- субъективно оцениваемая пациентами приверженность лечению не отличается от экспертной оценки комплаентности, полученной от их лечащих врачей, что свидетельствует о критичности пациентов относительно их готовности соблюдать назначенный терапевтический режим.

Исследование влияния нарушений внимания и памяти на возможность соблюдения терапевтического режима показало:

- по результатам корреляционного анализа не было выявлено статистически значимых взаимосвязей между показателями объёма, концентрации внимания, а также объёмом кратковременной и оперативной памяти с уровнем приверженности лечению. Однако последующее деление выборки на группы и сравнение значений показателей между ними, а также использование более сложного математического аппарата (множественный регрессионный анализ) позволило выявить связь приверженности лечению пациентов и её эффективности с показателями их когнитивных нарушений (объёмом кратковременной памяти и объёмом внимания);

Изучение влияния социодемографических характеристик на возможность соблюдения терапевтического режима выявило взаимосвязь величины трудового стажа и уровня приверженности лечению участников исследования: это позволяет сделать вывод о том, что для более комплаентных пациентов характерно более продолжительное функционирование в трудовой сфере. По всей видимости, пациенты, ориентированные на продолжение трудовой деятельности, занимают более активную позицию в своем лечении и ориентированы на сотрудничество с лечащим врачом.

Исследование эффективности лечения, проявляющееся в количестве рецидивов, позволило выявить взаимосвязанные с ней характеристики. Так, анализ взаимосвязей показателя количества рецидивов за последние два года заболевания с показателями когнитивного функционирования и уровня комплаентности показал, что для обследуемых с большим количеством рецидивов характерны более низкие показатели объёма внимания, а также более низкий уровень эмоциональной комплаентности, т. е. такие пациенты более склонны подвергать сомнению врачебные рекомендации и недооценивать значимость заболевания.

Пациенты с большим количеством рецидивов, согласно интервью, при ответе на вопрос о возможных действиях в случае столкновения с побочными эффектами назначенных препаратов наряду с вариантом обращения к врачу допускали возможность самостоятельной коррекции терапии и прекращения лечения при побочных эффектах лечения, в отличие от пациентов с меньшим количеством рецидивов, которые в таких случаях продолжают лечение или обращаются за рекомендацией к лечащему врачу.

Анализ факторов, в наибольшей степени влияющих на возможность соблюдения терапевтического режима у пациентов с органическими психическими расстройствами выявил:

- в наибольшей степени на показатели эмоциональной, поведенческой и общей комплаентности оказывают влияние соотношение трудового стажа и возраста обследуемых, общее количество рецидивов за время заболевания и объём кратковременной памяти: у более комплаентных обследуемых наблюдается лучшее функционирование в трудовой сфере, меньшее количество рецидивов, а также более низкий объём кратковременной памяти. Кажущуюся парадоксальной связь низкого объёма кратковременной памяти и более высокой приверженности лечению можно объяснить, на наш взгляд, тем, что пациенты, при высоком уровне мотивации к лечению, осознавая наличие у себя затруднений, связанных с запоминанием, могут использовать различные вспомогательные средства, помогающие им компенсировать указанные нарушения.

Анализ взаимосвязи ответов на вопросы клинико-психологического интервью и уровня комплаентности показал, что чем ниже уровень приверженности лечению пациентов (ориентация на выздоровление, готовность принимать активное участие в лечебном процессе, восприятие врача как коллеги), тем в меньшей степени соблюдаемый ими терапевтический режим соответствует назначенному. Также выявлено, что чем менее эффективным, по мнению пациентов, является проводимое лечение, тем ниже уровень их социальной комплаентности, выражающийся в стремлении вступать в доверительные отношения с врачом, прислушиваться к его мнению. Таким образом, возникает своего рода порочный круг -- низкий уровень комплаентности способствует нарушению терапевтического режима и ведет к снижению эффективности лечения, а низкая эффективность лечения мешает формированию у пациента высокой комплаентности.

ВЫВОДЫ

1. Согласно данным клинико-психологического интервью, большинство обследуемых имеют высокую приверженность лечению: советуются с врачом перед тем, как начать принимать новые лекарства, обращаются к нему при столкновении с побочными эффектами проводимой терапии, выражают желание и готовность лечиться, удовлетворены терапевтическим режимом и считают его эффективным;

2. Субъективно оцениваемая пациентами приверженность лечению не отличается от экспертной оценки комплаентности, данной их лечащими врачами, что свидетельствует о критичности пациентов относительно их готовности соблюдать назначенный терапевтический режим;

3. У большей части пациентов диагностирован высокий уровень комплаентности. Её составляющие, такие как социальная, эмоциональная и поведенческая комплаентность, у большинства участников исследования находятся на среднем и высоком уровне. Лишь у одного обследуемого все показатели приверженности лечению находятся на низком уровне;

4. У большинства участников исследования выявлено снижение объёма кратковременной и оперативной памяти, показатели концентрации внимания находятся в диапазоне лёгкого снижения, а показатели объёма внимания -- в диапазоне выраженного снижения;

5. Большинство пациентов предъявляют жалобы на нарушения внимания и памяти (такие как, например, запоминание новой информации, необходимость сосредоточиться на выполнении определённой деятельности и пр.), однако считают, что они не оказывают существенного влияния на их повседневное функционирование;

6. Установлена связь приверженности пациентов лечению и его эффективности с показателями их когнитивных нарушений: так, для пациентов с более высокой эмоциональной, поведенческой и общей комплаентностью характерен более низкий объём кратковременной памяти; эффективность лечения статистически значимо ниже у лиц с нарушениями внимания;

7. Пациенты с более высоким уровнем приверженности лечению имеют более длительный относительно своего возраста трудовой стаж, что свидетельствует об их направленности на сохранение трудовой деятельности;

8. Уровень приверженности пациентов лечению взаимосвязан с его эффективностью: при более высоком уровне комплаентности отмечается меньшее количество рецидивов за время заболевания. При этом субъективное ощущение пациентом низкой эффективности проводимого лечения может приводить к нарушению его контакта с врачом (выражающееся в недоверии пациента к врачу, утрате значимости, авторитета его фигуры в глазах пациента), что, в свою очередь, влияет на эффективность лечения и препятствует формированию у пациента высокой комплаентности (ориентации на выздоровление, готовности принимать активное участие в лечебном процессе, восприятия врача как коллеги).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Подводя итог проделанной работе, стоит отметить важность изучения влияния нарушения когнитивных функций на способность соблюдения предписанного режима пациентами различных нозологических групп. Несмотря на кажущуюся очевидной взаимосвязь этих показателей, противоречивые данные, полученные в ходе растущего числа исследований в этой области, свидетельствуют о необходимости проведения более углублённого изучения этой проблемы. Наличие когнитивных нарушений может выступать как в качестве самостоятельного фактора, обусловливающего низкую приверженность лечению, так и сочетаться с другими факторами, которые, подчас, могут оказать на формирование комплаентности пациента большее влияние. Детальное изучение взаимодействия когнитивных нарушений с другими факторами (в частности, с личностными особенностями пациента) должно, на наш взгляд, стать темой для дальнейших исследований в области комплайенса.

Целью настоящего исследования была оценка взаимосвязи нарушений внимания и памяти и возможности соблюдения терапевтического режима у пациентов с органическими психическими расстройствами. Предполагалось, что нарушения внимания и памяти пациентов данной группы оказывают влияние на уровень их приверженности лечению. Ни одна из выдвинутых гипотез не подтвердилась полностью, а большинство участников исследования продемонстрировали достаточно высокий уровень комплаентности. Причиной этому может быть изначально высокий уровень мотивации на лечение у большинства обследуемых, самостоятельно посещающих дневной стационар. Наличие мотивации к лечению также побуждает часть пациентов использовать различные вспомогательные средства, помогающие им не забывать о необходимости принятия лекарств. Наконец, не стоит преуменьшать значение феномена социальной желательности: некоторые пациенты во время обследования выражали беспокойство по поводу передачи полученной в ходе исследования информации их лечащим врачам.

Необходимо остановиться на ограничениях результатов проведённого исследования: во-первых, малый объём выборки не позволяет перенести полученные результаты на генеральную совокупность; во-вторых, часть использованных в исследовании методов не были стандартизованы, что затрудняет обработку полученных данных; в-третьих, корреляционная природа некоторых результатов позволяет двояко трактовать причинно-следственную связь между исследуемыми показателями.

В дальнейшем, при исследовании взаимосвязи когнитивных нарушений и приверженности лечению, возможно, целесообразным будет сравнение пациентов с высоким и низким уровнем мотивации.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

1. Банщиков, Ф. Р. Комплайенс в психиатрии: реальность и перспективы // Обозрение психиатрии и мед. психологии. 2006. № 4. С. 9-11.

2. Блейхер В. М., Крук И. В., Боков С. Н. Клиническая патопсихология: Руководство для врачей и клинических психологов. М. Изд-во Московского психолого-социального института; Воронеж: Изд-во НПО «МОДЭК», 2002. 512 с.

3. Бовина И. Б., Якушенко А. В. Стигматизация психически больных людей и борьба с ней: социально-психологическое измерение проблемы. // Вестник РУДН, серия Педагогика и психология, 2015. № 2. С. 14-23.

4. Григорьева В. Н., Нестерова В. Н. Когнитивная реабилитация больных с очаговыми поражениями головного мозга // Практическая медицина. 2012. № 2 (57). С. 70-74.

5. Данилов Д. С. Терапевтическое сотрудничество (комплаенс): содержание понятия, механизмы формирования и методы оптимизации. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2014. № (2). С. 4-12.

6. Ершов Б. Б. Продуктивность познавательной деятельности больных шизофренией и органическими психическими расстройствами (сравнительное экспериментально-патопсихологическое исследование): автореферат дис. ... канд-та психол. наук: 19.00.04 / Б. Б. Ершов; С. Петербургский гос. ун-т. - СПб., 2011. 28 с.

7. Захаров В. В., Дроздова Е. А. Когнитивные нарушения у больных с черепно-мозговой травмой // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2013. № 4. С. 88-93.

8. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в пожилом и старческом возрасте. Методическое пособие для врачей. Москва, 2005. 71 с.

9. Кадыров, Р. В. Опросник «Уровень комплаентности»: монография / Р. В. Кадыров, О. Б. Асриян, С. А. Ковальчук. - Владивосток : Мор. гос. ун-т, 2014. 74 с.

10. Каменков К. А., Быков А. Ф. Подходы к анализу причин феномена отсроченной реабилитации в психиатрии // Социальная и клиническая психиатрия. 2009. Т.19, №3. С. 15-19.

11. Лутова Н. Б. Структура комплайенса у больных с эндогенными психическими расстройствами: автореферат на соискание учёной степени доктора медицинских наук. СПб., 2013.

12. Михайленко А. А., Одинак М, М., Литвинцев С. В., Ильинский Н. С., Юрин А. А. Лёгкая черепно-мозговая травма: актуальные и дискуссионные вопросы // Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2015. № 1 (49). С. 199-203.

13. Остроумова О. Д. Когнитивные функции -- новая «мишень» для терапии у пациентов гипертонической болезнью // Врач. 2011. №3. С. 54-57.

14. Оценка факторов комплаентности психически больных и влияние на них коморбидных расстройств: методические рекомендации / Н. Б. Лутова СПб: ФГБУ СПб НИПНИ В.М. Бехтерева Министерства здравоохранения и социального развития РФ, 2012. 23 с.

15. Попов Ю. В., Вид В. Д. Современная клиническая психиатрия. СПб.: Изд-во «Речь», 2002. 402 с.

16. Прокопчук Н. Н., Скребцова Н. В. Когнитивные нарушения и изменения в психо-эмоциональной сфере у пациентов с артериальной гипертонией // «Современная клиническая медицина: изучение этиологии и патогенеза заболеваний, разработка методов их профилактики, диагностики и лечения»: сборник материалов международной научной конференции. 2013. С. 71-75.

17. Психиатрия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Т. Б. Дмитриевой, В. Н. Краснова, Н. Г. Незнанова, В. Я. Семке, А. С. Тиганова; отв. ред. Ю. А. Александровский. М.: ГОЭТАР-Медиа, 2015. 624 с.

18. Рубинштейн С. Я. Экспериментальные методики патопсихологии. М.: ЗАО Изд-во ЭКСМО-Пресс, 1999. 448 с.

19. Рыбакова Т.В., Бубнов А.А. Опыт лечения когнитивных нарушений у пациентов с органическими психическими расстройствами // XVI Съезд психиатров России. Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Психиатрия на этапах реформ: проблемы и перспективы»: тезисы / под общей редакцией Н.Г. Незнанова. СПб.: Альта Астра, 2015. С. 161-162.

20. Саковская В.Г. Экспертно-психологическая оценка когнитивной сферы при органических поражениях головного мозга: усовершенствованная медицинская технология / В.Г. Саковская; Комитет по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга, Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова. СПб.: СПбМА им. И.И. Мечникова, 2008. 24 с.

21. Серых А. Б., Иванова А. Р. Модели и фокусы психообразования в медицинской практике // Вестник Балтийского федерального университета им. И. Канта. 2012. Вып. 5. С. 61-66.

22. Соколова Е. Т. Перспективы системной модели комплайенса // Клиническая психология в здравоохранении и образовании. 2011. № 2. С. 4-7.

23. Сорокин М. Ю. Распространённость внешней стигматизации у психически больных и её взаимосвязь с мотивацией к лечению // Неврологический вестник. 2016. Т. XLVIII. Вып. 2. С. 73-77.

24. Сорокин М. Ю., Лутова Н. Б. Особенности структуры мотивации к лечению и комплаенс у больных при проведении психофармакотерапии // Психическое здоровье человека XXI века: Сборник научных статей по материалам Конгресса «Психическое здоровье человека XXI века» / ИД «Городец», 2016. С. 279-281.

25. Тонконогий И., Пуанте А. Клиническая нейропсихология. СПб.: Питер, 2007. 528 с.

26. Филимоненко Ю., Тимофеев В. Руководство к методике исследования интеллекта для взрослых Д. Векслера (WAIS). Санкт-Петербург, 1995. 109 с.

27. Шабанов П. Д. Психофармакология. СПб.: Изд-во Н-Л, 2008. 384 с.

28. Austin J., Klein K., Mattek N., Kaye J. Variability in medication taking is associated with cognitive performance in nondemented older adults // Alzheimer's and Dementia: Diagnosis, Assessment and Disease Monitoring. 2017. Vol. 6. P. 210-213.

29. Brandt J. The hopkins verbal learning test: Development of a new memory test with six equivalent forms // The Clinical Neuropsychologist. 1991. Vol. 5 (2). P. 125-142.

30. Brett C.E., Sykes C., Pires-Yfantouda R. Interventions to increase engagement with rehabilitation in adults with acquired brain injury: A systematic review // Neuropsychological Rehabilitation. 2017. Vol. 27 (6). P. 959-982.

31. Fib T., Thyrian J.R., Wucherer, D., Abmann G., Kilimann I., Teipel S.J., Hoffmann W. Medication management for people with dementia in primary care: Description of implementation in the DelpHi study // BMC Geriatrics. 2013. Vol.13 (1). 13:121.

32. Kamaradova D., Latalova K., Prasko J., Kubinek R., Vrbova K., Mainerova B., Cinculova A., Ociskova M., Holubova M., Smoldasova J., Tichackova A. Connection between self-stigma, adherence to treatment, and discontinuation of medication // Patient Preference and Adherence. 2016. Vol.10. P. 1289-1298.

33. Karssemeijer E., Aaronson J., Bossers W., Smits T., Olde Rikkert M., Kessels R. Positive effects of combined cognitive and physical exercise training on cognitive function in older adults with mild cognitive impairment or dementia: A meta-analysis // Ageing Research Reviews. 2017. Vol. 40. P. 75-83.

34. Keefe R. S. E., Poe M., Walker T. M., Kang J. W., Harvey P. D. The schizophrenia cognition rating scale: An interview-based assessment and its relationship to cognition, real-world functioning, and functional capacity // American Journal of Psychiatry. 2006. Vol. 163 (3). P. 426-432.

35. Law L. F., Barnett F., Yau M. K., Gray M. A. Effects of combined cognitive and exercise interventions on cognition in older adults with and without cognitive impairment: A systematic review // Ageing Research Reviews. 2014. Vol.15. P. 61-75.

36. Lima S., Gago М., Garrett С., Graзa Pereira М. Medication adherence in Alzheimer's disease: The mediator role of mindfulness // Archives of Gerontology and Geriatrics. 2016. Vol. 67. P. 92-97.

37. McAuley J. W., Passen N., Prusa C., Dixon J., Cotterman-Hart S., Shneker B.F. An evaluation of the impact of memory and mood on antiepileptic drug adherence // Epilepsy and Behavior. 2015. Vol. 43. P. 61-65.

38. Rohde D., Merriman N., Doyle F., Bennett K., Williams D., Hickey A. Does cognitive impairment impact adherence? A systematic review and metaanalysis of the association between cognitive impairment and medication non-adherence in stroke. PLoS ONE. 2017. Vol,12 (12) / journal.pone.0189339.

39. Smith D., Lovell J., Weller C., Kennedy B., Winbolt M., Young C., brahim J. A systematic review of medication nonadherence in persons with dementia or cognitive impairment. PLoS ONE. 2017. Vol. 12 (2) / journal.pone.0170651.

40. Thiruchselvam T., Naglie G., Moineddin R., Charles J., Orlando L., Jaglal S., Snow W., Tierney M.C. Risk factors for medication nonadherence in older adults with cognitive impairment who live alone // International Journal of Geriatric Psychiatry. 2012. Vol. 27(12). P. 1275-1282.

41. Velligan D.I., Sajatovic M., Hatch A., Kramata P., Docherty J.P. Why do psychiatric patients stop antipsychotic medication? A systematic review of reasons for nonadherence to medication in patients with serious mental illness // Patient Preference and Adherence. 2017. Vol.11. P. 449-468.

42. Woods S.P., Weinborn M., Maxwell B.R., Gummery A., Mo K., Bucks R.S. Event-based prospective memory is independently associated with self-report of medication management in older adults // Aging and Mental Health. 2014. Vol.18(6). P. 745-753.

43. Zogg J.B., Woods S.P., Sauceda J.A., Wiebe J.S., Simoni J.M. The role of prospective memory in medication adherence: A review of an emerging literature // Journal of Behavioral Medicine. 2012. Vol. 35(1). P. 47-62.

ПРИЛОЖЕНИЕ А