Сущность и классификация анемий

Физиологическое всасывание железа из пищи ограничено и обычно составляет 1-1,5 мг у мужчин, 1-1,3 мг у женщин, максимально 2-2,5 мг в условиях повышенной потребности организма. Следовательно, дефицит железа развивается при его потере из организма более 2 мг в сутки.

У женщин основной причиной ХПА являются обильные, длительные менструации. Кроме того, большое значение имеют повторные беременности и лактации. Так, вторая беременность вскоре после первой или первая беременность на фоне скрытого дефицита железа приводит к недостатку микроэлемента в организме.

Важное место в развитии анемий играют также кровопотери из ЖКТ, особенно у пожилых лиц. У мужчин старшей возрастной группы распространенность анемии чаще, чем у женщин. Такие кровопотери могут быть следствием геморроя, язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, опухолей желудка или кишечника, дивертикулов различной локализации, глистных инвазий, эрозий слизистой оболочки желудка при грыже пищеводного отверстия диафрагмы. Из глистных инвазий, вызывающих кровопотерю, следует, прежде всего, отметить анкилостомидоз.

Дефицит железа также может вызвать постоянная гематурия на фоне таких заболеваний, как поликистоз почек, IgA-нефропатия (при алкогольном поражении, геморрагическом васкулите), мочекаменная болезнь, реже - хронический пиелонефрит. Возможно развитие хронической постгеморрагической ЖДА при гемоглобинурии и особенно при гемосидеринурии у лиц с пароксизмальной ночной гемоглобинурией или гемолизиновой формой аутоиммунной гемолитической анемии.

Важно упомянуть о ЖДА у доноров. Обеднение организма железом значительно чаще наблюдается у лиц, систематически сдающих кровь с промежутками менее 3 месяцев у мужчин и менее 5 месяцев у женщин.

Еще один ятрогенный источник кровопотери - анализы крови и системы экстракорпорального воздействия на кровь. Так, пациенты, получающие лечение программным гемодиализом, отдают большое количество крови на исследования (еженедельно до 10-20 мл), теряя постоянно кровь в контуре диализатора (до 30-40 мл в неделю).

Ранее атрофический гастрит с ахилией считали самой частой причиной ЖДА. В настоящее время установлено, само по себе нарушение желудочной секреции не приводит к ЖДА. Однако, пониженная желудочная секреция может стать дополнительным фактором, способствующим развитию дефицита железа при повышенных потребностях организма в нем.

Дефицит железа у взрослых людей может быть связан с нарушением кишечного всасывания железа при хронических энтеритах, а также после обширных резекций тонкой кишки. В этих случаях нарушается всасывание не только железа, но и других веществ.

ЖДА часто встречается у детей, особенно младшего возраста. Она может развиться вследствие недостаточного получения железа ребенком от матери при недоношенности, многоплодной беременности, а также при отказе ребенка от пищи. Вероятно, в патогенезе дефицита железа у ребенка в ряде случаев имеет значение выраженный дефицит железа у матери. ЖДА у новорожденного может быть следствием проникновения части крови плода в кровоток матери (плодо-материнское кровотечение) или второго близнеца. В молоке железодефицитной женщины содержится недостаточное количество железа для адекватного развития новорожденного. Анемия бывает иногда у детей, извлеченных при помощи кесарева сечения. Причиной развития заболевания служит раннее перевязывание пуповины, когда часть крови ребенка остается в плаценте.

У детей в отличие от взрослых при дефиците железа его всасывание не увеличивается, а уменьшается, поскольку для усвоения железа из молока требуются ферменты кишечника, также содержащие железо. Сам по себе дефицит железа приводит к ряду нарушений в ЖКТ, способствующих усугублению этого дефицита. Значительная роль принадлежит также нарушению питания ребенка.

В период полового созревания вновь создаются условия для дефицита железа, особенно у девушек. Усиленный рост и появление менструальных кровопотерь повышают потребность в железе. Нередко к этому присоединяются снижение аппетита и неправильное питание, иногда связанное с желанием похудеть. У девушек и молодых женщин, не употребляющих в пищу мясо, чаще развивается ЖДА. Имеют значение, по всей вероятности, и гормональные факторы.

Классификация ЖДА. Л.И. Идельсон (1981) предлагает делить ЖДА на 5 подгрупп:

1) Хронические постгеморрагические железодефицитные анемии.

2) Железодефицитные анемии, связанные с недостаточным исходным уровнем железа (у новорожденных и детей младшего возраста).

3) Железодефицитные анемии, связанные с повышением потребности в железе (без кровопотери).

4) Железодефицитные анемии, связанные с нарушением всасывания железа и поступления его с пищей.

5) Железодефицитные анемии, связанные с нарушением транспорта железа.

Клиническая картина ЖДА. При недостатке железа в организме анемия проявляется не сразу. Возникновению ЖДА, как правило, предшествует развитие латентного дефицита железа, который рассматривается как приобретенное функциональное состояние и характеризуется скрытым дефицитом железа, снижением запасов железа в организме и недостаточным его содержанием в тканях (сидеропения, гипосидероз), отсутствием анемии.

ЖДА включает анемический и сидеропенический синдромы с самыми разнообразными проявлениями. Также может присутствовать симптоматика заболевания, обусловливающего хроническую кровопотерю.

Сидеропенический синдром. Это симптомокомплекс, обусловленный недостатком железа в тканях и в составе железосодержащих ферментов.

Рисунок 9. Койлонихии или ложкообразные ногти - результат тканевого дефицита железа

Сидеропенический синдром - изолированный дефицит железа - имеет место в клинической картине латентного дефицита железа. Чаще сидеропенический синдром присутствует одновременно с симптомами анемии при ЖДА.

Проявления сидеропенического синдрома:

1) Изменение кожи и ее придатков: сухость, шелушение, образование трещин кожи, ломкость, истончение, поперечная исчерченность, ложкообразная вогнутость ногтей (койлонихии), ломкость, тусклый цвет, ранняя седина, выпадение волос (рисунок 9).

2) Изменения слизистых оболочек: глоссит с атрофией сосочков, трещины в углах рта (хейлит), ангулярный стоматит, повышенная склонность к пародонтозу и кариесу, атрофический гастрит, атрофия слизистой оболочки пищевода, дисфагия, атрофия слизистой оболочки носа. Однако следует помнить, что трещины в углах рта при дефиците железа бывают у 10-15% взрослых людей. Глоссит, выражающийся в появлении боли и покраснении языка, считающийся признаком только дефицита витамина В12, нередко встречается также при ЖДА (рисунок 10).

Рисунок 10. Бледность лица, губ, языка, атрофический глоссит, ангулярный стоматит у молодой женщины, страдающей ЖДА вследствие обильной кровопотери при менструациях

3) Извращение вкуса (патофагия, pica сlorotica): выражается в непреодолимом желании есть мел, зубной порошок, уголь, глину, песок, лед, крахмал, сырое тесто, фарш, крупу; пристрастие к необычным запахам (патоосмия - извращение запаха): бензин, керосин, мазут, ацетон, лаки, нафталин, запах сырой земли, резины.

4) Синдром «голубых склер»: склеры приобретают голубоватый оттенок в связи с тем, что развивается дистрофия роговицы, и сосудистые сплетения глаза, в норме невидимые, начинают просвечивать.

5) Мышечная гипотония: мышечная слабость, мышечные боли, дизурия и императивные позывы на мочеиспускание, невозможность удерживать мочу при смехе, кашле, чихании, ночной энурез.

6) У детей задержка умственного и моторного развития.

7) Нарушения в иммунной системе: снижение уровня лизоцима, комплемента, некоторых иммуноглобулинов, уровня Т- и В-лимфоцитов, что способствует высокой инфекционной заболеваемости при ЖДА.

Лабораторным критерием сидеропении является снижение концентрации железа и ферритина в сыворотке крови.

Анемический синдром. Симптоматика анемии может быть весьма разнообразной. Самым заметным, видимым на глаз признаком анемии является бледность кожи (включая ладони, ногтевые ложа - рисунок 11) и слизистых (в частности конъюнктивы глаз, полости рта). Бледность кожи и слизистых обусловлена снижением содержания Hb в эритроцитах и/или снижением количества эритроцитов в единице объема крови. Гемоглобин имеет алую окраску и обусловливает алый цвет эритроцитов и крови в целом.

Рисунок 11. Генерализованная бледность кожи, особенно заметная на лице, у пациентки с тяжелой ЖДА (уровень гемоглобина 5 г/дл)

Основным механизмом развития симптомов анемии является гипоксия органов, тканей и клеток организма. Она обусловлена падением способности крови транспортировать дыхательные газы - кислород и углекислый газ - из-за низкого содержания гемоглобина.

От анемической гипоксии в первую очередь страдают центральная нервная система и нервно-мышечный аппарат. Проявлением этого могут быть головные боли, головокружения, шум в ушах, ощущение мушек перед глазами (скотомы), возникновение обмороков, повышенная сонливость днем, бессонница ночью, нарушение активности мыслительной деятельности, памяти, а также различные признаки мышечной слабости. Пациенты часто жалуются на немотивированную слабость и усталость. Одновременно могут иметь место затруднения при глотании сухой пищи (необходимость запивания водой), при проглатывании зондов.

Анемическая гипоксия негативно сказывается на трофике тканей с высокой регенеративной активностью. Прежде всего, это касается эпителиальных клеток кожи и ее придатков, а также слизистой ЖКТ. В этих тканях развиваются атрофические процессы. По этой причине при анемии весьма часто встречаются сухость кожи, нарушение ее эластичности и тургора, ломкость ногтей, выпадение волос, афтозный стоматит, хейлит, глоссит, гастрит с нарушением секреторной функции. В генезе этих изменений, как правило, участвует, наряду с гипоксией, еще и дефицит железа. При длительной, тяжелой анемии может наступать аменорея.

Анемия сопровождается компенсаторной гиперфункцией сердечно-сосудистой и дыхательной систем с появлением таких симптомов, как сердцебиение (тахикардия), повышение пульсового давления, одышка при физической нагрузке. Особенно выраженными эти симптомы становятся у пожилых людей в связи с частой сопутствующей патологией со стороны сердца и легких. У пожилых анемия может проявляться, прежде всего, учащением приступов загрудинных болей, болей в икроножных мышцах при ходьбе, усилением одышки, развитием отеков, усугублением сердечной недостаточности.

Диагностика ЖДА. Включает два обязательных этапа:

1) выявление анемии и доказательство абсолютного дефицита железа;

2) выявление причины абсолютного дефицита железа.

Общий анализ крови. ЖДА - это микроцитарная, гипохромная, нормо- или реже гипорегенераторная анемия.

В общем анализе крови, выполненном «ручным» методом, наблюдаются следующие изменения:

- снижение концентрации гемоглобина - Hb (менее 110 г/л);

- небольшое снижение количества эритроцитов (менее 3,8х1012/л);

- снижение ЦП (менее 0,85);

- увеличение СОЭ (более 10-12 мм/ч);

- сниженное или нормальное количество ретикулоцитов (норма 10-20%0);

- морфологические изменения эритроцитов: анизоцитоз и пойкилоцитоз.

В общем анализе крови, выполненном на автоматическом гематологическом анализаторе, изменяются указанные выше показатели и ряд эритроцитных индексов. В частности:

- снижается средний объем эритроцита (MCV) <80 фл;

- снижается среднее содержание Hb в эритроците (МСН) <26 пг;

- снижается средняя концентрация Hb в эритроците (MCHC) <320 г/л);

- повышается степень анизоцитоза эритроцитов (RDW) >14%.

Биохимический анализ крови. Выявляют следующие изменения:

- снижение концентрации сывороточного железа (СЖ) <12,5 мкмоль/л;

- повышение общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС) >69 мкмоль/л;

- снижение коэффициента насыщения трансферрина железом (НТЖ) <17%;

- снижение концентрации сывороточного ферритина (СФ) <30 нг/мл или мкг/л;

- увеличивается концентрация растворимых трансферриновых рецепторов (рТФР) >2,9 мкг/мл.

Лечение ЖДА. Цели терапии ЖДА включают:

- устранение причины, лежащей в основе развития заболевания (коррекция питания, выявление и устранение источника кровопотери);

- возмещение дефицита железа в организме.

Основные принципы лечения ЖДА:

- назначение лекарственных железосодержащих препаратов, поскольку возместить дефицит железа в организме иными способами невозможно;

- использование преимущественно препаратов железа для перорального приема;

- назначение препаратов железа в адекватных дозах, которые рассчитываются для каждого конкретного больного с учетом массы его тела и терапевтического плана лечения;

- достаточная длительность курса лечения препаратами железа, составляющая при анемии легкой степени 3 месяца, при анемии средней степени 4,5 месяца и при тяжелой анемии 6 месяцев;

- преодоление тканевой сидеропении и пополнение запасов железа в депо, что определяется по нормализации концентрации СФ;

- необходимость контроля эффективности терапии препаратами железа.

Препараты для лечения ЖДА. Препараты железа для лечения ЖДА могут быть условно разделены на ионные солевые (преимущественно двухвалентные) и препараты железа (III) на основе гидроксида полимальтозного комплекса (ГПК) (таблица 4). Рандомизированные исследования последних лет доказали, что эффективность солевых препаратов железа и препаратов железа (III) на основе ГПК в лечении ЖДА одинакова.

Нежелательные явления и проблемы, возникающие при использовании солевых препаратов железа:

- токсическое действие: боль в эпигастральной области, запор, понос, тошнота, рвота;

- передозировка и даже отравление вследствие неконтролируемого организмом всасывания;

- взаимодействие с другими лекарственными препаратами и пищей;

- выраженный металлический привкус;

- окрашивание эмали зубов и десен, иногда стойкое;

- низкая приверженность к лечению (до 30-35%).

Современные препараты железа (III) на основе ГПК не вызывают таких осложнений и прекрасно переносятся.

Положительные свойства и преимущества использования препаратов железа (III) на основе ГПК:

- высокая безопасность, отсутствие риска передозировки, интоксикации и отравлений;

- отсутствие потемнения десен и зубов;

- приятный вкус;

- отличная переносимость;

- высокая приверженность к лечению;

- отсутствие взаимодействия с другими лекарственными средствами и продуктами питания;

- наличие антиоксидантных свойств.

Таблица 4 Некоторые пероральные препараты, применяемые для лечения ЖДА

Препарат	Состав препарата (в 1 драже, 1 таблетке, в 1 мл капель или сиропа)	Содержание элементарного железа
Препараты железа (II)
Актиферрин	Сульфат железа 113,85 мг, D,L-серин 129 мг в 1 капсуле	Fe2+: 34,5 мг в 1 капсуле
	Сульфат железа 171 мг, D,L-серин 129 мг, глюкоза, фруктоза в 5 мл сиропа	Fe2+: 34 мг в 5 мл
Сорбифер Дурулес	Сульфат железа 320 мг, аскорбиновая кислота 60 мг в 1 таблетке	Fe2+: 100 мг в 1 таблетке
Тотема	В 10 мл раствора содержится: 50 мг глюконата железа, 1,33 мг глюконата марганца, 0,7 мг глюконата меди, глицерол, глюкоза, сахароза, лимонная кислота, цитрат натрия и др.	Fe2+: 5 мг в 1 мл
Ферретаб комп.	Фумарат железа 154 мг, фолиевая кислота 0,5 мг в 1 капсуле	Fe2+: 50 мг в 1 капсуле
Ферроплекс	Сульфат железа 50 мг, аскорбиновая кислота 30 мг в 1 драже	Fe2+: 10 мг в 1 драже
Препараты железа (III)
Мальтофер	ГПК, раствор для приема внутрь, жевательные таблетки	Fe3+: 50 мг в 1 мл раствора, (20 капель), 100 мг в 1 таблетке
Мальтофер-Фол	ГПК, фолиевая кислота 0,35 мг в 1 таблетке	Fe3+: 100 мг в 1 таблетке
Феррум Лек	ГПК, жевательные таблетки, сироп	Fe3+: 100 мг в 1 таблетке, 10 мг в 1 мл

Парентеральные (внутривенные и внутримышечные) препараты железа (таблица 5) показаны в тех случаях, когда есть противопоказания к применению пероральных препаратов или они неэффективны.

Показания к применению парентеральных препаратов железа в лечении ЖДА:

- тяжелая форма ЖДА (в настоящее время встречается менее чем в 3% случаев);

- непереносимость пероральных препаратов железа;

- резистентность к лечению пероральными препаратами железа;

- наличие язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки или операций на ЖКТ, в том числе в анамнезе;

- анемия, ассоциированная с хроническими болезнями кишечника (язвенный колит, болезнь Крона);

- хроническая болезнь почек для лечения и профилактики анемии в преддиализный и диализный периоды;

- наличие противопоказаний к переливанию эритроцитной массы;

- необходимость быстрого насыщения организма железом.

Таблица 5 Некоторые современные препараты железа для парентерального введения

Название препарата	Состав препарата	Количество препарата в ампуле
Для внутримышечного введения
Жектофер	Железо (III) -сорбитол-цитрат	100 мг в 2 мл
КосмоФер	Железо (III)-гидроксид декстран (низкомолекулярный)	100 мг в 2 мл
Мальтофер - раствор для инъекций	Гидроксид железа (III) с полимальтозой	100 мг в 2 мл
Ферростат	Железо (III)-гидроксид сорбитоловый комплекс	100 мг в 2 мл
Феррум Лек - раствор для инъекций	Гидроксид железа (III) с полиизомальтозой в водном изотоническом растворе	100 мг в 2 мл
Для внутривенного введения
Венофер	Железо (III)-гидроксид сахарозный комплекс	100 мг в 5 мл 40 мг в 2 мл
КосмоФер	Железо (III)-гидроксид декстран (низкомолекулярный)	100 мг в 2 мл
Ликферр 100	Железо (III)-гидроксид сахарозный комплекс	100 мг в 5 мл
Феринжект	Железо (III)-карбоксимальтозат	500 мг в 10 мл 100 мг в 2 мл

Внутримышечные или внутривенные инъекции препарата железа обычно проводят 1-3 раза в неделю. Перед парентеральным введением препаратов железа рекомендуется рассчитать необходимое количество препарата на курс лечения. С этой целью предварительно определяется общий дефицит железа (мг) по следующей формуле:

Общий дефицит железа (мг) = Масса тела больного (кг) х (Нb норма (г/л) - Нb больного (г/л)) х 0,24 + Депо железа (мг),

где: 1) коэффициент 0,24=0,0034х0,07х1000 (0,34% ? содержание железа в Hb, объем крови - 7% массы тела, 1000 - перевод граммов в миллиграммы); 2) депо железа у пациентов с массой тела <35 кг ? 15 мг/кг, целевая концентрация Hb ? 130 г/л; >35 кг ? 500 мг, целевая концентрация Hb ? 150 г/л.

Особенностью данной формулы является учет железа в депо, составляющего значимую (более 30%) часть общего количества железа. Снижение запасов железа в депо может быть доказано по снижению концентрации СФ. Необходимо помнить, что при лечении не рекомендуется превышать общий дефицит железа. Зная общий дефицит железа в организме (в мг) и количество железа в 1 ампуле препарата (например, 100 мг), можно рассчитать необходимое количество ампул на курс лечения по формуле:

Количество ампул для введения = Общий дефицит железа / 100 мг

Побочные эффекты при использовании парентеральных препаратов железа:

- местные - покраснение, жжение, зуд;

- общие - аллергические, анафилактоидные, обусловлены входящим в состав некоторых препаратов декстраном.

Меры профилактики нежелательных явлений при использовании парентеральных препаратов железа:

- применение современных парентеральных препаратов железа с меньшей токсичностью, без анафилактоидных реакций, опасных для жизни больного;

- определение общего дефицита железа в организме больного;

- прекращение терапии после восполнения общего дефицита железа во избежание опасного перенасыщения организма железом;

- соблюдение техники проведения внутримышечной инъекции и внутривенной инфузии препаратов железа;

- обязательное выполнение требования инструкции по применению парентерального препарата железа, если предусмотрено введение пробной дозы перед началом лечения;

- лечение рекомендуется проводить в диапазоне безопасных доз, так как нежелательные явления парентеральных препаратов железа являются дозозависимыми.

Критерии эффективности лечения ЖДА препаратами железа:

- ретикулоцитарная реакция (самый ранний ответ на лечение): на 7?10-й день от начала лечения препаратами железа количество ретикулоцитов повышается (обычно на 2-3% или 20-30‰) по сравнению с их количеством до начала лечения;

- повышение концентрации Hb к концу 4-й недели лечения препаратами железа на 10 г/л и Ht на 3% по отношению к значениям до лечения;

- исчезновение клинических проявлений заболевания через 1-1,5 месяца от начала лечения препаратами железа;

- преодоление тканевой сидеропении и восполнение железа в депо через 3-6 месяцев от начала лечения (в зависимости от степени тяжести анемии), что контролируется по нормализации концентрации СФ (>30 мкг/л).

Особенности лечения ЖДА у детей и подростков. Лечение ЖДА у детей имеет некоторые особенности. Прежде всего, дозы пероральных солевых препаратов железа должны рассчитываться индивидуально в соответствии с рекомендациями ВОЗ (таблица 6).

Таблица 6 Возрастные дозы пероральных солевых препаратов железа для лечения железодефицитной анемии (рекомендации ВОЗ, 1998)

Возраст	Суточная доза элементарного железа
До 3 лет	3 мг/кг
Старше 3 лет	45-60 мг
Подростки	до 120 мг

Согласно федеральным клиническим рекомендациям по диагностике и лечению ЖДА в детской практике доза препаратов железа (III) на основе ГПК должна составлять 5 мг/кг массы тела в сутки независимо от возраста.

Терапевтический план лечения ЖДА у детей. В российской педиатрической практике в настоящее время существует два плана лечения заболевания у детей и подростков.

Традиционный трапециевидный план терапии подразумевает постепенное повышение дозы солевых препаратов железа в первые 3-5 дней (для снижения раздражения слизистой оболочки ЖКТ), дальнейшее назначение препарата в полной дозе на протяжении 1,5-3 мес. С последующим снижением до 50% к моменту окончания лечения.

Новый план лечения предусматривает прием 100% дозы препарата железа (III) на основе ГПК в течение всего периода лечения.

В рандомизированном исследовании, проведенном под руководством сотрудников Федерального научно-клинического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева (ФНКЦ ДГОИ) Минздрава России (Москва), была продемонстрирована высокая эффективность нового плана лечения ЖДА, низкая частота нежелательных явлений (запор в течение 1-го месяца лечения - 6,3%) и 100% приверженность пациентов. Нормализация концентрации СЖ была зафиксирована у 90,6%, СФ - у 75% детей и подростков. При использовании традиционного трапециевидного плана лечения аналогичные показатели составили 56,3 и 46,9% соответственно. Таким образом, препарат железа (III) на основе ГПК является оптимальным средством терапии ЖДА у детей и подростков.

Меры общественной профилактики. В случае распространенности ЖДА в стране или регионе >40%, эксперты ВОЗ рекомендуют проведение фортификации, то есть обогащение железом наиболее употребляемых населением продуктов. Обычно в качестве таких продуктов выбирают хлеб или макаронные изделия. Важно, чтобы доля населения, употребляющего этот продукт, составляла не менее 65-95%. Эффективность фортификации составляет около 50% среди охваченного населения.

Более эффективной считается профилактика ЖДА у населения, представляющего группы риска развития анемии, или так называемая саплиментация, подразумевающая добавку веществ (железа, йода и др.) извне. Например, применение препаратов железа у беременных женщин для профилактики ЖДА. Согласно рекомендациям ВОЗ, препарат железа в дозе 60 мг/кг в сутки применяют во II и III триместрах беременности и в течение 3 месяцев лактации.

Первичная профилактика дефицита железа направлена адекватное, сбалансированное питание человека в любом возрасте. Ежедневная потребность взрослого человека в железе составляет около 1-2 мг, ребенка - 0,5-1,2 мг. Обычная диета обеспечивает поступление от 5 до 15 мг элементарного железа в день. В ЖКТ (двенадцатиперстной кишке и верхнем отделе тощей кишки) всасывается лишь 10-15% железа, содержащегося в пище.

Основным пищевым источником железа являются продукты животного происхождения, содержащие гемовое железо. Наибольшее количество железа содержится в говядине, баранине, печени, в меньшей степени - рыбе, курином мясе, твороге. Важным является также биодоступность железа, которая выше в пище животного, но не растительного происхождения.

Кроме того, для всасывания железа необходимы определенные условия: витамин С усиливает всасывание железа, а такие вещества, как таниновая кислота, входящая в состав чая, или фитаты, встречающиеся в некоторых продуктах, могут существенно угнетать всасывание железа.

Вторичная профилактика дефицита железа. Представляет собой раннюю диагностику ЖДА, которую рекомендуется проводить при каждом обращении пациента к врачу, проведении диспансеризации, медицинских осмотров и т.д.

В США в качестве меры вторичной профилактики ЖДА у детей грудного и дошкольного возраста предусмотрен универсальный и селективный скрининг. Универсальный (всеобщий) скрининг проводится среди детей в возрасте 12 месяцев и включает определение концентрации Hb и оценку факторов риска развития ЖДА. В случае выявления факторов риска развития ЖДА у детей раннего возраста рекомендуют проводить селективный (избирательный) скрининг в любое время.

По данным ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева Минздрава России (Москва) наибольшей общей точностью/эффективностью в выявлении дефицита железа и ЖДА при проведении скрининга у подростков обладают Hb, гематокрит, ЦП, MCV и MCH. Биохимические показатели (СЖ, ОЖСС, СФ, НТЖ), рекомендуется использовать только для подтверждения диагноза, установленного на основании других тестов (например, гематологических). Прием препаратов железа с профилактической целью предназначен для лиц из групп риска, которые не имеют возможности получать продукты, обогащенные железом.

Диспансерное наблюдение больных ЖДА. Диспансерное наблюдение за детьми и подростками с ЖДА проводится в нашей стране в течение одного года с момента установления диагноза. Контролируются самочувствие и общее состояние больного. Перед снятием больного с диспансерного наблюдения выполняется общий анализ крови, все показатели которого должны быть в пределах нормы.

4. В12-дефицитная анемия

В12-дефицитная анемия (пернициозная, злокачественная) - это анемия с мегалобластическим типом эритропоэза, возникающим в результате дефицита витамина В12. Отличительными чертами В12-дефицитной анемии кроме мегалобластического эритропоэза являются:

- высокая частота у пожилых пациентов;

- трехростковая цитопения в периферической крови: снижение количества эритроцитов, тромбоцитопения и лейкопения с нейтропенией и гиперсегментацией ядер нейтрофилов; макроцитоз и гиперхромия эритроцитов;

- наличие симптомов неэффективного эритропоэза с внутрикостномозговым разрушением эритрокариоцитов;

- изменения нервной системы по типу фуникулярного миелоза;

- частое сочетание с аутоиммунным атрофическим гастритом и наличие симптомов поражения ЖКТ, прежде всего глоссита.

Этиология. Выделяют следующие группы причин дефицита витамина В12:

I. Нарушение всасывания витамина В12

1. Заболевания и состояния, приводящие к утрате способности слизистой желудка синтезировать внутренний фактор Кастла, необходимый для всасывания кобаламина:

- аутоиммунный гастрит;

- гастрэктомия;

- воздействие на слизистую веществ, оказывающих коррозийное действие (этиловый спирт);

- «инертный» внутренний фактор.

2. Заболевания кишечника с общим снижением кишечного всасывания и изолированным нарушением всасывания витамина B12:

- наследственная мальабсорция витамина В12 (синдром Имерслунд-Гресбека);

- лекарственно-обусловленная мальабсорбция (ингибиторы протоновой помпы, метформин, холестирамин);

- тропическое спру, целиакия, региональный илеит и массивные резекции подвздошной кишки.

II. Конкурентное потребление кобаламина в просвете кишечника до момента всасывания

1. Дисбактериозы, особенно при заболеваниях и состояниях, сопровождающихся выключением кишечной трубки из пассажа пищевого комка (дивертикулез тонкого кишечника, желудочно-дуоденальный анастомоз «конец-в-бок»).

2. Глистные инвазии (широкий лентец).

III. Алиментарный пищевой дефицит - строгое вегетарианство.

IV. Наследственный дефицит транскобаламина II.

В подавляющем большинстве случаев дефицит витамина В12 наступает в результате нарушения его всасывания, основными причинами которого являются:

- отсутствие секреции внутреннего фактора Кастла;

- поражение тонкой кишки;

- конкурентное поглощение большого количества витамина В12 в кишечнике.

Отсутствие секреции внутреннего фактора Кастла чаще всего является следствием атрофии слизистой желудка, при которой также отсутствует секреция хлористоводородной кислоты и пепсина. Атрофические изменения слизистой оболочки желудка могут быть развиваются по различным причинам. В частности, играет роль наследственность и наследственная предрасположенность. Среди родственников 1/3 больных анемией встречается это заболевание. Имеется связь между витамин В12-дефицитной анемией и антигенами системы HLA А2, А3, В7 и В12, групповыми антигенами A. Описана аутосомно-рецессивная наследственная форма анемии у детей, связанная с отсутствием внутреннего фактора в желудочном соке при нормальной секреции пепсина и хлористоводородной кислоты.

В большинстве случаев В12-дефицитной анемии речь идет об аутоиммунном генезе атрофии слизистой желудка. У большинства больных так называемой пернициозной анемией в сыворотке крови обнаруживаются антитела, направленные против цитоплазмы париетальных клеток желудка. Однако такие же антитела определяются иногда при хроническом атрофическом гастрите без нарушения всасывания витамина В12. Более чем в половине случаев пернициозной анемии в сыворотке крови наблюдаются антитела против внутреннего фактора. Иногда В12-дефицитная анемия сочетается с аутоиммунным тиреоидитом, с гипогаммаглобулинемией.

Токсическое воздействие на слизистую желудка, например, алкоголя, особенно неразведенного спирта, при длительном его употреблении изредка также может стать причиной нарушения секреции внутреннего фактора.

Витамин В12-дефицитная анемия развивается после тотальной гастрэктомии. В связи с тем, что в печени имеется значительный запас витамина В12, мегалобластная анемия развивается не раньше, чем через 3-4 года после операции, а иногда - через 5-6 лет.

Нарушение всасывания витамина В12 в кишечнике - вторая по частоте причина его дефицита. Нарушено всасывание витамина В12 у больных, перенесших резекцию значительной части тощей кишки, а также у больных с тяжелым хроническим энтеритом, при целиакии, при тропическом спру, реже - у больных с терминальным илеитом. Возможно развитие анемии также при лимфомах кишечника, радиационном поражении, синдроме Имерслунд-Гресбека. Последний представляет собой сравнительно редкую наследственную форму болезни, проявляющуюся мегалобластной анемией с нормальной и субнормальной желудочной секрецией, нормальным содержанием в желудке внутреннего фактора, нарушением кишечного всасывания витамина В12 без нарушения всасывания других веществ и в большинстве случаев протеинурией. Болеют синдромом Имерслунд-Гресбека дети обоего пола. Чаще всего болезнь проявляется в возрасте до 2 лет или позже, на это время ребенок обеспечен витамином В12, полученным от матери.

Конкурентный расход витамина В12 наблюдается прежде всего при инвазии широким лентецом, Diphyllobothrium latum. Развитие гельминта происходит со сменой трех хозяев. Окончательным хозяином Diphyllobotrium latum являются человек, собака, кошка, медведь, лисица, иногда свинья. Промежуточные хозяева - пресноводные рачки. Дополнительные хозяева - пресноводные рыбы (щука, налим, судак, окунь и др.). Заражение человека дифиллоботриозом происходит при употреблении в пищу инвазированной рыбы в виде «строганины», обжаренной на костре, слабосоленой, в также сырой и малосоленой икры.

Конкурентный расход витамина В12 наблюдается при так называемом синдроме слепой петли (blind loop syndrome), когда в результате наложения анастомоза остаются участки тонкой кишки, через которые не проходит пища. В этих участках накапливается большое количество кишечной микробной флоры, которая поглощает витамин В12. Такая же ситуация наблюдается при множественном дивертикулезе тонкой кишки.

Патология поджелудочной железы также может стать причиной В12-дефицитной анемии. У больных с опухолью, стимулирующей образование гастрина, синдромом Золлингера-Эллисона, при котором резко повышается секреция хлористоводородной кислоты, образуются язвы двенадцатиперстной кишки. В двенадцатиперстную кишку проникает значительное количество соляной кислоты. В условиях сниженной pH внутренний фактор не образует комплекса с витамином В12, что приводит к нарушению всасывания последнего.

Строгая вегетарианская диета. В связи с тем, что витамин В12 содержится в пище только животного происхождения возникает вопрос о возможности витамин В12-дефицитной анемии у вегетарианцев. Однако, если вегетарианцы употребляют в пищу яйца и молочные продукты, они в какой-то мере обеспечивают себя витамином В12. У более строгих вегетарианцев, которые исключают из рациона не только мясо, но и яйца, молочные продукты может быть дефицит витамина В12. Дефицит витамина у этой группы лиц развивается значительно медленнее, чем при отсутствии внутреннего фактора, так как значительная часть витамина В12 выделяется с желчью и при наличии внутреннего фактора повторно всасывается.

Нерезко выраженный дефицит витамина В12 наблюдается у лиц, длительно принимающих такие лекарства, как ПАСК, колхицин, неомицин и даже большие дозы хлористого калия. У некоторых больных эти препараты избирательно нарушают всасывание витамина В12, не влияя на всасывание в кишечнике жира и других веществ.

Наследственный дефицит транскобаламина II. Описаны случаи дефицита витамина В12 при крайне редкой форме патологии - наследственном недостатке транскобаламина II (с аутосомно-рецессивной передачей), в результате чего нарушена передача витамина В12 тканям, несмотря на его нормальное всасывание и содержание в организме. Из трех типов транскобаламина (I, II, III) лишь транскобаламин II участвует в переносе витамина В12 в костный мозг. Известны случаи отсутствия молекулы транскобаламина II; дефектной по структуре молекулы транскобаламина II, не связывающей витамин В12, а также нормально связывающей, но не отдающей витамин клеткам.

Так как в организме имеется значительный запас витамина В12, для развития анемии требуется время. Но следует помнить, что существует ряд причин острой мегалобластной анемии:

- длительный наркоз закисью азота;

- тяжелые заболевания с массивными трансфузиями, диализом, полным парентеральным питанием, прием антагонистов фолатов.

Патогенез. Изменения в кроветворении и клетках эпителия ЖКТ связаны с нарушением образования тимидина, что обусловливает фрагментацию ДНК (блокирование ее синтеза и нарушение клеточного деления). При этом возникает мегалобластоз, происходит накопление больших форм лейкоцитов и тромбоцитов, их раннее внутри костномозговое разрушение и укорочение жизни циркулирующих клеток крови. В результате гемопоэз оказывается неэффективным, развивается анемия, сочетающаяся с тромбоцитопенией и лейкопенией.

Патогенез неврологических нарушений при витамин В12-дефицитных анемиях сложен и пока изучен недостаточно. Вероятно, изменения в нервной системе связаны с нарушением обмена жирных кислот с нечетным количеством углеродных атомов. Как пропионовая, так и метилмалоновая кислота, которые накапливаются при дефиците витамина В12, токсичны для нервной клетки. Кроме того, в нерве, синтезируются жирные кислоты, отличные от нормальных. Различие в структуре жирных кислот может приводить к нарушению образования миелина, а затем и к повреждению аксона.

Клиническая картина. Витамин В12-дефицитная анемия - это в основном болезнь пожилых и старых людей. В возрасте старше 60 лет дефицит витамина В12 встречается в среднем у каждого 50-го человека, а в возрасте старше 70 лет у каждого 15-го человека. Дефицит витамина В12 бывает и у молодых, но очень редко.

Для В12-дефицитной анемии характерна триада:

- поражение крови;

- поражение ЖКТ;

- поражение нервной системы.

Анемия проявляется постепенным развитием у больного утомляемости, общей слабости, сердцебиения, иногда загрудинной боли (стенокардия), одышки при физической нагрузке. В результате повышенного разрушения эритроидных клеток (неэффективный эритропоэз) развивается умеренная желтуха за счет непрямого билирубина в виде желтушности кожного покрова и иктеричности склер (рисунок 12). Иногда определяется субфебрильная температура.

Рисунок 12а. Бледность кожи с лимонно-желтым оттенком и иктеричностью склер у пациентки с пернициозной анемией

Рисунок 12б. Раннее поседение волос у 45-летнего мужчины с пернициозной анемией. Волосы у этого пациента стали седыми в возрасте 25 лет. Двое его близких родственников умерли от рака желудка

Поражение ЖКТ. В основе синдрома желудочно-кишечных нарушений лежат атрофические изменения со стороны слизистой ЖКТ, особенно языка и желудка. Изменения языка исторически получили название глоссита Хантера. Он выражается в появлении на языке ярко-красных участков воспаления, которые весьма чувствительны к приему пищи и лекарств, особенно кислых продуктов - реагируют чувством жжения и боли. Участки воспаления чаще локализуются по краям и на кончике языка, иногда захватывают весь язык («ошпаренный язык»). Нередко на языке наблюдаются афтозные высыпания, иногда трещины. Подобные изменения могут распространяться на десны, слизистую щек, мягкого неба, а в редких случаях - и на слизистую глотки и пищевода. В дальнейшем воспалительные явления стихают и сосочки языка атрофируются. Язык становится гладким и блестящим («лакированный язык»). В этих случаях признаки типичного глоссита у больного с бледностью кожного покрова и легкой желтухой позволяют заподозрить диагноз В12-дефицитной анемии.

Вопреки существующему представлению, лишь у 25% больных с дефицитом витамина В12 имеются субъективные или объективные признаки глоссита. Так называемый лакированный язык встречается лишь у 10%. Вообще глоссит при анемии - не патогномоничный признак дефицита витамина В12; он с той же частотой бывает и при железодефицитной анемии.

К числу других симптомов желудочно-кишечных нарушений при дефиците витамина В12 можно отнести изменения аппетита, вплоть до отвращения к пище, особенно к мясу. Больные жалуются на чувство тяжести в подложечной области после еды. Желудочная секреция у большинства пациентов с дефицитом витамина В12 резко снижена. Если причиной дефицита витамина В12 служит приобретенное нарушение секреции внутреннего фактора, то в желудочном соке полностью отсутствуют хлористоводородная кислота и пепсин. При дефиците витамина В12 вследствие нарушения кишечного всасывания кобаламина или инвазии широким лентецом секреция хлористоводородной кислоты, как правило, снижается, однако активаторы желудочной секреции ее могут усиливать.

При фиброгастродуоденоскопии устанавливают атрофию слизистой оболочки желудка, подтверждаемую данными гистологического исследования.

В 25% случаев может иметь место небольшое увеличение селезенки, иногда печени.

Ферментативная деятельность поджелудочной железы понижена. В периоды разгара болезни могут иметь место явления энтерита с обильными, интенсивно окрашенными испражнениями из-за повышенного содержания стеркобилина. Многие больные в течение ряда лет перед проявлением анемии жалуются на частые поносы, диспепсические расстройства.

Поражение нервной системы. Поражение периферической нервной системы при данном виде анемии носит название фуникулярный миелоз. Наиболее ранние симптомы - парестезии и нарушения чувствительности с постоянными легкими болевыми ощущениями, напоминающими покалывание булавками, ощущения холода, «ватных ног», ползания мурашек, онемение в конечностях.

Нередко бывает мышечная слабость, возможны мышечные атрофии. К явлениям полиневрита присоединяется поражение спинного мозга, нижние конечности поражаются в первую очередь, чаще симметрично. При прогрессировании процесса нарушаются поверхностная чувствительность, способность отличать холодное от горячего, снижается болевая чувствительность. Поражение может распространяться на живот и даже выше. Иногда появляются психические отклонения, бред, слуховые и зрительные галлюцинации, описаны эпилептические припадки. В самых тяжелых случаях наблюдаются кахексия, арефлексия, стойкие параличи нижних конечностей.

У детей раннего возраста развиваются гипотрофия, отставание в росте, раздражительность, хроническая диарея, склонность к инфекциям.

Неврологическая симптоматика часто предшествует гематологическим нарушениям.

Лабораторная диагностика

Общий анализ крови. В периферической крови при дефиците В12 в большинстве случаев наблюдается макроцитарная анемия. Выявляются следующие изменения:

1) MCV увеличивается до 95-110 фл при легкой и умеренной анемии, до 110-150 фл при более тяжелой анемии. Нарастание MCV на 5 фл от первоначального уровня дает основание заподозрить мегалобластную анемию и провести дальнейшие исследования. MCV >120 фл, как правило, является следствием мегалобластной анемии и исключает другие макроцитарные анемии.

2) RDW обычно значительно увеличен.

3) МСН увеличен (33-38 пг) при умеренной анемии и достигает 56 пг при тяжелой анемии.

4) МСНС остается в пределах нормы.

5) Количество ретикулоцитов снижено (<0,5%), реже нормальное.

6) В большинстве случаев снижено содержание лейкоцитов за счет снижения количества нейтрофилов. Ранним признаком развития мегалобластного кроветворения является наличие гиперсегментации нейтрофилов (обнаружение >5% нейтрофилов с 5 сегментами или любое количество нейтрофилов с 6 и более сегментами подтверждает диагноз).

7) Характерна неглубокая тромбоцитопения, иногда снижение количества тромбоцитов бывает значительным.

8) Отмечается выраженный анизо- и пойкилоцитоз: характерны макро-, овалоциты (обычно встречаются только при мегалобластной анемии), шизоциты, полихроматофилия, кольца Кебота, тельца Жолли, нормобласты. Кольца Кебота - остатки оболочки ядра эритрокариоцита в виде восьмерки или кольца, окрашиваются в красный цвет; тельца Жолли - остатки ядра в эритроците в виде мелких включений (мелкие темно-фиолетовые включения).

Исследование костного мозга. В костном мозге наблюдается раздражение красного ростка. По внешнему виду красные ядерные клетки, характерные для дефицита витамина В12, мегалобласты, отличаются от нормальных эритрокариоцитов своеобразной морфологией ядра, необычным расположением хроматина, асинхронизмом созревания ядра и цитоплазмы. Отмечаются значительные дегенеративные изменения в ядре клеток, появляются клетки с ядрами, напоминающими тутовую ягоду или трефовый туз.

Клетки миелоидного ряда в костном мозге увеличены в размерах, встречаются очень большие метамиелоциты, палочкоядерные, сегментоядерные нейтрофилы. Количество мегакариоцитов обычно нормальное, однако в тяжелых случаях может быть уменьшено.

Биохимическое исследование крови. Выявляют значительное увеличение уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ) (преимущественно 1 и 2 фракции), снижение щелочной фосфатазы. В результате внутрикостномозгового гемолиза повышается уровень непрямого билирубина. Сывороточное железо и ферритин, а также костномозговое железо почти всегда увеличены.

Специфические тесты. Уровень витамина В12 в сыворотке снижен (в норме составляет 100-250 пг/мл). Повышенный уровень метилмалоновой кислоты (норма 70-279 нмоль/л) и гомоцистеина (норма 5-15 мкмоль/л).

Положительный терапевтический тест: коррекция самочувствия, а также гематологических, биохимических показателей на фоне лечения.

Дифференциальная диагностика. Дифференциальный диагноз проводят в группе заболеваний, протекающих с признаками мегалобластоидности или макроцитозом:

- фолиеводефицитная анемия;

- анемии с мегалобластоидным типом кроветворения: врожденная оротатацидурия, синдром Леша-Найена (Lesch-Nyhan), тиаминзависимая мегалобластная анемия, врожденная дизэритропоэтическая анемия, рефрактерная мегалобластная анемия, эритролейкемия;

- заболевания, протекающие с макроцитозом, но без признаков мегалобластоидности: апластическая анемия, аутоиммунная гемолитическая анемия, заболевания печени, гипотиреоз, сидеробластные анемии.

Лечение и вторичная профилактика В12-дефицитной анемии. Диета не имеет самостоятельного значения. Основной метод лечения - внутримышечное введение витамина В12. Реже назначают витамин В12 внутрь в больших дозах. Для парентерального введения применяют цианкобаламин. Лекарство вводят внутримышечно, реже подкожно.

Витамин В12 назначается в дозе 5 мг/кг в день детям в возрасте до одного года, 100-200 мкг в день детям после года, 200-400 мкг в день подросткам. Курс лечения составляет 4 недели. При фуникулярном миелозе назначают большие дозы витамина В12 (до 2000 мкг ежедневно).

Поддерживающая терапия: еженедельное введение препарата в той же дозе в течение 2 месяцев, затем последующие 6 месяцев препарат вводится 2 раза в месяц. При невозможности устранить причину развития анемии противорецидивные курсы лечения витамином В12 проводятся ежегодно, на один курс 10-15 инъекций.

Как правило, пациенты не нуждаются в переливании эритроцитной массы. Показания к переливанию эритроцитной массы возникают при снижении уровня гемоглобина <50 г/л, тяжелых инфекциях, сердечно-сосудистых нарушениях.

В случае инвазии широким лентецом следует провести дегельминтизацию.

У отдельных пациентов на фоне лечения витамином В12 и активизации эритропоэза может проявиться дефицит железа, который препятствует полной нормализации показателей крови и требует стандартного лечения препаратами железа.

Фолиевая кислота при дефиците витамина В12 не показана. Более того, лечение дефицита витамина В12 фолиевой кислотой без витамина В12 может ухудшить состояние больного, усилить неврологическую симптоматику.

Динамика лабораторных показателей после назначения витамина В12. Уровень гемоглобина и эритроцитов начинает увеличиваться через 2 недели и нормализуется между 4 и 6 неделями лечения в зависимости от выраженности дефицита. Уровень гемоглобина нарастает медленнее, могут развиваться гипохромия и микроцитоз эрироцитов.

Содержание ретикулоцитов начинает увеличиваться на 2-4-й день и становится максимальным на 8-9-й день, к 14-му дню нормализуется.

Одновременно повышается количество лейкоцитов и тромбоцитов. Гиперсегментация ядер нейтрофилов сохраняется до 10-14-го дня от начала лечения.

В костном мозге мегалобласты исчезают в течение 24-48 ч от приема препарата, изменения в морфологии ядер гранулоцитов сохраняются еще несколько дней. В биохимическом анализе увеличиваются уровни мочевой кислоты и холестерина (максимум на пике ретикулоцитоза); нормализуются уровни билирубина, ЛДГ, щелочной фосфатазы (ЩФ). Уменьшается уровень сывороточного железа.

Первичная профилактика В12-дефицитной анемии. Первичная профилактика заключается в рациональном питании, своевременной диагностике и лечении глистных инвазий, назначении витамина В12 при состояниях, ведущих к развитию его дефицита (например, после резекции кишечника, субтотальной резекции желудка). Больным, перенесшим гастрэктомию, необходимо 1 раз в месяц вводить 1000 мкг витамина В12. Во многих странах принято исследовать содержание витамина В12 сыворотки крови 1 раз в году всем лицам после 60 лет.

Диспансерное наблюдение. Проводится в течение двух лет.

5. Фолиеводефицитная анемия

Фолиеводефицитная анемия - это заболевание, обусловленное дефицитом фолиевой кислоты, независимо от причин этого дефицита сопровождающееся появлением в костном мозге мегалобластов, внутрикостномозговым разрушением эритрокариоцитов, панцитопенией, макроцитозом и гиперхромией эритроцитов, иногда психическими расстройствами.

Этиология и патогенез. Дефицит фолиевой кислоты может быть связан со следующими причинами:

- недостаточное употребление в пищу фолиевой кислоты;

- нарушение всасывания фолиевой кислоты в кишечнике;

- повышенные потребности в фолиевой кислоте.

Недостаточное употребление в пищу фолиевой кислоты. Дефицит фолиевой кислоты наблюдается у взрослых людей, не употребляющих в пищу свежих овощей и фруктов или плохо питающихся. У новорожденных это состояние имеет место в случае глубокого дефицита фолиевой кислоты у матери. У детей, питающихся только козьим молоком, развивается дефицит фолиевой кислоты в связи с низким ее содержанием в данном продукте.

Нарушение всасывания фолиевой кислоты в кишечнике. Всасывание фолиевой кислоты нарушено у лиц, перенесших резекцию части тонкой кишки, особенно тощей, при тропическом спру, целиакии, болезни Уиппла, тяжелых и длительных бактериальных кишечных инфекциях. Дефицит фолиевой кислоты так же, как и дефицит витамина В12, наблюдается при синдроме «слепой петли». Описаны редкие случаи наследственного нарушения транспорта фолиевой кислоты через стенку кишечника и в спинномозговую жидкость.

Всасывание фолиевой кислоты нарушается у лиц, длительно принимающих ряд препаратов. Антифолатным действием обладают сульфаниламиды (сульфосалазин, используемый длительными курсами для лечения иммуновоспалительных заболеваний кишечника), противосудорожные препараты (фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал), оральные контрацептивы при длительном приеме, цитостатики из группы антиметаболитов (метотрексат, меркаптопурин, циторабин).

Всасывание фолиевой кислоты также нарушается при алкоголизме.

Повышенные потребности в фолиевой кислоте. Потребность в фолиевой кислоте у беременных женщин существенно возрастает - в 5-10 раз, особенно в случае многоплодной беременности и при недостаточном употреблении сырых фруктов и овощей в период беременности, не компенсируется. Возможен дефицит фолиевой кислоты в случае, если женщина страдала до беременности эпилепсией и принимала противосудорожные препараты, у женщин, злоупотреблявших алкоголем до беременности.

Потребность в фолиевой кислоте резко возрастает у больных с различными гемолитическими анемиями, при талассемии (особенно у женщин с данной патологией в период беременности).

Клиническая картина. Больные с дефицитом фолиевой кислоты жалуются на общую слабость, головокружение. В отличие от больных с дефицитом витамина В12, боль в языке у них бывает редко. Не бывает признаков фуникулярного миелоза -парастезий, ощущения «ватных ног». У детей и у молодых женщин обычно не отмечается полноты, одутловатости лица, что характерно для дефицита витамина В12. Склеры глаз чаще иктеричны. В отличие от дефицита витамина В12, при дефиците фолиевой кислоты у больных редко наблюдаются гистаминоупорная ахилия, атрофический гастрит, хотя снижение желудочной секреции встречается часто.

...