Клинические критерии состояния полости рта при заболеваниях слизистой оболочки у детей

Вакуольная (гидропическая) дегенерация (дистрофия) - скопление жидкости в виде вакуолей внутри клеток базального и шиповатого слоев, внутриклеточный отек,что способствует их разрушению и образованию пузырьков. Причиной вакуольной дистрофии принято считать дегенеративные изменения в цитоплазме эпителиальных клеток. Размеры клеток увеличиваются, иногда вакуоль занимает почти всю клетку, оттесняя ядро к периферии и изменяя форму и размеры клетки. При этом ядро принимает седловидную форму. При распаде клетки образуется одноклеточная полость. При слиянии таких полостей возникают полости большого размера. Этим процессом сопровождается простой герпес, красная волчанка, изменения СОПР при эндокринной патологии (синдром Иценко-Кушинга).

Баллонирующая дегенерация - это очаговое изменение клеток шиповатого слоя, связанного со скоплением в них жидкости. В результате быстрого расплавления межклеточных мостиков клетки приобретают вид шаров или баллонов, значительно увеличиваются в размерах, разъединяются, образуя полости, заполненные серозно-фибринозным экссудатом. Регистрируется наличие многоядерных гигантских клеток, свободно плавающих в экссудате, что является одним из тестов на герпетическую инфекцию. Гигантские эпителиальные клетки образуются в результате амитотического деления ядер, однако сама клетка не делится. Этот процесс проявляется при простом герпесе, опоясывающем лишае, экземе, многоформной экссудативной эритеме, красном плоском лишае.

Спонгиоз (spongiosis) - межклеточный отек шиповатого слоя. Процесс характеризуется локальным расширением межклеточных промежутков за счет поступления экссудата из подлежащей собственно слизистой оболочки. Экссудат оказывает на клетки шиповатого слоя всевозрастающее давление, растягивает, а затем и разрывает межклеточные связи, образуя полость, в которой обнаруживаются серозное содержимое и эпителиальные клетки, потерявшие связь с эпителием. Результатом этого процесса может быть пузырь, пузырек. Однако образование пузырьков при спонгиозе не является следствием только механического разрыва межклеточных связей. Этому предшествуют возникающие вследствие отека изменения клеток шиповатого слоя, в том числе вакуольная дегенерация, некроз отдельных клеток и другие процессы, уменьшающие прочность связей клеток шиповатого слоя. Спонгиоз наблюдается при простом герпесе, красном плоском лишае (буллезная форма), вульгарной пузырчатке, многоформной экссудативной эритеме, хроническом рецидивирующем афтозном стоматите (ХРАС), экземе.

При многих заболеваниях в эпителии СОПР отмечаются дистрофические процессы. Эпителиальные клетки бледные, водянистые, размеры цитоплазмы увеличены, цитоплазма в последующем распадается, ядро разрушается. Эти изменения можно наблюдать в инициальной фазе при острой форме стоматита.

Атрофия эпителия - уменьшение количества слоев эпителиальных клеток; эпителиальные сосочки, выступающие в соединительную ткань, сглаживаются. Эти изменения сопровождаются нарушениями в собственном слое слизистой оболочки и в слюнных железах. Концевые отделы выводных протоков малых слюнных желез нередко расширены и зияют.

Клинические патологические процессы на СОПР, красной кайме губ и прилегающей к ней коже приводят к образованию отчетливых изменений диффузного характера или образуют патоморфологические элементы поражения, одни из которых могут носить недолговечный характер, другие оставляют следы навсегда (Ю.К.Скрипкин,1983). Являясь симптомами самостоятельного заболевания или системной патологии, изменения на СОПР и прилегающей к ней кожи складываются из отдельных компонентов - элементов поражения, лежащих в основе диагностики заболеваний слизистой оболочки полости рта.

2.1 Элементы поражения СОПР

При изучении характера патологических изменений СОПР, красной каймы губ и установлении диагноза принято различать следующие признаки патологического состояния на её поверхности:

1) изменение цвета;

2) ограниченное скопление экссудата;

3) наслоения и напластования;

4) разрастание тканей;

5) изменение блеска;

6) дефекты.

Важным клиническим признаком, имеющим диагностическое значение, является цвет слизистой оболочки. Необходимо напомнить, что окраску её определяют:

а) развитие и степень наполнения мелких сосудов в её собственной пластинке, которая просвечивает через эпителий, количество эритроцитов в крови и уровень в ней гемоглобина. При воспалительных процессах - ярко-красная окраска, при анемии цвет СОПР бледно-розовый;

б)толщина и прозрачность эпителиального слоя, наличие в нем рогового слоя и степень ороговения. В участках с неороговевающим эпителием слизистая оболочка более яркая, чем в выстланных ороговевающим. С увеличением толщины рогового слоя слизистая становится бледнее. При избыточном ороговении (гиперкератоз) в эпителии образуются утолщенные участки беловатого цвета;

в)содержание пигментов, в частности экзогенных, в эпителии. Так, воздействие амальгамы на дёсны вызывает окрашивание их участков в синий цвет ("амальгамовая татуировка"). При хроническом отравлении свинцом или висмутом по краям дёсен появляется тёмная полоса.

В норме слизистая полости рта имеет гладкую блестящую поверхность. Цвет её колеблется от бледно-розового до красного, подвижность определяется топографией, и наличием хорошо развитого подслизистого слоя. Наиболее подвижна слизистая оболочка губ, щёк, дна полости рта.

2.2 Морфология элементов поражения кожи и СОПР

Патологический процесс, локализующийся на красной кайме губ, коже лица и СОПР, сопровождается возникновением на их поверхности элементов поражения. Все многообразие высыпаний на слизистой оболочке красной кайме губ, иногда прилежащей кожи (эффлоресценций) делят на 2 группы морфологических элементов: первичные, как результат непосредственного патологического состояния кожи и слизистых, и вторичные, формирующиеся в процессе течения заболевания или остающиеся в продолжение длительного времени после разрешения первичного патологического аффекта. Образование одинаковых первичных элементов на СОПР рассматривается как мономорфная, а разных - полиморфная сыпь.

Наличие одинаковых, но на разных стадиях развития первичных элементов рассматривается как ложный полиморфизм. В последующем эти элементы могут трансформироватся во вторичные элементы. Элементы одинаковой формы и типа называются мономорфной сыпью. Если сыпь представлена несколькими видами морфологических элементов, говорят об истинном полиморфизме. При ложном полиморфизме отмечаются последовательные изменения мономорфной сыпи. Первичные высыпания появляются на неизмененных слизистых оболочках и коже, а вторичные, как правило на месте первичных в процессе их эволюции, трансформации или при повреждении первичных. Но это деление в значительной степени условно. Имеются заболевания, начинающиеся с элементов, которые принято относить к вторичным. Например, сухая форма эксфолиативного хейлита начинается с образования чешуек, которые являются вторичными элементами, эрозии при эрозивно-язвенной форме красного плоского лишая не являются следствием трансформации пузырей.

Однако несмотря на условность этого деления, им широко пользуются, так как вряд ли можно достаточно хорошо "читать" изменения, возникающие на коже, губах и СОПР, не зная "букв", то есть "азбуки"- элементов сыпи. И именно знание элементов сыпи позволяет правильно ориентироваться в многочисленных заболеваниях СОПР и губ, а сопоставление клинической картины местных изменений с состоянием всего организма, с факторами внешней среды, оказывающими неблагоприятное действие как на область поражения, так и на весь организм в целом, позволяет найти правильные пути к установлению диагноза заболевания.

Оценивать характерные особенности элементов поражения необходимо визуально, пальпаторно, путем соскабливания или с применением дополнительных методов (диаскопия, стоматоскопия, люминесцентная диагностика, цитологическое, гистологические исследования и т.д.). Элементы поражения различаются в зависимости от их влияния на рельеф кожи или слизистой оболочки: они могут возвышаться над уровнем эпителия или западать. Выделяют полостные и бесполостные очаги, а также образования более или менее легко отделяющиеся от поверхности, либо деформирующие ее.

Важное значение для диагностики имеют особенности локализации высыпаний (в рамках передних отделов СОПР или задних), расположение элементов по отношению друг к другу, площадь(ограниченные или генерализованные), симметричность поражения, вовлеченность в патологический процесс кожных покровов, глубина расположения и консистенция патологических элементов при пальпации, их цвет и связь с окружающими тканями, размеры, очертания и форма. Высыпания могут быть одиночными, изолированными или сгруппированными в виде различных фигур, линий, границы их - чётко очерченные или размытые. Выясняют порядок превращения элемента с момента его появления на поверхности ткани до обращения больного за помощью. С помощью пальпации устанавливают, возвышаются они над уровнем окружающих тканей или нет. Появление симптома Кёбнера (наличие первичных элементов в месте нанесения травмы) может способствовать уточнению диагноза. Нередко возникает необходимость специального исследования элемента поражения слизистой оболочки полости рта. Для этого путём надавливания предметным стеклышком отдельных элементов определяют характер выделений с помощью бактериологического или бактериоскопического исследования, с целью уточния возбудителя заболевания. Для некоторых патологических процессов с локализацией на слизистой оболочке полости рта характерны изменения клеточного состава, поэтому с диагностической целью проводят цитологическое исследование мазков-отпечатков с поверхности язвы или содержимого пузырей и пузырьков. Для определения клеточных изменений используют биопсию - гистологическое исследование материала из элемента поражения. А в некоторых случаях возникает необходимость в проведении иммунологического метода - непрямой или прямой реакции иммунофлюорисценции (РИФ), реакция розеткообразования (Е-Рок) и В-лимфоцитов, реакция бластной трансформации лимфоцитов с неспецифическим патогеном и другими аллергенами, реакции дегрануляции базофилов (тест Шелли), радиоиммунные сорбционные тесты и т.д.

С этой же целью могут использоваться диагностические кожные пробы на чувствительность к вероятным аллергенам (капельные, компрессионные, скарификационные, внутрикожные), но при этом остается опасность усиления или обострения патологического процесса во время обследования больного ребенка.

Следует обратить внимание, что элементы поражения СОПР вследствие ее морфологических, физиологических и функциональных особенностей отличаются от таковых на коже тем, что выявляются в стертой форме или быстро утрачивают свой характерный вид. Так, стадия пузыря и пузырька на СОПР кратковременна из-за мацерации, поэтому приходится диагностировать первичный элемент по непрямым симптомам (эрозии с обрывками покрышки пузыря по периферии). Различия отмечаются в проявлениях на СОПР и коже и других структурно-аналогичных элементов: элементы поражения при красном плоском лишае на коже выглядят как полигональные папулы красно-синюшного цвета, на СОПР - приобретает вид точечных беловатых папул. В связи с этим наличие высыпаний на коже, где патологические элементы сохраняют первоначальный вид, значительно облегчают диагностику поражения слизистой оболочки рта.

Для описания очага поражения Г.Д. Савкина (1971) предлагает использовать следующую схему:

1) Локализация со ссылкой на близлежащие органы и ткани полости рта.

2) Элемент поражения (папула, эрозия и т.д.)

3) Размеры очага поражения в мерах длины.

4) Окраску элемента или очага поражения.

5) Поверхность (гладкая, шероховатая, зернистая, бархатистая).

6) Границы (четкие или нерезко выраженные или зазаубренные, фестончатой, звездчатой формы).

7) Отношение элемента к окружающей ткани (плюс, минус ткань).

8) Вид имеющегося налета (фибринозный, покрышка пузыря, разросшийся мицелий, ихорозный распад); при характеристике язв дается оценка краев (подрытые, ровные, изъеденные) и дна (ровное, зернистое, покрытое сальным налетом, выполненное грануляциями, распавшейся тканью)

9) Наличие фоновых изменений (гиперкератоз, застойная или яркая гиперемия, лихенизация;

10) Консистенция краев и основания пораженного участка (плотная, мягкая).

11) Болезненность.

12) Характеристику остальной СОПР (цвет, рельеф) с уточнением функционального состояния больших и малых слюнных желез (гиперсаливация, гипосаливация, ксеростомия).

3. Первичные морфологические элементы поражения

кератоз слизистый клинический невоспалительный

Рассмотрим признаки основных элементов поражения, наиболее часто обнаруживающихся при обследовании СОПР. Первичные морфологические элементы делятся по ведущему патологическому симптому на инфильтративные, в формировании которых превалирует пролиферативный тип воспаления, бесполостные и экссудативные с проявлением явлений экссудации. К инфильтративным элементам поражения относятся: пятно, узелок, бугорок, узел.

Пятно (macula) - элемент высыпания, не возвышающийся над уровнем окружающей ткани и не изменяющий рельефа поверхности. Это бесполостное образование, располагающееся в пределах эпителия/эпидермиса или сосочкового слоя дермы, проявляющееся лишь ограниченным изменением окраски кожи или СОПР, носит воспалительный или невоспалительный характер и имеет различные очертания и размеры. При пальпации не ощущается. В зависимости от причин образования пятен они имеют разный цвет. Различают сосудистые и пигментные (дисхромические) пятна. Самостоятельно рассматривают пятна, возникшие в результате отложения в слизистой оболочке химических веществ, окрашивающих ее. На СОПР дополнительно следует выделить пятна, образовавшиеся вследствие ее ороговения, из-за чего слизистая на ограниченном участке приобретает серовато-белый цвет. Этот участок не возвышается над окружающей поверхностью (например, в начальных стадиях лейкоплакии). Пятна воспалительного характера образуются вследствие временного рефлекторного расширения кровеносных сосудов, что ведет к видимому на глаз изменению цвета от ярко-красного до синюшно-красного оттенка. Яркая окраска наблюдается при расширении артерий, синюшный оттенок является свидетельством венозного застоя при длительно текущем воспалении. Примером воспалительного пятна является розеола и эритема. Розеола (roseola; от лат. rosa-роза) - морфологический элемент кожной сыпи, представляющий собой пятно размером до 1см в диаметре, а эритема (erythema; греч. еrythema- краснота) - пятна более крупного размера. Эти пятна (нередко множественные)исчезают при надавливании пальцем или стеклом, а после прекращения давления появляются вновь (на СОПР эти изменения называют энантемой). Локальная температура такого участка может быть повышена. Регрессируют обычно бесследно. Розеолы обнаруживаются при вторичном сифилисе (сифилитическая розеола), кори, скарлатине, брюшном тифе, лекарственной сыпи. Эритемы же (ограниченная гиперемия кожи или слизистой оболочки) являются неотъемлемой составляющей воспалительного компонента при множестве заболевании и состояний (воспалительных процессов, инфекционных болезней, воздействии механических, физических, химических и др. раздражителей) и нередко сочетаются с отеком.

Пятна невоспалительного характера возникают в результате стойкого расширения поверхностных кровеносных сосудов - телеангиоэктазии. Они образованы тонкими нитевидными извилистыми анастомозирующими между собой сосудами и в большинстве случаев не исчезают при давлении. Элементы поражения имеют разной степени интенсивности окраску, неровные границы, часто бывают извилистой или звездчатой формы.

Пятна на коже и слизистых оболочках могут возникать также в результате нарушения целости сосудистой стенки (разрыв, повышение проницаемости) - геморрагические пятна. Цвет таких пятен, не исчезающих при давлении на них, различен в зависимости от времени, прошедшего после кровоизлияния: выход клеточных элементов крови за пределы кровеносного русла приводит к стойкому проявлению окраски вначале ярко-красного, затем синеватого, зеленоватого, желтоватого цвета - в зависимости от образования различных пигментов при разрушении эритроцитов. Эти пятна имеют различную величину и форму. Геморрагии (haemorragia; греч. haimorrhagia кровотечение, геморрагия, от гемо+rhagos разорванный, прорванный - скопление крови, излившейся из сосудов в тканях или полостях организма) в зависимости от величины делятся на петехии, пурпуру и экхимозы.

Петехия (petechia; итал. petecchie- пятна, сыпь; син.:кровоизлияние петехиальное, кровоизлияние точечное) - пятно в коже или СОПР 1-2мм в диаметре, обусловленное капиллярным кровоизлиянием.

Пурпура (лат.purpura - пурпурный цвет, от греч. porphyra с тем же значением) - размером от просяного зерна до мелкой монеты (в диаметре до 1 см) множественные кровоизлияния в коже и СОПР, имеют округлую форму.

Экхимоз (ecchymosis: греч. еkchymosis, от ekchymo проливать жидкость, кровь) - обширные кровоизлияния неправильных очертаний размером больше мелкой монеты в коже или слизистых оболочках. Экхимозы - обозначает кровоизлияние в кожу или в слизистую оболочку. В быту экхимозы очень часто называют синяками.Сначала они имеют голубовато-черную или пурпурную окраску, потом цвет меняется до коричневого и желто-коричневого. Как правило, границы поражения всегда размыты. Эти очаги со временем могут приобретать голубой или желтоватый оттенок из-за снижения содержания оксигемоглобина или разрушения его пигмента. Обычно геморагические пятна исчезают бесследно. Однако на СОПР в местах, где образуется пурпура, через некоторое время может произойти поверхностный некроз тканей с последующим эрозированием или изъязвлением слизистой оболочки. В последнем случае после заживления образуются мелкие рубцы. Геморрагии, расположеные линейно, в виде полосок называют вибицес.

Ишемические (анемические) пятна возникают при спазме или сжатии периферических сосудов.

К пятнам невоспалительного типа относятся приобретенные расстройства пигментообразования, пигментные и сосудистые невусы, накопление в сосочковом слое некоторых химических веществ (цинк, висмут и др.). Пигментные пятна на СОПР возникают редко, так как она бедна пигментом.

Пятна пигментные (macula pigmеntosa)- дисхромические-элемент, обусловленный отложением красящих веществ или изменением количества меланина: накоплением его (гиперпигментация), недостатком последнего (гипопигментация) или даже полным отсутствием его (депигментация).

Гиперпигментные пятна бывают врожденными (невус) и приобретенными (хлоазмы беременных, веснушки, ограниченная пигментация на месте эритемного пятна, печеночная эндокринная патология и др.). Они имеют желтый, желто-бурый, коричневый и черный цвет, при надавливании цвет их сохраняется.

Депигментированные пятна также встречаются вследствие врожденного дефекта пигмента (альбинизм, голубые невусы) или появляются как приобретенное состояние на различных по величине участках кожи и СОПР. Например: расстройство пигментации при вторичном рецидивном сифилисе - «ожерелье Венеры», где депигментированные участки кожи чередуются с гиперпигментированными, витилиго. Депигментированные пятна следует отличать от ишемических или анемических пятен, которые возникают в результате спазма, сжатия периферических сосудов или врожденного их отсутствия.

Локализация пятен и их форма различны: в одних случаях они четко ограничены, в других - более размытые. Пигментация, вызванная свинцом, висмутом и ртутью, располагается преимущественно в виде каймы по десневому краю. Пятна при отложении в десну серебра обычно неправильной формы, более диффузны, в дальнейшем не исчезают. Кроме десен пигментные образования встречаются в углах рта. Темное окрашивание дентина зубов появляется при приеме внутрь тетрациклина в период формирования постоянного прикуса. Желтые пятна возникают в случае отложения в кожу и слизистые оболочки каротина при каротинодермии.

На СОПР дополнительно следует выделить пятна, которые образуются вследствие ее ороговения, из-за чего она на ограниченном участке приобретает серовато-белый цвет.

Узелок (papula) - самый распространенный элемент сыпи, характеризуется изменением окраски, рельефа и консистенции. Это бесполостное образование, четко ограниченное, несколько возвышается над окружающей кожей и СОПР или располагается на их уровне, представлено поверхностным инфильтратом. При надавливании не исчезает. Это клеточная инфильтрация величиной от булавочной головки до чечевичного зерна (не более 3-4 мм в диаметре) на уровне верхней части соединительнотканных структур собственно слизистой оболочки или дермы, поэтому их инволюция сопровождается стойкими вторичными изменениями. Поверхность узелков гладкая, блестящая, на коже может покрываться обильным количеством чешуек, иметь плоскую, конусообразную или полушаровидную форму круглых или полигональных очертаний. Их цвет и консистенция зависят от характера заболевания. Окраска узелков на коже бывает различной: цвета нормальной кожи, коричневая, фиолетовая, красная с розоватым, синюшным, желтовато-серым оттенками. На СОПР они могут быть белыми, бледно-желтыми, сероватыми с каймой воспаления вокруг них. Исчезают бесследно, но на некоторое время на их месте остаются ограниченные пигментные пятна. Особенностью узелков, возникающих на СОПР, является и то, что они могут не возвышаться над окружающей поверхностью. При ряде заболеваний папулы могут увеличиваться в размере и сливаться, образуя бляшки, либо группироваться в причудливые узоры. Присоединение процесса кератинизации (гиперкератоза) обусловливает белесоватый цвет узелков, что облегчает диагностику. Консистенция их при пальпации различная: мягкая, твердая, плотная, тестоватая, плотноэластическая.

В ротовой полости эпителий, покрывающий папулы, разрыхляется и истончается, поэтому они имеют мутновато-белую окраску. Из-за раздражающего влияния слюны, пищи, секретов желез узелки на слизистой оболочке полости рта и на соприкасающихся поверхностях кожи могут увеличиваться в размерах (гипертрофические папулы) и эрозироваться (эрозированные папулы).

Воспалительные папулы формируются вследствие изменений в эпителии/ эпидермисе и сосочковом слое дермы. Поэтому, если папула возникает только в результате изменений, происходящих в эпителии/эпидермисе, как это бывает при плоских бородавках, то ее называют эпидермальной, если - вcледствие изменений в эпителии и наличия инфильтрата в соединительнотканном слое, эпидермодермальной (например, при красном плоском лишае и др.), если же только за счет инфильтрата в соединительнотканном слое (например, при вторичном сифилисе), то дермальной. Узелковые высыпания могут быть обусловлены также разрастанием соединительнотканного слоя (например при фиброме), а также различными отложениями в нём, например холестерина, амилоида и др.

Таким образом, патоморфологические изменения, которые наблюдаются при возникновении папул, зависят от сочетания различных вариантов их при разном характере течения заболевания. Образование папул связывают с различными патологическими процессами, происходящими в эпидермисе/эпителии и подлежащей соединительной ткани: гиперкератозом, паракератозом, акантозом, гранулезом, папилломатозом, воспалительной инфильтрацией собственно слизистой оболочки или верхней части дермы. Папулезные высыпания встречаются при многих заболеваниях: красном плоском лишае, многоформная экссудативная эритема (МЭЭ), экземе, вторичном рецидивном сифилисе, токсикодермии, атопическом дерматите, герпетиформном дерматите Дюринга и др. После разрешения папул остается временная гиперпигментация или депигментация, но в отличие от бугорка не бывает ни рубцов, ни атрофии.

Бугорок (tuberculum) - бесполостное образование, меняющее рельеф тканей. Это инфильтративный бесполостной полушаровидной формы округлый элемент розово-красной, синюшно багровой окраски, размером от горошины до лесного ореха (0,5 - 0,7см), возвышающийся над окружающей поверхностью, плотной или тестоватой консистенции, резко отграниченный от окружающей ткани. Возникающий в результате развития воспаления клеточный инфильтрат локализуется в средней части или захватывает все слои слизистой. Гистологически бугорки представляют собой инфекционную гранулему, состоящую из клеток различного типа, прежде всего лимфоцитов и эпителиоидных клеток, располагающихся в строго определенном порядке. Особенностью бугорков, которые вначале очень напоминает узелки, является то, что центральная их часть, а иногда и весь элемент подвергается некрозу, в результате которого бугорки либо изъязвляются с последующим рубцеванием, либо рассасываются, оставляя на своем месте рубцовую атрофию. На СОПР бугорки довольно быстро изъязвляются и на их месте остаются рубцы. Значительно реже на СОПР некроз в бугорках рассасывается без нарушения целости эпителия, и тогда на месте бугорков формируется рубцовая атрофия.

Бугорки обычно образуются на ограниченных участках кожи и слизистых оболочек, при этом они либо группируются, располагаясь близко друг к другу, либо сливаются, образуя сплошной, резко ограниченный инфильтрат разной величины. Как правило, они распадаются с образованием язвы и затем рубца. Бугорковые высыпания являются первичными элементами при третичном сифилисе, туберкулезной волчанке, лепре, лейшманиозе, туберкулезе.

Узел (nodus)- бесполостное ограниченное уплотнение, достигающее иногда 3-4 см в диаметре, вначале прощупывающееся в толще кожи или СОПР, затем приподнимающее вышележащие ткани, создавая значительных размеров выбухание: от грецкого ореха до кулака и более. В воспалительный процесс вовлекаются все слои слизистой оболочки. Инфильтрат развивается в подслизистом слое слизистой оболочки, в глубоких слоях дермы или подкожной клетчатке. Развивается медленнее, чем узелок. Небольшие очаги диаметром несколько миллиметров пальпируются в глубине слизистой оболочки, крупные - значительно возвышаются над ее уровнем. Узел формируется из различных клеток воспалительного инфильтрата, в котором преобладают малые фагоциты. Исход зависит от содержимого узла. Воспалительный инфильтрат, формирующийся за счет неспецифических факторов и специфической инфильтрации тканей, характеризуется довольно быстрым увеличением, особенно при остром воспалении кожи или слизистой оболочки над ним и может рассасываться бесследно. В некоторых случаях участок инфильтрированной ткани, проходя стадию казеозного распада, петрифицируется и превращается в ограниченное уплотнение. В других случаях возникает гнойное расплавление пораженного участка с образованием абсцесса, язвы. Два последние варианта ведут к образованию рубцов (туберкулезная язва, сифилистическая гумма, лепрозный узел). В этом случае дефекты заполняется малодифференцированной соединительной тканью. Рубцы в этом случае представляет собой кратерообразные углубления, дно которых спаяно с подлежащими тканями.

В виде узла бывают представлены также соединительнотканные опухоли, отложения солей.

На слизистой оболочке полости рта узлы встречаются редко.

К бесполостным элементам поражения относят также волдырь (urtika), который представляет собой ограниченный отек сосочкового слоя дермы (без образования полости). Возникает внезапно. Характеризуется кратковременностью существования: от нескольких минут до нескольких часов и бесследно исчезает, сопровождается зудом.

Клинически представляет собой незначительно возвышающееся над поверхностью кожи, тестообразной консистенции образование розоватого или красного цвета размером от горошины до ладони. В центре элемента возможен белесоватый оттенок (вследствие сдавливания кровеносных сосудов), элемент окружен зоной гиперемии. Волдырь имеет склонность к периферическому росту, форма его круглая или полициклическая, очертания нечеткие. Эти патологические элементы сопровождают, как правило, заболевания, протекающие с аллергическим компонентом. Они возникают при крапивнице, укусах насекомых, сывороточной болезни, ангионевротическом отеке Квинке, герпетиформном дерматите Дюринга. В полости рта волдырь, как правило, не образуется. Отек Квинке на губах нельзя отнести к истинному волдырю.

Другую группу первичных элементов условно относят к экссудативным из-за преобладания экссудативных явлений. К этим полостным элементам относят пузырек, пузырь, пустулу.

Пузырек (vesнcula) -- полостной элемент слегка возвышающийся над окружающей тканью, содержащий серозный или геморрагический экссудат и локализующийся между эпителиальным слоем и соединительной тканью или в толще эпителия. Часто располагается на слизистых полости рта и коже. В зависимости от характера патологического процесса его топография может быть интраэпителиальной и субэпителиальной. Ему предшествует внутриклеточный отек, который бывает спонгиозным или внутриклеточным и проявляется перинуклеарно в клетках какого-либо слоя эпителия.

Пузырьки могут быть одно- или многокамерными, размер их варьирует от булавочной головки до чечевицы -небольшой горошины (от 1,5 до 3-4 мм). Везикула возвышается над слизистой оболочкой в виде купола, но удерживается этот элемент короткое время. В пузырьке различают основание, полость и покрышку. В связи с тем, что стенки пузырька образованы тонким слоем эпителия, они быстро вскрываются, особенно в условиях мацерации, образуя эрозию, находящуюся на уровне верхней части шиповатого или зернистого слоя, вокруг эрозии - обрывки эпителия. В случае подэпителиальной локализации пузырька, он сохраняется дольше. Элементы поражения могут возникать как на внешне неизмененных тканях, так и на гиперемированном и отечном основании. Они образуются в результате баллонирующей и вакуольной дегенерации, которая имеет, как правило, вирусную природу, и спонгиоза. Содержимое пузырька чаще серозное, может быть геморрагическим или гнойным. Заживление протекает без образования рубцов. Встречаются при целом ряде заболеваний: при пузырьковом и опоясывающим герпесе, ветряной оспе, герпетиформном дерматите Дюринга, аллергических дерматитах, различных формах экземы, дисгидрозе. Сгрупированность пузырьков указывает на герпетиформное поражение.

Пузырь (bulla) - аналогичное образование, но более крупных размеров (более 5 мм в диаметре, размером от горошины и более), возвышается над уровнем тканей. Элемент поражения полостной, содержит серозный или геморрагический экссудат, имеет покрышку и дно, при некоторых заболеваниях достигает нескольких сантиметров в диаметре. Элементы поражения могут быть одно- или многокамерными. Жидкость скапливается в толще эпителия (интраэпителиально) или в соединительной ткани непосредственно под эпителием (субэпителиально). Эти две локализации имеют диагностическое значение.

Интраэпителиальный пузырь (например при вульгарной пузырчатке) возникает вследствие акантолиза, когда связь между клетками шиповатого (остистого) слоя прерывается, они отделяются друг от друга, между ними накапливается жидкость. Покрышка пузыря тонкая и быстро вскрывается, особенно при локализации на СОПР. Такие элементы поражения в полости рта долго не существуют, поэтому при осмотре определяются эрозии с обрывками пузырей по краям.

Субэпителиальный пузырь представляет собой скопление жидкости и возникает в результате воспаления соединительной ткани. Он
располагается под эпителием, формируется между слоями базальной мембраны, а также непосредственно над ней или под ней, является следствием нарушения прочности соединения формирующихся волокон, которое может произойти и в результате иммунных нарушений, приподнимает его, сам же эпителий интактен. Его некроз вторичен, в результате воспаления. Покрышка подэпителиального пузыря сравнительно толстая, и он существует от нескольких часов (на слизистой оболочке) до нескольких дней на коже (например, при МЭЭ, герпетиформном дерматите).

Покрышка элементов, которые наблюдаются при пузырчатке, эпидемической пузырчатке новорожденных, МЭЭ, пузырной форме импетиго, простых дерматозах, токсикодермиях может быть напряженной или вялой.

На СОПР пузырь наблюдается еще реже, чем пузырек. Он сразу же вскрывается, на его месте остается поверхностная эрозия, иногда с эпителиальным воротничком, которая заживает во рту под фибринозной пленкой. Это особенно характерно для субэпителиальных пузырей, образующихся при пузырчатке. Имея очень тонкую покрышку, они вскрываются практически в момент своего образования. Если же пузырь на коже или красной кайме губ не вскрывается, то постепенно его содержимое ссыхается в корку, под которой происходит эпителизация. Корка включает клетки эпителия и содержимое полостного элемента. Пузыри могут возникать как на внешне неизмененной коже или слизистой оболочке, так и на фоне воспаления. Рубцы, как правило, при заживлении не образуются.

Пустула (pustula; лат. гнойник, прыщ, от pus - гной; син. гнойничок) - морфологический элемент кожной сыпи и красной каймы губ. Он представляет собой полостное полушаровидное образование различных размеров, выступающее над окружающей кожей с гнойным содержимым и очень тонкой эпителиальной покрышкой, которая быстро вскрывается и на месте пустулы появляется медового цвета корка.

Пустулы, как правило, располагаются на гиперемированном основании, нередко приурочены к волосяным фолликулам или выводным протокам сальных и потовых желез. Локализуются в пределах эпидермиса или могут проникать в толщу дермы. Образуются в результате гибели эпителиальных клеток под влиянием инфекции (чаще всего стафило- или стрептококков). Элемент имеет тенденцию к быстрому распространению, при этом образуются участки, покрытые корками (ссохшийся эпителий), из-под которых сочится мутноватая жидкость. Гнойнички встречаются при различных формах стафилококковой или стрептококковой инфекции.

Киста (cysta) - патологическое полостное образование, стенки которой образованы фиброзной тканью и часто выстланы эпителием или эндотелием.

Абсцесс (abscessus; от лат. abscedo, abscessum - отделяться, нарывать; син.: апостема, гнойник, нарыв) - полость, заполненная гноем и отграниченная от окружающих тканей и органов пиогенной мембраной. Возникает вследствие разложения патологически измененной ткани и слияния мелких гнойничков в очаге воспаления. В области локализации абсцесса наблюдается различных размеров выпячивание; при его расположении в слизистой оболочке и подслизистом слое границы четко определены. При образовании абсцесса в мышечном слое или над надкостницей челюсти границы его могут быть сглажены.

4. Вторичные морфологические элементы поражения

Первичные элементы в динамике заболевания подвергаются обратному развитию, превращаясь во вторичные эффлоресценции (в ряде случаев они могут выступать в качестве первичных). Без нарушения рельефа слизистой оболочки развиваются пятна в виде гиперпигментации или депигментации (на слизистой оболочке последнее наблюдается крайне редко). Пигментация (pigmentatio или pigmentatien) и депигментация (denigmentatio-измененный в цвете), развивающиеся в результате временного скопления или исчезновения пигментов - меланина, гемосидерина, участок кожи или СОПР различного размера, который остается после разрешения папулы, пузыря, разлитого воспаления в виде острого дерматита, экземы и других поражений кожи. Пигментация может существовать от нескольких недель до нескольких месяцев. Пигментированные участки кожи остаются на местах разрешения высыпаний красного плоского лишая, сифилиса, пузырчатки, красной волчанки, псориаза, экземы, при ожогах, нейродермите и других заболеваниях или повреждениях стенок сосудов. Вторичные депигментации, называемые лейкодермами, встречаются при отрубевидном лишае, сифилисе и целом ряде других дерматозов.

Эрозия (erosio; лат. разъедание) - дефект в пределах эпидермиса или эпителия при нарушении целостности кожных покровов, слизистых оболочек или красной каймы губ. Относится к числу самых распостраненных элементов поражения СОПР, затрагивает верхний эпителиальный слой или всю толщу эпителия вплоть до базальной мембраны. Дном эрозии могут быть верхние ряды шиповатого слоя, базальный слой или сосочковый слои собственно слизистой. Глубина эрозий при разных заболеваниях может быть разной. Эрозия возникает при вскрытии полостных образований (так как она фактически представляет их дно), и повторяет очертания предшествующего ей элемента, может иметь различные размеры, ярко- или бледно-красный цвет. При вскрытии пузырков эрозии могут быть точечными и обнаруживаются лишь по отделяющимся с их поверхности каплям экссудата. Самая поверхностная эрозия сопровождает некоторые гнойничковые заболевания (стрептококовое импетиго, образуясь в роговом слое).

На СОПР и губах, реже на коже при некоторых патологических процессах эрозивные поверхности образуются без предшествующих полостных образований - эрозивные папулы при сифилисе, эрозивно-язвенная форма красного плоского лишая и красной волчанки, что является следствием травматизации легко ранимой воспаленной слизистой оболочки или кожи. В качестве первичного элемента поражения эрозия может выступать в результате острой травмы (например, острыми краями разрушенного зуба). Эрозии травматического происхождения называются экскориации или самостоятельного заболевания (при хейлите Манганотти). При слиянии эрозии могут образовывать обширные эрозивные поверхности с самыми различными очертаниями. Они могут также являться следствием распада узелковых структур, могут возникать на месте ограниченной ишемии слизистой с последующим некрозом. При длительном существовании эрозии на СОПР ее края могут отекать и даже инфильтрироваться. В этом случае трудно отличить эрозию от язвы, и иногда этот вопрос решают после исхода элемента, так как на месте язвы всегда остается рубец. При МЭЭ воспалительный экссудат отторгает весь эпителиальный слой вплоть до сосочкового, что ведет к обильному выпадению фибрина на поверхности эрозии и образованию массивного налета. При пузырчатке поверхность эрозии «лакированная», лишенная фибринозного налета, который в незначительном количестве может появляться лишь на старых, длительно эпителизирующихся эрозиях на фоне воспалительной реакции. Элемент поражения встречается также при пузырьковом и опоясывающем герпесе, герпетиформном дерматите Дюринга, сифилисе (эрозивный твердый шанкр, эрозированные папулы вторичного периода), экземе, дисгидрозе. Эрозии заживают (регрессируют) без образования рубца. Эпителизация эрозий начинается с образования легкого налета, который отличается от гнойного, некротического, фибринозного отчетливым белесоватым цветом.

Афта (aphta; греч. aphtai высыпания, изъязвления в полости рта) - обычно считают, что это эрозия - небольшой участок поверхностного некроза эпителия СОПР в виде овальной или округлой формы, дно которой покрыто желтоватым налетом. Как правило, афты возникают как этап развития элемента от пузырька до заживления. Афта заживает без рубца. В ряде случаев афты могут увеличиваться в размерах по площади и в глубину, трансформируясь в язвы (стоматит Сеттона). Примером формирования афт могут служить афтозный и герпетический стоматит. Афты образуются также при болезни Бехчета, ящуре, энтеровирусной инфекции. Выделяют также афты новорожденных (афты Беднара), возникающие на первых неделях жизни ребенка в результате механического повреждения слизистой оболочки и обычно локализуются на твердом нёбе. В отличие от эрозий и язв, афты никогда не имеют подрытых краев. Могут возникать первично, на фоне кратковременного ограниченного пятна или без него (например, вследствие ишемии и ограниченного некроза) и вторично (вскрытие пузырька, распада узелково- бугорковых (при ХРАС) структур. Элемент окружен венчиком яркой гиперемии, обычно болезненный. Располагается афта на уровне сосочкового слоя и после заживления не оставляет рубцовых изменений, если не затронута соединительная ткань. На коже афты не встречаются.

Ссадина (excoriatio) - линейный дефект ткани различной глубины травматического происхождения. Заживает в зависимости от глубины дефекта (поверхностные - в пределах эпидермиса, глубокие - в толще дермы) первичным или вторичным натяжением. Это единственный вторичный морфологический элемент, который может проявляться и на неизмененной предварительно ткани и чаще всего в результате расчесов или травм, сопровождается точечным капиллярным кровотечением. Обычно ссадины линейные, полосовидные или округлой формы.

Трещина (rhagas или rhagades или fissura) - линейный дефект в пределах эпителия вплоть до сетчатого слоя дермы и ниже. Формируется в результате потери тканью кожи, слизистой оболочки или красной каймы губ эластичности на местах длительно существующей инфильтрации тканей в результате воспалительного инфильтрата. По форме трещина напоминает клин, вершина которого обращена в глубь тканей. В зависимости от глубины дефекта так же, как и ссадина заживает с образованием рубца (например, при трещинах вокруг рта при раннем врожденном сифилисе) или первичным натяжением. Трещина возникает чаще всего на местах, подвергающихся растяжению (в углах рта, на красной кайме нижней губы, на щеках, на ладонях, над суставами). На языке же они образуются в результате воспаления. Нередко их обнаруживают при экземе, микозах, раннем врожденном сифилисе, сухости кожи, пиодермиях. Следует отличать трещину от язвы, которая при локализации в области переходных складок приобретает линейную щелевидную форму. При растяжении мягких тканей будет обнажаться характерное для конкретного заболевания дно язвы. При разведении краев трещины образуется дефект в виде клина. При рецидивирующей хронической трещине стенки выстланы тонким слоем эпителия. Глубокая трещина после заживления оставляет рубец.

Язва (ulcus) - ограниченное нарушение целостности кожного покрова, слизистой оболочки или красной каймы губ, глубокий дефект всех слоев слизистой оболочки, иногда подкожной клетчатки, фасции, мышцы, надкостницы и кости, возникающий в результате распада таких первичных элементов, как бугорок, узелок и узел и др. или как следствие их постепенного расплавления (абсцедирования), заживающий с образованием рубца, не склонный к спонтанному излечению. Кроме того, язвы могут возникать первично вследствие некроза тканей, обусловленного трофическими нарушениями, при неврогенных заболеваниях, болезнях крови, диабете, вследствие травмы (например, при воздействии прижигающих веществ). От эрозии язва отличается, таким образом, вовлечением в процесс собственно слизистой оболочки, а нередко - и подлежащих тканей. Дном язвы, как правило, служат глубокие слои собственно дермы - (сетчатый слой), слизистой или подкожная жировая клетчатка. В язвах различают края и дно. Внешний вид, размеры язв, их глубина, контуры, характер краев и основания, а также воспаления вокруг язвы различны и определяются заболеванием, при котором она возникает. Так, язвы, образующиеся на месте бугорков, обычно не превышают в диаметре 3-4 мм, язвы же на месте узелков крупнее и значительно глубже. Форма язвы может быть округлая, овальная, линейная, продолговатая, неправильная.

Края и дно язвы могут быть мягкими или плотными, кроме того, дно язвы может быть покрыто гнойным налетом, некротическими массами, сосочковыми разрастаниями, оно может легко кровоточить при легкой травматизации (учитывают характер отделяемого). Консистенция элемента при пальпации может быть мягкой, уплотненной, твердой. Особое внимание при осмотре язвы необходимо обращать на края язвы, нередко сохраняющие остатки основного патологического процесса. Они могут быть гладкими, ровными, постепенно переходящими в дно, подрытыми и нависающими над дном, отвесными и блюдцеобразными, иногда образованию язвы предшествует эрозия. Окружающая ткань или воспалена (отек, гиперемия), или инфильтрирована. Полученные данные почти всегда позволяют судить о процессе, который привел к образованию язвы. Блюдцеобразная язва с ровными краями, сальным налетом или мясо-красным дном отличает сифилис. Неровные подрытые края характерны для туберкулезной, а омозолевшие - для декубитальной язвы. Кровоточивость, инвазивный рост, инфильтрация могут свидетельствовать о злокачественном перерождении элемента поражения. Процессы заживления элемента поражения нарушены или существенно замедлены. Ввиду разрушения соединительнотканной основы даже незначительный дефект последней замещается рубцом. Глубокие язвы могут проникать до кости и даже разрушать ее.

При вовлечении в патологический процесс костных структур, возможно оголение кости, отхождение секвестров. Повреждение мышечных тканей ведет к косметическим и/или функциональным дефектам. Язвы наблюдаются при травме, при стоматите Сеттона, при третичном сифилисе (на местах бугорков и гумм), лейшманиозе, туберкулезе, лепре, раке, глубокой пиодермии. Гистологически в основании преимущественно язвенных элементов при ряде хронических заболеваний определяется псевдоэпителиальная (или псевдокарциноматозная) гиперплазия. Это изменение эпителия представляет собой его мощное разрастание вглубь соединительной ткани за счет акантоза в виде тяжей. Эти изменения почти неотличимы от плоскоклеточного рака.

Элементы поражения, вызывающие нарушение целостности эпителия и соединительной ткани (эрозии, язвы), а также полостные образования (пузырьки, пузыри) способствует появлению таких вторичных (третичных) элементов сыпи, как корочки (корки).

Корка (crysta) - ссохшийся экссудат серозного, гнойного, геморрагического или смешанного характера отделяемого эрозий, язв, пузырьков, пузырей, гнойничков, трещин на поврежденной поверхности эпителия. К высохшей жидкости могут присоединяться остатки покрышки пузырька или гнойничка. Цвет корок зависит от глубины повреждения ткани, характера экссудата и вторичной микрофлоры и может быть самым разнообразным: если ссыхается серозный экссудат - корки прозрачные с серовато-желтоватым оттенком, при гнойном экссудате - грязно-серые, зеленоватые или бурые, при геморрагическом - кровянисто-бурые, коричневые или черные. Толщина корок различна, она во многом определяется характером патологического процесса, длительностью существования корок: чем медленнее и дольше происходит выпотевание экссудата, тем корки толще. Наслоившиеся друг на друга и значительно выступающие над поверхностью кожи корки называют струпьями. По цвету, форме, величине корок обычно можно определить элементы, предшествующее их образованию. В зависимости от формы различают корки: слоистые (сифилитическая рупия), иногда они похожи на капли засохшего меда (импетигинозные корки). Помимо корок следует различать чешуйко-корки, образующиеся в результате пропитывания эпителия серозным экссудатом и склеивания чешуек, наслоившихся на его поверхности, как это, например, бывает при экссудативной форме экфолиативного хейлита. На поверхности кожи и красной каймы губ корки могут сидеть рыхло и легко отторгаться или удаляться трудно и с болью, обнажая эрозию или язву. Недавно образовавшиеся корки обычно имеют мягкую консистенцию и довольно легко отделяются от подлежащей ткани. Длительно существующие корки уплотняются и спаиваются с подлежащей тканью. После восстановления эпителия корка самопроизвольно отпадает. Эти элементы поражения могут появляться при хейлитах, МЭЭ, пузырчатке, простом и опоясывающем герпесе, ожогах, ветряной оспе, пиодермиях, экземе. В полости рта в результате мацерации корки превращаются в фибринозный или гнойно-фибрнозный налет на поверхности эрозии, язвы - эквивалент корки. Компонентом такого налета, если он образуется на месте вскрывшегося пузыря, может быть и его покрышка. Она может легко удаляться или плотно удерживаться на слизистой в зависимости от характера заболеваний.

Внешнее сходство с корочками имеют чешуйки, однако в основе их появления лежат процессы гипер- и паракератоза.

Чешуйка (squama) - это вторичный морфологический элемент кожных сыпей, образование в виде шелушения. Чешуйки представлены тонкими пластинками верхних рядов клеток рогового слоя. Это не полностью отторгшийся участок эпителия, прикрепленный к подлежащей ткани краем или серединой, обнаруживаемый при поверхностной пальпации в виде шероховатости. Чешуйки возникают в результате физиологической смены эпителия и патологических изменениях - при пара - и гиперкератозе, а также воспалительных изменениях дермы. Чешуйки бывают разного цвета и величины. Цвет их разнообразен - бледный, желтоватый, грязно-серый, темно-бурый, коричневый. По размеру выделяют мукообразные (отрубевидные), мелко- и крупнопластинчатые чешуйки. В случаях, когда чешуйки отторгаются пластами, говорят об эксфолиативном шелушении. На СОПР такое отторжение, как бы шелушение верхних рядов шиповатого слоя, наблюдается лишь при мягкой лейкоплакии.Для диагностики процессов, которые сопровождаются образованием чешуек, имеют значение их толщина, цвет, форма, размер, консистенция (сухие, жирные, ломкие, твердые), плотность прилегания к подлежащим тканям. Плотно прилегающие чешуйки образуются за счет гиперкератоза, легко отторгающиеся - вследствие паракератоза. Чешуйки образуются на местах разрешающихся или возникающих пятен, папул, бугорков и др. Однако они могут развиваться и первично: паракератотические - при перхоти, мягкой лейкоплакии, сухой форме эксфолиативного хейлита (прикрепляются сранительно плотно к красной кайме губ, но после их удаления эрозия не образуется), гиперкератотические - при ихтиозе и др. и являются основным симптомом заболевания, легко определяются визуально. Гиперкератотическая чешуйка желтоватого цвета, плотно спаянная с подлежащей тканью, отделяется при насильственном отторжении с трудом, при этом разрывается ткань и появляется капля крови. Элементы поражения в виде гиперкератоза отличаются от чешуек плотным соединением с подлежащими тканями. В ряде случаев очаг гиперкератоза может быть представлен белым плоским пятном с четкими неравномерными очертаниями, проявляя внешнее сходство с папиросной бумагой (лейкоплакия). Отделить его пинцетом или соскоблить шпателем не удается.

В других вариантах гиперкератоз покрывает мелкие папулы (красный плоский лишай), вегетации или образует напластования, значительно возвышающиеся над слизистой оболочкой. Размеры, форма, внешний вид очагов гиперкератоза являются основой для постановки диагноза. Одним из достоверных лабораторных методов обследования является характерное для различных форм свечение в лучах Вуда.

При пропитывании пластов чешуек воспалительным экссудатом образуются чешуйки-корки различной окраски в зависимости от степени экссудации и характера вторичной флоры (экссудативные чешуйки). Такие чешуйки-корки легко снимаются с практически неповрежденной кожи, на их месте остается застойная гиперемия. Чешуйки, как уже упоминалось, могут быть сухими. На коже они чаще обнаруживаются в виде шелушения. Наблюдаются при очень многих заболеваниях: себорее, псориазе, отрубевидном лишае, микозах, экземе, дерматитах, эритродермиях, гиперкератозах, кори, скарлатине.