1.1.1 Механизм развития недостаточности питания у больных, получающих лечение программным гемодиализом

Глава II. Пациенты и методы исследований

2.1 Дизайн исследования

2.2 Клиническая характеристика больных

2.3 Обследование по системе Нутритест-ИП (система многоуровневой диагностики нарушений пищевого статуса и оценки риска развития алиментарно-зависимых заболеваний)

2.3.1 Оценка фактического питания

2.3.2 Определение состава тела

2.3.3 Исследование энерготрат покоя

2.3.4 Оценка минеральной плотности костной ткани (МПКТ)

2.3.5 Биохимические методы исследования

2.4 Статистические методы обработки данных

Глава III.Специализированные диетические рационы для больных с ХПН

3.1 Характеристика рациона для больных, получающих лечение программным гемодиализом

3.2 Характеристика рациона для больных в поздние сроки после трансплантации почки

Глава IV. Результаты исследований

4.1 Оценка пищевого статуса больных, получающих лечение программным гемодиализом

4.2 Оценка пищевого статуса больных после трансплантации почки

4.3 Оценка эффективности специализированной диетотерапии у больных, получающих лечение программным гемодиализом

4.3.1 Антропометрические показатели и показатели состава тела

4.3.2 Биохимические маркеры пищевого статуса

4.3.3 Метаболические параметры

4.4 Оценка эффективности диетотерапии у больных после трансплантации почки

4.4.1 Антропометрические показатели и показатели состава тела

4.4.2 Биохимические маркеры пищевого статуса

4.4.3 Метаболические параметры

Глава V. Обсуждение результатов

Глава VI. Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

Список основных определений, обозначений и сокращений

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

АЛТ - аланинаминотрансфераза

АСТ - аспартатаминотрансфераза

БЭН - белково-энергетическая недостаточность

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ГБ - гипертоническая болезнь

ГД - гемодиализ

ГЛП - гиперлипопротеидемия

ЖМ - жировая масса

ЗПТ - заместительная почечная терапия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМТ - индекс массы тела

ИР - инсулинорезистентность

МНЖК - мононенасыщенные жирные кислоты

МС - метаболический синдром

МСМ - масса скелетной мускулатуры

НЖК - ненасыщенные жирные кислоты

НТГ - нарушение толерантность к углеводам

ОХН - общий холестерин

ПВ - пищевые волокна

ПГД - программный гемодиализ

ПНЖК - полиненасыщенные жирные кислоты

СД - сахарный диабет

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

СОБ - скорость окисления белка

СОЖ - скорость окисления жира

СОУ - скорость окисления углеводов

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ТГ - триглицериды

ТП - трансплантация почки

тХПН - терминальная хроническая почечная недостаточность

ХС ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ХС ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

ХС ЛПОНП - липопротеиды очень низкой плотности

ХБП - хроническая болезнь почек

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ЭЦ - энергетическая ценность

Введение

Актуальность темы. Повсеместно в мире наблюдается тенденция к неуклонному росту числа пациентов с хронической болезнью почек (ХБП), требующей заместительной почечной терапии [Ватазин А. В. и соавт, 2002; Мухин Н.А., 2012]. Причинами, приводящими к хронической почечной недостаточности (ХПН), могут быть хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, поликистоз почек, амилоидоз, интерстициальный нефрит и другие заболевания. Благодаря внедрению методов заместительной почечной терапии (ЗПТ) - программный гемодиализ (ПГД), перитонеальный диализ, трансплантация почки (ТП), во второй половине ХХ столетия диагноз ХПН потерял свое прежнее, фатальное значение. Количество больных, получающих ЗПТ в мире, в течение последних 20 лет возросло более чем в 4 раза и к 2000 году составляло около 1 миллион человек [Бикбов Б.Т., Томилина Н.А, 2009].

Вопросам лечебного питания у больных с ХПН традиционно уделяется серьезное внимание [Певзнер М.И., 1949, 1958; Тареев Е.М., 1958; Самсонов М.А., 1981], но особую значимость они приобретают на этапе лечения ПГД. Основными проблемами в питании диализных пациентов является соблюдение необходимой калорийности питания и достаточное содержание белка в рационе. Нутритивный статус диализных больных - один из факторов, определяющих отдаленную выживаемость и эффективность лечения [Shinaberger C.Sи соавт, 2006].

Несоблюдение диетических требований ухудшает качество гемодиализного лечения, увеличивает количество осложнений. Недостаточное поступление пищевых ингредиентов, несбалансированность рациона способствуют развитию у больных белково-энергетической недостаточности [Кучер А.Г., 2000].

Трансплантация почкиявляется наиболее эффективным методом терапии пациентов с терминальной ХПН [Hasse J.H., Blue L.S., 2002; Готье 2012]. Качество лечебного питания реципиентов почки является важным фактором прогноза эффективного лечения как в отношении снижения числа осложнений, так и уменьшения смертности [Valkovsky I., Teplan V., 2009]. Диета может использоваться для предупреждения и борьбы со многими осложнениями трансплантации, хотя точные требования к лечебному питанию в послеоперационном периоде при трансплантации почки до настоящего времени не определены.

Основными требованиями к лечебному питанию при заболеваниях почек являются разнообразие диетического рациона, адекватность макро- и микронутриентного состава и энергетической ценности диеты, дифференцированный подход к диетотерапии в зависимости от характера, тяжести течения заболевания почек, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний. Персонализированная диетотерапия при болезнях почек должна учитывать данные нутриметаболомного анализа по системе Нутритест-ИП (система многоуровневой диагностики нарушений пищевого статуса и оценки риска развития алиментарно-зависимых заболеваний) и Нутрикор-ИП (система многоуровневой коррекции нарушений пищевого статуса и алиментарно-зависимых заболеваний) [Тутельян В.А., 2010], особенности пищевого и метаболического статуса, показатели энергетических и пластических потребностей организма [Гаппаров М.М.Г., Каганов Б.С., Шарафетдинов Х.Х., 2010].

Цель работы

На основании комплексной оценки пищевого статуса с использованием современных методов нутриметаболомики разработать и оценить эффективность специализированных диетических рационов для больных с ХПН, получающих лечение ПГД, и реципиентов почечного трансплантата.

Задачи исследования

1. Провести анализ фактического питания у больных с ХПН, получающих лечение ПГД, и больных в поздние сроки после трансплантации почки.

2. Исследовать основные клинико-биохимические показатели у больных с ХПН, получающих лечение ПГД, и пациентов в посттрансплантационном периоде.

3. Определить антропометрические показатели и показатели состава тела методом биоимпедансометрии у больных с ХПН, получающих лечение ПГД, и больных в поздние сроки после трансплантации почки.

4. Исследовать показатели энергетического обмена в покое методом непрямой респираторной калориметрии у больных с ХПН, получающих лечение ПГД, и пациентов в посттрансплантационном периоде.

5. Разработать специализированные диетические рационы для больных с ХПН, получающих лечение ПГД, и реципиентов почечного трансплантата.

6. На основе оценки показателей пищевого статуса в динамике наблюдения изучить эффективность специализированной диетотерапии в лечении больных с ХПН, получающих лечение ПГД, и пациентов в поздние сроки после трансплантации почки.

Научная новизна

Впервые проведена комплексная оценка пищевого статуса у больных с ХПН, получающих лечение ПГД, и больных в поздние сроки после трансплантации почки с использованием современных методов нутриметаболомики.

Впервые проведено исследование энергетического обмена в покое методом непрямой респираторной калориметрии у больных с ХПН, получающих лечение ПГД, и пациентов в посттрансплантационном периоде.

Впервые разработаны специализированные диетические рационы для больных, получающих лечение ПГД, и больных в поздние сроки после трансплантации почки, учитывающие результаты комплексной оценки пищевого статуса и показателей метаболограммы у этих групп пациентов.

Научно-практическая значимость

Выявленные нарушения пищевого и метаболического статуса у больных с ХПН, получающих лечение ПГД, и пациентов в поздние сроки после трансплантации почки обосновывают необходимость оптимизации стандартных рационов диетотерапии при этих состояниях.

Разработанные специализированные диетические рационы для больных, получающих лечение ПГД, и реципиентов почечного трансплантата, позволяют проводить у них коррекцию обмена веществ, сопровождающуюся положительными изменениями показателей состава тела, белкового, липидного и макроэлементного обмена.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на XI, XII,XIV Всероссийском конгрессе диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье» (М., 2009, 2010, 2012), 9-й Московской Ассамблее «Здоровье Столицы» (М., 2010), XIV и XV Международном конгрессе «Парентеральное и энтеральное питание» (М., 2011, 2012), Московской городской научно-практической конференции, посвященной Всемирному дню почки (М., 2011, 2012), VI Всероссийском съезде трансплантологов (М., 2012), Всероссийской научной конференции молодых ученых-медиков «Инновационные технологии в медицине XI века» (М., 2012).

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования внедрены в клиническую практику ФГБУ «ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И. Шумакова» Минздрава России, ФГБУ «НИИ питания» РАМН, «Центра Диализа» FreseniusMedicalCare.

Материалы работы отражены в Методических рекомендациях «Диетотерапия в поздние сроки после трансплантации почки» (Б.С.Каганов, О.М.Цирульникова, Х.Х.Шарафетдинов, О.А.Плотникова, Р.И.Алексеева, И.Е.Кандидова, А.Н.Сафронова, Е.А.Зуглова), Москва, 2011 г.

Глава I. Обзор литературы

1.1 Нарушения пищевого статуса и их диетическая коррекция у больных с хронической почечной недостаточностью, получающих лечение программным гемодиализом

Трансплантация почки (ТП) в настоящее время является оптимальным методом лечения для большинства пациентов с терминальной хронической почечной недостаточностью (ХПН) [46]. Только в США ежегодно проводится более 12000 ТП. Многочисленные данные убедительно демонстрируют преимущество аллотрансплантации почки (АТП) перед другими видами заместительной почечной терапии. Достижения современной трансплантологии и совершенствование методов иммуносупрессивной терапии позволили существенно улучшить результаты ТП, значительно увеличив выживаемость пациентов как в ближайшие (до 1 года), так и в поздние сроки после операции [21, 38, 46]. По данным ряда авторов [21], трех- и четырехлетняя выживаемость пациентов сахарным диабетом с терминальной ХПН после пересадки почки составляет 88% и 86,6%, в то время как соответствующие показатели для этой же категории больных на гемодиализе к 4 годам составляют 29%, на перитонеальном - 43%. Однако, несмотря на улучшение отдаленных результатов ТП, серьезной проблемой после трансплантации остается прогрессирующая дисфункция ренального трансплантата, которая приводит к потере трансплантата [102].

1.2.1 Причины поздних потерь трансплантированной почки

Патогенез поздней дисфункции аллотрансплантата представляет собой сложный многофакторный процесс, в котором принимают участие как иммунные, так и неиммунные механизмы. Наряду с основными причинами прогрессирующей дисфункции трансплантата (острое и хроническое отторжение, нефротоксичность, вызванная ингибиторами кальциневрина и другая патология почечного трансплантата), в снижении функции трансплантированной почки важная роль отводится гипергликемии, дислипидемии, артериальной гипертонии (АГ), которые, в свою очередь, тесно связаны с развитием избыточной массы тела и ожирения, а также курению, гипергомоцистеинемии, инфекции и протеинурии [16, 21, 23].

Другой причиной поздних потерь трансплантированной почки является смерть больных с функционирующим трансплантатом.

Сердечно-сосудистые осложнения в настоящее время представляют серьезную угрозу жизни в поздние сроки после ТП [94]. Они все больше выдвигаются на первый план по мере совершенствования иммуносупрессии и снижения частоты инфекционных осложнений. Одним из наиболее частых кардиоваскулярных осложнений после ТП является ишемическая болезнь сердца (ИБС), частота которой у реципиентов аллогенной почки отмечается в 7-10 раз выше, чем в общей популяции. В 10,5% случаев ИБС впервые возникает после ТП, а в структуре причин летальных исходов пациентов с функционирующим трансплантатом доля ИБС составляет 48,8% [6]. Высокая частота сердечно-сосудистых осложнений в целом и ИБС в частности у реципиентов почечного трансплантата обусловлена процессами ускоренного развития атеросклероза, при этом значимыми факторами риска возникновения ИБС после ТП являются традиционные (мужской пол, возраст старше 45 лет, гиперхолестеринемия, сахарный диабет, артериальная гипертония) и нетрадиционные (С-реактивный белок, гомоцистеин и др.) факторы [6, 94]. Гиперлипидемия часто наблюдается у больных после трансплантации почки, при этом наиболее характерным является повышение уровня общего холестерина (ХС), ХС липопротеинов низкой и очень низкой плотности (ЛПНП и ЛПОНП), триглицеридов (ТГ) [79, 126]. По данным И.Г.Ким и соавт. [6], гиперлипидемия у реципиентов почки сопровождалась повышением частоты ИБС с 5 до 19%, при этом у 88% и 58% пациентов она проявлялась повышением уровня ХС ЛПНП и ТГ соответственно.

В последние годы все большее значение придается роли гомоцистеина в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний после ТП [126]. Полагают, что гомоцистеин может повреждать эндотелий сосудов трансплантанта, при этом у реципиентов почечного трансплантанта часто наблюдается повышенный уровень гомоцистеина, тесно коррелирующий с функцией почечного трансплантанта и развитием атеросклеротического процесса [23, 125].

Артериальная гипертензия регистрируется у 50-80% больных с пересаженной почкой [23, 126]. Возникновение АГ связывают с различными механизмами, в том числе с гиперсекрецией ренина, источником которой могут быть собственные почки пациента либо аллотрансплантат, наследственной предрасположенностью донора к АГ, ожирением, дисфункцией трансплантата (возвратный гломерулонефрит, хроническое отторжение трансплантата), стенозом артерий трансплантата, повышенной ретенцией натрия в условиях терапии ингибиторами кальциневрина и кортикостероидами и др. [23, 125]. АГ после ТП имеет четкую корреляцию с отдаленной выживаемостью пересаженной почки и пациента, являясь одним из наиболее ранних предикторов хронической трансплантационной нефропатии [23].

Различные иммуносупресивные препараты, такие как кортикостероиды и ингибиторы кальциневрина, повышают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, способствуя формированию нарушений липидного обмена и АГ [74, 126].

Другими посттрансплантационными осложнениями в отдаленном периоде после ТП являются нарастание массы тела, ожирение, посттрансплантационный сахарный диабет (СД), остеопения и остеопороз [30, 46, 126, 129]. В развитии данных осложнений вносят вклад не только либерализация диеты, но и постоянное применение иммуносупрессивных препаратов (преднизолон, циклоспорин, такролимус), которые в различных комбинациях назначаются всем пациентам после ТП.

По данным Baylor University Medical Center [46], у реципиентов почки, имевших ожирение до начала заболевания, масса тела (МТ) часто возвращается к исходным значениям после ТП, а у пациентов, которые имели нормальную МТ, отмечается ее нарастание. Причины ожирения после ТП являются мультифакторными и включают в себя генетическую предрасположенность, избыточное питание, гиперфагию, развивающуюся на фоне стероидной терапии, побочные эффекты стероидных препаратов, приводящих к увеличению массы жировой ткани в организме, низкая физическая активность, низкая мотивация на соблюдение диетических рекомендаций [38, 39, 46, 66].

Известно, что избыточная масса тела и ожирение являются важными, алиментарно корригируемыми факторами риска развития и прогрессирования ССЗ [10].

Ожирение развивается у 20% пациентов после ТП, ухудшая течение связанных с ним заболеваний (сердечно-сосудистые, СД 2типа), ассоциируется с развитием посттрансплантационного метаболического синдрома и повышением летальности [27, 62, 123, 131]. TeplanV. и др. [123], в своем исследовании наблюдали за 427 пациентами через 12 месяцев после ТП. Все пациенты были разделены на 2 однотипные группы в зависимости от индекса массы тела (ИМТ) - выше и ниже 30 кг/м2 (118 и 309 пациентов, соответственно). Выявлено, что у пациентов с ИМТ выше 30 кг/м2 в среднем по группе отмечались достоверно больший уровень гликемии натощак, большее содержание в крови общего ХС, ХС ЛПНП и ТГ, чем у пациентов, имеющих ИМТ менее 30 кг/м2 [123]. Показано, что ИМТ выше 30 кг/м2 у реципиентов почечного трансплантата ассоциируется с повышенным уровнем адинопектина, секретируемого жировой тканью, а также с

повышением в плазме асимметричного диметиларгинина, провоспалительного цитокина, связанного с окислительным стрессом [124].

Важным фактором риска сердечно - сосудистых заболеваний после ТП и прогрессирования дисфункции пересаженной почки является СД, который развивается у 15-20% пациентов, главным образом вследствие иммуносупрессивной терапии кортикостероидами и/или ингибиторами кальциневрина [131]. Согласно современным представлениям, в основе посттрансплантационного СД лежит комплекс метаболических, гормональных, реологических и других нарушений, в развитии которых ключевую роль играют два фундаментальных патологических дефекта - инсулинорезистентность (ИР) и дефицит секреции инсулина [46]. Так, кортикостероиды увеличивают продукцию глюкозы печенью, повышают массу жировой ткани в организме и усиливают ИР. Дополнительными факторами риска посттрансплантационного СД являются увеличение массы жировой ткани (ИМТ более 25 кг/м2), курение, пожилой возраст на момент ТП, наличие гепатита С [111, 114, 131]. По данным И.Г.Ким и соавт. (2007), в условиях нарушения метаболизма глюкозы пострансплантационная ИБС диагностируется достоверно чаще, чем у пациентов, не страдающих СД.

Развитие остеопороза, являющегося частым осложнением у больных после ТП, связано с нарушением регуляции фосфорно-кальциевого обмена, вызванного гиперпаратиреозом и усугубляющегося действием иммунодепрессантов (глюкокортикоидов, циклоспорина) [14, 55, 97]. Так, кортикостероиды блокируют всасывание кальция в кишечнике, под их влиянием снижается синтез активного метаболита витамина D3 и повышается экскреция кальция с мочой за счет ингибирования тубулярной реарбсорбции. Все это приводит к гипокальциемии и компенсаторному повышению уровня паратгормона, за счет активизации функций околощитовидных желез. Увеличение паратгормона способствует усилению процесса резорбции и потере костной ткани. Циклоспорин способствует увеличению интенсивности ремодемирования и уменьшению массы кости с развитием остеопороза [14].

1.2.2 Диетическая коррекция нарушений пищевого статуса у больных с хронической почечной недостаточностью после трансплантации почки

Общепризнанно, что диетотерапия является неотъемлемым компонентом комплексного лечения при АТП, играющим существенную роль в достижении лечебного эффекта в условиях метаболической реадаптации организма и постоянной иммуносупрессии. На разных этапах ТП цели лечебного питания различаются [46, 126]. Так, в предтрансплантационный период на стадии терминальной ХПН целями диетотерапия являются:

- уменьшение скорости прогрессирования хронической болезни почек;

- коррекция белково-энергетической недостаточности;

- воздействие на водно-электролитные нарушения, ацидоз, сердечно-сосудистую недостаточность, артериальную гипертонию и другие расстройства со стороны внутренних органов;

- улучшение качества жизни пациентов [7, 46, 126].

В ранний посттрансплантационный период диетические мероприятия направлены на:

- поддержание процессов биосинтеза белков в условиях преобладания распада собственных белков над их синтезом;

- улучшение заживления послеоперационной раны;

- уменьшение частоты инфекционных осложнений;

- профилактику водно-электролитных нарушений при отсроченной функции трансплантата.

- В поздний посттрансплантационный период задачами лечебного питания, адекватного потребностям организма в энергии, макро- и микронутриентах, является:

- поддержание или восстановление нарушенного пищевого статуса;

- уменьшение риска развития сердечно-сосудистых осложнений, СД, ожирения, остеопороза и хронической трансплантационной нефропатии [46, 126].

Одной из задач диетотерапии в ранний и поздний посттрансплантационный период является уменьшение побочного действия современных иммуносупрессивных препаратов [46], с одной стороны, позволяющие снизить частоту отторжения почечного трансплантата, с другой - повышающие риск развития сердечно-сосудистых осложнений, диабета, хронической трансплантационной нефропатии, опухолей.

Исходя из современных требований к построению лечебного питания для пациентов с пересаженной почкой [46], в поздние сроки после ТП обеспечивается оптимальная сбалансированность химического состава диетического рациона с достаточным введением белков, жиров, углеводов, витаминов, макро- и микроэлементов, жидкости. Диетическое питание, модифицированное с учетом энерготрат организма, пола, возраста пациента, выраженности метаболических нарушений, уровня физической активности и др., является мощным фактором, обеспечивающим профилактику ренальных и экстраренальных посттранплантационных осложнений. Лечебное питание в поздние сроки после ТП следует рассматривать с позиции синергетического действия всех компонентов диетического рациона, направленных на улучшение отдаленных результатов трансплантации почки, коррекцию нарушений пищевого статуса, восстановление и стабилизацию нарушенного гомеостаза организма [46, 126].

Согласно рекомендациям American Dietetic Association [46], потребность в энергии у пациентов после ТП определяется индивидуально на основе определения расхода энергии на основной обмен (базальной потребности в энергии) с использованием соответствующих уравнений, с учетом нескольких факторов, включая фактор активности [65, 99, 106, 105]. Традиционно для расчета базальной потребности в энергии (БПЭ) используется уравнение Харриса-Бенедикта:

где W - фактическая масса тела (кг); H - рост (см); A - возраст (годы); 1 ккал = 4,184 кДж; 1 кДж = 0,239 ккал.

При расчете фактического расхода энергии у реципиентов почечного трансплантата значение БПЭ увеличивается на коэффициент 1,2-1,3 [46].

Как известно, избыточная калорийность питания и энергетический дисбаланс оказывают выраженное влияние на показатели состава тела, состояние липидного и углеводного обмена, являясь важным фактором, определяющим степень риска развития сердечно-сосудистых заболеваний [104, 119]. При развитии у пациентов после ТП избыточной МТ и ожирения центральное место в комплексном лечении занимают мероприятия, направленные на обеспечение адекватных энергетических потребностей, снижение массы жировой ткани, увеличение физической активности, модификацию пищевого поведения [46]. Исследования показывают, что снижение МТ у пациентов с пересаженной почкой приводит к эффективной коррекции всех метаболических факторов риска [67, 86], и, как следствие, - к замедлению прогрессирования метаболических нарушений, уменьшению доз и количества препаратов, применяемых для лечения ассоциированных с ожирением заболеваний [2, 119]. По данным G.Bellinghieri и соавт. [30], применение гипокалорийной диеты у пациентов с трансплантированной почкой, у которых имело место нарастание МТ в течение первого года после ТП, сопровождалось снижением ИМТ до нормальных значений (<25 кг/м2). B.Guida и соавт. [64] изучали влияние диетического режима на показатели пищевого и метаболического статуса у 46 реципиентов почечного трансплантата в течение 12 месяцев после ТП. Отмечено, что уменьшение потребления энергии у мужчин с 44,2 ккал/кг до 33,0 ккал/кг ассоциировалось со снижением МТ, преимущественно за счет жировой ткани, улучшением показателей липидного и углеводного обмена (снижение уровня общего ХС и глюкозы натощак в крови), повышением содержания сывороточного альбумина.

Развитие в поздние сроки после ТП белково-энергетической недостаточности (БЭН), сопровождающейся высокой скоростью обменных процессов, потерей тощей МТ, истощением энергетических и пластических запасов организма, требует увеличения поступления энергии с пищей до 30-35 ккал/кг МТ и более [46, 126, 131], при этом потребность в энергии, согласно рекомендациям American Dietetic Association [46], определяется индивидуально в соответствии с задачами нутритивной поддержки у этого контингента больных.

Одним из основных принципов лечебного питания при ТП является обеспечение в диете адекватного количества белка, являющегося единственным источником пополнения запаса (фонда) аминокислот, используемого организмом для построения (или обновления) молекул белков. Согласно рекомендациям American Dietetic Association [46], оптимальным считается содержание белка в диете реципиентов почечного трансплантата, составляющее 0,8-1,0 г/кг МТ, при этом следует учитывать, что потребность в белке зависит как от функционального состояния трансплантированной почки и состояния азотистого обмена организма, так и от качества потребляемого белка. Предпочтительными источниками белка в диете пациентов с трансплантированной почкой являются продукты животного и растительного происхождения, такие как мясо, птица, рыба, нежирные молочные продукты, бобовые, соевые продукты [46].

Адекватное содержание белков в диете и сбалансированность их аминокислотного состава не только играет важную роль в снабжении организма незаменимыми (эссенциальными) аминокислотами [17], но и способствует улучшению функционального состояния трансплантированной почки, повышению гиполипидемического и антиоксидантного эффекта диетотерапии, снижению риска развития сердечно-сосудистых осложнений у реципиентов почечного трансплантата [33, 50].

Хорошо известно, что избыточное потребление белка приводит к нарастанию почечного кровотока и скорости клубочковой фильтрации, при этом компенсаторно снижается коэффициент гломерулярной ультрафильтрации, усугубляется внутриклубочковая гипертензия, происходит перегрузка канальцевого аппарата почки [7, 17]. Ограничение белка в рационе сопровождается замедлением прогрессирования склерозирования почек за счет снижения образования некоторых токсических продуктов, таких как гуанидин, индоксисульфат и др., индуцирующих выработку стимуляторов образования соединительной ткани. Низкобелковая диета способствует улучшению внутригломерулярной гемодинамики, ограничению гипертрофии гломерул, снижению транспортной нагрузки на почки, уменьшению выраженности дислипопротеинемии, снижению продукции оксидантов и нефротоксинов, снижению степени метаболического ацидоза, уменьшению выработки ангиотензина II и других цитокинов, улучшению эндотелиальной функции [7, 34, 50, 78].

В исследовании A.Bernardi. и соавт. [33] показано, что применение у 42 пациентов через 10 лет после АТП диетического рациона, обеспечивающего 0,7-0,8 г белка/кг МТ приводила к значительному снижению 24-часовой экскреции белка, улучшению и стабилизации функции почечного трансплантата. По мнению авторов, умеренное потребление белка с пищей способствует снижению риска дисфункции пересаженной почки в поздние сроки после трансплантации. Однако ограничение содержания белка в диете до 0,55 г/кг МТ может нарушать динамическое равновесие белкового обмена, сдвигая его в сторону преобладания распада собственных белков организма и сопровождаться снижением массы мышечной ткани при стабильно функционирующем трансплантате на фоне терапии преднизолоном [126].