Критерии включения в исследование:

1. Информированное добровольное согласие;

2. Группа лиц с подбиралась в соответствии с критериями МКБ-10: Пагубное (с вредными последствиями) употребление опиоидов или эпизодическое употребление (F11.1);

Диагностические указания для группы F11.1 по критериям МКБ-10:

А. Употребление вещества обусловило физические или психологические вредные изменения;

Б. Природа вредных изменений должна быть выявляемой и описанной;

В. Характер употребления сохранялся или периодически повторялся в предыдущие 12 месяцев.

3. Группа больных наркоманией подбиралась, исходя из основных критериев диагностики синдрома зависимости в соответствии с диагностическими указаниями МКБ-10: зависимость от опиоидов (F11);

Диагностические указания для группы F11 по критериям МКБ-10:

А. Сильное желание или чувство труднопреодолимой тяги к приему вещества;

Б. Сниженная способность контролировать прием вещества;

В. Состояние отмены или абстинентный синдром;

Г. Повышение толерантности.

Д. Поглощенность употреблением вещества;

Е. Продолжающееся употребление вещества вопреки явным признакам вредных последствий.

Критерии исключения из исследования:

1. Сопутствующие психические заболеваниями эндогенной природы.

2. Острые психотические расстройства.

3. Тяжелые соматические заболеваниями.

4. Период беременности и лактации.

5. Возраст моложе 18 лет и старше 50.

Изучение их состояния проводилось на основании стандартной карты обследования, составленной в ННЦ наркологии МЗ РФ (Н.Н. Иванец с соавторами), а также методического пособия ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ФГУ ГНЦССП им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России) «Оценка влияния психической патологии на качество жизни больных» (2006г.).

Все исследуемые были проконсультированы терапевтом, невропатологом, психологом. Проводились клинико-лабораторные исследования (в том числе, анализы крови на наличие антител к ВИЧ, гепатитам В и С, на сифилис). Кроме того при необходимости на консилиумах диспансера ГУЗ МО «ЩНД» проводились расширенные клинические разборы сложных случаев.

Из исследования исключались пациенты с сопутствующими психическими заболеваниями, с острыми психотическими расстройствами эндогенной природы, а также больные с тяжелыми соматическими заболеваниями.

Материалы базисной карты позволили применить клинико-психопатологический метод, включающий в себя изучение анамнеза больного, влияния биологических и социальных факторов на развитие личности, определение правильной оценки и перспектив социальной и трудовой адаптации больных, прогноза заболевания. Тщательный клинико-психопатологический анализ с учетом катамнестических сведений, данных, полученных из бесед с родителями и близкими родственниками больных, материалов клинических историй болезни и амбулаторных карт, информации от врачей других специальностей, занимавшихся лечением данных пациентов, позволили изучить динамику развития, клиническую картину заболевания, а также эффективность проводимой терапии. Принцип формирования групп основывался на возможности непсихотических форм дезадаптационного поведения у лиц с личностными и психогенными непсихотическими расстройствами.

Биопсихсоциальная характеристика состава исследуемой группы представлена следующим образом. По половым признакам: в группе эпизодических потребителей преобладали мужчины - 90 человек (80,4%), женщин - 22 человека (19,6%). В группе зависимых от опиоидов преобладали мужчины - 84 человека (75,0%), женщин - 28 человек (25,0%).

По возрасту, больные распределились по 3-летнему периоду. (см. таблицу 1).

Полученные результаты свидетельствуют о том, что в группе эпизодически употребляющих наибольшее число лиц отмечалось - в возрасте 18-20 лет - 39 человек (34,8%), а наименьшее - в возрасте более 33 лет - 4 человека (3,6%). В группе больных наркоманией преобладают лица в возрастном периоде от 24 до 26 лет - 31 человек (27,7%); наименьшее число лиц оказались в возрастном периоде от 18-20 лет - 8 человек (7,1%), более 33 лет - 10 человек (8,9%).

Средний возраст эпизодически употребляющих составил - 21,9 ± 4,3, а средний возраст зависимых составил 26,5лет ± 4,5 года. Возрастной период от 24 до 29 лет чаще отмечается у зависимых, нежели в группе эпизодически употребляющих (p? 0,05).

По исследованному материалу наследственная отягощенность психопатологическими расстройствами выявлялась у лиц эпизодически употребляющих опиоиды реже, чем в группе зависимых, 92 чел. (82,1%) против 98 чел. (87,5%).

Для проведения анализа значимости преморбидных факторов в развитии опийной наркомании обе когорты - эпизодически употребляющих опиоиды и - зависимых разделены нами на 4 группы:

- к группе I отнесены лица, обнаруживавшие различного рода невротические расстройства, данная группа набиралась в соответствии с критериями МКБ-10: невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (F40-48);

- к группе II отнесены лица с расстройствами личности по критериям МКБ-10: расстройства личности (F60-69);

- в группу III включены лица, в преморбиде у которых обнаруживались органические психические расстройства, группу определили критерии МКБ-10: расстройство личности и поведения вследствие болезни, повреждения и дисфункции головного мозга (F06-07);

- группу IV составили исследуемые без предшествующих психических расстройств (см. таблица 5).

Принцип подхода к изучению формирования опиоидной наркомании определил этапность по отношению к употреблению опиоидов. (см. табл. № 6).

Наиболее раннее начало употребление ПАВ (13-14 лет) отмечено в 1-й, 2-й и 3-й группах, что достоверно отличается от 4-й группы (p<0,001). Следовательно, при расстройствах, отмеченных нами в преморбиде первых трех групп, существенно отличают этих лиц от группы без преморбидных особенностей.

Каждый пятый больной опиоидной наркоманией начал употреблять ПАВ в 13-14 лет.

Были исследованы основные клинические проявления опийной наркомании: степень выраженности патологического влечения к наркотику, картина опьянения, повышение толерантности, постинтоксикационные нарушения, признаки тяжести абстинентного синдрома.

В изученной когорте - 224 человека - установлены основные маркёры клинических и социальных показателей при опиоидной наркомании и эпизодическом употреблении: уровень образования, социальное положение, материальный статус, положение в семье и др. Эти показатели позволили нам провести достаточно репрезентативные сравнения (см. гл. 3-4).

Проведенные сравнения по гендерным признакам данных карты обследования клинических расстройств у лиц всех трех групп с преморбидными нарушениями и группам без преморбидных расстройств показали, что имеющиеся доказательные различия дисперсий сравниваемых рядов, обнаружены только в 6 из 40 признаков. Относятся они к признакам

а) клинических вариантов абстиненции;

б) изменения клинического состояния в результате проведенного лечения;

в) профессиональной динамики после проведения лечения;

г) интенсивности влечения к наркотику;

д) изменения социальной адаптации после проведенного лечения;

е) изменения толерантности от начала употребления.

В группах женщин с преморбидными особенностями зависимость от опиоидов на момент обследования в целом была тяжелее, чем у мужчин, они реже лечились по поводу зависимости, изменения толерантности происходили доказательно быстрее. Длительность употребления ПАВ до формирования опиоидной зависимости короче, а проявления социальной дезадаптации более деструктивны, но признаки не достигали статистически значимых различий.

Результаты в I-й группе эпизодических потребителей с преморбидными невротическими расстройствами, свидетельствует о том, что субъективное КЖ при эпизодическом употреблении опиоидов находится на хорошем и среднем уровнях. Наиболее качественно в этом отношении выглядели две сферы: 4 - «Социальные отношения» и 5 - «Окружающая среда».

При анализе сферы «Социальные отношения» обращают на себя внимание высокие показатели всех субсфер. В субсфере «Личные отношения» показатели у лиц данной группы результаты имеют положительную окраску: в процессе межличностного взаимодействия разрешение мелких конфликтов, возникающих неурядиц делают достаточно гармоничным уровень адаптации в микросоциуме, который выражается в повышении субъективной оценки субсферы «Практическая социальная поддержка». Появляются чувство переоценки своих возможностей, стремление получить удовольствие от необычных воздействий, в том числе через асоциальные группы, которые оказывают ложную социальную поддержку. Поэтому возникновение возможности употребления опиоидов воспринимается на уровне высокого качества жизни как развлечение и не получает внутреннего сопротивления и отказа при возможно существующем знании о неблагоприятных воздействиях этого действия. В результате одного из эпизодов употребления наркотика этот факт обнаруживается (в большей или меньшей степени) с последующим возникновением негативных ситуационных воздействий.

По полученным данным, наиболее ранимой сферой КЖ у этой группы лиц является сфера «Уровень независимости» (р<0,05). Поэтому обнаружение эпизода употребления приводит к ограничению свободы поведения, что воспринимается индивидуумом как психотравмирующая ситуация, выход из которой он ищет, как правило, через протестную реакцию с повторным употреблением наркотика либо принимает диктуемые матримониальные формы поведения и сохраняет достаточно высокий уровень качества жизни. Если ограничение уровня независимости не связанно с первичным эпизодом употребления, тогда факт эпизодического употребления воспринимается личностью как единственно возможный способ разрешения конфликта и избегания невротических переживаний. Тогда, несмотря на изменения социальных отношений, и окружающей среды, при повторном его употреблении он переходит в разряд зависимых, и в этом случае вместе с синдромом зависимости как клиническим феноменом диагностики системным показателем перехода из группы потребителей в группу зависимых является констатация факта ухудшения КЖ в прежде благополучных сферах.

Таким образом, факт понижения качества жизни со сменой сферы влияния на поведение, дополнительно к клиническому проявлению, является доказательным инструментом прогноза перехода от эпизодического употребления к зависимости.

Во II-й группе у лиц с эпизодическим употреблением опиоидов в преморбиде с расстройствами личности, в частности, хорошие субъективные оценки КЖ определяются, во многом, вторичной компенсацией характерологических черт, которые в благоприятных условиях и определяют их высокую оценку.

Динамика поведенческих реакций у лиц этой группы неустойчива и легко соскальзывает в условиях даже низко стрессовых ситуаций на психопатические поведенческие ответы. При возникновении недостаточной удовлетворенности в положительных эмоциях и самооценки возникает в связи с особенностью мыслительных процессов и внушаемостью, желание получить дополнительные положительные эмоции посредствам употребления опиоидов, хотя общий уровень КЖ сохраняется высоким. Более того, субсфера «Положительные эмоции» удерживает высокий уровень даже при случаях эпизодического употребления опиоидов, в связи с расширением круга межличностных контактов, появлением «новых друзей», удовлетворенностью высокой самооценкой и пониманием мотивов поведения среди окружающих. Происходит так называемая «псевдоадаптация».

Срывом, ведущим к расстройству адаптации, является поведение пациента в наркотическом опьянении, которое ведет к конфликту и документальной констатации факта употребления ПАВ административными органами: ДПС (нахождение за рулем в опьянении), полицией (конфликты в семье), комиссией военкомата. Возникает психотравмирующая ситуация, в которой обнаруживается личностная несостоятельность, являющаяся мотивом последующего повторного приема наркотиков, дезадаптационных реакций и ухудшения качества жизни в сферах, которые были относительно благополучными.

В комплексе всё это создает динамическую картину повторного употребления наркотика и, в итоге, усугубляет зависимость от опиоидов. Здесь патогенетическим механизмом, первично определяющим «драйвом» в сторону зависимости, выступает расстройство личности (где, собственно, частные детали типологии структуры играют второстепенную роль). КЖ в данной группе лиц является усугубляющим фактором риска возникновения зависимости, приводящим к ещё более деструктивному поведению и дезадаптационным реакциям.

В III-й группе лиц с органическим расстройством личности при общем положительном рейтинге трех сфер: «Психологической сферы», «Социальные отношения» и «Окружающая среда», - имеются низкие оценочные категории в «Духовной сфере».

Положительные оценки субъективного свойства объясняются развивающимся облегчением в протекании психических процессов: некоторой расторможенностью, облегченностью высказываний со снятием элементов заторможенности. В социальных отношениях обнаруживается тот же эффект оживленности: появляется новый круг лиц, входящих в интерперсональное общение и учитывающихся в поддержке социальных отношений, хотя и носящих суррогатный характер.

Этот, казалось бы, высокий уровень качества жизни снижают критические установки и так не богато устроенного мировосприятия у лиц данного круга: легко возникает иллюзорное ощущение удачливости, которое при эпизодическом употреблении ПАВ фиксируется в сознании как возможная вероятность решения всех возникающих мелких конфликтов и возникающих трений в процессе социальной адаптации, поскольку в иных ситуациях такие больные нередко наталкиваются на пренебрежительное отношение достаточно хорошо адаптированных окружающих. Такое переживание состояния в эпизодическом употреблении опиоидов создает впечатление вседозволенности, снимает напряжение, создает чувство уверенности в безнаказанности и способствует повторному употреблению наркотика.

Следовательно, ведущими мотивами у лиц данной группы способствующими закреплению употребления опиоидов с более сильной эйфоризирующей дозой служат основные базовые отклонения в структуре психической деятельности, органической патологии головного мозга.

Снижение КЖ является дополнительным фактором риска, усугубляющим как темп формирования зависимости, так и структуру тяжести его симптомов.

В IV-й группе лиц без преморбидных личностных расстройств достаточно высокий уровень КЖ выявляется за счет сфер «Уровень независимости», «Окружающая среда» и «Духовная сфера».

Этап первичного приобщения к потреблению наркотических веществ, как правило, приходится на период адаптационного поведения, возникающего при переходе от привычного школьного обучения к профессиональному. Образование у лиц данной группы имеет широкий спектр уровневых форм: от начального профессионального (ПТУ) до углублённых видов высшего специального образования. При этом тип поведения формируется в возрастной группе от 18 до 23 лет (см. таблице 1 «Возраст»). Общим для членов данной возрастной группы является именно процесс адаптации к иным условиям микросоциума. При этом вдали от привычных традиций школьной среды процесс обучения на новом уровне обычно происходит с существенной долей депривации. Это обусловлено нарастающим конфликтом между кажущейся независимостью от семейно-родительских паттернов воспитания, традиционного жизненно-бытового обеспечения и фактическим сохранением и даже углублением экономической и социально-психологической зависимости от родителей.

Другим общим признаком и условием, проявляющим свои закономерности, служит необходимость обеспечения индивидуальной сохранности и значимости в новой группе при резко изменившихся принципах межличностного общения.

Эта двойственная направленность векторов воздействия на индивида в переходный период создаёт не только дополнительные трудности в процессе социально-психологической адаптации, но и порождает явный личностный конфликт (извне и внутри), который становится непреодолимым в рамках прежнего способа поведения и прежних привычек.

Подобные трудности адаптационного периода могут найти своё разрешение, если индивидуальное и групповое поведение облегчается посредством употребления ПАВ. Появляющиеся новые потребности в приобретении наркотических веществ и получении информации о них не только упрощают сближение, но и создают общее поле мотивации и поведенческие реакции, которые становятся понятными и легко воспринимаются как качественно высокие и повышают показатели сфер КЖ. Существующая оценка порождает мифы о личностном росте, наличии общих групповых интересов. Так формируются суррогатные или патологические формы адаптивного поведения.

Наркотик или иные ПАВ, становятся знаковым феноменом, образцом высокого и достойного подражания качества жизни, хотя по существу так и остаются его замещающим фетишем, формируя патологически зависимое поведение. При совместном групповом потреблении опиоидов создаётся иллюзия лёгкости социально-психологической адаптации, прозрачности и комфортности в межличностных отношениях. Быстро возникает иллюзия взаимного понимания потребностей и мотивов поведения друг друга, - вернее, их групповой суррогат.

При групповом потреблении наркотика не требуется напряжения в доказательстве правильности и адекватности своего поведения, внутреннего самоконтроля. Всё это подчиняется внутригрупповым квазиадаптационным потребностям. Более того, возникает групповая порука, немотивированная поддержка при неприятных переживаниях, вызванных внешними раздражителями, и, прежде всего, миром сформировавшихся взрослых. Особенно эта коллективная поддержка и защита важны в период постинтоксикационных болезненных ощущений, когда предоставляется возможность получить необходимую дозу ПАВ не просто от сверстника, а от «соратника» по аддиктивной коалиции. Это, в свою очередь, создаёт дополнительные условия, облегчающие формирование зависимости с её психологической, а затем и физиологической, составляющими.

Период адаптивного поведения с его явно выраженным суррогатно-патологическим радикалом даёт возможность более лёгкого и упрощённого доступа к реализации потребностей, лежащих в основе, в целом, позитивных мотивов профессионального образования. Через группу потребителей ПАВ проще обеспечивается доступ к литературе, конспектам, учебным пособиям, интернет-изданиям, что зачастую осуществляется ненормативным, внешне граничащим с криминальным, способом. Более ярко и нетривиально используются подобные средства «коллективного доступа» в тесном кругу престижного по началу окружения с демонстрацией амбициозно вызывающего отношения к окружающим, не относящимся к данной группе потребителей ПАВ.

Такова инфраструктура процесса начального приобщения к употреблению наркотиков, которая при отсутствии позитивных коррекций со стороны окружающей среды, формирования здоровых личностных установок становится тем движущим патогенетическим звеном, которое и определяет в дальнейшем переход к наркотической зависимости.

Таким образом, по всем приведенным выше параметрам у пациентов в группе лиц без преморбидных расстройств выявлена достоверно значимая зависимость, выражающаяся в том, что существующие факторы риска формирования опиоидной наркомании находятся в прямой связи с развивающимися нарушениями в КЖ пациентов.

Вид действующего фактора и его тяжесть влияют на структуру изменений в КЖ. Тем не менее, прослеживается единая закономерность, выражающаяся в том, что дополнительным фактором в диагностике наркомании можно считать факт деструктивного изменения КЖ.

Диагностика развивающейся зависимости, фиксирует факт перехода патологических состояний, предшествующих наркомании, в развившуюся картину зависимости со всеми характеристиками наркомании, как прогрессирующего психического заболевания. Вследствие этого происходят изменения КЖ. Начинающаяся поломка в социальных показателях, создающих уровень КЖ, лишает индивида возможности сохранять прежний уровень адаптации, вследствие чего и начинается сдвиг в сторону социальной деградации.

Не претендуя на то, что изменения в КЖ определяют закономерность развития заболевания, мы, тем не менее, утверждаем, что явное ухудшение КЖ само по себе может служить признаком дополняющим диагностику клинического формирования патологического влечения.

В I-й группе - с преморбидными невротическими расстройствами - при опиоидной наркомании нарушения в характеристике КЖ преимущественно захватывали такие сферы, как «Социальные отношения» и «Окружающая среда».

Наиболее дефектными были показатели в субсфере «Личные отношения», где вместо дружелюбия, любви и поддержки ведущими становились суждения о неприятии близкими, непонимании со стороны прежних приятелей и сослуживцев. Неадекватно переживались индивидом обязательства перед людьми: они имели однозначно эгоистическую окраску «все им должны». Реальная деятельность выражалась в стремлении к сотрудничеству только в аспекте приобретения наркотиков либо в получении материальных средств для приобретения их. Ответы пациентов демонстрировали также стремление к закрытости своего поведения, лживости, демонстрации лояльности. В то же время при необходимости разделить моменты горя или радости с теми, кого они любят (любили) прослеживаются отказные устремления, что, в свою очередь, указывает на перегруженность эмоциями.

В II-й группе - с преморбидными расстройствами личности - опиоидной наркомании при общем снижении КЖ наиболее пораженными оказались сферы 4 - «Социальные отношения», 5 - «Окружающая среда», 6 - «Духовная среда».

В сфере «Социальные отношения» отчетливой девиации подвергались личностные отношения в сторону огрубления, снижения моральных ограничений, извращения в понимании взаимодействия и реальной деятельности. Снижалось ожидание готовности помощи семьи, друзей, мотивировки обязательности поведения в поддержку других и нарастание негативной оценки роли семьи.

Сфера 5 - «Окружающая среда» - характеризуется диффузной изменённостью по всем имеющимся субсферам. Угроза свободе, безопасности и защищенности идет от большинства источников и достигает уровня таких суждений, которые приходится дифференцировать от доминирующих и сверхценных идей. Показатель защищенности заметно снижается даже у индивидов, имеющих возможность жить без каких-либо ограничений. Оценка качества жизни становится несравнимой с существовавшими прежде оценками качества дома. Возможность интимности существования игнорируется, наличие удобств, конструкции здания уходят на второстепенное место.

В группе лиц с преморбидными личностными расстройствами формируется свойственное для этого круга индивидуумов такая система поведения, которая сама в значительной степени определяет направленность влечения к наркотикам и формирует преобладающие формы реакций на окружающее. Сам факт оценки качества жизни у этой категории лиц вытекает не столько из-за употребления наркотических препаратов, сколько первично связан с низким уровнем адаптации, заложенном уже в самом понятии «патологическая личность». На этом фоне проявления снижения качества жизни являются следствием особенностей личностного поведения, а не следствием действия наркотического препарата как такового. Возникшие нарушения КЖ служат только дополнительным звеном осложнения социальной адаптации и являются внешним поверхностным признаком, при котором скрытое ядро личности служит патогенетической основой в формировании и течении зависимости.

III-ю группу составили лица, страдающие опиоидной наркоманией, в преморбиде которых обнаруживались органические психические расстройства.

КЖ в этой группе нарушалось по функциональным отклонениям в наибольшей степени соответствующим самой структуре опиоидной наркомании.

Самые низкие показатели относятся к сферам 2 - «Психологическая сфера», 4 - «Социальные отношения», 5 - «Окружающая среда».

Изменения в «Психологической сфере» во многом определяются сочетанным воздействием опиоидной интоксикации и органических расстройств, поэтому наиболее заметные отклонения обнаруживаются в субсферах «Познавательные функции», «Самооценка», «Отрицательные эмоции». Мнение индивида о собственном мышлении зачастую невысокое, часто с оправдательными ссылками на плохое запоминание, нежелание и нередко невозможность усваивать новое. Своё состояние больные характеризуют такими ответами, как: «относительно плохо могу концентрировать своё внимание», «способностью усваивать новое в основном не удовлетворен», «испытываю трудности в принятии им решения». Оценка самоценности чаще всего получала ответ «средне», а уверенность в себе, как правило, была невеликой с нередким заявлением: «Совсем нет». Телесная самооценка характеризуется жалобами на свои недостатки, желанием как-то изменить свои мышцы или безразличием в оценке своего физического состояния. Субсфера «Отрицательные эмоции» у таких пациентов отражает малую обеспокоенность своим самочувствием; при этом чувства печали и депрессии «относительно слабо» влияют на их повседневную деятельность при субъективной оценке предлагаемых вопросов.

В сфере «Социальные отношения» снижение КЖ во многом совпадают с теми характеристиками, которые уже описаны в предыдущих группах, но имеют свои оттенки. В частности, оценка чувства одиночества в жизни отмечается такими ответами, как: «Относительно сильно» и «Предельно сильно». Более глубокие нарушения в кругу личных отношений отмечались рейтингом: «В основном, не удовлетворен».

В сфере «Окружающая среда» КЖ приближается к тем характеристикам, которые, в значительной мере, свойственны 1 группе больных. Условиями пребывания в своем доме такие больные скорее недовольны, чем довольны. Чаще всего встречались ответы: «В основном не удовлетворен».

Финансовые ресурсы в данной группе оценивались почти также, как и в других группах, но степень удовлетворительности имеющимся материальным обеспечением была наиболее высокой.

В то же время потребность в медицинской помощи и социальной поддержке у данной группы лиц определялась как более высокая с тенденциями повышенной внушаемости и зависимости от окружающих.

Клинико-социальный анализ патогенетических механизмов проявления начала тяги к наркотикам и последующего формирования зависимости у данной категории лиц схож и приближается к тем механизмам, которые мы наблюдали у лиц с наследственной отягощенностью. Однако в этой группе ведущее место в детерминации первичного поведения занимают когнитивная недостаточность с обстоятельностью и ригидность, затрудняющая выбор адекватного поведения в социальной ситуации, а её коррекция затруднена в связи со слабостью эмоционально-волевых ресурсов, что, в свою очередь, лишает пациента возможности в нужное время вносить коррекцию в свое поведение. Это ведет к стремлению компенсировать свою недостаточность лекарственными препаратами, в том числе содержащими наркотические вещества, потребление которых приносит некоторое облегчение, но достаточно быстро приводит к зависимости. Отказ окружающих в помощи резко повышает зависимость, снижает субъективную оценку качества жизни и расстраивает социальную адаптацию.

IV-ую группу составили больные опиоидной наркоманией без преморбидных расстройств. Повреждение КЖ обнаружено в наименьшем числе сфер, но, тем не менее, оно было явно измененным и приближалось по некоторым показателям к остальным группам. Обращает на себя внимание то, что здесь наибольшие изменения развились в сфере 3 - «Уровень независимости», а также в сфере 6 - «Духовная сфера».

Нарушение КЖ в сфере 3 - «Уровень независимости» - начинались с отчетливых затруднений в субсфере «Подвижность», которые отразились на ответах пациентов, свидетельствующих о затруднениях передвижений во дворе дома, в пределах своей квартиры связанных со стремлением укрыться от посторонних взглядов и оценок, поскольку, как свидетельствуют вторичные ответы пациентов, эти трудности передвижения «досаждают» им. Продолжением этих отклонений являются трудности в выполнении повседневных дел.

Существенные изменения наблюдались в субсфере «Способность к работе». Проистекали они как ответная реакция на происходящее снижение качества жизни в сфере «Уровень независимости» и сочетались с субсферой «Способность к работе» как продолжение неудовлетворенности снижающимся качеством жизни. Важная деятельность, которой больной занимался и считал за «основное занятие», подвергалась девальвации. Это распространялось и на добровольную работу, заботу о доме, оплачиваемую деятельность. Характеристика возможности работать колебалась в пределах «когда как» - «совсем не могу» - «способны выполнять свои обязанности». У таких пациентов снижался общий показатель удовлетворенности в работе, находились различные косвенные оговорки и попытки психологически понятного объяснения затруднений в трудовой деятельности. Произошедшее формирование патологического влечения создавало ситуацию, когда возникала субъективная оценка снижение КЖ.

Использование лекарств лицами этой группы для нормального функционирования в повседневной жизни было невысоким, и имелись прямо пропорциональные зависимости от качества жизни. Поэтому возникающее снижение КЖ особенно тяжело переживалось индивидуумом, приобретало качество повторяемых переживаний и по своим механизмам приближалось к проявлениям навязчивости. Такие нутритивные (внутренние) мотивы переживаний создавали основу для возникновения желания употребить химически активные вещества, которые воспринимались индивидуумом как лекарственное облегчение состояния переживаний, связанных с ухудшением и снижением качества жизни.

Приемлемой защитой, объясняющей повторное употребление наркотика, явилось субъективное объяснение этого желанием улучшить КЖ. Создавался ложный мотив потребления наркотика за счет объяснения его социально положительным действием. Следовательно, первичным являлось патологическое влечение сформировавшееся у индивида к опиоидам, а субъективная мотивация, объясняющая это стремлением к улучшению КЖ, была ширмой облегчающей его поведение. Подтверждают вторичность изменения КЖ у зависимых сравнительные результаты опросника у лиц с эпизодическим употреблением. Анализ этих данных показывает, что использование защитного мотива в процессе употребления наркотических веществ является тем моментом, который облегчает повторное потребление наркотика.

Таким образом, обострение патологического влечения к наркотику лишало индивида возможности отказаться от употребления опиоидов, это совпадало со стремлением снять отрицательные переживания, связанные с фактом ухудшения КЖ.

В структуре поведения и адаптационных реакций определяющие значение приобретают клинические феномены опиоидной зависимости, которые и влекут за собой деструктивное снижение КЖ. Трудности поведенческого выбора проистекали из круга тех проявлений, которые выявляемы при помощи опросника КЖ.

Изучение всей когорты больных опиоидной наркоманией позволило разделить их на две группы. Первую группу составили 42 человека, страдающих преимущественно обсессивным влечением, вторую - 70 человек, у которых было обнаружено компульсивное влечение к опиоидам.

Индивиды с преобладанием обсессивного влечения к наркотику нарушения в КЖ обнаруживали преимущественно в двух функциональных направлениях, которые определялись «Психологической сферой» и сферой «Окружающая среда».

Как показали результаты исследования, при изменении «Психологической сферы» наибольшим девиациям подвергаются субсферы: «Положительные эмоции», «Познавательные функции», «Самооценка» и «Отрицательные эмоции». Индивид значительно меньше испытывает позитивных чувств: таких как удовлетворение, внутреннее равновесие, покой, надежда, радость и удовольствие от приятных вещей в жизни. Важной частью этой сферы является мысли и чувства человека относительно своего собственного будущего, которые претерпевают изменения в соответствии с изменением отношения к наркотику.

В клиническом феномене «обсессивное влечение» больные, в отсутствие наркотика, испытывают неудовлетворенность, недовольство собой, окружающими. Обсессивное (или психическое) влечение меняет привязанности индивида, отношения с людьми, значимость прежних ценностей, установку на труд и поведение в обществе. У пациентов с психической зависимостью, попавших в стационар, нередко есть установка на диссимуляцию, влечение к наркотику активно скрывается. Доверительности, открытости в беседах с врачом и персоналом у таких пациентов нет. Вместе с тем, тщательное наблюдение в отделении за такими пациентами показывает, что они находятся преимущественно возле наркоманов и постоянной темой их разговоров служат наркотики. Они стараются расположить к себе опытных наркоманов, выставить себя перед ними в более выгодном свете; ведут себя подчеркнуто развязано, демонстративно курят в палате, на замечания отвечают грубостью. Такое поведение есть клиническое выражение наличия обсессивного влечения, усиливающееся под влиянием постоянных разговоров о наркотиках.

В то же время это есть медико-социальный маркёр снижения КЖ, наиболее глубоко затрагивающий «Психологическую сферу». Здесь имеется полное совпадение - по-другому, конгруэнтная зависимость. Причем, этот этап снижения КЖ в данном случае выступает не только в качестве верифицирующего вектора наркотической зависимости, вытекающего из становления обсессивного влечения, но и сам сменяет свою роль, выступая не столько следствием болезненных нарушений, сколько причинным фактором, производящим или усугубляющим клинику патологического влечения к наркотику. В частности, исходя из результатов исследования, можно также утверждать, что снижение КЖ в «Психологической сфере» переводит волнообразный тип пристрастия, свойственный обсессивному влечению, в стадию постоянного или (перманентного) состояния или «плато».

Клиническая характеристика психического влечения при нарастании последнего регистрирует факт прекращения попыток с ним бороться и нарастании неудовлетворительности, раздражительности и внутренней напряженности, беспокойства, страха, то есть исчезновения защищенности по шкале КЖ. Следовательно, описываемая сфера находится на регистрации маргинального состояния перехода навязчивого влечения в компульсивное.

Таким образом, результаты нашего исследования доказывают, что клинические закономерности обсессивного влечения, прежде всего, влияют на КЖ в «Психологической сфере»; при этом развивающиеся клинико-социальные зависимости приводят к смене роли причинно-следственных отношений в механизмах патокинеза формирования синдрома патологического влечения, способствуя переходу его в более прогредиентные формы.

У больных опиоидной наркоманией с компульсивным влечением к наркотику при исследованиях КЖ отмеченная выше тенденция разрушения составляющих КЖ по сферам сохраняется.

Показатели КЖ в «Психологической сфере» и сфере «Окружающая среда» продолжали снижаться, к ним присоединились низкие показатели в сфере 1 - «Физическая сфера», упавшие до бальной оценки в 9-10 баллов. Особенно бросается в глаза снижение показателей в субсфере «Физическая боль и дискомфорт», отражающей, например, физические ощущения, которые испытывает индивид, и степень их выраженности, показывающую, насколько эти ощущения являются беспокоящими и мешающими индивиду в жизни. Особенно следует подчеркнуть, что в этой субсфере снижается и оценка контроля, который индивид имеет над болью, и легкость, с которой может быть достигнуто освобождение или облегчение от боли: чем легче достигается освобождение от боли, тем меньше страх перед ней и, как результат, меньше величина её влияния на жизнь.

Таким образом, клинико-динамические механизмы патологического влечения при опиоидной наркомании являются причинным фактором развивающихся изменений КЖ. После этого происходит почти параллельное появление всех остальных признаков наркотической зависимости и, как следствие - продолжения снижение КЖ, совпадающее с объективным нарушением адаптации.

Другие признаки наркотической зависимости - повышенная толерантность к наркотику и абстинентный синдром - рассматривался нами в едином синдромокинезе. Динамика их изменений совпадала с динамикой патологического влечения, то есть меньшие дозы опиоидов были характерны для первой группы и более высокие второй. Клинико-динамические соотношения с КЖ отражали ведущие закономерности отмеченные при наблюдении за больным как в группе обсессивного влечения, так и в группе компульсивного влечения к опиоидам.

Клинико-динамические закономерности развития опиоидной наркомании имеют высокую патогенетическую взаимозависимость со всеми составляющими синдромами и симптомами, которые позволяют сделать доказательным диагностический процесс. Поэтому при изучении изменения КЖ обнаружена та же взаимозависимость, которая установлена для общих закономерностей течения опиоидной наркомании.

В аспекте изменения КЖ обнаруживаются однозначные девиации, совпадающие с динамикой вида патологического влечения. Продолжение наркотизации при выраженной (второй) стадии наркомании определяется характером динамики абстинентного синдрома и отрывается от прямой причинно-следственной зависимости от факторов риска, участвовавших в начале её формирования. Это связано с тем, что продолжение наркотизации описывается на преимущественно аддиктивных мотивах и, следовательно, акцент делается на актуализацию патологического влечения.

В свою очередь, актуализация влечения к опиоидам стимулируется разнообразными функциональными изменениями толерантности и абстинентного синдрома на всех уровнях: соматическом, неврологическом, психическом. Поэтому возникающие изменения приводят к ухудшению КЖ. Такая реактивная лабильность усиливает патологическое влечение к наркотику и приводит к объективному нарушению адаптации, и совпадает с низкой оценкой качеством жизни пациента.

Поэтому, при изучении качества жизни больных опиоидной наркоманией были получены оценочные уровни КЖ. КЖ имело динамическую направленность в соответствии с синдромокинезом наркомании. Первой девиации подвергалась «Психологическая сфера», в которой происходили отмеченные выше нарушения субсфер «Положительные эмоции», «Мышление, обучаемость, память и концентрация, познавательные функции», «Самооценка» и «Отрицательные эмоции». Причем, при социально-психологическом описании результатов тестирования практически совпадали описательные характеристики ответов с теми клиническими категориями, которые подпадали в разряд клинических вариантов психопатоподобного синдрома.

По КЖ у пациентов наблюдались нарушения в виде устойчивого смещения продуктивности всех психических функций: внимания, процессов обобщения и абстрагирования - до уровня конкретно-ситуационных связей, процесса опосредования, механической памяти. Нарушался процесс приобретения новых знаний и навыков, преобладали поверхностные ассоциации и стереотипные сленговые суждения.

Вся последующая динамика деструкции КЖ жестко привязана к клинической динамике наркомании. Вслед за «Психологической сферой» происходила девиация сферы «Окружающая среда», затем «Физической сферы», сферы «Социальные отношения», и в завершение патологической картины болезни - деструкция «Духовной сферы» и сферы «Уровень независимости».

Происходящие нарушения КЖ меняют социальный статус индивида и, под давлением семейных, производственных, общественных факторов, а также тяжестью соматического состояния, вынуждают его обращаться за врачебной помощью, что и обусловило их поступление в стационар. Поэтому введение в круг уже существующих методов клинической психологии оценочных результатов КЖ, позволяет доказательно и в более ранний период выработать клинико-социальные диагностические рекомендации.

Результаты наших исследований показали, что при оценке количественных параметров КЖ населения важно учитывать значение поведенческого фактора здоровья, отношение людей к собственному здоровью и срокам своей жизни. Решение проблемы воздействия на личность, т.е. создания мотивации у нее на правильное самоохранительное поведение, заключается в формировании установки на высокий уровень качества жизни. Мы получили инструмент для адекватной оценки качества работы медицинских служб согласно потребностям человека.

Воздействие на субъективные факторы оценки КЖ может приобретать существенное значение. Стремительные изменения в социальной действительности ведут к тому, что выработанные прежде навыки и нормы в той или иной мере теряют эффективность. Феномен девальвации навыков носит универсальный характер, затрагивает различные виды и уровни деятельности. Особенно далеко идущие последствия снижения данных навыков вызывает обострение всех явлений девиантного поведения.

Это означает повышение внутренней готовности человека к изменению модели (моделей) своего реагирования на изменения факторов внешней среды, в отношении которых было выработано достаточно адаптивное поведение. Один из аспектов такого реагирования заключается в готовности принятия согласительной реакции на употребление наркотических препаратов в условиях, когда злоупотребление алкоголем превысило барьер нормативных правил ограничительного поведения и достигло уровня обычного ответа в рамках новой модели адаптации. Происходит «забвение» невидимой грани между умеренностью и злоупотреблением, что ведет, в конечном счете, к увеличению жертв наркотической зависимости.

Анализ гендерных различий

При гендерных сравнениях показателей по карте ВОЗ КЖ выявлены изменения по отношению трех сфер, проявивших себя в восьми субсферах. Более высокие показатели качества жизни в группе эпизодически употребляющих женщин и более брутальное снижение у женщин с опиоидной зависимостью отчетливо в субсфере «физическая боль и дискомфорт», «сон и отдых» (физическая сфера), «отрицательные эмоции» и способность к работе (сфера психологическая) «физическая безопасность и защита», «транспорт» (сфера «окружающая среда») и духовная сфера.

В первых трех группах с преморбидными расстройствами наиболее ярко описывались проявления высокого качества жизни в период эпизодического употребления опиоидов в субсферах «положительные эмоции», «образ тела и внешность», «окружающая среда», «возможность приобретения новой информации», «возможность для отдыха и развлечений» и показатели в зону оценки КЖ «хорошее» и «очень хорошее». В группе лиц с опиоидной зависимостью наиболее низкие оценки в «сфере независимости», «субсфере способность выполнять повседневные дела», «зависимость от лекарств и лечения», «способность к работе, а также сфере «социальные отношения».

В группах женщин с преморбидными расстройствами и опиоидной зависимостью наибольшей деструкции с уровнем оценочной зоны «плохое» и «очень плохое» подвержены в сферах «социальные отношения», «окружающая среда» и «духовная сфера». Относилось это к характеристики субсфер «положительные эмоции», «образ тела и внешность», «возможность для приобретения новой информации и навыков», «окружающая среда». В группе зависимых женщин без преморбидных нарушений наиболее низкие оценки КЖ относились к сфере «уровень независимости» и «духовная сфера».

Следовательно, можно утверждать, что изменения КЖ в выборке женщин с эпизодическим употреблением, опиоидной зависимостью статистически значимо не различаются с выборкой мужчин с эпизодическим употреблением, опиоидной зависимостью.

Практические рекомендации

1 Полученные результаты позволят оказывать дифференцированную наркологическую помощь в соответствии с нарушениями качества жизни больных при формировании опийной наркомании.

2 Полученные данные восполняют дефицит представлений о социально-значимых признаках при формировании опиоидной наркомании у лиц с различными преморбидными расстройствами. Это позволит ориентировать врачей психиатров-наркологов в профилактической работе на выявление преморбидных нарушений в соответствии с изменениями в параметрах КЖ.

3 Результаты работы могут служить методологической основой для дальнейших клинико-психопатологических, психологических и социологических исследований качества жизни в дифференцированных группах населения.

Выводы

1. Показатели качества жизни у лиц с эпизодическим употреблением доказательно отличаются от показателей качества жизни у лиц с зависимостью от опиоидов. Отличия характеризуются тем, что изученные сферы КЖ при эпизодическом употреблении находятся на высоком и хорошем уровнях. При возникновении наркотической зависимости показателей КЖ значительно снижаются и переходят к низким оценкам. Комплексный подход к дифференциальной диагностики преморбидных расстройств при эпизодического употребления и опиоидной зависимости становится достаточным при дополнительном учете признаков качества жизни пациента.

2. Преморбидные клинико-психопатологические расстройства и качество жизни влияют в различной степени на процесс формирования опиоидной зависимости. Наличие преморбидных клинико-психопатологиченских расстройств способствует ускорению формирования опиоидной зависимости. При отсутствии преморбидных расстройств на процесс формирования опиоидной зависимости в значительной степени влияют изменения качества жизни пациента. При их сочетании процесс формирования ускоряется. Поэтому итоговый результат определяется их взаимовлиянием.

3. Качество жизни больных опиоидной наркоманией имеет взаимозависимые соотношения, которые определяются на первом этапе развивающейся зависимостью от наркотика. На следующем этапе, когда углубляется патологическое влечение к наркотику, происходит деструкция качества жизни. Сами нарушения качества жизни выступают не только в роли результирующего расстройства вследствие опиоидной наркомании, но и в виде инвестора тяжести патологического процесса.

4. Опиоидная наркомания ведет к деструкции качества жизни и нарушению адаптации по отдельным сферам качества жизни, при этом возникающие изменения конгруэнтны темпу формирования и тяжести течения зависимости. Клинико-динамические механизмы патологического влечения при опиоидной наркомании являются причинным фактором развивающихся изменений качества жизни. После этого происходит почти параллельное появление всех остальных признаков наркотической зависимости и, как следствие - продолжения снижение качества жизни, совпадающее с объективным нарушением адаптации. Деструкция качества жизни является фактологическим образованием, которое дополняет общепризнанные параметры прогредиентности опиоидной наркомании.

5. При лечебной и профилактической работе с пациентами с пагубным употреблением с вредными последствиями, необходимо рассматривать в комплексе наличие предшествующей патологии (невротических расстройств, расстройств личности, органических расстройств) и изменения качества жизни в различных сферах.

6. При проведении лечебных программ и программ медико-социальной реабилитации для больных опиоидной зависимостью необходимо дифференцировано учитывать относительно сохранные дискретные сферы КЖ, которые поддаются коррекции. В частности, таковыми при эпизодическом употреблении в группах с преморбидными расстройствами наиболее перспективны для реабилитации являются сферы: "социальные отношения" и "окружающая среда". В группе без преморбидных расстройств таковыми являются сферы: "уровень независимости", "окружающая среда" и "духовная сфера". У лиц с зависимостью от опиоидов наиболее перспективны для реабилитации являются сферы: "физическая сфера" и "уровень независимости". В группе без преморбидных расстройств таковыми являются сферы: "психологическая сфера", "социальных отношений" и "окружающей среды".



СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

ВОЗКЖ-100 ДПС КЖП ООН ПАВ ПТУ ASI BDI HDS MAST NНР SADQ SIP WHO	Всемирная Оргнизация Здравоохранения Качество Жизни - 100 Дорожно-Патрульная Служба. Качество жизни пациента. Организация Объединенных Наций. Психоактивные вещества. Профессионально-техническое училище. Addiction Severity Index (Индекс тяжести зависимости). Beck Depression Inventory (шкала оценки депрессивных проявлений) Hamilton Depression Scale (шкалы депрессии Гамильтона) Michigan Alcoholism Screening Test (Мичиганский скрининг-тест на алкоголизм) Nottingham Health Profile (Ноттингемский профиль здоровья). Severity of Alcohol Dependence Questionnaire (опросник выраженности алкогольной зависимости) Sickness Impact Profile (Профиль влияния болезни). World Health Organization (Всемирная Организация Здравоохранения).



СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Агибалова, Т.В., Винникова М.А. Взаимосвязь аффективных расстройств и патологического влечения при болезнях зависимости / Т.В. Агибалова, М.А. Винникова // ХIV съезд психиатров России, 15-18 ноября 2005 г. М., 2005. - С. 325.

2. Агибалова, Т.В., Комплексные психотерапевтические программы в лечении и реабилитации наркологических больных / Т.В. Агибалова, О.В. Рычкова // Мир аддикций: химические и нехимические зависимости, ассоциированные психические расстройства: Тез. докл., науч.-практ. конф. международным участием, Санкт-Петербург 29-30 ноя. 2012 г. С. 7.

3. Агибалова, Т.В. Значение преморбидных особенностей характера для психотерапии больных алкоголизмом / Т.В. Агибалова, И.Д. Даренский // XIII Съезд психиатров России 11-13 октября 2000 г. - М., 2000. - С. 255-256.

4. Азанова, Б.А. Психотерапевтические техники для наркозависимых пациентов с коморбидными личностными аномалиями (психопатиями) в программах медико-социальной реабилитации / Б.А. Азанова, А.З. Нургазина, Ж.Г. Сабир // Методические рекомендации. - Павлодар, 2005. - 57 с.

5. Александрова, Н.А. Клинические особенности шизофрении, осложненной опиоидной наркоманией / Н.А. Александрова // Российская конференция Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты. - 5-7 октября 2004г. - М., 2004 - С.288.

6. Альтшулер, В.Б. Соотношения между депрессией, патологическим влечением к алкоголю и влечением к опиатам / В.Б. Альтшулер, С.Л. Кравченко, О.О. Павлова // Материалы Международной конференции психиатров Москва, 16-18 февраля 1998г. - М.: РЦ «Фармединфо», 1998. -294 с.

7. Альтшулер, В.Б. Психопатологические расстройства у больных наркоманиями и токсикоманиями в период становления ремиссии и их лечение в стационаре / В.Б. Альтшулер, В.А. Пузиенко, Е.П. Соколова // Методические рекомендации. - М., 1989. - 15 с.

...