Оценка нарушений пищевого статуса и их диетическая коррекция у пациентов с хронической почечной недостаточностью до и после трансплантации почки

A.Cupisti и соавт. [50] наблюдали 20 реципиентов со стабильной функцией почечного трансплантата. Результаты исследования показали, что замена в диете 25 г животного белка на такое же количество соевого белка в течение 5 недель способствует улучшению эндотелиальной функции плечевой артерии, снижению содержания липоперекисей в плазме и увеличению соотношения L-аргинина/асимметричного диметиларгинина у наблюдаемых пациентов. Авторы полагают, что диета с включением соевого белка способствует уменьшению риска развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с пересаженной почкой. Известно, что соевый белок, в отличие от других растительных белков, характеризуется высокой биологической ценностью, которая приближается к таковой для белков животного происхождения, отличаются сбалансированностью аминокислотного состава и хорошей усвояемостью, аналогичной молочным и мясным белкам [4]. По сравнению с белками животного происхождения соевый белок в меньшей степени способен вызывать гломерулярную гиперфильтрацию [7]. В многочисленных экспериментальных исследованиях получены убедительные данные о гипохолестеринемическом и антиатерогенном действии соевого белка [18]. Результаты эпидемиологических исследований и клинических наблюдений свидетельствуют о снижении риска сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, остеопороза, улучшении показателей гликемического контроля у больных СД типа 2 при обогащении рациона соевым белком [11, 18, 108].

Несмотря на результаты многочисленных исследований, демонстрирующих эффективность низкобелковых диет при различных стадиях хронической болезни почек [7], вопросы, касающиеся адекватного количества белка и его качественного состава, до настоящего времени остаются недостаточно изученными [126].

Развитие БЭН, выявляемой у 15% реципиентов на разных этапах посттрансплантационного периода [108, 131], определяет необходимость увеличения содержания белка в диете до 1,5-2,0 г/кг в день при обеспечении адекватной калорийности диетического рациона (30-35 ккал/кг МТ) [131].

Общепризнанно, что модификация жировой части диеты играет важную роль в коррекции нарушений липидного обмена и снижении риска развития сосудистых осложнений у пациентов после ТП [73]. Рекомендации относительно жирового состава рациона больных в поздние сроки после ТП включают в себя уменьшение общего количества жира до 30% и менее от суточной калорийности [46]. На долю насыщенных жирных кислот (НЖК) в диете должно приходиться до 7-10%, мононенасыщенных (МНЖК) - 10-15% и полиненасыщенных (ПНЖК) - 10% и менее от общей калорийности рациона. Содержание холестерина в диете составляет менее 300 мг/сут. Снижение количества НЖК в диете (менее 7% от общей калорийности) и увеличение потребления МНЖК (до 20% от общей калорийности) при одновременном уменьшении потребления холестерина (менее 200 мг/ сут) является важным условием для обеспечения гиполипидемического эффекта диетотерапии у пациентов с пересаженной почкой и дислипидемией [73].

По данным G.Bellinghieri и соавт. [30], применение у пациентов с функционирующим почечным трансплантатом низкожировой диеты с соотношением ненасыщенных жирных кислот к насыщенным, равным 2:1, при одновременном уменьшении потребления холестерина менее 300 мг/сут

сопровождалось нормализацией липидных показателей крови в течение первого года после ТП. Улучшение показателей липидного спектра крови (снижением общего ХС и ХС ЛПНП) у пациентов после ТП под влиянием модифицированной по жировому составу диеты отмечено и другими авторами [28, 67, 134].

Несомненный интерес представляет изучение эффективности диетотерапии с включением полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) семейства омега-3 у пациентов с пересаженной почкой в поздние сроки после трансплантации. На экспериментальных моделях нефротоксичности при использовании циклоспорина ясно показано повышение экскреции тромбоксана А2 и метаболитов лейкотриена [45] - вазоактивных факторов, играющих важную роль в индукции ранних нарушений внутрипочечной гемодинамики. Нарушение тромбоксанового и лейкотриенового метаболизма отмечено также у пациентов с хронической циклоспориновой нефротоксичностью [131]. В многочисленных экспериментальных исследованиях и клинических наблюдениях установлен достаточно выраженный терапевтический эффект ПНЖК омега-3, обусловленный их гиполипидемическим, гипотензивным, тромболитическим, противовоспалительным, иммунокорригирующим действием [12, 42, 63, 66, 93]. По данным ряда авторов [42, 63], использование в иммуносупрессивной терапии различных источников ПНЖК омега-3, в том числе в комбинации со статинами, может быть полезным у пациентов после ТП с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений. Так, применение у 24 пациентов со стабильной почечной функцией после АТП на фоне низкожировой диеты рыбьего жира в дозе 1,0 г/сут в сочетании с правастатином в дозе 20 мг в сутки сопровождалось более выраженной динамикой показателей липидного профиля крови (снижение уровня общего ХС, ХС ЛПНП, ТГ, Апо А и Апо В) по сравнению с назначением только правастатина в той же дозе. Ухудшения функции почек и изменения уровня циклоспорина у наблюдаемых пациентов в процессе исследовании не отмечено [63].

Неадекватное количество и неоптимальное соотношение углеводов в диете не только усугубляет нарушения липидного спектра, но и способствует прогрессированию сосудистых осложнений у пациентов в поздние сроки после ТП. Повышенное потребление углеводов (более 65% от общей калорийности рациона), использование в качестве источника углеводов рафинированных моно- и дисахаридов (глюкозы, фруктозы, сахарозы) сопровождается развитием инсулинорезистентности, увеличением уровней ЛПОНП и ТГ в крови [58], при этом гипертриглицеридемия рассматривается в качестве предиктора хронического отторжения почечного аллотрансплантата [103]. Согласно рекомендациям American Dietetic Association [46], в диете больных в поздние сроки после ТП обеспечивается адекватное количество углеводов, составляющее 45-50% от общей калорийности рациона, с ограничением быстровсасываемых рафинированных сахаров и увеличением количества пищевых волокон (ПВ) в диете до 25-30 г в день. Преимущественными источниками углеводов в диете являются растительные продукты - зерновые, крупы, овощи и фрукты, содержащие в достаточном количестве растворимые и нерастворимые ПВ [73].

Развитие у пациента в поздние сроки после ТП синдрома хронической гипергликемии и посттрансплантационного СД диктует необходимость модификации углеводного состава диеты, основанных на традиционных диетологических подходах коррекции нарушений углеводного обмена при СД 2 типа [22, 46].

При построении лечебных рационов для больных с пересаженной почкой необходимо обеспечить оптимальную обеспеченность диеты по содержанию витаминов, макро- и микроэлементов [46], участвующих в регуляции жизненно важных функций организма и обменных процессов в организме.

Хорошо известно, что неадекватное потребление большинства микронутриентов сопровождается выраженными нарушениями метаболических процессов и повышением риска развития алиментарно-зависимых заболеваний [17]. Так, дефицит кальция приводит к деминерализации позвоночника, костей таза и нижних конечностей, повышает риск развития остеопороза. Поэтому у пациентов с риском развития остеопороза установленный уровень потребности в кальции составляет 1000-1500 мг/день [46]. Длительное применение иммуносупрессивной терапии ассоциируется с развитием гиперкалиемии, гипомагниемии, нарушениями обмена кальция, фосфора и витамина D у пациентов в поздние сроки после ТП [126], что требует постоянного контроля за потреблением микронутриентов у этого контингента больных.

Как известно, ограничение поваренной соли в диете является важной составляющей немедикаментозного лечения АГ, в том числе и у больных после АТП [30, 46, 76]. В исследовании К.Keven и соавт. [76] показано, что ограничение содержания ионов натрия в диете до 80-100 ммоль/день в течение 3-х месячного курса лечения сопровождалось статистически значимым снижением уровня систолического и диастолического артериального давления и суточной экскреции натрия с мочой у пациентов с посттрансплантационной АГ, в то время как в группе сравнения достоверных изменений изучаемых показателей не отмечено. Для обеспечения физиологической потребности организма в натрии вполне достаточно его количества, которое содержится в натуральных продуктах [17]. Вместе с тем, вопрос, касающийся степени ограничения поваренной соли в диете у пациентов со стабильной функцией почки, до настоящего времени остается недостаточно изученным [107].

Таким образом, представленные литературные данные свидетельствуют о важной роли различных компонентов диеты и диетического рациона в целом в снижении риска развития осложнений у пациентов в поздние сроки после ТП. Внедрение в клиническую практику оптимальных режимов диетического питания, основанных на использовании современных методов диагностики нарушений пищевого статуса и оценки риска развития алиментарно-зависимых заболеваний, позволит оптимизировать лечебное питание больных после ТП с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, диабета, ожирения, остеопороза, хронической нефропатии трансплантата. Сложность и многогранность рассматриваемых вопросов, особенности течения и ведения пациентов в разные сроки после АПТ требуют дальнейшего всестороннего изучения данной проблемы.

Глава II. Пациенты и методы исследования

2.1 Дизайн исследования

Работа проводилась на базе Клиники лечебного питания ФГБУ «НИИ питания» РАМН (директор - акад. РАМН, проф. Тутельян В.А.): в отделении болезней обмена веществ (зав. - д.м.н. Шарафетдинов Х.Х), лаборатории клинической биохимии, иммунологии и аллергологии (зав. - проф. Сенцова Т.Б.), ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Минздрава России (директор - акад. РАМН, проф. Готье С.В.), «Центр Диализа» FreseniusMedicalCare (глав. врач - к.м.н. Анашкин В.А.).

Исследования проводились в два этапа:

1 этап - Исследование клинического и нутрициологического статуса больных, получающих лечение ПГД, и в поздние сроки после трансплантации почки с использованием многоуровневого методического подхода системы «Нутритест-ИП».

2 этап - Оценка влияния специализированной диетотерапии на показатели пищевого статуса у больных, получающих лечение ПГД, и в поздние сроки после трансплантации почки.

На первом этапе проводилась оценка клинического и метаболического статуса больных с использованием многоуровневого методического подхода системы «Нутритест-ИП», включающего клинический осмотр врача с анализом жалоб, данных анамнеза и физикального осмотра, оценку фактического питания в домашних условиях методом частотного анализа; определение состава тела методом биоимпедансометрии, определение биохимических маркеров белкового, липидного, углеводного обмена в плазме крови; измерение энерготрат покоя и расчет показателей окисления макронутриентов в состоянии основного обмена.

На втором этапе в течение 3-х месяцев (14 сут в стационаре и 3-х мес в амбулаторных условиях) больные получали специализированную диету. Комплексная оценка проводилась трижды (1 - до проведения диетотерапии, 2 - через 14 сут, 3 - через 3 мес). У наблюдаемых больных в процессе диетотерапии проводилась ежедневная оценка общего состояния, переносимости диеты, определения показателей гемодинамики (уровень систолического и диастолического артериального давления, частота сердечных сокращений). Динамика массы тела, диуреза, междиализной прибавки массы тела. До и после курса диетотерапии всем больным исследовали общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи. Для оценки эффективности специализированной диеты также проводилось исследование состава тела и основного обмена.

2.2 Клиническая характеристика больных

Критерии включения больных в исследование:

· Хроническая болезнь почек

· Заместительная почечная терапия (программный гемодиализ, трансплантация почки)

· Подписанное информированное согласие

Критерии исключения больных из исследования: СД 1 и 2 типа, острый инфекционный процесс, тяжелые аллергические заболевания, отказ больного от участия в исследовании.

1 группа - (больные, получающие лечение ПГД), 60 больных.

2 группа - (больные после трансплантации почки), 60 больных

Под наблюдением находилось 120 пациентов с ХПН, получающих ЗПТ. В зависимости от вида терапии все больные были разделены на 2 группы:

Рис. 1. Структура причин ХПН в популяции больных, получающих заместительную почечную терапию (n=120)

1) 60 больных с ХПН, получающих лечение ПГД (средний возраст - 58,6 [55,5;61,6] лет). Средняя продолжительность гемодиализа составила 8,0 [8,0;11,2] лет. В этой группе 3 (5%) больных имели дефицит массы тела (ИМТ менее 18,5 кг/м2), 20 (33,3%) - нормальную массу тела (ИМТ от 18,5 до 24,9 кг/м2), 22 (36,7%) - избыточная массы тела (ИМТ от 25,0 до 29,9 кг/м2), 15 (25%) - ожирение (ИМТ более 30,0 кг/м2).

Рис.2. Индекс массы тела больных, получающих лечение ПГД (n=60)

Из сопутствующих заболеваний у больных были диагностированы: железодефицитная анемия 58 (96,7%), артериальная гипертония 33 (55%), остеопороз 25 (41,7%), вторичный гиперпаратиреоз 23 (38,3%), ишемическая болезнь сердца (ИБС) 11 (18,3%), желчекаменная болезнь 7 (11,6%), гепатит С 6 (10%), гепатит В 3 (5%).

Рис. 3. Частота сопутствующих заболеваний у больных, получающих лечение программным гемодиализом(n=60)

2) 60 больных, которые в связи с ХПН перенесли трансплантацию почки и наблюдались нами в поздние сроки после операции. Ведение реципиентов почечного трансплантата обычно принято делить на ранний и поздний послеоперационный периоды. В большинстве статистических исследований первые 12 месяцев после трансплантации называют ранним послеоперационным периодом. Средняя продолжительность времени после трансплантации почки в группе составила 6,5 [6,2;9,4] лет. Средний возраст больных равнялся 37,5 [36,9;41,6] лет. Ожирение было выявлено у 26 (43,3)% больных (преимущественно - абдоминального типа), избыточная масса тела была у 18 (30)%, нормальная масса тела - у 13 (21,7)%, недостаточная масса тела - у 3 (5%) больных.

Рис. 4. Индекс массы тела больных после ТП (n=60)

Из сопутствующих заболеваний у больных этой группы были диагностированы: артериальная гипертония 46 (76,7%), ожирение I-III степени 26 (43,3%), хронический некалькулезный холецистит 23 (38,3%), ИБС 16 (26,7%), вторичная катаракта 14 (23,3%), нарушение толерантности к глюкозе 7 (11,7%), остеопороз 6 (10%), хронический гипотиреоидит 6 (10%), хронический эрозивный гастродуоденит 4 (6,7%).

Все больныепосле трансплантации почки получали 2-х или 3-х компонентную поддерживающую иммуносупрессию, включающую кортикостероиды, препараты микофеноловой кислоты, циклоспорин, ингибиторы кальциневрина и цитостатики в различной комбинации.

Помимо поддерживающей иммуносупрессии и комбинированной гипотензивной терапии большинству больных после трансплантации почки проводилась фармакотерапия сопутствующих заболеваний. В комплекс лечебных мероприятий входила коррекция избыточной массы тела и ожирения как за счет ограничения калорийности диетического рациона, так и повышения физической активности (лечебная физкультура, дозированная ходьба).

Рис. 5. Частота сопутствующих заболеваний у пациентов в поздние сроки после ТП (n=60)

Больные, получающие лечение ПГД, с клиническими проявлениями анемии получали терапию рекомбинантным человеческим эритропоэтином и препаратами железа. Фактически все диализные больные применяли фосфат-связывающие препараты до поступления в стационар, во время госпитализации и в амбулаторном периоде. При наличии гаперпаратиреоза больные получали препараты кальцитриола.

Больные обеих групп получали привычную схему антигипертензивных препаратов. В качестве антигипертензивных препаратов применялись комбинации -блокаторов и/или антагонистов кальциевых каналов с ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента или блокаторами ангиотензиновых рецепторов.

2.3 Обследование по системе Нутритест-ИП (система многоуровневой диагностики нарушений пищевого статуса и оценки риска развития алиментарно-зависимых заболеваний)

2.3.1 Оценка фактического питания

Оценка фактического питания больных в домашних условиях - важный этап оценки пищевого статуса больного, позволяющий оценить энергетическую ценность рациона питания, частоту и характер потребления основных пищевых продуктов, а также уровень потребления основных пищевых веществ.

При поступлении больного в стационар проводилось изучение фактического питания больных в домашних условиях с помощью компьютерной программы-опросника «Анализ состояния питания человека» (версия 1.2 ГУ НИИ питания РАМН, 2003-2005 гг.). Программа по результатам опроса автоматически рассчитывает среднесуточную калорийность и химический состав рациона питания больного.

2.3.2 Определение состава тела

Композиционный состав телаоценивался методом биоимпедансометрии, основанным на различии электропроводимости жира и безжирового компонента тела. Оценка состава тела проводилась по стандартной методике с помощью анализатора состава тела человека (модель InBody 720, Корея), при этом измерялись показатели жировой массы тела, массы скелетной мускулатуры, общей, вне- и внутриклеточной жидкости.

2.3.3 Исследование энерготрат покоя

Исследование энерготрат покоя и показателей окисления белков, жиров и углеводов в условиях основного обмена проводилось методом непрямой калориметрии с использованием стационарного метаболографа «Quark» (фирма COSMED, Италия) в комплекте с дилюционным шлемом, при этом определялись показатели потребляения О2и выделения СО2 при дыхании.

Накануне исследования проводили предварительный инструктаж пациента и подробное описание исследования во избежание стрессовой ситуации в ходе измерения. Пациенту рекомендовали накануне исследования избегать тяжелых физических нагрузок, полноценный сон не менее 8 часов, последний прием пищи за 8-10 часов до исследования. В течение суток до начала исследования проводили сбор суточной мочи для последующего определения количества экскретируемой за сутки мочевины, на основе которой вычисляли значение остаточного азота по формуле:

N=(M*V)/35,7,

где N - остаточный азот (г/сут), M - суточная мочевина (г/сут), V - объем суточной мочи.

Полученное значение остаточного азота использовали для дальнейшего расчета суточных потерь белка.

За 15 минут до начала исследования после прогревания проводилась калибровка датчика потока с использованием калибровочного шприца объемом 3 л, а также калибровка кислородного датчика и датчика углекислого газа с помощью стандартных газовых смесей (смесь 5% СО2, 16%О2, N2), поставляемых в комплекте с прибором фирмой производителем. Исследование проводилось утром, после 8-9 часового сна, в состоянии покоя в помещении с высокой шумоизоляцией при температуре окружающей среды 210-230 С. Пациент ложился на кушетку, его голова и шея накрывались дилюционным шлемом с широкой манжеткой из герметичного материала, которую плотно заправляли под голову и плечи исследуемого для обеспечения герметичности подшлемного пространства. Шлем подключался к входному раструбку метаболографа. После чего проводилось измерение потребления кислорода и выделения углекислого газа. При этом регистрируемые параметры стандартизировали по температуре, барометрическому давлению и влажности в соответствии с международными протоколами стандартизации STPD.

Расчет действительных энерготрат покоя проводили с использованием модифицированного уравнения Вейра-Ферранини [FerranniniE., 1988].

Е=3,78*VО2+1,16*VСО2-2,98*N,

где E - энерготраты в состоянии основного обмена (ккал/сут), VО2-потребление кислорода, л/сутки, VСО2 -продукция углекислого газа, л/сутки, N - экскреция азота мочевины мочи, г/сутки.

За нормальные принимались показатели основного обмена,рассчитанные по уравнению Харриса-Бенедикта:

МужчиныЕЕ=66,473+(13,751*масса(кг)+5,0033*рост(м)-6,755*возраст(лет)

Женщины ЕЕ=655+(9,5*масса(кг)+1,7*рост(м)-4,7*возраст(лет).

Также расчетным способом определяли показатели окисления макронутриентов: скорость окисления белков (СОБ), скорость окисления жиров (СОЖ), скорость окисления углеводов (СОУ).

2.3.4 Оценка минеральной плотности костной ткани (МПКТ)

Оценку состояния костной ткани поясничного отдела позвоночника и головки бедренной кости проводили с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии на денситометре «LUNARProdigy» (США, GE Medical systems) (врач отделения лучевой диагностики к.м.н. Зубенко А.Д.). Значение Т - критерия (в процентах от пиковой костной массы у лиц соответствующего пола и выраженное в стандартных отклонениях) до -1,0 рассматривали как показатель нормальной МПКТ, в пределах от -1,0 до -2,4 - как признак остеопении, от -2,5 и ниже - как признак остеопороза.

Рис.7. Пример протокола оценки состава тела методом биоимпедансометрии на аппарате Inbody 720

Рис.8. Пример протокола исследования основного обмена методом непрямой калориметрии на аппарате Cosmed

Рис.9. Пример протокола определения МПКТ методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии на аппарате LUNAR Prodigy

2.3.5 Биохимические методы исследования

Липидный обмен оценивали по содержанию в сыворотке крови общего холестерина (ХС) (норма до 5,20 ммоль/л), ХС липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП) (норма 1,1-2,3 ммоль/л), ХС липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) (норма до 3,80 ммоль/л), триглицеридов (ТГ) (норма до 1,70 ммоль/л). Для оценки состояния углеводного обмена определяли уровень глюкозы в венозной крови (норма 3,90-5,80 ммоль/л), Для оценки состояния белкового обмена определяли в сыворотке крови содержание креатинина (норма 40-88 мкмоль/л), общего белка (норма 65-85 ммоль/л), альбумина (норма 35-50 г/л),мочевины (норма 2,6-7,2 ммоль/л), мочевой кислоты (норма 140-340 ммоль/л).

Для оценки функционального состояния печени и желчевыводящих путей определяли следующие показатели: уровень общего билирубина (норма 8,5-20,5 мкмоль/л), щелочной фосфатазы (норма до 117,0 U/l), активность аланинаминотрансферазы (АЛТ) (норма 0-35 Ед/л), аспартатаминотрансферазы (АСТ) (норма 0-35 Ед/л), Определение всех показателей проводилось с использованием биохимического анализатора «Konelab 30i» (Финляндия).

Макро- и микроэлементную обеспеченность больных определяли по содержанию кальция (норма 2,15-2,57 ммоль/л), магния (норма 0,70-1,20 ммоль/л), фосфора (норма 0,81-1,55 ммоль/л), калия (норма 3,8-5,3 ммоль/л), натрия (норма 142-151 ммоль/л), железа (8,8-27,0 мкмоль/л) в сыворотке крови.

2.4 Статистические методы обработки результатов исследования

Статистическая обработка полученных в ходе исследования результатов проводилась с помощью программы Statistica for Windows 6.0 (StatSoft Inc.). Качественные признаки описывалась с помощью абсолютных и относительных (%) показателей. Количественные - с помощью медианы (Ме) и 95% доверительного интервала (ДИ) (Ме [-95%ДИ; +95%ДИ]).

Для оценки статистической достоверности различий между группами определялись следующие параметры:

1. количественные показатели, две независимые группы - метод Манна-Уитни;

2. количественные показатели, связанные группы (до и после лечения) - критерий Вилкоксона

3. качественные показателидве независимые группы - метод хи-квадрат. При наличии априорных знаний о направлении (увеличения либо уменьшения) значения исследуемого параметра одной группы по отношению к этому же параметру другой группы используется односторонний критерий Фишера. В ином случае - двусторонний критерий Фишера.

4. Качественные показатели - две связанные группы - критерий Мак Нимари.

Уровень достоверности был принят как достаточный при p< 0,05;

При проведении корреляционного анализа использовалась r корреляция Спирмана в случае анализа порядковых данных и ф (тау)-корреляция Кендалла при работе с ранговыми показателями. При этом принято, что если модуль корреляции [13]:

¦ф¦ ? 0,25 -корреляция слабая;

0,25< ¦ф¦ < 0,75 -корреляция умеренная;

¦ф¦ ? 0,75 -корреляция сильная

Глава III. Специализированные диетические рационы для больных с ХПН

В настоящее время согласно приказу №330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» Минздрава РФ от 5 августа 2003 г введена новая номенклатура диет (система стандартных диет), объединившая или включившая ранее применявшиеся диеты номерной системы.

Так, для больных, получающих лечение ПГД, применяется стандартный вариант диеты с повышенным количеством белка, имеющий энергетическую ценность 2690 ккал/сут, определенный химический состав (белки - 120 г/сут, жиры - 90 г/сут, углеводы - 350 г/сут), а для реципиентов почечного трансплантата - вариант стандартной диеты с пониженным количеством белка, имеющий энергетическую ценность 2650 ккал/сут, определенный химический состав (белки - 60 г/сут, жиры - 90 г/сут, углеводы - 400 г/сут).

Среднесуточный набор продуктов на одного больного является основой для составления стандартных диет в лечебно-профилактических учреждениях для представлен в табл.1,2.

Однако благодаря объединению диет не учитывается особенности питания нефрологических больных (потребление калия, фосфора, натрия, свободной жидкости).

Успешная диетотерапия нефрологического больного на основе стандартных диет может достигаться только при условии модификации их химического состава.

Таблица. 1.Среднесуточный набор продуктов высокобелковой диеты (ВБД) по приказу №330Минздрава РФ от 5 августа 2003 г

Таблица 2. Среднесуточный набор продуктов низкобелковой диеты (НБД) по приказу №330Минздрава РФ от 5 августа 2003 г

3.1 Характеристика рациона для больных, получающих лечение ПГД

Модификация рационов для больных, получающих лечение ПГД, проводилась с учетом мировых данных и согласно рекомендациям Национального Почечного Фонда США [NKF-DOQI, 2000], Американской ассоциации диетологов [AmericanDieteticAssociation, 2004] при этом уровень потребления белка в сутки у клинически стабильных хронических гемодиализных больных составил 1,2 г/кг/день (50% белок высокой биологической ценности). Потребление энергии составило 35 ккал/кг/день в возрасте до 60 лет, 30-35 ккал/кг/день после 60 лет. Исходя из Европейских рекомендаций [EBPG,2007] рассчитывалась потребность основных макроэлементов: фосфор мг/день - 800 - 1000; калий мг/день - 2000 - 3000; натрий мг/день - не более 2000 (или 5-6 г/сут. хлорида натрия), кальция мг/день - менее 2000, включая кальций, полученный из веществ, связывающих фосфаты на кальциевой основе.

Для здоровых лиц минимальным уровнем, препятствующим развитию отрицательного азотистого баланса, признано потребление белка из расчета 0,6 г/кг массы тела в сутки. Диализным больным необходима повышенная потребность в ежедневном количестве пищевого протеина. При потреблении белка менее 1,0 г/кг у этой категории пациентов развиваются признаки недостаточности питания. Большинство исследователей рекомендуют не менее чем 1,2 г протеина на кг массы тела в сутки. Качество потребляемых белков также значимо, как и их количество. По меньшей мере, 50% от общего количества должны составлять белки высокой биологической ценности, содержащие все незаменимые аминокислоты в сбалансированных пропорциях.

Чтобы потребляемый белок утилизировался для восстановления тканей, необходима достаточная энергетическая обеспеченность. У гемодиализных больных она должна составлять не менее 35 ккал/кг массы тела в сутки. Уменьшение потребления энергии, даже при адекватной дозе белка (1,2 г/кг), сопровождается развитием отрицательного азотистого баланса, в то время как при энергообеспеченности свыше 35 ккал/кг, он становился нейтральным или положительным.

Соотношение углеводов и жиров в диете не отличается от нормативов у здоровых людей и составляет для углеводов 50 - 55 % и для жиров 30 - 35% от общего потребления энергии.

Увеличение доли насыщенных жиров способствует усугублению нарушений липидного обмена, которые в большинстве случаев имеют место у этих пациентов, увеличивая риск сердечно-сосудистых осложнений. Преобладающим должно быть содержание ПНЖК.

Учитывая плохую переносимость частью диализных больных углеводов, вследствие развития инсулинорезистентности, рекомендуется преимущественное потребление сложных углеводов, нежели рафинированных.

Потребности в макроэлементах у диализных больных отличаются от здоровых лиц. Натрий как внеклеточный электролит непосредственно связан с балансом жидкости, поэтому его потребление должно индивидуализироваться в соответствии с уровнем артериальной гипертензии и междиализных прибавок веса. Ориентировочно оно составляет около 2000 - 6000 мг в сутки.

Необходимость в ограничении потребления калия у диализных больных общеизвестна. Гиперкалиемия опасна для жизни вследствие возможной внезапной остановки сердца. Для уменьшения вероятности этого осложнения рекомендуется потребление 2000 - 2500 мг К в сутки.

Несостоятельность почек в поддержании баланса электролитов у ГД больных способствует нарушению фосфорно-кальциевого обмена. Повышение уровня фосфора в сыворотке усиливает вымывание кальция из костей, что также усугубляется нарушением обмена витамина D. Ограничение потребления фосфора затруднено вследствие сопряженного содержания белка и фосфора в пищевых продуктах. Это требует применения фосфоросвязывающих препаратов. Поступление фосфора ограничивается 800 - 1000 мг в сутки. Потребность в кальции составляют не менее 1500 мг в сутки, что не может обеспечиваться только пищевыми источниками, а требует пероральных добавок.

Учитывая токсичность витамина А у больных с терминальной почечной недостаточностью, использование его в виде добавок нежелательно. Потребность в витаминах Е и К аналогична здоровой популяции. Чтобы обеспечить адекватный обмен витамина D, необходима медикаментозная коррекция его активными формами.

Среди водорастворимых витаминов особые нормы потребления предложены для аскорбиновой и фолиевой кислот. Добавление витамина С в последнее время отвергается, так как он способствует образованию оксалатов. Суточная норма этого витамина ограничивается 100 мг. Поступление фолиевой кислоты, вследствие потерь в диализат и участия в кроветворении, составляет 0,8 - 1,0 мг в сутки. Потребность в витамине В6 определена 10мг в день.

Модифицированный среднесуточный набор продуктов специализированной диеты для одного больного, получающего лечение ПГД, представлен в табл. 3.

Таблица 3. Среднесуточный набор продуктов специализированной диеты для одного больного, получающего лечение ПГД

Среднесуточный набор продуктов, обеспечивающий адекватное содержание в диете макро- и микронутриентов и оптимальную калорийность рациона питания, является основой для составления специализированной диеты для больных, получающего лечение ПГД (табл.4).

Табл.4. Химический состав и энергетическая ценность примерного дня специализированной диеты для больных, получающих лечение ПГД

3.2 Характеристика рациона для больных в поздние сроки после ТП

Модификация рационов для пациентов в поздние сроки после трансплантации почки проводилась согласно рекомендациям Американской ассоциации диетологов [AmericanDieteticAssociation, 2002] содержание белка в диете реципиентов почечного трансплантата должно составлять 0,8-1,0 г/кг идеального веса в день. Стабильным реципиентам трансплантата, нуждающимся в снижении веса, ежедневное потребление 25 ккал/кг идеального веса.

Рекомендации относительно жирового состава рациона больных в поздние сроки после ТП включают в себя уменьшение общего количества жира до 30% и менее от суточной калорийности [AmericanDieteticAssociation, 2002] при одновременном уменьшении потребления холестерина (менее 200 мг/сут) является важным условием для обеспечения гиполипидемического эффекта диетотерапии у пациентов с пересаженной почкой и дислипидемией [National Cholesterol Education Program (NCEP), 2001].

Согласно рекомендациям American Dietetic Association[46], в диете больных в поздние сроки после ТП обеспечивается адекватное количество углеводов, составляющее до 55% от общей калорийности рациона, с ограничением быстровсасываемых рафинированных сахаров.

Диетотерапия с использованием рациона редуцированного по калорийности является наиболее эффективным способом коррекции избыточной массы тела, гипергликемии и липидного обмена. Наблюдаемые больные с трансплантированной почкой получали стандартную диету с редукцией калорийности до 1800 ккал/сут., за счет редукции содержания белка до 60 г в сутки, общего жира до 60 г в сутки иуглеводов до 250 г в сутки. При этом содержание белков составляло 15%, жиров - 30%, углеводов - 55%энергетической ценности рациона.

Рассчитывалось соотношение животного и растительного белка в рационе, 60% белка приходилось на белки высокой биологической ценности (белок мяса, рыбы, молочный и яичный белок). В качестве источников белка растительного происхождения использовались крупы (гречневая, овсяная, перловая), зерновые (хлеб и хлебобулочные изделия) и бобовые (горох, фасоль) продукты.

В диете обеспечивалось содержание насыщенных, моно- и полиненасыщенных жирных кислот, в соотношении 1:1:1. Преимущественными источниками жира в диете были продукты животного происхождения (нежирные сорта мяса и птицы, речная и морская рыба, низкожирные молочные продукты, сливочное масло); в качестве источников растительных масел применялось подсолнечное и кукурузное масло.

Общее количество углеводов в диете составляло 250 г/день (55% от общей калорийности диеты) с преимущественным содержанием сложных

медленно всасывающихся углеводов и максимальным исключением быстровсасываемых рафинированных сахаров. Основными источниками углеводов в диете были растительные продукты - зерновые, крупы, овощи и фрукты.

При составлении рационов использовались «Таблицы химического состава и калорийности Российских продуктов питания» (Скурихин И.М., Тутельян В.А., 2007 г.).

Модифицированный среднесуточный набор продуктов специализированной диеты для одного больного в поздние сроки после ТП представлен в табл. 5.

Таблица 5.Среднесуточный набор продуктов специализированной диеты для одного больного в поздние сроки после ТП

Среднесуточный набор продуктов, обеспечивающий адекватное содержание в диете макро- и микронутриентов и оптимальную калорийность рациона питания, является основой для составления специализированной диеты для больных в поздние сроки после ТП (табл.6).

Таблица 6. Химический состав и энергетическая ценность примерного дня специализированной диеты для больных после ТП

Глава IV. Результаты исследования и их обсуждение

4.1 Оценка пищевого статуса больных, получающих лечение ПГД...