На момент обследования у пациентов с ананкастной психопатией (n=6) сексуальные расстройства были представлены изолированным расстройством эрекции (1;16,7%) и сочетанными расстройствами со снижением либидо, эрекции, эякуляции (5; 83,3%). Средний суммарный балл по анкете СФМ - 16,9±0,6. Семейное положение у основной части больных 4 (66,6%) пациента - женаты, а 2 (33,3%) пациента не были женаты. В основе мотивов вступления в брак среди этих больных были не чувственные взаимоотношения, а стремление их соответствовать статусу нормального мужчины и приверженности социальным условностям. В результате оценки супружеских взаимоотношений при помощи «Опросника удовлетворенности браком» удалось установить у 1 (16,7%) пациента характеризовалась как «значительная неудовлетворенность» (20 баллов), у 2 (33,3%) пациентов - как «скорее неудовлетворенность, чем удовлетворенность» (24 балла), у 3 (22,2%) пациентов - как «частичная неудовлетворенность / удовлетворенность» (27 баллов). Полученные данные свидетельствуют о дисгармоничном характере супружеских взаимоотношений с частыми длительными межличностными конфликтами (66,7%).

Примером может служить следующее наблюдение:

Клиническое наблюдение № 2

Больной А., 36 лет, журналист.

Предъявляет жалобы на болевые ощущения в области головки полового члена, преимущественно при половом акте, жжение и зуд в уретре, покраснение поверхности головки полового члена и крайней плоти, недостаточность эрекции и снижение удовольствия при половом акте, нарушение сна.

СФМ: 2;2;2/2;2;3/2;1;2/1= 6/7/5/1= 19,0

Больной А. обратил внимание на ухудшение сексуальных функций 4 года назад, когда, находясь в командировке за рубежом, после полового акта со случайной партнершей, без презерватива, заразился урогенитальными инфекциями. Появились режущие боли при мочеиспускании, тянущие боли внизу живота, промежности. Пациента это сильно встревожило, почувствовал чувство отчаяния и беспокойство за свое здоровье и близких. У пациента снизилось настроение, стал переживать, что пошел на поводу у товарищей, уговоривших его изменить супруге, хотя он с самого начала опасался, что случится что-то неприятное и его «будет мучить совесть». Появился страх разоблачения в супружеской неверности, а также тревожили мысли, связанные с необходимостью возможного обращения к венерологу, страх огласки болезни, осуждения окружающими. Нарушился сон, аппетит, беспокоили навязчивые воспоминания и мысли, связанные с фактом заражения, опасение сексуальной несостоятельности. Тогда, по совету друзей, принял большие дозы антибиотиков (указать какие не может) после чего симптомы «позорного заболевания» стали стихать. В тот момент больной стал отмечать снижение, иногда даже отсутствие спонтанных и адекватных эрекций. Возвратившись домой, надеясь, что, возможно, все прошло и он излечился, при попытке проведения полового акта с женой эрекция была слабая и в момент введения совсем исчезла. Пациент вынужден был рассказать обо всем супруге, которая была сильно оскорблена, но затем приняла его раскаяние. Периодически возникали тянущие боли в пояснице и промежности, при попытках совершить коитус испытывал некоторую неуверенность, затем сосредотачивался, чтобы в очередной раз проверить свои сексуальные возможности, и убеждался в их ослаблении, при этом не испытывая прежнего удовольствия от сексуальной жизни. Больной А. решил обратиться за консультацией к врачу, для полного обследования.

В результате комплексного клинико-лабораторного обследования был выставлен диагноз: Хронический уретропростатит, вызванный Trichomonas vag. Факт обнаруженного заболевания и предполагаемых последствий, воспринимались больным как катастрофа. Беспокоило неотступное чувство вины, стыда и безысходности. Начал проходить длительный курс лечения вместе с женой. Взаимоотношения в семье приобретали угрожающий характер, от попыток к проведению полового акта на протяжении месяца старался уклониться. После проведенной терапии и лабораторном подтверждении отсутствия инфекции постепенно начал замечать появление спонтанных эрекций. В привычной для пациента обстановке напряжение полового члена было достаточным для проведения полового акта, однако стоило заметить пациенту, что какая - либо женщина проявляет к нему повышенное внимание или стоило напомнить ему о совершенном проступке, он вспоминал в мельчайших подробностях, как «безответственно поступил по отношению к жене, изменил и заразил ее». после перенесенной ангины и проведенной антибиотикотерапии, заметил покраснение поверхности головки полового члена и крайней плоти, почувствовал дискомфорт при мочеиспускании. На этом фоне стал появляться страх «нового заражения», возникало подозрение о предыдущей недолеченности, возможной измене жены. Симптоматика нарушений сексуальных функций возобновилась. Пациент неоднократно обследовался у урологов, венерологов, но кроме Candida albicans ничего не было обнаружено. После лечения наблюдал некоторое улучшение, затем продолжительное время самостоятельно ежедневно проводил инстилляции раствором «Мирамистин», особенно до и после половых актов. Последнее время начали беспокоить болевые ощущения после коитуса, покраснение и зуд в области головки полового члена. Больной старается избегать сексуальных контактов из-за страха заражения и развития «серьезных» осложнений. При попытках к сексуальной близости стал отмечать снижение адекватной эрекции, эякуляция происходит только после дополнительной мануальной стимуляции, при этом яркость оргастических ощущений снижена, сексуальные контакты не стали приносить удовольствия. Пациент обратился в уроандрологический центр, с целью комплексного обследования.

Anamnes vitae: Родился вторым ребенком в семье служащих. Наследственность психопатологически не отягощена. Мать по характеру строгая, педантичная. Отец общительный, мягкий, покладистый, нередко злоупотребляет алкоголем. Раннее развитие без особенностей. В школу пошел с 7 лет. Со школьного возраста отмечает нерешительность, застенчивость, склонность к сомнениям и осторожного в отношении возможно опасного или неприятного для себя хода событий. Всегда старался все заранее предусмотреть и запланировать в мельчайших деталях. В школе, а затем в институте и на работе стремился достигать наилучших результатов независимо от маловажности дела, был чрезвычайно добросовестным и скрупулезным, нередко повторно перепроверял сделанное. Возраст пробуждения сексуального либидо в 13 лет, появление первой эякуляции (при мастурбации) в 14 лет. Женился в 22 года на девушке ровеснице, с которой познакомился для брака по настоянию матери. Половую жизнь начал вместе с женой в браке. Первый год после вступления в брак ритм половой жизни 5 - 7 раз в неделю. Максимальный эксцесс 3 раза. Средняя продолжительность коитуса 5-7 минут, но иногда семяизвержения не происходит из - за болевых ощущений в области головки полового члена. Отношения с женой до начала заболевания доброжелательные. Сексуальная притязательность ее средняя. Средняя половая активность перед началом заболевания 2-3 раза в неделю. В последние 2 месяца половые контакты редкие (1 раз в неделю), «по настоянию супруги».

Объективные данные: рост 175 см, масса тела 87 кг, ширина таза 39 см, ширина плеч 42 см, высота ноги 90 см, окружность грудной клетки 104 см. Трохантерный индекс 1,94.

Неврологически: Знаков очагового поражения ЦНС не обнаружено. Сухожильные - периостальные рефлексы симметричные, живые. Патологические рефлексы отсутствуют. Кавернозные и кремастерные рефлексы вызываются. Артериальное давление 130/80 мм рт. ст., пульс 82 ударов в минуту.

Мочеполовая система: половой член - 10 см, окружность 8,8 см, правое яичко 4,3 см по длинной оси, левое - 4,5 см, губки уретры гиперемированны. Предстательная железа неправильной формы, правая доля несколько больше левой, левая доля уплотнена, границы железы пальпируются четко, междолевая борозда сглажена, при пальпации отмечается умеренная болезненность.

Лабораторное обследование:

1. Исследование методом ПЦР:

Chlam. trah.-не обнаружены., Ureap.ureal.- не обнаруж., Micoplasma gen. - не обнаруж., Gardner.vag. - не обнаружено.

2. Микроскопия отделяемого при соскобе из мочеиспускательного канала: лейкоциты - 1-3 в п/зр; эпителий - немного; трихомонады, гонорея - отр.; обнаружены споры грибка Candida albicans.

2. Микроскопия секрета предстательной железы:

лейкоциты - 3-5 в п/зр.; лецитиновые зерна - умеренно, амилоидные зерна - 3-5 в п/зр.

3.Анализ мочи после массажа предстательной железы:

лейкоциты - 1-3 в п/зр., простатические конгломераты -3-8 в пр-те; лецитиновые зерна - мало, соли ураты в небольшом количестве.

4. Заключение ультразвукового исследования: Обнаруживаются гипо- и гирерэхогенные образования, в левой доле определяется конкремент до 3 мм. Диффузные паренхиматозные изменения в предстательной железе.

5. Спермограмма: олигоастенозооспермия.

6. Психологическое обследование:

Шкала Гамильтона депрессии - 8; тревоги - 12;

Тест Люшера выявил у пациента повышенную тревожность, скованность, неуверенность, напряженную настороженность, пессиместический взгляд на вещи, повышенное чувство вины.

Секст - тест определил у пациента латентные гомосексуальные тенденции (что можно трактовать, как «низкую гетересексуальную агрессивность» - Ю.А. Решетняк), выраженные тенденции к вуайеризму и склонность к искусственным приемам в сексе. Тенденция к садизму и мазохизму средняя, уровень сексуального влечения средний.

Тест MMPI показал наличие пиков по шкалам 1,2,7, что соответствовало таким особенностям личности, как пониженная устойчивость к стрессорным факторам, тревожность, эмоциональная лабильность, повышенное беспокойство за свое здоровье, страх перед возможным заболеванием, чрезмерная озабоченность своим соматическим благополучием, индивидуализм, неудовлетворенность, внутренний дискомфорт, семейные проблемы.

Психический статус:

В начале беседы пациент несколько взволнован, но постепенно успокаивается. На вопросы отвечает по существу. О себе рассказывает охотно. Речь внятная, грамотная, часто перебивает врача. Интеллект и память соответствуют высокой норме. Склонен драматизировать свое состояние, в беседе постоянно возвращается к теме вины за «неправильное» поведение. Причины возникших сексуальных проблем связывает с ранее перенесенной инфекцией (трихоманиазом) и настоящем воспалении в органах малого таза. Переубеждению поддается с трудом, настаивает на повторном, более тщательном обследовании, с целью выяснения истинной причины заболевания. В возможностях обследования и лечения проявляет высокую заинтересованность. Настроение подавленное.

Диагностическое заключение: Кандидозный баланопостит. Эректильная дисфункция в рамках психогенной декомпенсации ананкастного расстройства личности.

Анализ наблюдения: В приведенном наблюдении сексуальные нарушения возникли у мужчины со средней половой конституцией (нижняя граница) и высокой значимостью сексуальной сферы в иерархии ценностных ориентаций, на фоне длительной психотравмирующей ситуацией сексуального характера, после заражения урогенитальными инфекциями. В результате развилась декомпенсация ананкастного расстройства личности с возникновением эректильной дисфункции.

Помимо лечения, проводимого врачом урологом, нами проводились следующие лечебно - реабилитационные мероприятия:

1.Проведение психотерапевтической бесед с пациентом, носящих разъяснительный, седативный и ободряющий характер, а также создание положительной лечебной перспективы;

2.Прием транквилизатора - афабазол (30мг/сут), персен-форте 1таблетка на ночь.

4.Препараты, улучшающие сексуальную функцию: иохимбин (Шпигель) по 1 таб. 3 раза в день; спеман и тентекс-форте по 1 таб. 3 раза в день;

5. Витоминотерапия: «аевит» по 1 кап. 2 раза в день.

В ходе месячного комплексного, поэтапного курса терапии анализы на урогенитальные инфекции - отрицательные, анализ секрета предстательной железы и спермограммы без патологии; фон настроения выравнивается, тревожные сомнения и опасения исчезли, нормализовался сон, улучшились внутрисемейные отношения за счет правильной оценки мотивов поведения друг друга, возможности поиска компромисса, удалось достичь восстановления сексуальной активности, удачные половые контакты 2- 3 раза в неделю, длительностью до 5 минут, исчезновение болезненных ощущений. Рекомендовано дальнейшее наблюдение у врача сексопатолога (психиатра).

В) У 2 (11,7%) пациентов с истероидным расстройством личности при лабораторном обследовании были обнаружены лишь условно-патогенные микроорганизмы: Candida alb., Gardnerella vaginalis и Ureaplasma urealyticum. Индекс по шкале выраженности симптомов (7,4 баллов) превосходил выявленные изменения со стороны мочеполовых органов.

Характерной чертой для данных пациентов является постоянное желание быть в центре внимания, демонстративность, претенциозность. При появлении первых признаков заражения они ведут себя чрезвычайно взволнованно, эмоционально, эгоцентрично, а при постановке диагноза отмечаются реакции психопатического протеста, высказывая мысли о недостоверности и неправильности полученных анализов. Больные способны излишне драматизировать возникшие проблемы, как правило, преувеличивая возможные осложнения и проявления заболевания. Стремления к постоянному самоутверждению, желание быть признанным и лучшим, делало их наиболее ранимыми и уязвимыми перед сексуальными нарушениями. Одной из особенностей сексуальности мужчин с истероидной психопатией являлась частая смена сексуальных партнерш, из-за невозможности установить с ними продолжительные и устойчивые отношения. Это сочеталось с отсутствием потребности сексуального общения при отчетливой тенденции к эротизации межличностных отношений. Явления психосексуального инфантилизма, а также идеализация и искаженное восприятие себя и окружающего обуславливало появление неадекватных фантазий в отношении объекта увлечения. У всех больных с истероидной психопатией определялось нарушение психосексуального развития со сложной асинхронией и ретардацией психического компонента.

Таким образом, отличительной особенностью описываемой группы пациентов является развитие сексуальных дисфункций на фоне реактивно обусловленной декомпенсации с выраженным усилением личностных свойств, характерных для данного типа расстройства личности на фоне дисгармоничных отношений с партнерами и наличия урогенитальных инфекций. У больных с истероидной психопатией (n=2) отмечались изолированные расстройства эрекции. Суммарный средний балл по СФМ был 17,9±0,5. Оба обследованных пациента не состояли в браке (разведены), взаимоотношения с их сексуальными партнерами были « частичная неудовлетворенность/удовлетворенность(27 баллов).

Клиническая характеристика психологических реакций у обследованных пациентов.

При проведении клинико-психопатологического исследования было установлено, что у 9 (11,2%) пациентов 2 подгруппы и группы сравнения отмечались кратковременные психологические реакции на фоне эмоционального перенапряжения, связанного с индивидуально значимыми психотравмирующими обстоятельствами, в частности в ответ на возникшее заражение урогенитальными инфекциями и длительное лечение. У обследованных пациентов отмечалась кратковременная утомляемость и раздражительность, эмоциональная лабильность и напряженность, головная боль и вегетативные реакции. На этом фоне в ряде случаев отмечалось кратковременное некоторое повышение, иногда снижение мышечного тонуса, двигательной активности, снижение трудоспособности, ускорение ассоциативных процессов. Отличительными особенностями данных проявлений являлись их временный характер, нестабильность, парциальность и фрагментарность, возможность быстрой и полной коррекции, стойкой редукции под влиянием благоприятно изменившейся ситуации, ликвидации психогенных и соматогенных влияний (исчезновение симптомов воспаления, нормализация лабораторных паказателей и т. д.). Проявления повышенной тревожности и психологического дискомфорта не достигали уровня выраженной тревоги (по шкале Гамильтона 9,0±0,2), страха и глубокого внутриличностного конфликта, как при других рассматриваемых нами расстройствах. Пациенты группы сравнения с психологическими реакциями жалоб в отношении сексуальных проблем и психического нездоровья на фоне воспалительного инфекционного процесса, вызванного урогенитальными инфекциями, не предъявляли. У этих больных выявлялись акцентуации гипертимного (n=10; 38,5%) и экзальтированного типа (n=4; 15,4%), которые подтверждают их психологическую устойчивость к психотравмирующим факторам. Уровень половой конституции был в основном представлен сильным вариантом средней половой конституции (75,0%), что свидетельствовало о хорошем нейрогуморальном обеспечении, препятствующему развитию сексуальных дисфункций.

В группе сравнения у 7 пациентов (27%) даже отмечалось усиление эрекции, повышение влечения на фоне острого течения заболевания и перераздражения задней уретры, семенного бугорка воспалительным процессом, исчезновение которых произошло через несколько дней после начало лечения.

У 1 (11,1%) пациента 2 подгруппы на фоне инфицирования Chlamydia trachomatis и 2 (22,2%) пациентов на фоне заражения Trichomonas vaginalis отмечалось преждевременная эякуляция. У 6 (66,7%) пациентов с выявленными Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma genitalium, Gardnerella vaginalis, Ureaplasma urealyticum наблюдалось снижение адекватных эрекций, которые сопровождались семейно-сексуальными дисгармониями. Б У них были обнаружены личностные акцентуации - эмотивный (22,2%), дистимический (22,2%), тревожный (44,4%), застревающий (11,1%) тип (средний суммарный балл по опроснику Леонарда- Шмишека составил 14,2±0,3). Психологические реакции характеризовались большей эмоциональной напряженностью, аффективной фиксацией на психотравмирующую ситуацию и сексуальную неудовлетворенность. Анализ супружеских взаимоотношений показал у 3 (33,3%) пациентов «частичную неудовлетворенность/удовлетворенность» (27±0,1 баллов) и у 6 (66,7%) «скорее удовлетворенность, чем неудовлетворенность» (30,4±0,2). Был установлен более ослабленный нейрогуморальный фон (у 5 (55,5%) средняя и у 4 (44,4%) ослабленный вариант средней половой конституции) по сравнению с пациентами с психологическими реакциями группы сравнения, что облегчало возникновению сексуальных нарушений.

Клинический пример № 3

Больной М., 36 лет, работник МЧС.

Предъявляет жалобы на скудные выделение из уретры, а также жжение и зуд при мочеиспускании.

СФМ: 2;2;2/3;4;3/2;2;3/4=6/10/7/4= 27

Впервые жалобы появились несколько дней назад, через неделю после полового акта со случайной знакомой без использования средств барьерной контрацепции. После чего появилось тревожное опасение по поводу возможного заражения венерическим заболеванием, озабоченность своим состоянием, предстоящим курсом терапии и связанными с ним финансовыми затруднениями. Пациента тревожат мысли о необходимости сексуального воздержания во время лечения, отмечается эмоциональная напряженность, рассеянность. Наблюдается некоторая сексуальная дезактаулизация со снижением сексуальной активности, боится заразить супругу, избегает сексуальных контактов с ней, но несмотря на это, в результате перераздражения слизистой уретры воспалительным отделяемым, пациент замечал учащение возникновения эрекций. Не допуская развития различных осложнений, больной М. незамедлительно обратился для обследования на урогенитальные инфекции к врачу дерматовенерологу.

Родился вторым ребенком в семье служащих. Наследственность психопатологически не отягощена. Отношения в семье были ровные. Раннее развитие без особенностей. В школу пошел с 6 лет, оценки успеваемости были средние, со школьного возраста отмечалось хорошее физическое развитие, постоянно занимался спортом (футбол, лыжи). Пробуждение сексуального либидо с 12 лет, возраст первой эякуляции в 13 лет во время мастурбации. Первый половой акт в 14 лет с девушкой того же возраста в пионерском лагере. Эякуляция произошла, удовольствия не получил. Добрачных связей было много (более 10), из них с одной девушкой имел длительные, серьезные отношения. Женился в 26 лет на женщине на год младше, по любви. Первый год после вступления в брак половые контакты были ежедневные, часто по несколько раз в сутки. Максимальный половой эксцесс 6 раз. В настоящий момент ритм половой жизни 3-4 раза в неделю. Продолжительность коитуса 7 мин. Отношения с женой доброжелательные. Сексуальная притязательность ее высокая. Периодически (3-4 раза в год) имеются внебрачные связи, разные по продолжительности, чаще с хорошо знакомыми ранее девушками, мотивом которых чаще является сексуальное удовлетворение, а также «спортивный интерес», самоутверждение. Из анамнеза неоднократно лечился у венеролога в 17 лет от гонококковой инфекции, в 25 лет и 32 года от хламидийной инфекции. Обследовался и лечился своевременно, не допуская развития осложнений. Не курит, алкоголь употребляет умеренно.

Объективные данные: рост 177 см, масса тела 89 кг, ширина таза 46 см, ширина плеч 53 см, высота ноги 90 см. Трахантерный индекс 1,97. Оволосение по мужскому типу.

Мочеполовая система: половой член - 12 см, окружность 7,9 см, правое яичко 4,0 см по длинной оси, левое - 4,2 см, отечности и гиперемии не наблюдается. Предстательная железа не увеличена, правая доля равна левой, границы железы четко определяются, междолевая борозда немного сглажена, при пальпации умеренная болезненность.

Лабораторное обследование:

1. Исследование методом ПЦР:

Мicoplasma genit. - обнаружено, Gardner.vag. - обнаружено.

2. Микроскопия секрета предстательной железы:

лейкоциты - 10 -13 в п/зр.; лецитиновые зерна - много.

3.Анализ мочи после массажа предстательной железы:

лейкоциты - 6-8 в п/зр., простатические конгломераты -2 в

эпителия много, бактерии +.

4.Ультрозвуковое заключение: Предстательная железа не увеличена. Незначительные диффузные изменения в паренхиме.

5. Спермограмма: нормоспермия

6. Психологическое обследование:

Шкала Гамильтона депрессии - 4; тревоги - 5;

Тест MMPI показал наличие пиков по шкалам 1,3,7, что свидетельствовало возникшим жизненным затруднениям, неспособности оправдать ожидания окружающих, несоответствию собственному уровню притязаний, которые возникают за счет соматических проявлений и психической симптоматики, которая выражается в раздражительности, напряженности, утомляемости.

Психический статус:

В разговор вступает охотно. На вопросы отвечает по существу. О себе рассказывает спокойно, без лишней детализации. Речь внятная. Интеллект и память соответствуют уровню полученного образования. Сознает, что проявил неосторожность, излишне доверяя давно знакомой ему девушке. Переживает возникшие проблемы со здоровьем, пытается найти быстрый выход из возникшей ситуации (эффективность лечения коротким курсом), чтобы избежать конфликта с супругой. Беспокоит невозможность полноценного сексуального общения на протяжении лечения. Настроение несколько снижено.

Диагностическое заключение: Уретропростатит смешанной этиологии (Micoplasma genitalium, Gardnerella vaginalis).

Анализ наблюдения: В приведенном наблюдении психологическая реакция, а затем сексуальная дезактуализация и некоторое снижение сексуальной активности возникли у мужчины со средней половой конституцией (верхняя граница), на фоне психотравмирующей ситуации, связанной с заражением урогенитальными инфекциями и воспалительными проявлениями инфекционного процесса в урогенитальных органах.

Помимо лечения, назначенного врачом урологом, нами проводились следующие лечебно - реабилитационные мероприятия:

Проведение психотерапевтических бесед с пациентом, носящих разъяснительный, седативный и ободряющий характер, а также создание положительной лечебной перспективы;

В ходе двухнедельного комплексного курса лечения анализы на урогенитальные инфекции - отрицательные, полное восстановление прежней сексуальной активности, удачные половые контакты 4 - 5 раз в неделю, длительностью 5 - 7 минут, исчезновение воспалительной симптоматики.

Катамнез 1 год. Жалоб нет. Ровные отношения в семье. Были две внебрачные связи со средством барьерной контрацепции.

Рассмотренный нами пример демонстрирует развитие психологической реакции у мужчины в результате заражения урогенитальными инфекциями, быстрой ее редукцией на фоне правильно проведенной терапии и исчезновением воспалительных проявлений соматической болезни. Благодаря выраженной нейрогуморальной насыщенности, отсутствию семейно - сексуальной дисгармонии, формирование сексуальной дисфункции не произошло.

Известно, что место сексуальной активности в иерархии ценностных предпочтений в мужской популяции различно. У некоторых она занимает доминирующее положение в его жизни от пубертатного периода до смерти, секс рассматривается как образ жизни и важнейшая ее часть. Данная категория мужчин ведет активную половую жизнь, уровень половой конституции у которых расценивается как сильный, реже средний. Другая крайность - мужчины с низкой половой конституцией, имеющие низкие потребности в сексуальной активности, поздно начинающие половую жизнь и рано заканчивающие. Сексуальные контакты редкие, с длительными интервалами до 6 месяцев и более и при этом не испытывая интерес к сексу.

Нами был проведен анализ ответов по шкале ценностных ориентаций (рисунок 19).

Рисунок 19. Шкала ценностных ориентаций при различных психопатологических расстройствах.

Представленные результаты свидетельствуют о наибольшей значимости сексуальной сферы в группах с невротическими расстройствами (71,4%) и специфическими расстройствами личности (64,8%), большинство из обследуемых поставили ее на 1 и 2 место в иерархии жизненных ценностей, что статистически значимо при р0,05 по сравнению с показателями в группе сравнения (28,6%). Полученные данные также подтверждают, что психопатологические состояния возникают при угрозе основным жизненным ценностям личности и больной оказывается неспособным продуктивно разрешить конфликт в системе наиболее значимых для него отношений.

Огромное значение в возникновении семейно - сексуальной дисгармонии имеют межличностные отношения супругов. Психическая травматизация со стороны сексуальных партнеров нередко является источником сексуальных проблем у мужчины. Нередко, именно сексуальная дисгармония, приводящая к внебрачным связям и заражению урогенитальными инфекциями, обуславливается личностными особенностями супругов (у жены чаще истероидная, эмотивная, тревожная, экзальтированная акцентуации), их психосексуальной неудовлетворенностью, низкой степенью их адаптации на всех уровнях взаимодействия (социально - психологической, сексуальной), расхождение сексуальной мотивации и уровня половой конституции.

При работе с пациентами уделялось внимание реакции сексуальной партнерши на возникшее заражение урогенитальными инфекциями, наличию семейно - сексуальной дезадаптации супругов, а также длительности межличностного конфликта сексуальных партнеров на фоне психотравмирующих факторов (факт заражения урогенитальными инфекциями, наличие внебрачных связей, взаимные упреки, несовпадение индивидуальных стереотипов сексуального поведения) (таблица 23).

Согласно полученным данным, для пациентов с психологическими реакциями было наиболее характерно отсутствие конфликта между партнерами (10; 38,5%), что статистически значимо превосходило количество пациентов с невротическими расстройствами (4; 6,4%) и специфическим расстройством личности (3; 17,6%) (р0,05). Также для данных пациентов было характерно наличие кратковременного межличностного конфликта (до 2 недель) (12; 46,2%), что также статистически достоверно по сравнению с другими вариантами: невротическое расстройство - 27,% (р 0,05), специфическим расстройством личности - 11,8% (р 0,01).

Таблица 23. Длительность межличностного конфликта в зависимости от распределения клинических групп.

Наличие межличностного конфликта	Невротические расстройства	Специфические расстройства личности	Группа сравнения
	Абс	%	Абс	%	Абс	%
Отсутствие конфликта	4	6,4	3	17,6	10	38,5
Короткий межличностный конфликт	17	27,0	2	11,8	12	46,2
Длительный межличностный конфликт	35	55,5	9	53,0	-	-
Разрыв отношений (развод)	7	11,1	3	17,6	4	15,4
Итого:	63	100,0	17	100,0	26	100,0

р?0,05

Отсутствие конфликта между сексуальными партнерами обуславливалось либо отсутствием постоянной партнерши, либо своевременным лечением, к которому она не была привлечена. Кратковременный межличностный конфликт чаще наблюдался в паре с гармоничными взаимоотношениями и наблюдался в основном не более 2-х недель, что не превышало срока проводимого антибактериального лечения. Затягиванию конфликтной ситуации способствовал отягощенный личностный преморбид, а также развитие осложнений у одного из партнеров.

Таким образом, в результате проведенного анализа были установлены факторы, способствующие формированию и специфики клинической картины сексуальных дисфункций у мужчин больных урогенитальными инфекциями. Они определяются длительность воспалительного процесса, психопатологической структурой заболевания, которая зависит от личностного преморбида, затяжной, субъективно значимой психотравматизации (факт заражения урогенитальными инфекциями, выраженной клинической симптоматикой воспалительного процесса), высокой значимостью сексуальных функций в иерархии ценностных ориентаций, исходной нейрогуморальной дефицитарности, а также наличия негативных, конфликтных реакций с партнершей и сексуальных дисгармоний.

ГЛАВА 5. ЛЕЧЕБНО - РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ СЕКСУАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ У МУЖЧИН БОЛЬНЫХ УРОГЕНИТАЛЬНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ

В результате проведенного нами исследования были выявлены характер и динамика психопатологических нарушений, механизм формирования сексуальных дисфункций на фоне воспалительных процессов органах урогениального тракта, ассоциированных с ИППП и условно-патогенными микроорганизмами.

Полученные данные явились основой для дифференцированного подбора и комплексного лечения. Так, наряду с этиологическим и патогенетическим лечением урогенитальных инфекций применялись психофармакологические, психотерапевтические и сексологические методы коррекции пограничных психических нарушений и сексуальных расстройств у изучаемой группы лиц.

При этом учитывались стадии воспалительного инфекционного заболевания, этапы развития психических и сексуальных расстройств (реакции, состояния, развитие), их выраженность, а также личностные особенности пациентов.

Основными принципами лечебно-реабилитационных мероприятий при коррекции сексуальных расстройств у больных урогенитальными инфекциями являлись комплексный характер терапии, этапность и индивидуализация терапевтических мероприятий с учетом соматического и психического состояния, особенностей сексуальных отношений, социо-культурального уровня и социально-экономических факторов; парность.

На первом этапе лечения терапевтические мероприятия проводились в зависимости от вида возбудителя, тяжести воспалительного процесса, характера психопатологической симптоматики. Медикаментозная терапия урогенитальных инфекций проводилась сразу после установления этиологии заболевания и диагностики осложнений заболевания.

Этиотропное лечение урогенитальных инфекций проводилось согласно Клиническим рекомендациям Российского общества дерматовенерологов и косметологов.

Для терапии неосложненных форм гонококковой инфекции применялся цефтриаксон в дозе 250 мг однократно, внутримышечно, а при осложненных формах доза была увеличена до 1,0 г в сутки, внутримышечно в течение 14 дней. При лечении неосложненных форм урогенитальной хламидийной инфекции назначался азитромицин 1,0 г однократно или джозамицин 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 7 дней. Лечение хламидийной инфекции верхних отделов мочеполовой системы проводилось доксициклина моногидратом 100 мг внутрь 2 раза в сутки или джозамицином 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 14 дней. Терапия заболеваний, вызванных Mycoplasma genitalium проводилась доксициклина моногидратом 100 мг внутрь 2 раза в сутки или джозамицином 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 10 дней.

При лечении урогенитального трихомониаза применялся орнидазол по 500 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней; реже - метронидазол по 500 мг в сутки внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней. При лабораторном обнаружении Candida albicans назначались антимикотические препараты - флуконазол 150 мг однократно или 2% крем натамицин 2 раза в день в течение 5-7 дней.

Патогенетическая терапия включала мероприятия, направленные на устранение явлений конгестии в малом тазу и улучшение оттока секрета предстательной железы, разрешение инфильтратов, стимуляцию крово- и лимфообращения и нормализацию функций органов половой системы (хемотрипсин, лонгизаза). Важным компонентом проводимого лечения было назначение препаратов улучшающих трофику в органах малого таза (препараты, содержашие экстракт предстательной железы крупного рогатого скота). При выраженном болевом и дизурическом синдроме назначались спазмолитические средства (свечи с папаверином, белладонной, красавкой) либо неспецифические противовоспалительные средства в форме ректальных свечей (с диклофенаком).

Одним из основных лечебных мероприятий при хроническом уретропростатите было проведение массажа предстательной железы. Механизм лечебного действия состоял в опорожнении железы от застоявшегося секрета и продуктов распада, улучшении лимфо- и кровообращения, повышении тонуса мышечной ткани и стимуляции обменных процессов в этом органе.

Наряду с лекарственными препаратами, нами применялись физиотерапевтические процедуры, которые также оказывали выраженное противоспалительное, биостимулирующее действие, улучшали микроциркуляцию в очаге воспаления, тем самым, благоприятно воздействовали на восстановление репродуктивной функции и сексуальной активности. Всем пациентам с хроническим простатитом был проведен курс электролазерной терапии с применением аппарата АЭЛТИС-синхро-02 «Ярило». Принцип действия аппарата основан на сочетанном эндоуретральном или трансректальном воздействии импульсного электрического тока и гелий - неонового и инфракрасного лазерного излучения, который освещает поверхность уретры и за счет рассеивания проникает во внутреннюю часть предстательной железы, приводя к уменьшению воспаление в уретре и железе, улучшая микроциркуляцию в этих зонах. Кроме того, во время сокращения гладкомышечной мускулатуры под действием электростимуляции происходило освобождение ацинусов от застоявшегося секрета, а также за счет усиления кровотока улучшалось действие и отмечалось более эффективное проникновение в патологический очаг медикаментозных средств.

Также задачей этапа являлось формирование правильного представления о возникшем сексуальном расстройстве, коррекция масштаба переживания по поводу выявленных урогенитальных инфекций и возникших осложнений, смягчение конфликтной обстановки и создание у пациентов положительной лечебной перспективы.

При неэффективности психотерапии назначались доступные для врача-дерматовенеролога лекарственные препараты, стабилизирующие невротические реакции: транквилизаторы (анксиолитики) - морфолиноэтилтиоэтоксибензимидазола гидрохлорид 30 мг в сутки или тофизопам 50-150 мг в сутки, при астенических состояниях - ноотропный препарат с антидепрессивным действием (фенотропил 100 мг в сутки), а также фитопрепараты (сухой экстракт валерианы, мелиссы, боярышника, мяты и др.).

На заключительном этапе терапии для всех пациентов проводилась коррекция сексуальных дисфункций: назначались симптоматические медикаментозные препараты, оказывающие непосредственное влияние на изменения параметров сексуальной активности - вегетотропные препараты, стимулирующие сексуальную активность (йохимбина гидрохлорид). Для восстановления сексуальной активности и возобновления сексуальных контактов назначался один из препаратов группы ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа (силденафил цитрат, тадалафил, варденафил). Общий активирующий эффект отмечался в течение полугода после месячного курса лечения и проявлялся в снижении сексуальной дисгармонии, что способствовало нормализации сексуальной жизни.

Одновременно проводились тематические беседы, основной целью и содержанием которых являлось ознакомление с анатомо-физиологическими основами половой функции, причинами и механизмами расстройств в сексуальной сфере; основными принципами и содержанием индивидуальных бесед являлись ликвидация «дефицита информации» в сексуальной сфере, корригирующая и активирующая психотерапия.

Рациональная психотерапия носила характер не только разъяснительный, но и побудительный, мобилизующий, разрушающий пассивно-оборонительные позиции и установки личности. В связи с этим лечение сексуального расстройства было парным. В некоторых случаях не удавалось провести парную психотерапию, так как, либо сексуальная партнерша отказывалась от встречи с врачом, либо невозможность визита к врачу обуславливалась разрывом отношений между партнерами.

Основными целям психотерапии являлось убеждение пациентов и их партнеров в возможности преодолеть трудности в сексуальной жизни, повышение их толерантности к негативным экзогенным влияниям. На первых этапах психотерапии пациентам внушались оптимистичные взгляды, как на разрешение сексуальной дезадаптации, так и нормализации их межперсональных отношений. С этой целью проводилась статистика положительных результатов терапии сексуальных дисфункций, подробно рассказывалось о программе предстоящих лечебных мероприятий, с целью мобилизовать и дисциплинировать обоих партнеров для активного участия и помощи врачу. Большинство наших пациентов из-за страха возможного заражения имели неудачные половые акты с разными партнерами. После неудачных попыток они начали избегать женщин. Пациентам объяснялось, что для успешной ликвидации сексуальных нарушений, необходимо иметь длительную интимную связь с постоянным сексуальным партнером.

Рекомендуемая система психотерапевтических методов в достаточной степени обеспечивала выполнение сложного комплекса задач психотерапевтической помощи пациентам с сексуальными дисфункциями на фоне заболеваний, вызванных урогенитальными инфекциями.

Следует подчеркнуть, что по нашим наблюдениям симптоматическое медикаментозное лечение у больных лишь тогда полностью приносило ожидаемый результат, когда оно тщательно психотерапевтически опосредовалось и применялось в комплексном лечении, с учетом поврежденных звеньев регуляции половых функций и парности сексуальных проявлений.

При сексуальных дисфункциях в молодом возрасте применялись методики неадаптивных установок личности. Большое значение имела разъяснительная информация об особенностях построения интерперсональных контактов. С целью профилактики повторных конфликтов проводилась поддерживающая психотерапия, способствующая нормализации интимно-личностных отношений.

Оценка эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий проводилась как в целом, так и раздельно в зависимости от клинико-лабораторных показателей излеченности урогенитальных инфекций, редукции клинических проявлений и сексуальных дисфункций.

При оценке эффективности терапии воспалительного процесса, обусловленного урогенитальными инфекциями, учитывались:

этиологическая излеченность урогенитальных инфекций (эрадикация патогенных возбудителей);

положительная динамика выраженности симптомов при оценке по стандартизированным шкалам (регресс болевого, дизурического симптомов, отсутствие патологических выделений из половых путей);

отсутствие лейкоцитоза в клиническом материале, полученном из уретры, секрете предстательной железы, в первой порции мочи, а также нормализация следующих показателей: количества лецитиновых зерен, амилоидных телец, сперматозоидов и их подвижности, улучшение и нормализация эхо-стуктуры органов малого таза.

Динамика параметров сексуальной функции обследованных пациентов после проведенной терапии показала, что наилучшими показателями у пациентов с невротическими расстройствами были в группе больных с расстройством адаптации (кратковременная депрессивная реакция 29,8±0,3, смешанная тревожно-депрессивная реакция 29,6±0,6, пролонгированная депрессивная реакция 29,4±0,5) (таблица 24). У больных неврастенией (29,2±0,5) и тревожно-фобическими (29,0±0,8) расстройством также наблюдалось значительное улучшение сексуальной активности. Результаты улучшения сексуальной функции после проведенной терапии отмечались также у пациентов со специфическими расстройствами личности, однако у лиц с шизоидной психопатией показатели (25,7±2,2) были ниже показателей всех рассматриваемых нами групп больных (таблица 24).

Таблица 24. Динамика усредненного показателя СФМ.

Характер психических расстройств	Показатели СФМ
	До лечения	После лечения
Невротические расстройства
Тревожно - фобическое	16,9±0,5	29,0±0,8
Неврастения	17,7±0,4	29,2±0,5
Расстройство адаптации: - кратковременная депрессивная реакция - пролонгированная депрессивная реакция - смешанная тревожная и депрессивная реакция	23,5±0,7 19,4±0,4 20,2 ±0,6	29,8±0,3 29,4±0,5 29,6±0,6
Специфические расстройства личности
ананкастные	16,9 ±0,6	27,9±2,0
шизоидные	17,1± 0,3	25,7±2,2
истерические	17,9± 0,8	28,5±1,5
тревожные	17,5±0,2	28,2±0,3
Психологические реакции	23,8±0,4	30,8±0,5
Группа сравнения	28,4±0,8	32,0±0,2

Для выявления уровня тревожности и депрессии, а также более адекватного подбора комплексной терапии у обследуемых больных урогенитальными инфекциями тест Гамильтона тревоги и депрессии проводился до и после лечения. При рассмотрении динамики показателей теста Гамильтона тревоги и депрессии на фоне проводимой комплексной терапии были получены следующие результаты (таблица 25).

 Таблица 25. Динамика показателей тревоги и депрессии шкалы Гамильтона на фоне проводимой терапии

Течение воспалитель- ного процесса	Усредненный показатель шкалы Гамильтона
	депрессии	тревоги
	До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
	Основ- ная группа	Группа сравне-ния	Основ- ная группа	Группа сравне-ния	Основ- ная группа	Группа сравне-ния	Основ- ная группа	Группа сравне-ния
Бессимптомное	7,8±2,1	4,1±0,8	2,7±1,2	0,2±0,1	9,8±2,4	6,1±0,5	3,4±1,4	0,3±0,1
Клиническое	10,9±3,6	5,4±0,9	3,6±0,8	0,7±0,4	13,2±2,5	6,6±1,8	4,0±0,9	0,9±0,4

До проводимого лечения у больных отмечался высокий уровень тревоги и депрессии, особенно при клинически выраженном течении заболевания, что превышало показатели нормативного диапазона. После окончания лечебных мероприятий и полного исчезновения острых воспалительных проявлений повышенные клинически значимые показатели тревоги и депрессии снизились до нормы. Динамика показателей теста прямо коррелировала с динамикой регресса воспалительного инфекционного процесса в обеих группах.

Оценка клинической эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий проводилась как в целом, так и раздельно в зависимости от клинико-лабораторных показателей излеченности урогенитальных инфекций и психопатологической структуры состояний, в рамках которых выступали сексуальные дисфункции.

При использовании шкалы выраженности симптомов до и после комплексного лечения можно отметить, что наибольшая положительная динамика показателей выраженности симптомов была во 2 подгруппе и группе сравнения (рисунок 20).

 Шкала выраженности клинических симптомов до лечения:

Шкала выраженности клинических симптомов после лечения:

Рисунок 20. Динамика выраженности симптомов воспаления в основной группе и группе сравнения.

У 63 (78,7%) пациентов основной группы наблюдался регресс клинических симптомов воспалительного процесса и полная элиминация возбудителя, что подтверждалось результатами контрольных лабораторных и инструментальных исследований. Однако у 11 (13,7%) больных определялись изменения секрета предстательной железы (незначительный лейкоцитоз, кокковая микрофлора, снижение лецитиновых зерен) и спермограмме (олигоастенозооспермия, у 5 (6,2%) - аспермия). Клиническая симптоматика воспалительного процесса при полной нормализации лабораторных показателей сохранялась у 6 (7,5%) пациентов.

Рисунок 21.

Динамика показателей шкалы СФМ до и после лечения.

Наиболее заметная положительная динамика и нормализация показателей шкалы СФМ после проведенной комплексной терапии наблюдалась у пациентов 2 подгруппы по сравнению с динамикой показателей шкалы СФМ у пациентов 1 подгруппы.

У всех пациентов группы сравнения, у которых на фоне выраженных клинических проявлений и выявления урогенитальной инфекции наблюдалась кратковременная сексуальная дезактулизация, после проведения противовоспалительной терапии и психотерапии отмечалась нормализация клинико-лабораторных показателей с исчезновением клинических симптомов воспаления и полное восстановление сексуальной активности (СФМ=36,5).

Наиболее выраженного эффекта терапии в основной группе удалось добиться у пациентов 2 подгруппы - 80,9% (у 49,2% больных наблюдалась редукция воспалительного процесса в урогенитальных органах и полное восстановление сексуальной активности, у 31,7% больных - на фоне элиминации урогенитальной инфекции и регресса воспалительного процесса значительное улучшение сексуальной функции и психического состояния) (p < 0,05). Более низкая эффективность лечения отмечалась у пациентов 1 подгруппы, где лишь у 23,5% больных отмечалось полное восстановление сексуальной активности (р<0,05) и редукция невротических расстройств. Проводимая терапия чаще являлась малоэффективной, прежде всего, при невыполнении пациентом рекомендаций лечащего врача, либо устойчивости сексуального расстройства в связи с наличием психической патологии. В связи с этим данная категория пациентов была направлена на дальнейшее лечение и наблюдение к врачу сексопатологу (психиатру).

 ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Изменением стереотипов и норм сексуального поведения, а также ряд социально-экономических факторов привело к широкому распространению инфекций, передаваемых половым путем (ИППП) [99,100]. При этом, наличие урогенитальной инфекции, развитие осложнений оказывают влияние, как на соматическое, так и на психическое здоровье человека, способствуя возникновению социально-психологической дезадаптации и усугублению семейно-сексуальной дисгармонии в паре.

В проведенном нами исследовании была выяснена роль психогенных, личностных, соматических, конституциональных факторов в развитии сексуальных дисфункций. Выявлены условия формирования и структура сексуальных и психопалогических нарушений у мужчин больных урогенитальными инфекциями.

Особенностью настоящего исследования явилось комплексное, многофакторное обследование мужчин с ИППП с целью выяснения психогенных и соматогенных причин формирования сексуальных дисфункций у данной группы пациентов.

Основными методами исследования были: клинико-лабораторные исследования (соскоб из уретры методом ПЦР, микроскопия секрета предстательной железы, эякулята, уретроскопия, УЗИ органов малого таза и т.д.) клинико-психопатологический, психологический (тест MMPI, шкалы Гамельтона тревоги и депрессии), сексологический метод (СФМ, карта сексологического обследования, разработанная Г.С. Васильченко).

Всего было обследовано 106 мужчин в возрасте от 17 до 45 лет (средний возраст 31,6 ± 5,7 лет), которые проходили диагностическое обследование на предмет выявления у них ИППП. Таким образом, больные находились в трудоспособном и активном репродуктивном возрасте.

Для выяснения причин формирования сексуальных дисфункций при воспалительном процессе, обусловленном урогенитальными инфекциями, пациенты были разделены на основную группу (n=80; 75,5%) и группу сравнения (n=26; 24,5%).

Основным критерием включения в основную группу являлось наличие у больных жалоб на сексуальные расстройства. Пациенты данной группы были разделены на 1 подгруппу (пациенты с урогенитальными инфекциями, имевшие сексуальные дисфункции в анамнезе (n=48; 60,0%)) и 2 подгруппу (пациенты с урогенитальными инфекциями, у которых впервые появились жалобы на сексуальные расстройства (n=32; 40%)). Группы формировались по факту первичности сексуальной патологии по отношению к воспалительному процессу на фоне заражения урогенитальными инфекциями и сопровождающей их психопатологической симптоматикой.

Все обследованные пациенты основной группы и группы сравнения были сопоставимы по возрастному критерию. Анализ социального статуса обследуемых пациентов показал более высокую вероятность развития сексуальных нарушений у лиц с высшим образованием, занимающихся умственным трудом. Полученные данные особенностей сексуального поведения свидетельствуют о наличии значительного количества сексуальных партнеров во всех исследуемых группах. Однако различия в мотивациях вступления в сексуальные связи позволили установить признаки нейрогуморальной дифицитарности у пациентов основной группы.

При опросе пациентов основной группы выяснилось, что наиболее психотравмирующее воздействие при выявлении урогенитальных инфекций, помимо клинических симптомов, оказывали на них семейно-сексуальные проблемы, межличностные конфликты и факт заражения. Таким образом, наличие у пациентов основной группы семейной дисгармонии до заражения урогенитальными инфекциями (62; 77,5%) и утяжеление ее после обнаружения заболевания являлось важным факторов в развитии сексуальных дисфункций. В группе сравнения больные чаще на первое место среди стрессовых факторов ставили клинические проявления воспалительного заболевания, длительность проводимой терапии, и связанное с ней половое воздержание, а также непредвиденные финансовые затраты на лечение.

При изучении жалоб пациентов было установлено, что причиной обращения за медицинской помощью послужило как наличие симптомов урогенитальных инфекций, так и наличие сексуальных дисфункций. При оценке субъективных проявлений урогенитальных заболеваний было установлено, что пациенты 1 подгруппы предъявляли жалобы на тянущие боли в области промежности, иррадиирущие поясничную область, мошонку, прямую кишку (26; 54,2%), выделения из уретры (20; 41,6%), покраснение в области половых органов, налет и зуд в области головки полового члена (14; 29,2%). Пациенты 2 подгруппы и группы сравнения предъявляли жалобы на выделения из уретры (17;53,1% и 11;42,3% соответственно), рези и боль при мочеиспускании (12; 37,5% и 11;42,3% соответственно) (р?0,05), тянущие боли в промежности, часто усиливающиеся при эякуляции (13;40,6% и 10;38,5% соответственно). У 26 (32,5%) пациентов основной группы единственной жалобой являлось нарушение сексуальной функции, которую они связывали с возможным заражением урогенитальными инфекциями или их осложнениями. Сочетание субъективных симптомов воспалительного процесса урогенитального тракта и сексуальных дисфункций наблюдалось у 54 (67,5%) пациентов. В тех случаях, когда сексуальные дисфункции не являлись доминирующими среди других клинических проявлений, дисгармония сексуальной жизни, возникающая на фоне заражения и лечения урогенитальных инфекций, сама по себе выступала как психотравмирующий фактор, что в значительной степени способствовало развитию сексуальной дезадаптации в паре и утяжеляла имеющуюся невротическую симптоматику. При изучении жалоб пациентов было установлено, что причиной обращения за медицинской помощью послужило как наличие симптомов урогенитальных инфекций, так и наличие сексуальных дисфункций. Рассмотрев клиническую характеристику обследованных пациентов основной группы и группы сравнения, было отмечено расхождение в оценке субъективных и объективных симптомов у пациентов 1 подгруппы, что являлось признаком наличия у них ипохондрических переживаний и других психопатологических проявлений. При этом наибольшая выраженность клинических симптомов наблюдалась у пациентов 2 подгруппы и группы сравнения и подтверждалась данными при объективном осмотре.

...