Роль урогенитальных инфекций в возникновении сексуальных дисфункций у мужчин

Рисунок 10. Половая конституция пациентов группы сравнения.

Дополнительно нами рассматривались супружеские взаимоотношения (взаимоотношения сексуальных партнеров находящихся в «гражданском» браке), которые исследовались по опроснику В.Б. Столина, Т.Л.Романова, Г.Т. Бутенко «Удовлетворенность браком» (таблица 18). Согласно данным, представленным в таблице, самые гармоничные отношения между сексуальными партнерами наблюдались у пациентов группы сравнения - «значительная удовлетворенность» (73,0%) (р?0,05), а самые дисгармоничные, недоброжелательные наблюдались в 1 подгруппе - «значительная неудовлетворенность» (19,2%) (р?0,05). Таким образом, отсутствие взаимопонимания регулярной половой жизни у большинства пациентов основной группы, с характерными для них личностными особенностями и ослабленной половой конституции, делали их уязвимыми в любой психотравмирующей ситуации с большой вероятностью возникновения сексуальных дисфункций и болезненного на них реагирования.

Таблица 18. Уровень супружеских взаимоотношений

*р?0,05

Анализ зависимости специфики сексуальных дисфункций от длительности воспалительного процесса наиболее достоверно нам удалось проследить в обеих группах. Наиболее часто сексуальные нарушения наблюдались при хроническом процессе (более 2-х месяцев) (в 1 подгруппе - у 75% пациентов, во 2 подгруппе - у 65,4% пациентов) (p< 0,05). При этом изолированные расстройства эякуляции чаще наблюдались в период до 2-х месяцев во 2 подгруппе (18,7%), тогда как в 1 подгруппе расстройства эякуляции были в виде изолированной формы и в сочетании с расстройством эрекции, ослаблением либидо (10,4%) (р<0,05). Наличие сочетанного расстройства эрекции, эякуляции и либидо у пациентов 1 подгруппы связано с тем, что в анамнезе до начала возникшего инфекционного процесса имели место как единичные сексуальные неудачи, так и стойкие сексуальные нарушения (при длительности воспалительного процесса до 2-х месяцев).

*р?0,05

Рисунок 11. Распределение сексуальных расстройств у больных 1 подгруппы в зависимости от длительности воспалительного процесса.

Во 2 подгруппе сочетанные сексуальные расстройства чаще отмечались в более поздний период, при хронизации воспалительного процесса (более 2 месяцев - у 31,2% больных). Преобладание расстройств эрекции на всех этапах воспалительного процесса, независимо от остроты воспалительного процесса и наличия возможных структурных изменений в урогенитальных органах, было, прежде всего, обусловлено реакцией на диагноз, факт заражения ИППП, сексуальной дезактулизацией и дезадаптацией семейно-сексуальных отношений (рисунки 11,12).

Рисунок 12. Распределение сексуальных расстройств у больных 2 подгруппы от длительности воспалительного процесса.

Таким образом, при изучении сексуальных дисфункций у обследованных пациентов было установлено достоверное различие в структуре сексуальной патологии у пациентов основной группы (преобладание изолированных расстройств эрекции у пациентов 2 подгруппы, а сочетанных расстройств эрекции, эякуляции и либидо - у пациентов 1 подгруппы), ее зависимости от длительности воспалительного процесса. Нерогуморальный преморбид (слабая и ослабленный вариант половой конституции) был изначально слабым у пациентов основной группы, также как и характерные неудовлетворительные, дисгармоничные отношения между сексуальными партнерами, что статистически было достоверно по отношению к полученным данным у пациентов группы сравнения.

4.2 Клиническая характеристика психопатологических расстройств у больных урогенитальными инфекциями

Изучение психопатологических нарушений при заболеваниях, вызванных урогенитальными инфекциями, показало, что они отличаются по характеру клинических проявлений и степени выраженности. Эта изменчивость зависела от различных этапов болезни, длительности и выраженности симптомов воспалительного процесса.

В результате проведенного клинического и психопатологического обследования пациентов основной группы был выявлен характерный спектр непсихотических психопатологических нарушений, которые были представлены невротическими расстройствами у 54 (67,5%) обследованных, из них неврастения была выявлена у 12 (15,0%) пациентов, тревожно-фобическое расстройство - у 18 (22,5%) пациентов, расстройство адаптации - у 24 (30,0%) пациентов (кратковременная депрессивная реакция наблюдалась у 7,5% обследованных, пролонгированная депрессивная реакция - у 2,5% обследованных, смешанная тревожная и депрессивная реакция - у 20,0% обследованных). Специфические расстройства личности были выявлены у 17 (21,3%) больных: шизоидные - у 5 (6,25%) пациентов, ананкастные- у 6 (7,5%) пациентов, истерические - у 2 (2,5%) пациентов, тревожные - у 4 (5,0%) пациентов. У 9 (11,2%) больных 2 подгруппы и у всех обследованных пациентов группы сравнения (n=26) отмечались психологические реакции (таблица 19).

Таблица 19. Распределение больных основной группы в зависимости от характера психопатологических расстройств непсихотического уровня

Согласно проведенному исследованию, в 1 подгруппе количество пациентов с невротическими расстройствами, статистически значимо превосходило количество больных со специфическим расстройством личности: 34 (70,9%) и 14 (29,1%) пациентов соответственно (р?0,05).

Спектр невротических расстройств был представлен: тревожно - фобическим расстройством (14; 29,1%), неврастенией (12; 25,0%), расстройством адаптации в виде смешанной тревожно - депрессивной реакции (6; 12,5%) и пролонгированной депрессивной реакции (2; 4,2%). Специфические расстройства личности были представлены: шизоидным (5; 10,4%), ананкастным (обсессивно-компульсивным) (5;10,4%), истерическим (2; 4,2%) и тревожным расстройством личности (2; 4,2%) (рисунок 13).

Рисунок 13. Клинические варианты психических нарушений у пациентов 1 подгруппы.

В структуре психопатологических нарушений у больных 2 подгруппы также отмечалось преобладание частоты выявления невротических расстройств (у 20 (62,5%) пациентов) над частотой выявления специфических расстройств личности (у 3 (9,3%) пациентов) (р?0,05). Спектр невротических расстройств был представлен: тревожно - фобическим расстройством (4; 12,5%), и расстройствами адаптации в виде смешанной тревожно - депрессивной реакции (10; 31,2%), кратковременной депрессивной реакции (6; 18,7%). Среди специфических расстройств личности наблюдались ананкастные (обсессивно-компульсивные) (1; 3,1%) и тревожные (2; 6,3%) типы. У 9 пациентов (28,1%) отмечались психологические реакции (рисунок14).

Рисунок 14. Клинические варианты психопатологических нарушений у пациентов 2 подгруппы.

Таким образом, структура психопатологических нарушений у пациентов 1 подгруппы была представлена более глубокими, более длительными по своему формированию расстройствами (неврастенией (25%), тревожно-фобичесим расстройством (29,1%) и специфическими расстройствами личности (29,1%)(р?0,05)).

Распределение пациентов по клиническим группам позволило в дальнейшем проследить и сравнить характерные изменения параметров сексуальной активности при различных психопатологических расстройствах.

Для выяснения роли преморбидных особенностей в формировании сексуальных дисфункций у пациентов с невротическими расстройствами и психологическими реакциями были исследованы их типы личности и проведены сравнительные характеристики с пациентами группы сравнения (таблица 20).

Таблица 20. Распределение обследованных больных с невротическими расстройствами и пациентов группы сравнения по их характерологическим особенностям

*р?0,05

Лица с невротическими расстройствами, как правило, в преморбиде имели определенную личностную стигматизацию в виде слабости акцентуаций характера. Так, среди больных 1 подгруппы акцентуации личности были выявлены у 34 (70,8%) обследованных, а во 2 подгруппе - у 26 (81,2%) обследованных. Средний суммарный балл по опроснику Леонарда - Шмишека в 1 подгруппе составил 16,4±4,4; во 2 подгруппе 16,9±4,0 (признаком акцентуации считается показатель выше 12 баллов). Среди основных групп пациентов преобладали лица с тревожной акцентуацией (в 1 подгруппе -26,5% пациентов, во 2 подгруппе - 34,5% пациентов). Для данного типа была свойственна низкая контактность, робость, пугливость, неуверенность в себе, характерное с детства чувство страха, пессимистическое настроение. На втором месте по численности были лица с эмотивной акцентуацией (в 1 подгруппе - 17,6% пациентов; во 2 подгруппе - 17,2% пациентов). Наиболее характерными их чертами была эмоциональность, повышенная чувствительность и впечатлительность, тревожность, боязливость, глубокие реакции в области тонких чувств. Склонность к эмоциональным и тревожным личностным реакциям у данных больных предопределяла развитие тревожно-депрессивной симптоматики при психотравмирующей ситуации, что в дальнейшем привело к сексуальным дисфункциям.

Также в основных группах преобладали пациенты с дистимической (17,6% 1 подгруппы; 13,4% 2 подгруппы) и педантической акцентуациями (в 1 подгруппе 14,7% и 2 подгруппе 10,3%). Лица с дистимической акцентуацией характера - прирожденные пессимисты. Для них характерна пассивность в действиях, неспособность к волевым усилиям, склонность от трудностей впадать в отчаяние, всегда отмечается сниженный фон настроения, недовольство всем. У педантического типа акцентуации часто встречалась сексуальная дезадаптация в паре, основными их чертами характера являются нерешительность, боязливость в принятии решений, постоянные сомнения, всегда ищут поддержки, повышенная тревога, опасения, боязнь за свое здоровье, участь других; склонность к самоанализу.

Среди пациентов 1 и 2 подгруппы встречались также застревающие (параноические) (8,8% и 6,9% соответственно), циклотимические (8,8% и 6,9% соответственно), а также демонстративные акцентуации характера (2; 5,9%) в 1 подгруппе. В группе сравнения преобладали лица с гипертимной (30,8%), экзальтированной (15,4%), реже возбудимой (11,5%) и демонстративной (7,6%) акцентуацией. Данное распределение в группе сравнения показывает, что лица с гипертимными, экзальтированными особенностями, с характерным им оптимизмом, легкостью в общении и к возникшим трудностям, обладают психологической устойчивостью в психотравмирующих обстоятельствах. И наоборот, наличие у пациентов основных групп выраженной тревожной мнительности, нерешительности, обидчивости, склонности к самоанализу, предрасположенности к ипохондрии, лабильности настроения, пессимизм обуславливает их психологическую неустойчивость и ранимость, способствуя развитию психопатологических нарушений и затруднений в сексуальной жизни

В результате патопсихологического исследования с помощью методики MMPI были получены следующие результаты (рисунок 15).

Рисунок 15. Результаты теста ММРI у пациентов с невротическими расстройствами.

Как видно из полученных данных, у пациентов с невротическими расстройствами отмечалось наличие пиков по шкалам невротической триады (1,2,7), что соответствовало таким особенностям личности, как пониженная устойчивость к стрессорным факторам, тревожность, эмоциональная лабильность, ипохондрия, страх перед возможным заболеванием, чрезмерная озабоченность и беспокойство своим соматическим благополучием, внутренний дискомфорт, наличие семейных проблем.

Усредненный профиль-тест MMPI у пациентов со специфическими расстройствами личности показал: наличие подъема по шкалам 3,4 у пациентов с истероидной психопатией, что свидетельствует о демонстративности поведения и эмоциональной незрелости личности; при ананкастной психопатии был характерен подъем профилей 4 и 1, что доказывает чрезмерную озабоченность и беспокойство за свое здоровье; у лиц с щизоидной психопатией отмечался подьем 2, 4, 8 шкал, что указывает на затруднение межличностных связей, социальной адаптации, депрессивные тентенции, аутизацию, семейные проблемы (рисунок 16).

Рисунок 16. Результаты теста ММРI у пациентов со специфическим расстройством личности.

Также нами проводился корреляционный анализ между клиническими показателями, выраженностью воспалительного процесса, вызванного урогенитальными инфекциями, и психопатологическими проявлениями (тест Гамильтона тревоги и депрессии), при этом был выявлен ряд достоверных зависимостей, который изменялся на фоне проводимой терапии.

Таблица 21. Усредненный показатель шкалы Гамильтона у пациентов с урогенитальными инфекциями.

*(р 0,05)

Согласно полученным результатам, выраженностью депрессивных r=0,67 (клинически выраженное течение 10,9±3,6) и тревожных r=0,75 (клиническое течение 13,2±2,5) проявлений прямо коррелировала с тяжестью течения воспалительного инфекционного процесса, что по сравнению с показателями у пациентов группы сравнения статистически достоверно (р 0,05).

Нами было рассмотрены изменения показателей СФМ в зависимости от наличия различных психопатологических нарушений (таблица 22). При этом установлено, что наибольшее поражение сексуальных функций у мужчин при воспалительном процессе в половых органах наблюдалось при специфических расстройствах личности - ананкастном расстройстве (СФМ = 16,9), шизоидном расстройстве личности (17,1); при невротических расстройствах наименьшие показатели СФМ отмечались при тревожно - фобическом расстройстве - 16,9. В группе пациентов с психологическими реакциями, в которой мужчины не предъявляли жалоб на сексуальные дисфункции, наблюдалась лишь кратковременная сексуальная дезактулизация на остроте воспаления, как реакция на факт заражения урогенитальными инфекциями, необходимостью сексуального воздержания во время лечения и т.д.. Усредненный показатель СФМ у них был наилучшим - 28,4, по сравнению с показателями в других обследованных группах (р?0,05).

Таблица 22.Усредненный показатель СФМ при различных психопатологических расстройствах

Клиническая характеристика невротических расстройств у обследованных пациентов.

Рисунок 17. Распределение сексуальных дисфункций при различных невротических расстройствах.

1. Неврастения (n=12) была выявлена у пациентов 1 подгруппы. В анамнезе, до настоящего обследования и лечения пациенты отмечали сексуальные нарушения, при этом обращались за квалифицированной помощью только 33,3% из них. Особенностью психического расстройства в форме неврастении было появление невротических, вегетативных реакций, которые чаще предшествовали появлению симптомов сексуального расстройства. Длительность неврастении при этом в среднем составляла 33,2±4,4 месяцев, сексуальных расстройств - 19,8±5,1 месяцев, а продолжительность воспалительного процесса, вызванного урогенитальными инфекциями 20,2±8,7 месяцев. У лиц с неврастенией чаще обнаруживались воспалительные заболевания, вызванные условно-патогенной микрофлорой, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum (75,0%), реже Chlamydia trachomatis (16,7%), Mycoplasma genitalium (8,3%). При клиническом обследовании у всех пациентов урогенитальные инфекции протекали в форме хронического уретропростратита, обострение процесса наблюдалось у 5 (41,6%) больных. Индекс по шкале выраженности симптомов составил 6,6±0,3.

Лица с невротическими расстройствами, как правило, имели личностную стигматизацию в виде акцентуаций характера. Так, среди больных с неврастенией преобладали лица с тревожным (34,3%), эмотивным (19,7%), дистимическим (16,5%) и педантичным (10,3%) типом личностной акцентуации. Средний суммарный балл по опроснику Леонарда-Шмишека составил - 16,7±4,1.

Патогенную роль в формировании неврастении сыграли систематические стрессовые факторы, сочетание психотравмирующих ситуаций (внебрачная связь, сексуальные расстройства, конфликты в семье, факт заражения урогенитальными инфекциями, длительное лечение и т.д.) с предшествующим астенизирующим состоянием в виде недосыпания, переутомления, вегетативными нарушениям на фоне перенесенных соматических заболеваний, а также проявлений настоящего воспалительного процесса, обусловленных урогенитальными инфекциями. Больные жаловались как на расстройства со стороны урогенитальных органов (дизурические расстройства, боли в промежности, выделения и т.д.), сексуальные дисфункции, так и на головные боли, нарушения настроения, сна с затруднением засыпания из-за неприятных ощущений, болей. Сон становился поверхностным, беспокойным, с обилием сновидений. По утрам отмечалась общая слабость, вялость, тяжесть в голове, усиливающаяся во 2 половине дня. У некоторых больных при выполнении физической работы отмечалась быстрая утомляемость, пациенты были рассеяны, с трудом сосредотачивались. На этом фоне нередко появлялись раздражительность, вспыльчивость, повышенная возбудимость, плохая переносимость болевых ощущений (уретроскопия, массаж предстательной железы и т.д.). Трудности в работе, неприятные замечания, конфликтные ситуации в семье выводили пациентов из равновесия, необходимы были немалые усилия, чтобы сдержатся, часто возникали реакции обиды. Некоторые больные испытывали страх разоблачения в супружеской неверности, опасения распада семьи, а также переживания, связанные с необходимостью обращения к венерологу, страх огласки болезни, осуждения. В силу существующих предрассудков больным порой было трудно преодолеть этот психологический барьер, у них отмечалась астеническая, депрессивная (по шкале депрессии Гамильтона 7,2±0,3) и выраженная тревожная симптоматика (по шкале тревоги Гамильтона 9,4±0,5). Наблюдалось нарушение аппетита, беспокоили неотступные мысли о возникшей болезни, ее последствиях. Течение неврастении усугублялось длительным лечением, приемом антибиотиков, необходимых для элиминации возбудителя. Больные неврастенией часто анализировали свои ощущения и проявления болезни в области малого таза. Эти ощущения вызывали у них ипохондрическую настроенность, еще больше фиксируя внимание к работе половых органов, что в свою очередь способствовало снижению сексуальных ощущений. На этом фоне снижался интерес к сексуальной жизни, происходила ее дезактулизация. Пациенты данной группы чаще отмечали сочетанные расстройства эрекции, эякуляции и гиполибидемию (50,0%), реже нарушения эрекции сочетались с расстройством эякуляции (25,0%), со снижением оргастических ощущений и изолированным нарушением спонтанных и адекватных эрекций в виде их снижения или отсутствия (25,0%). Средний суммарный балл у больных с неврастенией по анкете СФМ составил 17,7±0,4. Нейрогуморальная дифицитарность отмечалась в 66,6% случаев (слабая и ослабленный вариант средней половой конституции). Среди больных с неврастенией 7(58,3%) пациентов состояли в браке, 3 (25,0%) - не состояли в браке, 2 (16,6%) пациента - были разведены. В результате анализа супружеских взаимоотношений было установлено, что отношения между сексуальными партнерами у 2 (16,6%) пациентов характеризовались как «значительная неудовлетворенность» (19,5±1,2 баллов), у 6 (50,0%) пациентов - как «скорее неудовлетворенность, чем удовлетворенность» (23,5±1,1 баллов), и у 4 (33,3%) пациентов как «частичная неудовлетворенность/удовлетворенность» (27,9±0,4). Таким образом, полученные данные свидетельствуют о неудовлетворительном, дисфункциональном характере супружеских взаимоотношений.

2. Тревожно-фобические расстройства (n=18) выявлялись у 14 (29,1%) пациентов 1 подгруппы и у 4 (12,5%) пациентов 2 подгруппы. Длительность психопатологического расстройства (36,2±5,6 месяцев) была связана с перенесенными ранее урогенитальными инфекциями, хроническим простатитом и т.д, что превосходило длительность сексуального расстройства (29,1±5,2 месяцев). Во 2 подгруппе больных возникновение сексуальных расстройств регистрировалась на фоне хронических воспалительных заболеваний, вызванных урогенитальными инфекциями. У 14 (77,7%) пациентов были выявлены Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Gardnerella vaginalis, Candida alb. и др., у 4 (22,2%) - Chlamydia trachomatis. Наиболее частым клиническим проявлением урогенитальных инфекций являлся хронический уретропростатит с везикулитом (у 15 (83,3%) пациентов), баланопостит (у 6 (33,3%) пациентов). Индекс выраженности симптомов составил 6,3±0,6 баллов.

Среди больных с тревожно-фобическим расстройством преобладали лица с тревожным (33,3%), эмотивным (22,2%), дистимическим (16,7%) и педантичным (11,1%) типом личностной акцентуации. Средний суммарный балл по опроснику Леонгарда-Шмишека составил - 16,5±4,5.

Невротическая симптоматика характеризовалась возникновением навязчивостей, страхов (фобий), опасений в отношении сексуальной несостоятельности, распада семьи, возможного развития бесплодия, заражения детей и своих близких, огласки «позорного» заболевания и пренебрежительного брезгливого отношения окружающих. При этом некоторые больные переживали чувство собственной малоценности и неуверенности; отмечали выраженное беспокойство, чувство тревоги за свое здоровье, внимание больного было фиксировано на клинических проявлениях заболевания. Пациенты замечали выделения из мочеиспускательного канала - от незначительного склеивания губок полового члена, появления капли перед мочеиспусканием, до обильных, постоянных, что заставляло их по несколько раз менять белье. Это тревожило и настораживало пациентов, перед каждым мочеиспусканием они «выдавливали» капли жидкости, которые потом изучали. Некоторые пациенты специально мочились в емкость, рассматривая мочу, исследовали осадок, отмечая его количество, состав. Присоединение вегетативной симптоматики в виде сердцебиения, потливости, тошноты, неприятных ощущений в животе, учащенные позывы к мочеиспусканию - все это приводило к мысли о тяжести заболевания. Иногда больных беспокоили «точечные высыпания» на головке полового члена, отечность. Пациенты, подолгу рассматривая свои половые органы, приходили к мысли, что это возможные проявления «сифилиса». После очередного полового акта больные старались немедленно сдать анализы на выявление урогенитальных инфекций, бесконтрольно употребляли антибиотики, обрабатывали гениталии антисептическими растворами, повышая их концентрацию, что иногда доводило до ожога, и соответственно, приводило к нарушению микрофлоры слизистой оболочки уретры, при этом она становилась более уязвима перед урогенитальными инфекциями. Незначительные покалывания, чувство дискомфорта, покраснение крайней плоти, а также возникшие сексуальные нарушения служили поводом для консультации врача.

Больные, у которых на фоне воспалительного заболевания, вызванного урогенитальными инфекциями, присоединялось сексуальное расстройство, начинали всерьез тревожится за свое здоровье. Внимание сосредотачивалось на функционировании половых органов, возникал страх перед сексуальными контактами, возможным заражением другими инфекциями (коитофобия, венерофобия). Пациенты старались ограничить количество сексуальных контактов, уклониться от них. У них появлялись тревожные опасения неудач перед половым актом, возникали мысли о развивающихся серьезных сексуальных проблемах, о дальнейшем бесплодии, распаде семьи.

У пациентов в данной группе (n=18) чаще наблюдались сочетанные расстройства эрекции, эякуляции в 72,2% случаев, иногда со снижением влечения (38,8%) и притупленностью оргазма. Изолированные расстройства эрекции отмечались у 5 (27,8%) мужчин с ИППП. Средний суммарный балл у больных с неврастенией по анкете СФМ составил 16,9±0,5. Нейрогуморальная дифицитарность отмечалась у 77,8% больных (слабая и ослабленный вариант средней половой конституции), средняя половая конституция - у 22,2% больных. Среди больных данной группы 10 (55,6%) мужчин состояли в браке, 3 (16,7%) мужчины не состояли в браке, 5 (27,8%) мужчин были разведены. В результате исследования супружеских взаимоотношений было установлено, что отношения между сексуальными партнерами у 3 (16,7%) пациентов характеризовались как «значительная неудовлетворенность» (19,8±1,4 баллов), у 8 (44,4%) пациентов - как «скорее неудовлетворенность, чем удовлетворенность» (23,7±1,1 баллов), у 4 (22,2%) пациентов - как «частичная неудовлетворенность/удовлетворенность» (27,5±0,8) и у 3 (16,7%) пациентов - как «скорее удовлетворенность, чем неудовлетворенность» (30,5±0,7). Полученные данные свидетельствуют о неудовлетворительном характере супружеских взаимоотношений с частыми длительными межличностными конфликтами (66,7%).

3. Расстройство адаптации наблюдалось у 24 (30,0%) пациентов основной группы (в 1 подгруппе - у 8 (16,7%) пациентов, а во 2 подгруппе у 16 (50,0%) пациентов). Была выявлена тесная временная взаимосвязь между развитием симптомов расстройства адаптации (депрессивного настроения, тревоги, беспокойства, чувства неспособности справиться с ситуацией, снижение продуктивности) и непосредственно предшествующими им сексуальными дисфункциями (от 2 недель до 3 месяцев). Невротическая симптоматика у больных 2 подгруппы формировалась под влиянием психотравмирующей ситуации, связанной с семейной дисгармонией, наличием внебрачных половых связей, заражением урогенитальными инфекциями и развитием осложнений. В 1 подгруппе сексуальные расстройства пациенты отмечали до возникшего заражения урогенитальными инфекциями на фоне хронического простатита в анамнезе, либо как проявление психогенных сексуальных нарушений. У пациентов данной группы при лабораторных исследованиях выявлялись как возбудители ИППП ( Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium), так и условно-патогенная микрофлора (Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum и др.), при этом наблюдалось разнообразие клинических вариантов течения воспалительных заболеваний в форме острого уретрита (3;12,5%), острого (хронического) орхоэпидидимита (8; 33,3%), хронического уретропростатита (17; 70,8%). Индекс по шкале выраженности клинических симптомов составлял 7,4±0,8 баллов, что несколько превосходит показатели при других психопатологических расстройствах.

К особенностям расстройств адаптации у данного контингента больных следует отнести сочетание тревожной и/или депрессивной симптоматики, навязчивых опасений сексуальных неудач, страхов перед интимной близостью, ипохондрических проявлений, конфликтного поведения. Внезапное обнаружение морально дискредитирующего заболевания, вызванного урогенитальными инфекциями, являлось эмоциональным стрессом, в ответ на который, у большинства больных возникали невротические и аффективные реакции. Стойкость и продолжительность психической дезадаптации зависела от характера соматического заболевания, степени его прогредиентности, наличия осложнений, сексуальных нарушений, а также сложными, психотравмирующими взаимоотношениями с сексуальным партнером и личностного преморбида пациента. Отмечая своеобразие депрессивных состояний на фоне заражения урогенитальными инфекциями, следует подчеркнуть, что они, как правило, не всегда соответствовали описанию расстройств адаптации по МКБ 10.

а) Кратковременная депрессивная реакция (n=6) наблюдалась исключительно у пациентов 2 подгруппы и определялась с момента начала проявления клинических симптомов заражения и/или обследования, установления диагноза, иногда много раньше при наличии сексуальной дисгармонии, межличностных конфликтов. У многих больных урогенитальными инфекциями наблюдался сниженный фон настроения (по шкале Гамильтона соответствовало депрессии легкой степени выраженности - 7,2±0,4 баллов). Личностная акцентуация была выявлена у 3 (12,5%) пациентов в виде тревожного и эмотивного типов. Средний суммарный балл по опроснику Леонгарда-Шмишека составил 15,4±2,5.

На клинические проявления воспалительного процесса мочеполовых органов (выделения из уретры, неприятные болезненные ощущения, а также сексуальные расстройства) особенно остро реагировали пациенты молодого возраста. В своих сновидениях больные могли переживать неудачи в сексуальной жизни. В разговоре с сексуальным партнером больные нередко предлагали расстаться, иногда даже разрывали отношения, избегали в дальнейшем общения с женщинами, в ряде случаев длительно не вступали в сексуальные контакты. В результате заражения и после установления диагноза у пациентов наблюдалась дезактализация сексуальной сферы со снижением влечения, адекватных эрекций, изменялась окраска оргазма, половой акт при этом не приносил удовлетворения. Больные становились замкнутыми, необщительными. Пациенты отмечали снижение аппетита, памяти, появлялась рассеянность. Сексуальные нарушения у всех 6 пациентов представлены изолированными расстройствами эрекции. Средний суммарный балл по шкале СФМ соответствовал 22,5±0,7 баллов. Половая конституция у 3 (12,5%) пациентов характеризовалась как ослабленный вариант средней половой конституции и у 3 (12,5%) - как средняя половая конституция. Супружеские взаимоотношения характеризовались у 3 (12,5%) пациентов как «частичная неудовлетворенность/удовлетворенность» (28,5±0,5) и у 3 (12,5%) пациентов как «скорее удовлетворенность, чем неудовлетворенность» (30,8±0,8).

б) Пролонгированная депрессивная реакция (n=2; 8,3%) характеризовалась большей продолжительностью, чем предыдущая, длительностью до 2-х лет и наблюдалась только у пациентов 1 подгруппы. Углубление депрессивной симптоматики происходило под влиянием дополнительных психотравмирующих факторов, связанных с заболеванием и действующих пролонгировано: обнаружение супружеской неверности, обмана, длительных конфликтов, распад семейных отношений, развитие серьезного осложнения на фоне инфекционного процесса (хронический уретропростатит, орхоэпидидимит, приведший к бесплодию).

Депрессивные состояния, как правило, сопровождались астеническими проявлениями (слабость, быстрая утомляемость). В ряде случаев в структуру депрессивного состояния входили ипохондрические переживания. Мысли о собственной неполноценности, о невозможности создать или сохранить семью приобретали доминирующий характер. У больных появлялось чувство безысходности, отчаяния, они испытывали мучительные чувства стыда, вины перед сексуальным партнером. Фон настроения снижался больше в вечернее время. Пациенты отмечали снижение аппетита, памяти, мыслительной продуктивности. В личностном преморбиде преобладали акцентуации характера застревающего и дистимического типа. Средний суммарный балл по опроснику Леонгарда-Шмишека составил - 16,8±1,5.

Присоединение сексуальных нарушений еще более усугубляло их депрессивное состояние. В структуре сексуальной патологии у этих больных наблюдались сочетанные расстройства эрекции, эякуляции с гиполибидемией. По шкале СФМ - 19,4±0,4 баллов. Супружеские взаимоотношения характеризовались как «скорее неудовлетворенность, чем удовлетворенность» (23,4±1,2 баллов), что свидетельствует о сексуальных дисгармониях в паре.

в). Смешанные тревожно-депрессивные реакции (n=16) наблюдались у обследуемых пациентов чаще, чем остальные (р0,05) в обеих основных группах. Тревога отмечалась при всех депрессивных состояниях и проявлялась в характере высказываний и жалоб с беспокойством о своем состоянии, повышенной отвлекаемостью и рассеянностью в сочетании с вегетативными и соматическими расстройствами. Но только в том случае, когда тревожная реакция занимала ведущую роль в клинической картине расстройства адаптации, она расценивалась как смешанная тревожно-депрессивная. а по шкале тревоги - 13,2±0,7 баллов. Данная реакция характеризовалась подавленным настроением, чувством тревоги, беспокойства за свое здоровье и близкого человека, сопровождающимися идеями самообвинения. В первую очередь их настораживали возможные последствия в результате инфекционного воспалительного процесса (сексуальные расстройства, бесплодие), ожидание возникновения конфликта с сексуальным партнером и последующий распад взаимоотношений. Личностный преморбид был отягощен у 11 пациентов в виде тревожной, эмотивной, реже дистимическрй, циклотимической акцентуаций характера. Средний суммарный балл по опроснику Леонарда-Шмишека составил 16,2±2,0.

В данной группе пациентов чаще отмечались изолированные расстройства эякуляции (29,1%) и расстройства эрекции (20,8%), реже в сочетанной форме расстройств эрекции и эякуляции (16,7%) и снижение либидо. По шкале СФМ средний суммарный балл составил 20,2±0,6. Имели также место межличностные конфликты, сексуальные дисгармонии в паре, а при исследовании супружеских взаимоотношений у 3 (12,5%) пациентов была отмечена их «скорее неудовлетворенность, чем удовлетворенность» (23,5±0,9 баллов), у 10 (41,7%) «частичная неудовлетворенность/ удовлетворенность» (26,5±0,8) и у 3(16,7%) пациентов - как «скорее удовлетворенность, чем неудовлетворенность» (30,4±0,6).

Клиническое наблюдение № 1

Больной К., 34 года, коммерсант.

СФМ: 2;2;2 1;2;2,5 2;2;1 1 = 6 5,5 5 1 = 17,5

Первые признаки снижения сексуальной активности заметил полгода назад, когда при регулярных половых актах (2 -3 раза в неделю) наблюдалось укорочение полового акта до 3 минут, а также болезненность оргазмических ощущений. При этом сексуальные нарушения сопровождались тянущими болевыми ощущениями в области промежности, усиливающими во время коитуса. Больной обследовался в поликлинике по месту жительства, у врача уролога на предмет выявления урогенитальных инфекций и наличие осложнений, в результате которого был выставлен диагноз: уретропростатит, вызванный Mycoplasma genitalium. Проводилось лечение по схеме: джозамицином 500 мг 3 раза в день, течение 10 дней, тыквеолом, простамолом, местно применялись свечи с ихтиолом, массаж предстательной железы. На контрольное обследование пациент не явился, почувствовав некоторое улучшение. Через месяц после лечения в результате переохлаждения пациент вновь отметил болезненность в области промежности . На фоне постоянных конфликтов с женой больной начал отмечать ослабление эрекции во время полового акта (в момент введения), при этом удавался только один половой акт за неделю, а также преждевременную эякуляцию, снизилось влечение, половой акт не приносил удовлетворения. В дальнейшем стали беспокоить головные боли, головокружения во второй половине дня, слабость, снижение работоспособности и настроения, появилась раздражительность, вспыльчивость, отмечал нарушения сна (подолгу не мог уснуть, мысли о тяжелом заболевании не покидали его сознание). По настоятельному требованию супруги, у которой после обследования у гинеколога были обнаружены урогенитальные инфекции, больной К. решил обратиться за медицинской помощью с целью более тщательного обследования и лечения.

К. родился первым ребенком в семье военнослужащих. Наследственность психопатологически не отягощена. Раннее развитие без особенностей. Всегда был рассудительным, педантичным. Образование высшее, закончил инженерно - строительный институт. Возраст пробуждения сексуального либидо и появление первой эякуляции (при ночной поллюции) в 14 лет. Половую жизнь начал в 18 лет с женщиной на 6 лет старше его. Длительность полового акта не помнит, семяизвержение произошло, оргазм испытал сам и партнерша. В последующем с этой женщиной встречался регулярно. Затем познакомился с будущей женой. Женился в 24 года, жена старше на 4 года. В течении первого года вступления в брак ритм половой жизни - 5 раз в неделю. Максимальный эксцесс - 3. Средняя продолжительность полового акта 5 - 7 минут. Спонтанные эрекции (4 - 5 раз в неделю) сохранены. Возраст вхождения в полосу УФР 27 лет, через 3 года после женитьбы. Сексуальная притязательность жены средняя. Оргастичность ее пациент оценивает в 60 %. Отношения с женой сложные, после обнаружения «заразных инфекций», в течение последних 6 месяцев отмечаются длительные конфликты, связанные с изменой мужа. Жена высказывает упреки в его сексуальной несостоятельности, недостаточном внимание к ней, в связи с постоянной занятостью при ненормированно рабочем дне. Внебрачные связи возникают редко (1-2 раза в год), мотивом которых является поиск «новых ощущений». Последняя внебрачная связь продолжалась около 3 месяцев, с девушкой 28 лет, коллегой. Из средств барьерной контрацепции применяет иногда презерватив. Не курит, алкоголь употребляет редко, 2-3 раза в месяц.

Объективные данные: рост 174 см, масса тела 76 кг, ширина таза 37 см, ширина плеч 40 см, высота ноги 89 см, окружность грудной клетки 99 см. Трахантерный индекс 1,92. Оволосение лобка с тенденцией к горизонтали. Артериальное давление 130/70 мм рт.ст. Пульс 86 уд. в минуту. Со стороны внутренних органов патологии не отмечено.

Неврологически: Знаков очагового поражения ЦНС не обнаружено.

Мочеполовая система: половой член - 9 см, окружность 7,8 см, правое яичко 3,6 см по длинной оси, левое - 3,4 см, отечности и гиперемии не наблюдается. Предстательная железа увеличена, правая доля больше левой, междолевая борозда сглажена, при пальпации болезненность.

Лабораторное обследование:

1. Исследование методом ПЦР:

Mycoplasma genitalium.- обнаружено., Gardnerella vag. - не обнаружено.

2. Микроскопия секрета предстательной железы:

лейкоциты - 20 -25 в п/зр.; лецитиновые зерна - умеренно.

3.Анализ мочи после массажа предстательной железы:

лейкоциты - 6-8 в п/зр., простатические конгломераты -10 в пр-те; лецитиновые зерна - немного.

4. Заключение ультразвукового исследования: Признаки калькулезного простатита, не исключается воспалительная инфильтрация периферических зон.

5.Спермограмма: астенозооспермия.

6.Неврологически: черепно - мозговая иннервация в пределах нормы. Сухожильные - периостальные рефлексы симметричные, живые. Патологические рефлексы отсутствуют. Кавернозные и кремастерные рефлексы вызываются.

7. Психологическое обследование:

Шкала Гамильтона депрессии - 6,8; тревоги - 7,8.

Секс - тест определил у пациента латентные гомосексуальные тенденции, среднюю выраженность к вуайеризму и склонность к искусственным приемам в сексе. Тенденция к садизму высокая и мазохизму средняя, уровень сексуального влечения средний.

Тест MMPI показал наличие пиков по шкалам 2,4,7, что соответствовало таким особенностям личности, как низкая фрустрационная толерантность, пониженная устойчивость к стрессорным факторам, тревожность, эмоциональная лабильность, склонность к ажитации, индивидуализм, неудовлетворенность, внутренний дискомфорт, ощущение вины и самоупрека, семейные проблемы.

Психический статус:

Больной во время беседы несколько напряжен. На поставленные вопросы отвечает по - существу, речь быстрая. Подробно излагает жалобы. Старается дать анализ своего состояния, склонен к детализации. Описывая испытываемые неприятные ощущения в промежности и пояснице, а также останавливаясь на возникших сексуальных проблемах, пациент оживляется. Пытается обвинить врача, у которого раньше безрезультатно лечился. Высказывает жалобы на обилие разных мыслей, связанных с проблемами со здоровьем, на работе, в семье, при этом подолгу не может уснуть, встает разбитым. При упоминании о взаимоотношениях с супругой легко раздражается и становится резок. В беседе на отвлеченные темы обнаруживает способность к собственным оригинальным оценкам событий. Интеллект соответствует полученному образованию. Интересуется возможностями лечения, хотя и сомневается в его успешности. Настроение снижено.

Диагноз: Хронический простатит, вызванный Mycoplasma genitalium. Сочетанное сексуальное расстройство в виде эректильной дисфункции, преждевременной эякуляции, снижения влечения в клинической картине неврастении у больного с психастеническими чертами характера.

Анализ наблюдения: В приведенном наблюдении сексуальные нарушения возникли у мужчины со средней половой конституцией (нижняя граница) на фоне воспалительного процесса в результате заражения Mycoplasma genitalium, которое сопровождалось длительной психотравмирующей ситуацией в семейных отношениях в сочетании с астенизирующими факторами: постоянное психоэмоциональное перенапряжение, недосыпание, изменение привычного уклада жизни, что усугублялось преобладанием у пациента психастенических черт характера.

Помимо лечения, проводимого врачом урологом, направленного как на этиологическую излечиваемость, так и ликвидацию возникших осложнений, нами проводились следующие лечебно - реабилитационные мероприятия:

1.Проведение психотерапевтической работы с пациентом и создание положительной лечебной перспективы; проведение психотерапевтических бесед с супругой пациента с объяснением необходимости более благожелательного отношения к партнеру с ее стороны для сохранения семьи и восстановления его сексуальной активности;

2.Прием транквилизатора (афабазол в дозах 30 мг/сут);

3.Назначение адаптогенов: настойки женьшеня по 25 кап. 3 раза в сутки;

4.Препараты, улучшающие сексуальную функцию: иохимбина гидрохлорид по 1 таб. 3 раза в день; спеман и спеман-форте по 1 таб. 3 раза в день;

5.Витоминотерапия: витамин А+витамин Е по 1 кап. 2 раза в день.

В ходе 1,5 месячного комплексного, поэтапного курса терапии анализы на Mycoplasma genitalium - отрицательные, анализ секрета предстательной железы и спермограммы без патологии, фон настроения выравнился, уменьшилась раздражительность, удачные половые контакты 3 раза в неделю, длительностью до 5 - 7 минут, исчезновение болезненных ощущений в органах малого таза.

Катамнез 1 год. Жалоб нет. Значительно улучшились сексуальные и полностью восстановились межличностные отношения супругов. Больной К. перешел на другую работу с нормированным рабочим днем, стал больше отдыхать. Ритм половой жизни 2-3 раза в неделю, при длительности полового акта в пределах 5-7 минут.

Клиническая характеристика специфических расстройств личности у обследованных пациентов.

В группу пациентов со специфическими расстройствами личности вошли 17 (21,3%) больных урогенитальными инфекциями, у которых сексуальные нарушения возникали при декомпенсации шизоидного (5; 6,25%), ананкастного (6; 7,5%), истероидного (2; 2,5%) и тревожного (4; 5,0%) расстройств личности. Провоцирующим фактором у них , как правило, являлось наличие сексуальных дисгармоний в паре, наличие воспалительных заболеваний урогенитального тракта, влияние психической травмы в ответ на лабораторное обнаружение урогенитальных инфекций. Распределение сексуальной патологии среди пациентов данной группы показало, что в основном у всех типов расстройств личности присутствуют сочетанные сексуальные расстройства (рисунок 18).

Рисунок 18. Распределение сексуальной патологии у пациентов со специфическим расстройством личности.

У шизоидных личностей эмоциональность имела ряд несомненных особенностей, по многообразию которых они уступали личностям другого склада. У пациентов с шизоидной психопатией, ввиду их психопатологических особенностей ведущая роль в задержке психосексуального развития принадлежала психогенным, соматогенным и социогенным факторам. Эмоции редко могли определять их поступки. По данным анамнеза еще в детском возрасте черты аутичности сочетались с робостью, обидчивостью, ранимостью, чрезмерной чувствительностью. Так, у них могла наблюдаться эмоциональная холодность, равнодушие в ответ на психотравмирующую ситуацию. При разговоре с ними трудно было вступить в доверительный контакт, внешне они характеризовались как замкнутые, эмоционально сдержанные, необщительные, хотя внутренние переживания были глубокими и сильными. Другой особенностью эмоций являлась их определенная ригидность и тенденция к «застреванию» на длительный срок. Так, аффективная реакция могла наблюдаться в ответ на неудавшийся половой акт, они переживали это событие мучительно и непомерно долго, связывая причину возникновения «развивающегося» расстройства с перенесенным венерическим заболеванием. У пациентов данной группы наблюдалась ипохондрическая фиксация на функционировании половых органов, что заставляло их неоднократно обследоваться, лечится у нескольких специалистов. При этом характерным для этих больных был незначительный интерес к сексуальным отношениям, который прослеживался на протяжении всей жизни. Предпочтение к уединению и склонность к фантазиям накладывали отпечаток и на сексуальную сферу. Эти пациенты порой предпочитали реальным сексуальным отношениям с женщиной мастурбацию. Как правило, у большинства супружеских пар, в которых муж страдает психопатией данного типа, отмечается сексуальная дисгармония, которая приводит к изменению сексуального поведения с риском дополнительных сексуальных связей у их партнеров.

У пациентов с шизоидной психопатией при обследовании на урогенитальные инфекции была обнаружена только условно - патогенная микрофлора (Candida alb., Gardnerella vaginalis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis и др.). Предъявляемые жалобы были нередко преувеличены, носили характер психалгий. Клинические проявления воспалительного заболевания были в форме баланопостита, хронического уретрита, калькулезного уретропростатита. Индекс по шкале выраженности симптомов был 6,5±0,4.

Сексуальные дисфункции у данной группы пациентов развивались на фоне реактивно обусловленной декомпенсации, с выраженным усилением как личностных свойств, так и тревожной и депрессивной симптоматикой. Отмечено усиление аффективной симптоматики по шкале Гамильтона (15,3±0,3) уровня легкой депрессии и более выраженной тревоги (17,2±0,3).

У всех пациентов до заражения урогенитальными инфекциями в анамнезе отмечались сексуальные нарушения (снижение адекватных и спонтанных эрекций, гиполибидемия), а также семейно-сексуальная дисгармония с сексуальным партнером.

Ведущей сексуальной патологией у больных урогенитальными инфекциями с шизоидным расстройством личности (5 (6,25%) пациентов) было расстройство либидо, к которому присоединялось ослабление (отсутствие) адекватных и спонтанных эрекций, а также нарушение эякуляции (преждевременная, задержанная) со снижением оргазма (80,0%). Изолированное расстройство эрекции наблюдалось у 1 (20,0%) больного. Средний суммарный балл по анкете СФМ составил 17,1±0,3. Все пациенты имели слабую и ослабленный вариант средней половой конституции. Среди больных данной группы лишь один состоял в браке, остальные не были никогда женаты. Отношения между сексуальными партнерами характеризовались как «скорее неудовлетворенность, чем удовлетворенность» (18 баллов), что свидетельствует о том, что лица с шизоидным расстройством личности неспособны на создание теплых и гармоничных отношений.

Таким образом, декомпенсация расстройства личности на фоне заражения урогенитальными инфекциями, сопровождалась усилением депрессивной и тревожной симптоматики на изначально ослабленном нейрогуморальном фоне, приводила к развитию сексуальных дисфункций.

Б) У пациентов, имевших ананкастное расстройство личности (n=6) при обследовании на урогенитальные инфекции были обнаружены Chlamydia trachomatis (у 1 больного), Mycoplasma genitalium (у 2 больных) и условно-патогенная микрофлора - Candida alb., Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis (у 3 больных). При этом у двоих пациентов был выставлен диагноз хронического уретропростатита (калькулезного) и везикулита, у остальных урогенитальные инфекции протекали в форме уретрита и/или баланопостита.

Пациенты данной группы характеризовались нерешительностью, постоянными сомнениями, чрезмерной подозрительностью в отношении возможно опасных последствий после перенесенного воспалительного процесса. Несмотря на незначительные проявления воспалительного процесса, пациенты были чрезмерно озабочены правильностью постановленного диагноза и проведенного лечения, часто повторно перепроверяли полученные результаты анализов у разных специалистов.

У пациентов с ананкастным расстройством личности удалось выявить стертые затяжные периоды изменения психической активности с субъективно малоощутимыми изменениями аффективного фона. По данным анамнеза, в детском возрасте пациенты на протяжении ряда лет бывали тихими, малоподвижными, пассивными, ограничивали общение с окружающими, а в последующие годы становились более энергичными, неусидчивыми, проказливыми. У всех больных данной группы отмечалась асинхрония сексуального развития, которая характеризовалась ускоренным соматосексуальным и задержанным психосексуальным развитием. У 4 (23,5%) пациентов отмечался средний тип половой конституции, у 2 (11,7%) - ослабленный вариант средней половой конституции. До заражения урогенитальными инфекциями у 3 (2,8%) пациентов отмечалось снижение адекватных эрекций, тревожное ожидание неудачи перед половым актов, его затяжная продолжительность.