Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ» (СПбГУ)

Факультет Психологии

Выпускная квалификационная работа на тему:

«Уровень приверженности лечению и когнитивные нарушения у пациентов с органическими психическими расстройствами»

по специальности 37.05.01 -- Клиническая психология

основная образовательная программа «Клиническая психология»

профиль: психология кризисов и экстремальных состояний

Выполнила:

Обучающаяся 6 курса

очной формы обучения

Бурова Мария Евгеньевна

Санкт-Петербург-2018

СОДЕРЖАНИЕ

нарушение когнитивный расстройство психический

АННОТАЦИЯ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. Клинико-психологические особенности комплаентного поведения

1.1 Понятие комплаентности: общемедицинский и психологический аспекты

1.2 Факторы, влияющие на комплаентность

1.2.1 Психологические особенности пациента

1.2.2 Клинические факторы

1.2.3 Особенности проводимого лечения

1.2.4 Система отношений между врачом и пациентом

1.2.5 Социальные факторы

1.3 Оценка уровня комплаентности

1.4 Современные подходы к оптимизации терапевтического сотрудничества

1.5 Особенности комплайенса при психических заболеваниях

1.6 Нарушения когнитивных функций и их влияние на формирование комплайенса

1.6.1 Понятие «когнитивные функции». Нарушения когнитивных функций

1.6.2 Методы диагностики когнитивных нарушений

1.6.3 Особенности когнитивных нарушений у пациентов с органическими психическими расстройствами

1.6.4 Изучение влияния когнитивных нарушений на соблюдение терапевтического режима у пациентов с органическими психическими расстройствами

1.6.5 Методы профилактики низкой приверженности лечению у пациентов с органическими психическими расстройствами

Выводы по главе 1

ГЛАВА 2. Методы и организация исследования

2.1 Цели и задачи исследования

2.2 Описание выборки исследования

2.3 Методы исследования

2.3.1 Клинико-психологический метод

2.3.2 Экспериментально-психологические методы

2.3.2.1 Тест вербального научения Хопкинса (Hopkins Verbal Learning Test - Revised, HVLT-R)

2.3.2.2 Таблицы Шульте

2.3.2.3 Таблицы Шульте в модификации Ф Д. Горбова

2.3.2.4 Субтесты «Повторение цифр» и «Шифровка» шкалы оценки интеллекта взрослых Д. Векслера (WAIS)

2.3.2.5 Структурированное интервью по оценке когнитивных функций (SCoRS)

2.3.2.6 Опросник «Уровень комплаентности».

2.3.2.7 «Шкала медикаментозного комплайенса»

2.4 Процедура исследования

2.5 Математико-статистические методы обработки данных

ГЛАВА 3. Результаты исследования и их обсуждение

3.1 Клинико-психологические и социодемографические характеристики участников исследования

3.2 Анализ данных интервью

3.3 Анализ данных экспериментально-психологического исследования

3.3.1 Результаты исследования внимания

3.3.2 Результаты исследования памяти

3.3.3 Результаты исследования уровня приверженности лечению, полученные от пациентов

3.3.4 Результаты исследования уровня приверженности лечению, полученные методом экспертной оценки

3.3.5 Результаты исследования субъективной оценки пациентами влияния когнитивных нарушений на их повседневное функционирование

3.4 Результаты проверки гипотез о взаимосвязи когнитивных нарушений, приверженности лечению и частот рецидивов

3.5 Обсуждение результатов

ВЫВОДЫ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

ПРИЛОЖЕНИЕ А

ПРИЛОЖЕНИЕ Б

ПРИЛОЖЕНИЕ В. Анализ клинического случая

АННОТАЦИЯ

Для изучения взаимосвязи нарушений внимания и памяти с уровнем комплаентности обследовано 30 пациентов с органическими психическими расстройствами, находящихся на лечении в СПб ГБУЗ «Больница им. П. П. Кащенко». Измерялись: концентрация и объём внимания (таблицы Шульте и Горбова-Шульте, субтест «Шифровка»), объём кратковременной и оперативной памяти (HVLT-R, субтест «Повторение цифр»), влияние когнитивных нарушений на повседневное функционирование пациентов (SСoRS), уровень комплаентности (ответы пациентов на вопросы клинико-психологического интервью и опросника «Уровень комплаентности»; экспертная оценка -- «Шкала медикаментозного комплайенса»). Использованы математико-статистические методы: U-критерий Манна -- Уитни, корреляционный и множественный регрессионный анализ. В результате получено: большинство пациентов имеет высокий уровень комплаентности (по результатам субъективной и экспертной оценки). У большинства пациентов выявлены нарушения внимания и памяти, которые, по их мнению, не оказывают существенного влияния на их повседневное функционирование. Для более комплаентных пациентов характерен более продолжительный трудовой стаж и более низкий объём кратковременной памяти. Эффективность лечения ниже у лиц с нарушениями внимания; также она взаимосвязана с уровнем комплаентности пациентов: при более высоком её уровне отмечается меньшее количество рецидивов. Таким образом, выявлена взаимосвязь уровня комплаентности с когнитивными нарушениями, а также с эффективностью лечения.

The level of treatment adherence and cognitive impairment between patients with organic mental disorders

Abstract

To study the relationship between attention and memory impairment with the level of compliance, 30 patients with organic mental disorders, who were treated in the Kashchenko Psychiatric hospital, were examined. In this study, we measured the concentration and amount of attention (by using the Schulte and Gorbov-Schulte tables and «Encryption» subtest of WAIS), the volume of short-term and working memory (by HVLT-R and «Numeral repeat» subtest of WAIS), the impact of cognitive impairment on the everyday functioning of patients (by SСoRS), and the level of compliance (by «Level of Compliance» questionnaire for patients and «Scale of drug compliance» questionnaire for expert review). We used such statistical methods of data processing as Mann-Whitney U, correlation analysis and multiple regression analysis. The results of the research showed that most patients have high level of compliance and also have attention and memory impairment, which, in their opinion, do not have a significant impact on their everyday functioning. More compliant patients are characterized by a longer work experience and a lower volume of short-term memory. The effectiveness of treatment is lower in patients with attention impairment; also it is interrelated with the level of compliance: with a higher level of compliance, there is less relapse. Thus, the results of the study indicate a relationship between the level of compliance and cognitive impairment, as well as the effectiveness of treatment.

ВВЕДЕНИЕ

Неотъемлемым условием лечения подавляющего числа заболеваний является непосредственное участие пациентов в лечебном процессе. В связи с этим проблеме комплаентности, под которой понимается соблюдение пациентом лечебных рекомендаций, предписанных врачом, в настоящее время уделяется немало внимания. Проблема несоблюдения терапевтического режима особенно остро стоит в психиатрических учреждениях, где весьма высок уровень повторных госпитализаций пациентов. При этом немаловажным является тот факт, что на сегодняшний день в данных учреждениях преобладает тенденция к сокращению сроков стационарного лечения.

Феномен комплаентности, в основном, рассматривается через призму взаимодействия многих факторов, таких как: биологические (влияние последствий терапевтических назначений на организм), социальные (система взаимоотношений между врачом и пациентом, особенности микросоциальной среды пациента), клинические (степень субъективной тягостности симптоматики, характер течения заболевания). Также не менее важную роль в соблюдении лечебных рекомендаций играют терапевтические факторы: продолжительность лечения, побочные эффекты от действия препаратов, режим приёма лекарств.

В настоящее время прослеживается тенденция к раскрытию проблемы приверженности лечению посредством изучения структуры мотивационной сферы пациентов, которая формируется под влиянием перечисленных выше факторов и которая во многом обуславливает эффективность терапевтических мероприятий.

В то же время на уровень комплаентности влияют, помимо прочего, когнитивные особенности пациентов. Оказывая влияние на мотивационную сферу пациентов, когнитивные особенности могут, однако, выступать и в качестве самостоятельного фактора, влияющего на возможность соблюдения терапевтического режима у тех пациентов, уровень мотивации к лечению которых высок. Роль этого фактора на данном этапе изучения проблемы комплаентности исследована мало.

Органические психические расстройства представляют собой одну из наиболее распространённых в психиатрической практике групп, характерным признаком которой является наличие когнитивных нарушений. Учитывая большой процент повторных поступлений пациентов данной группы в стационары, представляется важным изучение роли когнитивных нарушений в формировании приверженности лечению, что, в свою очередь, определяет качество ремиссии и частоту последующих госпитализаций.

Настоящее исследование проводилось на базе дневных стационаров СПб ГБУЗ «Больница им. П. П. Кащенко». Объектом исследования стали пациенты с органическими психическими расстройствами. Предмет исследования составили показатели объёма, концентрации внимания, объёма кратковременной и оперативной памяти, а также показатели уровня приверженности лечению у пациентов с органическими психическими расстройствами.

Целью исследования является оценка взаимосвязи нарушений внимания и памяти и возможности соблюдения терапевтического режима у пациентов с органическими психическими расстройствами.

Проводимое исследование включало в себя следующие задачи:

1) Проанализировать полученные в ходе клинико-психологического интервью материалы: обозначить общие моменты в ответах обследуемых на вопросы интервью (социально-демографические характеристики, отношение пациентов к лечению, терапевтический альянс с врачом, особенности соблюдения терапевтического режима);

2) Провести экспериментально-патопсихологическое исследование внимания и памяти, оценку выраженности когнитивных нарушений и уровня приверженности лечению у пациентов с органическими психическими расстройствами;

3) Провести анализ карт пациентов с органическими психическими расстройствами: получить данные о длительности заболевания, количестве рецидивов, наличии мотивации к лечению;

4) Проанализировать полученные методом экспертной оценки данные об особенностях соблюдения терапевтического режима пациентами с органическими психическими расстройствами, имеющими высокую мотивацию к лечению;

5) Среди пациентов с органическими психическими расстройствами выделить группы с высокой и низкой частотой рецидивов;

6) Провести сравнительный анализ результатов патопсихологического исследования внимания и памяти, степени влияния когнитивных нарушений на повседневное функционирование пациентов, оценок приверженности лечению, полученных от пациентов и методом экспертной оценки, а также данных клинико-психологического интервью у пациентов в исследуемых группах;

7) Выделить факторы, имеющие наибольшее значение в прогнозировании возможности соблюдения терапевтического режима у пациентов с органическими психическими расстройствами.

В рамках представленного исследования проверялись следующие гипотезы:

Общая гипотеза исследования: нарушения когнитивных функций (внимания и памяти) влияют на возможность соблюдения терапевтического режима у пациентов с органическими психическими расстройствами.

Частные гипотезы:

1. Социально-демографические характеристики (семейное положение, уровень полученного образования, продолжительность трудового стажа) оказывают влияние на уровень приверженности лечению пациентов исследуемых групп;

2. Существуют различия в оценках приверженности лечению, полученных от пациентов с органическими психическими расстройствами, и методом экспертной оценки;

3. Существует положительная взаимосвязь между низкими показателями объёма и концентрации внимания и возможностью соблюдения терапевтического режима у пациентов с органическими психическими расстройствами;

4. Существует положительная взаимосвязь между низким объёмом кратковременной и оперативной памяти и возможностью соблюдения терапевтического режима у пациентов с органическими психическими расстройствами.

ГЛАВА 1. КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КОМПЛАЕНТНОГО ПОВЕДЕНИЯ

В данном разделе необходимо подробно остановиться на теоретических и эмпирических аспектах изучаемой проблемы, а именно на основе литературных источников описать существующие на сегодняшний день результаты изучения феномена комплайенса, а также рассмотреть проблему соблюдения терапевтического режима через призму влияния на него нарушения когнитивных функций пациентов.

1.1 Понятие комплаентности: общемедицинский и психологический аспекты

В настоящее время как в медицине, так и в психологии наряду с понятием «комплайенс», используются и некоторые другие, сходные с ним термины, зачастую употребляющиеся в качестве синонимов. В литературе можно найти различные трактовки этих терминов: один только термин «комплайенс» (от англ. compliance - согласие, податливость) имеет несколько значений. Так, это понятие означает меру, отражающую правильность выполнения пациентом назначений врача (начиная от лекарственных процедур и заканчивая изменением образа жизни) (Данилов Д. С., 2014); согласие пациента на лечение, сотрудничество с врачом и выполнение всех терапевтических рекомендаций; осознанное выполнение пациентом указаний врача в ходе лечения (Кадыров Р. В., 2014). Наряду с понятием «комплайенс» часто используют термин «приверженность к терапии», характеризующий поведение пациента, связанное с лечением и соответствие этого поведения врачебным предписаниям. Также для обозначения комплаентности используют следующие термины: «comprehensive disease management» (управление болезнью), «concordance» (соответствие), «persistence» (настойчивость) (Кадыров Р. В., 2014). Другими распространёнными понятиями являются «терапевтическое сотрудничество» и «терапевтический альянс», которые раскрывают особенности взаимоотношения пациента с системой медицинской помощи (например, личное отношение пациента к врачу) (Данилов Д. С., 2014).

В настоящей работе понятия «комплаентность» и «приверженность лечению» используются как синонимы, поскольку оба этих термина близки по своему значению.

Существует два основных подхода, через призму которых рассматривается феномен комплаентности: общемедицинский и психологический.

Первый из них опирается на биопсихосоциальную модель комплаентности, которая отводит ведущую роль в возникновении комплайенса биологическим (влияние, оказываемое проводимой терапией на организм человека), клиническим (то, насколько тяжело симптоматика заболевания переживается пациентом) и социальным факторам (характер отношения между врачом и пациентом, влияние одних пациентов на других, окружающая пациента микросоциальная среда и т. п.). Также важная роль отводится терапевтическим факторам (продолжительность лечения, режим приёма лекарств и т. п.).

В основе психологического подхода лежит биопсихосоционоэтическая модель феномена комплаентности: к перечисленным выше группам факторов здесь добавляются такие факторы, как психологический и духовный. В. Д. Менделевич выделяет три составляющих комплайенса: сенсорно-эмоциональный блок (переживания и впечатления пациента, вызванные болезнью), логический блок (система оценок и суждений, используемых пациентом для обоснования необходимости проведения лечения и его эффектов) и поведенческий блок (включает мотивы, действия и поступки, посредством которых пациент реализует терапевтическую программу). Согласно психологическому подходу, феномен комплаентности следует относить к категории психических свойств личности: «под комплаентностью стоит понимать часть убеждений личности в структуре психической деятельности, определяющую поведение человека, касающееся его отношения к производимым лечебным мероприятиям, рекомендациям и предписаниям со стороны врача» (Кадыров Р. В., 2014, с. 15).

Также формирование комплайенса можно рассматривать как результат процесса, включающего в себя следующие составляющие:

- пациент: осведомлённость о симптомах имеющегося заболевания, особенности внутренней картины болезни, присущие ему привычные способы совладания с трудностями, индивидуальная модель здоровья, способность к рефлексии связанных с заболеванием переживаний, принятие врачебных назначений и составление плана деятельности, направленной на выздоровление и т. д.;

- врач: с его индивидуальным стилем взаимодействия с пациентами, профессиональными знаниями и навыками, способностью подобрать индивидуальный план лечения для конкретного пациента, основываясь на его жалобах и т. д.;

- взаимодействие пациента и врача: со стороны врача -- это учёт индивидуальных особенностей пациента, внимание к деталям его рассказа, готовность к сотрудничеству с пациентом, изложение рекомендаций на понятном пациенту языке (в частности, инструктирование пациента с целью профилактики низкой комплаентности); со стороны пациента -- способность максимально полно изложить имеющиеся жалобы, уделив внимание важным деталям и т. д. (Кадыров Р. В., 2014).

1.2 Факторы, влияющие на комплаентность

Одна из самых больших сложностей, выступающая на первый план при изучении феномена комплаентности -- мультифакторность. Выделено около 250 факторов, так или иначе оказывающих влияние на соблюдение пациентами терапевтического режима. Выделяют нескольких основных групп факторов, при взаимодействии которых формируется комплайенс: психологические особенности самого пациента; особенности того или иного заболевания; факторы, связанные с личностью врача и его взаимодействием с пациентом; социальные факторы (связанные с условиями внешней среды) и факторы, связанные с особенностями проводимой терапии. При этом в каждой из групп есть факторы, способствующие повышению комплаентности и те, которые снижают её уровень (Банщиков Ф. Р., 2006; Данилов Д. С., 2014).

1.2.1 Психологические особенности пациента

Существенную роль в формировании терапевтического сотрудничества играют особенности внутренней картины болезни пациента, под которой понимается отражение болезни в психике больного; совокупность его представлений о заболевании, складывающаяся в целостный образ. При правильной оценке пациентом своего состояния (что наблюдается при гармоничном типе отношения к болезни), снижается субъективная значимость факторов, отрицательно влияющих на формирование терапевтического сотрудничества. Напротив, недооценка или полное отрицание пациентом наличия заболевания (анозогнозический тип) создаёт непростую для врача ситуацию, при которой донести до пациента информацию о необходимости соблюдения врачебных рекомендаций довольно сложно (Данилов Д. С., 2014). В свою очередь, на формирование той или иной внутренней картины болезни оказывают влияние личностные особенности пациента. Пациенты с тревожно-мнительными чертами характера в большинстве случаев с точностью следуют врачебным предписаниям, если уверенны в высокой профессиональной компетентности врача. Также высокая приверженность лечению присуща пациентам с ригидными, застревающими чертами за счёт фиксации сознания на желании избавиться от заболевания. Низкая комплаентность может наблюдаться у лиц с дистимическими чертами (за счёт чувства обречённости, обесценивания жизни) и, напротив, у гипертимных пациентов (из-за неустойчивости интересов). Также приверженность лечению может быть низкой у больных с шизоидными чертами, поскольку пациенты этой категории в большей степени склонны опираться на собственное мнение, пренебрегая рекомендациями врача. Не менее важное значение в формировании готовности пациента следовать назначенному режиму имеют негативные установки пациентов по отношению к лечению (например, убеждение в том, что лекарства отравляют организм, вызывают привыкание и пр.), которые, в свою очередь, могут быть результатом влияния социокультурных факторов (Данилов Д. С., 2014).

1.2.2 Клинические факторы

Важно обратить внимание на то, насколько субъективно тягостно для пациента протекает заболевание: ощущение физического дискомфорта способствует формированию у пациента установки на лечение, в то время как отсутствие такового при бессимптомном течении затрудняет формирование комплайенса. В период лекарственной ремиссии мотивация пациента к соблюдению терапевтического режима также может существенно снижаться вследствие улучшения его самочувствия. На формирование комплайенса влияет характер течения заболевания: при острых состояниях, как и при обострении хронического заболевания, качество терапевтического сотрудничества выше, чем при лечении затяжных, хронических заболеваний. Это обусловлено тем, что во втором случае имеющаяся симптоматика субъективно менее тягостна для пациента, чем при острой патологии, а также тем, что терапия в данном случае зачастую проводится в амбулаторных условиях (Данилов Д. С., 2014; Кадыров Р. В., 2014).

1.2.3 Особенности проводимого лечения

На качество сотрудничества врача и пациента влияет продолжительность лечения: чем длительнее проводимая терапия (даже при относительно высокой эффективности), тем ниже коплайенс. Следствием ограниченных возможностей современной медицины является тот факт, что при ряде заболеваний тягостная для пациента симптоматика не может быть устранена в короткие сроки и сохраняется в течение длительного периода времени до наступления эффекта терапии. Это приводит к тому, что пациент, рассчитывавший получить быстрый результат от лечения, начинает разочаровываться как в качестве проводимого лечения, так и в компетентности врача. Это, в конечном итоге, может приводить к отказу пациента от лечения, обращения к другим специалистам. Другим важным фактором является развитие побочных эффектов от лекарственных средств, которые иногда могут переноситься пациентом гораздо тяжелее, чем симптомы самого заболевания, что негативно сказывается на соблюдении им лечебных рекомендаций. Побудить больного отказаться от лечения могут неожиданные для него и длительно сохраняющиеся побочные эффекты терапии. В свою очередь, у пациента, заранее предупреждённого о возможных побочных эффектах, может развиться страх ухудшения состояния, что, опять же, может привести к отказу от терапии. Не менее важным является и отношение пациента к возможным нежелательным эффектам лечения (то, насколько они субъективно значимы для него). Наконец, имеет значение простота, удобство схемы лечения для пациента (Данилов Д. С., 2014).

1.2.4 Система отношений между врачом и пациентом

Отношения пациента с врачом играют значительную роль в формировании комплайенса. Отмечают, что неудовлетворённость пациента назначенным лечением может быть обусловлена его отрицательным отношением к врачу, прежде всего, потому, что пациент не ощущает эмоциональной вовлечённости врача в свои проблемы, а также потому, что при назначении лечения врач не учитывает реальную возможность пациента следовать предписанному плану. Это касается частоты приёма лекарств, финансовой доступности препаратов для пациента, наконец, того образа жизни, который он ведёт и который не принимается во внимание врачом (Лутова Н. Б., 2013). Помимо этого, неучёт личностных особенностей пациента в сочетании со слабо развитым умением врача контролировать собственные негативные эмоции и недостаточным вниманием к пациенту во время беседы (поддержание зрительного контакта, выслушивание жалоб пациента до конца и т. п.) может сформировать у пациента мнение о низкой компетентности врача (Кадыров Р. В., 2014). Учёт врачом мнения пациента имеет большое значение при разработке плана лечения; важная роль принадлежит побуждению пациента к активности, что способствует появлению у него чувства ответственности за конечный результат терапии и, как следствие, более высокой приверженности лечению. Однако авторами отмечается, что несмотря на то, что на сегодняшний день важность активного участия пациента в лечебном процессе признаётся и приветствуется врачами, вместе с тем, эта активность ограничивается самими врачами, не готовыми предоставлять пациенту полную самостоятельность. В результате, с одной стороны, пациента побуждают быть активным, а с другой, -- в случае рецидива заболевания, могут упрекать в излишней инициативности (Кадыров Р. В., 2014).

1.2.5 Социальные факторы

Микросоциальная среда пациента наряду с другими факторами оказывает влияние на следование им терапевтическому режиму. Ключевая роль в данной группе факторов, пожалуй, принадлежит семье пациента. С одной стороны, она может представлять для него мощный ресурс, обеспечивая эмоциональной поддержкой, способствуя осознанию пациентом ценности собственного здоровья и необходимости лечения (Данилов Д. С., 2014). С другой стороны, ситуация болезни, являясь кризисной, может нарушить функциональное равновесие семьи, что сопровождается ростом напряжения, чувством страха, неопределённости у её членов. Это состояние, отражаясь на пациенте, в свою очередь, может негативно влиять на комплаентность. Также успех лечения во многом определяется отношением членов семьи пациента к проводимой терапии. Необходимо помнить и о влиянии связанных с отношением к медицине и медперсоналу негативных стереотипов, имеющихся у близких и родственников больного. Транслируемые пациенту, подобные стереотипы оказывают влияние на его взаимоотношения с врачом (Кадыров Р. В., 2014).

Авторами описывается феномен эгротогении -- негативного влияния одних пациентов на других, имеющий место чаще всего тогда, когда у пациентов есть много свободного времени для установления тесного контакта друг с другом (как правило, такое может происходить во время совместного пребывания в больничной палате или в очереди на приём к врачу). Эгротогения проявляется в активном «просвещении», навязывании своих ложных представлений о болезни и способах её лечения пациентами, зачастую обладающими невротическими чертами или психопатоподобным рисунком поведения, другим пациентам. Наиболее неблагоприятные последствия подобное навязывание своей точки зрения имеет для пациентов, страдающих сходными заболеваниями (Кадыров Р. В., 2014).

Н. Б. Лутова отмечает влияние на формирование комплайенса социально-демографических характеристик пациентов. Так, с низким уровнем комплаентности коррелируют принадлежность к низким социоэкономическим слоям, низкий уровень образования, недостаточная социальная активность и низкий уровень глобального функционирования пациента (недостаточное функционирование в социальной и профессиональной сферах). Отмечают положительную корреляцию между высоким уровнем приверженности лечению и высоким уровнем социальной и профессиональной эффективности, высоким уровнем адаптации в семье, а также с наличием социальной поддержки (Лутова Н. Б., 2012).

1.3 Оценка уровня комплаентности

Несмотря на имеющиеся в настоящее время обширные данные относительно влияния тех или иных факторов на формирование комплайенса, сама оценка приверженности лечению у пациентов довольно затруднительна. Это связано, главным образом, с тем, что значительная часть используемых методов основана на самоотчётах пациентов и исключает возможность внесения коррекции со стороны лечащего врача (такие методики, как: шкала Мориски-Грин, шкала установки на лечение Disease Attitude Inventory (DAI), опросники Rating of Medication Influences (ROMI), Insight and Treatment Attitudes Questionnaire (ITAQ), Medication Adherence Rating Scale (MARS)) (Лутова Н. Б., 2012) или же, напротив, опирается исключительно на одностороннюю оценку комплаентности пациента врачом (Шкала оценки медикаментозного комплайенса (ШМК)). Помимо этого, большинство существующих методов оценки комплаентности не учитывают в полной мере всех личностных качеств пациента, оказывающих влияние на его отношение к лечению (Кадыров Р. В., 2014).

Основная проблема при оценке приверженности лечению заключается в том, что, как правило, и пациент и врач завышают уровень комплаентности: пациенты -- из-за избегания открытой демонстрации расхождения с врачом во мнении относительно проводимой терапии, а врачи -- бессознательно избегая признания вероятного плохого отношения к себе и к профессии в целом со стороны пациента. В этом смысле максимально достоверные сведения о комплаентности могут быть получены методом оценки уровня концентрации лекарственного препарата в крови пациента. Однако, такой метод по ряду причин неприменим для массового использования, в связи с чем для оценки уровня приверженности лечению используются опросные методы, упомянутые выше (Банщиков Ф. Р., 2006). Также для оценки комплайенса используются микроэлектронная мониторинговая система (MEMS) и устройство eDEM (Electronic Drug Exposure Monitor), представляющие собой электронную микросхему, вмонтированную в крышку контейнера с принимаемыми пациентом лекарствами и регистрирующую каждый момент его открытия. Так, по данным, полученным с применением MEMS, лишь 38% пациентов были комплаентными, в то время как по оценкам врачей таковыми являлись 95% из числа обследованных пациентов (Банщиков Ф. Р., 2006; Данилов Д. С., 2014; Лутова Н. Б., 2012).

1.4 Современные подходы к оптимизации терапевтического сотрудничества

Выявление факторов, оказывающих негативное влияние на соблюдение пациентами терапевтического режима, создаёт необходимость разрабатывать и включать в лечебные программы специальные методы, позволяющие скорректировать комплаентность пациента (Данилов Д. С., 2014).

В рамках медицинского подхода степень приверженности лечению оценивается через призму выполнения пациентом врачебных назначений, главным образом, медикаментозных. Используются, в основном, обучающие методы. Среди них -- образовательные программы, применяющиеся как в соматической, так и в психиатрической практике. Они основаны на информировании пациентов, и их родственников о причинах, симптоматике, последствиях и существующих методах лечения тех или иных заболеваний, призваны обучить распознавать признаки болезни (Данилов Д. С., 2014; Кадыров Р. В., 2014). Преимуществом подобных программ является обучение пациента контролю над своим заболеванием посредством использования различных «инструментов» (дневники самонаблюдения; аппараты, позволяющие самостоятельно отслеживать изменения в таких показателях, как артериальное давление, уровень сахара в крови и т. п.), что повышает его ответственность и независимость от врача (Кадыров Р. В., 2014). Также можно выделить мероприятия по коррекции индивидуальной терапевтической программы, направленные на улучшение переносимости пациентом назначенного лечения: подбор удобного для пациента графика приёма лекарств с учётом его образа жизни, предоставление ему понятных и простых инструкций о схеме лечения. Большему вовлечению пациента в процесс лечения способствуют регулярные осмотры при диспансерном наблюдении, а также наличие возможности при необходимости внеочерёдно посетить врача. Наконец, используются специальным образом размеченные контейнеры, в которые препараты раскладываются в зависимости от схемы лечения конкретного больного (Данилов Д. С., 2014). Согласно имеющимся данным, повышению качества сотрудничества врача и пациента способствует участие в процессе лечения специалистов разного профиля (медсёстры, психиатры, психотерапевты), обеспечивающих необходимой информацией о пациенте его лечащего врача (Банщиков Ф. Р., 2006).

Клинико-психологический подход при оценке комплаентности пациента опирается на совокупность биопсихосоциальных факторов: клинических, социальных, психологических, терапевтических, учитывает коммуникативную и когнитивную составляющие личности (Кадыров Р. В., 2014). В рамках системной модели комплайенса (Соколова Е. Т., 2011) большое значение придаётся терапевтическому сотрудничеству как области, вне которой рассматривать проблему приверженности лечению нецелесообразно. Подчёркивается, что имеющиеся в психотерапии данные о явлениях нарушения рабочего альянса (такие как «перенос», «сопротивление», «прерывание психотерапии») могут быть использованы при изучении комплайенса в сочетании с исследованием мотивационных, когнитивных, коммуникативных, социально-перцептивных (в основном, образа врача) факторов. Подобный интегративный подход к проблеме комплаентности является наиболее актуальным на сегодняшний день, поскольку включение данного феномена в широкий социально-психологический контекст различных направлений клинической психологии открывает перспективы для дальнейшего рассмотрения комплайенса как частного случая социальных отношений, связанных с индивидуальной организованной личностной структурой (Кадыров Р. В., 2014; Соколова Е. Т., 2011). Более глубокое понимание проблемы комплайенса позволит, в свою очередь, повысить качество лечебного альянса.

1.5 Особенности комплайенса при психических заболеваниях

Проблема низкой приверженности лечению актуальна для многих областей медицины, однако утверждается, что в отличие от пациентов с соматическими заболеваниями, у лиц с психическими расстройствами уровень соблюдения терапевтического режима значительно ниже (Банщиков Ф. Р., 2006). Пожалуй, основная причина этого заключается в том, что само заболевание затрагивает психику человека, а это может в ряде случаев приводить к снижению или полному отсутствию критики пациента к своему состоянию. В свою очередь, низкая комплаентность данной категории пациентов обусловливает большое число их регоспитализаций в стационары, увеличению продолжительности лечения и способствует их постепенной инвалидизации, что, соответственно, ведёт к возрастанию финансовых затрат на лечение. Это противоречит существующей в настоящее время тенденции к сокращению сроков стационарного лечения психически больных и осуществлению терапии в амбулаторных условиях (Лутова Н. Б., 2013).

На комплаентность как соматически, так и психически больных оказывают влияние одни и те же факторы, однако в случае психических расстройств они имеют свою специфику. Так, при изучении комплайенса в психиатрии основное внимание уделяется побочным эффектам психотропных лекарственных средств, наиболее часто встречающимися из которых являются появление экстрапирамидной симптоматики, чрезмерно выраженный седативный эффект, или, напротив, психическое возбуждение, ряд эндокринных нарушений, физическая и психическая зависимость (Банщиков Ф. Р., 2006; Шабанов П. Д., 2008). Недостаточно обоснованное комбинирование фармакологических средств может повышать вероятность появления тяжёлых побочных эффектов терапии (Шабанов П. Д., 2008). Считается, что препаратами выбора при лечении психических заболеваний должны быть средства, оказывающие минимальное побочное действие, в связи с чем во врачебную практику внедряются препараты с селективным механизмом действия, которые в целом лучше переносятся пациентами, что повышает их комплаентность. Однако даже самые современные лекарственные средства имеют побочные эффекты, поэтому для повышения переносимости терапии врачам рекомендуется тщательно подбирать режим дозирования назначенных препаратов (Банщиков Ф. Р., 2006; Шабанов П. Д., 2008).

На комплаентность влияют и особенности психопатологической симптоматики пациентов. Так, отсутствие желания лечиться может быть обусловлено как наличием у пациента бредовых построений, так и снижением энергетического потенциала (как проявления негативной симптоматики); быстрое развитие заболевания приводит к нарастающей аутизации пациента, разрыву социальных связей. В связи с этим необходимо учитывать тип и темп течения заболевания (Данилов Д. С., 2014; Каменков К. А., 2009). Пациенты с расстройствами невротического уровня более склонны к соблюдению терапевтического режима, сотрудничеству с врачом, нежели пациенты с заболеваниями, характеризующимися наличием психотической симптоматики, развитием слабоумия (Данилов Д. С., 2014; Лутова Н. Б., 2013). Кроме того, более низкий комплайенс отмечается при очень высоком и, напротив, при низком уровне выраженности продуктивной симптоматики; при наличии бредовых синдромов, когнитивных затруднений (Лутова Н. Б., 2012).

Значительное влияние на приверженность пациентов лечению оказывает и наличие коморбидных состояний, таких как, например, расстройства личности, злоупотребление психоактивными веществами, в результате чего претерпевает негативные изменения система отношений пациента с окружающими, его установки и ценности, что, в свою очередь, отражается на мотивации пациентов к лечению (Каменков К. А., 2009; Лутова Н. Б., 2012).

Низкая мотивированность пациента к терапии может быть обусловлена различными факторами. Она может быть следствием негативной симптоматики, имеющейся у пациента, страха потери вторичной выгоды от болезни, а также может быть обусловлена боязнью пациента ответственности за принятие принципиально важных для жизни решений (Каменков К. А., 2009). Также отмечено, что поддержанию мотивации к лечению на стабильно высоком уровне препятствует недостаточное осознание пациентом своего заболевания, наличие опасений относительно побочных эффектов принимаемых препаратов, негативная оценка результатов проводимого ранее лечения (Сорокин М. Ю., Лутова Н. Б., 2016). С другой стороны, мотивация к лечению тесно взаимосвязана с ощущением самоэффективности: если пациенты не ощущают себя способными быть эффективными в терапевтическом процессе, они не включаются в него. Если психическое расстройство воспринимается пациентом в качестве причины ощущения себя недостойным, это негативно отражается на постановке целей и мотивации достижения. Такие особенности восприятия собственного заболевания могут быть следствием стигматизации (Сорокин М. Ю., 2016).

Существующие на сегодняшний день негативные социальные представления о людях с психическими заболеваниями базируются на таких элементах, как инаковость, непредсказуемость, опасность, социальная девиация (Бовина И. Б., 2015). Социальная стигматизация, отражаясь на больных, способствует формированию самостигматизирующих установок у самих пациентов, что крайне неблагоприятно отражается на их психологическом состоянии (Сорокин М. Ю., 2016). D. Kamaradova с соавт., опираясь на данные, полученные в ходе обследования пациентов различных нозологических групп, пришли к выводу о том, что самостигматизация отрицательно влияет на уровень приверженности лечению; при этом было показано, что уровень самостигматизации не зависит от диагностической группы, к которой принадлежит пациент (Kamaradova et al., 2016). Нежелание осведомлять окружающих о наличии у себя психических проблем приводит к обращению некоторых пациентов за первичной помощью не к психиатрам, а к врачам иных специальностей или же к отказу от обращения за врачебной помощью. Это, в свою очередь, приводит к несвоевременному распознаванию психических расстройств и отражается на эффективности лечения (Каменков К. А., 2009; Сорокин М. Ю., 2016).

Отмечается, что наиболее перспективными в отношении изучения проблемы низкой приверженности лечению у пациентов с психическими заболеваниями являются личностные факторы и особенности когнитивных функций (Банщиков Ф. Р., 2006). Роль личностных особенностей пациентов в формировании комплайенса рассматривалась ранее, теперь необходимо подробнее остановиться на том, какую роль играют когнитивные нарушения в контексте рассматриваемой проблемы.

1.6 Нарушения когнитивных функций и их влияние на формирование комплайенса

Нарушения когнитивных функций принадлежат к числу наиболее актуальных проблем современной медицины, поскольку вследствие когнитивных расстройств существенно сокращается продолжительность жизни, ухудшается её качество, снижается качество соблюдения больными терапевтического режима (Прокопчук Н. Н., Скребцова Н. В., 2013). Далее необходимо остановиться на определении когнитивных функций, их возможных нарушениях, а затем рассмотреть непосредственное влияние этих нарушений на комплаентность.

1.6.1 Понятие «когнитивные функции». Нарушения когнитивных функций

Термином «когнитивные функции» принято обозначать наиболее сложные функции головного мозга, отвечающие за процесс рационального познания мира и целенаправленное взаимодействие с ним. Согласно В. В. Захарову и Н. Н. Яхно, данный процесс состоит из следующих компонентов, взаимодействующих между собой: восприятие (1), обработка, анализ (2), запоминание и хранение информации (3), обмен полученной информацией, построение на её основе и последующая реализация программы действий (4). В свою очередь, каждому из обозначенных этапов соответствует определённая когнитивная функция: первому этапу -- гнозис; второму -- «исполнительные» функции (произвольное внимание, обобщение, выявление сходств и различий, установление ассоциативных связей, формально-логические операции, построение умозаключений); третьему -- память; четвёртому -- «экспрессивные» функции (речь и праксис) (Захаров В. В., Яхно Н. Н., 2005).

О нарушениях когнитивных функций свидетельствует ухудшение одной или нескольких из описанных выше функций по сравнению с индивидуальной нормой. Согласно теории системной динамической локализации высших психических функций А. Р. Лурия, головной мозг можно разделить на три функциональных церебральных блока, каждый из которых вносит свой специфический вклад в когнитивную деятельность. Соответственно, поражение какого-либо из них приводит к нарушению определённых когнитивных функций. Так, при поражении структур первого функционального (нейродинамического) блока, отвечающего за концентрацию и устойчивость внимания, регуляцию бодрствования и мотивационно-эмоциональное обеспечение высших мозговых функций, будет наблюдаться замедленность всех когнитивных процессов, снижение концентрации внимания, утомляемость при умственных нагрузках. При поражении структур второго функционального блока, отвечающего за восприятие, обработку и хранение информации, будут наблюдаться различные нарушения гнозиса (агнозии), сочетающиеся с нарушениями памяти при запоминании и воспроизведении информации той модальности, которая соответствует поражённой доле мозга, а также нередко и с нарушениями праксиса. Наконец, нарушения в структурах третьего функционального блока, отвечающих за определение целей психической деятельности, регуляцию и контроль получаемых результатов будут приводить к снижению мотивации, импульсивности, отвлекаемости (Захаров В. В., Яхно Н. Н., 2005).

Причиной развития когнитивной дисфункции является, главным образом, нарушение связей между корой головного мозга (в основном, лобных долей) и подкорковыми структурами (Прокопчук Н. Н., Скребцова Н. В., 2013; Рыбакова Т. В., Бубнов А. А., 2015), при этом префронтальная область коры с соответствующими подкорковыми структурами отвечают за контроль поведения, управление эмоциями и познавательными функциями (Прокопчук Н. Н., Скребцова Н. В., 2013).

Принято выделять лёгкие, умеренные и тяжёлые когнитивные нарушения. Лёгкие нарушения проявляются в снижении одной или нескольких познавательных функций по сравнению с индивидуальной нормой, в целом не оказывающие влияния на функционирование человека в бытовой, социальной и профессиональной сферах. При умеренных когнитивных нарушениях затруднения могут касаться осуществления пациентом сложных видов деятельности, обучения, однако не приводят к дезадаптации в указанных выше сферах. Нарушения когнитивных функций можно считать тяжёлыми в том случае, если они в значительной мере или полностью ограничивают самостоятельность и независимость пациента в бытовой, трудовой и социальной сферах (Остроумова О. Д., 2011).

Синонимом тяжёлых нарушений когнитивных функций является деменция, характерными признаками которой, согласно МКБ-10, являются: отчётливое снижение как вербальной, так и невербальной памяти при усвоении новой информации; снижение других функций переработки информации, в частности, абстрактного мышления, подтверждённое результатами нейропсихологического или экспериментально-психологического обследования; нарушение эмоционального контроля, способности управлять побуждениями или социальным поведением; наличие сохранного сознания; нарушения высших корковых функций в виде агнозий, апраксий, афазий. Клинические проявления деменции во многом определяются топографией поражённого участка головного мозга, зависят от происхождения, течения, интенсивности расстройства, от преморбидных характеристик личности пациента (Попов Ю. В., Вид В. Д., 2002). В большинстве случаев к развитию деменции приводят прогрессирующие в течение длительного времени менее тяжёлые когнитивные нарушения, поэтому целесообразно своевременно диагностировать и лечить когнитивные расстройства (Захаров В. В., Яхно Н. Н., 2005).

Термин «умеренные когнитивные нарушения» охватывает широкий круг наблюдающихся при различных заболеваниях головного мозга когнитивных расстройств, которые затрудняют выполнение человеком сложных видов деятельности и которые со временем могут трансформироваться в деменцию. Также этот термин нередко используется для обозначения возрастных изменений в когнитивном функционировании. Клиническая картина синдрома умеренных когнитивных нарушений разнообразна и может быть представлена как преимущественно мнестическими нарушениями, так и нарушениями одной или нескольких когнитивных функций при сохранности памяти (Захаров В. В., Яхно Н. Н., 2005).

Лёгкие когнитивные нарушения затрагивают, в основном, показатели нейродинамики, в результате чего снижается скорость обработки информации, страдает оперативная память, переключаемость внимания. Данные нарушения нередко встречаются и в рамках возрастных изменений когнитивных способностей. Необходимо отметить, что фактор возраста в этом случае не объясняет полностью формирование когнитивной недостаточности; большой вклад в её развитие вносит наличие у человека хронических соматических, неврологических заболеваний, которые могут негативно влиять на когнитивное функционирование (Захаров В. В., Яхно Н. Н., 2005).

1.6.2 Методы диагностики когнитивных нарушений

Диагностический процесс в случае наличия когнитивных нарушений можно разделить на два этапа: синдромальную (диагностирование снижения показателей когнитивного функционирования по сравнению с индивидуальной нормой, оценка степени тяжести нарушений) и нозологическую диагностику (дифференциальная диагностика деменции и состояний, сходных с деменцией).

На этапе синдромальной диагностики рассматриваются жалобы, как правило, на ухудшение памяти или снижение показателей умственной работоспособности, предъявляемые самим пациентом или его ближайшим окружением. Помимо анализа жалоб и сбора анамнестических сведений, обязательным является нейропсихологичекое тестирование, позволяющее получить объективную оценку состояния когнитивных функций пациента. Проведение данного тестирования может осуществляться в рамках следующих подходов (Захаров В. В., Яхно Н. Н., 2005).

Метод исследования высших мозговых функций, предложенный А. Р. Лурия, направлен на определение поражённой области мозга и состоит из большого количества нейропсихологических проб на оценку гнозиса, праксиса, речи, памяти и интеллектуальных операций. Данный метод основан на качественной оценке ошибок, совершаемых пациентом при выполнении различных проб.

Стандартные нейропсихологические тесты включают в себя как методики, оценивающие какую-либо одну когнитивную функцию, так и тестовые батареи, позволяющие оценить состояние когнитивных функций в целом. Возможность дать количественную оценку результатов является несомненным преимуществом данных тестов, тогда как отсутствие качественной характеристики ответов пациента не позволяет провести топическую диагностику.

Скрининговые нейропсихологические шкалы широко применяются в клинической практике, просты в использовании и дают специалисту возможность количественно оценить состояние когнитивных функций. Однако невозможность дать качественную характеристику ответов пациента и недостаточная чувствительность при когнитивных нарушениях умеренной и лёгкой степени выраженности являются недостатками данных шкал (Захаров В. В., Яхно Н. Н., 2005).

В. В. Захаров и Н. Яхно рекомендуют использовать при первичной синдромальной диагностике когнитивных нарушений следующие методики.

- Краткая шкала оценки психического статуса (Mini-Mental State Examination, MMSE): состоит из 11 проб, направленных на оценку ориентировки в месте и времени, концентрации внимания, восприятия, слухо-речевой памяти, способности назвать показываемый предмет, понимания команды, повторения фраз, письма, чтения, рисунка. Более низкий балл по данной методике соответствует большей степени выраженности когнитивных нарушений (Захаров В. В., Яхно Н. Н., 2005). Признаки лёгкого снижения когнитивных функций не обнаружить с помощью данного теста, поскольку включённые в него задания не предусматривают переработку пациентом необычной (непривычной, новой) для него информации (Тонконогий И., Пуанте А., 2007);

- Батарея тестов на лобную дисфункцию (B. Dubois, 1999) включает в себя пробы, чувствительные к когнитивным нарушениям лобного характера, и оценивающие способность пациента к обобщению, речевую беглость, динамический праксис, простую и усложнённую реакцию выбора, хватательные рефлексы. Полученные по тесту результаты интерпретируются в диапазоне от нормальных когнитивных функций до соответствия деменции лобного типа (Захаров В. В., Яхно Н. Н., 2005);

- Тест рисования часов: пациенту предлагается самостоятельно нарисовать циферблат часов с цифрами и стрелками, указывающими заданное время. Методика позволяет градуировать выраженность когнитивных нарушений в зависимости от полученных баллов (Захаров В. В., Яхно Н. Н., 2005).

...