Оценка нарушений пищевого статуса и их диетическая коррекция у пациентов с хронической почечной недостаточностью до и после трансплантации почки

Таблица 11. Показатели состава тела у реципиентов почечного трансплантата при определении методом биоимпедансометрии

Показатель	Больные после ТП	Норма
	Ме [-95%ДИ; +95%ДИ]
ЖМ, кг	34,6 [31,8; 40,1] *	16,5 [16,3;17,1]
МСМ, кг	30,0 [27,4;32,4] *	27,6 [28,4;32,4]
Общая жидкость, кг	40,2 [36,0;42,0] *	38,0 [38,2;43,2]
Внутриклеточная жидкость, кг	24,0 [23,0;26,1] *	22,3 [22,5;26,5]
Внеклеточная жидкость, кг	13,3 [13,0;15,5]	13,6 [13,7;16,2]

Примечание: * р<0,001

При этом в этой группе больных была выявлена прямая линейная корреляционная зависимость содержания жировой массы тела с ИМТ (r= 0,935, р<0,0001) и ИТБ с ИМТ (r=0,843, р<0,0001).

У больных, перенесших трансплантацию почки, на фоне ожирения 1-й степени (ИМТ - 31,1 [29,0;33,1] кг/м2) имеет место достоверное повышение массы жировой ткани (на 78,7±30,7%), скелетной мускулатуры (на 10,5±9,3%) и общей жидкости (на 15,4±8,4%) относительно верхней границы нормы.

При оценке метаболического статуса методом непрямой респираторной калориметрии у больных после трансплантации почки (табл.12) выявлена тенденция к отклонениям метаболических параметров от нормальных величин. Расчет нормальных значений проводился на основе стандартных росто-весовых и весо-энергетических уравнений. Так, у данной группы больных выявлено снижение СОУ (451,2 [358,8;596,7] ккал/сутки, р<0,001) и повышение СОЖ (973,9 [797,3;1067,0] ккал/сутки, p<0,001) относительно нормальных значений.

Наряду с этим, средние значения энерготрат покоя составили (1558[1439,4;1627,9] ккал/сутки), СОБ (233,6[215,9;244,1] ккал/сутки) и не имели достоверных различий по сравнению с нормальными значениями.

Корреляционный анализ в группе больных после трансплантации почки показал наличие положительной корреляции уровня энерготрат покоя с массой тела (r=0,638, р<0,0001), массой скелетной мускулатуры (r=0,803, р<0,0001) и со скоростью окисления жиров (r=0,698, р<0,001).

Таким образом, при оценке метаболических параметров у больных после трансплантации почки отмечается нормальный уровень энерготрат покоя, СОБ, повышение СОЖ при снижении СОУ по сравнению с нормальными величинами.

Таблица 12. Метаболические параметры основного обмена у больных после ТП

Показатель	Больные после ТП	Процент отклонения от нормы, %
	Ме [-95%ДИ; +95%ДИ]
Энерготраты покоя, ккал/сут	1558[1439,4;1628,0]	0
Скорость окисления жиров, ккал/сут	973,9 [797,3;1067,0]	21,9 [17,2;35,0]
Скорость окисления углеводов, ккал/сут	451,2 [358,8;596,7]	-35,4 [-54,0;-27,6]
Скорость окисления белов, ккал/сут	233,6 [215,9;244,2]	0
Дыхательный коэффициент	0,79 [0,78;0,82]	-9,2 [-11,0;-6,4]

При оценке показателей белкового обмена у больных после трансплантации почки уровень общего белка и альбумина в сыворотке крови был в пределах нормальных значений и составил 68,9[67,1;70,5] и 43,9[41,3;46,2], соотв. В этой группе у 40 (66,0%) больных было отмеченоувеличение уровня мочевины (9,8[9,3;12,5] ммоль/л) и у 41 (68,5%) больного - креатинина (97,9[98,9;124,6] мкмоль/л). Увеличение уровня мочевой кислоты выявлено у 50 (83,0 %) больных (434[423,6;484,4] ммоль/л).

При биохимическом обследовании у большинства больных после трансплантации почки была выявлена гиперлипидемия. Так, повышение уровня общего ХС в сыворотке крови выявили у 53,7% больных, повышение ХС ЛПНП - у 45,8%, снижение ХС ЛПВП - у 34,6%, гипертриглицеридемия была обнаружена у 50,0% больных.

Показатели биохимического анализа крови у больных после трансплантации почки представлены в табл. 13.

Таблица 13. Биохимические показатели у больных после ТП

Показатель	Пациенты после ТП	Норма
	Ме [-95%ДИ; +95%ДИ]
Общий ХС, ммоль/л	5,7[5,1;5,9]*	0-5,2
ТГ, ммоль/л	1,8[1,7;2,3]	0-1,7
ХС ЛПВП, ммоль/л	1,2[1,1;1,4]	1,2-2,3
ХС ЛПНП, ммоль/л	3,0[2,7;3,5]	0-3,8
Общий белок, г/л	68,9[67,1;70,5]	65-85
Альбумин, г/л	43,9[41,3;46,2]	35-50
Преальбумин, г/л	0,22[0,19;0,25]	0,20-0,40
Креатинин, мкмоль/л	97,9[98,9;124,6]*	40,0-88,0
Мочевина, ммоль/л	9,8[9,3;12,5]*	2,6-7,2
Мочевая кислота, мкмоль/л	434[423,6;484,4]*	120-340

Примечание: * р<0,001

При оценке показателей, характеризующих функциональное состояние печени и желчевыводящих путей в группе больных после трансплантации почки у 27% больных выявлено повышение активности АСТ, АЛТ от нормальных величин. У 22% больных в поздние сроки после трансплантации почки отмечено повышение уровня общего билирубина, повышения щелочной фосфатазы отмечено не было.

При оценке макро- и микроэлементного статуса у больных после трансплантации почки повышение калия выявлено у 7% больных, а повышение фосфора у 5% больных. Содержание кальция и натрия в сыворотке крови находилось в пределах нормальных величин (таблица 14). Содержание магния в сыворотке крови у больных после трансплантации почки было достоверно ниже нормальных значений у 42 % больных и составляло в среднем 0,7[0,68;0,84] ммоль/л, р<0,0001. Содержание желез в сыворотке крови снижено у 18% больных после трансплантации почки.

Таблица 14. Показатели макро- и микроэлементного статуса у больных после ТП

Показатели	Больные с ТП	Норма
	Ме [-95%ДИ; +95%ДИ]
Калий, ммоль/л	4,4[4,3;4,7]	3,8-5,3
Фосфор, ммоль/л	1,2[1,1;1,3]	0,81-1,55
Магний, ммоль/л	0,7[0,7;0,8]	0,7-1,2
Кальций, ммоль/л	2,3[2,1;2,5]	2,15-2,57
Натрий, ммоль/л	143[142,2;144,2]	142-151
Железо, мкмоль/л	15,8[14,9;21,1]	8,8-27

В целом, оценка пищевого и метаболического статуса больных после трансплантации почки, проведенная с использованием современных методов нутриметаболомики (система «Нутритест-ИП 3»), свидетельствуют о нарушении у них различных звеньев метаболизма (белкового, липидного обмена). Выявленные нарушения свидетельствуют о необходимости использования в диетотерапии этой группыбольных специализированных диетических рационов.

4.3 Оценка эффективности специализированной диетотерапии у больных, получающих лечение ПГД

4.3.1 Антропометрические показатели и показатели состава тела

С учетом полученных нами данных и авторитетных современных международных рекомендаций KDOQI мы модифицировали стандартный вариант диеты с повышенным количеством белка (согласно приказу Минздрава РФ от 5 августа 2003г. № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях РФ имеющий энергетическую ценность 2690 ккал/сут, определенный химический состав (белки - 120 г/сут, жиры - 90 г/сут, углеводы - 350 г/сут).

Тем самым, пациенты, получающие лечение ПГД, получали специализированный диетический рацион. Потребление энергии составило 35 ккал/кг/день в возрасте до 60 лет, 30-35 ккал/кг/день после 60 лет, при этом уровень потребления белка в сутки у клинически стабильных хронических гемодиализных больных составил 1,2 г/кг/день (50% белок высокой биологической ценности), потребность основных макроэлементов: фосфор мг/день - 800 - 1000; калий мг/день - 2000 - 3000; натрий мг/день - не более 2000 (или 5-6 г/сут. хлорида натрия), кальция мг/день - менее 2000, включая кальций, полученный из веществ, связывающих фосфаты на кальциевой основе.

Анализ динамики антропометрических показателей у больных, получающих лечение ПГД, в ходе диетотерапии не выявил снижения массы тела и ИМТ относительно исходных показателей. Так, в течение 14 сут после начала наблюдения масса тела оставалась на уровне 70,0 [66,4;72,0] кг, ИМТ - 26,8 [25,7;27,9] кг/м2. К 3-му месяцу наблюдения в динамике масса тела и ИМТ практически не изменялись. Динамика антропометрических показателей представлена в таблице 15.

Таблица 15. Динамика антропометрических данных у больных, получающих лечение ПГД

Показатель	Этапы исследования
	До диетотерапии	Через 14 дней диетотерапии	Через 3 мес диетотерапии
Масса тела, кг	69,90 [66,7;72,7]	70,00 [66,4;72,0]	69,95 [66,8;72,5]
ИМТ, кг/м2	26,75 [25,9;28,1]	26,80 [25,7;27,9]	26,75 [26,0;28,0]
ОТ/ОБ, ед.	1,00 [0,96;1,01]	1,01 [0,96;1,02]	0,97 [0,93;1,00]

По данным биоимпедансометрии (табл. 16), у больных на гемодиализе через 14 сут диетотерапии было выявлено небольшое увеличение содержания ЖМ (с 24,1 [21,4;26,5] до 24,3 [21,7;26,7] кг) и снижение общей жидкости организма (с 33,0 [32,2;35,4] кг до 32,0 [31,2;34,1] кг) (р<0,05).К 3-му мес наблюдения у больных стабилизировалось содержание ЖМ и сохранялась тенденция к снижению общей жидкости организма. МСМ у больных незначительно снижалась в течение всего периода наблюдения: с 23,0 [21,9;24,3] кг до 22,7 [22,0;24,2] кг (р>0,05).

Таблица 16. Динамика показателей состава тела у больных, получающих лечение ПГД, в процессе диетотерапии

Показатели состава тела	Этапы исследования
	До диетотерапии	Через 14 сут диетотерапии	Через 3 мес диетотерапии
ЖМ, кг	24,1 [21,4;26,5]	24,3 [21,7;26,7]	24,2 [21,5;26,5]
МСМ, кг	23,0 [21,9;24,3]	22,7 [22,0;24,2]	22,7 [21,9;24,3]
Общая жидкость, кг	33,0 [32,2;35,4]	32,0 [31,2;34,1]	31,2 [31,0;33,5]**
Внутриклеточная жидкость, кг	18,9 [18,1;20,2]	18,2 [18,0;20,0]	17,6 [17,1;19,8]*
Внеклеточная жидкость, кг	12,5 [11,7;13]	12,0 [11,5;12,5]	11,5 [11,0;12,1]*

Примечание: *р<0,05, ** р<0,001 относительно исходного уровня

4.3.2 Биохимические маркеры пищевого статуса

Анализ динамики показателей белкового обмена у больных, получающих ПГД (рис.16), в течение 14 сут специализированной диетотерапии выявил достоверное снижение уровня креатинина (с882,0 [826,4;939,1] до 822,0 [717,5;865,8] мкмоль/л, р<0,0001) и мочевины (с 20,2[19,0;22,1] до 14,8[14,0;16,8] ммоль/л, р<0,0001). К окончанию 3 мес диетотерапии отмечено стремление данных показателей к исходным значениям.

Обращает на себя внимание тенденция к выраженному снижению уровня мочевой кислоты и достоверное увеличение содержания общего белка в этой группе больных в течение всего периода наблюдения. Так, уровень мочевой кислоты снизился в течение 14 сут диетотерапии с 377,0 [346;417,2] до 288,0 [261,1;321,2] мкмоль/л (р<0,001), а уровень общего белка увеличился - с 67,7[65,7;70,2] до 72,7[71,1;75,8] г/л (р<0,01). К окончанию срока наблюдения (через 3 мес) у больных отмечалась тенденция к повышению уровня мочевой кислоты (с 288,0 [261,1;321,2] до 302,0 [289,6;342,1] мкмоль/л).

Уровень альбумина в течение 14 дней лечения повысился с 40,0[38,9;43,9] до 45,0[43,5;45,5] г/л (р<0,0001), уровень преальбумина - с 0,19[0,17;0,21] до 0,23[0,20;0,25] г/л (р<0,05). Через 3 месяца уровень альбумина у больных этой группы имел тенденцию к стабилизации, а уровень преальбумина имел тенденцию к дальнейшему повышению - с 0,23[0,20;0,25] до 0,25[0,22;0,26] г/л.Динамика показатели белкового обмена у больных на гемодиализе представлена на рис.17.

Динамика показателей липидного обмена у больных, получающих ПГД (рис. 18), на фоне диетотерапии характеризовалась достоверным снижением уровня ХС, ТГ, ХС ЛПНП. Так, в течение 14 дней лечения уровень ХС снизился с 6,1[5,5;6,5] до 5,8[5,4;6,5] ммоль/л (р<0,001), ЛПНП - с 4,0[3,6;4,5] до 3,5[3,3;4,3] ммоль/л (р<0,001); отмечена тенденция к снижению уровня ТГ с 1,9[1,7;2,3] до 1,7[1,6;2,2] ммоль/л. Указанные положительные сдвиги липидограммы сопровождались тенденцией к увеличению ЛПВП (с 1,1[1,0;1,3] до 1,2[1,0;1,3] ммоль/л).

Рис. 16. Динамика показатели азотистого обмена у пациентов на гемодиализе



Рис. 17. Динамика показатели белкового обмена у больных на гемодиализе

Рис. 18. Динамика показателей липидного обмена у больных на гемодиализе

Динамика показателей, отражающих функциональное состояние печени и желчевыводящих путей, у больных получающих лечение ПГД, на фоне специализированной диетотерапии представлена в таблице 17.

Оценка динамики показателей макро- и микроэлементного статуса показала, что после 14 сут диетотерапии у больных на гемодиализе достоверно снизился уровень калия (с 5,8[5,3;6,0] до 5,3[5,0;5,4] ммоль/л, р<0,001) и фосфора (с 2,0 [1,9;2,2] до 1,6[1,6;1,9] ммоль/л, р<0,001), (рис. 19). Показатели магния, кальция на протяжении всего периода наблюдения существенно не менялись. Уровень железа в процессе лечения увеличился незначительно с 10,3[9,8;13] до 11,2[10,0;12,8] мкмоль/л. Динамика биохимических показателей в этой группе больных представлена в табл. 17.

Рис. 19. Динамика показателей макроэлементного статуса у больных на гемодиализе

Таблица 17. Динамика биохимических маркеров пищевого статуса у больных, получающих лечение ПГД, в процессе диетотерапии

Показатель	Этапы исследования
	До диетотерапии	Через 14 сут диетотерапии	Через 3 мес диетотерапии
ХС, ммоль/л	6,1[5,5;6,5]	5,8[5,4;6,5]	5,7[5,5;6,5]
ТГ, ммоль/л	1,9[1,7;2,3]	1,7[1,6;2,2]	1,7[1,7;2,2]
ХС ЛПВП, ммоль/л	1,1[1,0;1,3]	1,2[1,0;1,3]	1,2[1,1;1,3]
ХС ЛПНП, ммоль/л	4,0[3,6;4,5]	3,5[3,3;4,3]	3,2[3,5;4,5]
Общий белок, г/л	67,7[65,7;70,2]	72,7[71,1;75,8]*	72,5[70,2;75,3]*
Альбумин, г/л	40,0[38,9;43,9]	45,0[43,5;45,5]*	45,1[43,8;45,6]*
Преальбумин, г/л	0,19[0,17;0,21]	0,23[0,20;0,25]	0,25[0,22;0,26]
Креатинин, мкмоль/л	882[826,4;939,1]	822[717,5;865,8]**	860[735,3;882,6]*
Мочевина, ммоль/л	20,2[19,0;22,1]	14,8[14,0;16,8]**	16[15,3;17,8]*
Мочевая кислота, ммоль/л	377[346;417,2]	288[261,1;321,2]*	302[289,6;342,1]*
Билирубин общ, мкмоль/л	7,7[7,3;8,9]	7,5[6,9;9,2]	7,6[7,0;9,2]
АЛТ, Ед/л	10,0[9,6;15,4]	10,5[10,5;16,8]	10,2[10,0;16,2]
АСТ, Ед/л	17,8[15,5;20,6]	18,2[16,1;21,2]	18,0[16,0;20,1]
ЩФ, Ед/л	107,6[93,2;262,1]	90[86,4;249,7]	98[92,4;256,8]
Глюкоза, ммоль/л	4,6[4,4;5,1]	4,5[4,4;5,0]	4,6[4,4;5,1]
Калий, ммоль/л	5,8[5,3;6,0]	5,3[5,0;5,4]*	5,4[5,1;5,5]*
Фосфор, ммоль/л	2[1,9;2,2]	1,6[1,6;1,9]*	1,8[1,9;2,0]*
Магний, ммоль/л	0,9[0,9;0,9]	0,9[0,9;1,1]	1,2[1,1;1,2]
Кальций, ммоль/л	2,3[2,1;2,3]	2,3[2,2;2,4]	2,45[2,3;2,5]
Натрий, ммоль/л	140[139,2;141,3]	139[138;140,2]	140[138,6;140,9]
Железо, мкмоль/л	10,3[9,8;13,0]	11,3[10,1;12,9]	11,2[10,0;12,8]

Примечание: * р<0,001, ** р<0,0001 относительно исходного уровня

4.3.3 Метаболические параметры

Оценка энерготрат покоя проводилась до начала лечения, через 14 сут и через 3 мес после курса диетотерапии.

При определении показателей метаболического статуса у больных, получающих лечение ПГД, было установлено, что до начала диетотерапии энерготраты покоя в среднем по группе имели нормальные значения и составляли 1459,0 [1351;1489] ккал/сут. На фоне диетотерапии мы отмечали недостоверное увеличение уровня энерготрат покоя до 1514,0 [1413,2;1585,0] ккал/сут, p>0,05 через 14 сут и до 1528,0 [1442,6;1592,1] ккал/сут, p>0,05 - через 3 мес наблюдения.

Скорость окисления углеводов до начала диетотерапии у больных на гемодиализе была достоверно снижена, составляя 535,7 [348,4;613,5] ккал/сут, р<0,001. На фоне диетотерапии была отмечена тенденция к ее дальнейшему снижению через 14 сут (до 510,5 [496,2;589,4] ккал/сут, p>0,05) и 3 мес наблюдения (до 521,6 [510,3;592,1] ккал/сут, p>0,05) относительно исходного уровня.

Скорость окисления жиров до начала диетотерапии у больных была достоверно повышена относительно нормы. На фоне диетотерапии отмечена тенденция к ее дальнейшему повышению: с 865,7 [739,4;1048,1] до 883,9 [784,3;1072,0] ккал/сут, p>0,05 через 14 сут и до 875,3 [797,1;1102,4] ккал/сут, p>0,05 через 3 мес наблюдения относительно исходного уровня.

Скорость окисления белка до начала диетотерапии у больных имела нормальные значения. На фоне диетотерапии в течение 14 сут и к 3-м мес наблюдения скорость окисления белка оставалась в пределах нормальных значений. Динамика метаболических параметров основного обмена у больных, получающих лечение ПГД представлена в табл. 18.

Таблица 18. Метаболические параметры основного обмена у больных, получающих лечение ПГД

Показатель	Этапы исследования
	До диетотерапии	Через 14 дней диетотерапии	Через 3 мес диетотерапии
Энерготраты покоя, ккал/сут	1459,0[1351,0;1489,0]	1514,0[1413,2;1585,0]	1528,0[1442,6;1592,1]
Скорость окисления жиров, ккал/сут	865,7[739,4;1048,1]	883,9[784,3;1072,0]	875,3[797,1;1102,4]
Скорость окисления углеводов, ккал/сут	535,7[348,4;613,5]	510,5[496,2;589,4]	521,6[510,3;592,1]
Скорость окисления белов, ккал/сут	218,6 [201,4;222,5]	210,0[195,2;218,3]	212,3[198,4;220,1]
Дыхательный коэффициент	0,81 [0,77;0,83]	0,80 [0,73;0,83]	0,80 [0,75;0,82]

Таким образом, применение в диетотерапии у больных, получающих лечение ПГД, специализированного диетического рациона, модифицированного по энергетической ценности (35 ккал/кг/день) содержанию белка (1,2 г/кг/день), жиров (30-40 % суточной калорийности рациона), углеводов (55-60 % общей калорийности рациона) и макроэлементов (фосфор 800 - 1000 мг/день; калий 2000 - 3000 мг/день; натрий- не более 2000 мг/день (или 5-6 г/сут. хлорида натрия), кальция менее 2000мг/день), ассоциируется с положительной динамикой показателей состава тела: (снижение массы общей жидкости при сохранении стабильной жировой массы и массы скелетной мускулатуры), достоверным снижением уровня креатинина, мочевины и мочевой кислоты, достоверным снижение уровня калия и фосфора, а также достоверным повышение уровня общего белка и альбумина в сыворотке крови.

4.4 Оценка эффективности специализированной диетотерапии у больных после ТП

4.4.1 Антропометрические показатели и показатели состава тела

С учетом полученных нами данных и современных рекомендаций Американской ассоциации диетологов [AmericanDieteticAssociation] мы модифицировали стандартный вариант диеты с пониженным количеством белка (согласно приказу Минздрава РФ от 5 августа 2003г. № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях РФ») имеющий энергетическую ценность 2650 ккал/сут, определенный химический состав (белки - 60 г/сут, жиры - 90 г/сут, углеводы - 400 г/сут).

Тем самым, пациенты в поздние сроки после трансплантации почки получали специализированный диетический рацион. Содержание белка в диете реципиентов почечного трансплантата составляло 0,8-1,0 г/кг идеального веса в день. Стабильным реципиентам трансплантата, нуждающимся в снижении веса, ежедневное потребление 25 ккал/кг идеального веса, уменьшение общего количества жира до 30% и менее от суточной калорийности рациона, количество углеводов составляло до 55% от общей калорийности рациона, с ограничением быстровсасываемых рафинированных сахаров.

Анализ динамики антропометрических показателей на фоне диетотерапии с использованием специализированного диетического рациона у больных - реципиентов почечного трансплантата выявил достоверное снижение (относительно исходного уровня) массы тела (с 85,2 [79,3;91,1] кг до 81,8 [76,4;87,2], р<0,001), ИМТ (с 31,1 [29,0;33,1] кг/м2 до 29,8 [27,9;31,6] кг/м2, р<0,01) и индекса талия/бедро (с 0,98 [0,94;1,02] до 0,93 [0,90;0,96], р<0,01); при этом, содержание ЖМ тела снизилось с 34,6 [29,2;40,1] до 32,4 [27,4;37,5], р<0,0001.

Через 3 мес наблюдения у больных после трансплантации почки масса тела и ИМТ имели устойчивую тенденцию к дальнейшему снижению. Динамика антропометрических показателей у больных в поздние сроки после трансплантации почки представлены в таблице 19.

Таблица 19. Динамика антропометрических данных у больных в поздние сроки после ТП

Показатель	Этапы исследования
	До диетотерапии	Через 14 дней диетотерапии	Через 3 мес диетотерапии
Масса тела, кг	85,2 [79,3;91,1]	81,8 [76,4;87,2] **	78,2 [74,7;82,4] **
ИМТ, кг/м2	31,1 [29,0;33,1]	29,8 [27,9;31,6] *	27,3 [26,8;28,6] **
ОТ/ОБ, ед.	0,98 [0,94;1,02]	0,93 [0,90;0,96] *	0,85 [0,80;0,90] **

Примечание: * р<0,01, ** р<0,001 относительно исходного уровня

По данным биоимпедансометрии, через 14 дн и через 3 мес диетотерапии в этой группе больных содержание ЖМ тела и общей жидкости достоверно (р<0,0001) снизилось относительно исходного уровня (табл. 20).

Показатели массы скелетной мускулатуры на фоне диетотерапии значимо не изменялись при сравнении с исходными в течение 3 мес наблюдения (p>0,05).

Таблица 20. Динамика показателей состава тела у реципиентов почечного трансплантата в процессе диетотерапии

Показатель	Этапы исследования
	До диетотерапии	Через 14 сут диетотерапии	Через 3 мес диетотерапии
ЖМ, кг	34,6 [31,8;40,1]	32,4 [30,5;37,5]**	27,2 [26,5;32,3]**
МСМ, кг	30,0 [27,4;32,4]	29,4 [27,0;31,9]	29,8 [27,2;32,0]
Общая жидкость, кг	40,2 [36,0;42,0]	38,7 [35,0;40,0]**	38,2 [34,8;39,6]**
Внутриклеточная жидкость, кг	24,5 [23;26,1]	21,5 [20,3;24,3]	20,6 [19,5;22,1]**
Внеклеточная жидкость, кг	14,2 [13;15,5]	13,1 [12,5;14,9]	12,3 [12,0;13,5]*

Примечание: * р<0,001, ** р<0,0001 относительно исходного уровня

4.4.2 Биохимические маркеры пищевого статуса

Динамика показателей белкового обмена у больных после трансплантации почки на фоне специализированной диетотерапии представлена в таблице 21. Из таблицы следует, что на фоне специализированной диетотерапии в течение 14 сут отмечено достоверное снижение уровня креатинина и мочевины. Так, у больных этой группы уровень креатинина снижался с 97,9[98,9;124,6] до 94,8 [94,5;115,9]мкмоль/л, мочевины с 9,8 [9,3;12,5]до 9,0 [8,5;10,7]ммоль/л.

К окончанию 3 мес у больных этой группы отмечалась тенденция к дальнейшему снижению уровня креатинина (с 94,8 [94,5;115,9]до 88,0 [87,6;101,2]мкмоль/л, р<0,001) и мочевины (с 9,0 [8,5;10,7]до 8,6 [8,3;9,5]ммоль/л, р<0,001).

Обращает на себя внимание тенденция к снижению уровня мочевой кислоты.Так, у больных после трансплантации почки уровень мочевой кислоты снижался в течение 14 сут лечения с 434,0 [423,6;484,4]до 425,5 [415,6;481,9] мкмоль/л.К окончанию срока наблюдения (через 3 мес) у больных этой группы отмечается тенденция к дальнейшему снижению уровня мочевой кислоты (с 425,5 [415,6;481,9] до 415,0 [405,1;463,6] мкмоль/л).Динамика показатели азотистого обмена у пациентов после ТП представлена на рис.20.



Рис. 20. Динамика показатели азотистого обмена у пациентов после ТП

Анализ динамики показателей белкового обмена выявил увеличение уровня общего белка и альбумина. Так, уровень общего белка через 14 сут диетотерапии повысилсяс 68,9 [67,1;70,5]до 69,9 [68;70,8]г/л, а к 3-м мес наблюдения - до 70,0 [68,5;72] г/л. Уровень альбумина в течение 14 сут лечения у больных после трансплантации почки повысился с 43,9[41,3;46,2]до 45,8 [42,9;48,0]г/л (р<0,001). Через 3 месяца уровень альбумина у больных этой группы имел тенденцию к незначительному снижению - с 45,8 [42,9;48,0]до 45,5 [42,5;48,0] г/л.Динамика показатели белкового обмена у пациентов после ТП представлена на рис.21.

Рис. 21.Динамика показатели белкового обмена у пациентов после ТП

Динамика показателей липидного обмена у больных в поздние сроки после трансплантации почки на фоне специализированной диетотерапии представлена в таблице 21. Из данных таблицы следует, что на фоне диетотерапии произошло достоверное снижение уровня общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), ЛПНП. Так, у больных этой группы в течение 14 сут лечения уровень ОХС снизился с 5,7[5,1;5,9] до 4,7[4,5;5,0] ммоль/л (р<0,0001), ЛПНП с 3,0[2,7;3,5] до 2,6[2,3;3,0 ]ммоль/л (р<0,0001). Отмечено снижение уровня ТГ с 1,8[1,7;2,3] до 1,5[1,5;2,0] ммоль/л (р<0,001).

Указанные положительные сдвиги липидограммы сопровождались тенденцией к увеличению в сыворотке крови ЛПВП. К 3-му мес наблюдения у больных этой группы обнаружена тенденция к дальнейшему снижению данных показателей липидного обмена (рис.22).



Рис. 22. Динамика показателей липидного обмена у больных в поздние сроки после ТП

Динамика показателей, отражающих функциональное состояние печени и желчевыводящих путей, у больных в поздние сроки после трансплантации почки на фоне специализированной диетотерапии представлена в таблице 21. Из таблицы следует, что в течение 14 сут лечения у больных отмечено снижение уровня общего билирубина. Так, уровень общего билирубина у больных этой группы снизился с 13,2 [12,7;16,8]до 11,2 [10,8;14,6]ммоль/л (р<0,001). Через 3 мес уровень билирубина у больных имел тенденцию к дальнейшему снижению - с 11,2 [10,8;14,6]до 10,2 [9,8;12,4]ммоль/л.

Таблица 21. Динамика биохимических маркеров у реципиентов почечного трансплантата в процессе диетотерапии

Показатель	Этапы исследования
	До диетотерапии	Через 14 сут диетотерапии	Через 3 мес диетотерапии
ХС, ммоль/л	5,7[5,1;5,9]	4,7[4,5;5,0]**	4,6[4,5;5,0]**
ТГ, ммоль/л	1,8[1,7;2,3]	1,5[1,5;2,0]*	1,2[1,1;1,6]*
ХС ЛПВП, ммоль/л	1,2[1,1;1,4]	1,2[1,1;1,3]	1,3[1,2;1,4]
ХС ЛПНП, ммоль/л	3,0[2,7;3,5]	2,6[2,3;3,0]*	2,4[2,2;2,8]*
Общий белок, г/л	68,9[67,1;70,5]	69,9[68,0;70,8]	70,0[68,5;72]
Альбумин, г/л	43,9[41,3;46,2]	45,8[42,9;48,0]*	45,5[42,5;48,0]*
Преальбумин, г/л	0,22[0,19;0,25]	0,19[0,18;0,22]	0,26[0,22;0,28]
Креатинин, мкмоль/л	97,9[98,9;124,6]	94,8[94,5;115,9]	88[85,8;105]*
Мочевина, ммоль/л	9,8[9,3;12,5]	9,0[8,5;10,7]	8,6[8,2;10,1]*
Мочевая кислота, мкмоль/л	434[423,6;484,4]	425,5[415,6;481,9]	415[402,2;428,3]
Билирубин общ, мкмоль/л	13,2[12,7;16,8]	11,2[10,8;14,6]	10,2[9,8;12,4]
АЛТ, Ед/л	21,5[20,4;36,3]	21,0[20,8;34,1]	21,5[21;35,0]
АСТ, Ед/л	23,0[22,5;29,5]	22,0[21,3;28,3]	22,0[21,6;28,8]
ЩФ, Ед/л	67,3[57,7;71,3]	52,6[49,4;65,5]	51,2[48,0;63,5]
Глюкоза, ммоль/л	4,7[4,6;6,1]	4,6[4,6;5,6]	4,7[4,6;5,8]
Калий, ммоль/л	4,4[4,3;4,7]	4,6[4,4;4,7]	4,6[4,5;4,8]
Фосфор, ммоль/л	1,2[1,1;1,3]	1,2[1,1;1,3]	1,1[1,1;1,2]
Магний, ммоль/л	0,7[0,7;0,8]	0,8[0,8;1,1]	0,9[0,8;1,2]*
Кальций, ммоль/л	2,3[2,1;2,5]	2,3[2,3;2,4]	2,4[2,4;2,6]
Натрий, ммоль/л	143[142,2;144,2]	143[141;143,9]	143[142;144,2]
Железо, мкмоль/л	15,8[14,9;21,1]	15,8[14,6;19,6]	15,9[14,8;19,7]

Примечание: * р<0,001, ** р<0,0001 относительно исходного уровня

Рис. 23. Динамика показателей макроэлементного статуса у больных после ТП

4.4.3 Метаболические параметры

При определении показателей метаболического статуса у больных после ТП на фоне диетотерапии с калорической редукцией в течение 14 сут отмечалось достоверное снижение уровня энерготрат покоя (с 1558,0 [1439,4;1628,0] до 1420,0 [1387,2;1525,0] ккал/сут, р<0,01) с некоторым увеличением этого показателя (до 1465,0 [1418,4;1587,2] ккал/сут) через 3 мес наблюдения.

Скорость окисления углеводов до начала диетотерапии у больных этой группы была достоверно снижена относительно нормы, но после начала диетотерапии мы отмечали тенденцию к увеличению этого показателя: с 451,2 [358,8;596,7] до 496,2 [372,5;623,4] ккал/сут, р<0,05 (через 14 сут) и до 626,2 [412,3;741,0] ккал/сут, р<0,01 (через 3 мес наблюдения) относительно исходного уровня. Динамика метаболических параметров основного обмена у больных в поздние сроки после ТП представлена в табл. 22.

Таблица 22. Метаболические параметры основного обмена у больных в поздние сроки после ТП

Показатель	Этапы исследования
	До диетотерапии	Через 14 дней диетотерапии	Через 3 мес диетотерапии
Энерготраты покоя, ккал/сут	1558,0 [1439,4;1628,0]	1420,0 [1387,2;1525,0]**	1465,0 [1418,4;1587,2]
Скорость окисления жиров, ккал/сут	973,9 [797,3;1067,0]	871,9 [685,3;986,0]*	835,9 [633,4;953,2]**
Скорость окисления углеводов, ккал/сут	451,2 [358,8;596,7]	496,2 [372,5;623,4]*	626,2 [412,3;741,0]**
Скорость окисления белков, ккал/сут	233,6 [215,9;244,2]	228,2 [213,2;234,1]	230,4 [212,9;240,2]
Дыхательный коэффициент	0,79 [0,78;0,82]	0,81 [0,80;0,83]	0,83 [0,81;0,85]

Примечание: * р<0,05, ** р<0,01 относительно исходного уровня

Скорость окисления жиров до начала диетотерапии у больных была достоверно повышена относительно нормы. После введения специализированного диетического рациона мы отмечали тенденцию к снижению этого показателя: с 973,9 [797,3;1067,0] до 871,9 [685,3;986,0] ккал/сут, р<0,05 (через 14 сут) и до 835,9 [633,4;953,2] ккал/сут, р<0,01 (через 3 мес наблюдения) относительно исходного уровня.

Скорость окисления белка до начала диетотерапии у больных имела нормальные значения. На фоне диетотерапии в течение 14 сут и через 3 мес скорость окисления белка оставалась в пределах нормальных значений.

Таким образом, применение специализированного диетического рациона у больных, перенесших трансплантацию почки, модифицированного по энергетической ценности (25 ккал/кг/день), с контролируемым содержанием белка (0,8 г/кг/день), жиров (до 30% суточной калорийности рациона) и углеводов (до 55% общей калорийности рациона) способствует появлению положительной динамики показателей состава тела: (достоверному снижению массы тела за счет жирового компонента и общей жидкости) и метаболических параметров (повышение энерготрат покоя и скорости окисления углеводов, снижение скорости окисления жиров), а также достоверному снижению уровня общего холестерина, креатинина и мочевины в сыворотке крови.

Глава V. Обсуждение результатов

Частота и распространенность хронической болезни почек, требующей заместительной почечной терапии, на протяжении последнего десятилетия увеличилась практически в 2 раза [40, 49, 58].

Актуальность исследований объясняется высоким ростом заболеваний почек различной этиологии и развитием хронической почечной недостаточности с последующей заместительной почечной терапией (программный гемодиализ, трансплантация почки) [130].

Нарушения питания у больных, страдающих ХПН и получающих заместительную почечную терапию, имеют важное прогностическое значение, влияя на выживаемость, заболеваемость и уровень реабилитации [36, 80, 90, 95, 96].

Специализированная диетотерапия для больных, получающих лечение программным гемодиализом, и после трансплантации почки является наиболее эффективной при учете результатов комплексной оценки пищевого статуса с использованием биоимпедансометрии, непрямой калориметрии, биохимических показателей белкового, липидного, углеводного, а также минерального обмена.

В связи с этим, нами было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование больных, получающих лечение ПГД, и после трансплантации почки и на основании полученных данных в динамике определена эффективность специализированной диетотерапии у данных групп больных.

На основании комплексного обследования нами было установлено, что клиническая картина у больных, получающих лечение ПГД, характеризуется недостаточной калорийностью рациона, недостаточнымпотреблением белка и углеводов, избыточным потреблением жиров, снижение массы скелетной мускулатуры при избыточном ИМТ - 26,8 [25,7;28] кг/м2, значительным отклонение от нормальных значений ряда биохимических показателей

азотистого обмена: повышение уровня креатинина, мочевины,мочевой кислоты, повышением уровня общего ХС в сыворотке крови было обнаружено у 77,8% больных, повышение ХС ЛПНП - у 65,2%, снижение ХС ЛПВП - у 52,2%, гипертриглицеридемия - у 55,6% больных.

У значительной части больных, получающих лечение ПГД, обнаружены изменения макроэлементного статуса, характеризующиеся достоверным увеличением в сыворотке крови уровня калия (60,7%) и фосфора (86,2% пациентов).

По данным непрямой калориметрии, у больных, получающих лечение ПГД, уровень энерготрат покоя и скорость окисления белка находятся в пределах нормальных значений, но отмечается повышение скорости окисления жира и снижение скорости окисления углеводов.

На основании комплексного обследования нами было установлено, что клиническая картина у больных после ТП характеризуется достоверным повышением калорийности рациона и избыточным потреблением белка, жиров и углеводов,ожирением или избыточным весом (ИМТ по группе 31,1 [29,0;33,1] кг/м2), а также повышением относительно верхней границы нормы массы жировой ткани (на 78,7±30,7%), скелетной мускулатуры (на 10,5±9,3%) и общей жидкости (на 15,4±8,4%), отклонением от нормальных значений ряда биохимических показателей азотистого обмена: повышение уровня креатинина, мочевины, мочевой кислоты, повышением уровня общего ХС в сыворотке крови было обнаружено 53,7% больных, повышение ХС ЛПНП - 45,8%, снижение ХС ЛПВП -34,6%, гипертриглицеридемия - 50,0% больных, повышением калия у 7,5%, повышением фосфора - у 5,2% больных.

У больных в поздние сроки после ТП имеет место нормальный уровень энерготрат покоя и скорости окисления белка, но отмечается повышение скорости окисления жира и снижение скорости окисления углеводов.

В стратегии улучшения качества медицинской помощи пациентам, получающим лечение ПГД, и после ТП важную роль играет своевременная диагностика нарушений пищевого статуса как интегрального показателя, отражающего адекватность обеспечения организма энергией, макро- и микронутриентами, характеризующего компонентный состав тела, обменные процессы на уровне целостного организма, позволяющего оценить риск сопутствующих алиментарно-зависимых заболеваний [3,19,20].

Исходя из современных требований к построению лечебного питания для пациентов, получающих лечение ПГД, и после ТП[46] обеспечивается оптимальная сбалансированность химического состава диетического рациона с достаточным введением белков, жиров, углеводов, витаминов, макро- и микроэлементов, жидкости. Диетическое питание, модифицированное с учетом энерготрат организма, пола, возраста пациента, выраженности метаболических нарушений, уровня физической активности и др., является мощным фактором, способствующим нормальному функционированию трансплантата и обеспечивающим профилактику посттранплантационных осложнений. Лечебное питание в поздние сроки после ТП следует рассматривать с позиции синергетического действия всех компонентов диетического рациона, направленных на улучшение отдаленной выживаемости почечного трансплантата, коррекцию нарушений пищевого статуса, восстановление и стабилизацию нарушенного гомеостаза организма [46, 126].

Применение в диетотерапии у больных, получающих лечение ПГД, специализированного диетического рациона, модифицированного по энергетической ценности (35 ккал/кг/день), содержанию белка (1,2 г/кг/день), жиров (30-40% суточной калорийности рациона), углеводов (55-60% общей калорийности рациона) и макроэлементов (фосфор 800-1000 мг/день; калий 2000-3000 мг/день; натрий - не более 2000 мг/день, кальций - менее 2000 мг/день), ассоциируется с положительной динамикой показателей состава тела (снижение массы общей жидкости при сохранении стабильной жировой массы и массы скелетной мускулатуры), снижением в сыворотке крови уровня креатинина, мочевины, мочевой кислоты, калия и фосфора, а также достоверным повышением уровня общего белка и альбумина.

Специализированный диетический рацион для реципиентов почечного трансплантата, модифицированный по энергетической ценности (25 ккал/кг/день), содержанию белка (0,8 г/кг/день), жиров (до 30% суточной калорийности рациона) и углеводов (до 55% общей калорийности рациона), способствует появлению положительной динамики показателей состава тела (снижению массы тела за счет жирового компонента и общей жидкости), снижению в сыворотке крови уровня общего холестерина, креатинина и мочевины.

На основании проведенных исследований можно заключить, что специализированная диетотерапия для больных, получающих лечение программным гемодиализом, и после трансплантации почки должна осуществляться на основе комплексной оценки пищевого статуса (изучения фактического питания, состава тела, основного обмена, клинико-биохимических показателей).

Глава VI. Заключение

На рубеже XX и XXI вв. мировое сообщество столкнулось с глобальной проблемой, имеющей не только медицинское, но и огромное социально-экономическое значение, - пандемией хронических неинфекционных болезней, которые ежегодно уносят миллионы жизней, приводят к тяжелым осложнениям, связанным с потерей трудоспособности и необходимостью высокозатратного лечения.

Среди них заболевания почек занимают важное место из-за значительной распространенности в популяции, резкого снижения качества жизни, высокой смертности пациентов и приводят к необходимости применения дорогостоящих методов заместительной терапии в терминальной стадии - диализа и пересадки почки [Смирнов и соавт., 2012].

Распространенность ХБП сопоставима с такими социально значимыми заболеваниями, как гипертоническая болезнь и сахарный диабет, а также ожирение и метаболический синдром.

По данным официальной статистики, почечная смертность относительно низка. Это связано с развитием методов заместительной почечной терапии (диализ и трансплантация почки), а также с тем, что непосредственной причиной гибели пациентов с нарушенной функцией почек являются сердечно-сосудистые осложнения[6, 23, 94, 125, 126].

Высокая сердечно-сосудистая заболеваемость и летальность в популяции больных, получающих заместительную почечную терапию, требует тщательного мониторинга и адекватной коррекции артериальной гипертензии, липидного профиля, нарушений углеводного обмена, фосфорно-кальциевого баланса и пуринового обмена, которые провоцируются иммуносупрессией [23, 74, 125, 126].

Основными требованиями к лечебному питанию при заболеваниях почек являются: разнообразие диетического рациона, адекватность макро- и микронутриентного состава и энергетической ценности диеты, дифференцированный подход к диетотерапии в зависимости от характера, тяжести течения заболевания почек, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний. Персонализированная диетотерапия при болезнях почек должна учитывать данные нутриметаболомного анализа по системе Нутритест-ИП (система многоуровневой диагностики нарушений пищевого статусаи оценки риска развития алиментарно-зависимых заболеваний) и Нутрикор-ИП (система многоуровневой коррекции нарушений пищевого статуса и алиментарно-зависимых заболеваний) [Тутельян В.А., 2010], особенности пищевого и метаболического статуса, показатели энергетических и пластических потребностей организма [Гаппаров М.М.Г., Каганов Б.С., Шарафетдинов Х.Х., 2010].

Несмотря на результаты многочисленных исследований вопросы, касающиеся лечебного питания для больных на различных стадиях хронической болезни почек (получающих лечение программным гемодиализом и после трансплантации почки), до настоящего времени остаются недостаточно изученными.

Современный уровень научных исследований в области питании с внедрением в клиническую практику методов нутриметаболомики (биоимпедансометрия, рентгеновская денситометрия, непрямая калориметрия и др.) позволяет разработать и научно обосновать применение специализированной диетотерапии при ХПН.

Для адекватной оценки нарушений пищевого статуса больных с ХПН используется многоуровневый методический подход [3,19,20], основанный на изучении фактического питания больных, определении состава тела, исследовании биохимических и метаболических маркеров пищевого статуса.

Работа выполнена в соответствии с планом НИР ФГБУ «НИИ питания» РАМН в рамках темы №089 «Разработка лечебного питания для больных при трансплантации почки и печени».

При анализе фактического питания 60 больных, получающих лечение ПГД, в домашних условиях нами было установлено, что их питание характеризовалось недостаточной калорийностью рациона (в среднем 2281,8±234,8 ккал/сут).Отмечалось увеличение общего количества жира в рационе домашнего питания (126,4±8 г/сут), недостаточное потреблением белка (68,7±7,9 г/сут) и углеводов (251,5±37,7 г/сут) относительно рекомендуемых клинических рекомендации Национального Почечного Фонда США [NKF-KDOQI, 2000], рекомендаций Американской ассоциации диетологов [AmericanDieteticAssociation, 2004]]. При оценке минерального состава домашних рационов питания выявлен дефицит потребления ниацина, витамина В2, избыточное потребление витамина А, С, натрия, калия, фосфора.

Корреляционный анализ в группе больных на гемодиализе выявил положительную корреляцию между содержанием калия и фосфора в сыворотке крови и уровнем его потребления (r=0,660, р<0,05). Для остальных микроэлементов такая зависимость не выявлена.

При оценке показателей композиционного состава тела больных, получающих лечение ПГД, методом биоимпедансного анализа выявлено увеличение содержания ЖМ (24,1 [21,4; 26,5] кг, р<0,05), снижение относительно нормальных величин МСМ (23,0 [22,0;24,3] кг, р<0,05), общей жидкости организма (33,0 [32,2;35,4] кг, р<0,05) и внутриклеточной жидкости(18,9 [18,1;20,2] кг, р<0,05).

При этом в этой группе больных была выявлена прямая линейная корреляционная зависимость содержания жировой массы тела с ИМТ (r=0,857, р<0,0001) и ИТБ с ИМТ (r=0,822, р<0,0001).

Тем самым, по данным биоимпедансометрии у больных, получающих лечение ПГД, выявлено снижение МСМ (на 15,4±4,4% относительно нижней границы нормы при избыточном ИМТ - 26,8 [25,7;28] кг/м2).

При оценке метаболического статуса методом непрямой респираторной калориметрии у больных, получающих лечение ПГД, выявлена тенденция к отклонениям метаболических параметров от нормальных величин.

Так, у данной группы больных выявлено снижение скорости окисления углеводов (СОУ) (535,7 [348,4; 631,5] ккал/сутки, р<0,001) и повышение скорости окисления жиров (СОЖ) (865,7 [739,4; 1048,1] ккал/сутки, p<0,001).

Наряду с этим, средние значения энерготрат покоя составили 1459 [1350,9; 1488,8] ккал/сутки, скорости окисления белка (СОБ) - 218,6 [201,4; 222,5] ккал/сутки и не имели достоверных различий по сравнению нормальными значениями.

Корреляционный анализ в группе больных, получающих лечение ПГД, показал наличие положительной корреляционной зависимости уровня энерготрат покоя с массой тела (r=0,619, р<0,0001), массой скелетной мускулатуры (r=0,789, р<0,0001) и со скоростью окисления жиров (r=0,611, р<0,001).

При оценке показателей белкового обменау больных, получающих лечение ПГД, уровень общего белка и альбумина в сыворотке крови был в пределах нормальных значений и составил 67,7 [65,7;70,2] и 40,0[38,9;43,9] г/л, соотв. В этой группе у 60 (100%) больных выявлено значительное отклонение от нормальных значений уровня мочевины (20,2 [19,0;22,1] ммоль/л) и креатинина (882,0 [826,4;939,1] мкмоль/л). Увеличение уровня мочевой кислоты выявлено у 40 (66,7%) больных (377,0 [346,0;417,2] ммоль/л).

У большинства больных, получающих лечение ПГД, была выявлена гиперлипидемия. Так, повышение уровня общего ХС в сыворотке крови было обнаружено у 77,8% больных, повышение ХС ЛПНП - у 65,2%, снижение ХС ЛПВП - у 52,2%, гипертриглицеридемия была у 55,6% больных.

При оценке макроэлементного статуса больных, получающих лечение ПГД, были выявлены следующие измененияУ 60,7 %, больных на программном гемодиализе отмечали достоверное увеличение в сыворотке крови уровня калия (в среднем - 5,8[5,3;6,0] ммоль/л), р<0,0001) и у 86,2 % - фосфора (в среднем - 2,0[1,8;2,2] ммоль/л, р<0,0001). Содержание кальция и натрия в сыворотке крови находилось в пределах нормальных величин. Содержание сывороточного железа в сыворотке крови было снижено у 35,7% больных на гемодиализе.

Таким образом, данные, выявленные нами в ходе исследования показателей пищевого статуса у больных, получающих лечение ПГД, свидетельствуют о нарушении у них различных звеньев метаболизма (белкового, липидного и макроэлементного обмена) и, следовательно, - о необходимости использования в диетотерапии этой группыбольных специализированных диетических рационов адекватной калорийности с контролируемым содержанием белка, жиров, углеводов и макроэлементов (калия, фосфора, натрия).

Проведенные нами исследования выявили отклонения показателей пищевого статуса у больных в поздние сроки после ТП.

При анализе фактического питания 60 больных, после ТП, в домашних условиях нами было установлено, что их питание характеризовалосьповышенной калорийностью (2655,7±149,6 ккал/сут), что было достоверно выше рекомендуемых значений (1875±225,0 ккал/сут, р<0,001), избыточным потреблением жиров (110,0±7,1 г/сут и 70±10,1 г/сут, соотв., р<0,001), углеводов (324,0±18,8 г/сут и 250±20,2 г/сут, соотв., р<0,001), недостаточным потреблением пищевых волокон (7,5±0,7 г/сут и 25±0,5 г/сут, соотв., р<0,001). Потребление белка больными после трансплантации почки составляло 85,1±6,0 г/ сут, достоверно превышая (р<0,001) рекомендуемые нормы (60,0±3,0 г/сут).

При оценке потребления некоторых минеральных веществ было выявлено достоверно более высокое потребление натрия, калия, фосфора больными после трансплантации почки (р<0,0001).

При оценке потребления витаминов в группе больных после трансплантации почки был выявлен избыток потребления витамина А и С. Недостаток потребления ниацина (р<0,0001 по сравнению с нормами) и витаминов группы В.

Таким образом, анализ структуры фактического питания больных в домашних условиях в поздние сроки после трансплантации почки свидетельствует о выраженных отклонениях в потреблении отдельных пищевых веществ от рекомендуемых величин. Наиболее характерными нарушениями химического состава диеты являются избыточная калорийность рациона питания, высокое потребление жира, белка, НЖК, холестерина, рафинированных углеводов и недостаточное потребление сложных углеводов и ПВ, дефицит потребления некоторых витаминов. Выявленные нарушения питания больных являются распространенными факторами риска развития алиментарно-зависимых заболеваний.

При оценке показателей композиционного состава тела у больных после трансплантации почки методом биоимпедансного анализа нами выявлено достоверное повышение относительно нормальных величин содержания ЖМ (34,6 [31,8; 40,1] кг, р<0,001), МСМ (30,0 [27,4;32,4] кг, р<0,001), общей жидкости организма (40,2 [36,0;42,0] кг, р<0,001) и внутриклеточной жидкости (24,0 [23,0;26,1] кг, р<0,001).

При этом в этой группе больных была выявлена прямая линейная корреляционная зависимость содержания жировой массы тела с ИМТ (r= 0,935, р<0,0001) и ИТБ с ИМТ (r=0,843, р<0,0001).

У больных, перенесших трансплантацию почки, на фоне ожирения 1-й степени (ИМТ - 31,1 [29,0;33,1] кг/м2) имеет место достоверное повышение массы жировой ткани (на 78,7±30,7%), скелетной мускулатуры (на 10,5±9,3%) и общей жидкости (на 15,4±8,4%) относительно верхней границы нормы.

При оценке метаболического статуса методом непрямой респираторной калориметрии у больных после трансплантации почки выявлена тенденция к отклонениям метаболических параметров от нормальных величин. Так, у данной группы больных выявлено снижение СОУ (451,2 [358,8;596,7] ккал/сутки, р<0,001) и повышение СОЖ (973,9 [797,3;1067,0] ккал/сутки, p<0,001) относительно нормальных значений.

Наряду с этим, средние значения энерготрат покоя составили (1558[1439,4;1627,9] ккал/сутки), СОБ (233,6[215,9;244,1] ккал/сутки) и не имели достоверных различий по сравнению с нормальными значениями.

Корреляционный анализ в группе больных после трансплантации почки показал наличие положительной корреляции уровня энерготрат покоя с массой тела (r=0,638, р<0,0001), массой скелетной мускулатуры (r=0,803, р<0,0001) и со скоростью окисления жиров (r=0,698, р<0,001).

При оценке показателей белкового обмена у больных после трансплантации почки уровень общего белка и альбумина в сыворотке крови был в пре...