Клинические критерии состояния полости рта при заболеваниях слизистой оболочки у детей

Рубец (cicatrix; син. ткань рубцовая) - вторичный элемент поражения, замещение дефектов соединительной тканью с повышенным содержанием волокнистых структур (эластические волокна отсутствуют), формируется при заживлении глубоких дефектов кожи и слизистой оболочки после заживления травм, трещин, язв, изъязвлений бугорков. Это плотное образование, состоящее из гиалинизированной, богатой коллагеновыми волокнами соединительной ткани, возникающее в результате репарации как исход воспалительного процесса после и на месте разрушения дермы или соединительнотканного слоя слизистой оболочки. Эпителиальный пласт на поверхности рубца истончен, дермальные сосочки и эпителиальные выросты отсутствуют. Количество кровеносных, лимфатических сосудов, а также нервных окончаний в рубцовой ткани значительно уменьшено. Но иногда рубцы возникают без предшествующего изъязвления, так называемым сухим путем.

Рубец может быть гладким или неровным, гипертрофическим (возвышающимся) и атрофическим (западающим). Гладкие рубцы - наиболее приближаются к строению здоровой кожи и слизистой. При ряде заболеваний образующиеся рубцы имеют неровную поверхность, бахромчатые сосочки, перемычки, небольшие карманы. Величина и форма рубца соответствуют характеру предшествующих изменений, их очертания могут быть различными. Поверхность рубца лишена придатков кожи (волос, сальных и потовых желез), поэтому внешний вид рубца отличается от здоровой кожи и слизистой и остается на всю жизнь. Чаще рубцы на коже и слизистых бывают мягкими, тонкими, располагаются на уровне окружающей кожи или слизистой оболочки, или чуть западают ниже ее уровня, иногда спаиваются с подлежащими тканями. Мягкие, тонкие рубцы на слизистой оболочке, как правило, существенно не изменяют рельеф поверхности.

Реже образуются грубые гипертрофированные рубцы (келлоидные). Они возникают после травм и хирургических вмешательств, обычно имеют линейную форму, на ощупь плотные, часто уменьшают подвижность слизистой оболочки. При этих рубцах грубые волокнистые структуры пропитаны особым веществом, придающим почти хрящевую плотность рубцовому образованию. Келлоидные рубцы изменены в цвете, отличаются от здоровой кожи синюшно-фиолетовой окраской.

Рубец может образовываться также внутри кожи или слизистой оболочки (сетчатый слой), вызвав западение вышележащей ткани. Эти рубцовые изменения развиваются без предшествующего изъязвления. Это явление обозначается понятием рубцовая атрофия, наблюдающаяся при красной волчанке и других коллагенозах. Атрофические рубцы образуются также после заживления элементов поражения, характерных для туберкулеза, лепры, сифилиса. Характерными отличиями являются неправильная форма и значительная глубина. При рубцовой атрофии кожа и слизистая оболочка выглядят истонченными, сквозь них просвечивают сосуды, эти участки легко собираются в тонкие складки, внешне напоминающие скомканную папиросную бумагу. При локализации на красной кайме губ они бывают мало выражены, на коже или слизистой оболочке четко определяются по западению участка поверхности и выраженному сосудистому рисунку и являются важным диагностическим признаком.

Налет (indumentums)- образование на слизистой оболочке, состоящие из микроорганизмов, фибринозной пленки или слоев отторгшегося эпителия. Он образуется вследствие повышенного ороговения эпителия и ухудшения условий, способствующих отторжению ороговевших клеток. Часто это наблюдается в случае нарушения процессов физиологического самоочищения СОПР из-за ее заболевания. Налет часто располагается на поверхности языка, или на участках слизистой, где затруднено их самоочищение. В зависимости от наличия в еде красителей, действия некоторых лекарственных веществ налет может окрашиваться в белый, серый, коричневый или черный цвет.

Налет белого цвета, неопределенной формы и локализации образуется вследствие обильной вегетации на поверхности слизистой оболочки дрожжеподобных грибов.

Генерализованное образование налета на СОПР отмечается при ксеростомии.

Лихенизация (lісhenificatio; син. лихенизация) - вторичный морфологический элемент сыпей, представлен длительно существующей массивной инфильтрацией (на уровне сосочкового слоя) кожи и красной каймы губ и связан с гиперкератозом и акантозом. Нередко возникает от упорных расчесов при зудящих дерматозах. При этом ткань теряет эластичность, поверхность кожи испещрена глубокими складками, усиливая кожный рисунок. Кожа уплотнена, утолщена, с трудом собирается в складку. Измененная окраска достигает красновато-бурого оттенка. Красная кайма губ неярко гиперемирована, уплотнена, сухая, шелушится отрубевидными чешуйками. Для кожи характерно четкое проявление рисунка ее поверхности.

Наблюдается при значительных папулезных высыпаниях со склонностью к их слиянию (красном плоском лишае, псориазе), при нейродермите, как результат слияния папулезных элементов, при атопическом дерматите, хронической экземе и вокруг длительно незаживающих язв. Этот элемент может развиваться на фоне перорального применения различных лекарственных веществ, раздражающих слизистую оболочку пищевых продуктов, вследствие пищевой и медикаментозной аллергии; возможны варианты лихенификации как признак предболезни слизистой рта на фоне соматической патологии. Этот вторичный элемент характеризируется уплотнением, сухостью и усилением рисунка на фоне инфильтрации тканевых структур.

Атрофия (аtrophiae) - истончение слизистой оболочки, в результате регрессивного процесса. Она становится блестящей, гладкой, уплощенной измененной с проявлением сосудистого рисунка, так как из-за тонкости эпителия лучше просвечивают капилляры, легко собирается в складки.

Процесс чаще всего является результатом хронического воспаления и может распространяться на эпителий, а также и на подкожную клетчатку. В диагностике наибольшое значение имеет атрофия эпителия спинки языка (при красном плоском лишае (на исходе эрозивной формы), красной волчанке, кандидозе).

Вегетация (vegetatio: лат. возбуждение, усиление, рост) - вторичный морфологический элемент, возникающий в результате разрастания сосочков дермы с одновременным утолщением шиповатого слоя эпителия, особенно межсосочковых эпителиальных отростков, которые могут иногда погружаться глубоко в дерму. Образуются первично на неизмененной коже (остроконечные бородавки) или вторично на поверхности эрозий, на месте вскрывшихся пузырей и пустул, на воспалительных пятнах, папулах при длительно текущем воспалении(вегетирующая пузырчатка). Вегетация появляется также на мацерированных папулах вследствие раздражения серозно-гнойным отделяемым, например, при сифилисе - широкие кондиломы. Вегетация представлена в виде бугристых неравномерных мягких папиломатозных разрастаний эпидермиса и сосочкового слоя дермы, напоминающих петушиные гребни или цветную капусту, на коже располагаются чаще всего в области крупных естественных складок. (Типичными представителями являются остроконечные бородавки) Поверхность вегетации на СОПР вследствие мокнутия обычно эрозированная, красная, отделяющая часто большое количество серозного или серозно-гнойного экссудата.

Разрастание сосочкового слоя собственно слизистой оболочки, выступающее над уровнем СОПР - папиломатоз (papillomatosis) - нарушает ее конфигурацию. Часто образование многодольчатое, представляющее конгломерат слившихся отдельных долек, разделенных неглубокими бороздками. Папиломатоз может быть первичным, часто врожденным или вторичным (после хронической травмы). Длительно существующая травма может привести к ороговению отдельных долек или значительного участка. В некоторых случаях в результате травмы возникают кровоточивость и явления воспаления.

Опухоль (tumor; син.: бластома, неоплазма, новообразование) - патологическое разрастание тканей, состоящих из качественно изменившихся клеток, ставших атипичными в отношении дифференцировки, характера роста и передающих эти свойства при последующим делении. Опухоль у человека может возникать в любой ткани и органе ЧЛО за счет пролиферации эпителиальных клеток слизистой оболочки или соединительной ткани. Она может иметь форму округлого или овального узла, разрастания типа цветной капусты, плотных образований. Поверхность образований бывает гладкой, бугристой, мелкозернистой, сосочковидной. Они могут располагаться на поверхности органа, в толще или диффузно прорастать его. Опухоли могут достигать значительных размеров, что зависит от быстроты роста, расположения и происхождения. За счет их большого размера может наступить деформация органа (в том числе челюстно-лицевой области). Опухоли, расположенные в слизистых оболочках, часто изъязвляются. Опухоли СОПР разделяют на зрелые (доброкачественные) и незрелые (злокачественные), источником роста опухолей являются чаще всего участки ткани, где сохраняется способность клеток к размножению. Сюда относят базальный слой эпителия, периваскулярная ткань, эпителий выводных протоков.

Ангиоматоз (angiomatosis; син. гемангиоматоз) - врожденное избыточное развитие сосудов или приобретенное разрастание (пролиферация) кровеносных сосудов различного калибра.Ангиоматоз рассматривается как своеобразный порок формирования мезенхимы и может сопровождаться нарушениями функции внутренних органов, изменением чувствительности, параличами.

Местный ангиоматоз обусловлен разрастанием сосудов на ограниченном участке тела. Часто наблюдается на коже лица, СОПР, в сетчатке глаза, слизистых оболочках желудка и кишечника. Клинический процесс не склонен к прогрессированию. Ангиоматоз проявляется в виде пятен розово-красно-синюшного цвета, иногда выступающих над поверхностью кожи или слизистой оболочки. Поверхность пятен может быть бугристой, покрывается чешуйками и корочками. При травме пятна легко кровоточат.

Знание характерных особенностей вторичных элементов поражения позволяет определить характер предшествующих изменений, что, безусловно, облегчает диагностику заболеваний.

Пойкилодермия: пятнистая поверхность кожных покровов за счет явлений атрофии, гипер- или депигментации, врожденных телеангиэктазий; приобретенные телеангиэктазии на стадиях радиационных повреждений, при дерматомикозах.

Поражения, которые сопровождаются однородными высыпаниями (папула, бляшка, пузырь и др.), относятся к мономорфным заболеваниям. Если при заболевании встречается несколько первичных элементов, то говорят об истинном полиморфизме (МЭЭ, экзема, дерматит Дюринга). Вместе с тем может встречаться так называемый ложный полиморфизм, при котором свежие первичные элементы возникают одновременно с незажившими вторичными (некоторые формы пиодермии, «подсыпания» при ХРАС, ОГС), что и создает пестроту клинических признаков, определяя разнообразие клинической картины.

В клинической практике редко можно встретить первичные патологические элементы, чаще наблюдаются вторичные, так как первые возникают бессимптомно и больные обращаются к врачу на этапе уже развития заболевания. Поэтому чаще наблюдается сочетание первичных и вторичных элементов или различные уровни исхода воспалительного процесса.

Следует еще раз напомнить, что исследуя у детей морфологические элементы, необходимо обращать внимание на их распространенность (диссеминированное означает рассеянное по поверхности; диффузное означает без участков здоровой ткани), форму высыпаний (беспорядочная, сгруппированная (сгруппированные пузырки на гиперемированном основании указывает на герпетиформное происхождение); линейная (штриховая, сегментарная в соответствии с расположением ветвей нерва), фолликулярная (высыпания привязаны к волосяным фолликулам); солитарная или четко отграниченная (единичный, отграниченный элемент). Они могут быть округлой, овальной (наиболее распространенной), кольцевидной, кокардовидной (концентрические кольца), дугообразной (при объединении фрагментов сливающихся колец), полициклической (сливающиеся округлые элементы) формы. Сыпи могут иметь склонность к слиянию, могут распространяться, как бы расползаясь по периферии и регрессировать в центре (серпигинирующая сыпь). Для диагностики имеет значение характер границ поражения (четкие, например в случае химического ожога), нечеткие, разлитые, расплывчатые. Нередко диагностическое значение имеет локализация сыпи, например, возникновение ее только на открытых участках кожи, на коже и слизистых оболочках, только на красной кайме губ. Сравнительными категориями определения размеров поражения являются: размером с булавочную головку, чечевичное зернышко, монету (нуммулярный), просяное зернышко (милиарный); при характеристике опухолей или язв размеры указывают в объективных единицах измерения.

Характерные особенности элементов поражения оцениваются визуально, при пальпации (с ее помощью определяют границы, размер, очертания, консистенцию элемента, глубину залегания, возвышение над уровнем слизистой оболочки и т.д.; пальпаторно определяется состояние лимфатических узлов), поскабливании, использовании дополнительных методов (стоматоскопии, флюоресценции, в трудных случаях - бактериологического, иммуннологического, цитологического исследований, биопсии и др.). Подробное описание элементов поражения с учетом их цвета, формы, конфигурации, консистенции, характера границ, взаимосвязи между собой в процессе диагностического поиска позволяет дифференцировать конкретные заболевания и способствует выбору лечения заболеваний. Клинические тесты для построения диагноза заболеваний СОПР и кожи -морфологически-дескриптивные элементы - имеют строгую клиническую, патоморфологическую и типичную для каждого из них характеристику. Однако следует учитывать, что характер изменений на слизистой оболочке полости рта нередко зависит от общего состояния здоровья ребенка, что вызывает необходимость в некоторых случаях исследовать не только отдельные органы, но и весь организм в целом, с привлечением специалистов различного профиля.

Следует однако отметить, что несмотря на то, что все изменения на слизистой оболочке полости рта хорошо видны при осмотре, не всегда удается поставить правильный диагноз. Дело в том, что многие заболевания несмотря на их разные этиологию и патогенез, проявляются внешне идентичными высыпаниями. Зачастую одни и те же элементы существуют на патогенетически разных основаниях, что обусловливает необходимость тщательного клинического обследования и использование набора дополнительных методов исследования.

Так, при некоторых заболеваниях (таких, например, как медикаментозная, пищевая или микробная аллергия) порой трудно установить диагноз по характеру высыпаний патологических элементов, особенно проявляющихся на фоне инфекционного процесса. При этих состояниях наблюдаются типичные и нетипичные формы высыпанных элементов в зависимости от характера, темпов развития и исхода воспалительного процесса. Элементы могут после их первичного появления исчезать бесследно или оставлять после себя пигментации, рубцы различной консистенции, могут рецидивировать в различные сроки после ремиссии и проявляться в виде изоморфной реакции (симптом Кёбнера) - на месте механического воздействия на кожу или слизистую оболочку появляются свежие первичные элементы, свойственные данному заболеванию.

В связи с вышеизложенным, в диагностике любого заболевания необходимо порой использовать дополнительные методы обследования (биохимический, микробиологические, серологические, иммунологические, цитологические, гистологические, иммуноферментные и пр., включая исследование биоэнергетических нарушений). В особо трудных случаях для диагностики необходимо обследование всего организма в целом, особенно ЖКТ и языка, как начального и наиболее доступного его отдела.

5. Систематизация классификаций заболеваний СОПР

Для практического врача систематизация заболеваний СОПР имеет важное значение, так как помогает ориентироваться в существующем многообразии этой патологии, способствуя тем самым правильной постановке диагноза, выбору обоснованных методов лечения и проведению профилактических мероприятий.

Всестороннее и глубокое изучение отдельных заболеваний, имеющих проявления на СОПР, с учетом правильного определения элементов поражения, понимания особенностей клинического течения, локализации патологических изменений, знания морфофункциональных особенностей СОПР в онтогенезе, свойств ротовой жидкости, детального изучения патоморфологических изменений слизистой оболочки при различных заболеваниях позволили создать ряд научно-обоснованных классификаций, использующих различные методические подходы. Приводим самые распространенные из них.

Так, для систематизации известных патологических состояний (заболеваний) СОПР и красной каймы губ Е.В. Боровский и А.Л. Машкиллейсон (1984, 2001) рекомендуют сгруппировать их, взяв за основу этиологический или патогенетический факторы, таким образом:

I. Травматические повреждения в результате действия механических факторов, высоких и низких температур, излучения, опасных метеорологических факторов(метеорологический хейлит, трещины губ), химических веществ и др. Форма проявления: гиперемии, эрозии, язвы, гиперкератозы (лейкоплакия).

II. Инфекционные заболевания:

А. Поражения слизистой оболочки полости рта при острых и хронических инфекционных заболеваниях (корь, скарлатина, ветряная оспа, туберкулёз, сифилис, лепра и др.);

Б. Собственно инфекционные и паразитарные заболевания слизистой оболочки полости рта и губ:

1.вирусные (герпесы, бородавки и др.);

2. фузоспирохетоз;

3. бактериальные (стрепто- и стафилококковые, гонорейные и др.);

4. грибковые (кандидоз, актиномикоз и др.);

III. Аллергические и токсико-аллергические заболевания:

1) контактный аллергический стоматит, гингивит, глоссит, хейлит (от медикаментов, пластмасс и других материалов, которые используются в стоматологии, красителей, зубных паст, эликсиров и других химических веществ, ультрафиолетовых лучей и др., которые контактируют со слизистой оболочкой или красной каймой губ);

2) фиксированные и распространённые токсико-аллергические поражения (от медикаментов, пищевых продуктов и других аллергенов, которые поступают в организм различными путями);

3) дерматозы с поражением слизистой оболочки полости рта токсико-аллергического генеза (многоформная экссудативная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, синдром Лайелла, первичные системные васкулиты, включая синдром Вегенера).

IV.Заболевания с аутоиммунным компонентом патогенеза:

1) рецидивирующий афтозный стоматит, включая рубцующиеся афты;

2) синдром Бехчета, включая большой афтоз Турена;

3) синдром Шегрена;

4) дерматозы с поражением слизистой оболочки полости рта (пузырчатка, пемфигоид, болезнь Дюринга, красная волчанка, склеродермия).

V. Кожно-слизистая реакция: красный плоский лишай.

VI. Изменения слизистой оболочки полости рта при экзогенных интоксикациях.

VII. Изменения слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ при патологии различных органов и систем организма и нарушениях обменавеществ:

1) при висцеральной и эндокринной патологии;

2) при гипо- и авитаминозах;

3) при заболеваниях крови и кроветворных органов;

4) при патологии нервной системы;

5) при беременности.

VIII. Врождённые и генетически обусловленные заболевания:

1) невусы и эпителиальные дисплазии: сосудистые невусы, включая синдром Стерджа-Вебера, бородавчатые и пигментные невусы, эпидермоидная киста, болезнь Фордайса, белый губчатый невус (мягкая лейкоплакия, "щёчное кусание" и др), наследственный доброкачественный интраэпителиальный дискератоз;

2) складчатый язык и ромбовидный глоссит;

3)гландулярный хейлит;

4) дерматозы с поражением слизистой оболочки полости рта и губ: буллёзный эпидермолиз, атопический дерматит (хейлит), псориаз, ихтиоз, болезнь Дарье, синдром Пейтца-Егерса-Турена, врождённая паронихия, ангидротическая эпителиальная дисплазия.

IX. Предраковые заболевания, доброкачественные и злокачественные новообразования:

1) облигатный предрак: болезнь Боуэна, бородавчатый предрак, ограниченный гиперкератоз красной каймы губ, абразивный преканцерозный хейлит Манганотти;

2) факультативный предрак: лейкоплакия, ороговевающая папиллома и папилломатоз, кератоакантома, кожный рог и др.;

3) доброкачественные новообразования;

4) рак.

В Московском государственном медицинском стоматологическом университете в учебном процессе используется следующая классификация заболеваний слизистой оболочки полости рта. (МГМСУ, 1989):

I. Травматические поражения (механические, химические, физические), а именно: травматическая эритема, эрозия, язва, лейкоплакия, никотиновый лейкокератоз, актинический хейлит, лучевые, химические поражения и др.

II. Инфекционные заболевания: - вирусные (герпетический стоматит, опоясывающий лишай, ящур, вирусные бородавки, грипп, ВИЧ-инфекция);

- язвенно-некротический стоматит Венсана;

- бактериальные инфекции (стрептококковый стоматит, пиогенная гранулема, шанкриформная пиодермия, туберкулез и др);

- болезни, передаваемые половым путем (сифилис, гонорейный стоматит);

- микозы (кандидоз, актиномикоз и др.).

III. Аллергические заболевания (отек Квинке, аллергический стоматит, хейлит, глоссит, медикаментозный стоматит, хейлит, глоссит, многоформная экссудативная эритема (МЭЭ), рецидивирующий афтозный стоматит (РАС) и др.).

IV. Изменения слизистой оболочки полости рта при экзогенных интоксикациях.

V. Изменения слизистой оболочки полости рта при некоторых системных заболеваниях и болезнях обмена (гипо- и авитаминозы; болезни эндокринные, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, системы крови, нервной системы; коллагенозы).

VI. Изменения слизистой оболочки полости рта при дерматозах (пузырчатка, герпетиформный дерматит Дюринга, красный плоский лишай, красная волчанка).

VII. Аномалии и самостоятельные заболевания языка (складчатый, ромбовидный, деквамативный и др.).

VIII. Самостоятельные хейлиты (гландулярный, эксфолиативный актинический, метеорологический, атопический, экзематозный, контактный, макрохейлит и др.)

IХ. Предраковые заболевания (облигатные и факультативные) и опухоли (доброкачественные и злокачественные).

Классификация заболеваний, изменений и поражений слизистой оболочки полости рта, предложенная Т.Ф. Виноградовой и соавт. (1974, 1987), наиболее полно отражает комплекс этиологических, патогенетических и клинических данных о болезнях слизистой оболочки полости рта в детском возрасте:

I. По этиологии:

1) повреждения, возникшие вследствие механической, физической и химической травмы (ссадина, эрозия, декубитальные язвы, афта Беднара, рана, лейкоплакия, мягкая лейкоплакия, хроническая трещина губ, лучевые, химические и термические ожоги, актинический хейлит, гингивиты, обусловленные аномальным прикреплением уздечек и др.);

2) вирусные болезни слизистой оболочки полости рта (острый герпетический стоматит, рецидивирующий герпетический стоматит, вирусные бородавки, герпангина (энтеровирусные стоматиты), ящур, стоматиты: везикулярный, коревой, ветряночный и др.);

3) грибковые болезни (острый поверхностный кандидоз - молочница, хронический кандидозный стоматит, дрожжевой глоссит, кандидомикотическая заеда, глубокие кандидозы, актиномикоз и др.);

4) бактериальные инфекции (стоматиты гонорейный и туберкулёзный, хейлит, язвенно-некротический стоматит Венсана, сифилис полости рта);

5) аллергические болезни (при контактной, бактериальной и лекарственной аллергии (многоформная экссудативная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, Фиссанже-Рандю, Лайелла, Рейтера, хронический рецидивирующий афтозный стоматит, ангионевротический отек Квинке, синдром Мелькерсона - Розенталя-Россолимо и др.);

6) Изменения и заболевания слизистой оболочки полости рта, которые являются симптомами или проявлениями патологии других органов и систем организма, возникающих при заболеваниях:

а) желудочно-кишечного тракта и печени (острый катаральный и язвенный стоматит при дизентерии, хронический рецидивирующий афтозный и язвенный стоматиты, стоматит Сеттона, десквамативный глоссит, ромбовидный глоссит, различные формы гингивитов и стоматитов);

б) острых инфекционных заболеваниях ( пятна Филатова-Бельского-Коплика при кори, "малиновый" язык при скарлатине, везикулярный стоматит при ветряной оспе, язвенно-некротический стоматит при брюшном тифе, геморрагии и усиление сосудистого рисунка при гриппе, катаральный стоматит с выраженной зернистостью слизистой оболочки при аденовирусной инфекции и др);

в) крови (десквамативный глоссит - язык Гюнтера при анемиях, язвенные стоматиты при ретикулезах, остром и хроническом лейкозах, лимфогранулематозе и др.);

г) кожи (красный плоский лишай, дерматит Дюринга, буллёзный эпидермолиз, экзематозные хейлиты и др.);

д) сердечно-сосудистых заболеваниях (болезнь Ослера, хронический катаральный гингивит и стоматит при пороках сердца, хронический язвенный стоматит и др.);

е) эндокринной патологии (гипертрофия и складчатость языка при болезни Дауна, скротальный язык при синдроме Шерешевского-Тернера, воспалительные и воспалительно-дистрофические формы пародонтопатий при диабете, пародонтопатий при дисгормональных эндокринопатиях) и других системных заболеваниях (красная волчанка, синдром Вегенера, эозинофильный коллагеноз, кератодермия (синдром Папийона-Лефевра, гистиоцитоз Х, болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена и др.);

- нервно-психических заболеваниях (гингвиты при олигофрении, мягкая лейкоплакия, хейлит Микулича-Кюммеля, ромбовидный и десквамативный глоссит и др.

II. По клиническому течению: острые и хронические (рецидивирующие
перманентные).

III. По локализации: папиллит, гингивит, глоссит, палатинит, стоматит.

IV. По клинически выраженным морфологическим изменениям:

1) первичные: воспаление (катаральное, фибринозное, альтеративное и пролиферативное), высыпания: пузырьковые, пузырные и папулезные);

2) вторичные (эрозии, афты, язвы, пятна, рубцы и др.).

Используя подобную классификацию, можно составить развернутый диагноз, то есть краткое резюме-эпикриз. Особое внимание следует обратить на целесообразность выделения таких этиологических факторов, которые непосредственно вызывают заболевания, повреждения или поражения слизистой оболочки полости рта. Устранение этих причин должно повлечь за собой и ликвидацию патологии. Наряду с этим в качестве причины выступают заболевания систем и органов, при которых изменения и поражения слизистой оболочки полости рта являются симптомом основного заболевания или отражением общих закономерностей патологического процесса в организме.

Вместе с тем, в клинике чаще используется более удобная систематика поражений СОПР, языка и губ у детей, предложенная кафедрой стоматологии детского возраста МГСМУ им. Семашко (A.A. Колесов и В.В. Жилина (1978; 1991), Л.С. Персин с соав.(2003), Л.П. Кисельникова с соавт. (2010), в основу которой положены этиологические и патогенетические факторы, помогающие врачу при лечении выбрать наиболее рациональное воздействие:

Классификация поражений СОПР, языка и губ у детей.

1. Поражения слизистой оболочки полости рта травматического происхождения.

Поражения слизистой оболочки полости рта при инфекционных заболеваниях.

Поражения слизистой оболочки полости рта, вызванные специфической инфекцией.

Поражения слизистой оболочки полости рта, обусловленные аллергией и приемом лекарственных веществ.

Изменения слизистой оболочки полости рта при заболевании различных органов и систем организма.

Заболевания языка.

Заболевания губ.

Классификация заболеваний слизистой оболочки полости рта у детей кафедры детской терапевтической стоматологии Киевского национального медицинского университета (1998, 2006), также отражает комплекс этиологических, патогенетических и клинических данных:

1. Травматические повреждения: механическая травма (афта Беднара, декубитальная эрозия, язва, мягкая лейкоплакия), химическая травма, лучевая травма.

2. Вирусные заболевания слизистой оболочки полости рта:

- острый герпетический стоматит;

- рецидивирующий стоматит;

- герпетичекая ангина (Коксавирусный стоматит);

- вирусные бородавки.

3. Изменения слизистой оболочки полости рта при острых вирусных и инфекционных заболеваниях (ОРВИ, корь, инфекционный мононуклеоз, ветряная оспа, опоясывающий лишай(герпес), краснуха, скарлатина, дифтерия, коклюш, ящур, везикулярный стоматит, СПИД).

4. Грибковые заболевания слизистой оболочки полости рта:

- острый кандидоз;

- хронический кандидоз.

5. Аллергические заболевания (отек Квинке, крапивница, анафилактический шок, многоформная экссудативная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, синдром Лайелла, хронический рецидивирующий афтозный стоматит, контактный аллергический стоматит).

6. Проявления на слизистой оболочке полости рта при некоторых системных заболеваниях (заболевания системы пищеварения, эндокринной системы, крови, гиповитаминозы и др.).

7. Проявления на слизистой оболочке полости рта при дерматозах с аутоиммунным компонентом (пузырчатка).

8. Изменения слизистой оболочки полости рта при специфических бактериальных, фузоспириллярных и спириллярных инфекциях (туберкулез, сифилис, гонорея, стоматит Венсана и др.).

9. Аномалии и самостоятельные заболевания языка (складчатый, ромбовидный, десквамативный, черный волосатый язык).

10. Хейлиты:

- самостоятельные;

- симптоматические.

Классификация кафедры терапевтической стоматологии национального медицинского университета имени Богомольца (Н.Ф.Данилевский и др.,1998,2010) учитывает по возможности причины возникновения, механизм развития, клинические признаки и характер течения заболевания. Более того, согласно этой классификации, поражения СОПР разделены на три основные группы (самостоятельные, симптоматические и синдромы).

В приведенных нами вариантах систематизации заболеваний и изменений СОПР и губ подразумевают рассмотрение возникновения и последовательного развития патологических проявлений конкретной нозологической единицы. Элементы поражения в этих случаях описываются в порядке их проявления или обнаружения на СОПР. В хронологическом порядке характеризуется каждая стадия заболевания от момента воздействия первичного фактора до выздоровления или ремиссии. Анализ картины очагов поражения в динамике соответственно развитию болезни и отдельных ее периодов способствует знанию и целостному восприятию врачом клинических симптомов конкретных нозологических форм. Перечень заболеваний СОПР, представленный в современных классификациях в определенной последовательности, объединение и распределение их на группы и классы по определенным признакам и принципам обеспечивают стандартные подходы формулирования диагноза и использование общепринятых на данном этапе нозологических названий. Однако следует отметить, что положенные в основу приведенных классификаций принципы не полностью удовлетворяют запросы практического здравоохранения из-за отсутствия полной ясности причин и механизма некоторых заболеваний. Кроме того, многие из хорошо известных заболеваний не могут быть систематизированы по одному общему для них признаку.

В то же время существует иной подход к изучению и описанию поражений СОПР, который предполагает идентификацию заболеваний на основе описания ведущего симптома (синдрома). Этот принцип диагностики заболеваний СОПР исходя из внешних проявлений патологии нередко используют начинающие врачи. Согласно схеме S.N.Bhаskar (1977), где патология СОПР систематизирована по ведущему клиническому признаку, в отдельные группы объединены болезни и варианты физиологической нормы, имеющие схожие клинические проявления, именно среди них возникает необходимость в дифференциальной диагностике. Представляем этот вариант классификации:

1. «белые» проявления;

2. пузырные поражения;

3. эрозивно-язвенные поражения;

4. «пигментные» проявления.

«Белые» проявления - это патология, элементом поражения которых на слизистой оболочке полости рта является белое пятно. Оно может быть при различной патологии. К «белым» относят болезнь Боуэна, болезнь Фордайса, волосатую лейкоплакию, десквамативный глоссит, кандидоз, красную волчанку, красный плоский лишай, лейкоплакию, мягкую лейкоплакию, лейкоплакию Таппейнера, плоскоклеточный рак ороговевающий, сифилитическая папула, химический ожог.

К пузырным поражениям относят - буллезный пемфигоид, герпетическая ангина, красный плоский лишай (буллезная форма), многоформная экссудативная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, синдром Лайелла, опоясывающий лишай, острый герпетический стоматит, пузырчатка (вульгарная пузырчатка), пузырно-сосудистый синдром, ретенционная (слизистая) киста, рецидивирующий хронический герпес, ящур.

Эрозивно-язвенные поражения являются проявлением аллергического контактного стоматита, злокачественного эпителиального новообразования (рак), красной волчанки (эрозивно-язвенная форма), рецидивирующие глубокие рубцующиеся афты (стоматит Сеттона), синдром Бехчета (болезнь Бехчета), стоматит Венсана (язвенно-некротический гингивостоматит), твердый шанкр (первичная сифилома), травматическая эрозия, язва, трофическая язва, хронический рецидивирующий афтозный стоматит, шанкриформная пиодермия.

Пигментированные проявления - варикозное расширение вен, гемангиома простая, медикаментозная пигментация, меланома, отравление солями тяжелых металлов (ртуть, свинец, висмут), саркома Капоши, синдром Пейтца-Егерса-Турена, физиологическая пигментация, черный волосатый язык, ятрогенная пигментация.

Условность этой систематизации очевидна. Так, «белые» заболевания, внешним признаком которых на СОПР является белое пятно, может быть проявлением гиперкератоза (красный плоский лишай, лейкоплакия), белого налета на СОПР (кандидоз), белой пленки, которая образовалась вследствие химического ожога. В то же время эти заболевания при определенных условиях (например травма, вторичное инфицирование) в последующей стадии развития патологического процесса могут проявиться эрозией или язвой. То же касается и пузырных заболеваний: после вскрытия пузыря образуется эрозия (афта), которая при воздействии местных травмирующих факторов, плохой гигиене полости рта может трансформироваться в язву. В связи с этим одни и те же заболевания на разных этапах развития и в зависимости от формы могут быть представлены в различных разделах с учетом ведущего клинического симптома (белое пятно, пузырь, эрозия, язва).

Заболевания губ выделены в отдельный раздел, где рассматриваются самостоятельные болезни красной каймы. Среди них выделяют собственно хейлиты, симптоматические хейлиты и заболевания, относящиеся к предраковым. (абразивный преканцерозный хейлит Манганотти, актинический хейлит, аллергический контактный хейлит, атопический хейлит, бородавчатый предрак красной каймы губы, гландулярный хейлит, макрохейлит, метеорологический хейлит, ограниченный предраковый гиперкератоз красной каймы губ, хроническая трещина губ, экзематозный хейлит, эксфолиативный хейлит).

В настоящее время для классификации стоматологических заболеваний в том числе заболевание СОПР используют Международную классификацию стоматологических болезней (МКБ-С), которая является прямым извлечением из Десятого пересмотра международной классификации болезней (МКБ-10) (ВОЗ,1993). Она включает все болезни и состояния, которые развиваются и имеют проявление в полости рта или связаны с полостью рта и смежными структурами. Рекомендуется использовать МКБ-С, имея МКБ в качестве справочного материала.

Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) (ВОЗ, 1993)

Некоторые инфекционные и паразитарные болезни:

Новообразования.

Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм.

Болезни эндокринной системы, расстройства литания и нарушения обмена веществ.

Психические расстройства и расстройства поведения.

Болезни нервной системы.

Болезни глаза и его придаточного аппарата.

Болезни уха и сосцевидного отростка.

Болезни системы кровообращения.

Болезни органов дыхания.

Болезни органов пищеварения.

Болезни кожи и подкожной клетчатки.

Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани.

Болезни мочеполовой системы.

Беременность, роды и послеродовой период.

Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде.

Врожденные аномалии [пороки крови], деформации и хромосомные нарушения.

Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках.

Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин.

Внешние причины заболеваемости и смертности.

Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения.

Исходя из требований международной классификации заболеваний применительно к стоматологии, Pindborg (1973) рекомендует следующую систематику заболеваний слизистой оболочки полости рта (излагается в сокращенном варианте):

1. Инфекционные и паразитарные заболевания.

2. Неоплазмы.

3. Эндокринные, метаболические и связанные с нарушением питания болезни.

4. Заболевания крови и кроветворных органов.

5. Заболевания желудочно-кишечной системы.

6. Заболевания циркуляторной системы.

7. Осложнения беременности и родов.

8. Заболевания кожи и подкожных тканей.

9. Аномалии.

10. Несчастные случаи и отравления.

Для этого к каждому разделу классификации имеется перечень стоматологических заболеваний и синдромов, проявляющихся в полости рта и отражающих данную системную патологию или состояние. Внутри группы систематизация стоматологических заболеваний проводится по клинико-морфологическим, патоморфологическим признакам, характеру микрофлоры и т.д. Предполагается, что система МКБ-С обеспечит существенный вклад в сбор эпидемиологических данных по редким заболеваниям полости рта, для которого метод наблюдений не осуществлен. Как и МКБ-10, МКБ-С имеет табличный раздел и полный алфавитный указатель.

Список литературы

1. Агафонов В.Е., Митерева Д.Е., Макарова О.В., Агафонов Е.П. «Морфофункциональная характеристика тучных клеток кожи и слизистых оболочек воздухопроводящих путей при проведении специфической гипосенсибилизации на экспериментальной модели// Ж. Микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии 2006 №2 61-65с.

2. Агиевцева С.В., Борисенко Л.Г., Пищинский И.А. «Дифференциальная диагностика и принципы лечения заболеваний слизистой оболочки полости рта: учебно-методическое пособие Мн: МГМН ,2002,.48с.

3. Анисимова А.В., Недо В.Б., Ломиашвилли Л.М. «Клиника, диагностика и лечение заболеваний СОПР и губ». М.2008-194с.

4. Білоклицька Г.Ф. Хвороби шкіри обличчя, слизової оболонки ротової порожнини та червоної облямівки губ: навч. посібник. - К., 2007.

5. Быкова И.А., Агаджанян А.А., Банченко Г.В.// Лаб.дело.1987 1;33-35М.

6. Быков В.Л. «Функциональная морфология эпителиального барьера слизистой оболочки полости рта», 1997г. №3,12-17с.

7. Быков В.Л. «Гистология и эмбриология органов полости рта человека» Санкт-Петербург 1996, с. 9-57, 247.

8. Быков В.Л.«Цитология и общая гистология. (Функциональная морфология клеток и тканей человека)» Санкт-Петербург: Гиппократ,1993,с. 9,10,58,105.

9. Боровский Е.В., Леонтьев В.К. Биология полости рта. М., 1991. с.20-42

10. Бородай Н.В. «Морфофункциональные особенности слизистой оболочки полости рта и изменения в ней при различных патологических процессах»// Лабораторная диагностика 2001 №1 с.4.

11. Виноградова Т.Ф., Максимова О.П., Э.М.Мельниченко. Заболевания пародонта и слизистой оболочки полости рта у детей М.1983 с.85-97.

12. Власова Л.Ф., Непомняших Л.М., Резикова Е.О. Цитологический анализ поверхностных слоев эпителия слизистой оболочки рта// Биологический эксперимент. 2000;№29,с.113-116.

13. Гуц Ю.В. «Диагностика и лечение неинфекционных симптоматических стоматитов в зависимости от степени кератинизации слизистой оболочки полости рта// Вісник стоматології 2001 №4,16-17с.

14. Данилевский Н.Ф., Леонтьев В.К., Несин А.Ф., Рахний Ж.И. «Заболевания слизистой оболочки полости рта». К2001-271с.

15. Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ./ Под редакцией Е.В.Боровский, А.Л. Машкиллейсон А.Л, М.: 1984,с.398.

16. Заболевания слизистой оболочки полости рта./ Под редакцией Е.В.Бор, А.Л. Манек. М,2001,с.2-21.

17. Кабирова М.Ф., Цеманова И.Н., Бакиров А.Б. и др. «Морфологические исследования эпителия слизистой оболочки полости рта при лейкоплакии»// Клиническая стоматология 2011, №2,с. 80-82.

18. Калюгина Л.Д., Білоклицька Г.Ф. «Хвороби шкіри обличчя, слизової оболонки ротової порожнини та червоної облямівки губ»// К.2007,с.280.

19. Кимеле Э. «Цитологическая диагностика в стоматологии» Рига: Зинатне, 1984 - 181 с.

20. Кравец Т.П. «Морфофункциональные особенности эпителия слизистой оболочки полости рта и их значения в диагностике патологических процессов»// Стоматолог 2005,№8, с.46-48.

21. Латышева С.В., Александрова Л.Л. «Клинические критерии состояния слизистой оболочки полости рта»// Современная стоматология. Минск.2005, №2, с.11-14.

22. Латышева С.В. «Фундаментальные основы диагностики заболеваний слизистой оболочки полости рта: учебно-методическое пособие. Мн: БГМУ, 2004.с.58.

23. Луцкая И.К., Андреева В.А. «Элементы поражения как диагностический признак заболеваний слизистой оболочки полости рта»//Современная стоматология Мн.2005,с. 2,3-10.

24. Луцкая И.К., Кульчицкий В.А., Песоцкая и др. «Обследование стоматологического больного. Методические рекомендации.- Мн.,2001-20с.

25. Максимова О.П. «Заболевания губ у детей»., М.,1985,25с.

26. Международная классификация стоматологических болезней на основе МКБ-10. Женева,1997,ВОЗ. МКБ-10.

27. Мергембаева Х.С. Клиническое течение острого герпетического стоматита у детей в связи с возрастной морфологией слизистой оболочки полости рта. Автореферат дисс. канд. М., 1972 -15 с.

28. Оганян А., Боташова В., Караков К. «Морфологические изменения слизистой оболочки полости рта при гипотиреозе// Врач,2007,№12,с.67-68.

29. Отто Р.В., Х.П. Вольмер, В.Е. Круг «Клиническая и практическая стоматология. Москва 2010 ,253-272с.

30. Пахомов Г.Н. Первичная профилактика в стоматологии. М.1982. с.29-40.

31. Рабинович О.Ф., Эпелдимова Е.Л.. «Методы диагностики и местного лечения заболеваний слизистой оболочки рта (красный плоский лишай, рецидивирующий афтозный стоматит, декубитальные язви)»// Стоматолог №3 2005, 58-61с.

32. Ревякина В.А. «Дифференциальная диагностика кожных сыпей у детей». Ж.Медицина неотложных состояний №5(30),2010,104-107.

33. Рыбаков А.И., Банченко Г.В.Заболевания слизистой оболочки полости рта. М., 1978. с.5-31.

34. Савкина Г.Д. «Методика обследования больных с поражением слизистой оболочки полости рта (Терапевтическая стоматология под редакцией А.И. Рибакова и В.С. Иванова) М.1971,92-101.

35. Старокадомский П.Л., Скиба О.И. «Проницаемость слизистой оболочки полости рта для некоторых неорганический и органических молекул»// Вісник стоматології 2003 №3, стр. 2-9.

36. Стоматология детского возраста. Под редакцией Т.Ф.Виноградовой М.1987. С.346-354.

37. Третьякович А.Г., Борисенко Л.Г., Пищинский И.А. «Дифференциальная диагностика и принципы лечения заболеваний слизистой оболочки полости рта». Методические рекомендации.- Мн.,2005,с.66.

38. Фалин Л.И. Гистология и эмбриология полости рта и зубов. М., 1963, с.165-191,219.

39. Фомина Ю.В., Урутина М.Н., Леонтьев В.К. и др. «Оптическая когерентная томография в оценке состояния слизистой оболочки полости рта». Сообщение 1. Нормальная слизистая оболочка // Стоматолог, 2004,№3,с.15-21.

40. Юлдашев А.Ю., Юлдашев М.А. «Иммунная система слизистых оболочек, как самостоятельная функциональная система организма// Морфология ,2006, №4, с.25.

41. Norman K. ,Wood N., Paul W, Goaz P Differential diagnosis of oral lesions and maxilla-facial lesions, London, 1997, Pt1. 150p.

Приложение 1

Схема осмотра слизистой оболочки полости рта, предлагаемая А.Л. Машкиллейсон (1964)

Данные осмотра полости рта (нужное подчеркнуть)

I. Элементы поражения:

пятно- гиперемическое, ишемическое;

папула, пузырек, пустула, эрозия, афта, лихенизация,

язва - дно- ровное, зернистое, грануляции, вегитации. Края ровные, подрытые; рубець- поверхностный, деформирующий, кератинизации.

II. Размеры поражения - точечный,_____________________ см.

III. Форма- округлая, овальная, линейная, фестончатая, полигональная.

IV. Налет - белый, желтый, серый; плотный, рыхлый; Фибринозный, некротический; покрышка пузыря; корки - серозные, кровянистые.

V. Основание - воспалительная инфильтрация (плотная, мягкая) без воспаления.

V. Окружение - воспаление, без воспаления, сосудистая реакция.

VII. Количество - единичное, множественные, раздельные, слившиеся.

VIII. Фазность развития элементов - начальная, развившаяся, эпителизации (рубцевание), многофазность.

VII. Длительность существования элементов на день осмотра.

IX. Окружающая слизистая оболочка - гиперемирована, бледная, цианотичная, желтушная, влажная, сухая, истонченная, опалесцирующая, отечная, явление гиперкератоза, лихенизация, зернистая.

X. Язык - чистый, обложенный, гипертрофия сосочков, атрофия сосочков, складчатый, географический, участки десквамации, явление глоссалгии, ромбовидный.

XI. Гранулы Фордайса - локализация.

XI. Выводные протоки малых желез (воспаление, без воспаления, зияние, гиперплазия, отек)

XII. Выводные протоки больших слюнных желез (воспаление, без воспаления, зияние, гиперплазия, отек) - локализация.

XIII. Дериваты эпителиальной ткани «мясцо» - на нижней поверхности языка и дна полости рта(гиперплазия, отек, воспаление, зияние)

Приложение 2

Клинические задачи. ЗАБОЛЕВАНИЕ И ПОРАЖЕНИЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА У ДЕТЕЙ.

Задача №1.

Ребенок 2,5 лет. Жалобы на отказ от приема пищи, повышение температуры тела до 37,5С. Анамнез: 3 дня назад во время падения повредил нижним клыком слизистую оболочку нижней губы. Медицинская сестра детского сада трижды смазывала спиртовым раствором бриллиантовой зелени слизистую оболочку нижней губы. Температура тела и болезненность в поднижнечелюстной области появились на 3-й день заболевания.

Объективно: Конфигурация лица не изменена. В полости рта: на слизистой оболочке правой щеки эрозия размером 0,7х1,0 мм., покрытая серым налетом. Слизистая оболочка в области эрозии набухшая, имеет белесоватую неровную поверхность в виде разлитого пятна, нечетко ограниченного. Межзубные сосочки отечны, гиперемированы, при пальпации болезненны, кровоточат. Температура тела 37,2 С. В поднижнечелюстной области справа пальпируется плотный болезненный, не спаянный с окружающими тканями одиночный лимфоузел, размером с фасоль.

Табл. 1

п	п	с						п	п
55	54	53	52	51	61	62	63	64	65
85	84	83	82	81	71	72	73	74	75
п	п							п	с

кп = 0.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Проведите дополнительные методы исследования.

3. Составьте план лечения.

4. Проведите дифференцированную диагностику заболевания.

5. Какие гигиенические средства применяют в данном возрасте.

Задача №2.

Ребенок 11 лет. Жалоб нет, обратился на профилактический осмотр. Анамнез: Состоит на учете у невропатолога по поводу перинатальной травмы, лабильная психика. Страдает бруксизмом.

Объективно: Конфигурация лица не изменена. В полости рта: на слизистой щек, преимущественно по линии смыкания зубов, обнаружены белесоватые участки слизистой, поверхность их неровная, шероховатая на ощупь. При поскабливании «налет» частично снимается. Слизистая оболочка в остальных отделах полости рта без патологических изменений, при пальпации безболезненна. КПУ+ кп = 0

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Проведите дополнительные методы исследования.

3. Составьте план лечения.

4. Проведите дифференцированную диагностику заболевания.

5. Какие гигиенические средства применяют в данном возрасте.

Задача №3.

В поликлинику обратилась мама с ребенком в возрасте 2-х недель с жалобами на беспокойное поведение ребенка во время кормления. Анамнез: день тому назад мать обнаружила у ребенка на слизистой языка, губ и щек крошковидный налет белого цвета. Ребенок родился посредством кесарева сечения.

Объективно: В полости рта на нижней челюсти слева имеется центральный резец, на верхней челюсти слева в области проекции резца на слизистой десны выявлена эрозия овальной формы с неровными краями. На слизистой языка, губ и щек имеется крошковидный налет белого цвета. При поскабливании налет легко снимается. Регионарные лимфоузлы не увеличены, температура тела 36,7 С.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Проведите дополнительные исследования.

3. Составьте план лечения заболевания СОПР.

4. Тактика врача в отношении центрального резца на нижней челюсти.

5. Какие гигиенические профилактические мероприятия должна проводить мама ребенка?

Задача №4.

В поликлинику на приём обратилась мама с ребёнком в возрасте 11 мес. Жалобы на отказ ребёнка от пищи, обильное слюнотечение, высыпания мелких пузырьков на нижней губе. Анамнез: сутки тому назад мама отметила плаксивость ребёнка, отказ от еды, высыпания пузырьков на нижней губе.

Объективно: на слизистой нижней губы три эрозии, покрытые фибринозным налётом, окружены венчиком гиперемии, округлой формы около 3 мм в диаметре. Слизистая оболочка полости рта и преддверия без изменений, десны отёчны, гиперемированы. Между верхними резцами диастема, отмечается низкое прикрепление уздечки верхней губы. Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, подвижны, мягкой консистенции. Температура тела 37,3 С. кп = 0.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Проведите дополнительные методы исследования.

3. Составьте план лечения.

4. Проведите дифференцированную диагностику заболевания.

5. Какие гигиенические средства применяют в данном возрасте.

Задача №5.

В поликлинику на прием к врачу обратилась мама с ребенком в возрасте 3 лет с жалобами на плохой аппетит ребенка, его беспокойство, боли в полости рта. Анамнез: сутки тому назад ухудшилось общее состояние ребенка, появились симптомы ОРЗ, высыпания мелких пузырьков на красной кайме губ.

Объективно: конфигурация лица нарушена - в профиль виден уплощенный средний отдел лица, подбородок выступает вперед, нижние передние зубы перекрывают центральные верхние зубы. Зубная формула соответствует возрасту.

Табл. 2

					с	R	с
55	54	53	52	51	61	62	63	64	65
85	84	83	82	81	71	72	73	74	75

Коронка 61 зуба разрушена полностью. На красной кайме губ имеются сгруппированные пузырьки, заполненные прозрачным содержимым, наслизистой языка слившиеся между собой эрозии, окруженные венчиком гиперемии, покрытые белым фибринозным налетом. Маргинальная десна отечна, гиперемирована, при пальпации болезненна, кровоточат. Затылочные и подчелюстные лимфоузлы увеличены, подвижны, мягкой консистенции, болезненны при пальпации, температура тела 37,7 С. кп = 3.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Проведите дополнительные методы исследования.

3. Составьте план лечения.

4. Проведите дифференцированную диагностику заболевания.

5. Какие гигиенические средства применяют в данном возрасте.

Задача №6.

Больной А., 3,6 лет, жалуется на боль во рту, общую слабость. Мать подчеркивает вялость ребенка, сонливость, повышение температуры тела до 39-40 град, отказ от еды. Анамнез: со слов матери перенес ОРЗ, получал 5 дней олеандомицин, глюконат кальция, витамин С, мальчик "почти выздоровел", но через день снова повысилась температура до 39 град., появились на губах и во рту язвы, не смог принимать пищу. Рос и развивался соответственно возрасту, болел экссудативным диатезом, ОРЗ, пищевая аллергия в виде крапивницы на шоколад.

...