При эпилепсии может возникать эпилептический статус - это длительные, непрекращающиеся судорожные приступы, подтверждаемые изменениями на энцефалограмме.

Симптоматическая эпилепсия - это судорожные реакции, которые периодически возникают после органических повреждений мозга (травмы, инфекции, опухоли, инсульт и др.).

Классификация противоэпилептических средств.

1. Препараты, применяемые для предупреждения Grand mal:

· 1-го ряда:

- натрия вальпроат;

- дифенин.

· 2-го ряда

- фенобарбитал;

- карбамазепин.

2. Препараты, применяемые для предупреждения Pеtit mal:

· 1-го ряда:

- этосуксемид.

· 2-го ряда:

- натрия вальпроат;

- клоназепам.

3. Препараты, применяемые для предупреждения миоклонус-эпилепсии:

· 1-го ряда:

- натрия вальпроат

· 2-го ряда:

- клоназепам

4. Препараты, применяемые для предупреждения психомоторных эквивалентов:

· 1-го ряда:

- карбамазепин

· 2-го ряда:

- дифенин;

- фенобарбитал.

5. Препараты, применяемые для купирования эпилептического статуса:

· 1-го ряда:

- диазепам

· 2-го ряда:

- дифенин;

- фенобарбитал;

- клоназепам.

Требования, предъявляемые к противоэпилептическим средствам:

- высокая активность при пероральном введении;

- большая продолжительность действия;

- хорошая всасываемость из ЖКТ;

- эффективность при различных формах эпилепсии;

- малое количество побочных явлений;

- не должны вызывать кумуляции, привыкания, лекарственной зависимости.

Механизмы действия.

- Угнетают процессы возбуждения нейронов, препятствуют иррадации эпилептогенного очага.

- Усиливают тормозные влияния в ЦНС, повышают ГАМК-ергическую передачу.

Фармакологическая характеристика противоэпилептические средств.

Фенобарбитал. Обладает седативным, снотворным, противосудорожным действием. Механизм действия заключается в снижение проведения возбуждения в синапсах различных структур мозга. Кроме этого, в ЦНС в последнее время были выделены барбитуровые рецепторы, которые стимулируют фенобарбитал. При этом и усиливается чувствительность ГАМК - рецепторов к ГАМК.

Дифенин. Механизм действия состоит в снижение иррадиации эпилептических разрядов на мозговые центры и через эфферентные нейроны на мышечную систему, за счет снижения процессов энергообеспечения эпилептического разряда (угнетает НАД - дегидрогеназную активность в митохондриях) в отличии фенобарбитала; практически не изменяет нормальных функций мозга.

Карбамазепин.

Механизм действия:

- снижает количество ц-АМФ в эпилептическом очаге (снижает энергетические процессы);

- снижает активность Na-К-зависимой АТФ-азы;

- нормализует обмен медиаторов ЦНС (уравновешивает адренергические, катехолергические и холинергические процессы).

Особенность применения в карбамазепина - улучшает настроение; (устраняет чувство страха); не затрагивает личностных качеств больного при длительном применении.

Натрия вальпроат. Механизм действия: блокирует фермент ГАМК-дезаминазу, который разрушает ГАМК. Это приводит к увеличению количества ГАМК, что в свою очередь угнетает активность чрезмерного возбуждения ЦНС.

Особенности действия:

- Повышает настроение.

- Не оказывает гипнотического эффекта.

Побочные эффекты противоэпилептических средств.

Диспепсические расстройства (тошнота, рвота, дискомфорт в эпигастрии);

привыкание (наиболее выражено у фенобарбитала и дифенина);

токсическое действие на кровь: эозинофилия и нейтропения (наиболее выражено у этосуксемида);

гипнотическое действие: снотворный и седативный эффект (наиболее выражено у фенобарбитала и дифенина);

гепатотоксичность (натрия вальпроат);

аллергические реакции.

Принципы купирования эпилептического статуса.

При длительных реакциях применяют:

Диазепам для купирования судорожных реакций

Внутривенную анестезию гексаналом или тиопенталом натрия

В случае неудачи погружают больного в ингаляционный наркоз

При необходимости проводят интубацию трахеии с ИВЛ.

ПРОТИВОПАРКИНСОНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА.

Болезнь Паркинсона была описана в XVIII в. Этиология до конца не изучена. Считают, что в основе заболевания лежит склероз мозговых артерий с нарушением механизма ауторегуляции функций экстрапирамидной системы.

Заболевание характеризуется:

- Минус-симптомами: мышечная скованность, бедность движений, нарушение моторной функции организма, трудность сделать первый шаг.

- Плюс- симптомами: тремор, кивательные движения головой, непроизвольные мышечные подергивания.

В основе патогенеза заболевания лежит нарушение соотношения между такими медиаторами - дофамином и ацетилхолином. В экстрапирамидной системе наблюдается повышение холинергической и снижение ДОФА-ергической передачи.

Классификация противопаркинсонических средств.

1. Средства, оказывающие ДОФА-ергическое влияние.

· Предшественники дофамина:

- леводопа.

· Средства, которые усиливают влияние дофамина в синаптической щели:

- мидантан.

· Средства, стимулирующие дофаминовые-рецепторы.

- бромокриптин.

2. Средства, угнетающие холинергическое влияние:

- циклодол.

Леводопа. Механизм действия: проникая через ГЭБ, включается в синтез дофамина и нормализует соотношение медиаторов в экстрапирамидарной системе: (рис.)

Взаимоотношение дофаминергических и холинергических влияний	В норме
	При болезни Паркинсона
	После применения леводопы при болезни Паркинсона
	После применения циклодола при болезни Паркинсона

Побочные эффекты.

1. Снижение аппетита;

2. усиление тонуса ЦНС;

3. повышение тремора;

4. тахикардия, сердечная аритмия, повышение АД.

Мидантан - увеличивает чувствительность дофаминовых-рецепторов к дофамину; увеличивает экскрецию медиатора в синаптическую щель.

Циклодол - блокирует центральные м-холинорецепторы.

Побочные эффекты.

1. Сухость во рту;

2. тахикардия;

3. нарушение аккомодации;

4. повышение внутриглазного давления;

5. задержка мочеиспускания.

8. Психотропные средства

Психотропные средства - это препараты, которые изменяют (нормализуют) психическую и эмоциональную деятельность человека.

Клинические проявления психических заболеваний:

Бред - нарушение мышления, умозаключений и рассуждений человека, которые не поддаются коррекции путем переубеждений.

Галлюцинации - мнимое восприятие несуществующих в реальности звуков, запахов, предметов (слуховые, обонятельные, зрительные).

Амнезия - частичная или полная потеря памяти.

Психомоторное возбуждение - чрезмерная неконтролируемая двигательная и речевая активность.

В основе патогенеза психических заболеваниях лежит дисбаланс нейромедиаторов головного мозга. Установлена зависимость между терапевтическим эффектом психотропных средств и изменениями в обмене различных медиаторов синаптической передачи в различных структурах мозга.

Передачу импульсов в синапсах различных отделов головного мозга обеспечивают следующие медиаторы: норадреналин, адреналин, дофамин, серотанин, ацетилхолин, гистамин, ГАМК, аденозин, простагландины, нейропептиды.

Основными точками приложения ЛС являются:

ретикулярная формация;

лимбическая система;

гипоталамус.

В настоящее время установлена роль вышеперечисленных нейромедиаторов в возникновении и развитии психических нарушений. Так, например, при психомоторном возбуждении повышается содержание норадреналина. Бред и галлюцинации обусловлены повышением содержания дофамина. Астенодепрессивные состояния - снижением уровня дофамина, норадреналина, адреналина, серотонина. Одновременно агрессивность и конфликтность - повышением содержания адреналина и снижением серотонина. Гиперсексуальное поведение обусловлено снижением одновременно содержания дофамина и серотонина.

Классификация психотропных средств.

1. Угнетающего (депремирующего):

- нейролептики;

- соли лития;

- транквилизаторы;

- седативные средства.

2. Возбуждающего действия:

- антидепрессанты;

- психостимуляторы;

- ноотропные средства;

- адаптогены;

- актопротекторы;

- галлюциногены.

Нейролептики (греч. neuron - нейрон, leptos - тонкий, нежный.) - это группа психотропных препаратов, которые обладают антипсихотическим (устраняют бред и галлюцинации) и психоседативным (устраняют тревогу, беспокойство, возбуждение) действием.

Классификация нейролептиков.

1. Производные фенотиазина:

аминазин;

трифтазин;

фторфеназин;

этаперазин.

2. Производные бутирофенона:

галоперидол;

дроперидол.

3. Производные тиоксантена:

хлорпротиксен.

4. Производные дибензодиазепина

клозапин (азалептин).

Механизм действия нейролептиков.

Оказывают свое действие путем влияния на нейромедиаторы как в головном мозге, так и на периферии. Поскольку нейролептики легко и быстро проникают через ГЭБ (в головной мозг), то их центральное действие превалирует над периферическим.

В основе механизма действия лежит их способность:

Блокировать постсинаптические, главным образом, дофаминовые рецепторы, а также (в меньшей степени) -адренорецепторы, м-холинорецепторы и Н₁-гистаминовые рецепторы.

Уменьшать выброс нейромедиаторов из пресинаптической мембраны в синаптическую щель.

Угнетать процесс обратного захвата нейромедиаторов из синаптической щели в пресинаптическое нервное окончание.

35

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. Механизм действия нейролептиков

Фармакодинамика нейролептиков.

Психоседативный эффект (возникает заторможенность, вялость, сонливость, апатия), снижается двигательная активность, развивается коллаптоидное состояние).

Антипсихотическое действие (устранение бреда и галлюцинаций; экстрапирамидные нарушения по типу паркинсонизма: повышается мышечный тонус, появление желания работать).

Противорвотный эффект (проявляется дофамин-блокирующим действием на клетки триггер-зоны рвотного центра).

Противоикотный эффект (в т.ч. устранение тошноты).

Противосудорожный эффект, в том числе способность потенцировать действие других противосудорожных средств. Однако при передозировке нейролептиков могут возникать тремор и судороги.

Потенцирование действия средств для наркоза, миорелаксантов, снотворных средств, наркотических анальгетиков, транквилизаторов и антигистаминных препаратов.

Гипотензивный эффект (за счет - адреноблокирующего действия).

Угнетение секреции слюнных, бронхиальных и пищеварительных желез (за счет м-холиноблокирующего действия).

Противоаллергический эффект (за счет блокады Н₁ - гистаминовых рецепторов).

Гипотермическое действие (за счет угнетения центра теплорегуляции).

Показания к применению нейролептиков.

1. Все виды шизофрений;

2. маниакально-депрессивный психоз (МДП) в стадии маний;

3. эпилепсия;

4. нейролептанальгезия;

5. купирование агрессивности, бреда, галлюцинаций;

6. психомоторные возбуждения (в том числе при черепно-мозговых травмах и инфекциях);

7. синдром абстиненции;

8. тошнота, рвота (кроме беременности).

Побочные явления.

Экстрапирамидные нарушения по типу паркинсонизма (у женщин встречаются в 2 раза чаще, чем у мужчин).

Снижение артериального давления, вплоть до коллапса.

Атропиноподобные эффекты: сухость во рту, мидриаз, повышение внутриглазного давления, снижение моторики кишечника и тонуса мочевого пузыря.

Эндокринные нарушения:

- у женщин: гинекомастия, галакторея, аменорея;

- у мужчин: снижение семяизвержения, импотенция.

Гепатотоксичность, которая проявляется, как правило, в виде желтух.

Акатазия (появление у больных неуемного желания к движению).

Пигментация кожи.

Соли лития

Используются для предупреждения и устранения маний (mania - безумие). Мании характеризуются эйфорией, дурашливостью, бредовыми идеями, речевым и двигательным возбуждением, легкомысленностью.

Механизм действия.

При маниях содержание Na⁺ внутри клетки увеличивается в 3 раза выше. Механизм действия лития основан на его способности вытеснять из клеток Na^+. Это происходит за счет того, что скорость выхода лития из клетки в фазе реполяризации в 10 раз меньше, чем Na⁺. Иными словами происходит, своего рода, вытеснение ионами лития ионов натрия из клетки, что в конечном итоге приводит к нормализации концентрации Na⁺ в клетке.

Побочные эффекты.

Сонливость;

головные боли;

тремор конечностей;

диарея;

тошнота, рвота;

полиурия;

жажда;

экстрасистолия;

нередко развивается дизартрия (нарушение артикуляции речи) и атаксия (шаткая походка).

Помощь при отравлении солями лития.

- Отмена препарата;

- обильное питье;

- назначение избыточного количества поваренной соли;

- назначение осмотических и калийсберегающих диуретиков.

Противопоказания.

Беременность;

лактация.

9. Транквилизаторы. Седативные средства. Антидепрессанты. Психостимуляторы

Транквилизаторы.

Транквилизаторы (tranquillium - спокойствие) - это ЛС, обладающие анксиолитическим и седативным действием, которые используются для коррекции психоэмоциальной сферы человека. Транквилизаторы еще называют анксиолитики.

По химическому строению транквилизаторы относятся к классу - бензодиазепинов.

- Хлордиазепоксид (хлозепид, элениум);

- диазепам (сибазон, седуксен, реланиум);

- медазепам (мезапам, рудотель);

- нозепам (оксазепам, тазепам);

- феназепам.

Механизм действия транквилизаторов.

Бензодиазепиновые транквилизаторы взаимодействуют с одноименными (бензодиазепиновыми) рецепторами. Сила действия препарата пропорциональна его сродству к рецептору.

Точкой приложения бензодиазепинов является лимбическая система.

Бензодиазепиновые рецепторы структурно и функционально связаны с ГАМК - рецепторами. При взаимодействии транквилизаторов с бензодиазепиновыми рецепторами происходит активация ГАМК-рецепторов, что это проявляется ГАМК-миметической активностью, поскольку сродство ГАМК-рецепторов к своему медиатору резко увеличивается. В конечном итоге это проявляется успокоением больного, поскольку ГАМК является тормозным, угнетающим психику медиатором.

Кроме того, при активации ГАМК - рецепторов происходит открытие хлорных каналов, увеличивается вход Сl^- внутрь постсинаптического окончания - что эквивалентно тормозному состоянию нейронов. Таким образом, затрудняется возбуждение нейронов при воздействии на их рецепторы возбуждающих медиаторов, таких как норадреналин, адреналин, ДОФА, серотонин.

Фармакодинамика транквилизаторов и показания к применению.

Анксиолитический эффект.

Проявляется устранением чувства страха, гнева, паники, тревоги, конфликтности и внутреннего напряжения.

Седативно-гипнотическое действие.

Проявляется устранением раздражительности, психической возбудимости, снижением внимания и скорости мышления.

Снотворное действие.

Ускорение наступления сна и увеличения его продолжительности.

Миорелаксантное действие.

Используются при проведении транквилоанестезии, премедикации, в лечении кривошеи, миозитов, спастических параличей.

Противосудорожное, в том числе противоэпилептическое действие.

Потенцирование действия снотворных препаратов, средств для наркоза, наркотических анальгетиков, нейролептиков и противосудорожных препаратов.

Побочные эффекты.

1. Снижение работоспособности, настроения, внимания;

2. сонливость, мышечная слабость, депрессивное состояние.

Осложнения фармакотерапии транквилизаторами.

- Привыкание (поэтому продолжительность лечения не должна составлять более 7 - 10 недель);

- перекрестное привыкание;

- синдром отмены (при резкой отмене препарата возникает бессонница, тревога, раздражительность и даже психомоторное возбуждение в более выраженной степени, чем до начала применения транквилизаторов).

Седативные средства.

Седативные средства (sedatio - успокоение) - это ЛС, которые оказывают успокаивающее действие на ВНД за счет усиления процессов торможения в нейронах головного мозга.

Механизм действия седативных средств.

Механизм действия этой группы лекарств до настоящего времени окончательно не изучен. Однако известно, что эти препараты, в отличие от нейролептиков и транквилизаторов, не взаимодействуют с рецепторами и не влияют на обмен медиаторов в нейронах головного мозга. Они не оказывают антипсихотического и психоседативного действия.

Седативными свойствами обладают:

- Бромиды (KBr, NaBr);

- валерьяна;

- пустырник.

Применение этих препаратов эффективно лишь при курсовом применении.

Показания к применению.

Различные виды неврозов: неврастения, истерия, психастения.

Фармакодинамика.

- Уменьшение раздражительности;

- уменьшение взрывчатости человека (речевой и двигательной несдержанности);

- купирование эмоциональной лабильности (резкий переход от радости к печали и наоборот);

- уменьшение эмоциональной напряженности (немотивированное ожидание неприятностей);

- облегчение наступления сна.

Бромиды (Na и К соли бромистоводородной кислоты). Бромиды в организме диссоциируют с образованием ионов брома, которые избирательно накапливаются в нейронах головного мозга. В результате этого происходит усиление процессов торможения, но при этом на процессы возбуждения бромиды влияния не оказывают. Таким образом, бромиды нормализуют психическое состояние, восстанавливая правильное соотношение процессов возбуждения и торможения.

Лицам со слабым типом нервной системы бромиды назначают в малых дозах: 0,5 - 1 г/сут. А больным с сильным типом нервной системы в сравнительно высоких дозах 1 - 1,5 г/сут.

Препараты брома нетоксичны, но медленно выводятся из организма, способствуя, таким образом, развитию кумуляции, которая в конечном итоге приводит к хронической интоксикации - бромизму.

Клиническая картина бромизма.

При хронической интоксикации бромидами происходит угнетение ВНД, что проявляется апатией, сонливостью, адинамией. Снижаются острота зрения, слух, память. Возникает воспаление слизистых оболочек в виде конъюнктивита, ринита, стоматита, бронхита, гастроэнтерита. Появляется кожная сыпь по типу угревидной.

Лечение бромизма.

- Отмена препарата;

- назначение избыточных количеств поваренной соли (10-25 г/сут);

- назначение обильного питья (3-5 л/сут).

Препараты валерианы (настой, настойка, экстракт). Обладают седативным действием в сочетании со спазмолитическими свойствами. Основными показаниями к применению являются неврозы, которые сопровождаются дисфункцией со стороны сердечно - сосудистой системы и ЖКТ, т.е. при таких вегетоневрозах как невроз сердца (сердцебиение, коронароспазм), диспинедия желчных путей, спазм кишечника и т.п.

Антидепрессанты.

Антидепрессанты - препараты, которые повышают настроение и вызывают эмоциональный подъем, и поэтому применяются при депрессивных состояниях.

Депрессии характеризуются гнетущим, тягостным настроением, иногда достигающим степени отчаяния, которая доводит больного до самоубийства.

Классификация антидепрессантов.

1. Трициклические:

- имизин (имипрамин);

- амитриптилин;

- нортриптилин;

- азафен.

2. Ингибиторы МАО:

ниаламид.

3. Смешанного типа (присущи свойства препаратов 1-й и 2-й групп):

пиразидол.

Основными медиаторами мозга, которые формируют настроение у человека являются: норадреналин, дофамин, серотонин.

Механизм действия ТАД

Заключается в активации норадренергической передачи в нейронах головного мозга, что приводит к антидепрессивному, психостимулирующему и антиастеническому эффектам. Это достигается следующим образом:

- повышение чувствительности (сенсибилизация) постсинаптических адренорецепторов к норадреналину;

- угнетение процесса обратного нейронального захвата (реабсорбции) норадреналина;

- блокирование пресинаптических ₂ - адренорецепторов, которые ограничивают выход норадреналина в синаптическую щель по механизму обратной отрицательной связи.

35

Размещено на http://www.allbest.ru/

Механизм действия ингибиторов МАО.

Моноаминооксидаза (МАО) - фермент, который участвует в окислительном дезаминировании катехоламинов (норадреналина, дофамина, серотонина).

Ингибирование МАО с помощью ниаламида приводит к тому, что в норадренергических, ДОФАминергических и серотонинергических нервных окончаниях приводит к угнетению окислительного дезаминирования норадреналина, дофамина и серотонина, а, следовательно, к уменьшению их инактивации. В результате увеличивается выход нейромедиаторов в синаптическую щель, улучшается синаптическая передача в нейронах головного мозга, а это, в свою очередь, приводит к повышению настроения.

Фармакодинамика антидепрессантов.

- Повышение настроения (исчезают тоска, пессимизм, безнадежность, подавленность, суицидные мысли);

- активация психомоторики (наблюдается бодрость, инициатива, исчезает умственная и физическая усталость);

- психоседативный эффект (исчезает чувство сраха, тревоги, беспокойство, психический дискомфорт, на лице исчезает мимика печали и скорби).

Побочные эффекты.

1. Вегетативные расстройства:

- тахикардия;

- сухость во рту;

- нарушение аккомодации;

- запор;

- уменьшение мочеиспускания.

2. Аллергические реакции:

- кожная сыпь;

- зуд;

- дерматит;

- эозинофилия;

- агранулоцитоз;

- боли в животе с анорексией.

3. Со стороны сердечно-сосудистой системы:

- гипотензия;

- нарушение сердечного ритма.

4. Со стороны печени:

- токсический гепатит, переходящий в цирроз;

- внутрипеченочная желтуха.

5. Неврологические расстройства (по типу экстрапирамидных нарушений):

- тремор пальцев;

- повышенный тонус мышц;

- дизартрия;

- гиперрефлексия.

6. Эндокринные расстройства:

- галакторея;

- гинекомастия;

- аменорея;

- импотенция.

Психостимуляторы.

Психостимуляторы - ЛС, которые за счет стимуляции психической активности снижают чувство усталости и повышают умственную и физическую работоспособность.

Классификация психостимуляторов.

Производные фенилалкиламина:

фенамин.

Производные пиперидина:

меридил.

Производные сиднонимина:

сиднокарб.

Производные ксантина:

кофеин.

Лекарственные растения:

жень-шень;

китайский лимонник;

элеутерококк;

кофе, чай.

Механизм действия.

В основе лежит активация адренергической передачи на всех уровнях (от ЦНС до исполнительных органов). Это происходит за счет следующих процессов (см. рис.):

психостимуляторы являются непрямыми адреномиметиками, т.е. способствуют выделению адреналина и норадреналина в синаптическую щель и взаимодействию с адренорецепторами;

психостимуляторы угнетают процесс обратного захвата медиаторов в пресинаптическое волокно;

психостимуляторы являются конкурентными ингибиторами МАО.

35

Размещено на http://www.allbest.ru/

Фармакодинамика.

- Психостимулирующее действие.

Пропадает сонливость (на 10-12 часов), появляется желание работать, целеустремленность, эйфория. Однако, снижается внимание и увеличивается количество ошибок при выполнении работы. У психически больных и у здоровых при передозировке способны провоцировать бредовые идеи, мании и галлюцинации.

- Повышение физической выносливости.

У человека повышается темп и объем выполняемой работы. Однако происходит ослабление контроля опасности предела физических нагрузок (т.е. развивается «допинговый эффект»).

- Сужение сосудов, повышение АД, тахикардия.

- Усиление гликогенолиза в печени, мышцах, миокарде; липолиза в жировой ткани.

- Вызывают анорексию.

Показания к применению.

1. Депрессивные состояния с явлениями заторможенности;

2. астения и астенические неврозы при нейроинфекциях;

3. адинамия при гипертиреозе.

Побочные эффекты.

1. Сухость во рту;

2. повышение АД;

3. головная боль;

4. боль в области сердца;

5. аллергические сыпи;

6. нарушение суточного ритма сна;

7. развитие пристрастия при длительном применении (кофеизм).

10. Ноотропные средства. Адаптогены. Актопротекторы. Общие свойства. Лс «экономизирующего типа»

- Стимулирующий эффект препарата зависит от его способности нормализовать обмен веществ.

- Применение препаратов не приводит к активации функции симпато-адреналовой системы, не зависит от обмена катехоламинов, не является допингом.

- Препараты малотоксичны. Побочные эффекты малочисленны.

- Могут быть применены не только у больных людей, но и у здоровых с целью повышения умственной и физической работоспособности.

Ноотропные средства.

Ноотропные средства (noos-разум) - это группа ЛС, оказывающие специфическое активирующее влияние на интегративные функции мозга, стимулирующие обучение, умственную деятельность, повышающие устойчивость организма к агрессивному воздействию, а также способные улучшать мозговое кровообращение.

Классификация ноотропных средств.

1. Производные пирролидона:

пирацетам (ноотропил).

2. Производные ГАМК:

натрия оксибутират;

фенибут;

аминалон;

пикамилон.

3. Нейропептиды:

тиролиберин.

4. Цереброваскулярные средства:

- кавинтон (винпоцетин);

- циннаризин;

- сермион;

- пентоксифиллин.

5. Антиоксиданты:

· препараты витаминов:

токоферола ацетат (вит. Е);

аскорбиновая кислота (вит. С);

никотиновая кислота (вит. РР);

кверцетин (вит. Р).

6. Разные средства:

актовегин;

церебролизин;

глутаминовая кислота.

Механизм действия ноотропных средств.

В основе механизма действия лежит в изменение биоэнергетических процессов в нервной клетке:

увеличивается потребление глюкозы и кислорода нейронами;

усиливается утилизация глюкозы;

активация аденилатциклазы;

усиление кругооборота АТФ;

стимулирование синтеза РНК и белков;

усиление в мозговой ткани обмена фосфатидилэтаноламина и фосфатидилхолина.

Ноотропные средства также оказывают влияние на обмен медиаторов: им присуща N-метилдеаспартат потенцирующая активность, а также способность активизировать глутаматергические и ГАМК-ергические процессы.

Таким образом, ноотропные средства, называемые нейрометаболическими церебропротекторами оказывают как нейромедиаторный эффект, так и метаболический, который реализуется стимуляцией скорости и активности процессов энергообеспечения нейронов.

Фармакодинамика ноотропов.

- Ноотропный эффект - влияют на задержку развития или нарушение высших корковых функций, повышают уровень суждений и критических возможностей мозга;

- психостимулирующее действие - устраняется апатия и психическая заторможенность;

- седативный эффект - уменьшается раздражительность и эмоциональная возбудимость;

- атиастеническое действие;

- мнемотропное действие (способствуют улучшению запоминания).

- антидепрессивное действие;

- адаптогенное действие (повышают устойчивость мозга к воздействию неблагоприятных факторов окружающей среды);

- антиэпилептическое действие - предупреждают деградирование личности при применении противоэпилептических средств;

- антипаркинсоническое действие;

- иммуннокоррегирующее действие;

- повышение уровня бодрствования сознания.

- проявляют антигипоксический эффект.

Показания к применению.

1. Олигофрения: лечение олигофрении ноотропами проводится с целью повышения интеллектуальных возможностей мозга, а также стимуляции обучаемости.

2. В геронтологической практике для лечения старческой деменции, в том числе при болезни Альцгеймера. Применение ноотропов позволяет сохранить интеллектуальные способности пожилых людей на более длительный срок.

3. Лечение алкогольного слабоумия.

4. Различные цереброваскулярные расстройства (последствия черепно-мозговых травм, инсультов) для ускорения и расширения процессов функциональной реабилитации.

5. Комплексная терапия депрессий.

6. Эпилепсия - в комплексной терапии с противоэпилептическими препаратами.

7. ИБС и другие заболевания, сопровождающиеся ишемией.

Побочные явления.

1. Диспепсические расстройства;

2. возбуждающее действие (пирацетам);

3. сонливость (фенибут и натрия оксибутират);

4. снижение АД и брадикардия (аминалон и кавинтон).

Адаптогены.

Адаптогены - это группа ЛС, повышающих неспецифическую сопротивляемость организма и увеличивающих его устойчивость к воздействию неблагоприятных факторов внешней среды.

Классификация адаптогенов.

1. Препараты растительного происхождения.

настойка жень-шеня;

экстракт элеутерококка;

настойка лимонника китайского;

препараты эхинацеи (настойка эхинацеи, имунал).

2. Препараты животного происхождения.

рантарин;

пантокрин.

Механизм действия адаптогенов.

Активируют адаптивный синтез РНК и белков за счет мембранопротекторного действия и регуляции селективной проницаемости мембран. Антиоксидантное действие, которое реализуется путем повышения эндогенных антиоксидантов в организме. Ослабляют биохимические и функциональные сдвиги при стресс-реакциях.

Фармакодинамика.

- Адаптогенное действие - повышают устойчивость организма к воздействию экстремальных факторов;

- тонизирующее действие - улучшают функции ЦНС, не вызывая эйфории и не нарушая суточных ритмов;

- актопротекторное действие;

- повышают устойчивость организма к инфекционным агентам;

- антиоксидантное действие, которое реализуется путем повышения эндогенных антиоксидантов в организме;

- защитное действие при интоксикации ксенобиотиками.

Показания к применению:

1. Неврозы и пограничные состояния.

2. Астенические состояния.

3. Общее ослабление функций организма после перенесенных заболеваний.

4. Синдром хронической усталости (СХУ).

5. Для профилактики стрессовых реакций.

Правила приема адаптогенов.

1. Длительность курса около 3-х месяцев.

2. Время приема: осень, зима.

3. Режим приема: настойки принимают натощак за 30 минут до еды по 15-20 капель.

4. Режим питания: исключение из рациона жирных и пряных блюд, алкоголя.

Побочные явления:

1. Возбуждение ЦНС;

2. повышение АД (редко).

Актопротекторы.

Актопротекторы - это группа ЛС, повышающих физическую и умственную работоспособность в экстремальных условиях. К ним относятся следующие препараты:

ацефен

бемитил

Механизм действия.

Улучшают метаболизм клеток организма. Бемитил стимулирует активность ферментов глюконеогенеза, что стимулирует аэробные пути деградации глюкозы.

Показания к применению: (см. адаптогены).

Побочные явления:

1. Гипергликемия;

2. диспепсические расстройства.

11. Средства, применяемые при коронарной недостаточности (антиангинальные средства)

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - это острое или хроническое заболевание, которое возникает в результате уменьшения или прекращения кровоснабжения миокарда в связи с поражением коронарных сосудов.

ИБС является собирательным понятием и включает стенокардию (angina pectoris) и инфаркт миокарда (ИМ).

Ключевым звеном патогенеза ИБС является несоответствие между потребностью миокарда в кислороде (крови) и его доставка.

Этиопатогенез ИБС.

1. Причины, вызывающие уменьшение доставки кислорода к сердцу:

- атеросклероз коронарных артерий;

- тромбоз коронарных артерий;

- спазм коронарных артерий;

- нарушение микроциркуляции в миокарде в силу усиления агрегации тромбоцитов и снижения фибринолиза;

- гипотония и брадикардия;

- сердечная недостаточность.

2. Причины, вызывающие увеличение потребности миокарда в кислороде (крови):

- стресс психоэмоциональный;

- сильное физическое перенапряжение;

- гипертрофия миокарда (у спортсменов);

- тиреотоксикоз;

- гипертония и тахикардия;

- инфекционный миокардит.

стресс

стимуляция симпато - адреналовой системы

выброс в кровь адреналина и норадреналина)

Увеличение ЧСС, ССС, АД

(увеличение работы сердца и его потребности в кислороде)

стенокардия

(большой синдром страха перед смертью)

Пример развития «порочного круга» при ИБС в условиях стресса

Основные принципы фармакотерапии ИБС.

- Уменьшение потребления сердцем кислорода (энергии) за счет снижения ЧСС, ССС, АД;

- увеличение энергообеспечения (доставки кислорода) сердца за счет усиления коронарного кровотока в результате расширения коронарных артерий;

- коррекция нервнопсихотического состояния больного и метаболизма в миокарде.

Факторы риска:

- нерациональное питание (холестеринемия - атеросклероз);

- работа или учеба (стрессы);

- образ жизни: гиподинамия, вредные привычки.

Классификация антиангинальных средств.

1. Средства, уменьшающие потребность миокарда в кислороде:

· Органические нитраты:

нитроглицерин;

сустак;

нитронг;

тринитролонг;

нитросорбид;

эринит.

· Блокаторы кальциевых каналов.

дилтиазем;

нифедипин (фенигидин).

· -блокаторы (кардиоселективные ₁-блокаторы):

талинолол;

окспренолол;

метапролол;

небиволол.

2. Средства, увеличивающие доставку кислорода к миокарду:

· Ингибиторы фосфодиэстеразы:

но-шпа;

эуфиллин;

папаверин;

карбокромен;

пентоксифиллин.

· Ингибиторы аденозиндезаминазы:

дипиридамол (курантил).

· Антиагреганты:

ацетилсалициловая кислота (аспирин).

· Коронарорасширяющие средства, рефлекторного действия (коронаролитики):

валидол.

1. Средства, увеличивающие устойчивость сердечной мышцы к гипоксии:

· Средства, нормализующие электролитный баланс в миокарде:

калия хлорид;

аспаркам (панангин);

калия оротат.

· Антиоксиданты:

витамин Е;

витамин С;

кверцетин;

витамин А;

липоивая кислота.

· Средства, нормализующие окислительно-восстановительные процессы в миокарде:

цитохром С;

рибоксин;

фосфаден.

Нитроглицерин. Является производным глицерина

СН₂ О NО₂

СН О NО₂

СН₂ О NО₂

Ранее существовало представление о том, что в основе антиангинального действия нитроглицерина лежит его способность расширять коронарные сосуды, т.е. оказывать коронаролитический эффект. Однако, позже инструментальными методами было доказано, что нитроглицерин практически не обладает коронаролитической активностью. Но, в тоже время, нитроглицерин оказывает выраженный вазодилатирующий эффект в отношении как резистивных (артерии, артериолы), так и емкостных (вены, венулы) сосудов. В результате этого происходит уменьшение как пред-, так и постнагрузки на сердце, что проявляется снижением выполняемой сердцем работы, а значит и уменьшение потребления миокардом кислорода, т. о. реализуется антиангинальная активность нитроглицерина и других препаратов из группы органических нитратов.

Остается открытым вопрос о механизме расширения емкостных и резистивных сосудов под действием нитроглицерина. Для ответа на данный вопрос были проведены многолетние исследования ученых различных специальностей. Установлено, что под действием нитроглицерина происходит накопление в эндотелии сосудов EDRF - релаксирующего фактора, что приводит к расширению сосудов. Так как природа EDRF включает в себя NO-группу, то нитроглицерин является донатором NO группы.

Процессы,

происходящие Повышение концентрации NO

в эндотелии

Процессы,

происходящие Гуанилатциклаза (повышение концентрации)

в мышечном

слое сосудов ГТФ ц-ГМФ ГМФ

ц-ГМФкиназа (неактивная) ц-ГМФкиназа (активная)

Белок Белок-РО₄расширение сосудов

Блокаторы кальциевых каналов.

Ионы кальция, проходя по своим медленным каналам внутрь клетки, непосредственно участвуют в гладкомышечном сокращении. При блокаде кальциевых каналов с помощью препаратов кальция входит в клетку, мышечное сокращение не происходит, а наоборот расслабление, что сопровождается расширением сосудов.

Дезагреганты (аспирин).

Фосфолипиды

фосфолипаза

Составные части: глицерин, РО₄, ненасыщенные жирные кислоты - арахидоновая кислота

ЦОГ

Циклические эндоперекиси

Простагландины Тромбоксан Простациклин

1. Тромбоксан: - повышает агрегацию тромбоцитов;

- способствует сужению сосудов.

2. Простациклин: - снижает агрегацию тромбоцитов;

- способствует расширению сосудов.

- Тромбоксан локализован в тромбоцитах, а простациклин содержится в эндотелии сосудов.

- Циклооксигеназа (ЦОГ) тромбоцитов более чувствительна к действию аспирина, чем циклооксигеназа эндотелиоцитов.

- ЦОГ тромбоцитов ингибируется ацетилсалициловой кислотой необратимо, а ЦОГ эндотелия сосудов - обратимо.

Наиболее оптимальная доза введения аспирина как дезагреганта - 0,5 мг/кг 1раз в 3 дня.

Ингибиторы аденозиндезаминазы.

1 2 3 4 5

АТФ ц-АМФ АМФ Аденозин Инозин Гипоксантин

6

Ксантин Мочевая кислота выводится с мочой

Ферменты, участвующие в обмене АТФ:

1. Аденилатциклаза.

2. Фосфодиэстераза.

3. Нуклеотидаза.

4. Аденозиндезаминаза.

5. Нуклеозидфосфорилаза

6. Ксантиноксидаза.

цАМФ является эндогенным антигипоксантом сосудорасширяющего типа действия. Аденозин - коронаролитик и антигипоксант. При применении средств, блокирующих фосфодиэстеразу, происходит накопление цАМФ, а при применении ингибиторов аденозиндезаминазы - увеличение и накопление аденозина.

Средства, применяемые при инфаркте миокарда.

1. Для купирования болевого синдрома - наркотические анальгетики, нейролептаналгезия, иногда ингаляционные наркотические средства.

2. Для восстановления ритмичной деятельности сердца - противоаритмические средства.

3. Для профилактики тромбообразования и нормализации свертывающей функции крови - антикоагулянты, антиагреганты и фибринолитики.

4. Для восстановления кислотно-основного равновесия при образовании некротической зоны - щелочные препараты.

12. Средства для наркоза

Общие анестетики - это группа Л.С., которые при введении в организм различными путями вызывают временную (обратимую) потерю сознания, всех видов чувствительности, снижение мышечного тонуса, рефлекторной активности, при сохранении жизненно-важных функций.

В настоящее время применяется большое количество препаратов. Необходимость в значительном числе однотипно действующих средств обусловлено:

- Отсутствием «идеального» анестетика, полностью удовлетворяющего требованиям практики;

- При разных условиях хороши различные анестетики;

- Целесообразность сочетания препаратов, что позволяет максимально использовать достоинства каждого из них и свести к минимуму побочные эффекты.

Классификация.

1. Ингаляционные анестетики (вводятся через дыхательные пути):

· летучие жидкости:

- диэтиловый эфир;

- фторотан;

- метоксифлуран;

- изофлуран;

- энфлуран.

· газообразные вещества:

- закись азота;

- циклопропан.

2. Неингаляционные анестетики (как правило вводятся внутривенно):

· Препараты короткого действия (до 10 - 15 минут):

- кетамина гидрохлорид;

- Пропанидид (Сомбревин).

· Препараты средней продолжительности действия (20 - 50 минут):

- натрия тиопентал;

- гексенал.

· Препараты длительного действия(60 минут и боле):

- натрия оксибутират.

Механизм действия.

Для объяснения механизма взаимодействия анестетиков с клетками широко привлекаются физико-химические закономерности. Наиболее жизнеспособной оказалась липоидная - теория Овертона-Мейера, усовершенствованная Н.В. Лазаревым, которая состоит из 3 постулатов:

- все липофильные химически инертные соединения обладают свойством анестетиков;

- сила наркотического действия пропорциональна степени липофильности;

- ЦНС весьма богатая липидами ткань, склонна избирательно сорбировать анестетики, которые накапливаются в ее мембранах.

Накопление анестетиков в гидрофобных зонах мембран ведет к изменению тонкой структуры липидной фазы и ассоциированных с липидами белков, что сопровождается нарушением ряда свойств мембран. В результате внедрения молекул анестетика липидная основа набухает, в результате чего суживаются ионные каналы. Ионы натрия имеют значительно большую гидратную оболочку, чем ионы калия, поэтому в фазу возбуждения натрия не проникает в клетку, нарушается процесс деполяризации, и при отсутствии передачи импульса развивается наркотическое состояние. Кроме того, страдает также выход медиаторов ЦНС из везикул через пресинаптическую мембрану.

Третьим следствием высказанного действия ЛС является нарушение структурно-функциональной организации ферментов дыхательной цепи в мембранах митохондрий и, возможно, перемещения через мембраны крупных ионов. В результате снижается интенсивность дыхания клеток, потребление кислорода мозгом и организмом в целом, снижается продукция АТФ.

Наряду с изложенным резорбтивным действием, средства для наркоза оказывают местное действие (эфир) и рефлекторное (возбуждение рефлексов верхних дыхательных путей - угнетение дыхания, повышается тонус сосудов, повышается АД, активируются рефлексы с нижних дыхательных путей - учащение ЧДД, ЧСС, снижение тонуса сосудов, понижение АД).

Ингаляционные наркотические средства.

Ингаляцию летучих жидкостей и газообразных веществ проводят при помощи интубационной трубки (интратрахеальный наркоз) или наркозную маску с воздуховодами (масочный наркоз). С целью точного дозирования анестетика используется специальная аппаратура, которая сводит к минимуму возможность передозировки, позволяет добавлять в дыхательную смесь необходимую концентрацию кислорода, проводить при необходимости ИВЛ. Из организма общие анестетики выводятся легкими. Элиминацию их можно форсировать при помощи усиленной ИВЛ.

Требования к ингаляционным анестетикам.

- Высокая наркотическая активность

- Большая наркотическая широта, т.е. достаточное соотношение концентраций анестетика в крови, вызывающих нужный уровень хирургического наркоза и концентраций, приводящих к параличу жизненно-важных функций (чаще дыхательного центра).

- Высокая анальгезирующая активность, которая позволила бы использовать анестетик для анальгезии без выключения сознания, потенцировала защитное действие средств премедикации против хирургической «агрессии» и сохранялась в ближайшем посленаркозном периоде.

- Хорошая управляемость наркозом - быстрое введение, хорошая регулируемость его глубины при изменении концентрации анестетика во вдыхаемой смеси, быстрое пробуждение без выраженной посленаркозной депрессии.

- Отсутствие стадии возбуждения - при введении в наркоз и выходе из него.

- Отсутствие раздражающего действия на слизистые дыхательных путей, которое вызывает чувство удушья и на сосудодвигательный центр.

- Отсутствие токсического влияния на печень и почки.

- Ряд технических условий - длительность хранения, невоспламеняемость, удобство и простота в применении.

К сожалению ни один из существующих препаратов полностью не соответствует вышеперечисленным требованиям - каждый обладает преимуществами и недостатками, что требует осуществление рационального выбора препарата с учетом характера патологии у больного и условий проведения наркоза.

Независимо от индивидуальных особенностей больных, в клинической картине наркоза выделяют следующие стадии, последовательно сменяющие друг друга по мере углубления наркотического сна (на примере эфира):

1 - стадия аналгезии. Обычно продолжается 6-10 минут, характеризуется постепенной утратой болевых ощущений при частичном сохранении тактильной, температурной чувствительности и сознания. Частично развивается амнезия. Несколько повышена ЧСС. Характерно раздражающее действие на слизистые дыхательных путей (за счет способности эфира избирательно угнетать афферентный вход в активирующую систему ствола мозга, и увеличения выброса эндогенных анальгетиков).

2 - стадия возбуждения. Продолжается 1-3 минуты, проявляется двигательным беспокойством, речевым возбуждением, нарушением дыхания. Сознание утрачено, все виды рефлексов повышены, любое раздражение усиливает симптомы этой стадии, тонус скелетной мускулатуры повышен. Как свидетельствуют результаты исследований И.П. Павлова, это протекает за счет угнетения функции корковых нейронов - уменьшаются тормозные влияния коры на нижележащие отделы мозга, усиливается поток афферентных импульсов с верхних дыхательных путей, сосудов, легких, в связи с раздражающим действием эфира. Любое вмешательство противопоказано в эту стадию, а задача анестезиолога - максимально быстро пройти эту стадию (для этого увеличивают увеличить концентрацию эфира).

3 - стадия хирургического наркоза. Наступает по мере углубления наркоза. Возбуждение коры ослабевает, и наркотическое угнетение распространяется на кору и нижележащие отделы ЦНС. Наступление этой стадии характеризуется следующими симптомами: дыхание ритмичное, глубокое, нормализуется АД, пульс урежается, тонус скелетных мышц снижается. Различают три уровня наркоза:

- легкий наркоз - сознание и ощущение боли утрачены; дыхание активное, при помощи межреберных мыщц и диафрагмы; зрачки умеренно сужены, (гипоксии нет), АД в норме.

- повышение концентрации наркотического средства приводит к расширению зрачков, реакция на свет вялая (повышается гипоксия), АД в норме, пульс не изменен (или несколько снижен), снижена амплитуда дыхательных движений; тонус мышц передней брюшной стенки понижен. Большинство операций проводятся на данном уровне наркоза.

- глубокий наркоз - нарастает гипоксия, зрачки расширяются, АД понижается, амплитуда дыхательных движений снижается, угнетаются жизненноважные центры ЦНС, тонус мышц не определяется. Наблюдается глубокое угнетение процессов в коре головного мозга.

Дальнейшая подача анестетика не рекомендуется, так как газообмен сильно снижается, функции ЦНС и рефлексы угнетаются, зрачки сильно расширены. За тем отмечается максимальное расширение зрачков, дыхание не определяется, тонуса мышц отсутствует, на ЭЭГ - небольшие колебания потенциала, рефлексы отсутствуют

4 - стадия пробуждения. Начинается сразу после прекращения вдыхания анестетика, длительность 20-40 минут, но бывает до нескольких часов; возможна посленаркозная депрессия. Восстановление рефлексов происходит в обратной последовательности их исчезновению.

Недостатки эфирного наркоза:

- снижает тонус сосудов и угнетает деятельность сердца;

- токсическое действие на функции печени;

- снижает клубочковую фильтрацию в почках;

- вызывает ацидоз;

- ухудшает тканевой кровоток;

- сильно выражены постнаркозная тошнота и рвота.

Фторотан - летучая жидкость со сладким запахом и температурой кипения 49-51 ⁰С. Это наиболее сильный анестетик - в 3 раза сильнее эфира и в 50 раз сильнее закиси азота, однако лишен анальгезирующих свойств, в связи с чем для ингаляционной анальгезии он не используется. Наркоз наступает при вдыхании фторотана 2-2,5 об.% (в концентрации 0,83-1,04 ммоль/л) через 3-5 минут. Стадия анальгезии выражена плохо, а стадия возбуждения отсутствует. Пробуждение быстрое, депрессия и рвота отсутствуют. 75% препарата выводится почками, при этом фторотан может оказывать на них неблагоприятное воздействие. Умеренно угнетает дыхательный центр, снижает сократимость миокарда, снижает АД (обладает ганглиоблокирующим, миотропным, сосудорасширяющим и адренолитическим эффектом. В большей степени, чем у эфира выражено гепатотоксическое действие. Однако, отсутствует метаболический ацидоз.

Закись азота (N₂О) - бесцветный газ, в 1,5 раза тяжелее воздуха.

Особенностью наркоза под действием данного анестетика является моментальное наступление наркоза без стадии возбуждения, а также быстрое пробуждение. Обладает слабым общеанестезирующим действием без достаточной релаксации мышц. Оптимальное соотношение в смеси N₂О и О₂ - 80% к 20%, когда отсутствуют признаки гипоксии. Смесь 90% N₂О и 10% О₂ обеспечивает поверхностный наркоз с признаками гипоксии. Поэтому закись азота всегда комбинируют с более сильными анестетиками - эфиром, фторотаном. Обладает весьма высокой анальгезирующей активностью. Не бладает раздражающим действием на слизистые дыхательных путей, не усиливает секрецию слюнных и бронхиальных желез, не оказывает негативного воздействия на сердечно-сосудистую систему и печень, однако имеются сведения о неблагоприятном действии на гемопоэз - может вызвать тромбоцитопению и агранулоцитоз.

Неингаляционные анестетики.

Преимущества неингаляционного наркоза:

- быстрое, незаметное для больного, введение в наркоз с максимальным устранением психической травмы;

- возможность проведения наркоза с помощью простейших технических средств (шприц, система), причем наркотизация может начинаться прямо в палате, что очень важно при вводном наркозе у детей;

- отсутствие раздражающего действия на дыхательные пути;

- отсутствие неблагоприятного воздействия на функции паренхиматозных органов;

- редко возникает постнаркозная тошнота и рвота.

Недостатки неингаляционного наркоза:

- низкая управляемость глубиной;

- невозможность быстро прекратить анестезию в нужный момент при использовании длительно действующих препаратов;

...