Производственная сестринская практика по пропедевтике внутренних болезней

Взятие крови на исследование из вены

Противопоказания к процедуре определяет врач. К ним относят крайне тяжёлое состояние пациента, спавшиеся вены, судороги, возбуждённое состояние пациента.

Весь использованный во время манипуляции материал необходимо продезинфицировать.

Резиновый жгут и клеёнчатый валик протирают дважды ветошью, смоченной дезинфицирующим раствором, и промывают проточной водой. Использованный ватный шарик с кровью обязательно следует забрать у пациента и, прежде чем поместить его в отходы, замочить в дезинфицирующем растворе не менее чем на 60 мин. Дезинфицирующим раствором необходимо обработать также и рабочий стол.

Необходимое оснащение:

- одноразовые (стерильные) шприцы с иглами;

- стерильный лоток с ватными шариками и пинцетом;

- резиновый жгут, резиновый валик и салфетка;

- антисептик, чистые пробирки с пробочками в штативе;

- спецодежда (халат, маска, стерильные перчатки);

- лоток для использованного материала;

- тонометр, фонендоскоп, противошоковый набор лекарственных средств.

Порядок выполнения процедуры:

1. Подготовить пациента - помочь ему занять удобное положение сидя или лёжа (в зависимости от тяжести его состояния).

2. Подготовиться к процедуре: пронумеровать пробирку и направление на анализ (одинаковым порядковым номером), вымыть и высушить руки, надеть спецодежду, обработать руки ватными шариками, смоченными антисептиком, надеть перчатки.

3. Подложить под локоть пациента клеёнчатый валик для максимального разгибания локтевого сустава.

4. Освободить от одежды руку или поднять рукав рубашки до средней трети плеча таким образом, чтобы был обеспечен свободный доступ к области локтевого сгиба.

5. Наложить резиновый жгут в области средней трети плеча выше локтевого сгиба на 10 см (на салфетку или расправленный рукав рубашки, но таким образом, чтобы он не ущемил кожу при завязывании) и затянуть жгут, чтобы петля жгута была направлена вниз, а свободные его концы - вверх (чтобы концы жгута во время венепункции не попали на обработанное антисептиком поле).

6. Обработать одетые в перчатки руки антисептиком.

7. Предложить пациенту «поработать кулаком» - несколько раз сжать и разжать кулак для хорошего наполнения вены.

8. Попросить пациента сжать кулак и не разжимать до тех пор, пока медсестра не разрешит; при этом дважды обработать кожу в области локтевого сгиба ватными шариками, смоченными антисептиком, в одном направлении - сверху вниз, сначала широко (размер инъекционного поля составляет 4x8 см), затем - непосредственно место пункции.

9. Найти наиболее наполненную вену; затем кончиками пальцев левой руки оттянуть кожу локтевого сгиба в сторону предплечья и фиксировать вену.

10. В правую руку взять приготовленный для пункции шприц с иглой.

11. Провести венепункцию: держа иглу срезом вверх под углом 45°, ввести иглу под кожу; затем, уменьшив угол наклона и держа иглу почти параллельно кожной поверхности, продвинуть иглу немного вдоль вены и ввести её на треть её длины в вену (при соответствующем навыке можно одномоментно проколоть кожу над веной и стенку самой вены); при проколе вены возникает ощущение «провала» иглы в пустоту.

12. Убедиться, что игла находится в вене, слегка потянув поршень иглы на себя; при этом в шприце должна появиться кровь.

13. Не снимая жгут, продолжить тянуть поршень шприца на себя для набора необходимого количества крови.

14. Развязать жгут и предложить больному разжать кулак.

15. Прижать ватный шарик, смоченный антисептиком, к месту инъекции и быстро извлечь иглу.

В ряде случаев во избежание повреждения форменных элементов крови (например, при исследовании агрегационной функции тромбоцитов) кровь нельзя набирать шприцем. В такой ситуации следует набирать кровь «самотёком» - подставить под иглу (без шприца) пробирку и подождать, пока она заполнится необходимым количеством крови.

16. Предложить больному согнуть руку в локтевом сгибе вместе с ватным шариком и оставить так на 3-5 мин для остановки кровотечения.

17. Снять иглу со шприца (так как при выпуске крови из шприца через иглу могут быть повреждены эритроциты, что вызовет их гемолиз), медленно выпустить кровь в пробирку по её стенке (быстрое поступление крови в пробирку может привести к её вспениванию и, следовательно, гемолизу крови в пробирке) и закрыть пробирку пробочкой.

18. Сложить использованные материалы в специально приготовленный лоток, снять перчатки.

19. Спросить у пациента о его самочувствии, помочь ему встать или удобно лечь (в зависимости от тяжести его состояния).

20. Оформить направление в лабораторию, поместить штатив с пробирками в ёмкость для транспортировки биологических жидкостей (бикс) и отправить в лабораторию для исследования.

При подозрении на гепатит или ВИЧ-инфекцию у больного ёмкость с кровью необходимо дополнительно парафинировать или закрыть лейкопластырем и поместить в герметичный контейнер.

Взятие крови из вены на гемокультуру (стерильность) и чувствительность к антибиотикам

Необходимое оснащение:

Дополнительно требуются: см. выше (Взятие крови на исследование из вены).

- стерильные флаконы со средами, полученные в бактериологической лаборатории к моменту забора крови;

- спиртовка, спички.

Порядок выполнения процедуры:

1-16. Смотри взятие крови на исследование из вены.

17. Соблюдая стерильность, открыть стерильный флакон левой рукой и обжечь его горлышко над пламенем спиртовки.

18. Медленно выпустить кровь из шприца в пробирку (флакон), не касаясь стенок ёмкости; обжечь над пламенем спиртовки пробку, удерживая её с помощью пинцета, и закрыть пробирку (флакон).

19. Сложить использованные материалы в специально приготовленный лоток, снять перчатки.

20. Спросить у пациента о его самочувствии, помочь ему встать или удобно лечь (в зависимости от тяжести его состояния).

21. Оформить направление в лабораторию, поместить штатив с пробирками (флаконы) в ёмкость для транспортировки биологических жидкостей (бикс) и отправить в бактериологическую лабораторию в течение часа. При подозрении на наличие у больного гепатита или ВИЧ-инфекции ёмкость с кровью необходимо дополнительно парафинировать или закрыть лейкопластырем и поместить в герметичный контейнер.

Способы временной остановки кровотечения. Наложение кровоостанавливающего жгута на конечности

Способы временной остановки кровотечения:

1) наложение жгута;

2) давящая повязка;

3) сгибание конечности в суставе;

4) тампонады раны;

5) сдавление сосуда на протяжении;

6) прижатие сосуда пальцами в ране;

7) наложение зажимов.

Наложение жгута может быть произведено на плечо, предплечье, бедро, голень. Конечности, на которую накладывают жгут, придают вертикальное положение. Предполагаемое место наложения жгута обвертывают полотенцем. Сильно растянутый жгут ближе к цепочке накладывают на конечность выше места повреждения. Конечность окружают жгутом 2-3 раза. Последующие витки слегка послабляют, и затем крючок прикрепляют к цепочке. Правильность наложения жгута определяется прекращением кровотечения и отсутствием пульсации на периферическом участке артерии. Жгут накладывают на срок не более 2 часов во избежание пареза, омертвения конечности.

Определение групп крови по системе АВО при переливании крови и ее компонентов

Определение группы крови по системе АВО

Необходимое оснащение: два комплекта стандартных сывороток 0 (I), А (II), В (III) групп двух различных серий и одна ампула сыворотки АВ (IV), набор пипеток для каждого группового флакона, флакон с изотоническим раствором хлорида натрия с пипеткой, тарелка, стекла предметные или стеклянные палочки - 8 штук, комплект «Резус» или кастрюля, песочные часы на 3 мин. и 5 мин., пластырь. Определение группы крови проводят в помещении с хорошим освещением и температурой от +15^оС до +25^оС. Сыворотки хранят в холодильнике при температуре от + 4 ^оС до +10 ^оС.

Техника определения группы крови

На тарелку в соответствующий сектор нанесите крупную каплю сыворотки двух серий I(0), II(А), III(В) групп. Затем последовательно внести в капли сыворотки подготовленную исследуемую кровь уголком предметного стекла или стеклянной палочкой и тщательно перемешать, капля вносимой крови должна быть в 5-10 раз меньше капли сыворотки. Затем путем покачивания тарелки тщательно перемешать кровь с сывороткой. Предварительные результаты оценивают через 3 мин., после чего добавляют каплю изотонического раствора хлорида натрия, вновь смешивают и через 5 мин. проводят окончательную оценку реакции агглютинации (смешивание крови больного и стандартных сывороток). Реакцию агглютинации определяет врач. Результат реакции вносится в бланк направления или отмечается на лицевой стороне истории болезни, где ставится дата определения группы крови и личная подпись врача и медсестры, определявших группу крови.

Далее исследуемая кровь отправляется в клиническую лабораторию для повторного определения группы крови (во избежание ошибки) и резус-фактора.

По этой же системе определяется группа донорской крови из флакона и сверяется с записью на этом флаконе.

Оценка реакции агглютинации:

- положительная - хлопья и зернышки из склеившихся эритроцитов не расходятся при добавлении изотонического раствора хлорида натрия и перемешивании;

- отрицательная - капли сыворотки на тарелке прозрачные, равномерно розового цвета, не содержат хлопьев и зерен.

Комбинации реакций агглютинации:

1) все три сыворотки в обеих сериях не дают агглютинации - исследуемая кровь 0 (I) группы;

2) реакция агглютинации отрицательная с сывороткой А (II) группы обеих серий и положительная с сывороткой 0 (I) и В (III) - исследуемая кровь А (II) группы;

3) реакция агглютинации отрицательная с сывороткой В (III) группы обеих серий и положительная с сывороткой 0 (I) и А (II) - исследуемая кровь В (III) группы;

4) сыворотка 0 (I), А (II), В (III) групп дают положительную реакцию в обеих сериях - кровь принадлежит АВ (IV) группе.

Прежде чем дать такое заключение, необходимо провести реакцию со стандартной сывороткой АВ(IV) группы по той же методике. Окончательная реакция агглютинации позволяет отнести исследуемую кровь к АВ (IV) группе.

Наиболее типичные ошибки при определении групповой принадлежности крови:

- слабая активность стандартной сыворотки;

- избыточное количество исследуемой крови, добавляемой к стандартной сыворотке при высокой температуре окружающей среды;

- ложная агглютинация при подсыхании капли сыворотки и образование «монетных» столбиков эритроцитов или проявление холодовой агглютинации (температура окружающей среды ниже 15^оС).

Во всех сомнительных случаях проводят повторное исследование групповой принадлежности со стандартными сыворотками других серий.

Добавление капли изотонического раствора хлорида натрия к исследуемой крови при температуре выше 15^оС позволяют избежать указанных ошибок.

Групповая принадлежность крови больного, независимо от ранее определенной принадлежности, определяется каждый раз при переливании крови и ее компонентов. Отмечать групповую принадлежность на основании отметки в паспорте, выписки из истории болезни или других справок не разрешается.

Правила хранения групповых стандартных сывороток

Срок годности групповых сывороток определяется на этикетке флаконов и предусмотрен БРСПК НИИПК при хранении в холодильнике (t + 4^оС). С момента вскрытия флаконы групповых сывороток можно использовать в течение 10 дней при хранении в холодильнике (t + 4^о С). При появлении во флаконах групповых сывороток хлопьев и наличия мути, сыворотки необходимо заменить.

Проба на групповую совместимость

Выполняется с сывороткой больного. На белую пластинку нанести 2-3 капли сыворотки больного, к которой добавить каплю крови донора, в 5 раз меньшую. Кровь перемешать, периодически покачивая, в течение 5 мин., одновременно наблюдая результат реакции. Отсутствие агглютинации эритроцитов донора свидетельствует о совместимости крови донора и реципиента в отношении групп крови АВО. Появление агглютинации указывает на их несовместимость и на недопустимость переливания данной крови. Если больному переливается кровь из нескольких флаконов, проба на совместимость должна быть сделана с кровью из каждого флакона, даже если кровь получена от одного донора.

Проба на индивидуальную совместимость (резус-совместимость)

Исследование резус принадлежности крови по стандартным сывороткам антирезус производится только в лаборатории. Возможно определение резус-фактора у постели больного, но только специальными реагентами (реактивами) антирезус согласно прилагаемых к ним инструкций.

Сыворотки антирезус изготавливаются из крови резус-отрицательных людей, иммунизированных случайно или направленно к резус-фактору. Определение резус-фактора должно проводиться с обязательным применением контрольных эритроцитов: резус-положительных - группы 0 (I) или одногруппных исследуемой крови, и резус-отрицательных, причем последние должны быть обязательно одногруппными исследуемой крови.

Независимо от методики определения резус-фактора необходимо предварительно определить группу исследуемой крови и согласно ей взять для исследования 2 различные серии стандартных сывороток антирезус, которые должны соответствовать группе исследуемой крови.

При определении резус-фактора необходимо руководствоваться инструкциями, прилагаемыми к стандартным сывороткам антирезус.

Определение резус-фактора на чашках Петри

На чистую сухую чашку Петри вертикальными рядами наносят 3 большие капли стандартных сывороток антирезус 2 серий, выбранных согласно группе исследуемой крови: в 1 ряду вертикальном - одна, во 2 - другая серия сывороток. В капли обеих серий 1 горизонтального ряда стандартных сывороток антирезус вносятся исследуемые эритроциты; во 2 горизонтальный ряд вносятся резус-положительные эритроциты (контроль активности); в 3 горизонтальный ряд вносятся резус-отрицательные стандартные эритроциты (контроль специфичности). Соотношение «сыворотка: кровь» - 10:1 или 5:1. Капли «сыворотка + эритроциты» тщательно перемешиваются палочками (предметными стеклами) и чашка Петри помещается на 10 мин. на водяную баню при температуре + 46^о - + 48^о. По истечении этого времени чашка снимается с бани, покачивается вращательными движениями; результат учитывается в проходящем свете. Резус-положительные эритроциты должны дать положительную, резус-отрицательные - отрицательную реакции. Если в каплях сывороток антирезус с исследуемыми эритроцитами есть агглютинация - кровь относится к резус-положительному типу; при отсутствии агглютинации кровь относится к резус-отрицательному типу.

При исследовании резус-фактора на чашках Петри категорически запрещается добавление физиологического раствора хлористого натрия, так как он может снизить или полностью уничтожить реакцию конглютинации в сывороточной среде.

Биологическая проба

Предшествует гемотрансфузии. Она выполняется следующим образом: внутривенно струйно в три этапа с интервалом в 3 минуты вводится кровь в зависимости от возраста от 2 мл до 15 мл (по назначению врача). Скорость переливания - 5 минут. В процессе наблюдается состояние больного. Если после струйного введения крови нет признаков несовместимости (беспокойство, затрудненность дыхания, чувство сдавления в груди, боли в пояснице и животе, озноб, учащение пульса и дыхания, снижение АД), то еще дважды проводят подобную пробу, а затем выполняют трансфузию до конца. Выполнение всех указанных проб проводится под обязательным наблюдением врача. Переливаемая кровь, препараты крови выдерживаются при комнатной температуре 30-40 минут, а в экстренных случаях подогреваются до температуры + 37^оС на водяной бане под контролем термометра. Переливание крови и ее компонентов проводится под наблюдением врача. Оставшуюся во флаконе кровь - около 20 мл, не нарушая антисептики, помещают в холодильник, где она хранится при температуре + 4^оС в течение 48 часов. При появлении у больного реакции или осложнений эта кровь может быть использована для выяснения причины их возникновения (посев крови, определение групповой или резус-принадлежности, проверка пробы на совместимость перелитой крови с кровью больного).

Правила и сроки хранения крови и ее препаратов

Все препараты крови хранятся в холодильнике при температуре от + 4^о С до + 6^оС в вертикальном положении. Отстоявшаяся кровь должна иметь четкую слоистость: первый (верхний) слой золотисто-желтого цвета - плазма крови - должен быть прозрачным; второй слой сероватого цвета - гомогенный, тонкий - слой лейкоцитов; третий слой равномерного темно-красного цвета - слой эритроцитов. Целесообразно кровь использовать для переливания в течение 10 дней с момента заготовки; максимальный срок хранения 21 день. При появлении хлопьев, сгустков, розового прокрашивания плазмы, а также по истечении срока хранения кровь не годна к переливанию.

Эритроцитарная масса хранится от 7 до 23 дней в зависимости от консерванта.

Лейкоцитарная масса хранится 48 часов.

Сухая плазма хранится при комнатной температуре + 20^оС до 5 лет.

Свежезамороженная плазма (СЗП) хранится в морозильнике до 6 месяцев.

Регистрация переливания крови и ее компонентов

После завершения переливания крови в специальном журнале для регистрации переливаний (форма №009У) делается запись с указанием дозы перелитой крови, ее паспортных данных, результатов проб на совместимость, наличие или отсутствие осложнения.

В историю болезни пациента вклеивается протокол гемотрансфузии, где указаны вышеперечисленные пункты по перелитой крови и ее компонентов за подписью врача, ответственного за переливание крови.

Наблюдение за больным после гемотрансфузии

После переливания крови и ее компонентов больному необходим постельный режим в течение 3-4 часов. Наблюдение за больным в течение суток: оценка общего состояния, поведения, жалоб, внешнего вида, состояния кожного покрова, мочеотделения. Ежечасно в течение 3 часов больному проводят термометрию, подсчитывают пульс, измеряют АД. На следующий день делают общий анализ крови и мочи. Если в течение 3 часов после трансфузии при ежечасной термометрии температура тела не повышалась, то можно считать, что реакции на переливание крови не было.

Сбор мокроты для общего клинического и бактериологического исследований

Мокрота, особенно больных туберкулезом, может служить источником заражения, поэтому больной должен соблюдать правила личной гигиены.

Различают следующие основные методы исследования мокроты:

1. Общий анализ мокроты:

- определяют количество, цвет, запах, консистенцию, характер мокроты;

- проводят микроскопическое исследование мокроты.

2. Бактериологическое исследование мокроты:

- выявление из мокроты микрофлоры и определение её чувствительности к антибиотикам;

- анализ мокроты на наличие микобактерий туберкулёза.

Последовательность действий

Чтобы собрать мокроту, больной должен в 8 ч утра натощак почистить зубы и тщательно прополоскать рот кипячёной водой. Затем он должен сделать несколько глубоких вдохов или дождаться позыва на кашель, после чего откашлять мокроту (в объёме 3-5 мл) в заранее выданную ему чистую сухую градуированную банку и закрыть её крышкой.

Для сбора мокроты с целью бактериологического исследования выдают стерильную ёмкость; в этом случае нужно предупредить больного, чтобы он не касался краёв посуды руками или ртом.

После сбора мокроты пациенту следует оставить ёмкость с мокротой в санитарной комнате в специальном ящике.

При сборе мокроты на атипичные клетки медицинская сестра должна немедленно доставить материал в лабораторию, так как опухолевые клетки быстро разрушаются.

Обработка, дезинфекция и хранение плевательниц

Плевательницы необходимо ежедневно опорожнять, предварительно отметив количество мокроты за день в температурном листе, и дезинфицировать их 0,3% раствором «Хлороцид» или 0,3% раствором «Хлордез», или 0,3% раствором «Хлормикс» - экспозиция 180 минут. Мокроту больных туберкулёзом сжигают.

Следует обязательно проводить визуальный осмотр мокроты. При появлении в ней прожилок крови необходимо немедленно информировать врача.

Оказание первой помощи при кровохарканье, легочном кровотечении

Кровохарканье - это выделение (откашливание) мокроты с кровью в виде прожилок и точечных вкраплений вследствие выхождения элементов крови через неповрежденные стенки мелких сосудов при повышенной их проницаемости и разрыве капилляров.

Легочное кровотечение - это выделение (откашливание) чистой алой, пенистой крови в количестве более 50 мл. Различают малые (до 100 мл), средние (до 500 мл) и большие, профузные (более 500 мл) кровотечения.

Последовательность действий:

1) создать больному спокойную обстановку, придать полусидящее положение, запретить громко разговаривать, натуживаться, принимать горячую пищу;

2) дать больному лоток для откашливания мокроты;

3) наложить на руки и ноги жгуты таким образом, чтобы пережать только вены, а не артерии, с целью уменьшения притока крови в малый круг кровообращения;

4) немедленно пригласить врача.

Даже после прекращения кровотечения больной должен соблюдать строгий постельный режим и находиться в положении полусидя. Кормить больного следует небольшими порциями легкоусвояемой полужидкой холодной пищи, богатой витаминами, рекомендуется холодное питьё; острая пища и приправы запрещаются. Категорически запрещается постановка банок или горчичников.

Оказание первой помощи при приступе бронхиальной астмы

Одышка или диспное (от греч. «dys» - затруднение, нарушение, «рnое» - дыхание) - нарушение частоты, ритма и глубины дыхания или повышение работы дыхательных мышц, проявляющиеся, как правило, субъективными ощущениями недостатка воздуха или затруднения дыхания. Следует помнить, что одышка может быть как собственно лёгочного, так и сердечного, неврогенного и другого происхождения.

Удушье или астма (от греч. «asthma» - тяжёлое короткое дыхание), - общее название остро развивающихся приступов одышки различного происхождения. Приступ удушья лёгочного происхождения вследствие спазма бронхов называют бронхиальной астмой. При застое крови в малом круге кровообращения развивается сердечная астма.

При появлении у больного одышки или удушья медсестра должна немедленно сообщить врачу свои наблюдения за характером одышки, частотой дыхания, а также принять меры для облегчения состояния больного.

1. Создать вокруг больного обстановку покоя, успокоить его и окружающих.

2. Помочь больному принять возвышенное (полусидящее) положение, приподняв головной конец кровати или подложив под голову и спину подушки.

3. Освободить от стесняющей одежды и тяжёлых одеял.

4. Обеспечить доступ свежего воздуха в помещение (открыть форточку).

5. При наличии соответствующего назначения врача дать больному карманный ингалятор и объяснить, как им пользоваться.

Правила пользования карманным ингалятором

Показания: приступ бронхиальной астмы.

Последовательность действий:

1) снять с баллончика защитный колпачок, повернув баллончик вверх дном;

2) баллончик хорошо встрянуть;

3) сделать глубокий выдох;

4) баллончик с аэрозолем взять в руку и обхватить губами мундштук;

5) сделать глубокий вдох и одновременно сильно нажать на дно баллончика: в этот момент выдается доза аэрозоля;

6) задержать дыхание на несколько секунд, затем вынуть мундштук изо рта и сделать медленный выдох (если глубокий вдох в результате тяжести состояния больного невозможен, то первая доза аэрозоля распыляется в полости рта);

7) после ингаляции надеть на баллончик защитный колпачок.

Количество доз аэрозоля определяет врач. После вдыхания глюкокортикоидов больной должен прополоскать рот водой для профилактики развития кандидоза полости рта.

Проведение оксигенотерапии различными методами

Оксигенотерапия (лат. «oxygenium» -кислород; греч. «therapeia» - лечение) - применение кислорода в лечебных целях.

Оксигенотерапию можно осуществлять ингаляционным и неингаляционным методами.

К неингаляционным методам относятся введение кислорода в желудочно-кишечный тракт в виде кислородных коктейлей, прием кислородных ванн; также возможно местное применение при анаэробной инфекции, трофических расстройствах.

Наиболее часто применяется ингаляционный метод введения кислорода. Использование кислорода таким методом оказывает ощутимую помощь больным с тяжёлой одышкой, особенно - с одышкой в покое.

Перед применением кислорода таким методом необходимо убедиться в проходимости дыхательных путей.

Показания: острая или хроническая дыхательная недостаточность, сопровождающаяся цианозом (синюшным оттенком кожи и слизистых оболочек), тахикардией (сердцебиением), снижением парциального давления кислорода в крови.

Для лечения применяют кислородную смесь, содержащую от 40 до 80% кислорода. При отравлении угарным газом применяют карбоген (смесь, содержащую 95% кислорода и 5% углекислого газа); при отёке лёгких кислородную смесь барботируют через пеногасители (50-96% раствор этилового спирта или 10% спиртовой раствор кремнийорганического соединения антифомсилана).

Нельзя использовать чистый кислород, так как он может угнетать дыхательный центр, вызвать ожог дыхательных путей и, кроме того, оказать токсическое действие на организм человека, проявляющееся сухостью во рту, болью в грудной клетке, судорогами, потерей сознания.

Существуют следующие ингаляционные способы подачи кислорода:

1. Подача кислорода через носовые катетеры - кислород подаётся из хранящегося в специальном помещении баллона со сжатым кислородом по системе металлических трубок, проведённых в палату (так называемая централизованная подача кислорода). Для увлажнения кислород пропускают через воду с помощью аппарата Боброва. Кислородный баллон ёмкостью в 40 л и давлением в 150 атм. окрашен в синий цвет и имеет надпись «Кислород медицинский». Больному кислород подают под давлением 2-3 атм., поэтому к баллону присоединён специальный редуктор с двумя манометрами, один из которых показывает давление в баллоне, второй - давление кислорода на выходе из редуктора, т.е. давление кислорода, подаваемого пациенту.

2. Подача кислорода через маску. При накладывании на лицо маска должна закрывать рот и нос. Маска имеет вдыхательный и выдыхательный каналы. Тубус вдыхательного канала соединён с дыхательным мешком из тонкой резины, в котором во время выдоха накапливается кислород, а при вдохе кислород активно засасывается лёгкими. Для увлажнения кислород пропускают через воду с помощью аппарата Боброва.

3. Подача кислорода через аппарат искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ). В этом случае подачу кислорода осуществляют посредством интубационной трубки.

4. Гипербарическая оксигенация или оксигенобаротерапия (греч. «barys» - тяжёлый), - лечебно-профилактический метод насыщения организма кислородом под повышенным давлением. Сеансы гипербарической оксигенации проводят в специальных барокамерах. Барокамера представляет собой герметически закрывающееся помещение, в котором может быть создано искусственно повышенное давление воздуха (газов). Габариты барокамеры и оборудование обеспечивают возможность длительного пребывания в барокамере нескольких больных. В пульмонологии оксигенобаротерапию применяют в комплексном лечении гнойно-обструктивных заболеваний лёгких.

Порядок подачи кислородно-воздушной смеси через носовые катетеры

Необходимое оснащение: кислородный баллон, стерильные носовые катетеры, стерильный вазелин, резиновая или пластиковая трубка, пластырь.

Порядок выполнения процедуры:

1. Смазать стерильный носовой катетер вазелином.

2. Ввести катетер через нос по нижнему носовому ходу до задней стенки глотки на глубину, равную расстоянию от крыльев носа до мочки уха пациента.

3. Если больной в сознании, его можно попросить открыть рот и визуально проконтролировать введение катетера в носоглотку; при правильном введении конец катетера должен быть виден в зеве.

4. Наружный конец катетера соединить с резиновой или пластиковой трубкой, соединённой с централизованной системой подачи кислорода в палаты, и фиксировать его лейкопластырем к щеке (или к виску, ко лбу).

5. Открыть вентиль дозиметра баллона (находится в палате) и подавать кислород со скоростью 2-3 л/мин.

6. Каждые 30-60 мин менять положение катетера с целью предупреждения пролежней и высушивания слизистой оболочки носовых ходов.

Меры безопасности при работе с кислородными баллонами

Кислородные баллоны следует хранить только в специально отведённых для этой цели помещениях, курение в которых категорически запрещено. Нельзя размещать баллоны с кислородом вблизи источников тепла и света. Сжатый кислород при соприкосновении с жирами и нефтепродуктами воспламеняется и взрывается, поэтому недопустимо нахождение рядом с баллонами с кислородом промасленной ветоши, одежды, а также любых предметов, испачканных свежей краской. При работе с кислородным баллоном нельзя смазывать руки кремом.

Плевроцентез. Методика выполнения, осложнения и их профилактика

Плевральной пункцией, или плевроцентезом (греч. «pleura» - бок, ребро, «kentesis» - прокол), или торакоцентезом (греч. «thorakos» - грудь, «kentesis» - прокол), называют прокол грудной клетки с введением иглы или троакара в плевральную полость для извлечения из неё жидкости. У здорового человека в плевральной полости находится очень небольшое количество жидкости - до 50 мл.

Цели: удаление скопившейся в плевральной полости жидкости, определение её характера (выпот воспалительного или невоспалительного генеза) для уточнения диагноза, а также введение в плевральную полость лекарств.

Плевральную пункцию проводит только врач, медицинская сестра ему ассистирует (помогает).

Необходимое оснащение:

- стерильный шприц ёмкостью 20 мл с тонкой иглой длиной 5-6 см для анестезии (обезболивания);

- стерильная игла для пункции с просветом 1-1,5 мм длиной 12-14 см, соединённая с резиновой трубкой длиной около 15 см;

- стерильный лоток;

- электроотсос;

- 5% спиртовой раствор йода;

- стерильная повязка;

- стерильные пробирки;

- 0,25% раствор новокаина;

- подушка;

- клеёнка.

Порядок выполнения процедуры:

1. За 15-20 мин до пункции по назначению врача сделать больному подкожную инъекцию сульфокамфокаина или кордиамина.

2. Усадить раздетого по пояс больного на стул лицом к спинке, попросить его одной рукой опереться на спинку стула, а другую (со стороны локализации патологического процесса) завести за голову.

3. Попросить больного слегка наклонить туловище в сторону, противоположную той, где врач будет проводить пункцию.

4. Вымыть руки с мылом проточной водой и обработать их дезинфицирующим раствором.

5. Надеть стерильные маску, халат, перчатки.

6. Обработать предполагаемое место прокола 5% спиртовым раствором йода, затем - 70% раствором спирта и снова йодом.

7. Сделать местную анестезию 0,25% раствором новокаина (медсестра подаёт врачу шприц с раствором новокаина) в седьмом или восьмом межрёберном промежутке по лопаточной или задней подмышечной линии.

8. Пункцию проводит врач в зоне максимальной тупости перкуторного звука (обычно в седьмом-восьмом межреберьях); прокол делают в межреберье по верхнему краю нижележащего ребра, так как по нижнему краю ребра проходит сосудисто-нервный пучок и можно повредить межрёберные сосуды. При попадании иглы в плевральную полость появляется ощущение «провала» в свободное пространство.

9. Для пробной пункции применяют шприц ёмкостью 10-20 мл с толстой иглой, а для удаления большого количества жидкости - шприц Жане или электроотсос (медицинская сестра должна подать шприц, включить электроотсос).

10. С диагностической целью в шприц набирают 50-100 мл жидкости, медсестра выливает её в предварительно подписанные пробирки и направляет по назначению врача на физико-химическое, цитологическое или бактериологическое исследование.

При скоплении большого объёма жидкости удаляют лишь 800-1200 мл, так как изъятие большего количества может привести к излишне быстрому смещению органов средостения в больную сторону и коллапсу.

11. После извлечения иглы место прокола смазать 5% спиртовым раствором йода и наложить стерильную повязку.

12. Поместить использованные предметы в ёмкость с дезинфицирующим раствором.

После пункции больной должен лежать 2 ч и в течение суток быть под наблюдением дежурных медицинской сестры и врача.

Подсчет и оценка свойств пульса на лучевой артерии

Артериальный пульс - это ритмичные колебания стенок артерий, обусловленные выбросом крови в артериальную систему.

Пульс обычно исследуется на лучевой артерии. Для этого необходимо пальцами правой руки обхватить кисть пациента в области лучезапястного сустава. Первый палец располагают на тыльной стороне предплечья, а II-IV пальцами нащупывают пульсирующую лучевую артерию и прижимают ее к лучевой кости.

Различают следующие основные свойства пульса: ритм, частоту, напряжение, наполнение, величину, форму.

Ритм определяют по интервалам между пульсовыми волнами. Если эти интервалы равны, то пульс ритмичный. При нарушениях ритма возникает неритмичный пульс.

Частоту пульса подсчитывают в течение одной минуты. В норме частота пульса 60-90 в минуту. При учащении сердечных сокращений (тахикардия) выявляется частый пульс, а при замедлении сердечного ритма (брадикардия) пульс редкий.

Напряжение пульса определяют по той силе, с которой нужно прижать лучевую артерию, чтобы полностью прекратить ее колебания. Напряжение напрямую зависит от величины артериального давления. В норме артерия сдавливается при умеренном усилии (пульс умеренного напряжения). При высоком давлении артерию сжать труднее - пульс напряженный, или твердый. При низком давлении артерия легко сжимается - пульс мягкий.

Наполнение характеризуется наполнением артерии кровью и зависит от величины сердечного выброса, а также от общего количества циркулирующей крови. В норме пульс полный. При снижении сердечного выброса, кровопотере пульс пустой.

Величина пульса зависит от напряжения и наполнения. Пульс хорошего наполнения и напряжения называется большим, слабого - малым. Если пульс определяется с трудом, то он называется нитевидным.

Форма пульсовой волны - это кривая пульса, которая поднимается и опускается более или менее круто в зависимости от скорости сокращения и расслабления артерии. По форме различают нормальный, скорый и медленный пульс.

Измерение артериального давления

Артериальное давление (АД) - это давление, которое кровь, находящаяся в артерии, оказывает на ее стенку.

Артериальное давление чаще всего определяют методом Короткова. Для этого используют тонометры, состоящие из манжетки с текстильной застежкой, резиновой груши и манометра. Измерение проводят в положении больного сидя и (или) лежа после 15 минут отдыха. Накануне измерения больной не должен принимать препараты, влияющие на артериальное давление, употреблять алкоголь или никотин, поскольку в этом случае результат будет не достоверным.

Последовательность действий:

Положение больного. При измерении артериального давления в положении сидя спина больного должна опираться на спинку стула, ступни должны находиться на полу, ноги не скрещены. Больной должен сидеть на стуле рядом со столом, на котором удобно лежит рука.

Положение манжеты тонометра. Середина манжеты, наложенной на плечо пациента, должна находиться на уровне IV межреберья в положении пациента сидя или на уровне средней подмышечной линии в положении лежа (т.е. на уровне сердца). Если манжета расположена ниже уровня сердца, артериальное давление завышается, если выше - занижается. Нижний край манжетки должен находиться на 2,5 см. выше локтевого сгиба, между манжетой и поверхностью плеча пациента должен проходить палец. Манжета накладывается на обнаженную руку - при измерении артериального давления через одежду показатели завышаются.

Размер манжеты подбирается индивидуальный. Манжета тонометра должна охватывать не менее 80% окружности плеча пациента и не менее 40% длины плеча. При слишком узкой манжете результаты измерения артериального давления завышаются, при слишком широкой - занижаются. Обычно стандартная манжета для взрослых имеет внутреннюю пневматическую камеру шириной 13-15 см, длиной 30-35 см.

Нагнетание воздуха в манжету и его выпускание. Воздух в манжету следует нагнетать быстро, на 30 мм.рт.ст. в 1 с до появления тонов Короткова, а затем со скоростью 2 мм. рт. ст. от удара к удару. Выпускают воздух манжеты медленно, со скоростью 2 мм.рт.ст. в секунду.

Положение стетоскопа. Стетоскоп должен плотно прилегать (но без сдавления!) к поверхности плеча в месте наиболее выраженной пульсации плечевой артерии у внутреннего края локтевого сгиба. Врач должен вначале пальпаторно четко обнаружить место максимальной пульсации локтевой артерии и затем установить стетоскоп в этом месте.

Определение систолического и диастолического артериального давления. Момент появления первого из по крайней мере двух последовательных тонов определяется как систолическое артериальное давление. Уровень давления на шкале тонометра, при котором исчезает последний отчетливый тон соответствует диастолическому артериальному давлению.

Выбор руки пациента для измерения артериального давления. При первом посещении пациентом врача измерение артериального давления следует производить на обеих руках. В последующем артериальное давление измеряется на руке с более высокими его показателями.

Повторные измерения артериального давления во время одного и того же визита и интервалы между измерениями. Измерять артериальное давление следует 2-3 раза с интервалом 2 мин. Это обусловлено тем, что уровень артериального давления колеблется от минуты к минуте. Рекомендуется ориентироваться на среднее значение 2-3 измерений артериального давления, выполненных на одной и той же руке.

Данные измерения, округленные до 0 или 5, запишите в виде дроби (например, 120/75 мм. рт. ст.).

Нормальное артериальное давление: систолическое - 100-139 мм. рт. ст., диастолическое - 60-89 мм. рт. ст. Современная классификация уровней АД приведена в таблице 4.

Таблица 4

Классификация уровней АД (мм. рт. ст.) (ЕОГ/ЕОК, 2003, ВОЗ, 1999)

Категории АД	Систолическое АД (мм.рт.ст.)	Диастолическое АД (мм.рт.ст.)
Оптимальное АД	<120	<80
Нормальное АД	120-129	80-84
Высокое нормальное АД	130-139	85-89
Гипертензия 1-й степени тяжести	140-159	90-99
Гипертензия 2-й степени тяжести	160-179	100-109
Гипертензия 3-й степени тяжести	>180	>110
Изолированная систолическая гипертензия	>140	<90
Примечание. 1. Если уровни систолического и диастолического АД соответствуют разным категориям, по уровню АД данного человека относят к более высокой категории. 2. При изолированной систолической гипертензии можно также выделить три степени тяжести в зависимости от уровня систолического АД, учитывая диастолическое АД меньше 90 мм. рт. ст. 3. Приведенная классификация уровней АД применима лишь к лицам, которые не получают антигипертензивных препаратов. Как классифицировать больных АГ, которые получают антигипертензивные препараты, эксперты ЕОГ-ЕОК, к сожалению, не указывают.

Оказание первой помощи при рвоте

При возникновении рвоты необходимо срочно вызвать врача и до его прихода оказывать больному первую помощь.

Последовательность действий:

1) усадите больного (если больной находится в бессознательном состоянии, то его следует положить на бок для предупреждения аспирации рвотных масс) и наденьте на него клеенчатый фартук;

2) подставьте к ногам таз или ведро;

3) придерживайте при рвоте голову больного, положив ему ладонь на лоб;

4) после рвоты дайте больному прополоскать рот водой и вытрите ему лицо полотенцем;

5) оставьте рвотные массы в тазу до прихода врача.

Проведение осмотра полости рта

Осмотр полости рта включает в себя осмотр губ, языка, слизистой полости рта, зубов, зева и глотки, а также определение запаха, исходящего изо рта. Сначала обращают внимание на цвет губ, их влажность, а также на возможные трещины, высыпания (герпес), изъязвления углов рта (хейлоз). Затем исследуют ротовую полость и зев. Слизистая оболочка ротовой полости и зева у здорового человека окрашена в равномерный розовый цвет, отсутствуют кариозные зубы, язык влажный, розовый и чистый, миндалины не увеличены. Неприятного запаха изо рта нет.

Чтобы осмотреть слизистую оболочку полости рта, десны и зубы с наружной стороны, шпателем оттягивают щеки, нижнюю губу отгибают вниз, а верхнюю вверх. Чтобы хорошо осмотреть миндалины и заднюю стенку глотка, нужно прижать шпателем или ручкой ложки спинку языка и попросить обследуемого произнести звук «а» или «э», так как при произнесении этих звуков, особенно «э», глотка открывается шире. Если все же не удается осмотреть зев и глотку, шпатель продвигают до задней стенки глотки, вызывая у пациента рвотное движение. В этом случае мягкое небо поднимается, и весь зев вместе с миндалинами становится ясно виден.

Взятие мазка из зева и носа для бактериологического исследования

Необходимое оснащение:

1) пробирка со стерильным тампоном;

2) стерильный шпатель.

Последовательность действий при взятии мазка из зева:

1) приготовьте пробирку со стерильным тампоном и шпатель;

2) усадите больного лицом к источнику света;

3) возьмите в левую руку шпатель и пробирку;

4) надавите шпателем на корень языка, правой рукой за пробку извлеките из пробирки стерильный тампон;

5) проведите тампоном по дужкам и небным миндалинам (слева и справа), не касаясь слизистой оболочки рта;

6) осторожно, не касаясь наружной поверхности пробирки, введите стерильный тампон в пробирку;

7) заполните направление в бактериологическую лабораторию (ФИО, «Мазок из зева», дата и цель исследования, наименование лечебного учреждения);

8) отправьте пробирку с направлением в лабораторию.

Последовательность действий при взятии мазка из носа:

1) приготовьте стерильную пробирку с тампоном;

2) усадите больного (голова должна быть слегка запрокинута назад);

3) возьмите пробирку в левую руку, правой рукой извлеките из нее тампон;

4) левой рукой приподнимите кончик носа больного, правой - введите тампон легким вращательным движением в нижний носовой ход с одной, затем с другой стороны;

5) осторожно, не касаясь наружной поверхности, введите тампон в пробирку;

6) напишите направление и отправьте пробирку в лабораторию.

Проведение промывания желудка толстым зондом стерилизация и хранение зондов

Основными показаниями для промывания желудка являются острые отравления и застой пищевых масс при стенозе привратника или атонии желудка.

Необходимое оснащение:

1) толстый желудочный зонд длиной 100-200 см, наружный диаметр 10-15 мм, на слепом конце - два боковых овальных отверстия, а на расстоянии 45, 55, 65 см от слепого конца - метки, которые служат ориентиром для определения длины введения зонда с целью промывания желудка. Длину определить просто: рост больного минус 100 см. Так, например, при росте больного 155 см вторая метка (55 см) должна находиться на уровне зубов;

2) резиновая трубка длиной 70 см (для удлинения зонда) и стеклянную соединительную трубку диаметром не менее 8 мм;

3) воронка вместимостью 1 л;

4) вазелиновое масло;

5) таз или ведро для промывных вод;

6) ведро с чистой водой комнатной температуры - примерно 10-12 л и литровую кружку;

7) роторасширитель, языкодержатель и металлический напальчник;

8) резиновые перчатки, клеенчатые фартуки.

Последовательность действий:

1) соберите систему для промывания желудка: зонд, стеклянная трубка, резиновая трубка (воронку подсоединяют после введения зонда в желудок);

2) наденьте на себя и на больного фартук, усадите больного, заведите его руки за спинку стула и зафиксируйте их в таком положении полотенцем или простыней;

3) встаньте сзади или сбоку от больного;

4) II палец левой руки с надетым напальчником или роторасширитель введите между коренными зубами больного, слегка отведите его голову назад;

5) правой рукой положите на корень языка больного смазанный вазелином или смоченный водой слепой конец зонда, предложите больному сделать глотательное движение и глубоко дышать через нос;

6) как только больной сделает глотательное движение, проведите зонд в пищевод (это нужно делать медленно, так как поспешное введение может привести к закручиванию зонда).

Запомните! Если при введении зонда больной начинает кашлять, задыхаться, лицо его становиться синюшным, следует немедленно извлечь зонд - он попал в гортань или трахею, а не в пищевод;

7) доведя зонд до нужной метки, прекратите дальнейшее его введение, подсоедините воронку и опустите ее до уровня колен больного, из нее начнет выделяться желудочное содержимое, что свидетельствует о правильном положении зонда (если содержимое желудка не вытекает, измените положение зонда, подвинув его назад или вперед);

8) держа воронку слегка наклонно на уровне колен, налейте в нее около 1 л воды;

9) медленно поднимите воронку вверх. Как только вода достигнет устья воронки, опустите ее ниже исходного положения, при этом количество вышедшей воды должно приблизительно равняться количеству введенной;

10) вылейте содержимое воронки в таз;

11) повторяйте п.п. 8, 9, 10 до тех пор, пока промывные воды не будут абсолютно чистым;

12) по окончании промывания отсоедините воронку и выведите зонд из желудка, тщательно промойте его и воронку с наружной и внутренней сторон.

Если больной оказывает сопротивление во время промывания, пытаясь закрыть рот, можно использовать роторасширитель.

Промывание желудка больному, находящемуся в бессознательном состоянии, проводится только после интубации трахеи.

Стерилизация зондов: после механической очистки под струей проточной воды зонд погружают в антисептический раствор на 30 мин, а затем кипятят в дистиллированной воде в течение 30 мин. с момента закипания. Чтобы стерильные зонды не высыхали и не растрескивались, их хранят в 1% растворе борной кислоты, но перед употреблением вновь ополаскивают водой.

Подготовка больного к рентгенологическому исследованию органов пищеварения

Рентгенография и рентгеноскопия органов пищеварения без рентгеноконтрастного вещества применяются с целью выявления кишечной непроходимости или перфорации желудка и кишечника. Использование рентгеноконтрастного вещества (взвеси сульфата бария) позволяет определить моторную функцию и рельеф слизистой оболочки пищеварительной трубки, наличие язв, опухолей, участков сужения или расширения различных отделов пищеварительного тракта.

Исследование пищевода

Подготовка пациента к рентгенологическому исследованию пищевода зависит от показаний.

Для выявления инородного тела в пищеводе специальной подготовки не требуется.

Для оценки моторной функции пищевода и его контуров (выявления участков сужения и расширения, опухоли и пр.) проводят рентгеноскопию и/или серийную рентгенографию; при этом больному до исследования дают выпить рентгеноконтрастное вещество (150-200 мл взвеси сульфата бария).

Если необходимо провести дифференциальную диагностику органического сужения и функционального поражения (спазмов пищевода), за 15 мин до исследования по назначению врача больному подкожно вводят 1 мл 0,1% раствора атропина. При наличии выраженного органического сужения пищевода по назначению врача с помощью толстого зонда и резиновой груши проводят отсасывание из пищевода скопившейся жидкости.

Исследование желудка и двенадцатиперстной кишки

Подготовка больного к проведению рентгенологического исследования заключается в освобождении этих отделов пищеварительного тракта от пищевых масс и газов и начинается за несколько дней до исследования.

Этапы подготовки больного следующие.

1. Назначение за 3 дня до исследования диеты, исключающей пищу, богатую растительной клетчаткой и содержащую другие вещества, способствующие повышенному образованию газов. Необходимо исключить из питания ржаной свежеиспечённый хлеб, картофель, бобовые, молоко, овощи и фрукты, фруктовые соки.

2. Накануне исследования пациенту назначают лёгкий ужин (не позднее 8 ч вечера). Разрешены яйца, сливки, икра, сыр, мясо и рыба без приправ, чай или кофе без сахара, каша, сваренная на воде.

3. Накануне вечером и утром за 2 ч до исследования пациенту ставят очистительную клизму. Назначение слабительных средств противопоказано, так как они способствуют усиленному газообразованию.

4. Необходимо предупредить больного, что за 12 ч до исследования он должен прекратить приём пищи, утром в день исследования он не должен также пить, принимать любые лекарственные средства и курить.

Исследование толстой кишки

Для проведения рентгенологического исследования толстой кишки - ирригоскопии (лат. «irrigatio» - орошение) - необходима полная очистка кишечника от содержимого и газов. Рентгеноконтрастное вещество - до 1,5 л тёплой (36-37 °С) взвеси сульфата бария - вводят в кишечник с помощью клизмы непосредственно в рентгенологическом кабинете.

Противопоказания к проведению ирригоскопии: заболевания прямой кишки и её сфинктеров (воспаление, опухоль, свищ, трещина сфинктера). Возможны ситуации, когда пациент не может удержать введённую ему жидкость в кишечнике (выпадение прямой кишки, слабость сфинктера), что делает эту процедуру невыполнимой.

Этапы подготовки больного к исследованию:

1. Назначение за 2-3 дня до исследования диеты, исключающей пищу, богатую растительной клетчаткой и содержащую другие вещества, способствующие повышенному образованию газов.

2. Накануне исследования пациенту назначают лёгкий ужин (не позднее 8 ч вечера). Разрешены омлет, кефир, икра, сыр, отварные мясо и рыба без приправ, чай или кофе без сахара, манная каша, сваренная на воде.

3. Накануне исследования перед обедом больному дают для приёма внутрь 30 г касторового масла (противопоказание к приёму касторового масла - кишечная непроходимость).

4. Накануне вечером (через 30-40 мин после ужина) пациенту ставят очистительные клизмы с промежутком в 1 ч до получения «чистых» промывных вод.

5. Утром за 2 ч до исследования пациенту ставят очистительную клизму также до получения «чистых» промывных вод.

...