Первая помощь при химических ожогах

При поражении тканей химическими препаратами первое, что следует выполнить незамедлительно, - удалить поражающее вещество с обожженного участка. Делают это 15-минутным промыванием раны под струей холодной воды. Однако если можно достоверно определить вещество, спровоцировавшее ожог, то его нейтрализуют специальными растворами.

Причем в каждом конкретном случае оно свое:

Известь нейтрализуется примочками на основе 20-процентного сахарного раствора.

Кислота карболовая удаляется известковым молочком или глицерином.

Кислота хромовая смывается 5-процентным раствором натрия тиосульфата.

Кислота плавиковая (фтористоводородная) боится воздействия смеси окиси магния и глицерина или 5-процентного раствора алюминия углекислого.

Соединения бороводородные подвергаются обработке при помощи триэтаноламина или нашатыря.

Окись селена нейтрализуется 10-процентным раствором натрия тиосульфата.

Соединения алюминий-огранические устраняются с пораженной поверхности протиранием спиртовым раствором, керосином или бензином, поскольку в данном случае контакт с водой наоборот опасен и чреват возгоранием.

Фосфор белый удаляется механически и требует наложения повязок с 5-процентным раствором калия перманганата (марганцовки) или 3-, 5-процентного раствора купороса медного.

Кислоты обрабатываются при помощи гидрокарбоната натрия.

Щелочи подвергаются удалению при содействии 0,5-, 3-процентного раствора кислоты борной или 1-процентного раствора кислоты уксусной.

Фенол нейтрализуется 40-, 70-процентным этиловым спиртом.

Хромистые соединения удаляются благодаря воздействию 1-процентного раствора гипосульфита.

Иприт устраняется с поврежденной зоны 2-процентным раствором хлорамина или гипохлорида кальция.

Кроме того, действия при первой медицинской помощи обязательно учитывают еще и тип пораженного участка - желудок, кожные покровы, слизистые оболочки, глаза и проч.

Лечение химических ожогов

При химических ожогах обращение за врачебной помощью обязательно, так как их особенностью является то, что поражающие вещества могут оказывать длительное негативное воздействие на ткани даже при, казалось бы, своевременной первой помощи. Такие ожоги способны сильно углубиться за 20…30 минут, превратившись из ожогов первой степени в ожоги второй/третьей.

Далее медицинское вмешательство сводится к полной нейтрализации воздействовавшего препарата, лечению пораженных тканей и утолению болей (при ожогах пострадавшие обычно испытывают невероятно сильные и длительные боли). Кроме того, при химических ожогах имеет значение и охваченная поражением площадь. В случае ожога 1/3 тела человек часто умирает в первые часы после травмирования - из-за дисфункции органов и развития шокового состояния.

21. Реанимация при остановке кровообращения. Сердечно-легочная реанимация

Вначале необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей и ввести воздуховод. На нос и рот больного плотно накладывают маску. Сжимая мешок, производят вдох. Выдох осуществляется через клапан мешка, при этом его продолжительность в 2 раза больше, чем продолжительность вдоха. При всех способах искусственной вентиляции легких необходимо оценивать ее эффективность по экскурсии грудной клетки. Ни в коем случае нельзя начинать искусственное дыхание, не освободив дыхательные пути (рот и глотку) от инородных тел или пищевых масс!

Длительная вентиляция легких при помощи перечисленных методов невозможна, она служит лишь для оказания первой помощи и помощи во время транспортировки. Поэтому, не прекращая реанимации ? массажа сердца и искусственного дыхания ? следует вызвать «скорую помощь» или перевезти больного в лечебное учреждение для оказания квалифицированной помощи.

Прекращение деятельности сердца может произойти под влиянием самых различных причин (при утоплении, удушении, отравлении газами, поражении электрическим током и молнией, кровоизлиянии в мозг, инфаркте миокарда и других заболеваниях сердца, тепловом ударе, кровопотере, прямом ударе в область сердца, ожогах, замерзании и др.) и в любой обстановке ? в больнице, зубоврачебном кабинете, дома, на улице, на производстве. В любом из этих случаев в распоряжении лица, производящего реанимацию, имеется лишь 3-4 мин для постановки диагноза и восстановления кровоснабжения мозга.

Различают два вида прекращения работы сердца: асистолию (истинная остановка сердца) и фибрилляцию (трепетание) желудочков, когда определенные волокна мышцы сердца сокращаются хаотично, некоординированно. Как в первом, так и во втором случае сердце перестает «качать» кровь, и кровоток в сосудах прекращается.

Основными симптомами остановки сердца, которые позволяют быстро поставить диагноз, являются: потеря сознания; отсутствие пульса, в том числе на сонных и бедренных артериях; отсутствие сердечных тонов; остановка дыхания; бледность или синюшность кожи и слизистых оболочек; расширенные зрачки; судороги, которые могут появиться в момент потери сознания и быть первым заметным окружающим симптомом остановки сердца.

Эти симптомы убедительно свидетельствуют об остановке кровообращения и о том, что нельзя терять ни секунды на дополнительное обследование (измерение артериального давления, определение частоты пульса) или поиски врача, а необходимо немедленно приступить к реанимации ? массажу сердца и искусственному дыханию. Следует помнить о том, что массаж сердца всегда должен проводиться одновременно с искусственным дыханием, в результате которого циркулирующая кровь снабжается кислородом. В противном случае реанимация бессмысленна.

В настоящее время используют два вида массажа сердца ? открытый, или прямой, который применяют лишь во время операций на органах грудной полости, и закрытый, наружный, проводимый через невскрытую грудную клетку.

Сердечно-легочная реанимация (СЛР) ? комплекс основных и специализированных (медикаментозных и т. д.) мероприятий по оживлению организма. Выживаемость зависит от трех главных факторов:

1. Раннее распознавание остановки кровообращения.

2. Немедленное начало основных мероприятий.

3. Вызов реанимационной бригады для проведения специализированных реанимационных мероприятий.

Последовательность выполнения основных мероприятий СЛР:

1. Оценить место происшествия с точки зрения безопасности для оказывающего помощь.

2. Констатировать отсутствие реакций на внешние раздражители (отсутствие сознания).

3. Убедиться в отсутствии внешнего дыхания и пульса на сонной артерии.

4. Правильно уложить реанимируемого на твердую ровную поверхность ниже уровня поясницы того, кто будет выполнять реанимацию.

5. Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей.

6. Нанести прекардиальный удар (при внезапной остановке сердца: электротравма, утопление и др).

7. Проверить наличие самостоятельного дыхания и пульса.

8. Вызвать помощников и реанимационную бригаду.

9. Если самостоятельное дыхание отсутствует, начать искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) ? выполнить два полных выдоха «рот-ко-рту».

10. Проверить наличие пульса на сонной артерии (два пальца положить на сонную артерию).

11. Начать непрямой массаж сердца в сочетании с ИВЛ и продолжать их до прибытия реанимационной бригады.

Когда прекращать реанимационные мероприятия? По прибытию реанимационной бригады или до появления достоверных признаков биологической смерти.

22. Поражение электрическим током. Действие электрического тока на организм. Первая медицинская помощь при электротравме

Электротравма - повреждения, вызванные действием электрического тока или молнии, сопровождающееся глубокими изменениями со стороны ЦНС, дыхательной и сердечно-сосудистой систем в сочетании с местными повреждениями.

В зависимости от того, в каких условиях возникла электротравма, различают бытовые, производственные и экологические электротравмы.

Основной причиной несчастных случаев, являются нарушения правил техники безопасности при работе с бытовыми электроприборами и промышленными электроустановками.

Признаки воздействия электрического тока:

Электрический ток оказывает местные и общие нарушения в организме.

Местные изменения: проявляются ожогами ткани в местах выхода тока. (участки кожи желтовато-бурого цвета или древовидные разветвленные красные полосы). Также возможны разрыв, расслоение ткани, иногда с полным отрывом конечностей.

Общие признаки: Обморок, снижение температуры тела, отсутствие пульса, остановка дыхания, головокружение, общая слабость, кардиогенный шок (бледность, одышка, синюшность носа, губ), возможны судороги, паралич.

При поражении молнией общие проявления электротравмы выражены значительнее: параличи, глухота, немота, остановка дыхания и сердца, кардиогенный шок. Воздействие тока напряжением выше 100 вольт опасно, а свыше 500 вольт - почти всегда смертельно.

Виды электротравм:

Условно все электротравмы можно свести к следующим видам:

местные электротравмы - ярко выраженные местные нарушения целостности тканей, местные повреждения организма, вызванные воздействием электрического тока или электрической дуги; (20%)

общие электротравмы (электрические удары) - травмы, связанные с поражением всего организма из-за нарушения нормальной деятельности жизненно важных органов и систем человека. (25%)

смешанные электротравмы (55%)

По тяжести:

I степень (легкая) - судорожное сокращение мышц без потери сознания.

II степень (средней тяжести) - судорожное сокращение мышц с потерей сознания без нарушений дыхания и сердечной деятельности.

III степень (тяжелая) - судорожное сокращение мышц с потерей сознания с нарушением дыхания и сердечной деятельности.

IV степень (крайне тяжелая) - клиническая смерть.

Степень тяжести электротравмы зависит от состояния кожных покровов человека, влажности его одежды, продолжительности контакта с источником электричества.

Первая медицинская помощь при электротравме:

- устранить воздействие тока на пострадавшего (выключить электроуста-новку, откинуть электропровод и т.п.);

- осмотр пострадавшего;

- при потере сознания немедленно проводить искусственное дыхание

- при остановке сердца сочетать искусственное дыхание с непрямым массажем сердца;

- если есть ожоги - обработать, наложить стерильную повязку.

- при тяжелой степени - дать болеутоляющие, успокаивающие, сердечные средства

- транспортировать только лежа и тепло укрытым.

ПМП при остановке сердца должна быть начата как можно раньше, в первые 5 минут, когда еще продолжают жить клетки головного и спинного мозга.

Лицу, оказывающему первую помощь, опасно прикасаться незащищенными руками к пострадавшему при не отключенных электропроводах.

Нельзя:

- оставлять пострадавшего одного.

- закапывать пострадавшего при поражении молнией в землю.

- давать пострадавшему алкогольные напитки и напитки, содержащие кофеин.

23. Действие термического фактора на организм человека. Факторы, определяющие тяжесть течения ожоговой травмы. Причины ожогов, классификация ожогов. Характеристика степени тяжести ожоговой травмы

Ожог - повреждение тканей, возникшее от местного теплового, химического, электрического или радиационного воздействия.

Площадь ожога. Для определения площади ожога используют относительные показатели. Для этого используют метод ладони - ладонные поверхности больного прикладывют к ожогу, определяя ее площадь. применяют также правило девяток: голова и шея, согласно этому правилу составляет 9% от площади поверхности тела, конечности 9%, передняя и задняя поверхность туловища - 18%.

Глубина ожога - показатель серьёзности ожога; по ней судят, требуется ли пострадавшему лечение и какое.

Чем больше площадь и глубже повреждение тканей, тем тяжелее течение ожога.

При площади поражения свыше 15% поверхности тела (у детей младшего возраста и пожилых людей - свыше 5-10%) у пострадавших нарушаются функции большинства органов и систем организма, и развивается ожоговая болезнь.

Классификация ожогов: По этиологическому признаку:

· термические (пламя, пар, вода, нагретые предметы, и т.д.);

Наиболее частой причиной термических ожогов является пламя и вода. Глубина и обширность поражения зависит от уровня температуры и вида термического агента, от продолжительности экспозиции, состояния чувствительности иннервации участков тела.

Ожог 1/3 поверхности тела приводит к смерти.

· химические (кислоты, щелочи, бытовая химия, фосфор);

Тяжесть и глубина ожога зависит от вида и концентрации химического вещества и продолжительности воздействия.

· электрические (электроисточник, молния);

Возникают в результате прохождения электрического тока через ткани и превращения электрической энергии в тепловую. Оказывает биологическое, электрохимическое и механическое воздействие, приводя к электротравме.

Электрические ожоги всегда глубокие. Обширность и тяжесть поражения зависят от напряжения, силы тока, других факторов. Чем больше напряжение тока, тем обширнее ожоги; чем больше сила - тем опаснее для жизни поражение. Степень поражения тканей трудно оценить, т.к. внутренние повреждения могут быть значительно серьезнее, чем это может показаться сначала.

· лучевые ожоги (солнечная радиация, световое излучение ядерного взрыва, электросварка);

Тяжесть лучевого ожога зависит от дозы радиации, длительности облучения и от характера излучения (альфа-, бета - или гама -излучение).

Ожоги при ядерном взрыве вызывают мгновенные или профильные поражения открытых частей тела, обращенных в сторону вспышки, способны поражать зрение, воспламенять горючие материалы и одежду, что приводит к возникновению обширных ожогов пламенем (вторично).

По глубине поражения:

Ожог I степени (эритема) - покраснение кожи, отечность, боль. Эти явления обычно через 3-5 дней проходят. В области ожога остается пигментация с шелушением кожи.

Ожог II степени (образование пузырей) - сильнейшая боль, интенсивное покраснение, отслоение эпидермиса. Через неделю восстанавливаются все слои кожи без образования рубца. Полное выздоровление- через 10-15 дней.

Ожог III степени (омертвление) подразделяется на IIIА иIIIБ.

При ожогах IIIА степени отмечается частичный некроз кожи. Эпидермис слущивается, дно ожоговой раны багрово-красное с белесоватыми участками некрозов и точечными кровоизлияниями.

IIIБ степени - омертвление всех слоев кожи; Струп белого или черного цвета, плотный. Полная потеря чувствительности в области струпа.

Ожог IV степени (обугливание) - при длительном действиина ткани очень высоких температур. Омертвление кожи и глубжележащих тканей на всю их глубину; повреждаются кожа, сухожилия кости, мышцы. Глубокий струп, потеря чувствительности, нередко возникает нагноительный процесс.

Ожоги I, II, IIIА степени относятся к поверхностным ожогам, кожные покровы при них восстанавливаются самостоятельно.

Ожоги IIIБ и IV степени - глубокие, при них обычно требуется оперативная пересадка кожи. При глубоких ожогах в окружающих тканях возникают патологические процессы: отек, расширение капилляров, их паралич с последующим спазмом в них крови.

По тяжести поражения: легкие, средней тяжести, тяжелые и крайне тяжелые ожоги.

По обстоятельствам (при которых произошло поражение) ожоги бывают производственные, бытовые и военного времени.

24. Переломы. Классификация, клинические симптомы открытого перелома. Процесс заживления переломов. Первая медицинская помощь. Лечение и профилактика переломов. Функциональное лечение переломов

Перелом - нарушение целостности кости.

Классификация:

1. По происхождению - врожденные, приобретенные.

Врожденные переломы встречаются крайне редко (возникают во внутриутробном периоде). Переломы возникшие во время родов относятся к приобретенным. Все приобретенные переломы по происхождению делят на две группы - травматические и патологические (причины: остеопороз, метастазы злокачественной опухоли, туберкулез, сирингомиелия, остеомиелит, сифилитическая гумма и др.).

2. По наличию повреждения кожных покровов - открытые (повреждены кожа и слизистые) и закрытые.

Отдельная группа - огнестрельные переломы.

3. По месту приложения силы:

Прямые - перелом возникает в месте приложения силы;

Непрямые - перелом возникает на определенном расстоянии от места приложения силы.

4. В зависимости от вида воздействия переломы подразделяют на возникшие при: сгибании, скручивании (ротации), сдавлении (компрессии), от удара (в т.ч. огнестрельные), отрывные переломы.

5. По характеру повреждения кости переломы могут быть полными и неполными.

К неполным переломам относятся трещины, субпериостальный перелом у детей по типу «зеленой веточки», дырчатые, краевые, переломы основания черепа, переломы внутренней пластинки свода черепа.

6. По направлению линии перелома выделяют - поперечные, косые, продольные, оскольчатые, винтообразные, компрессионные, отрывные.

7. В зависимости от наличия смещения костных отломков переломы бывают без смещения и со смещением. Различают смещения: по ширине, по длине, под углом, ротационное.

8. В зависимости от отдела поврежденной кости переломы могут быть диафизарными, метафизарными и эпифизарными.

Метафизарные переломы часто сопровождаются сцеплением периферического и центрального отломков (сколоченные или вколоченные переломы). Если линия перелома кости проникает в сустав, его называют внутрисуставным. У подростков иногда наблюдается отрыв эпифиза - эпифизиолиз.

9. По количеству переломы могут быть одиночными и множественными.

10. По сложности повреждения опорно-двигательного аппарата выделяют простые и сложные переломы.

11. В зависимости от развития осложнений выделяют неосложненные и осложненные переломы.

12. При наличии сочетания переломов с повреждениями другого характера говорят о сочетанной травме или политравме.

Осложнения переломов: травматический шок; повреждение внутренних органов; повреждение сосудов; жировая эмболия; интерпозиция мягких тканей; раневая инфекция, остеомиелит, сепсис.

Виды смещения отломков: смещение по длине; боковое смещение; смещение под углом;ротационное смещение.

Различают первичное смещение - наступает в момент травмы;

Вторичное - наблюдается при неполном сопоставлении отломков:

- ошибки в тактике фиксации фрагментов кости;

- преждевременное снятие скелетного вытяжения;

- необоснованные преждевременные смены гипсовых повязок;

- наложение свободных гипсовых повязок;

- преждевременные нагрузки на поврежденную конечность;

Патологоанатомические изменения при переломах можно разделить на три этапа:

1. повреждения, вызванные травмой;

2. образование костной мозоли;

3. Перестройка структуры кости.

Регенерация костной ткани.

Различают два вида регенерации:

- физиологическая (постоянная перестройка и обновление костной ткани);

- репаративная (направлена на восстановление ее анатомической целостности).

Фазы репаративной регенерации:

1-я фаза - катаболизм тканевых структур, пролиферация клеточных элементов.

2-я фаза - образование и дифференцировка тканевых структур.

3-я - образование ангиогенной костной структуры (перестройка костной ткани).

4-я фаза - полное восстановление анатомо-физиологического строения кости.

Виды сращения переломов.

Сращение начинается с образования периостальной и эндостальной мозоли, временно фиксирующих отломки. В дальнейшем сращение может осуществляться двумя путями.

Первичное сращение. Условия - отломки точно сопоставлены и надежно фиксированы, необходимости в образовании мощной костной мозоли нет.

Вторичное сращение. Вначале регенерат, представленный выраженной костной мозолью замещается хрящевой тканью, а затем костной.

Первая помощь

- остановка кровотечения;

- профилактика шока (обезболивание, трансфузионная терапия и др.);

- транспортная иммобилизация;

- наложение асептической повязки.

Транспортная иммобилизация.

Цель: предотвращение дальнейшего смещения костных отломков; уменьшение болевого синдрома, создание возможности для транспортировки пострадавшего.

Принципы: обеспечение неподвижности всей конечности, быстрота и простота выполнения, осуществление в наиболее выгодном функциональном положении; накладывается до поднятия больного на одежду или мягкую прокладку.

Способы транспортной иммобилизации.

Аутоиммобилизация - бинтование поврежденной нижней конечности пострадавшего к здоровой или верхней конечности к туловищу.

Иммобилизация с помощью подручных средств.

Иммобилизация с помощью стандартных транспортных шин:

- проволочная шина типа Крамера;

- шина Еланского;

- шина Дитерихса;

- пневматические шины и шины из пластмассы.

Особые способы транспортировки.

При повреждении позвоночника транспортировка осуществляется на жестких носилках или щите в положении на спине. Если носилки мягкие - в положении на животе. При переломе костей таза - пострадавшего укладывают на спину на щит, под колени подкладывают валик из одеяла или одежды, колени несколько разводят в стороны (поза лягушки), а также валик под поясничный лордоз.

25. Понятие терминальное состояние. Причины развития терминального состояния у больного. Стадия умирания и их характеристика. Клиническая смерть. Признаки и изменения в организме человека при клинической смерти

Терминальные состояния -- патофункциональные изменения, в основе которых лежат нарастающая гипоксия всех тканей (в первую очередь головного мозга), ацидоз и интоксикация продуктами нарушенного обмена.

Наиболее существенным является угасание функций центральной нервной системы.

Нарастающая гипоксия и последующая аноксия в клетках головного мозга (прежде всего коры головного мозга) приводят к замене окислительного типа обмена на гликолитический.

При этом наблюдается нарушение синтеза АТФ, ионных градиентов, образуются свободные радикалы, повышается проницаемость клеточных мембран.

Эти изменения обмена влекут за собой деструктивные изменения в клетках, что проявляется в виде мутного набухания, гидропической дегенерации.

В принципе, эти изменения являются обратимыми, и, при восстановлении нормального снабжения тканей кислородом, не влекут угрожающих жизни состояний. Но при продолжающейся аноксии они переходят в необратимые дегенеративные изменения, которые сопровождаются гидролизом белков и, в конце концов, развивается аутолиз. Наименее устойчивыми к гликолитическому типу обмена являются ткани головного и спинного мозга, всего лишь 4-6 минут аноксии достаточно, чтобы произошли необратимые изменения в коре головного мозга. Несколько дольше при гликолитическом типе обмена могут функционировать подкорковая область и спинной мозг. Выраженность терминальных состояний и их продолжительность зависят от выраженности и быстроты развития гипоксии и аноксии.

К терминальным состояниям относят:

тяжёлый шок (шок IV степени)

запредельная кома

коллапс

преагональное состояние

терминальная пауза

агония

клиническая смерть

2. Стадии смерти (этапы умирания, этапы смерти) -- это группы, на которые можно условно разделить процесс смерти организма животного или человека.

I этап -- Клиническая смерть -- начальный этап смерти. Прекращается дыхательная и сердечная деятельность, головной мозг перестаёт реагировать на раздражители -- исчезают все внешние признаки жизнедеятельности организма, однако в клетках, тканях и некоторых органах организма за счёт ранее накопленных запасов различных веществ и энергии ещё происходят обменные процессы. Клиническая смерть в обычных условиях длится в среднем 6--10 минут в зависимости от физического состояния организма на момент смерти и самих причин смерти; при «необычных» обстоятельствах, например, в условиях гипотермии, может длиться до 30 минут и более. Современная медицина способна реанимировать организм на данном этапе смерти, однако если реанимирование не удалось или не было проведено, наступает II этап.

II этап -- Биологическая смерть -- середина процесса умирания организма. Представляет собой практически полное прекращение физиологических процессов в клетках и тканях. Биологическая смерть начинается в интервале между 3 и 14 минутами и заканчивается несколькими часами (вплоть до суток -- точное время науке пока неизвестно) после смерти организма в обычных условиях. Современная медицина не способна реанимировать организм на данном этапе смерти. После наступает III этап.

III этап -- Окончательная смерть -- завершающий этап смерти. Существует мнение, что даже после биологической смерти мозг сохраняет информацию и память в себе. Однако процесс разложения, запускаемый практически с первой секунды после смерти организма, постепенно разрушает нейронные связи и сам мозг, тем самым уничтожая память и информацию, что делает восстановление личности (во всяком случае в прежнем её виде) практически невозможной даже в отдалённом будущем. По современным оценкам, при нормальных условиях окружающей среды информационная смерть начинается через несколько часов после биологической смерти, когда начинается активное, пока ещё молекулярное разложение мозга и мозгового вещества. Замораживание и тем более криоконсервация организма или мозга способны приостановить или даже полностью остановить процесс разложения, а значит и информационную смерть[1].

3. К признакам клинической смерти относятся: кома, апноэ, асистолия, фибрилляция желудочков. Данная триада касается раннего периода смерти (когда с момента асистолии прошло

? несколько минут), и не распространяется на те случаи, когда уже имеются отчётливые признаки биологической смерти. Чем короче период между констатацией клинической смерти и началом проведения реанимационных мероприятий, тем больше шансов на жизнь у больного, поэтому диагностика и лечение проводится параллельно.

Кома диагностируется на основании отсутствия сознания и по расширенным зрачкам, не реагирующим на свет.

Апноэ регистрируется визуально, по отсутствию дыхательных движений грудной клетки.

Асистолия -- прекращение деятельности сердца с исчезновением биоэлектрической активности.

Фибрилляция желудочков регистрируется по отсутствию пульса на двух сонных артериях. Перед определением пульса рекомендуется провести пострадавшему искусственную вентиляцию лёгких. Продолжительность клинической смерти определяется сроком, в течение которого высшие отделы головного мозга (подкорка и особенно кора) способны сохранить жизнеспособность в условиях гипоксии. Характеризуя клиническую смерть, В. А. Неговский говорит о двух сроках.

Первый срок клинической смерти длится всего 3--5 минут. Это то время, в течение которого высшие отделы головного мозга сохраняют свою жизнеспособность при аноксии (отсутствие снабжения органов, в частности -- головного мозга кислородом) в условиях нормотермии (температура тела -- 36,5 °C). Вся мировая практика свидетельствует о том, что при превышении этого срока оживление людей возможно, но в результате наступает декортикация (гибель коры головного мозга) или даже децеребрация (гибель всех отделов головного мозга).

Но может быть и второй срок клинической смерти, с которым врачам приходится сталкиваться при оказании помощи или в особых условиях. Второй срок клинической смерти может продолжаться десятки минут, и реанимационные мероприятия (методы оживления) будут весьма эффективны. Второй срок клинической смерти наблюдается, когда создаются особые условия для замедления процессов дегенерации высших отделов головного мозга при гипоксии (снижение содержания кислорода в крови) или аноксии (см. выше).

Продолжительность клинической смерти увеличивается в условиях гипотермии (искусственное охлаждение органа или всего организма), при поражениях электрическим током, при утоплении. В условиях клинической практики этого можно достичь путём физических воздействий (гипотермия головы, гипербарическая оксигенация -- дыхание кислородом при повышенном давлении в специальной камере), применением фармакологических веществ, создающих состояние, подобное анабиозу (резкое снижение обмена веществ), гемосорбции (аппаратное очищение крови), переливания свежей (не консервированной) донорской крови и некоторых других.

Если реанимационные мероприятия не проводились или оказались безуспешными, наступает биологическая или истинная смерть, которая представляет собой необратимое прекращение физиологических процессов в клетках и тканях.



26. Асфиксия. Этиология, патогенез, клинические симптомы. Утопление, характеристика видов утопления. Первая медицинская помощь при утоплении. Лечение и профилактика

Асфиксия -- (от греч.. asphyxia, букв - отсутствие пульса) - состояние (тяжелые расстройства нервной, дыхательной, сердечно-сосудистой систем), когда резко затрудняется (или прекращается) поступление в организм О2 и выделение СО2. Является нарушением внешнего дыхания. Асфиксия - частный случай гипоксии.

Важный патогенетический фактор: повреждение мембранных структур.

По механизму возникновения острых нарушений дыхания выделяют внелегочные и легочные причины.

К внелегочным причинам относятся:

1) нарушения центральной регуляции дыхания:

2) нарушения функций дыхательных мышц, связанные с поражением продолговатого мозга и мотонейронов шейного и грудного отделов спинного мозга:

3) нарушения целостности и подвижности грудной клетки так называемая травматическая асфиксия, вызванная сдавленном грудной клетки, живота с повышением внутригрудного давления;

4) нарушения транспорта кислорода при больших кровопотерях, острой недостаточности кровообращения и отравлениях "кровяными" ядами (окись углерода, метгемоглобинообразователи).

К легочным причинам асфиксии относятся:

1) обструктивные расстройства - нарушения проходимости дыхательных путей:

а) обтурация дыхательных путей инородными телами, мокротой, кровью (при легочных кровотечениях), рвотными массами, околоплодными водами;

б) механические препятствия доступу воздуха при сдавлении извне (повешение, удушение);

в) острое развитие стеноза верхних дыхательных путей при аллергических отеках гортани, голосовых связок;

г) опухолевые процессы дыхательных путей;

д) нарушения акта глотания, паралич языка с его западением;

е) обтурация дыхательных путей, тяжелые приступы бронхиальной астмы;

ж) отек голосовых связок;

з) ожоги гортани с развитием отека;

2) рестриктивные расстройства - нарушения податливости (растяжимости) легочной ткани, которые приводят к уменьшению дыхательной поверхности легких:

- острые пневмонии; ателектаз легких; спонтанный пневмоторакс; экссудативный плеврит; отек легких; массивная тромбоэмболия легочной артерии.

Стадии острой механической асфиксии:

I.Стадия

Усиленная деятельность дыхательного центра - инспираторная одышка (учащенное и более глубокое дыхание с удлинением фазы вдоха).

Повышение АД; ЧСС; возбуждение симпатической нервной системы; расширены зрачки; демонохронизация на электроэнцефалографии. Вследствие затруднения вентиляции легких в крови накапливается СО2 , возникает гиперкапния.

II.Стадия

Экспираторная одышка (затруднение выдоха).

АД повышается; ЧСС замедляется (медленные высокоамплитудные сокращения - вагус-пульс). Преобладание парасимпатической нервной системы, зрачки сужены, угнетение биотоков мозга, ударный объем сердца увеличивается.

В 1-ю и 2-ю стадии преобладает возбудительный процесс.

III.Стадия

Тормозной процесс. Остановка дыхания в течение нескольких секунд или минут -«претерминальная пауза дыхания» обусловлена раздражением центра блуждающих нервов и понижением возбудимости дыхательного центра вследствие чрезмерного накопления в крови СО2. АД начинает падать, угасают рефлексы, исчезают биотоки мозга.

IV.Стадия

Терминальное дыхание в виде редких глубоких вдохов (гаспинг-дыхание).

Судороги, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, понижение АД и ВД (венозное давление). Смерть от паралича дыхания. Сердцебиение продолжается еще 5-8 мин.

Иногда 1-я стадия отсутствует (при повышении, утоплении).

Может быть остановка сердца и дыхания при раздражении рецепторных систем (при удавлении). У перенесших асфиксию часто бывают: пневмонии, отек легких, парез голосовых связок, ретроградная амнезия.

Чувствительность к гипоксии зависит от возраста: новорожденные - до 10 мин, взрослые - от 3 до 6 мин.

Опыты с самоповешеванием (Менович (Румыния), Флейшнер (Германия))

Резкая боль в горле, тяжесть в голове, огненные круги, треск барабана (в ушах), приступы тоски, отчаяния, желание сбросить петлю, но не могли сделать ни малейшего движения.

Прежде всего сдавливаются вены - нарушается отток из мозга - застой крови в сосудах мозжечка (артерии мозжечка расположены глубже) - нарушение координации движений. Хотя человек

? еще в сознании. К концу 1-й - началу 2-й мин теряется сознание.

? Туда же Утопление -- смерть или патологическое состояние, возникающее в результате погружения организма в воду (реже -- в другие жидкости и сыпучие материалы) и асфиксии.

«Мокрое» утопление -- возникает, когда в дыхательные пути и лёгкие попадает большое количество жидкости. Как правило, это случается с теми людьми, которые до последнего борются за жизнь. Встречается в среднем в 20% случаев.

«Сухое» утопление возникает, когда происходит спазм голосовой щели и в результате жидкость не проникает в лёгкие. Встречается в среднем в 35% случаев.

Синкопальное утопление происходит при рефлекторной остановке сердца из-за спазма сосудов. В этом случае потерпевший, как правило, сразу идёт на дно. Встречается в среднем в 10% случаев.

Смешанный тип утопления характеризуется наличием признаков как «мокрого», так и «сухого» типов. Встречается в среднем в 20% случаев.

Необходимо иметь в виду, что смерть находящегося в воде человека может наступить не только от утопления, но и в результате других причин (сердечно-сосудистых заболеваний, различных травм и др.).

Убедись, что тебе ничто не угрожает. Извлеки пострадавшего из воды.

Уложи пострадавшего животом на свое колено, дай воде стечь из дыхательных путей. Обеспечь проходимость верхних дыхательных путей. Очисти полость рта от посторонних предметов (слизь, рвотные массы и т.п.).

Вызови (самостоятельно или с помощью окружающих) «скорую помощь».

Если пульс, дыхание и реакция зрачков на свет отсутствуют -- немедленно приступай к сердечно-легочной реанимации. Продолжай реанимацию до прибытия медицинского персонала или до восстановления самостоятельного дыхания и сердцебиения

После восстановления дыхания и сердечной деятельности придай пострадавшему устойчивое боковое положение. Укрой и согрей его. Обеспечь постоянный контроль за состоянием!



27. Определение и Классификация кровотечений

Кровотечение - любое излияние крови из сосудистого русла в ткани и полости организма или во внешнюю среду.

Кровоизлияние - диффузное пропитывание кровью какой-либо ткани (подкожная клетчатка, мозговая ткань и т.д.).

Гематома - скопление крови, ограничение тканями.

Наличие крови в каждой из полостей носит специальное название:

· гемоперитонеум - скопление крови в брюшной полости,

· гемоторакс - скопление крови в плевральной полости,

· гемартроз - наличие крови в полости сустава,

· гемоперикардиум - скопление крови в полости перикарда.

Кровотечения классифицируют по характеру распространения излившейся крови, а также анатомо-физиологическим, клиническим и временным признакам.

В зависимости от анатомического строения и физиологических особенностей поврежденных сосудов кровотечение может быть артериальным, венозным, капиллярным, паренхиматозным и смешанным.

1. Артериальное кровотечение возникает при ранении артерии: алый, ярко-красный цвет крови, которая выбрасывается из раны струей, в виде фонтана. Интенсивность потери крови зависит от величины поврежденного сосуда и характера ранения. Сильное кровотечение бывает при боковых и сквозных ранениях артериальных сосудов. При поперечных разрывах сосудов нередко наблюдается самостоятельная остановка кровотечения вследствие сокращения стенок сосуда, вворачивания разорванной интимы в просвет его с последующим образованием тромба. Артериальное кровотечение опасно для жизни, так как за короткий промежуток времени теряется большое количество крови.

2. При венозном кровотечении изливающаяся неоксигенированная кровь имеет темный цвет, не пульсирует, медленно истекает в рану, сильнее кровоточит периферический конец сосуда. Ранение крупных вен, близко расположенных к сердцу, опасно не только обильным кровотечением, но и воздушной эмболией: попадание воздуха в просвет кровеносного сосуда при дыхании с нарушением кровообращения в малом круге кровообращения, часто ведущим к смерти больного. Венозное кровотечение из средних и мелких сосудов менее опасно для жизни, чем артериальное. Медленное вытекание крови из венозных сосудов, легко спадающиеся при сжатии сосудистые стенки способствуют образованию тромба.

3. В связи с особенностями сосудистой системы (одноименные артерии и вены располагаются рядом) изолированное повреждение артерий и вен встречается редко, поэтому большинство кровотечений относится к смешанному типу. Возникают такие кровотечения при одновременном ранении различных сосудов, характеризуются совокупностью описанных выше признаков.

4. Капиллярное кровотечение возникает при повреждении кожи, слизистых оболочек, мышц. При капиллярном кровотечении кровоточит вся раневая поверхность, кровь «сочится» из поврежденных капилляров, кровотечение останавливается при наложении простой или слегка давящей повязки.

5. Ранения печени, почек, селезенки сопровождаются паренхиматозным кровотечением. Сосуды паренхиматозных органов тесно спаяны с соединительнотканной стромой органа, что препятствует их спазму; самопроизвольная остановка кровотечения затруднена.

В зависимости от того, куда изливается кровь, различают наружное, внутреннее и скрытое кровотечение.

1. Наружным называется кровотечение, при котором излияние крови происходит во внешнюю среду. Наружное кровотечение не представляет сложности для диагностики, чаще всего оно бывает при ранении верхних и нижних конечностей, шеи, головы. Об объеме кровопотери можно судить по промоканию повязки, одежды.

2. Внутреннее кровотечение характеризуется выхождением крови из поврежденных сосудов в полости, органы и в окружающие ткани. Внутреннее кровотечение носит скрытый характер, а поэтому является очень опасным, так как его трудно диагностировать. Кроме того, излившаяся в брюшную и грудную полости кровь теряет способность свертываться, поэтому самопроизвольной остановки кровотечения не происходит. Значительные по объему внутренние кровотечения диагностируются на основании общих симптомов острой анемии: бледность кожных покровов, снижение артериального давления, тахикардия, частый слабый пульс, одышка, снижение уровня гемоглобина, гематокрита. При кровотечении в полость желудка кровь цвета «кофейной гущи» в результате преобразования гемоглобина под воздействием соляной кислоты в гематин, который придает специфическую окраску также рвотным массам. При прохождении излившейся крови по желудочно-кишечному, тракту каловые массы приобретают «дегтеобразный» вид.

В зависимости от времени возникновения различают первичные и вторичные кровотечения.

1. Кровотечение, возникающее в момент нанесения травмы, называется первичным. В некоторых случаях повреждение сосудов не сопровождается первичным кровотечением вследствие обтурации дефекта в стенке сосуда ранящим снарядом, участком окружающей ткани, образования сгустка.

2. Вторичные кровотечения возникают через некоторое время после повреждения.

1. Раннее вторичное кровотечение обычно возникает на 3--5-е сутки после ранения, а позднее -- в период от 10-го до 15-го дня после ранения. Раннее вторичное кровотечение может произойти при неосторожных манипуляциях, грубых травмирующих перевязках, при неудовлетворительной иммобилизации или в результате давления на сосуд инородными телами (металлические осколки, отломки костей), вызвавшими дефект сосудистой стенки.

2. Причинами позднего вторичного кровотечения могут быть гнойное расплавление тромбов, нагноение пульсирующей гематомы, некроз и секвестрация сосудистой стенки, аррозия сосуда. Опасность вторичных поздних кровотечений заключается в их массивности и истечений крови через гнойную рану, что исключает остановку кровотечения в ране. В этих случаях прибегают к обнажению кровоточащего сосуда вне раны и перевязке его на протяжении. Профилактика поздних вторичных кровотечений заключается в тщательно проведенной первичной хирургической обработке раны, назначении антибактериальной терапии, иммобилизации конечности.

Помощь при кровотечениях

Нарушение целостности тканей и сосудов - явление нередкое, поэтому каждый человек должен знать, что делать при кровотечении. Правильно оказанная доврачебная помощь может спасти человеку жизнь.

Капиллярное

Это небольшое кровотечение обычно быстро прекращается само. В некоторых случаях требуется наложение повязки. Перед бинтованием рану нужно обработать антисептическим раствором.

Венозное

Это кровотечение отличается тем, что темная кровь течет струей. Если есть возможность, пострадавшего укладывают таким образом, чтобы поврежденное место находилось выше уровня сердца.

При умеренном кровотечении будет достаточно тампонирования и наложения тугой повязки. В качестве тампона можно использовать свернутый в рулон бинт.

При сильном кровотечении требуется наложение жгута ниже места повреждения. Если кровь остановится, значит, помощь оказана правильно.

Артериальное

Отличается алой кровью, бьющей фонтаном. Если повреждены некрупные сосуды, то может быть достаточно тугого бинтования. Если повреждена крупная артерия, потребуется наложение жгута, после чего больного нужно как можно быстрее доставить на лечение в больницу. Перед этим нужно сделать следующее:

1. Уложить пострадавшего, чтобы рана оказалась выше сердца.

2. Для остановки крови до наложения жгута прижать пальцем поврежденную артерию.

3. Теперь необходимо наложение жгута выше места ранения. Его можно заменить любым подходящим подручным предметом: ремнем, полотенцем, веревкой и т. д.

4. Жгут нельзя держать более полутора часов. Поэтому, если человека не удалось доставить в медучреждение в течение этого времени, нужно прижать пальцем артерию, снять жгут на пять минут, и затем снова наложить, но немного выше, чем в прошлый раз.

Внутреннее

Самостоятельно распознать такое кровотечение трудно, но если есть подозрение на него, то необходимо проделать следующее:

1. Пострадавший должен принять полусидячее или лежачее положение, при этом под ноги нужно положить подушку.

2. Если предполагается кровотечение в желудке, не пить, не есть человеку нельзя, можно только полоскать рот прохладной водой.

3. К месту предполагаемого кровотечения следует приложить холод. Это может быть, например, бутылка с водой, под которую нужно подложить кусок ткани.

Методы остановки крови

Остановка крови бывает самопроизвольная и искусственная. Вторая в свою очередь делится на временную и окончательную. До того как пострадавшего доставят в медучреждение на лечение, применяют следующие методы временной остановки:

1. Самый простой и доступный способ - это тампонада и наложение повязки. Он эффективен при кровотечениях из вен, капилляров и мелких артерий. С помощью тампона и давящей повязки уменьшают просвет сосуда, что приводит к образованию тромба.

2. Прижатие сосуда пальцем необходимо, когда нужна немедленная остановка крови из артерии. Сосуд прижимают к близлежащим костям выше раны, при повреждении шейных артерий - ниже раны. Для выполнения этого приема нужно приложить усилия, чтобы просвет артерии полностью закрылся. Сонную артерию прижимают к бугорку поперечного отростка шестого шейного позвонка, подключичную - к первому ребру в точке над ключицей, бедренную - к лобковой кости, плечевую - к плечевой кости (внутренней ее поверхности), подкрыльцовую - к головке плечевой кости в подмышечной впадине.

3. Наиболее надежный способ - это наложение жгута. Благодаря простоте и доступности, он широко распространен. Несмотря на некоторые недостатки, он себя полностью оправдывает при оказании первой помощи при повреждении конечностей. Если его наложить правильно, кровотечение сразу же прекратится. При работе с жгутом нужно соблюдать определенные правила, чтобы избежать негативных последствий сдавливания конечности. Необходимо помнить, что его нужно накладывать только на подкладку и не более чем на 1,5 часа, а зимой не более чем на час. Его должно быть хорошо видно, поэтому к нему привязывают кусок бинта. Обязательно нужно прикрепить записку, в которой написать время наложения жгута.

4. Еще один известный и достаточно действенный метод - сгибание конечности. Сгибать нужно до упора в суставе (коленном, локтевом, тазобедренном), который находится выше раны, после чего зафиксировать бинтованием.

Для окончательной остановки крови больного доставляют в больницу, где его будут лечить дальше. К окончательным методам относятся следующие:

· наложение швов;

· тампонада при невозможности ушивания сосуда;

· эмболизация - введение пузырька воздуха в сосуд и его фиксация в месте повреждения;

· местное введение гемокоагулянтов (веществ для свертывания крови искусственного или естественного происхождения).

28. Ожоговый шок: признаки, неотложная помощь, терапия

Что такое ожоговый шок?

Шок после ожога являтся состоянием клинического характера, которое проявляется на фоне тяжелых повреждений дермы, с поражением или без слоев тканей, происходящих под воздействием термического или химического фактора. У взрослых особей ожоговый шок развивается на фоне поражений кожи от 15 %, у детей и людей преклонного возраста начиная с 5-10%.

Ограниченные по размерам ожоги также могут причинить болевой шок, это наблюдается в том случае, если имеет место поражение так называемых зон, которые в медицине для удобства определения диагноза именуют шокогенными (половые органы, кисти, лицо). Патогенез ожогового шока являет в своей основе импульс боли, которая раздражающе действует на ЦНС и проявляется в виде образований на поврежденном месте сгустков крови, образования большого количества токсинов. Это свою очередь разрушает региональную и центральную гемодинамику, нарушая кислотно-щелочной и водный баланс.

Главная причина ожогового шока

Этиология ожогового шока, как и в случае с травматическим шоком, основана на сверхсильном болевом импульсе, который воздействует на ЦНС. Причиной ожогового шока, в сравнении с подобными проявлениями (травматический шок) является наличие разрушений кожного покрова, при которой наблюдается интенсивная плазморея, которая в первый час может снизить ОЦК до 40%.

Нарушение циркуляции крови, присутствие ожогового некроза, образование токсинов ведут к острым расстройствам с тяжелыми последствиями как для ЦНС, так и к другим различным нарушениям в работе систем организма.

Механизм развития

Общими проявлениями шокового состояния является секвестрация микроциркуляция, сбои в метаболизме, ишемия тканей, нарушение реологических свойств крови, гиповолемия. В основу патогенеза вошли классические проявления:

· Снижение артериального давления.

· Понижение диуреза (до 20 мл в час и ниже).

· Метаболический ацидоз.

· Сбои периферической циркуляции крови.

· Тахикардия.

· Проблемы с сознанием: заторможенность, кратковременная потеря, слабая реакция на происходящее.

· Снижение пульсового давления.

У больного наблюдается липкость кожи, бледность, понижение температуры дермы, акроцианоз. По механизму развитию шок разделяют на:

· Гиповолемия. Проявляется на фоне потери плазмы, присутствия кровотечений и дегидратации.

· Активность симпатико-адреналиновой системы. Данный механизм проявляется под воздействием активизации кровообращения и происходит после спазматической реакции. Выброс адреналина приводит к раскрытию артериовенозных анастомозов, нарушая общий ритм циркуляции крови.

· Сердечно-сосудистая недостаточность.

· Сбои в микроциркуляции.

Особенности шока от ожога

Основной особенностью ожогового шока является реакция человеческого организма на разрушительное воздействие целостности кожного покрова. Проявление наблюдается непосредственно после получения термической или химической травмы и может продолжаться до 2 суток.

На момент воздействия шока видоизменяется работа ЦНС, сердечно-сосудистая и кровеносная системы. Среди других особенностей специалисты выделяют паталогические изменениях, которые негативно отражаются на работе всех систем и некоторых органов.

Степени ожогового шока

Специалисты для удобства классификации разделяют термические ожоги на фазы и степени:

· Эректильная. Может наблюдаться до 2-х часов от начала развития несчастного случая.

· Торпидная. Переход из одной фазы в другую происходит на протяжении первых 6 часов от начала развития.

· Терминальная. Получает свое развитие при отсутствии медицинской помощи. Если пострадавшему не оказать необходимую помощь, на трети сутки после несчастного случая больной может умереть.

Как и в случае с фазами, ожоговый шок имеет три степени поражения кожного покрытия:

· Легкая. До 20% поражения кожного покрова.

· Тяжелая. Поражаемость от 20 до 60% дермы.

· Крайней тяжести. Поражаемость свыше 60% дермы на всех участках тела.

Степени ожогов с первой по четвертую

Симптомы и признаки шока при ожогах

Первичная клиническая симптоматика ожоговых поражений проявляется следующим образом:

· Присутствие возбуждения.

· Скачок частоты сердечных сокращений.

· Дыхание прерывается, наблюдается учащенность.

· Кожа приобретает бледность.

· Присутствие липкого холодного пота.

· Больной жалуется на озноб.

Далее шоковое состояние, развиваясь, проявляется в:

· Тошнота.

· Заторможенность возрастает.

· Увеличение частоты пульса (до 130 ударов в минуту).

· Болевые ощущения по силе воздействия на ЦНС возрастают.

При отсутствии первой медицинской помощи симптоматика шокового воздействия усиливается и проявляется кратковременной потерей сознания, замедлением дыхания, слабым нитевидным пульсом, наблюдается посинение кожного покрова, черты лица заостряются.

Первая неотложная помощь

При обнаружении признаков шокового состояния специалисты рекомендуют приступить к мероприятию по оказанию первой медицинской помощи. Все мероприятия разделяются поэтапно, поэтому важно соблюдать определенную очередность всех действий.

Мероприятия

При оказании первой помощи при ожоговом шоке до того момента, когда больной будет доставлен в медицинское учреждение, следует выделить основные мероприятия:

· Устранение агрессивной среды воздействия.

...