- Тест «5 слов» (B. Dubois, 2002) применяется для скрининговой диагностики болезни Альцгеймера. Задание заключается в предъявлении пациенту списка из пяти слов с инструкцией прочитать их и постараться запомнить. Затем его просят найти в этом списке слово, относящееся к определённой категории (например, название посуды). Далее производится оценка непосредственного воспроизведения слов, а позднее -- отсроченного (на промежуточном этапе пациенту даётся интерферирующее задание) (Захаров В.В., Яхно Н. Н., 2005);

Упомянутые выше шкалы практически не позволяют диагностировать когнитивные нарушения лёгкой степени выраженности, в связи с чем, по мнению авторов, целесообразно использовать методики, чувствительные к нарушениям нейродинамики, характерным для данной группы когнитивных расстройств. В качестве примеров подобных методик приводятся тест вербальных ассоциаций (направленный на оценку семантической памяти и речевой беглости) и таблицы Шульте (оценка концентрации и устойчивости внимания, истощаемости психических процессов) (Захаров В. В., Яхно Н. Н., 2005).

В работе И. Тонконогого и А. Пуанте описывается методика Brief Neuropsychological Cognitive Examination (BNCE), позволяющая выявить наличие и дать оценку тяжести когнитивных нарушений. Данный тест даёт возможность диагностировать наличие лёгких нарушений познавательных способностей с помощью сопоставления результатов обработки пациентом обычной (задания первой части теста) и необычной информации (задания второй части). BNCE позволяет выявить специфическую неструктурную патологию головного мозга, чего нельзя достичь при сканировании мозга с помощью КТ или МРТ. Также полученные по тесту результаты помогают специалисту определить локализацию мозговых поражений, которыми обусловлены выявленные когнитивные нарушения (Тонконогий И., Пуанте А., 2007).

Наряду с количественной оценкой степени выраженности нарушений когнитивных функций учитывается их влияние на повседневное функционирование пациента. Для этих целей используются клинические и функциональные шкалы. Примером таковой является клиническая рейтинговая шкала деменции (Clinical Dementia Rating, CDR), описывающая стадии когнитивной дисфункции в диапазоне от нормальных показателей до тяжёлой деменции. Каждая стадия представлена описанием характерной симптоматики в таких сферах, как ориентировка, память, мышление, функционирование в обществе, поведение дома и увлечения, самообслуживание. Шкала общих нарушений (Global Deterioration Scale, GDS), как и предыдущая, содержит характеристики каждой из последовательных стадий когнитивных нарушений, однако её недостатком является описание симптомов, характерных только для болезни Альцгеймера (Захаров В. В., Яхно Н. Н., 2005). Описанный выше тест BNCE так же может выступать в качестве инструмента оценки функционального статуса пациента (Тонконогий И., Пуанте А., 2007).

Этап нозологической диагностики когнитивных нарушений включает в себя сбор анамнестических сведений о заболевании пациента, оценку неврологического статуса, изучение качественных особенностей нарушения когнитивных функций, эмоционального состояния больного. Неотъемлемой частью обследования данной группы пациентов является использование методов нейровизуализации (КТ и МРТ головного мозга), а также наблюдение за пациентами в динамике (Захаров В. В., Яхно Н. Н., 2005).

1.6.3 Особенности когнитивных нарушений у пациентов с органическими психическими расстройствами

Органические, включая симптоматические, психические расстройства (F00 - F09 в МКБ-10), являясь одним из наиболее часто встречаемых видов психической патологии, представляют собой совокупность состояний, являющихся следствием органического поражения головного мозга и различающихся в зависимости от механизмов возникновения и особенностей проявления. Расстройства могут быть обусловлены как непосредственным поражением мозга вследствие болезней, травм, инсульта (первичные), так и быть следствием различных системных заболеваний, при которых патологические изменения затрагивают головной мозг наряду с другими органами и системами (вторичные) (Попов Ю. В., Вид В. Д., 2002; Дмитриева Т. Б., 2015). Диагностика описываемой категории расстройств осуществляется на основе следующих критериев: наличие факта воздействия экзогенной вредности; наличие психопатологических проявлений, являющихся диагностическими маркёрами возникающей мозговой дисфункции; возможность объективного обнаружения мозгового патоморфологического субстрата (Дмитриева Т. Б., 2015).

Клиническая картина указанных расстройств определяется их этиологией. Наиболее характерными и постоянными симптомами при органических психических расстройствах являются нарушения когнитивных функций (внимания, памяти, интеллектуальных функций) наряду с расстройствами восприятия, эмоций, настроения, поведения и личности, хотя последнюю группу нарушений в меньшей степени относят к категории органических психических расстройств (Дмитриева Т. Б., 2015).

Наиболее выраженные нарушения когнитивных функций наблюдаются при деменции (F00-F03). К их числу относятся: снижение показателей абстрактного, логического мышления, ослабление способности к обобщению; сужение объёма, нарушения переключаемости и распределения внимания; нарушения памяти (трудности запоминания как текущей информации, так и сниженные показатели воспроизведения информации о событиях прошлого, утрата ранее приобретённых знаний и навыков); нарушения высших корковых функций (агнозия, апраксия, афазия и пр.). Также может наблюдаться расстройство планирования, контроля психической деятельности. При этом для парциальной деменции характерно преобладание мнестического дефекта при сохранности «ядра личности», в то время как при тотальной деменции наблюдаются грубые расстройства психической деятельности в сочетании с неадекватностью поведения, тяжёлыми нарушениями критики (Дмитриева Т. Б., 2015).

Органический амнестический синдром (F04) характеризуется выраженными нарушениями памяти как на недавние события, так и на события, имевшие место в прошлом. Причинами возникновения данного состояния могут служить сосудистые поражения, травмы головного мозга, опухоли, эпилепсия, ВИЧ-инфекция, различные нейроинфекции, а также смешанные заболевания. Наиболее характерны расстройства памяти в виде прогрессирующих амнезий: ретроградной, антероградной, фиксационной (при которой наблюдаются нарушения запоминания, амнестическая дезориентировка во времени, месте и собственной личности); также могут встречаться конфабуляции. Выделяют амнестические синдромы лёгкой степени (лёгкие нарушения памяти и ориентировки в месте и времени), средней (выраженные трудности в запоминании событий настоящего, нарушения памяти на прошлые события, дезориентировка, наличие ретроградной и антероградной амнезии) и тяжёлой степени (нарушения памяти, ориентировки носят грубый характер, помимо выраженных ретро- и антероградных амнезий могут наблюдаться конфабуляции) (Дмитриева Т. Б., 2015).

При делирии, не обусловленном алкоголем или другими психоактивными веществами (F05), наблюдаются утрата ориентировки в окружающем и собственной личности, нарушение концентрации и переключаемости внимания, снижение показателей кратковременной памяти при относительной сохранности способности к долговременному запоминанию, дезорганизация мышления с утратой способности к абстрагированию. Отличительной особенностью делирия является зависимость интенсивности когнитивных нарушений от времени суток с тенденцией к наибольшей их выраженности в ночное и утреннее время (Попов Ю. В., Вид В. Д., 2002).

Большую группу составляют психические расстройства, обусловленные повреждением, дисфункцией головного мозга или соматической болезнью (F06), клиническая картина которых весьма разнообразна и включает в себя, главным образом, обманы восприятия в виде галлюцинаций, бред, нарушения эмоций, настроения, личностные и поведенческие изменения. Нарушения когнитивных функций у пациентов данной группы не достигают степени выраженности, характерной для деменции. Также для части расстройств характерны парциальные нарушения познавательных функций (так, в клинической картине могут доминировать нарушения мышления при относительной сохранности внимания и памяти) (Дмитриева Т. Б., 2015).

Отдельного внимания заслуживает проблема посттравматических когнитивных нарушений. Высокая частота черепно-мозговых травм (в России число случаев ежегодно составляет более 1 млн.), а также недооценка серьёзности их последствий обуславливают актуальность данной проблемы. Среди случаев черепно-мозгового травматизма значительную часть составляют сотрясения и ушибы головного мозга лёгкой степени (ЛЧМТ), которые, однако, в отдалённом периоде по своим клиническим проявлениям могут приближаться к ЧМТ средней степени тяжести (Михайленко А. А., Одинак М. М., Литвинцев С. В., Ильинский Н. С., Юрин А. А., 2015). Как при лёгкой, так и при среднетяжёлой ЧМТ нарушения носят преимущественно нейродинамический характер: пациенты предъявляют жалобы на утомляемость, снижение работоспособности, высокую отвлекаемость. Исследование продуктивности познавательной деятельности у пациентов данной группы выявило снижение способности к дифференциации существенного и несущественного, нарушение конструктивных и аналитико-синтетических способностей, нарушения всех характеристик внимания, низкий объём кратковременного и оперативного запоминания, затруднения при выполнении как вербально-логических, так и невербальных задач (Ершов Б. Б., 2011). Указанные нарушения могут компенсироваться, что требует от пациентов немалых усилий, и, как следствие, является причиной высокой утомляемости при умственной нагрузке. При тяжёлой ЧМТ помимо нарушений памяти, произвольного внимания и когнитивной гибкости наблюдаются расстройства регуляторных функций: нарушения планирования, регуляции, контроля деятельности, снижение способности к обобщению и абстрагированию. Помимо когнитивных нарушений на качество жизни пациентов с последствиями ЧМТ оказывают влияние и эмоционально-аффективные расстройства, также являющиеся распространёнными последствиями травматизации. Важно отметить, что стойкая компенсация когнитивных нарушений после перенесённой ЧМТ возможна в среднем у 20-40% пациентов, чему должен предшествовать период восстановления (врачебное наблюдение, щадящий режим, отсутствие физических нагрузок) (Захаров В. В., Дроздова Е. А., 2013). А. А. Михайленко с соавт. подчёркивают необходимость стационарного лечения пациетов с ЛЧМТ в течение нескольких суток с последующим амбулаторным наблюдением (Михайленко А. А., Одинак М, М., Литвинцев С. В., Ильинский Н. С., Юрин А. А., 2015).

1.6.4 Изучение влияния когнитивных нарушений на соблюдение терапевтического режима у пациентов с органическими психическими расстройствами

Как уже было отмечено, нарушения когнитивных функций рассматриваются рядом авторов в качестве значимых предикторов низкой приверженности лечению (Банщиков, Ф. Р., 2006; Григорьева В. Н., Нестерова В. Н., 2012; Austin J. et al., 2017; Brett C. E. et al., 2017; Fib T. et al., 2013; Lima S. et al., 2016; Thiruchselvam T. et al., 2012). В то же время указывается на трудность обнаружения с помощью традиционно используемых тестов таких когнитивных нарушений, как лёгкая забывчивость, отвлекаемость, что может приводить к их недооценке в качестве факторов, влияющих на соблюдение предписаний по приёму лекарств (Velligan D. I. et al., 2017).

Анализ базы данных, содержащей русскоязычные статьи (eLIBRARY.RU) и баз данных, содержащих англоязычные публикации (Science Direct, Scopus) позволяет сделать вывод о значительно большем числе зарубежных исследований в рамках изучаемой тематики.

В целом, влияние когнитивных нарушений на приверженность лечению описывается авторами следующим образом: снижение способности к планированию, составлению схемы приёма лекарств, а также нарушение понимания и запоминания содержания инструкций по приёму препаратов приводит к некорректным дозировкам лекарств, пропуску или несвоевременному их приёму. Это, в свою очередь, может приводить к нежелательным межлекарственным взаимодействиям, усугублению заболевания, и, как следствие, к многократным госпитализациям пациентов (Austin J. et al., 2017; Fib T. et al., 2013; Lima S. et al., 2016; Rohde D. et al., 2017; Smith D. et al., 2017; Thiruchselvam T. et al., 2012).

D. Smith с соавт., анализируя статьи на тематику низкой приверженности лечению у лиц с когнитивными нарушениями, в частности, с деменцией, приходят к выводу о том, что среди когнитивных сфер наибольшее внимание в работах уделяется влиянию на соблюдение терапевтического режима памяти и исполнительных функций. Если сниженная память рассматривается в качестве важного фактора несоблюдения режима в большинстве работ, то в отношении исполнительных функций обнаруживаются противоречивые данные: в некоторых исследованиях не было выявлено значимой взаимосвязи между низкой комплаентностью и низким уровнем исполнительных функций, тогда как у лиц без когнитивных нарушений этот фактор существенно влиял на формирование более высокой приверженности лечению (Smith D. et al., 2017). Интересные результаты получены T. Thiruchselvam с соавт. при изучении факторов риска несоблюдения терапии пожилыми людьми с когнитивными нарушениями: установлено, что низкие баллы по таким шкалам DRS (Dementia Rating Scale), как «память» и «инициация / персеверация» (измеряет когнитивную гибкость, возможность следовать плану по выполнению назначенных рекомендаций, поддерживать намерение принимать лекарства) в сочетании с высокими баллами по шкале «концептуализация» (измеряет способность к формированию ассоциаций; в данном случае -- выраженных опасений по поводу возможных побочных эффектов принимаемых лекарств) повышают вероятность несоблюдения врачебных рекомендаций (Thiruchselvam T. et al., 2012). В исследовании, посвящённом изучению психологических факторов комплаентности пациентов на начальной стадии болезни Альцгеймера, S. Lima с соавт. указывают на значимую роль такого фактора, как осознанность (mindfulness) -- внимание к своему состоянию в настоящий момент времени, которое может способствовать более глубокому пониманию пациентами последствий болезни, и, как следствие, появлению потребности выполнять врачебные предписания (Lima S. et al., 2016).

Исследование влияния лёгких когнитивных нарушений на приверженность лечению у пожилых испытуемых, проведённое J. Austin с соавт., продемонстрировало взаимосвязь более низких показателей когнитивного функционирования и задержек во времени принятия лекарств (измеряемых с помощью специальной мониторинговой системы, фиксирующей время открытия и закрытия отсека ёмкости с препаратами); проведённое через несколько месяцев измерение когнитивных функций показало, что снижение балла по этому показателю было взаимосвязано с увеличением отсрочки во времени принятия препаратов (Austin J. et al., 2017).

D. Rohde с соавт. делают важное замечание относительно взаимосвязи степени выраженности нарушений когнитивных функций и приверженности лечению: при выраженных когнитивных нарушениях уровень соблюдения врачебных рекомендаций может быть относительно высоким вследствие того, что лица, относящиеся к данной категории, могут полагаться на помощь специально обученных работников, в обязанности которых входит осуществление контроля за приёмом препаратов их подопечными. В то же время лица с лёгкими и умеренно выраженными когнитивными нарушениями подвержены риску низкой приверженности терапии, поскольку осуществляют приём медикаментов самостоятельно (Rohde D. et al., 2017).

В рамках рассматриваемой проблемы следует остановиться на таком факторе, как память. J. W. McAuley с соавт., исследуя приверженность лечению у пациентов с эпилепсией, обнаружили, что несмотря на то, что, согласно последним данным, пациенты данной группы выказывают большую, нежели ранее, озабоченность проблемами с памятью, этот фактор не оказывает значительного влияния на их способность следовать предписанному лечению. В то же время авторы установили, что на уровень приверженности пациентов лечению оказывает влияние настроение: пациенты с более низкой приверженностью имели более высокие баллы по опроснику NDDI-E (Neurological Disorders Depression Inventory for Epilepsy), что соответствует сниженному настроению, и наоборот. Также было установлено, что пациенты субъективно оценивали свою память хуже, чем это выявила объективная оценка, а субъективная оценка приверженности лечению была более высокой, нежели объективная. Авторы показали, что субъективная оценка пациентами своей памяти может зависеть от настроения (McAuley J.W. et al., 2015).

Интерес представляют исследования роли проспективной памяти в формировании приверженности лечению. Проспективная память определяется как способность формировать, поддерживать и реализовывать намерение в определённый момент в будущем (т. е. способность помнить сделать что-то позже) (Zogg J.B. et al., 2012). Данный вид памяти необходим для того, чтобы осуществлять действия в соответствии с составленным планом в надлежащее время. Сигнал для осуществления деятельности может быть привязан либо ко времени (например, принять лекарство в полдень), либо к определённому событию (например, принять таблетку за ужином). Авторами установлено, что проспективная память оказывает влияние на уровень приверженности лечению независимо от других факторов, таких как социодемографические характеристики, степень тяжести заболевания, факторы, связанные с препаратами, а также от таких аспектов когнитивного функционирования, как состояние ретроспективной памяти, внимания, исполнительных функций (Woods S. P., 2014). Исследование лиц с нейрокогнитивными нарушениями, обусловленными ВИЧ-инфекцией, выявило низкие показатели проспективной памяти у испытуемых, продемонстрировавших низкую приверженность лечению, что выражалось в осуществлении намерения принять лекарство в неподходящее время. По мнению авторов, дальнейшие исследования в области проспективной памяти должны быть направлены на разработку стандартизированных методов её оценки, которые позволили бы лучше предсказывать несоблюдение терапевтического режима, а также на выявление лиц, относящихся к потенциальной группе риска низкой комплаентности (Zogg J. B. et al., 2012).

1.6.5 Методы профилактики низкой приверженности лечению у пациентов с органическими психическими расстройствами

Отмечено, что сочетание когнитивного тренинга и физических упражнений положительно влияет на состояние когнитивных функций. Результаты анализа исследований, проведённых с участием пожилых людей с умеренными и выраженными когнитивными нарушениями показали, что в результате комбинированной терапии у пациентов наблюдались улучшение показателей внимания, памяти, исполнительных функций (Karssemeijer E. et al., 2017; Law L. F. et al., 2014).

T. Fib с соавт. в своей статье описывают апробацию и внедрение системы по управлению приёмом лекарственных препаратов (Medication management) у пациентов с деменцией. Данная система включает в себя получение подробной информации специально обученным работником обо всех препаратах, принимаемых конкретным пациентом; сотрудничество этого работника с лечащим врачом пациента, а также с фармацевтом той аптеки, в которой он получает лекарства. С помощью описываемой системы пациент получает информацию о возможных неблагоприятных межлекарственных взаимодействиях, что позволяет ему оптимизировать приём лекарств и, как следствие, снижает риск повторных госпитализаций (Fib T. et al., 2013).

C. E. Brett с соавт., анализируя методы, позволяющие повысить вовлечённость пациентов с травмами головного мозга в реабилитационный процесс, указывают на важность такого фактора, как предоставление пациентам возможности играть активную роль в лечебном процессе (включая предоставление пациенту информации о его состоянии, обучение навыкам планирования собственного лечения, постановка совместно с врачом целей предстоящей реабилитации) (Brett C. E. et al., 2017).

Наконец, ключевая роль в профилактике низкой приверженности лечению принадлежит психообразованию. И. Волш определяет его как совокупность программ, целью которых является сообщение клиентам информации об их заболевании, выработка навыков по решению проблем и преодолению кризисных ситуаций, а также использование социальной поддержки. Выделяют следующие модели психообразования, которые могут использоваться в отношении лиц с психическими расстройствами: 1) информационная (предоставление пациентам и членам их семей информации о заболевании и способах его лечения); 2) обучающая (обучение способам распознавания симптомов болезни, социальным навыкам); 3) поддерживающая (социальная поддержка пациентов и их семей); 4) комбинационная (включает в себя элементы первых трёх моделей); 5) модель семейной групповой терапии (направлена на включение в терапевтический и реабилитационный процесс членов семьи пациента); 6) «равный-равному» (участие в реабилитационном и лечебном процессе лиц с продолжительной ремиссией). Важной составляющей психообразования являются: информирование пациентов о побочных эффектах лекарств и способах их устранения, течении заболевания, а также уменьшение негативных эмоциональных переживаний пациентов и членов их семей (Серых А.Б., Иванова А.Р., 2012).

В качестве примера эффективности психообразования можно привести исследование Т. В. Рыбаковой и А. А. Бубнова, в котором данная программа, являясь составной частью психотерапевтической программы, использовалась при лечении пациентов с органическими психическими расстройствами. Результатом стало формирование у них активной позиции в лечебном процессе и принятие ответственности за преодоление болезни (Рыбакова Т. В., Бубнов А. А., 2015).

Выводы по 1 главе

Таким образом, существование на сегодняшний день большого количества исследований, посвящённых феномену комплаентности, указывают на актуальность этой темы. Обзор литературы показывает, что, несмотря на, казалось бы, разностороннее изучение проблемы приверженности лечению, выделение множества факторов, оказывающих на неё влияние, остаётся малоизученным вопрос о механизмах её формирования. Когнитивные нарушения, характерные для многих психических заболеваний, и в особенности, для группы органических психических расстройств, несомненно, являются одним из значимых факторов формирования комплайенса, о чём свидетельствуют данные исследований. Однако вопрос о соотношении этого фактора с другими в картине приверженности лечению остаётся не до конца изученным. Расширение имеющихся данных о влиянии нарушений отдельных когнитивных функций на возможность соблюдения терапевтического режима, а также о взаимосвязи этого фактора с другими может помочь в грамотном составлении психообразовательных программ, а также при разработке индивидуализированных стратегий лечения для конкретных пациентов, что свидетельствует о необходимости проведения дальнейших исследований в этой области.

ГЛАВА 2. МЕТОДЫ И ОРГАНИЗАЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объектом исследования стали пациенты с органическими психическими расстройствами.

Предмет исследования составили показатели объёма, концентрации внимания, объёма кратковременной и оперативной памяти, а также показатели уровня приверженности лечению у пациентов с органическими психическими расстройствами.

Цель исследования: оценка взаимосвязи нарушений внимания и памяти и возможности соблюдения терапевтического режима у пациентов с органическими психическими расстройствами.

Задачи исследования:

1) Проанализировать полученные в ходе клинико-психологического интервью материалы: обозначить общие моменты в ответах обследуемых на вопросы интервью (социально-демографические характеристики, отношение пациентов к лечению, терапевтический альянс с врачом, особенности соблюдения терапевтического режима);

2) Провести экспериментально-патопсихологическое исследование внимания и памяти, оценку выраженности когнитивных нарушений и уровня приверженности лечению у пациентов с органическими психическими расстройствами;

3) Провести анализ карт медицинских сведений пациентов с органическими психическими расстройствами: получить данные о длительности заболевания, количестве рецидивов, наличии мотивации к лечению;

4) Проанализировать полученные методом экспертной оценки данные об особенностях соблюдения терапевтического режима пациентами с органическими психическими расстройствами;

5) Среди пациентов с органическими психическими расстройствами выделить группы с высокой и низкой частотой рецидивов;

6) Провести сравнительный анализ результатов патопсихологического исследования внимания и памяти, степени влияния когнитивных нарушений на повседневное функционирование пациентов, оценок приверженности лечению, полученных от пациентов и методом экспертной оценки, а также данных клинико-психологического интервью у пациентов в исследуемых группах;

7) Выделить факторы, имеющие наибольшее значение в прогнозировании возможности соблюдения терапевтического режима у пациентов с органическими психическими расстройствами.

В рамках представленного исследования проверялись следующие гипотезы:

Общая гипотеза исследования: нарушения когнитивных функций (внимания и памяти) влияют на возможность соблюдения терапевтического режима у пациентов с органическими психическими расстройствами.

Частные гипотезы:

1. Социально-демографические характеристики (возраст, семейное положение, уровень полученного образования, величина трудового стажа) оказывают влияние на уровень приверженности лечению пациентов с органическими психическими расстройствами;

2. Существуют различия в оценках приверженности лечению, полученных от пациентов с органическими психическими расстройствами, и методом экспертной оценки;

3. Существует положительная взаимосвязь между низкими показателями объёма и концентрации внимания и возможностью соблюдения терапевтического режима у пациентов с органическими психическими расстройствами;

4. Существует положительная взаимосвязь между низким объёмом кратковременной и оперативной памяти и возможностью соблюдения терапевтического режима у пациентов с органическими психическими расстройствами.

2.2 Описание выборки исследования

Настоящее исследование проводилось на базе дневных стационаров СПб ГБУЗ «Больница им. П. П. Кащенко». Выборку исследования составили 30 человек в возрасте от 20 до 77 лет (M = 52,5, у = 17,2), среди которых 16 женщин (53,3%) и 14 мужчин (46,7%). Среднее образование имеют 7 человек (23,3%), среднее специальное -- 16 человек (53,3%), высшее (в т. ч. неоконченное высшее) -- 7 человек (23,3%). Что касается семейного положения обследуемых, то 10 из них (33,3%) проживают в одиночестве, 13 человек (43,3%) проживают в родительских семьях (при отсутствии партнёра), а совместно с партнёром проживают 7 человек (23,3%). Третью группу инвалидности имеют двое пациентов (6,7%), вторую -- 18 пациентов (60%), а не имеют инвалидности 10 обследуемых (33,3%). Относительно величины трудового стажа медиана составила 28,0 [1,0; 56,0]. Медиана по общему количеству рецидивов составила 5,0 [0,0; 31,0], медиана по среднему количеству рецидивов за 2 года заболевания составила 1,05 [0,0; 2,4], а медиана по длительности заболевания составила 8,5 [0,0; 53,0].

Критериями включения в исследование являлись: наличие диагноза, попадающего в рубрику МКБ-10 «Другие психические расстройства вследствие повреждения или дисфункции головного мозга, либо вследствие физической болезни» (F06) -- всего 27 человек, в рубрику «Расстройства личности и поведения вследствие болезни, повреждения или дисфункции головного мозга» (F07) -- 1 человек; также в исследование вошли двое участников, чьи диагнозы не попадают в указанные категории, но клиническая картина заболевания которых обусловлена наличием органического фона. Критерием включения являлось наличие информированного согласия пациентов на участие в исследовании. Критериями исключения выступили: тяжёлая неврологическая симптоматика, наличие психических расстройств психотического уровня, а также деменции.

2.3 Методы исследования

В исследовании использовались клинико-психологический и экспериментально-психологический методы.

Используемое в настоящем исследовании полуструктурированное клинико-психологическое интервью (в форме анкеты) состояло из вопросов, к большинству из которых было предложено несколько вариантов ответа. Пациенту предлагалось самостоятельно ответить на каждый поставленный вопрос, а при наличии затруднений предлагалось выбрать один или несколько из имеющихся вариантов ответа.

В интервью были затронуты следующие темы:

- симптомы заболевания, наиболее тягостные для пациента;

- взаимоотношения с лечащим врачом;

- отношение к приёму назначенных препаратов;

- своевременный приём лекарств и факторы, на него влияющие;

- отношение к побочным эффектам принимаемых лекарств;

- опасения в отношении проводимого лечения и ожидания от него;

- степень удовлетворённости назначенным лекарственным режимом;

- финансовая доступность назначенных препаратов;

- субъективная оценка эффективности проводимого лечения.

Также с помощью интервью собиралась информация о социо-демографических характеристиках пациента, таких как возраст, семейное положение, уровень образования на момент обследования, наличие трудового стажа.

Помимо клинико-психологического интервью осуществлялся анализ карт медицинских сведений пациентов с целью получения информации о диагнозе, длительности заболевания, количестве рецидивов, наличии группы инвалидности. Также была получена экспертная оценка врачей о приверженности лечению обследованных пациентов.

1. Тест вербального научения Хопкинса (Hopkins Verbal Learning Test - Revised, HVLT-R) был использован для оценки процессов вербального (слухоречевого) научения (скорости, качества и эффективности усвоения, запоминания и отсроченного воспроизведения относительно новой информации);

2. Таблицы Шульте (Рубинштейн С. Я., 1999) для оценки объёма, концентрации, устойчивости внимания;

3. Таблица Шульте в модификации Ф. Д. Горбова (1959, 1964) -- для оценки объёма, переключения и распределения внимания;

4. Субтесты шкалы оценки интеллекта взрослых Д. Векслера (WAIS):

- субтест 5 «Повторение цифр» -- для оценки качества оперативной памяти и определения объёма памяти;

- субтест 7 «Шифровка» -- для оценки концентрации, распределения и переключения внимания, способности удерживать зрительные стимулы в оперативной памяти;

5. Структурированное интервью по оценке когнитивных функций (SCoRS) -- рейтинговая шкала, учитывающая когнитивные нарушения и степень их влияния на повседневное функционирование;

6. Опросник «Уровень комплаентности» (Кадыров Р. В., Асриян О. Б., Ковальчук С. А., 2014), позволяющий определить уровень приверженности лечению;

7. «Шкала медикаментозного комплайенса» (Лутова Н. Б., 2013), предназначенная для получения экспертной оценки уровня соблюдения врачебных рекомендаций пациентами.

Ниже представлена краткая информация о проведённых методиках.

2.3.2.1 Тест вербального научения Хопкинса (Hopkins Verbal Learning Test - Revised, HVLT-R)

Методика HVLT была разработана J. Brandt в 1990 г., и предназначалась для оценки вербального (слухоречевого) научения (скорости, эффективности, качества усвоения и запоминания относительно новой информации). Методика имеет 6 равнозначных вариантов. Проверка эквивалентности вариантов методики проводилась на выборке, состоящей из 129 здоровых испытуемых в возрасте от 19 до 77 лет и имеющих, по крайней мере, среднее образование. Также были обследованы 45 пациентов с признаками болезни Альцгеймера, в результате чего были обнаружены статистически значимые различия в показателях испытуемых этих групп.

Каждый из 6 вариантов HVLT представляет собой список из 12 слов, относящихся к трём семантическим категориям по 4 слова в каждой. В используемой нами версии слова относились к категориям «животные», «драгоценные камни» и «жилища». Слова, относящиеся к разным категориям, перемешаны между собой. Обследуемому даётся инструкция, согласно которой он должен внимательно слушать, пока экспериментатор зачитывает список слов, а после этого воспроизводить в любом порядке те, которые запомнил. Тест состоит из трёх попыток. После того, как испытуемый воспроизвёл слова в 3-й раз, ему зачитывается список из 24 слов, включающих 12 слов изначального списка, и те слова, которых в нём не было. Причём половина слов из тех, которых не было в списке, относится к тем же семантическим категориям. Обследуемый должен говорить «да», если предъявляемое слово было в изначальном списке, и «нет» -- если не было (Brandt J., 1991). Версия методики, разработанная J. Brandt, впоследствии была модифицирована R. Benedict с соавт., добавившими этап отсроченного воспроизведения 12 слов без предварительного предъявления, в результате чего методика получила название «HVLT-R».

При оценке результатов общее количество слов, воспроизведённых за три попытки, сопоставляется с той возрастной категорией, к которой принадлежит испытуемый. Полученные баллы переводятся в процентили. Степень выраженности нарушений кратковременной слухоречевой памяти можно оценить следующим образом: если показатель больше 50% -- норма, 20-50% -- диапазон лёгкого снижения, меньше 20% -- диапазон умеренного снижения, меньше 5% -- выраженного, меньше 0,1% -- диапазон грубого снижения.

2.3.2.2 Таблицы Шульте

При оценке результатов обращают внимание на время, за которое обследуемый выполняет каждую таблицу. С. Я. Рубинштейн отмечает, что психически здоровые молодые люди затрачивают на выполнение одной таблицы в среднем 40-42 сек. (Рубинштейн С. Я., 1999); согласно В. Г. Саковской, нормой считается диапазон 45-60 сек., лёгкая степень расстройств -- 60-90 сек., умеренная -- 90-120 сек., а выраженная -- более 120 сек (Саковская В. Г., 2008). Однако опыт работы с данной методикой позволяет заключить, что приводимые показатели завышены, и диапазон нормы можно уменьшить приблизительно до 25-35 сек. В норме на выполнение каждой таблицы должно уходить примерно одинаковое время. Иногда на выполнение последующих таблиц обследуемый затрачивает меньше времени, что свидетельствует о врабатываемости, тогда как замедление скорости отыскивания чисел может говорить об утомляемости (Рубинштейн С. Я., 1999). Можно говорить о достаточной концентрации внимания, если время выполнения обследуемым каждой из предъявляемых таблиц соответствует нормативному, и о недостаточной концентрации -- если время выполнения таблиц превышает нормативное. Если таблицы выполняются обследуемым приблизительно за одинаковое время, можно говорить о том, что внимание устойчиво, а если от таблицы к таблице наблюдаются выраженные колебания затрачиваемого на них времени, можно говорить о низкой устойчивости внимания.

Таблицы Шульте обладают одинаковой степенью трудности, а их преимуществом является возможность их повторного использования, поскольку они практически не запоминаются (Блейхер В. М., Крук И. В., Боков С. Н., 2002). Однако недостатком данной методики является слабая проработанность критериев отклонения полученных показателей от нормы (Саковская В. Г., 2008).

2.3.2.3 Таблицы Шульте в модификации Ф. Д. Горбова

Эта методика предложена Ф. Д. Горбовым (1959, 1964) и используется для оценки объёма, переключения и распределения внимания, а также позволяет выявить повышенную истощаемость. Методика представляет собой таблицу, разделённую на 49 клеток, в которых в разном порядке расположены чёрные (от 1 до 25) и красные (от 1 до 24) цифры. Задание состоит из трёх этапов. Вначале обследуемый должен отыскивать и называть чёрные цифры в порядке возрастания, далее -- красные цифры в порядке убывания. На третьем этапе нужно чёрные и красные называть цифры попеременно: сначала черную цифру по возрастанию, затем -- красную в порядке убывания (1 чёрное -- 24 красное, 2 чёрное -- 23 красное и т. д.). Как и в случае таблиц Шульте, время выполнения каждого этапа регистрируется экспериментатором. Объём внимания рассчитывается путём деления суммарного показателя времени выполнения первых двух этапов на два. Для оценки переключения внимания высчитывается разность между временем выполнения 3-го этапа и показателем объёма внимания. Время выполнения 3-го этапа является показателем распределения внимания.

Недостатком данной методики, как и таблиц Шульте, является малая разработанность количественных критериев отклонения параметров внимания от нормативных показателей.

2.3.2.4 Субтесты «Повторение цифр» и «Шифровка» шкалы оценки интеллекта взрослых Д. Векслера (WAIS)

Шкала интеллекта взрослых (Wechsler Adult Intelligence Scale, WAIS) была разработана Д. Векслером в 1955 году. Методика используется для определения коэффициента интеллекта -- IQ, отражающего уровень развития способностей обследуемого в настоящий момент времени относительно его возрастных норм. Для получения нормативных данных Д. Векслер обследовал с помощью WAIS выборку из 1700 человек с равным количеством входящих в неё женщин и мужчин. Оценки по субтестам нормировались исходя из данных, полученных от 500 испытуемых в возрастной группе 20-34 лет из общего числа обследуемых. Производя деление выборки на возрастные группы, Векслер основывался на представлении об интеллекте как нелинейной функции возраста: диапазон 16-24 лет он разделил на 3 возрастные группы, в диапазоне 25-64 года выделил 4 группы, а в диапазоне 65-75 лет (и старше) -- 3 группы. Коэффициенты надёжности в данной методике равны для вербального IQ -- 0,96, для невербального -- 0,93-0,94, а для общего показателя IQ -- 0,97. Также WAIS имеет высокую корреляцию с показателями других тестов интеллекта.

Методика состоит из 11 субтестов: вербальных («Осведомлённость», «Понятливость», «Арифметический», «Сходство», «Повторение цифр», «Словарный») и невербальных («Шифровка», «Недостающие детали», «Кубики Косса», «Последовательные картинки», «Складывание фигур»). Субтесты предъявляются обследуемому в порядке их нумерации, при этом на выполнение части из них (главным образом, невербальных, а также субтеста «Арифметический») отведено определённое количество времени. Экспериментатор должен заранее изучить возможные ответы испытуемого, чтобы во время проведения теста сразу выставлять количественные оценки за ответы. В субтестах вербального раздела допускается задавать уточняющие вопросы обследуемому в случае, если его ответ не может быть однозначно оценён. Суммы баллов, набранные испытуемым по субтестам, заносятся экспериментаторов в столбик «предварительные данные», а затем переводятся в шкальные оценки. Шкальные оценки по вербальным и невербальным субтестам суммируются, а их сумма, в свою очередь вписывается в строку «общая оценка». Далее, при помощи специальных таблиц той возрастной группы, к которой принадлежит обследуемый, суммы вербальных, невербальных оценок и общая оценка переводятся в соответствующие показатели IQ.

В настоящей работе использовались два субтеста WAIS: субтест 5 «Повторение цифр» и субтест 7 «Шифровка».

Субтест 5 «Повторение цифр» направлен на определение объёма памяти, а также оценивает качество оперативной памяти и активного внимания. Субтест состоит из двух частей, предъявляемых испытуемому раздельно: повторение цифр в прямом и в обратном порядке. Перед каждой частью субтеста экспериментатор зачитывает испытуемому инструкцию, согласно которой последний должен воспроизводить цифры после того, как экспериментатор заканчивает зачитывать каждый числовой ряд. Каждая часть состоит из рядов цифр, объединённых в серии по 2 пробы с одинаковым числом цифр в каждой. В каждой последующей серии числовой ряд удлиняется на одну цифру. В первой части задания обследуемый должен повторять цифры в той последовательности, в которой они были ему предъявлены, во второй -- воспроизводить цифры в обратном порядке. Если он верно воспроизводит 1-ю пробу данной серии, экспериментатор сразу переходит к 1-й пробе следующей серии; если же испытуемый допускает ошибку в 1-й пробе, ему предъявляется 2-я проба этой же серии. Если и с ней обследуемый не справляется, тестирование прекращается. Результат выполнения первой части субтеста (повторение цифр в прямом порядке) даёт информацию относительно объёма кратковременного запоминания, а результат выполнения второй части (повторение цифр в обратном порядке) позволяет сделать выводы об объёме оперативной памяти.

Оценка каждой части субтеста равна количеству цифр в наиболее длинной серии, воспроизведённой безошибочно в 1-й или во 2-й пробе. В первой части максимальная оценка -- 9, во второй -- 8. Оценки за каждую часть суммируются и, таким образом, общая максимальная оценка за данный субтест равна 17.

Результаты воспроизведения цифр в прямом порядке незначительно ухудшаются с возрастом, а воспроизведения в обратном порядке -- более значительно.

Субтест 7 «Шифровка» позволяет получить информацию о целом ряде интеллектуальных функций испытуемого, поскольку успешность выполнения задания зависит от свойств восприятия, внимания (концентрации, переключения, распределения), зрительно-моторной координации, а также скорости формирования новых навыков.

Стимульный материал субтеста представлен на специальном бланке, вверху которого находится ключ: прямоугольники, разделённые на две части, в верхней из которых находится цифра, а в нижней -- соответствующий ей знак. Под ключом расположены ряды прямоугольников, в верхней части которых даны цифры, а задачей испытуемого является последовательное вписывание под цифры соответствующих им знаков. Первые 10 прямоугольников -- тренировочные, и обследуемому предлагается сначала заполнить их. Далее, по сигналу экспериментатора, обследуемый в течение 1,5 минут заполняет клетки основной части задания знаками. За каждую правильно заполненную клетку начисляется 1 балл, а за любое изменение знака -- 0,5 балла. Максимальная оценка -- 90.

Результаты по данному субтесту ухудшаются после 40 лет (Филимоненко Ю., Тимофеев В., 1995).

2.3.2.5 Структурированное интервью по оценке когнитивных функций (SCoRS)

SCoRS (The Schizophrenia Cognition Rating Scale) - шкала, учитывающая когнитивные нарушения и степень, в которой они влияют на повседневное функционирование пациента. Данная шкала, разработанная R. Keefe с соавт. (2006), включает в себя 20 вопросов, позволяющих дать оценку состоянию внимания, памяти (в т. ч. оперативной), навыков решения проблем, речевой продукции, двигательных навыков. Несмотря на то, что данная шкала предназначалась, в основном, для пациентов с шизофренией, при составлении вопросов авторы опирались на некоторые пункты, используемые для оценки когнитивного функционирования пациентов с деменцией и умеренными когнитивными нарушениями (Brief Cognitive Scale).

Валидизация методики осуществлялась при участии 60 пациентов с диагнозом шизофрении. Была выявлена статистически значимая взаимосвязь результатов, полученных по SCoRS, с оценками когнитивного функционирования (с помощью Brief Assessment of Cognition in Schizophrenia, BACS), функциональных возможностей (Performance-Based Skills Assessment, UPSA) и оценками повседневного функционирования (Independent Living Skills Inventory, ILSI). Внутренняя согласованность для SCoRS рассчитывалась с использованием коэффициента б -Кронбаха, который составил 0,79.

Каждый из вопросов оценивается по 4-балльной шкале: более высокие оценки отражают более выраженную степень нарушения (1 -- «затруднения отсутствуют», 2 -- «лёгкие затруднения», 3 -- «умеренные затруднения», 4 -- «выраженные затруднения»). Помимо этого, в каждом вопросе предусмотрена оценка «Н/П», которую можно использовать тогда, когда по каким-либо причинам оценка неприменима (например, если пациент неграмотен, данную оценку можно поставить в вопросе о трудностях концентрации внимания при чтении). Пациенту предлагается ответить на каждый из вопросов, оценив затруднения, которые он испытывал в течение последних двух недель. Также предусмотрено заполнение данной шкалы информантом (родственником / близким пациента / социальным работником и пр.) и объективная оценка влияния когнитивных нарушений на функционирование пациента самим интервьюером (Keefe R. S. E. et al., 2006).

Данные, полученные с помощью SCoRS в настоящем исследовании, основывались только на субъективных оценках пациентов. Минимальный балл, который мог быть получен по данной методике, составил 20 баллов, максимальный -- 80 баллов.

2.3.2.6 Опросник «Уровень комплаентности»

Данный опросник разработан Р. В. Кадыровым, О. Б. Асриян и С. А. Ковальчук (2014), и направлен на выявление уровня комплаентности. В основе опросника лежит биопсихосоционоэтическая модель Г. В. Залевского, согласно которой человек и его здоровье рассматриваются как образования с целостной организацией с преобладанием в ней духовной составляющей, определяющей ответственность человека за состояние своего здоровья.

Для обеспечения содержательной валидности методики авторами применялся метод независимых экспертных оценок, в результате чего итоговая версия опросника составила 66 пунктов (вместо 86 первоначальных). Валидность по возрастной дифференциации определялась при апробации опросника на выборке, которую составили пациенты с инсулиннезависимым сахарным диабетом и здоровые люди (в возрасте от 40 до 60 лет), пациенты с хроническим поверхностным гастритом и здоровые (25-40 лет), пожилые люди, проживающие в доме-интернате и проживающие в семьях, и старшие подростки (15-17 лет). Результаты продемонстрировали соответствие уровня комплаентности существующей картине отношения к лечению людей разных возрастных групп. Также можно сделать вывод о хорошей тест-ретестовой надёжности методики (r = 0,98).