«Шкала медикаментозного комплайенса» (ШМК) -- клиническая шкала, предназначенная для количественной оценки поведения пациентов психиатрического профиля при выполнении назначений по приёму медикаментов, а также позволяющая выявить влияющие на это поведение факторы. ШМК заполняется лечащим врачом на основании данных о пациенте, полученных из анамнеза, оценки клинического состояния, данных о поведении пациента, связанном с приёмом лекарств, в больничных и внебольничных условиях. Отличительной чертой ШМК является отсутствие субъективных искажений, вносимых пациентами при заполнении подобных шкал. ШМК разрабатывалась под руководством Н. Б. Лутовой в отделении интегративной фармако-психотерапии НИПНИ им. В. М. Бехтерева. Работа над созданием опросника завершилась в 2012 г. При разработке учитывались факторы, влияющие на формирование комплайенса, а в формулировании пунктов шкалы принимали участие эксперты, имеющие богатый клинический опыт.

В настоящем исследовании изучались концентрация и объём внимания пациентов с органическими психическими расстройствами.

Таблица 3. Распределение участников исследования в зависимости от степени снижения концентрации внимания

Из таблицы видно, что показатели концентрации внимания у большинства пациентов находятся в диапазоне лёгкого снижения. Среднее значение уровня концентрации внимания равно 55,5 (у = 29,3), что соответствует диапазону лёгкого снижения. Графическое изображение распределения обследуемых в зависимости от диапазона показателей концентрации внимания (по результатам выполнения таблиц Шульте) представлено на диаграмме А. 5 в приложении А.

Что касается объёма внимания обследуемых, то среднее значение этого показателя составило 89,5 (у = 48,1), что соответствует диапазону выраженного снижения. Показатели объёма внимания у большинства участников исследования превышают отметку в 50 сек., что позволяет сделать вывод о значительном снижении объёма внимания у большей части обследуемых (см. Диаграмма А. 6 в приложении А).

Таблица 4. Частотная таблица показателей концентрации (по результатам выполнения таблиц Шульте) и объёма внимания (по результатам выполнения таблиц Горбова-Шульте) обследуемых.

Свойства внимания также оценивалась по субтесту «Шифровка». Среднее значение результата по данному субтесту составило 32,9 балла (у = 15,1), что говорит о снижении показателей концентрации, переключения и распределения внимания у большинства участников исследования. Графическое изображение распределения результатов, полученных по данному субтесту, приведено в диаграмме А. 7 приложения А.

Таблица 5. Частотная таблица показателей свойств внимания (по результатам выполнения субтеста «Шифровка»)

3.3.2 Результаты исследования памяти

Объём кратковременной памяти исследовался с помощью первой части субтеста «Повторение цифр» (повторение цифр в прямом порядке) и методики HVLT-R. Среднее значение по субтесту «Повторение цифр» равно 5,4 (у = 1,1), что свидетельствует о снижении объёма кратковременной памяти у большинства обследуемых. Среднее значение показателя по методике HVLT-R составило 19,8 (у = 21,8), что соответствует умеренному снижению кратковременной памяти. Из построенного графика (см. Диаграмма А. 11 в приложении А) также видно, что треть обследуемых имеют нарушения кратковременной памяти, попадающие в диапазон выраженного снижения.

Объём оперативной памяти исследовался с помощью второй части субтеста «Повторение цифр» (повторение цифр в обратном порядке). Среднее значение этого показателя составило 3,9 (у = 0,9), что также говорит о снижении объёма оперативной памяти у большинства участников исследования. Что касается общего показателя объёма памяти по субтесту «Повторение цифр», то из графика (см. Диаграмма А. 10) видно, что данный показатель находится в диапазоне снижения у большей части обследуемых (Т-балл ? 9).

Графическое изображение распределения участников исследования в зависимости от показателей объёма кратковременной, оперативной памяти, а также общего объёма памяти приводятся в приложении А (см. Диаграммы 8-11).

Таблица 6. Описательные статистики показателей объёма кратковременной (КП) и оперативной памяти (ОП) (по результатам выполнения субтеста «Повторение цифр»)

Таблица 7. Описательные статистики показателей объёма кратковременной памяти (по результатам выполнения методики HVLT-R)

3.3.3 Результаты исследования уровня приверженности лечению, полученные от пациентов

Среднее значение общего показателя комплаентности составило 84,1 балла (у = 14,8), что соответствует высокому уровню комплаентности у большинства обследуемых (70%). Данный результат позволяет говорить о том, что этим пациентам свойственно опираться на мнение врача, являющегося для них авторитетной фигурой, формировать с ним доверительные, партнёрские отношения; такие обследуемые ставят перед собой задачу вылечиться, что, соответственно, выражается в точном следовании врачебным предписаниям. Около трети испытуемых (26,7%) имеют средний уровень приверженности лечению, что может свидетельствовать о наличии у обследуемых данной группы некоторых сомнений в отношении эффективности, результативности проводимого лечения, а также, вероятно, о некоторой недооценке ими значимости собственного заболевания, что может выражаться в частичном несоблюдении терапевтических рекомендаций. Наконец, у одного из обследованных пациентов диагностирован низкий уровень комплаентности, что может говорить о его преимущественной ориентации на собственное мнение в отношении лечения, уверенности в правильности собственных решений, тенденции к потворствованию собственным желаниям (анализ этого случая приводится в приложении В).

Что касается составляющих общей комплаентности, то полученные результаты распределились следующим образом.

Социальная комплаентность (М = 26,1, у = 5,6). У большинства обследуемых (60%) данный показатель имеет среднюю степень выраженности, у 36,7% он выражен значительно, и лишь у одного участника исследования -- не выражен.

Эмоциональная комплаентность (М = 30,1, у = 5,7) 60% пациентов характеризуется как значительно выраженная, у 36,7% -- средней степени выраженности, а у одного обследуемого этот показатель не выражен.

Поведенческая комплаентность (М = 27,9, у = 5,8) имеет среднюю степень выраженности у 50% обследуемых, у 43,3% этот показатель выражен значительно и, наконец, у двух пациентов он не выражен.

Таблица 8. Частотная таблица показателей комплаентности обследуемых

Таблица 9. Описательные статистики показателей комплаентности (по результатам опросника «Уровень комплаентности»)

Поскольку в настоящем исследовании «Шкала медикаментозного комплайенса» (ШМК) использовалась не целиком. Максимальный балл, который мог быть получен по данной шкале, составил 45 баллов (вместо 55 баллов в оригинальной версии). Как видно из приведённой ниже таблицы, средний балл по ШМК равен 32,8 баллам (у = 4,8), что соответствует среднему уровню приверженности лечению. Исходя из графика (см. Диаграмма А. 12 в приложении А) видно, что более половины обследуемых, по мнению их лечащих врачей, имеют средний, а несколько человек -- высокий уровень комплаентности.

Таблица 10. Описательные статистики показателя приверженности лечению (по результатам ШМК)

Можно выделить следующие тенденции в экспертных оценках приверженности лечению: согласно полученным результатам, 83,3% обследуемых самостоятельно принимают назначенные лекарства. 50% пациентов имеют активное отношение к проводимой терапии, понимая её необходимость, а чуть менее половины согласны на приём препаратов при наличии сомнений в их эффективности. 60% участников исследования не имеют каких-либо опасений в отношении проводимого лечения, в то время как 36,6% опасаются возможных побочных действий препаратов и отравления организма в результате их длительного приёма. У 76,6% обследуемых отсутствует психологически обусловленное саботирование лечения, у 10% оно связано с особенностями внутренней картины болезни пациента, у 6,6% оно может быть связано с недостаточным субъективным страданием от заболевания и у стольких же -- может быть обусловлено недоверием к лечащему врачу. У 60% пациентов отсутствуют нарушения комплайенса в прошлом, у 13,3% наблюдалось самостоятельное уменьшение дозировок препаратов, у стольких же -- нерегулярность их приёма, а 10% прекращали приём медикаментов без ведома врача. 46,6% участников исследования положительно относятся к проводимому лечению, в то время как 36,6% оценивают его как нейтральное, а 16,6% пациентов имеют отрицательное отношение. Высоко оценивают проводимое лечение 53,3% обследуемых, среднюю оценку лечению дают 33,3%, а низко его оценивают 13,3%. Полностью удовлетворены режимом приёма лекарств, по мнению врачей, 60% обследованных пациентов; 36,6% имеют нейтральное отношение, а один пациент (3,3%) режимом не удовлетворён. 43,3% обследуемых имеют критику к симптомам заболевания, частичная критика наблюдается у 30%, 16,6% пациентов имеют полное представление о механизмах заболевания, а у 10% обследуемых критика к заболеванию отсутствует. Низкую частоту рецидивов имеют, согласно оценкам врачей, 83,3% участников исследования, 6,6% -- среднюю, а 10% -- высокую. Суицидальные и прочие тенденции к аутодеструктивному поведению не свойственны 66,6% пациентам, у 20% они средневыраженные, а у 13,3% -- высокие. Коморбидность заболевания с употреблением психоактивными веществами (и/или личностными расстройствами) имеется у 36,6% обследуемых и отсутствует -- у 63,3%. Уровень социального функционирования оценивается как низкий более чем у половины пациентов (53,3%), у 30% -- как средний и у 16,6% -- как высокий. Когнитивные нарушения присутствуют, по оценкам врачей, у 80% обследуемых. Уровень социальной поддержки у 63,3% пациентов оценивается как средний, у 20% -- как низкий и лишь у 16,6% -- как высокий. Что касается отношения близких и родственников пациентов к проводимому лечению, то адекватное отношение характерно для 93,3% обследуемых.

Средний балл, полученный по результатам ответов пациентов на вопросы опросника SCoRS, составил 36,3 балла (у = 11,2), что позволяет сделать вывод о том, что когнитивные нарушения, по мнению большинства пациентов, не оказывают существенного влияния на их повседневное функционирование. Графическое представление полученных результатов можно увидеть на гистограмме, представленной в приложении А (см. Диаграмма А. 13).

Таблица 11. Описательные статистики показателя степени влияния когнитивных нарушений на повседневное функционирование пациентов (по результатам SCoRS)

По результатам анализа полученных ответов можно выделить сферы, в которых участники исследования наиболее часто сталкиваются с затруднениями. Так, лёгкие трудности при запоминании имён как знакомых, так и малознакомых людей испытывают 33,3% обследуемых, 30% квалифицировали их как умеренные, а 16,6% -- как выраженные. Наличие лёгких трудностей при запоминании того, как добраться до нужного места, отметили у себя 26,6% пациентов, 20% -- наличие умеренных затруднений, а 3,3% -- выраженных. При запоминании того, куда кладут свои вещи, 33,3% обследуемых испытывают умеренные затруднения, 30% -- лёгкие и 6,6% -- выраженные. Освоение технических новинок и оборудования вызывает лёгкие затруднения у 43,3% участников исследования, у 13,3% -- умеренные, а у 6,6% -- выраженные. При запоминании недавно полученной информации 43,3% обследуемых испытывают умеренные затруднения, 40% -- лёгкие, а 10% -- выраженные. Трудности при запоминании того, что собирались сказать, 36,6% пациентов оценивают как умеренные, 26,6% -- как лёгкие и 10% -- как выраженные. 26,6% обследуемых отметили у себя наличие лёгких затруднений во время разговора (слова путаются, сливаются друг с другом), 13,3% отметили у себя умеренные затруднения в этой области, а 3,3% -- выраженные трудности. Наличие умеренных трудностей с концентрацией внимания при чтении испытывают 26,6% обследованных пациентов, 23,3% испытывают лёгкие затруднения, а 10% -- выраженные. При необходимости сосредоточиться на выполнении какой-либо деятельности 30% обследуемых имеют затруднения умеренной степени выраженности, 26,6% -- лёгкие затруднения, 3,3% -- выраженные. Наличие лёгких трудностей при усвоении новой информации отметили у себя 43,3% участников исследования, умеренных трудностей -- 23,3%, а выраженных --16,6% обследуемых. При необходимости быстро выполнять какие-либо действия 33,3% пациентов испытывают лёгкие затруднения, 10% -- умеренные затруднения и 6,6% -- выраженные. Внесение изменений в привычный режим дня вызывает умеренные затруднения у 20% обследуемых, лёгкие -- у 13,3%, а выраженные -- у 6,6%. Лёгкие трудности в понимании смысла адресованных слов испытывают 26,6% пациентов, а ещё 6,6% оценивают эти затруднения как умеренные. Наконец, 20% обследуемых испытывают умеренные затруднения при необходимости принимать участие и следить за беседой в группе людей, 16,6% испытывают лёгкие трудности, а 6,6% -- выраженные.

Стоит также отметить, что некоторые пациенты во время ответов на вопросы SCoRS, касающиеся запоминания новой информации (имён, адресов, телефонных номеров) и местонахождения вещей в доме, отмечали, что в качестве вспомогательных средств используют запись необходимой информации на бумагу, а также заносят информацию на мобильный телефон или фотографируют её.

3.4 Результаты проверки гипотез о взаимосвязи когнитивных нарушений, приверженности лечению и частот рецидивов

Выдвинутые нами гипотезы были проверены математико-статистическими методами обработки данных.

Гипотеза 1. Социодемографические характеристики (возраст, семейное положение, уровень полученного образования, величина трудового стажа) оказывают влияние на уровень приверженности лечению пациентов с органическими психическими расстройствами.

Для проверки данной гипотезы был применён множественный регрессионный анализ (пошаговый метод), позволяющий оценить влияние двух и более независимых переменных (социодемографические характеристики) на зависимую (уровень приверженности лечению).

Как видно из таблиц, представленных в приложении Б (см. Таблицы Б. 1-3), из четырёх независимых переменных в уравнение регрессии включена лишь переменная «соотношение трудового стажа и возраста» (R=0,415). 17,2% дисперсии переменной «общая комплаентность» обусловлены влиянием переменной «соотношение трудового стажа и возраста» (R2=0,172). Таким образом, мы получили положительную корреляцию между переменными «соотношение трудового стажа и возраста» и «общая комплаентность» на статистически значимом уровне (в=0,415, p<0,05).

Таким образом, можно сделать вывод о том, что гипотеза подтвердилась только частично, поскольку было выявлено, что уровень приверженности лечению участников исследования взаимосвязан с величиной их трудового стажа, а взаимосвязи с остальными показателями выявлено не было.

Гипотеза 2. Существуют различия в оценках приверженности лечению, полученных от пациентов с органическими психическими расстройствами, и методом экспертной оценки.

Для проверки данного предположения было осуществлено Z-преобразование переменных «общая комплаентность» и «ШМК», позволяющий перевести значения переменных, измеренных в разных шкалах, в стандартную Z-шкалу. После этого проверялось наличие корреляции между исследуемыми показателями.

Между переменными «общая комплаентность» и «ШМК» обнаружена положительная взаимосвязь на статистически значимом уровне (r=0,42, p<0,05). Наглядно эта взаимосвязь представлена на графике двумерного рассеивания (см. Диаграмма 1).

Таблица 12. Корреляция между показателями комплаентности, полученными от пациентов, и методом экспертной оценки

*. Корреляция значима на уровне 0,05 (двухсторонняя).

Диаграмма 1. Диаграмма рассеивания, отражающая связь между оценками приверженности лечению, полученными от пациентов, и методом экспертной оценки

Таким образом, проверяемая гипотеза не подтвердилась, поскольку наличие положительной взаимосвязи между оценками приверженности лечению, полученными от обследуемых, и оценками, полученными экспертным методом, позволяет сделать вывод об отсутствии статистически достоверных различий между указанными показателями.

Оценка взаимосвязи показателей рецидивов и когнитивных функций пациентов с органическими психическими расстройствами

Помимо проверки выдвинутых гипотез, нами было проведено исследование взаимосвязи общего количества рецидивов (отношение общего количества рецидивов к длительности заболевания обследуемого), количества рецидивов за последние 2 года и показателей внимания и памяти участников исследования. Результаты корреляционного анализа представлены в таблице 13.

Таблица 13. Корреляции между показателями рецидивов и показателями внимания и памяти

*. Корреляция значима на уровне 0,05 (двухсторонняя)

Обнаружена положительная взаимосвязь между количеством рецидивов за последние 2 года и показателем объёма внимания на статистически значимом уровне (r=0,37, p<0,05). Стоит отметить, что большее значение по таблице Горбова-Шульте (с помощью которой измерялся объём внимания), соответствует меньшему объёму внимания. Поэтому в данном случае можно говорить о наличии положительной взаимосвязи между количеством рецидивов за последние 2 года и низким объёмом внимания участников исследования. Между показателем общего количества рецидивов и показателями внимания и памяти статистически значимых взаимосвязей не обнаружено.

Оценка взаимосвязи показателей рецидивов и уровня приверженности лечению пациентов с органическими психическими расстройствами

Также было проведено исследование взаимосвязи общего количества рецидивов, количества рецидивов за последние 2 года и уровня приверженности лечению обследуемых пациентов.

Таблица 14. Корреляции между показателями рецидивов и уровнем приверженности лечению

*. Корреляция значима на уровне 0,05 (двухсторонняя)

Обнаружена отрицательная взаимосвязь между количеством рецидивов за последние 2 года и уровнем эмоциональной комплаентности на статистически значимом уровне (r=-0,45, p<0,05). Между показателем общего количества рецидивов участников исследования и уровнем общей комплаентности (а также её составляющими) статистически значимых взаимосвязей не обнаружено.

Сравнение исследуемых показателей в группах пациентов в зависимости от количества рецидивов за последние два года

Исходная выборка была поделена на две группы в зависимости от количества рецидивов за последние два года (Md=2,00): 19 человек с количеством рецидивов, равным двум и менее, и 11 человек, количеством рецидивов которых превышает два. Описательные статистики показателя количества рецидивов за последние 2 года заболевания приведены в таблице 15, а графическое изображение распределения участников исследования в зависимости от этого показателя представлено в приложении А (см. Диаграмма А. 14)

Таблица 15. Описательные статистики показателя количества рецидивов за последние 2 года заболевания

Поскольку распределение изучаемых переменных отлично от нормального и объём выборки мал, для сравнения средних рангов использовался критерий U Манна-Уитни.

Таблица 16. Сравнение средних рангов изучаемых показателей у пациентов в зависимости от количества рецидивов за последние 2 года заболевания с помощью критерия U Манна-Уитни

Исходя из полученных результатов, можно сделать вывод о том, что между двумя группами пациентов существуют статистически значимые различия по показателю объёма внимания (U=50,5, p<0,05), из чего мы можем заключить, что у пациентов, у которых количество рецидивов за последние два года превышает два, объём внимания ниже.

Сравнение двух групп по ответам на вопросы клинико-психологического интервью (с ранжированными вариантами ответов) не выявило статистически значимых различий между ними по этому показателю (см. Таблица Б. 4 в приложении Б).

При сравнении двух групп по ответам на те вопросы интервью, которые кодировались как номинативные, были получены следующие результаты (см. Таблица Б. 5 в приложении Б). Сравниваемые группы статистически достоверно различаются по ответу на 11-й вопрос интервью (о том, какие действия предпримет пациент в случае столкновения с побочными эффектами назначенных лекарств), о чём свидетельствует относительно большое значение критерия ч2 и малое значение p-уровня значимости (p<0,05). В первой группе подавляющее большинство обследуемых (89,5%) ответили, что в случае появления побочных эффектов обратятся за рекомендацией к лечащему врачу; 10,5% продолжат лечение, несмотря ни на что. Во второй группе вариант ответа, связанный с обращением к врачу, также выбрало большинство пациентов (63,6%), однако присутствовали ответы, касающиеся самостоятельного прекращения лечения (27,3%) и самостоятельной коррекции терапии (9,1%).

В остальных случаях небольшое значение критерия ч2 и большое значение p-уровня значимости (p>0,05) свидетельствуют об отсутствии статистически значимых различий между двумя группами по ответам на вопросы интервью.

Сравнение исследуемых показателей в группах пациентов в зависимости от уровня приверженности лечению

Сравнительный анализ исследуемых показателей был осуществлён также в группах обследуемых в зависимости от уровня их приверженности лечению (разделение проводилось в зависимости от значения переменной «общая комплаентность», описательные статистики которой приведены в таблице 7). Выборка была поделена на две группы (Md=84,5): 15 человек с уровнем комплаентности 84 балла и ниже («менее приверженные») и 15 человек с уровнем комплаентности выше 84 баллов («более приверженные»).

Для сравнения средних рангов также был применён критерий U Манна-Уитни. Полученные результаты свидетельствуют о том, что между двумя группами пациентов отсутствуют статистически значимые различия по изучаемым показателям (см. Таблица Б. 6 в приложении Б).

Как и в предыдущем случае, сравнение двух групп по ответам на вопросы клинико-психологического интервью (с ранжированными вариантами ответов) не выявило статистически значимых различий между ними по данному показателю (см. Таблица Б. 7 в приложении Б).

Результаты сравнения двух групп по ответам на вопросы интервью, кодируемые как номинативные, позволяют сделать вывод об отсутствии между группами статистически значимых различий по данному показателю, о чём свидетельствуют малые значения критерия ч2 и большое значение p-уровня значимости (p>0,05).

Анализ факторов, в наибольшей степени влияющих на возможность соблюдения терапевтического режима у пациентов с органическими психическими расстройствами

Наконец, в задачи проводимого исследования входила оценка факторов, которые в наибольшей степени оказывают влияние на уровень комплаентности обследуемых. Для этого применялась процедура множественного регрессионного анализа (пошаговый метод).

В качестве зависимой переменной была взята «общая комплаентность». В результате из всей группы факторов в уравнение регрессии были включены соотношение трудового стажа и возраста, общее количество рецидивов и объём кратковременной памяти (измеряемый с помощью методики HVLT-R). 43% дисперсии переменной «общая комплаентность» обусловлены влиянием указанных переменных (R2=0,430). Таким образом, мы получили положительную корреляцию между переменной «соотношение трудового стажа и возраста» и «общая комплаентность» на статистически значимом уровне (в=0,469, p<0,01); отрицательную корреляцию между общим количеством рецидивов и общей комплаентностью на статистически значимом уровне (в=-0,400, p<0,05) и отрицательную корреляцию между объёмом кратковременной памяти и общей комплаентностью на статистически значимом уровне (в=-0,350, p<0,05). Таблицы, отражающие результаты проведённого анализа, приведены в приложении Б (см. Таблицы Б. 8-10).

Далее множественный регрессионный анализ последовательно осуществлялся для составляющих общей комплаентности: социальной, эмоциональной и поведенческой комплаентности. В результате три фактора, влияющие на общую комплаентность, были выделены и в случаях эмоциональной и поведенческой комплаентности. Совокупное влияние этих факторов обусловливает 57,8% дисперсии эмоциональной комплаентности (R2=0,578). Положительно с ней коррелирует соотношение трудового стажа и возраста (в=0,434, p<0,05), а отрицательно -- общее количество рецидивов (в=-0,532, p<0,001) и объём кратковременной памяти (в=-0,453, p<0,01). В случае поведенческой комплаентности совокупное влияние обозначенных факторов обусловливает 40,4% её дисперсии (R2=0,404). Положительно с ней коррелирует соотношение трудового стажа и возраста (в=0,472, p<0,01), отрицательно -- общее количество рецидивов (в=-0,325, p<0,05) и объём кратковременной памяти (в=-0,408, p<0,05). Что касается социальной комплаентности, то в уравнение регрессии не было включено ни одной переменной из списка проверяемых.

Отдельно был осуществлён анализ взаимосвязи ответов на вопросы интервью (с ранжированными вариантами ответов) и уровня комплаентности с использованием коэффициента корреляции r-Спирмена, поскольку малый объём выборки в сочетании с большим количеством анализируемых переменных мог привести к неточному результату множественного регрессионного анализа.

В результате корреляционного анализа получены значимые отрицательные корреляции на статистически значимом уровне между ответами на 5-й вопрос интервью (о соответствии соблюдения пациентом терапевтического режима тому, который назначил ему лечащий врач) и эмоциональной комплаентностью (r=-0,60, p<0,001), поведенческой комплаентностью (r=-0,54, p<0,01) и общей комплаентностью (r=-0,48, p<0,01). Соответственно, чем выше уровень приверженности лечению пациентов, тем в большей степени соблюдаемый ими терапевтический режим соответствует назначенному (отрицательная корреляция в данном случае обусловлена кодированием ответов, где 1 -- означало «полное соответствие», а 5 -- «полное несоответствие»).

Также получена отрицательная корреляция между ответами на 16-й вопрос интервью (о том, считают ли пациенты проводимое лечение эффективным) и социальной комплаентностью на статистически значимом уровне (r=-0,45, p<0,05). Чем более эффективным, по мнению пациентов, является проводимое лечение, тем выше уровень социальной комплаентности, выражающийся в стремлении вступать в доверительные отношения с врачом, прислушиваться к его мнению (как и в предыдущем случае, отрицательная корреляция обусловлена соответствующим кодированием ответов).