковский наркологический диспансер».

На основе полученных результатов исследований разработаны методические рекомендации, которые применятся в практической работе наркологической службы Московской области.

Научные положения работы внедрены в учебный процесс додипломного обучения на кафедре психиатрии и медицинской психологии Дальневосточного государственного медицинского университета (ДВГМУ), а также постдипломного образования на кафедре психиатрии и наркологии с курсом психотерапии ДВГМУ.

Апробация полученных данных и результатов исследования

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на VI Российском съезде врачей-инфекционистов (Санкт-Петербург, 2003), II Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы наркомании - 2003» (Самара, 2003), Московском областном семинаре-совещании «Организационные и клинические аспекты оказания наркологической помощи в Московской области» (Мытищи, 2003), V Всероссийском научно-практическом форуме "Здоровье нации - основа процветания России" (Москва, 2009), научно-практической конференции "Актуальные вопросы психиатрии и наркологии" (Хабаровск, 2009), научно-практической конференции «Наркология-2010», посвященной 25-летию ФГУ ННЦ наркологии Минздравсоцразвития России (Москва, 2010).

Объем и структура работы

Объем диссертации составляет 146 страниц машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, практические рекомендации, выводов, списка сокращений и условных обозначений, списка литературы (182 источника: из них 71 отечественных и 112 иностранных) и списка иллюстративного материала. Работа иллюстрирована 29 таблицами, 15 рисунками.

По материалам диссертации опубликовано 10 работ, из них 3 в журналах, включенных в перечень российских рецензируемых журналов, утвержденный Высшей аттестационной комиссией.



Глава 1. Обзор литературы. Современное состояние исследований качества жизни больных опиоидой наркоманией

Значительная распространенность наркоманий в нашей стране является одной из острых проблем современного общества и представляет собой серьезную угрозу здоровью населения, экономике, социальной сфере и правопорядку в мире (Пятницкая И.Н., 2008, Кошкина Е.А., 2010, и др.). Отмечается устойчивое увеличение количества лиц с аддиктивным поведением с тенденцией омоложения контингента, что может привести в ближайшее время к увеличению доли социально дезадаптированных лиц среди населения трудоспособного возрастам и дальнейшему обострению социально-экономических проблем (Чернобровкина Т.В., 2010, Лопатин А.А., 2010, и др.).

Известно, что в последние годы все больший интерес вызывают исследования «качества жизни» (КЖ) которые широко освещены как в зарубежной литературе (Forset J.H., Marshall E.J., Peters T.J., 2000; Andreasson S., Hansagi H., Osterlund B., 2002; C.S. Cleeland; R.H. Gonin et al., 2005; Dennis W. Raisch, Heather M. Campbell et al., 2011), так и в России (Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., 1998; Шевченко Ю.Л., Новик А.А., Ионова Т.И., 2007; Ненастьева А.Ю., 2007; Бойко Е.О., 2009).

В настоящее время считается, что «качество жизни - это интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии» (Новик А.А., Ионова Т.И., 2002). При этом имеется в виду, что, в отличие от объективных показателей жизнедеятельности человека, которые отражают социально приемлемые её нормы, субъективные индикаторы отражают релятивную важность различных сфер жизни человека в его собственных терминах, нормах и предпочтениях.

Угрожающее состояние масштабов распространенности наркомании в последние года свидетельствует, о том, что огромное разнообразие клинических проявлений, тяжести и быстроте изменений личности, сомато-психического состояния, а так же нарушенного социального функционирования, требуют от врачей профессионального, высоко квалифицированного и качественного подхода в профилактике, диагностике, лечении и медико-социальной реабилитации наркозависимых.

Обращаясь к теме «Наркомания и общество», И.Н. Пятницкая (2008) отмечает: «Распространенность наркотизма создает определенную ауру в обществе. Отношение к больным наркоманией становится менее жестким.

Исследования проблемы как явления, достаточно обособленного от повседневной жизни, начинают приобретать черты бытовой любознательности, становятся достоянием обывательских знаний. Последнее питается добрыми намерениями, но неловким исполнением мероприятий санитарного просвещения. Тем самым сокращается расстояние между патологией и здоровьем, нормой, смазываются необходимые, даже инстинктивно закрепленные границы. Размывание границ между порочным, больным и правильным, здоровым всегда имеет многообразные нежелательные биосоциальные последствия в обществе».

Рассмотренные выше исследования разных авторов свидетельствуют о возможности получения дополнительной информации по оценке направленности изменений КЖ у лиц с зависимостью от наркотиков. Такого рода данные могут быть использованы как при разработке различных профилактических программ для конкретных категорий населения, так и при составлении информационных материалов для специалистов, которые, в соответствии со своей профессией, имеют контакты с потребителями наркотиков.

1.1 Показатели качества жизни в современной наркологии и область их применения

Приступая к анализу показателей качества жизни (КЖ) в современной наркологии, необходимо уточнить и раскрыть, что включает в себя термин «качество жизни», каковы его критерии и границы. Понятие «качество жизни», используемое в анализируемой литературе, в смысловом плане не однозначно. Это связано, во-первых, с научными убеждениями, которые преобладали в тот или иной период развития. Во-вторых, понятие «качества жизни» неотделимо от таких трудноразрешимых вопросов наркологии, как норма и патология, субъективное и объективное, биологическое и социальное.

Установление понятия «качество жизни» в медицине исторически способствовало определение «здоровье», принятое ВОЗ в 1948 году, и оценка состояния пациента по шкале Карновского (1949) (Кондратьев Ф.В., 2005). Согласно ВОЗ, «качество жизни» - это «способность к жизни в результате комбинированного воздействия факторов, влияющих на здоровье, счастье, индивидуальное благополучие в окружающей физической среде, включая удовлетворительную работу, образование, социальный успех, а также свободу, справедливость и отсутствие какого-либо угнетения» (World Health Organization, 1948).

Первые специальные публикации в медицинской литературе, поставившие вопрос о качестве жизни больных, не относились к наркологии и появились лишь в середине 60-х годов прошлого века.

В медицинском журнале «Annals of Internal Medicine» в 1966 г. J. R. Elkinton издал статью «Медицина и качество жизни». В начале публикации автор цитирует Френсиса Бэкона: «Задача медицины - лишь настроить удивительную арфу человеческого тела и привести его к гармонии», - и критикует современную ему медицину за неумелое искусство в настройке при наличии больших проблем с гармонией. Далее автор формулирует своё определение качества жизни: «Что такое гармония внутри человека и между человеком и миром - качество жизни, к которой стремятся пациент, врач и всё общество» (Elkinton J.R., 1966).

Уровень качества жизни многими врачами воспринимается как малопродуктивное направление в медицинской практике. Повышение интереса к качеству жизни и социальной дезадаптация пациентов является показателем стремления профессионалов к развитию комплексного взгляда на человека. В 60-70-е годы прошлого столетья, одной из причин роста интереса к «качеству жизни в медицине» - являлось неудовлетворённость пациентов медицинскими услугами.

Современное исследование понятия «качества жизни» свидетельствует о смещении направленности с изучения только психопатологии к расширенной системе психического здоровья, которая бы также учитывала и социальные аспекты жизни больного. Этот вектор является в наибольшей степени личностно ориентированным, направленным к персональным проблемам каждого конкретного пациента со всеми его социальными и характерологическими особенностями (Baker F., Intagliata J., 1982; Oliver J. et al., 1996). В настоящее время применение понятия качества жизни в практической наркологии следует считать значительным сдвигом в сравнении с установленной ориентацией на болезни и её симптомах (Andreasson S. et al., 2002; Ненастьева А.Ю., 2007; Бойко Е.О., 2009).

Особенно значимые работы, по изучению качества жизни у пациентов с психическими заболеваниями, появились только в начале 80-х годов прошлого века (Baker F., Intagliata J., 1982; Heinrichs D.W. et al., 1984). Резко возрос интерес к вопросам качества жизни, о чем свидетельствуют, выпуски специального журнала “Quality of life Research” (“Исследования качества жизни”) с 1992 года, тематические международные психиатрические форумы по КЖ (Вена, 1994), в том числе организуемые ВОЗ (Лейпциг, 1997). Постоянно находятся в программах тематические доклады по КЖ на крупнейших европейских и мировых симпозиумов, включая съезды Всемирной психиатрической ассоциации и Ассоциации европейских психиатров (Кондратьев Ф.В., 2005). Были изданы специальные монографии по качеству жизни (Oliver J. et al., 1996; Brown R.I., 1997; Katschnig H., 1996, 1997). В настоящее время понятие качества жизни широко используется в медицине зарубежных стран (Hedrich D., et al., 2008).

Показатели качества жизни используются в наркологии для оценки особенностей психопатологии, эффективности и результативности оказываемой помощи, при планировании деятельности в области здравоохранения и профилактических мероприятиях (Scot, D.L., Garrood, T., 2000; Ненастьева А.Ю. 2007; Бойко Е.О., 2009;). Наиболее обещающим считается использование концепции качества жизни в количественной оценке клинических испытаний (Raykov, T. et al., 2010; Choi, S.W. et al., 2011) и исследовании эффективности работы служб здравоохранения (Faria, C.D. et al., 2011).

Существующие методы измерения оценки качества жизни признаны достоверными, валидными и чувствительными (McHorney C.A. et al, 1992; Scott, N.W. et. al., 2009); другими авторами указывается на то, что опросники могут быть небезупречными и дефектными, в некоторых случаях не соответствовать целям исследования (Nemtsov A.V., 2002).

Подходы к оценке качества жизни существуют различные. Понятия «качества жизни, связанного со здоровьем», сосредоточено непосредственно на функциональных возможностях, связанных с болезнью и здоровьем. В соматической медицине обширно применяются следующие методики: score Karnofsky (шкала Карновского) (Karnofsky, D.A. et al., 1949), индекс благополучия Кемпелла (Campell, A. et al., 1976), лестница Кэнтрила (Cantril, H. et al., 1976), NНР (Nottingham Health Profile - Ноттингемский профиль здоровья) (Hunt S.M., McEwen J., 1980), SIP (Sickness Impact Profile - Профиль влияния болезни) (Bergner M., Bobbit R.A., Canter W.B., Gilson B.S., 1981), (Индекс общего психологического благополучия) (Dupui H., 1984).

Огромной распространенностью пользуются подходы, предлагаемые для оценки КЖ: шкала SF-36 (Ware J.E., 1992) и опросник ВОЗКЖ-100 (Кабанов М.М., 1998). Опросник ВОЗКЖ-100 - это многомерный инструмент, позволяющий получить как оценку качества жизни респондента в целом, так и частные оценки по отдельным сферам и субсферам его жизни. Он может быть применен к обширному кругу пациентов, так как освещает полный спектр функций, неспособностей и дистрессов, которые относятся к качеству жизни. При этом он дает не только одну меру, но целый профиль качества жизни. (Кабанов М.М., 1998).

В области охраны психического здоровья необходима ёмкая и многомерная концепция качества жизни, поскольку материальное благополучие, недостаточная самостоятельность и низкая социальная поддержка индивидуума неразрывно связаны с психопатологией. Поэтому основными параметрами, оцениваемыми при исследовании качества жизни, являются благополучие и удовлетворённость, значимость, соматическое состояние и контекстуальные факторы, под которыми понимают условия среды, социальные и материальные условия жизни.

Другими авторами (Andreasson S. et al., 2002) выделены следующие компоненты понятия «качество жизни»:

- медицинские аспекты (влияние заболевания на функциональные способности больного, их ограничение вследствие болезни, а также терапевтическое влияние на повседневную жизнедеятельность больного);

- психологические аспекты, учитывающие субъективное отношение человека к болезни, степень его адаптации;

- социально-экономические аспекты.

В то же время при изучении качества жизни принята позиция сосредоточения на субъективных представлениях пациента. Однако, по ряду суждений, это может привести к искажению результатов. Выделяют три вида неточностей в самооценке качества жизни, обусловленных психопатологией: «ошибочность, обусловленная аффективными расстройствами», «ошибочность, обусловленная когнитивными расстройствами», «ошибочность, обусловленная искажённым восприятием реальности». Именно поэтому считается, что такую оценку необходимо дополнять данными объективного обследования. В связи с этим существует мнение о необходимости дополнения субъективной оценки качества жизни больных объективными данными (Кондратьев, Ф.В. 2005).

В оценке качества жизни особенно значима такая позиция, как изменение различных параметров во времени. Субъективное благополучие, зависящее от аффективного состояния на данный момент, может весьма быстро меняться. Выполнение социальных ролей может нарушиться быстро, но обычно для этого требуется определенное время.

Существует и такое определение качества жизни, как «расхождение между ожиданиями и достижениями человека» (Calman K.C., 1984), которое учитывает перспективу ожидания роста качества жизни. Описывается ряд способов реализации кратковременной гармонии между достижениями и ожиданиями, и самый распространенный среди них - использование психоактивных веществ, что в более долгосрочной перспективе создаёт порочный круг, приводит к снижению психологического благополучия, полной или частичной утрате способности выполнять социальные роли и ухудшению жизненной обстановки (Katscing H., 1998).

Работы, в которых описывается использование разработанных методик оценки качества жизни на примере лиц, зависимых от психоактивных веществ, сравнительно редки. В 1999 г. J.H.Foster et al. отмечают, что из 442 сообщений на последней международной конференции, посвященной вопросам качества жизни, только 4 затрагивали проблемы лиц, зависимых от алкоголя, несмотря на то, что эта проблема является чрезвычайно значимой для здравоохранения всех стран.

Первые доступные исследования подобного рода относятся к середине 90-х годов.

В 1994г. R. Longabaugh, M.E.Mattson, G.J.Connors, N.L.Cooney сообщили, что, несмотря на наличие большого количества доступных методов, оценивающих потребление алкоголя, они не в полной мере отражают изменения, вызванные злоупотреблением алкоголя или алкогольной зависимостью. Целью исследования было изучить негативные последствия употребления алкоголя в сфере качества жизни, учитывая трудности, обусловленные искажением, обусловленным собственным восприятием этих проблем обследуемым. В исследовании указывается, что потребление алкоголя оказывает влияние на качество жизни и может быть позитивным или негативным, а также отмечается необходимость тщательного изучения соотношений между потреблением алкоголя и различными измерениями качества жизни, особенно теми, которые затрагивались в процессе лечения.

В 1998г. были опубликованы результаты исследования J.В.Daeppen et al., в котором достаточно серьёзно рассматривались вопросы надёжности и валидности методов оценки качества жизни (SF-36) при исследовании психосоциальных нарушений у лиц, зависимых от алкоголя. Чтобы ответить на возникающие вопросы, параметры качества жизни сравнивались с показателями HDS (Hamilton Depression Scale - шкалы депрессии Гамильтона) (Hamilton, M., 1960, 1967, 1969; Bagby, R.M., 2004), опросника SADQ (Severity of Alcohol Dependence Questionnaire - опросник выраженности алкогольной зависимости) (Stockwell, T. et al., 1983; Raistrick, D. et al., 2006) и индекса ASI (Addiction Severity Index - индекса выраженности злоупотребления) (McLellan, A.T. et al., 1980, 1985, 1992). Согласно полученным ими данным, показатели субъективного качества жизни у лиц, зависимых от алкоголя, в сфере психологического благополучия и исполняемых ролей (psychological and role dimensions) были ниже, чем в общей популяции; при этом в сфере выполняемых функций и физического благополучия (physical and functional dimensions) показатели качества жизни существенно не отличались.

В 1999 г. Н. Rudolf и S. Priebe провели исследования женщин страдающих алкогольной зависимостью. У обследуемых оценивалось субъективное качество жизни. При повторном исследовании через 6 месяцев проводилась оценка степени рецидива (extent of relapse). По результатам исследования, подгруппы, взятые в зависимости от показателей субъективного качества жизни, различаются по возрасту, занятости, времени обращения за помощью, финансовой ситуации и т.п. Авторами был сделан вывод о том, что показатели субъективной оценки качества жизни могут быть предикторами рецидива. Аналогичное упоминание можно найти и у J.H. Foster et al.

В 2000г. J.H. Foster et al провели комплексное исследование, посвященное взаимосвязи между употреблением алкоголя и параметрами качества жизни. Качество жизни оценивалось по шкалам NHP. Злоупотребление алкоголем оценивалось специфическими опросниками. Также использовалась BDI (Beck Depression Inventory - шкала оценки депрессивных проявлений) (Beck А.Т. et al., 1961). В результате исследования были получены статистически достоверные данные об обратной зависимости между уровнем потребления алкоголя и показателями качества жизни. Позднее эти же авторы (Foster J.H., Marshall E.J., Peters T.J.) более детально исследовали и изучили эту взаимосвязь. Согласно исследованию, повышение качества жизни в ремиссии было достоверно более выраженным, нежели снижение данного показателя в случае рецидива. При этом в случае рецидива отмечалось достоверное снижение сфер настроения/аффекта, общественной поддержки и ролевых функций на работе и в повседневной жизни (work/life role). Данные изменения показателей качества жизни, оценивались авторами в течение - 3-х месяцев.

Русские учёные - А.Г. Соловьёв, П.И. Сидоров, И.А. Кирпич - в 2000 г. представили методику определения качества жизни у больных алкоголизмом, включающую 3 шкалы:

- выявления настроя больного на лечение;

- особенностей его эмоционального фона;

- взаимоотношений с родственниками.

По мнению авторов, разработанная методика позволяет подходить индивидуально к симптоматической терапию, формулировать основные направления реабилитационных мероприятий и приобретать важную информацию для прогноза заболевания.

В 2001г. в Польше Polak K. (Краковский военный госпиталь) изучал военных. Целью исследования стало определение влияния злоупотребления алкоголя на субъективное качество жизни в зависимости от тяжести зависимости. Тяжесть зависимости оценивалась по MAST (Michigan Alcoholism Screening Test - Мичиганский скрининг-тест на алкоголизм) (Selzer, M.L., 1971). Было достоверно доказано, что, субъективное качество жизни, оцениваемое по опроснику SF-36, ухудшалось вместе со степенью злоупотребления алкоголем. Также было выявлено снижение субъективной оценки качества жизни с возрастом. Исследование некоторых социально-демографических данных выявили значимые изменения оценки качества жизни в зависимости от таких показателей, как «употребление спиртного в одиночку», «половая жизнь» и «конфликтность».

В этом же году другие учёные - Н. Rudolf и S. Priebe - провели исследование качества жизни женщин зависимых от алкоголя с учётом вероятного влияния депрессивной симптоматики. Было достоверно подтверждено, что депрессивный синдром на фоне алкогольной зависимости ещё более снижает субъективную оценку качества жизни, в частности таких параметров, как семейная жизнь и оценка качества жизни в целом.

В 2002 году группа немецких авторов D. Richter, A. Venzke, J. Settelmayer, T. Reker, провела сравнительный анализ группы пациентов с зависимостью от алкоголя и различной частотой обращения за помощью. Результаты работы показали, что субъективное качество жизни у сильно пьющих, которые обращались за помощью более 3-х раз в год, не отличалось от контрольной группы пациентов, обращавшихся за помощью раз в год и реже.

Другая группа зарубежных исследователей (Andreasson S., Hansagi H., Osterlund B., 2002) для ретроспективного сравнения двух параметров психокоррекции злоупотребления алкоголем использовала, наряду с аналогичными маркёрами потребления алкоголя, так называемый, Ноттингемский профиль здоровья и анкетирование, оценивающие степень злоупотребления алкоголем и выраженность его негативных последствий.

Очевидность взаимосвязи между злоупотреблением психоактивными веществами и качеством жизни доказывает также исследование Nemtsov A.V. (2002), в котором проводится параллель между смертностью, обусловленной употреблением алкоголя, и качеством жизни (понятие качества жизни в данном случае определялось согласно экономической ситуации в стране).

В работе Погосова А.В., Барбиной Е.М. (2002) сделана попытка изучения аффективных расстройств, их роли в осознании болезни при опийных наркоманиях. Однако, при этом методы определения КЖ не использовались, предлагались лишь клинические варианты осознания болезни.

А.Ю. Ненастьева (2007) разработала методику изучения корреляции показателей качества жизни и социального функционирования у больных с зависимостью от опиатов с клинико-динамическими характеристиками заболевания.

Е.О. Бойко (2009) описала в своей работе оригинальные подходы к исследованию качества жизни больных наркологическими заболеваниями и шизотипическими расстройствами.

Павлов И.С. (2012) предположил изучать степень адекватности осознания болезни при психотерапии зависимостей по принципу «черного ящика», который применяется в тех случаях, когда исследуемая система не вполне доступна непосредственному наблюдению и изучению. Этот метод позволил автору выделить так называемую «алкогольную или наркотическую позицию больного».

Таким образом, результаты информационного поиска, предпринятого нами в рамках теоретического исследования, свидетельствуют о том, что, несмотря на всё увеличивающийся интерес к проблемам клинико-динамических закономерностей течения опиоидной наркомании, роль качества жизни в системе профилактических и реабилитационных мероприятий фактически остается не освещенной. В то же время потребности общества в адекватном решении этих проблем остаются высокими.

Предпринятое нами исследование отвечает существующим потребностям, что доказывает его актуальность.

1.2 Факторы риска формирования опиоидной зависимости

Понимание процесса формирования болезненной зависимости от психоактивных веществ (ПАВ) пришло после проделанного длинного пути от механистического подхода прямолинейной связи с действием самого ПАВ к сложному естественно-научному раскрытию сущности патогенеза болезни, в котором участвует полифакториальная природа риска возникновения зависимости человека от ПАВ. Своеобразная констелляция взаимодействия многих факторов, весь спектр которых еще не установлен полностью, определяет степень риска заболеть конкретной формой наркомании.

Несмотря на большое количество работ, посвященных роли патологической наследственности в генезе формирования зависимости (Groerer J., 1987; Врублевский А.Г., 1988; Рохлина М.Л., Врублевский А.Г., 1990; Gossop M., Stewart D., Browne N., Marsden J., 2002 Гунько А.А., Москаленко В.Д., 1993; Пятницкая И.Н., 1994; Johnson S.D., Stiffman A., Hadley-Ives E., Elze D. 2001 Кибитов, А. О., 2009) однозначного решения проблемы нет.

Начало двадцатого столетия знаменовалось вполне категорическим утверждением о прямой наследственной предрасположенности к развитию алкоголизма и морфинизма при психопатологической конституции, наличием ряда других душевных заболеваний (Kraepelin E., 1908; Binswanger, O., 1911; Суханов С.А., 1912; Сербский В.П., 1912; Бехтерев В.М., 1913; Bleuler E., 1920; Серейский М.Я., 1925).

С появлением более современных генетических методик исследования, методик изучения нейрохимических функциональных систем мозга, появились и более доказательные знания. В современной медицине существуют убедительные данные о наличии у больных наркоманией наследственной отягощенности алкоголизмом и наркоманиями по мужской линии (Врублевский А.Г., 1988; Радченко А.Ф., 1989; Кибитов, А.О., 2010; Kosten T.R. et al, 1997). Подтвердились высказанные ранее утверждения о том, что дети родителей, больных алкоголизмом и наркоманией, имеют высокий риск развития этих заболеваний (Арзуманов Ю.Л. и др., 1999; Москаленко В.Д., 2009; Кибитов, А. О., 2010).

Следует отметить также обнаружение фактов семейного накопления алкоголизма в семьях, больных наркоманией (Maddux, J.F., Desmond, D.P., 1992; Краснятова, Ю.А. 2007) при возникновении зависимости от ПАВ.

Это подтверждают данные исследований по нейрохимии рецепторной деятельности, устанавливающие общее стержневое звено в развитии наркологической зависимости при злоупотреблении различными психоактивными веществами и отражающие единство биологических механизмов влияния на нейромедиацию в системе подкрепления зависимости (Jaffe, D.A., Griffin, D., Ricker, J., 1997; Nutt, D.J., 2006; Анохина, И.П., 2008).

Современный уровень понимания роли наследственности состоит в утверждении, что для диагностики предрасположенности к злоупотреблению ПАВ не может существовать единственного маркёра, - это всегда комплекс маркёров, состав которого может варьировать у различных индивидуумов (Анохина И.П., Москаленко В.Д., 2002). Из 12 маркёров индивидуальной предрасположенности авторы выделяют три признака, относящихся к личностной и социально-психологической категории факторов:

- эмоциональную нестабильность, повышенную возбудимость, склонность к депрессиям;

- трудный пубертат с преобладанием психического инфантилизма;

- чувство неудовлетворённости, постоянный поиск новизны.

В то же время М.Л. Рохлина (1999) предложила считать общепринятым утверждение о наличии пяти факторов, которые определяют развитие наркотической зависимости:

- значимость химической структуры ПАВ;

- индивидуальные ощущения, полученные при их употреблении;

- наследственную предрасположенность к развитию наркоманий;

- личностные особенности человека;

- социально-культуральные и другие средовые влияния.

Таким образом, исследования факторов наследственности и их роли в развитии наркомании приводят к суждению о том, что в этиопатогенезе зависимости от ПАВ необходимо учитывать социально-психологические и средовые влияния, особенно значимые в становлении наркомании. При оценке социально-психологических и средовых факторов наиболее адекватным маркёром может служить понятие качества жизни (см. главу 1 п. 1.1)

Особенностям личности самих наркоманов придается большое значение. В начале ХХ столетия бесспорным считалось утверждение о прямой связи возникновения зависимости от наркотиков с этиологической ролью конституции в форме её аномалии (Gruhle H., 1922; Hoffmann, H. 1926; Bidner, H. и др., 1939). П.Б. Ганнушкин (1933) писал: «Для того чтобы сделаться привычным наркоманом, необходима та или другая степень, то или другое качество конституционального предрасположения - эта сторона дела тоже подлежит изучению». Рекомендации П.Б. Ганнушкина о необходимости изучения проблемы в намеченной плоскости в полной мере развернулись во второй половине ХХ столетия, что нашло отражение в большом числе публикаций как отечественных, так и зарубежных исследователей.

Heather A. Berlin (2005), Aviel Goodman (2008) отводят значительную роль в злоупотреблении ПАВ наличию пограничных нейропсихических заболеваний с различными по характеру и степени выраженности личностными девиациями, а прием наркотиков связывают с попыткой регуляции психической деятельности. Сюда включают различные дистимические расстройства, подавленное настроение, беспокойство, подчеркивают зависимость между психической дисфункцией, сексуальными отклонениями и употреблением ПАВ.

Личностные расстройства не только оказывают влияние на начальных этапах опийной зависимости, но и являются прогностическим фактором течения и исхода заболевания. У потребителей опия, имеющих высокие показатели по контрольному листу психопатий, отмечаются в большем количестве проблемы с занятостью, более интенсивное употребление наркотиков. Они склонны вовлекаться в незаконную деятельность, прерывать лечение, возобновлять наркотизацию, в том числе и викарную (Magnavita, J., 2004).

При всем многообразии высказываемых суждений, частью взаимоисключающих друг друга, складывается вполне определенная картина оценок, в которой можно выделить два направления разрешения проблемы патогенеза: конституционально-генетическое и психогенно-социальное (Белокрылов И.Б., Даренский Н.Д., 2002). Такое деление, по мнению Н.Н. Иванца (2002), объясняется относительно автономным развитием психиатрического и психотерапевтического направлений.

Продолжением закрепления в медицине как первого, так и второго направлений, подтвердилось новыми научными доказательствами. Так, Т.В. Агибаловой, М.А. Винниковой (2005) установлена взаимосвязь между преморбидными личностными особенностями и выраженным клиническим оформлением аффективных расстройств в структуре патологического влечения в группах больных алкоголизмом, героиновой зависимостью средней стадии, больных игровой зависимостью средней стадии. Доказано также, что аффективные расстройства всех видов зависимости отличались нечеткостью, малой дифференцированностью, волнообразностью, синдромологическим непостоянством, диссоциацией депрессивных и вегетативных нарушений.

Н.А. Александрова (2004), описывая клиническую динамику больных шизотипическим расстройством психопатоподобной и неврозоподобной формы, осложненного зависимостью от опиоидов, выделяет следующие характерные признаки: при длительности наркомании более 3-5 лет наряду с шизотипическими расстройствами формировалось психоорганическое снижение уровня личности; у больных наблюдалась волнообразная динамика с периодическим углублением имеющейся психопатологической симптоматики; происходило формирование отрывочных психотических расстройств на фоне постепенной редукции неврозоподобных и психопатоподобных нарушений.

Б.А. Азанова, А.З. Нургазина (2005) предложили и описали модифицированную программу реабилитации больных опиоидной наркоманией с коморбидными личностными аномалиями, которая представляет собой комплексную систему мероприятий, направленных на восстановление биологических и социальных адаптационных навыков, развитие личностных свойств, обеспечивающих устойчивость к повторному вовлечению в орбиту наркотизма.

Н.Е. Завьялов установил (2005), что патоморфоз опийной наркомании, при коморбидном органическом психическом расстройстве, характеризуется утяжелением симптоматики и ускорением прогредиентности и что выраженные личностные изменения, которые в дальнейшем трансформируются в наркологический дефект, возникают уже на ранних этапах формирования зависимости.

Особенности преморбидной личности больных опийной наркоманией с точки зрения функционирования мотивационно-побудительной сферы изучались Е.М. Райзман, И.В. Белокрылов, А.Г. Кузнецов (2010). Авторы выделили два психотических вектора, определяющих интенсивность наиболее значимых мотивов аффективного поведения опийных наркоманов, и предложили тест количественного определения уровня мотивированности на лечение.

В то же время вопрос: каким же образом личностные девиации влияют на течение и исход опийной наркомании, а также их корреляция с качеством жизни индивида, - остаётся в настоящее время недостаточно изученным.

Необходимо отметить, что в прошедшее пятилетие - с 2005 по 2010 годы - заметно возросло число исследований, связанных с проблемой лечения и социальной реабилитации больных наркотической зависимостью с преморбидной личностной психогенией (психопатоподобной и невротической симптоматикой) (Баринов А.М., Даренский И.Д., Гаспер И.Б., Чирков В.В., Демина М.В., 2010; Белокрылов И.В., Райзман Е.М. Кузнецов А.Т. Калинская А.О. 2010, Ялтонский В.М., Лопатин Д.В., 2010; Винникова М.А. 2010). При этом, со ссылкой на позиции доказательной медицины, некоторые авторы (Воеводин И.В., Бохан Н.А., 2010) критерием эффективности программ предлагают считать самосохраняющий стиль жизни, ее достойное качество, компенсацию коморбидной патологии.

Категориальным определением значения личностной патологии считается то, что психопатоподобные расстройства у больных опийной наркоманией являются ведущим проявлением этого заболевания, определяя его клиническую картину и нередко создавая большие трудности в лечении (Шайдукова Л.К., 2009; Чащина О.А., Усов М.Г., 2010; Кошкина Е.А., 2010). Эти клинические феномены оформляются в поведенческие и аффективные реакции, которые определяют социальный фон, создаваемый больными опиоидной зависимостью, нарушающей уровень социальной адаптации, и, как следствие, создают субъективно переживаемое низкое качество жизни (Сединина Н.С., Кузнецов О.И., Патрушева Л.М. 2008). Пациенты, проходившие реабилитацию в центре наркозависимых, продемонстрировали невысокие показатели качества жизни, что свидетельствовало о необходимости проведения дальнейшей реабилитационной психотерапевтической работы.

Таким образом, процесс формирования наркотической зависимости имеет многофакторное воздействие, но значимость или непосредственная доля участия разных предиктов может иметь существенные отличия. С этой точки зрения представляется весьма важным установление маркёра, который является результирующим признаком начала опиоидной зависимости. Таким критерием является критерий, названный, как и само понятие, - «качество жизни пациента».

В представленной работе рассмотрен вопрос о роли «качества жизни пациента» в ряду факторов, влияющих на процесс формирования опиоидной зависимости.

1.3 Формы коррекции социально-психологических и средовых расстройств в клинике опиоидной зависимости

На рубеже веков в качестве одного из критериев оценки психических расстройств в клинике опиоидной зависимости стали рассматриваться критерии качества жизни и социального функционирования (Демчева Н.К., 2006; Ненастьева А.Ю., 2007; Бойко Е.О., 2009).

Изучение проблемы влияния «качества жизни пациента» на формирование опиоидной зависимости как с теоретической, так и с практической точек зрения становится в наркологии чрезвычайно важным.

Впервые качество жизни у лиц с наркотической зависимостью исследовали в 1994 году R. Longabaugh, M.E. Mattson, G.J.Connors, N.L. Cooney. Авторы пришли к заключению о том, что, как и другие хронические заболевания, злоупотребление наркотиками сильно ухудшает качество жизни.

С другой стороны, не менее категорично было отмечено, что ПАВ могут рассматриваться потребителями как благо (Ван Дер Берг К., Бувальда В., 1997; Taussing, J.A., et al., 2000).

Первый аспект названных проблем состоит в признании факта возникновения тяжелых последствий для здоровья и, как следствие этого, - снижения качества жизни человека. Отвечая на это положение, в XX веке политические лидеры всего мира поддержали запрет на наркотики и создали систему запрета, получившую название прогибиционизм (Levine, H.G., 1979).

Глобальный нарко-прогибиционизм - это мировая система, включающая серию международных соглашений, за осуществлениям которых следит Организация Объединенных Наций (ООН).

В 1948г. новая ООН объявила запрет на наркотики одним из своих приоритетов. Каждое государство, являющееся членом ООН, либо принимало непосредственное участие в подписании одного или нескольких из этих документов, либо руководствовалось внутренними законами, соответствующими их положениям. Соответственно, в каждом государстве (члене ООН) в настоящее время существует запрет на наркотики, контроль за соблюдением которого осуществляется силами полиции и военных структур. Во всех этих странах криминализированы производство и продажа каннабиса, кокаина, опиатов (за исключением ограниченного медицинского использования). В большинстве стран криминализировано даже хранение небольших количеств запрещенных веществ (Nadelman, 1992; McAllister, R., 2001; Bewley-Taylor, D., 2009).

Благодаря системе прогибиционизма антинаркотическая политика обрела всемирное признание и позволила проводить целый ряд мероприятий как на общественном уровне, так и на уровне здравоохранения. Целью проведения этих мероприятий явилось улучшение качества жизни лиц, потребляющих наркотики, а также стремление перевести их в разряд воздерживающихся от употребления наркотических средств. Антинаркотические кампании опираются на нравственную идеологию, представляющую наркотики крайне опасными и разрушительными веществами. В условиях прогибиционизма полиция, средства массовой информации, религиозные и здравоохранительные власти описывают риски и проблемы, связанные с употреблением наркотиков, в экстремальных тонах. Сегодня ООН определяет цель антинаркотических усилий как «мир без наркотиков» (Hallam, C., Bewley-Taylor, D., 2010). Однако данный аспект названных проблем в конце 20 века пережил серию переломных моментов и кризисов.

В 1980-х годах появилось и развилось движение под названием «Новое общественное здоровье». Движение возвестило о выходе за пределы медико-биологического мышления и переходе к новому принципам, учитывающим влияние общества и окружения/среды на здоровье человека (Ashton, J., Seymour, H., 1988). Во многом это движение поддерживает идею о том, что употребление наркотических средств можно рассматривать как благо (Rhodes, T., 2006), поскольку при употреблении ПАВ человек получает удовольствие, и лишать человека права на получение удовольствия является неправомерным.

Принципы движения «Новое общественное здоровье» одобрены Всемирной Организацией Здравоохранения (WHO, 1986) и включают в себя пять пунктов:

1) развитие личных и социальных навыков индивидуума и переориентация служб здравоохранения для повышения их доступности;

2) работоспособность и полезность;

3) содействие усилению привлечения сообщества к коллективным действиям;

4) создание на местах среды, благоприятной для индивидуального и общественного здоровья;

5) выработка общественной политики, способствующей укреплению здоровья.

Принципы «Нового общественного здоровья» полностью совпадают с принципами эффективного снижения вреда. В целом эти принципы являются межотраслевой и многоуровневой деятельностью, способствующей индивидуальным, общественным и политическим движениям, а также основанием для направленных изменений в среде. Они полностью совпадают с принципами эффективного снижения вреда и риска и являются одной из моделей движения «Новое общественное здоровье» (Friedman.O'Reilley, 1997; Ball, 1998; Broadhead, R., Heckathorn, D., Weakhern, D., 1998). Можно утверждать, что снижение вреда в эпоху СПИДа является одним из наиболее полно задокументированных примеров движения «Новое общественное здоровье».

...