В то же время «Духовная сфера» получает положительные характеристики в связи с появлением нового круга, более внимательной аудитории, появлением возможности высказаться об имеющихся «неординарных» суждениях, относящихся к необычным явлениям окружающего мира, малоизвестных конфессиях.

По полученным данным, наиболее уязвимой является «Психологическая сфера». Показатели качества жизни в ней снижены в области субъективных ощущений в постинтоксикационный период, мышления и способности к обучению; обнаруживаются также снижение концентрации внимания, неблагоприятные соматоформные переживания, рост частоты психических состояний дисфорического круга (Рисунок № 4).

*(р<0,05)

Рисунок 4. Качество жизни при эпизодическом употреблении опиоидов у лиц с расстройствами личности

Динамика поведенческих реакций у лиц этой группы неустойчива и легко соскальзывает в условиях даже низко стрессовых ситуаций на психопатические поведенческие ответы. При возникновении недостаточной удовлетворенности в положительных эмоциях и самооценки возникает в связи с особенностью мыслительных процессов и внушаемостью, желание получить дополнительные положительные эмоции посредствам употребления опиоидов, хотя общий уровень КЖ сохраняется высоким. Более того, субсфера «Положительные эмоции» удерживает высокий уровень даже при случаях эпизодического употребления опиоидов, в связи с расширением круга межличностных контактов, появлением «новых друзей», удовлетворенностью высокой самооценкой и пониманием мотивов поведения среди окружающих. Происходит так называемая «псевдоадаптация».

Срывом, ведущим к расстройству адаптации, является поведение пациента в наркотическом опьянении, которое ведет к конфликту и документальной констатации факта употребления ПАВ административными органами: ДПС (нахождение за рулем в опьянении), полицией (конфликты в семье), комиссией военкомата. Возникает психотравмирующая ситуация, в которой обнаруживается личностная несостоятельность, являющаяся мотивом последующего повторного приема наркотиков, дезадаптационных реакций и ухудшения качества жизни в сферах, которые были относительно благополучными.

В комплексе всё это создает динамическую картину повторного употребления наркотика и, в итоге, усугубляет зависимость от опиоидов. Здесь патогенетическим механизмом, первично определяющим «драйвом» в сторону зависимости, выступает расстройство личности (где, собственно, частные детали типологии структуры играют второстепенную роль). КЖ в данной группе лиц является усугубляющим фактором риска возникновения зависимости, приводящим к ещё более деструктивному поведению и дезадаптационным реакциям.

Как показывает таблица 21, в III-й группе с органическими расстройствами личности при общем положительном рейтинге трех сфер: «Психологической сферы», «Социальные отношения» и «Окружающая среда», - имеются низкие оценочные категории в «Духовной сфере».

Таблица 21

Качество жизни при эпизодическом употреблении опиоидов у лиц с органическими расстройствами личности

№	Тип сферы КЖ	Уровень интенсивности индикатора
1	Физическая сфера	13
2	Психологическая сфера	14
3	Уровень независимости	12
4	Социальные отношения	16 *
5	Окружающая среда	15 *
6	Духовная сфера	10 *

Положительные оценки субъективного свойства объясняются развивающимся облегчением в протекании психических процессов: некоторой расторможенностью, облегченностью высказываний со снятием элементов заторможенности. В социальных отношениях обнаруживается тот же эффект оживленности: появляется новый круг лиц, входящих в интерперсональное общение и учитывающихся в поддержке социальных отношений, хотя и носящих суррогатный характер.

Этот, казалось бы, высокий уровень качества жизни снижают критические установки и так не богато устроенного мировосприятия у лиц данного круга: легко возникает иллюзорное ощущение удачливости, которое при эпизодическом употреблении ПАВ фиксируется в сознании как возможная вероятность решения всех возникающих мелких конфликтов и возникающих трений в процессе социальной адаптации, поскольку в иных ситуациях такие больные нередко наталкиваются на пренебрежительное отношение достаточно хорошо адаптированных окружающих. Такое переживание состояния в эпизодическом употреблении опиоидов создает впечатление вседозволенности, снимает напряжение, создает чувство уверенности в безнаказанности и способствует повторному употреблению наркотика.

Положительная оценка сферы «Окружающая среда» при употреблении ПАВ растет за счет субсферы «Физическая безопасность», появляется чувство безнаказанности. Для этой группы индивидов особенно значимым при их ограниченных возможностях является расширение круга приобретения новой информации.

Отрицательные позиции у данной группы индивидов обнаружились в «Духовной сфере». Здесь понятны субъективные трудности у лиц с органическими расстройствами в демонстрации своих оригинальных суждений, формулировке речевых оборотов, преобладание речевых штампов и приземленность конкретных интересов (Рисунок 5).

Рисунок 5. Качество жизни при эпизодическом употреблении опиоидов у лиц с органическими расстройствами личности, * (р<0,05)

Следовательно, ведущими мотивами у лиц данной группы способствующими закреплению употребления опиоидов с более сильной эйфоризирующей дозой служат основные базовые отклонения в структуре психической деятельности, органической патологии головного мозга.

Снижение КЖ является дополнительным фактором риска, усугубляющим как темп формирования зависимости, так и структуру тяжести его симптомов.

В IV-й группе лиц без преморбидных личностных расстройств при эпизодическом употреблении статистически достоверно высокий уровень КЖ выявляется за счет сфер «Уровень независимости», «Окружающая среда» и «Духовная сфера». (Таблица 22).

Таблица 22

Качество жизни при эпизодическом употреблении опиоидов у лиц без преморбидных личностных расстройств

№	Тип сферы КЖ	Уровень интенсивности индикатора
1	Физическая сфера	13
2	Психологическая сфера	12
3	Уровень независимости	17 *
4	Социальные отношения	13
5	Окружающая среда	16 *
6	Духовная сфера	16 *

*(р<0,05)

Сущность высоких оценок КЖ определяется возникающими новыми формами поведения, ранее не свойственными данной группе индивидов, появлением большей самостоятельности, подвижности и общения вне дома с новыми лицами.

Сфера «Окружающая среда» высокий оценочный вес приобретает за счет физической безопасности окружающей среды, дома и появления «целенаправленного» использования имеющихся возможностей.

«Духовная сфера» получает категорию предметной личностной информационности за счёт появления слушателей новой аудитории, возможности показать свою эрудицию перед ними (Рисунок 6).

Рисунок 6. Качество жизни при эпизодическом употреблении опиоидов у лиц без преморбидных личностных расстройств. * (р<0,05)

Этап первичного приобщения к потреблению наркотических веществ, как правило, приходится на период адаптационного поведения, возникающего при переходе от привычного школьного обучения к профессиональному. Образование у лиц данной группы имеет широкий спектр уровневых форм: от начального профессионального (ПТУ) до углублённых видов высшего специального образования. При этом тип поведения формируется в возрастной группе от 18 до 23 лет (см. таблицу № 1 «Возраст»). Общим для членов данной возрастной группы является именно процесс адаптации к иным условиям микросоциума. При этом вдали от привычных традиций школьной среды процесс обучения на новом уровне обычно происходит с существенной долей депривации. Это обусловлено нарастающим конфликтом между кажущейся независимостью от семейно-родительских паттернов воспитания, традиционного жизненно-бытового обеспечения и фактическим сохранением и даже углублением экономической и социально-психологической зависимости от родителей.

Другим общим признаком и условием, проявляющим свои закономерности, служит необходимость обеспечения индивидуальной сохранности и значимости в новой группе при резко изменившихся принципах межличностного общения.

Эта двойственная направленность векторов воздействия на индивида в переходный период создаёт не только дополнительные трудности в процессе социально-психологической адаптации, но и порождает явный личностный конфликт (извне и внутри), который становится непреодолимым в рамках прежнего способа поведения и прежних привычек.

Подобные трудности адаптационного периода могут найти своё разрешение, если индивидуальное и групповое поведение облегчается посредством употребления ПАВ. Появляющиеся новые потребности в приобретении наркотических веществ и получении информации о них не только упрощают сближение, но и создают общее поле мотивации и поведенческие реакции, которые становятся понятными и легко воспринимаются как качественно высокие и повышают показатели сфер КЖ. Существующая оценка порождает мифы о личностном росте, наличии общих групповых интересов. Так формируются суррогатные или патологические формы адаптивного поведения (Рисунок 7).



Рисунок 7. Качество жизни при эпизодическом употреблении опиоидов с различным типом предшествующих преморбидных расстройств.* (р<0,05)

Наркотик или иные ПАВ, становятся знаковым феноменом, образцом высокого и достойного подражания качества жизни, хотя по существу так и остаются его замещающим фетишем, формируя патологически зависимое поведение. При совместном групповом потреблении ПАВ создаётся иллюзия лёгкости социально-психологической адаптации, прозрачности и комфортности в межличностных отношениях. Быстро возникает иллюзия взаимного понимания потребностей и мотивов поведения друг друга, - вернее, их групповой суррогат. При групповом потреблении ПАВ не требуется напряжения в доказательстве правильности и адекватности своего поведения, внутреннего самоконтроля. Всё это подчиняется внутригрупповым квазиадаптационным потребностям. Более того, возникает групповая порука, немотивированная поддержка при неприятных переживаниях, вызванных внешними раздражителями, и, прежде всего, миром сформировавшихся взрослых. Особенно эта коллективная поддержка и защита важны в период постинтоксикационных болезненных ощущений, когда предоставляется возможность получить необходимую дозу ПАВ не просто от сверстника, а от «соратника» по аддиктивной коалиции. Это, в свою очередь, создаёт дополнительные условия, облегчающие формирование зависимости с её психологической, а затем и физиологической, составляющими.

Период адаптивного поведения с его явно выраженным суррогатно-патологическим радикалом даёт возможность более лёгкого и упрощённого доступа к реализации потребностей, лежащих в основе, в целом, позитивных мотивов профессионального образования. Через группу потребителей ПАВ проще обеспечивается доступ к литературе, конспектам, учебным пособиям, интернет-изданиям, что зачастую осуществляется ненормативным, внешне граничащим с криминальным, способом. Более ярко и нетривиально используются подобные средства «коллективного доступа» в тесном кругу престижного по началу окружения с демонстрацией амбициозно вызывающего отношения к окружающим, не относящимся к данной группе потребителей ПАВ.

Такова инфраструктура процесса начального приобщения к употреблению наркотиков, которая при отсутствии позитивных коррекций со стороны окружающей среды, формирования здоровых личностных установок становится тем движущим патогенетическим звеном, которое и определяет в дальнейшем переход к наркотической зависимости.

Таким образом, по всем приведенным выше параметрам у пациентов в группе лиц без преморбидных расстройств выявлена достоверно значимая зависимость, выражающаяся в том, что существующие факторы риска формирования опиоидной наркомании находятся в прямой связи с развивающимися нарушениями в КЖ пациентов.

Вид действующего фактора и его тяжесть влияют на структуру изменений в КЖ. Тем не менее, прослеживается единая закономерность, выражающаяся в том, что дополнительным фактором в диагностике наркомании можно считать факт деструктивного изменения КЖ.

Диагностика развивающейся зависимости, фиксирует факт перехода патологических состояний, предшествующих наркомании, в развившуюся картину зависимости со всеми характеристиками наркомании, как прогрессирующего психического заболевания. Вследствие этого происходят изменения КЖ. Начинающаяся поломка в социальных показателях, создающих уровень КЖ, лишает индивида возможности сохранять прежний уровень адаптации, вследствие чего и начинается сдвиг в сторону социальной деградации.

Не претендуя на то, что изменения в КЖ определяют закономерность развития заболевания, мы, тем не менее, утверждаем, что явное ухудшение КЖ само по себе может служить признаком дополняющим диагностику клинического формирования патологического влечения.

3.2 Качество жизни у больных опиоидной наркоманией в зависимости от типа преморбидных расстройств

Результаты характеристики КЖ у больных психической деятельности позволяют зарегистрировать изменения, которые свидетельствуют об ухудшении КЖ, значимость которого связана как с типом имеющихся преморбидных нарушений, так и с тяжестью их.

В I-й группе - с преморбидными невротическими расстройствами - опиоидной наркомании нарушения в характеристике КЖ преимущественно захватывали такие сферы, как «Социальные отношения» и «Окружающая среда» (Таблица 23).

Таблица 23

Качество жизни зависимых от опиоидов в группе с невротическими расстройствами

№	Тип сферы КЖ	Уровень интенсивности индикатора
1	Физическая сфера	11
2	Психологическая сфера	12 *
3	Уровень независимости	11
4	Социальные отношения	6 *
5	Окружающая среда	7 *
6	Духовная сфера	11

* (р<0,05)

Наиболее дефектными были показатели в субсфере «Личные отношения», где вместо дружелюбия, любви и поддержки ведущими становились суждения о неприятии близкими, непонимании со стороны прежних приятелей и сослуживцев. Неадекватно переживались индивидом обязательства перед людьми: они имели однозначно эгоистическую окраску «все им должны». Реальная деятельность выражалась в стремлении к сотрудничеству только в аспекте приобретения наркотиков либо в получении материальных средств для приобретения их. Ответы пациентов демонстрировали также стремление к закрытости своего поведения, лживости, демонстрации лояльности. В то же время при необходимости разделить моменты горя или радости с теми, кого они любят (любили) прослеживаются отказные устремления, что, в свою очередь, указывает на перегруженность эмоциями (Рисунок 8).

Рисунок 8. Качество жизни зависимых от опиоидов в группе с невротическими расстройствами.* (р<0,05)



Субсфера «Практическая социальная поддержка» сдвинута в сторону снижения полноты поддержки индивида и переоценки своей поддержки других. Очень низкие показатели определяются, в основном, такими выражениями, как «не рассчитываю на своих друзей в случае нужды в них». Положение в своей семье описывается преимущественно в негативных красках, часто с обвинениями в адрес родителей, особенно отца. В тоже время, ответы респондентов свидетельствуют, что в кризисной ситуации пациенты стремятся решать проблемы через семью, или обвиняют семью, применяя при этом словесные оскорбления или угрозы физического насилия (чаще к матери). Для субсферы «Сексуальная активность» характерны расстройства как в побуждении к сексу и желании секса у индивидуума, а так и в степени полового удовлетворения и удовольствия.

Во II-й группе - с расстройствами личности - при общем снижении КЖ наиболее пораженными оказались сферы 4 - «Социальные отношения», 5 - «Окружающая среда», 6 - «Духовная среда» (Таблица 24).

Таблица 24

Качество жизни зависимых от опиоидов в группе с расстройствами личности

№	Тип сферы КЖ	Уровень интенсивности индикатора
1	Физическая сфера	12
2	Психологическая сфера	11
3	Уровень независимости	14 *
4	Социальные отношения	7 *
5	Окружающая среда	8 *
6	Духовная сфера	8

* (р<0,05)

В сфере «Социальные отношения» отчетливой девиации подвергались личностные отношения в сторону огрубления, снижения моральных ограничений, извращения в понимании взаимодействия и реальной деятельности. Снижалось ожидание готовности помощи семьи, друзей, мотивировки обязательности поведения в поддержку других и нарастание негативной оценки роли семьи.

Сфера 5 - «Окружающая среда» - характеризуется диффузной изменённостью по всем имеющимся субсферам. Угроза свободе, безопасности и защищенности идет от большинства источников и достигает уровня таких суждений, которые приходится дифференцировать от доминирующих и сверхценных идей. Показатель защищенности заметно снижается даже у индивидов, имеющих возможность жить без каких-либо ограничений. Оценка качества жизни становится несравнимой с существовавшими прежде оценками качества дома. Возможность интимности существования игнорируется, наличие удобств, конструкции здания уходят на второстепенное место.

Субсфера «Финансовые ресурсы» в оценках пациентов не отвечает нормативному представлению о направлении ресурсов на потребности духовного, общефизического благополучия или достатка. Игнорируются все потребности, кроме стремления заполучить наркотик. Оценка медицинской и социальной помощи рассматривается только с точки зрения углубления наркотического эффекта другими лекарственными препаратами, либо в аспекте купирования абстинентных состояний.

Оценка «Духовной сферы» отражает негативные изменения относительно личных убеждений, смысла жизни, отличается явно антисоциальным пониманием решения жизненных проблем, преимущественно в сторону криминальных способов противостояния трудностям (Рисунок 9).

В группе лиц с преморбидными личностными расстройствами формируется свойственное для этого круга индивидуумов такая система поведения, которая сама в значительной степени определяет направленность влечения к наркотикам и формирует преобладающие формы реакций на окружающее. Сам факт оценки качества жизни у этой категории лиц вытекает не столько из-за употребления наркотических препаратов, сколько первично связан с низким уровнем адаптации, заложенном уже в самом понятии «патологическая личность».

Рисунок 9. Качество жизни зависимых от опиоидов в группе с расстройствами личности.* (р<0,05)

На этом фоне проявления снижения качества жизни являются следствием особенностей личностного поведения, а не следствием действия наркотического препарата как такового. Возникшие нарушения КЖ служат только дополнительным звеном осложнения социальной адаптации и являются внешним поверхностным признаком, при котором скрытое ядро личности служит патогенетической основой в формировании и течении зависимости.

В III-ей групп составили лица, страдающие опиоидной наркоманией, в преморбиде которых обнаруживались органические расстройствами.

КЖ в этой группе нарушалось по функциональным отклонениям в наибольшей степени соответствующим самой структуре опиоидной наркомании.

Самые низкие показатели относятся к сферам 2 - «Психологическая сфера», 4 - «Социальные отношения», 5 - «Окружающая среда». Количественно оценки взвешенности рейтинга представлены в Таблице 25



Таблица 25

Качество жизни зависимых от опиоидов в группе с органическими расстройствами

№	Тип сферы КЖ	Уровень интенсивности индикатора
1	Физическая сфера	12
2	Психологическая сфера	7 *
3	Уровень независимости	13 *
4	Социальные отношения	9 *
5	Окружающая среда	9
6	Духовная сфера	11

* (р<0,05)

Изменения в «Психологической сфере» во многом определяются сочетанным воздействием опиоидной интоксикации и органических расстройств, поэтому наиболее заметные отклонения обнаруживаются в субсферах «Познавательные функции», «Самооценка», «Отрицательные эмоции». Мнение индивида о собственном мышлении зачастую невысокое, часто с оправдательными ссылками на плохое запоминание, нежелание и нередко невозможность усваивать новое. Своё состояние больные характеризуют такими ответами, как: «относительно плохо могу концентрировать своё внимание», «способностью усваивать новое в основном не удовлетворен», «испытываю трудности в принятии им решения». Оценка самоценности чаще всего получала ответ «средне», а уверенность в себе, как правило, была невеликой с нередким заявлением: «Совсем нет». Телесная самооценка характеризуется жалобами на свои недостатки, желанием как-то изменить свои мышцы или безразличием в оценке своего физического состояния. Субсфера «Отрицательные эмоции» у таких пациентов отражает малую обеспокоенность своим самочувствием; при этом чувства печали и депрессии «относительно слабо» влияют на их повседневную деятельность при субъективной оценке предлагаемых вопросов.

В сфере «Социальные отношения» снижение КЖ во многом совпадают с теми характеристиками, которые уже описаны в предыдущих группах, но имеют свои оттенки. В частности, оценка чувства одиночества в жизни отмечается такими ответами, как: «Относительно сильно» и «Предельно сильно». Более глубокие нарушения в кругу личных отношений отмечались рейтингом: «В основном, не удовлетворен» (Рисунок 10).

Рисунок 10. Качество жизни зависимых от опиоидов в группе с органическими расстройствами.* (р<0,05)

В сфере «Окружающая среда» КЖ приближается к тем характеристикам, которые, в значительной мере, свойственны 1 группе больных. Условиями пребывания в своем доме такие больные скорее недовольны, чем довольны. Чаще всего встречались ответы: «В основном не удовлетворен».

Финансовые ресурсы в данной группе оценивались почти так же, как и в других группах, но степень удовлетворительности имеющимся материальным обеспечением была наиболее высокой.

В то же время потребность в медицинской помощи и социальной поддержке у данной группы лиц определялась как более высокая с тенденциями повышенной внушаемости и зависимости от окружающих.

Клинико-социальный анализ патогенетических механизмов проявления начала влечения к наркотикам и последующего формирования зависимости у данной категории лиц схож и приближается к тем механизмам, которые наблюдаются у лиц с экзогенно-органическими расстройствами. Однако в этой группе ведущее место в детерминации первичного поведения занимают когнитивная недостаточность с обстоятельностью и ригидность, затрудняющая выбор адекватного поведения в социальной ситуации, а её коррекция затруднена в связи со слабостью эмоционально-волевых ресурсов, что, в свою очередь, лишает пациента возможности в нужное время вносить коррекцию в свое поведение. Это ведет к стремлению компенсировать свою недостаточность лекарственными препаратами, в том числе содержащими наркотические вещества, потребление которых приносит некоторое облегчение, но достаточно быстро приводит к зависимости. Отказ окружающих в помощи резко повышает зависимость, снижает субъективную оценку качества жизни и расстраивает социальную адаптацию.

IV-ю группу составили лица с зависимостью от опиоидов без преморбидных расстройств. Повреждение КЖ обнаружено в наименьшем числе сфер, но, тем не менее, оно было явно измененным и приближалось по некоторым показателям к остальным группам. Обращает на себя внимание то, что здесь наибольшие изменения развились в сфере 3 - «Уровень независимости», а также в сфере 6 - «Духовная сфера». Рейтинговые показатели представлены в Таблице 26

Таблица 26

Качество жизни зависимых от опиоидов в группе без преморбидных нарушений.* (р<0,05)

№	Тип сферы КЖ	Уровень интенсивности индикатора
1	Физическая сфера	12
2	Психологическая сфера	13
3	Уровень независимости	7 *
4	Социальные отношения	13
5	Окружающая среда	14 *
6	Духовная сфера	9 *



Нарушение КЖ в сфере 3 - «Уровень независимости» - начинались с отчетливых затруднений в субсфере «Подвижность», которые отразились на ответах пациентов, свидетельствующих о затруднениях передвижений во дворе дома, в пределах своей квартиры связанных со стремлением укрыться от посторонних взглядов и оценок, поскольку, как свидетельствуют вторичные ответы пациентов, эти трудности передвижения «досаждают» им. Продолжением этих отклонений являются трудности в выполнении повседневных дел (Рисунок 11).

Рисунок 11. Качество жизни зависимых от опиоидов в группе без преморбидных нарушений.* (р<0,05)

Существенные изменения наблюдались в субсфере «Способность к работе». Проистекали они как ответная реакция на происходящее снижение качества жизни в сфере «Уровень независимости» и сочетались с субсферой «Способность к работе» как продолжение неудовлетворенности снижающимся качеством жизни. Важная деятельность, которой больной занимался и считал за «основное занятие», подвергалась девальвации. Это распространялось и на добровольную работу, заботу о доме, оплачиваемую деятельность. Характеристика возможности работать колебалась в пределах «когда как» - «совсем не могу» - «способны выполнять свои обязанности». У таких пациентов снижался общий показатель удовлетворенности в работе, находились различные косвенные оговорки и попытки психологически понятного объяснения затруднений в трудовой деятельности. Произошедшее формирование патологического влечения создавало ситуацию, когда возникала субъективная оценка снижение КЖ.

Использование лекарств лицами этой группы для нормального функционирования в повседневной жизни было невысоким, и имелись прямо пропорциональные зависимости от качества жизни. Поэтому возникающее снижение КЖ особенно тяжело переживалось индивидуумом, приобретало качество повторяемых переживаний и по своим механизмам приближалось к проявлениям навязчивости. Такие нутритивные (внутренние) мотивы переживаний создавали основу для возникновения желания употребить химически активные вещества, которые воспринимались индивидуумом как лекарственное облегчение состояния переживаний, связанных с ухудшением и снижением качества жизни.

Приемлемой защитой, объясняющей повторное употребление наркотика, явилось субъективное объяснение этого желанием улучшить КЖ. Создавался ложный мотив потребления наркотика за счет объяснения его социально положительным действием. Следовательно, первичным являлось патологическое влечение сформировавшееся у индивида к опиоидам, а субъективная мотивация, объясняющая это стремлением к улучшению КЖ, была ширмой облегчающей его поведение. Подтверждают вторичность изменения КЖ у зависимых сравнительные результаты опросника у лиц с эпизодическим употреблением. Анализ этих данных показывает, что использование защитного мотива в процессе употребления наркотических веществ является тем моментом, который облегчает повторное потребление наркотика (Рисунок 12).

Таким образом, обострение патологического влечения к наркотику лишало индивида возможности отказаться от употребления опиоидов, это совпадало со стремлением снять отрицательные переживания, связанные с фактом ухудшения КЖ.

Рисунок 12. Качество жизни зависимых от опиоидов с различным типом предшествующих преморбидных расстройств. * (р<0,05)

В структуре поведения и адаптационных реакций определяющие значение приобретают клинические феномены опиоидной зависимости, которые и влекут за собой деструктивное снижение КЖ. Трудности поведенческого выбора проистекали из круга тех проявлений, которые выявляемы при помощи опросника КЖ.

преморбидный клинический патологический опиоидный зависимость



Глава 4. Принципы соотношения качества жизни с клиническими характеристиками опиоидной наркомании

Клинико-психопатологические характеристики диагностики опиоидной наркомании указаны в главе 2. Из всего круга клинических проявлений опиоидной наркомании нами для клинико-динамического анализа взяты наиболее информативные, которые достаточны для вывода о динамике заболевания. К таким проявлениям относятся:

- патологические влечения к опиоидам;

- повышение толерантности к опиоидам;

- наличие абстинентного синдрома при опиоидной наркомании.

Патологическое влечение к опиоидам формируется поэтапно. В начале изменения затрагивают аффективно-волевые феномены, выражающиеся в изменении настроения, направленности аффекта, которые ведут к исчезновению первичных защитных реакций и становлению неосознаваемого влечения к наркотику. При пропуске употребления очередной дозы опиоидов развивается психический дискомфорт, психологические проявления которого тесно связаны со структурой личности индивида с развитием патологической зависимости. Эти расстройства приобретали отчетливые клинические очертания, когда происходило осознание влечения как неприемлемого, болезненного состояния и возникало связанное с ним сопротивление желанию ввести наркотик. Такое состояние, как по данным отечественных авторов (Пятницкая Н.И., 1975; Бабаян Э.А., Гонопольский М.Х., 1987; Альтшулер В.Б., 1989, 1994; Рохлина М.Л., 1996 Чирко В.В., 2004; Бохан Н.А., Усов Г.М., Титов Д.С., Чащина О.А., 2011), так и зарубежных исследователей (Kleber, H.D., 1985; Maher A.R., Maglione M., Bagley S. et al. 2011), получило название обсессивного типа патологического влечения к наркотику.

Углубление наркотической зависимости приводит к развитию интенсивного, острого, неуправляемого волей больного влечения к наркотику, оно полностью руководит его поступками, подавляет и устраняет противоречащие мотивы и контроль. Такой тип влечения к наркотику получил обозначение компульсивного влечения и знаменует собой, как правило, переход к выраженной второй стадии наркомании. Понятие патологического влечения к наркотику обозначает вполне определенный клинический патологический феномен, поэтому взят нами в качестве клинико-диагностического критерия (Гладкова К.И., 1989; Альтшулер В.Б., 1998; Иванец Н.Н., Винникова М.А., 2000, 2004; Чирко В.В., Демина М.В., 2009; Минков, Е.Г. 2011).

Изучение всей когорты больных опиоидной наркоманией позволило разделить их на две группы. Первую группу составили 42 человека, страдающих преимущественно обсессивным влечением, вторую - 70 человек, у которых было обнаружено компульсивное влечение к опиоидам.

Аналитический подход к изучению состояния больных состоял в определении механизмов и форм влияния двух вариантов патологического влечения на картину КЖ через сферы и субсферы, обозначенные в опроснике (см. гл. 2).

Индивиды с преобладанием обсессивного влечения к наркотику нарушения в КЖ обнаруживали преимущественно в двух функциональных направлениях, которые определялись «Психологической сферой» и сферой «Окружающая среда». Изменения в других сферах были менее значительными, однако по оценкам - выше 14 балов. (Таблица 27)

Таблица 27

Обсессивное влечение и качество жизни.* (р<0,05)

№	Тип сферы КЖ	Уровень интенсивности индикатора
1	Физическая сфера	11
2	Психологическая сфера	7 *
3	Уровень независимости	13 *
4	Социальные отношения	12
5	Окружающая среда	10 *
6	Духовная сфера	11

Как показали результаты исследования, при изменении «Психологической сферы» наибольшим девиациям подвергаются субсферы: «Положительные эмоции», «Познавательные функции», «Самооценка» и «Отрицательные эмоции». Индивид значительно меньше испытывает позитивных чувств: таких как удовлетворение, внутреннее равновесие, покой, надежда, радость и удовольствие от приятных вещей в жизни. Важной частью этой сферы является мысли и чувства человека относительно своего собственного будущего, которые претерпевают изменения в соответствии с изменением отношения к наркотику.

Субсфера «Познавательные функции» претерпевает сдвиги в мнении о качестве собственного мышления, способности усваивать новое (обучаться), способности к концентрации внимания и принятию решений, мышления, ясности и живости сознания. Баллы этих оценок невысоки - в пределах 6-8, что особенно необходимо подчеркнуть при сравнениим этих показателей с клиническими признаками обсессивного влечения. В клинике обсессивного влечения при опиоидной наркомании, чем бы больные ни были заняты, мысли о наркотиках в течение всего дня навязчиво всплывают в их сознании. При этом возникает волнение в предвкушении приема наркотика. Появляются неусидчивость, оживленность, многоречивость, снижается концентрация внимания. Это состояние мешает работе, учебе, поскольку индивид не всегда способен подавить возникшее желание. Мысли о наркотизации, подобные овладевающим представлениям, перестройка сферы интересов, собственная инициатива в учащении наркотизации - все это говорит о сформировавшемся обсессивном типе влечения. То есть, становится очевидным, что клинико-динамические нарушения патологической структуры прямо совпадают с типом изменения описанных субсфер и обнаруживают тесную взаимозависимость.

Тот же клинический феномен проявляется и в оценке субсферы «Самооценка», где наблюдаются изменения чувств, которые индивид испытывает относительно самого себя как личности. Несомненно, здесь обращает на себя внимание, существующее снижение удовлетворенности собой и особенно своей способности к самоконтролю. Стираются грани, позволяющие отчетливо характеризовать, как функционируют они дома или на работе, в том, как воспринимают их другие люди и обращаются с ними.

В клиническом феномене «обсессивное влечение» больные, в отсутствие наркотика, испытывают неудовлетворенность, недовольство собой, окружающими. Обсессивное (или психическое) влечение меняет привязанности индивида, отношения с людьми, значимость прежних ценностей, установку на труд и поведение в обществе. У пациентов с психической зависимостью, попавших в стационар, нередко есть установка на диссимуляцию, влечение к наркотику активно скрывается. Доверительности, открытости в беседах с врачом и персоналом у таких пациентов нет. Вместе с тем, тщательное наблюдение в отделении за такими пациентами показывает, что они находятся преимущественно возле наркоманов и постоянной темой их разговоров служат наркотики. Они стараются расположить к себе опытных наркоманов, выставить себя перед ними в более выгодном свете; ведут себя подчеркнуто развязано, демонстративно курят в палате, на замечания отвечают грубостью. Такое поведение есть клиническое выражение наличия обсессивного влечения, усиливающееся под влиянием постоянных разговоров о наркотиках.

В то же время это есть социально-психологический маркёр снижения КЖ, наиболее глубоко затрагивающий «Психологическую сферу». Здесь имеется полное совпадение - по-другому, конгруэнтная зависимость. Причем, этот этап снижения КЖ в данном случае выступает не только в качестве верифицирующего вектора наркотической зависимости, вытекающего из становления обсессивного влечения, но и сам сменяет свою роль, выступая не столько следствием болезненных нарушений, сколько причинным фактором, производящим или усугубляющим клинику патологического влечения к наркотику. В частности, исходя из результатов исследования, можно также утверждать, что снижение КЖ в «Психологической сфере» переводит волнообразный тип пристрастия, свойственный обсессивному влечению, в стадию постоянного или (перманентного) состояния или «плато».

В меньшей степени (до 10 баллов), но достоверно (р<0,05), снижается КЖ в сфере «Окружающая среда». Это наиболее ёмкая сфера, и включает в себя 8 субсфер, что, к сожалению, ведет к чрезмерной ширине охвата параметров психической жизни и вносит элемент расплывчатости в общую оценку. Тем не менее, целый ряд субсфер в сфере «Окружающая среда» оказались весьма информативны. Выявилось, что наиболее пораженными оказались субсферы «Свобода, физическая безопасность и защищенность», «Финансовые ресурсы», «Медицинская и социальная помощь (доступность и качество)», «Окружающая среда вокруг», «Транспорт» (Рисунок 13).

Рисунок 13. Обсессивное влечение и качество жизни. * (р<0,05)

В субсфере «Свобода, физическая безопасность и защищенность» особенно остро звучит снижение чувства безопасности и защищенности от нанесения физического ущерба. У индивидов снижается ощущение существования таких «ресурсов», которые могут обеспечить ему безопасность и защищенность. Эта субсфера не исследует глубину чувств при психических заболеваниях, и вопросы защищенности или незащищенности фокусируются не в той мере, в какой они влияют на качество его жизни.

Клиническая характеристика психического влечения при нарастании последнего регистрирует факт прекращения попыток с ним бороться и нарастании неудовлетворительности, раздражительности и внутренней напряженности, беспокойства, страха, то есть исчезновения защищенности по шкале КЖ. Следовательно, описываемая сфера находится на регистрации маргинального состояния перехода навязчивого влечения в компульсивное.

Показатели субсферы «Финансовые ресурсы» очень резко падают вниз в оценке КЖ. Здесь очевидны зависимости в росте потребления наркотиков при уменьшающихся возможностях материального обеспечения. Но здесь есть и парадоксальная сторона: чем выше финансовая свобода, тем выше наркотизация, тем выше риск злокачественной прогредиентности.

Значительно снижены показатели КЖ и в субсфере «Медицинская и социальная помощь (доступность и качество)», которая отражает возможность получения медицинской помощи в ближайших окрестностях, время, которое необходимо индивиду затратить на её получение. Клинические проявления патологического влечения таковы, что обсессивное влечение ярко не проявляется, если ритм наркотизации не нарушается, наркотик легко доступен, и потребность в нем удовлетворяется сразу же вслед за спадом интоксикации. Следовательно, низведение медицинской помощи к употреблению дозы наркотика низводит и уровень КЖ в описываемой сфере. Таким образом, результаты нашего исследования доказывают, что клинические закономерности обсессивного влечения, прежде всего, влияют на КЖ в «Психологической сфере»; при этом развивающиеся клинико-социальные зависимости приводят к смене роли причинно-следственных отношений в механизмах патокинеза формирования синдрома патологического влечения, способствуя переходу патологического влечения в более прогредиентные формы.

У больных опиоидной наркоманией с компульсивным влечением к наркотику при исследованиях КЖ отмеченная выше тенденция разрушения составляющих КЖ по сферам сохраняется. (Таблица 28).

Таблица 28

Компульсивное влечение и качество жизни, * (р<0,05)

№	Тип сферы КЖ	Уровень интенсивности индикатора
1	Физическая сфера	10
2	Психологическая сфера	6*
3	Уровень независимости	13*
4	Социальные отношения	12
5	Окружающая среда	9*
6	Духовная сфера	11

Показатели КЖ в «Психологической сфере» и сфере «Окружающая среда» продолжали снижаться, к ним присоединились низкие показатели в сфере 1 - «Физическая сфера», упавшие до бальной оценки в 9-10 баллов. Особенно бросается в глаза снижение показателей в субсфере «Физическая боль и дискомфорт», отражающей, например, физические ощущения, которые испытывает индивид, и степень их выраженности, показывающую, насколько эти ощущения являются беспокоящими и мешающими индивиду в жизни. Особенно следует подчеркнуть, что в этой субсфере снижается и оценка контроля, который индивид имеет над болью, и легкость, с которой может быть достигнуто освобождение или облегчение от боли: чем легче достигается освобождение от боли, тем меньше страх перед ней и, как результат, меньше величина её влияния на жизнь (Рисунок 14).

Рисунок 14. Компульсивное влечение и качество жизни. * (р<0,05)



Клинические характеристики компульсивного влечения к наркотику сопровождаются иными психическими изменениями, нежели характеристики обсессивного влечения. Спустя 12 часов от прерывания введения дозы появляются первые соматоневрологические признаки абстиненции, чем и объясняются при поступлении в стационар низкие показатели КЖ.

Таким образом, клинико-динамические механизмы патологического влечения при опиоидной наркомании являются причинным фактором развивающихся изменений КЖ. После этого происходит почти параллельное появление всех остальных признаков наркотической зависимости и, как следствие - продолжения снижение КЖ, совпадающее с объективным нарушением адаптации.

Другие признаки наркотической зависимости - повышенная толерантность к наркотику и абстинентный синдром - рассматривался нами в едином синдромокинезе. Динамика их изменений совпадала с динамикой патологического влечения, то есть меньшие дозы опиоидов были характерны для первой группы и более высокие второй. Клинико-динамические соотношения с КЖ отражали ведущие закономерности отмеченные при наблюдении за больным как в группе обсессивного влечения, так и в группе компульсивного влечения к опиоидам.

Клинико-динамические закономерности развития опиоидной наркомании имеют высокую патогенетическую взаимозависимость со всеми составляющими синдромами и симптомами, которые позволяют сделать доказательным диагностический процесс. Поэтому при изучении изменения КЖ обнаружена та же взаимозависимость, которая установлена для общих закономерностей течения опиоидной наркомании.

Результаты проведенных исследований КЖ при измененной толерантности и абстинентном синдроме представлены в таблице 29.



Таблица 29

Изменение толерантности и абстинентный синдром и качество жизни

№	Тип сферы КЖ	Уровень интенсивности индикатора
1	Физическая сфера	6 *
2	Психологическая сфера	6
3	Уровень независимости	10
4	Социальные отношения	11 *
5	Окружающая среда	9 *
6	Духовная сфера	11

* (р<0,05)

В аспекте изменения КЖ обнаруживаются однозначные девиации, совпадающие с динамикой вида патологического влечения. Продолжение наркотизации при выраженной (второй) стадии наркомании определяется характером динамики абстинентного синдрома и отрывается от прямой причинно-следственной зависимости от факторов риска, участвовавших в начале её формирования. Это связано с тем, что продолжение наркотизации описывается на преимущественно аддиктивных мотивах и, следовательно, акцент делается на актуализацию патологического влечения (Рисунок 15).

Рисунок 15. Изменение толерантности и абстинентный синдром и качество жизни. * (р<0,05)



В свою очередь, актуализация влечения к опиоидам стимулируется разнообразными функциональными изменениями толерантности и абстинентного синдрома на всех уровнях: соматическом, неврологическом, психическом. Поэтому возникающие изменения приводят к ухудшению КЖ. Такая реактивная лабильность усиливает патологическое влечение к наркотику и приводит к объективному нарушению адаптации, и совпадает с низкой оценкой качеством жизни пациента.

Поэтому, при изучении качества жизни больных опиоидной наркоманией были получены оценочные уровни КЖ. КЖ имело динамическую направленность в соответствии с синдромокинезом наркомании. Первой девиации подвергалась «Психологическая сфера», в которой происходили отмеченные выше нарушения субсфер «Положительные эмоции», «Мышление, обучаемость, память и концентрация, познавательные функции», «Самооценка» и «Отрицательные эмоции». Причем, при социально-психологическом описании результатов тестирования практически совпадали описательные характеристики ответов с теми клиническими категориями, которые подпадали в разряд клинических вариантов психопатоподобного синдрома.

По КЖ у пациентов наблюдались нарушения в виде устойчивого смещения продуктивности всех психических функций: внимания, процессов обобщения и абстрагирования - до уровня конкретно-ситуационных связей, процесса опосредования, механической памяти. Нарушался процесс приобретения новых знаний и навыков, преобладали поверхностные ассоциации и стереотипные сленговые суждения.

Вся последующая динамика деструкции КЖ жестко привязана к клинической динамике наркомании. Вслед за «Психологической сферой» происходила девиация сферы «Окружающая среда», затем «Физической сферы», сферы «Социальные отношения», и в завершение патологической картины болезни - деструкция «Духовной сферы» и сферы «Уровень независимости».

Происходящие нарушения КЖ меняют социальный статус индивида и, под давлением семейных, производственных, общественных факторов, а также тяжестью соматического состояния, вынуждают его обращаться за врачебной помощью, что и обусловило их поступление в стационар. Поэтому введение в круг уже существующих методов клинической психологии оценочных результатов КЖ, позволяет доказательно и в более ранний период выработать клинико-социальные диагностические рекомендации.

Результаты наших исследований показали, что при оценке количественных параметров КЖ населения важно учитывать значение поведенческого фактора здоровья, отношение людей к собственному здоровью и срокам своей жизни. Решение проблемы воздействия на личность, т.е. создания мотивации у нее на правильное самоохранительное поведение, заключается в формировании установки на высокий уровень качества жизни. Мы получили инструмент для адекватной оценки качества работы медицинских служб согласно потребностям человека.

Воздействие на субъективные факторы оценки КЖ может приобретать существенное значение. Стремительные изменения в социальной действительности ведут к тому, что выработанные прежде навыки и нормы в той или иной мере теряют эффективность. Феномен девальвации навыков носит универсальный характер, затрагивает различные виды и уровни деятельности. Особенно далеко идущие последствия снижения данных навыков вызывает обострение всех явлений девиантного поведения.

Это означает повышение внутренней готовности человека к изменению модели (моделей) своего реагирования на изменения факторов внешней среды, в отношении которых было выработано достаточно адаптивное поведение. Один из аспектов такого реагирования заключается в готовности принятия согласительной реакции на употребление наркотических препаратов в условиях, когда злоупотребление алкоголем превысило барьер нормативных правил ограничительного поведения и достигло уровня обычного ответа в рамках новой модели адаптации. Происходит «забвение» невидимой грани между умеренностью и злоупотреблением, что ведет, в конечном счете, к увеличению жертв наркотической зависимости.

Анализ гендерных различий

При гендерных сравнениях показателей по карте ВОЗ КЖ выявлены изменения по отношению трех сфер, проявивших себя в восьми субсферах. Более высокие показатели качества жизни в группе эпизодически употребляющих женщин и более брутальное снижение у женщин с опиоидной зависимостью отчетливо в субсфере «физическая боль и дискомфорт», «сон и отдых» (физическая сфера), «отрицательные эмоции» и способность к работе (сфера психологическая) «физическая безопасность и защита», «транспорт» (сфера «окружающая среда») и духовная сфера.

В первых трех группах с преморбидными расстройствами наиболее ярко описывались проявления высокого качества жизни в период эпизодического употребления опиоидов в субсферах «положительные эмоции», «образ тела и внешность», «окружающая среда», «возможность приобретения новой информации», «возможность для отдыха и развлечений» и показатели в зону оценки КЖ «хорошее» и «очень хорошее». В группе лиц с опиоидной зависимостью наиболее низкие оценки в «сфере независимости», «субсфере способность выполнять повседневные дела», «зависимость от лекарств и лечения», «способность к работе, а также сфере «социальные отношения».

В группах женщин с преморбидными расстройствами и опиоидной зависимостью наибольшей деструкции с уровнем оценочной зоны «плохое» и «очень плохое» подвержены в сферах «социальные отношения», «окружающая среда» и «духовная сфера». Относилось это к характеристики субсфер «положительные эмоции», «образ тела и внешность», «возможность для приобретения новой информации и навыков», «окружающая среда». В группе зависимых женщин без преморбидных нарушений наиболее низкие оценки КЖ относились к сфере «уровень независимости» и «духовная сфера».

Следовательно, можно утверждать, что изменения КЖ в выборке женщин с эпизодическим употреблением, опиоидной зависимостью статистически значимо не различаются с выборкой мужчин с эпизодическим употреблением, опиоидной зависимостью.



ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Процесс формирования наркотической зависимости имеет многофакторное предрасположение, но непосредственная доля участия на разных этапах разных предиктов может иметь существенные отличия. С этой точки зрения представляется весьма существенным установление фактора, который, по заключению ВОЗ, является результирующим признаком уровня адаптации при заболеваниях. Таким показателем назван критерий, определяющийся понятием «качество жизни пациента».

В представленной работе рассмотрен вопрос об уровне «качества жизни пациента» в кругу факторов, влияющих на процесс формирования опиоидной зависимости среди выбранного круга отмеченных в обзоре факторов воздействия.

Исходя из факторов, определяющих актуальность работы, для проведения научного исследования была поставлена цель, заключающаяся в изучении влияния изменений качества жизни пациента в процессе формирования опиоидной наркомании и установления роли качества жизни пациента в клинической динамике заболевания. Для выполнения поставленной цели были сформулированы такие задачи, как исследование показателей КЖ у больных с синдромом опиодной зависимости и у лиц, страдающих эпизодическим употреблением наркотиков, изучение механизмов формирования первичного влечения к опиоидам при наличии преморбидных расстройств и определение роли изменений качества жизни пациента в возникновении зависимости, выделении значимых корреляций изменений качества жизни пациента относительно этапов формирования клиники опийной наркомании, сопоставление динамики изменений КЖ со структурой патологического влечения и личностных расстройств, развивающихся в процессе формирования опиоидной зависимости.

Научная новизна нас...